Tromboembolismo Venoso

Tromboembolismo venoso_____________________
80 % dos pacientes que apresentam trombose possuem algum fator de risco identificável. A
trombose é uma doença sistêmica e não necessariamente localizada, sendo assim o paciente
pode apresentar sintomas inespecíficos, como febre, mal-estar, taquicardia, taquipneia.
A queixa mais freqüente é dor no local.
Edema unilateral e sinal de Homans são bastante sugestivos.
A trombose venosa profunda pode ser dividida em proximal ou distal. A proximal é quando
acomete do joelho para cima. A maioria das complicações tromboembólicas ocorre quando
associadas à trombose proximal.
D-dímero: alto valor preditivo negativo. Baixa especificidade. Serve para excluir o diagnóstico.
Ultrassonografia: excelente exame, não invasivo, baixo custo. Pode confirmar o diagnóstico.
Avalia a compressibilidