Thiago Aragão Leite

CLÍNICA MÉDICA
HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA

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 Hipertensão arterial sistêmica Clínica Médica

CASO CLÍNICO

JFS, 62 anos, sexo masculino, hipertenso em tratamento irregular, procurou o pronto-socorro com
queixa de cefaleia intensa e de início súbito há aproximadamente 3 horas. Relatou ainda náuseas,
vômitos, tontura e dificuldade para respirar.
Na admissão, o paciente encontrava-se agitado, com sudorese fria e taquipneia. Seus sinais vitais
iniciais eram: pressão arterial 220/130 mmHg, frequência cardíaca 105 bpm, frequência respiratória
26 irpm, saturação de oxigênio (SpO2) 94% em ar ambiente. Foi realizado um eletrocardiograma
(ECG) que demonstrou alterações sugestivas de hipertrofia ventricular esquerda, mas sem sinais de
isquemia miocárdica aguda.
Diante do quadro de crise hipertensiva, a equipe médica iniciou o tratamento com nitroglicerina sublin-
gual e captopril 25 mg por via oral. Foi colocado um cateter venoso periférico de calibre adequado e
iniciada a monitorização contínua dos sinais vitais.
Após 30 minutos, a pressão arterial do paciente reduziu para 190/110 mmHg, porém, ainda com des-
conforto e sintomas. A equipe médica optou por iniciar o tratamento parenteral com nitroprussiato
de sódio em infusão contínua para reduzir a pressão arterial de forma controlada. Durante a infusão,
a pressão arterial foi monitorada a cada 15 minutos.
Além disso, foram solicitados exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, eletrólitos,
função renal, glicemia e perfil lipídico. Os resultados mostraram leve elevação da creatinina sérica e
potássio no limite superior da normalidade. Diante destes achados, o paciente foi encaminhado ao
nefrologista, que ajustou o tratamento anti-hipertensivo, substituindo o captopril por um antagonista
dos receptores da angiotensina II (ARA II).
Após a estabilização da pressão arterial, o paciente foi orientado a realizar acompanhamento regular
com um médico clínico geral e cardiologista, além de reforçar a importância da adesão ao tratamento
medicamentoso e mudanças no estilo de vida.
Resumo dos principais itens de diagnóstico e tratamento:

DIAGNÓSTICO:

Avaliação clínica: Anamnese e exame físico detalhados, incluindo a mensuração correta da pressão
arterial.
Eletrocardiograma: Identificar possíveis alterações relacionadas à hipertensão arterial sistêmica
(HAS) ou complicações agudas, como isquemia miocárdica.
Exames laboratoriais: Hemograma completo, eletrólitos, função renal, glicemia e perfil lipídico para
avaliar possíveis alterações e fatores de risco associados.

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 Hipertensão arterial sistêmica

TRATAMENTO:

1. Estabilização inicial: Medicações anti-hipertensivas de ação rápida, como nitroglicerina sublin-

gual e captopril, para reduzir rapidamente a pressão arterial em situações de crise hipertensiva.
2. Monitorização contínua: Acompanhar de perto a evolução dos sinais vitais do paciente, especial-
mente a pressão arterial, durante a intervenção inicial e o tratamento parenteral.
3. Tratamento parenteral: Caso a pressão arterial não se estabilize com as medidas iniciais, iniciar
o tratamento parenteral com nitroprussiato de sódio em infusão contínua, monitorando a pressão
arterial frequentemente para evitar quedas bruscas.
4. Ajuste do tratamento anti-hipertensivo: Avaliar os resultados dos exames laboratoriais e adaptar
o tratamento medicamentoso conforme necessário, levando em consideração a função renal e
outros fatores de risco.
5. Encaminhamento e acompanhamento regular: Encaminhar o paciente para acompanhamento
com clínico geral e cardiologista, além de reforçar a importância da adesão ao tratamento medi-
camentoso e mudanças no estilo de vida, como alimentação saudável, prática regular de atividade
física e controle do estresse.
O caso clínico apresentado aborda uma situação comum de crise hipertensiva, um dos principais
desafios na cardiologia. O diagnóstico e tratamento adequados são fundamentais para evitar com-
plicações, como insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e insuficiência renal crônica. É
essencial que os médicos estejam atentos à identificação precoce dos sinais e sintomas da crise
hipertensiva e saibam agir de forma rápida e eficiente, sempre priorizando a segurança do paciente.

QUESTÕES COMPLEMENTARES DO CASO CLÍNICO

Questão 1 Discursiva

Descreva as possíveis causas da crise hipertensiva no caso apresentado e explique como elas podem
ter contribuído para a situação clínica da paciente.

Questão 2 Discursiva

Quais seriam as possíveis complicações da crise hipertensiva no caso apresentado, caso não fosse
tratada adequadamente?

Questão 3 Discursiva

Discuta as opções de tratamento para a crise hipertensiva no caso apresentado e justifique a escolha
do tratamento mais adequado.

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 Hipertensão arterial sistêmica Clínica Médica

Questão 4 Discursiva

Quais exames complementares devem ser solicitados para a paciente no caso apresentado, visando
o diagnóstico e o manejo das possíveis complicações da crise hipertensiva?

Questão 5 Discursiva

Descreva a abordagem de seguimento e prevenção para a paciente no caso apresentado após a

resolução da crise hipertensiva.

GABARITO

Questão 1 Discursiva

No caso apresentado, algumas possíveis causas para a crise hipertensiva incluem:

u Descontinuação do tratamento medicamentoso para hipertensão arterial, caso a paciente já tives-
se diagnóstico prévio.
u Consumo excessivo de sal e/ou alimentos ricos em sódio, contribuindo para a elevação da pres-
são arterial.
u Estresse e ansiedade, que podem aumentar a liberação de hormônios, como adrenalina e cortisol,
levando à elevação da pressão arterial.
u Doença renal crônica ou estenose da artéria renal, que podem causar hipertensão secundária.
u Interação medicamentosa, caso a paciente estivesse fazendo uso de medicamentos que elevam
a pressão arterial, como anti-inflamatórios não esteroidais ou descongestionantes nasais.
A crise hipertensiva pode ter contribuído para a situação clínica da paciente, levando à instabilidade
hemodinâmica e ao aparecimento de sintomas neurológicos, como a cefaleia intensa e alteração do
nível de consciência. Além disso, a hipertensão arterial pode ter causado dano a órgãos-alvo, como
coração, cérebro e rins, aumentando o risco de complicações, como infarto do miocárdio, acidente
vascular cerebral e insuficiência renal aguda.

Questão 2 Discursiva

As possíveis complicações da crise hipertensiva no caso apresentado incluem:

u Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou isquêmico, devido ao aumento da pressão ar-
terial, que pode causar ruptura de vasos sanguíneos ou diminuição do fluxo sanguíneo cerebral.
u Encefalopatia hipertensiva, caracterizada por edema cerebral, que pode levar a alterações neuro-
lógicas, como confusão mental, convulsões e coma.
u Edema pulmonar agudo, causado pela sobrecarga de líquidos nos pulmões, resultante da insufi-
ciência cardíaca ou da lesão direta do endotélio vascular pulmonar pela hipertensão arterial.
u Infarto agudo do miocárdio, devido à isquemia cardíaca causada pela elevação da pressão arterial.

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 Hipertensão arterial sistêmica

u Insuficiência renal aguda, causada pela lesão renal decorrente da hipertensão arterial não controlada.
Caso não fosse tratada adequadamente, a crise hipertensiva poderia levar a sequelas graves e irre-
versíveis, ou mesmo ao óbito.

Questão 3 Discursiva

O tratamento da crise hipertensiva no caso apresentado deve ser iniciado imediatamente e baseado
na gravidade dos sintomas e na presença de complicações. Algumas opções de tratamento incluem:
u Administração de anti-hipertensivos intravenosos, como nitroprussiato de sódio, nitroglicerina,
labetalol ou nicardipina. Esses medicamentos têm ação rápida e podem ser titulados de acordo
com a resposta da pressão arterial, permitindo um controle mais preciso.
u Diuréticos, como a furosemida, podem ser usados em casos de insuficiência cardíaca ou edema
pulmonar agudo.
u Betabloqueadores, como metoprolol ou atenolol, podem ser utilizados em casos de angina instá-
vel ou infarto do miocárdio.
u Em casos de encefalopatia hipertensiva, a administração de corticoides pode ser considerada,
além do tratamento anti-hipertensivo.
No caso apresentado, o tratamento deve ser direcionado ao controle da hipertensão arterial e ao manejo
das possíveis complicações. A escolha do tratamento mais adequado dependerá da avaliação clínica
da paciente, dos exames complementares e da resposta inicial ao tratamento. É fundamental moni-
torar a pressão arterial e os sinais vitais continuamente e ajustar o tratamento conforme necessário.

Questão 4 Discursiva

No caso apresentado, os exames complementares a serem solicitados incluem:

u Eletrocardiograma (ECG): para avaliar possíveis alterações cardíacas, como arritmias, isquemia
ou infarto do miocárdio.
u Tomografia computadorizada de crânio ou ressonância magnética: para investigar a presença de
um acidente vascular cerebral hemorrágico ou isquêmico.
u Ecocardiograma: para avaliar a função cardíaca e identificar possíveis alterações estruturais do
coração.
u Gasometria arterial: para avaliar o equilíbrio ácido-base e a oxigenação sanguínea.
u Exames laboratoriais, como hemograma completo, ureia, creatinina, eletrólitos (sódio, potássio,
cálcio, magnésio), glicemia e enzimas cardíacas (troponina ultrassensível): para investigar pos-
síveis causas da crise hipertensiva e monitorar o funcionamento dos órgãos-alvo.

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 Hipertensão arterial sistêmica Clínica Médica

Questão 5 Discursiva

Após a resolução da crise hipertensiva, a paciente deve ser encaminhada para acompanhamento
ambulatorial com um especialista em cardiologia. Será importante identificar a causa da crise
hipertensiva e ajustar o tratamento medicamentoso para prevenir novos episódios. Além disso, é
fundamental orientar a paciente sobre a importância da adesão ao tratamento e das mudanças no
estilo de vida, incluindo:
u Redução do consumo de sal e de alimentos ricos em sódio.
u Manutenção de uma alimentação equilibrada, rica em frutas, legumes, cereais integrais, peixes e
fontes magras de proteínas.
u Prática regular de atividade física, de acordo com a capacidade e as limitações individuais da pa-
ciente, sempre com orientação médica.
u Controle do peso, visando alcançar e manter um índice de massa corporal (IMC) dentro dos limi-
tes considerados saudáveis.
u Abandono do tabagismo e redução do consumo de álcool, caso a paciente apresente esses hábitos.
u Controle do estresse e promoção de hábitos saudáveis de sono e relaxamento.
Além disso, é importante que a paciente realize consultas periódicas com o médico assistente, a fim
de monitorar a pressão arterial, avaliar a eficácia do tratamento e identificar possíveis complicações
precocemente. Exames complementares, como eletrocardiograma, ecocardiograma e exames labo-
ratoriais, podem ser solicitados durante o seguimento, conforme a necessidade e a avaliação clínica.
O manejo adequado da hipertensão arterial e a adoção de hábitos saudáveis são fundamentais para
reduzir o risco de novas crises hipertensivas e suas complicações, melhorando a qualidade de vida
e a expectativa de vida da paciente.
 MATERIAL
COMPLEMENTAR
DO CASO CLÍNICO

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

CRISE HIPERTENSIVA

ABORDAGEM DA CRISE HIPERTENSIVA

Lesões de Órgão Alvo

- Encefalopatia hipertensiva
- Acidente vascular cerebral Elevação da PA
- Dissecção aguda de aorta
- Edema agudo de pulmão
Presença de LOA?
- Lesão renal aguda rapida-
mente progressiva

SIM NÃO

Emergência Hipertensiva Nível de PAD?

- Redução de 10-20% na 1ª hora

e 5-15% nas próximas 23h; ≥120 mmHg <120mmhg
- Medicações orais são iniciadas
com 8-24h de PA controlada.
- Alvos diferentes em caso de
Urgência Hipertensiva Sintomas inespecíficos
AVCi e dissecção aórtica aguda

- Esses pacientes possuem

Pseudocrise
maior risco cardiovascular;
Solução padrão de nitroprussiato de Hipertensiva
- O alvo é redução da PA em
sódio EV em BI. Titular a dose em BI
até 24h;
de acordo com alvo desejado.
- Medicamentos são feitos
por via oral.

Orientar a benignidade
Opções:
do quadro
- Solução padrão de nitroglicerina EV
Captopril 25mg VO Repouso
em BI;
no momento Considerar analgésicos e
- Hidralazina 10-20mg EV de 6/6h ou
(pode repetir após 1h tranquilizantes se necessário
10-40mg IM de 6/6h;
- Metoprolol 5mg EV no momento se necessário)
podendo repetir a cada 10m até má- Opções:
ximo de 20mg; - Nifedipino 10-20mg VO
- Esmolol: ataque de 500μg/Kg; man- - Clonidina 100-200mcg VO
ter em BI a 25-50μg/Kg/min podendo
aumentar 25μg a cada 10-20min até
um máximo de 300μg/Kg/min.

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 Material complementar do caso clínico

PRINCIPAIS DROGAS INTRAVENOSAS NAS CRISES HIPERTENSIVAS

Tempo
Drogas Dose Duração Reação adversa
de ação
Antagonista dos canais de cálcio
5-15
Nicardipina 5-8mg/h 1,5-4h Taquicardia, cefaleia, zum-
min
bido, flushing e náuseas
Clevedipina 1-2mg/h 2-4 min 5-10 min
Beta-bloqueadores
250-500mcg/Kg em bolus, se- 10-30
Esmolol 1-2 min
guido de 150mcg/Kg/min min
Náuseas, parestesisas,
20mg a cada 15 min em bolus 5-10
Labetalol 3-6h broncoespasmo, zumbido
(max.80mg) OU 2mg/min min
e bloqueio atrioventricular
5mg em bolus seguido de
Metoprolol 20 min 5-8h
5-15mg a cada 3-6h
Inibidor da enzima conversora de angiotensina
15-60
Enalaprilat 1,25-5mg a cada 6h 4-6h Cefaleia e zumbido
min
Vasodilatadores arteriais e venosos
Nitroglicerina 5-100mcg/min 2-5 min 5-15 min Cefaleia e taquicardia
Aumento de pressão
Nitroprussia-
0,25-10mcg/Kg/min 1-2 min 5-10 min intracraniana, toxicidade
to de sódio
por tiocinato e cianeto
10-20 Cefaleia, taquicar-
Hidralazina 5-10mg em bolus a cada 20 min 4-6h
min dia e hipotensão
OUTROS MECANISMOS
5-10 30-60 Taquicardia, cefa-
Fenoldopam 0,5-1,5mcg/Kg/min
min min leia e flushing
10-30 Taquicardia, cefa-
Fentolamina 5-15mg a cada 5-15 min 1-2 min
min leia e flushing
10-25mg em bolus, se-
Urapidil 3-5 min 4-6h Cefaleia e taquicardia
guido de 5-40mg/h

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

PRINCIPAIS DROGAS ORAIS NAS CRISES HIPERTENSIVAS

Tempo
Drogas Dose Duração Reação adversa
de ação
Bloqueadores do canal de cálcio
Anlodipino 5-10mg 6-12h 25-50h Cefaleia, edema, intolerân-
Lacidipino 2-4mg 0,5-3h 13-19h cia digestiva e palpitações

Beta-bloqueadores
Labetalol 100-200 0,5-4h 8-14h
Bisoprolol 2,5-5mg 2-4h 9-12h Cefaleia, náuseas, hipoten-
são, bradicardia e diarreia
Carvedilol 12,5-200mg 1-2h 16-20h
Inibidor da enzima conversora de angiotensina
Captopril 25-50mg 0,5-1h 3-6h Hipotensão, angioedema, hi-
Enalapril 10-20mg 2-4h 12-16h percalemia, tosse

Diuréticos de alça
Furosemida 20-40mg 0,5-1h 2-4h
Poliúria e hiperuricemia
Torasemida 5-10mg 0,5-1h 6h

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, aproximada-

mente 70 milhões de adultos americanos (29%) têm hipertensão e apenas cer-
ca de metade (52%) tem a pressão arterial (PA) sob controle.
Cerca de 85% dos adultos estão cientes de sua pressão arterial elevada, 80% es-
tão sendo tratados, e cerca de 70% são controlados nos Estados Unidos.
A idade média dos pacientes internados no hospital com emergência hipertensiva está entre 55 e 60 anos.

Quando não controlada ao longo de um período de anos , a hipertensão pode causar da-
nos aos órgãos vitais, como os sistemas cardiovascular, neurológico e renal.
O nível de pressão arterial maior que 180/120 mm Hg para definir “hiperten-
são grave” é arbitrário, mas pode ser útil para alertar o médico para avaliar as cau-
sas, a presença de danos ao órgão-alvo e possíveis terapias.

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 Material complementar do caso clínico

Classificação da hipertensão arterial de aordo com a sociedade europeia

Categoria Sistólica Diastólica
Ótima <120 <80

da PA
Nível
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Grau 1 140-159 90-99
Hipertensão

Grau 2 160-179 100-109

Arterial

Grau 3 ≥180 ≥110

Sistólica
≥140 <90
isolada

PRINCIPAIS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

TIPO ALVO MEDICAMENTOS
Aneurisma agudo dis- PA ≤120x80 mmHg Labetalol, nitroprussiato de só-
secante da aorta FC ≤60 bpm dio, nicardipina, clevidipina
Fibrinólise: ≤180x110 mmHg Labetalol, esmolol, ni-
AVCi
Sem fibrinólise: ≤220x120 mmHg cardipina e urapidil
AVCh PA ≤180x105 mmHg Labetalol, esmolol, nicardipina
Reduzir PA 10-15% em
Encefalopatia hipertensiva Labetalol, esmolol, nicardipina,
2h e 25% em 24h
Insuficiência Cardíaca Aguda Reduzir PA 10-15% em 2h e titu- Nitroglicerina, nitroprussia-
OU Edema Pulmonar Agudo lar de acordo com a resposta to de sódio e furosemida
Reduzir PA 20% em 2h e titular Nitroglicerina, nitroprussiato de só-
Síndrome coronariana aguda
de acordo com a resposta dio, beta-bloqueadores, nicardipina
Nitroprussiato de sódio, ni-
Lesão renal aguda Reduzir PA em 10-20% em 24h
cardipina, fenoldopam
Eclâmpsia Reduzir 20% da PA em 2-6h Labetalol, hidralazina, fentola-
RE Reduzir 20% da PA em 2-3h mina, nicardipina, nitroprussiato
Excesso de catecolaminas, de sódio, labetalol (não usar
e no Feocromocitoma reduzir
anfetamina e cocaína monoterapia esse último)
até resolução de sintomas

CLÍNICA - LESÕES DE ÓRGÃO ALVO

Encefalopatia Hipertensiva Agitação, dellirium, convulsões, alterações visuais, papiledema

Dissecção Aórtica Dor torácica de forte intensidade, assimetria de
Edema agudo de pulmão Dispneia, creptações pulmonares.
Uso de drogas como cocaína, anfetaminas ou discontinuação abrupta da clonidina pode causar crise hiper-
tensivas com lesões de órgão alvo
Uma boa anamnese e um exame físico, com o intuito de identificar a quanto tempo o paciente tem diagnós-
tico de HAS, a gravidade, pressão basal, lesão de órgão alvo, outras comorbidades importantes, medicamen-
tos utilizados e aderência medicamentosa.

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 Material complementar do caso clínico Clínica Médica

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS ANTIHIPERTENSIVOS PARENTERAIS

Dose inicial Informações adicionais

Risco de intoxicação por tiocianato
Nitroprussiato
Inicial. 0,25-0,5mcg/Kg/min (antídoto é a cianocobalamina). Evi-
(vasodilatador arte-
Max. 8-10mcg/Kg/min tar em gestantes, atrofia de Leber e
rial e venoso)
Ambliopia tóxica
Nitroglicerina Menor efeito antihipertensivo. Cefa-
Inicial. 5mcg/min
(vasodilatador ve- leia e taquicardia são comuns. Risco
Max. 100mcg/min
noso e arterial) de metahemoglobinemia.
Hidralazina Taquicardia é comum. Preferir em
Bolus de 10mg
(vasodilatador arterial) gestantes.

EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES

Pressão aferida em ambos os braços

Fundoscopia de olho (hipertensão intracraniana)
Sistema cardiovascular (sopro de insuficiência aórtica associado a dissecção ou re-
gurgitação mitral devido a isquemia, sinais de insuficiência cardíaca)
Ausculta pulmonar (edema pulmonar)
Exame neurológico (sinais de lesão focal devido a isquemias ou hemorragias, encefalopa-
tia hipertensiva com sinais de náuseas, vômitos e alteração do nível de consciência)

ECG Eletrólitos
Raio-x de tórax Nitrogênio da ureia no sangue (BUN)
Níveis de pró-peptídeo natriurético cerebral Creatinina
Exames para descartar sinais de insuficiên-
Hemograma completo
cia cardíaca e / ou edema agudo de pulmão
Urinálise (hematúria e proteinúria) Cultura
Enzimas cardíacas em caso de suspei-
Urina
ta de síndrome coronariana aguda,
Tomografia computadorizada de crânio
Níveis de renina e aldosterona
(TC) em caso de déficit neurológico,
Angiografia torácica por TC
Ecocardiografia rápida e / ou Doppler se houver suspeita de dissecando aneurisma da aorta.
Em HE, os órgãos mais afetados são geralmente o cérebro (acidente vascu-
lar cerebral), edema pulmonar agudo e encefalopatia hipertensiva.

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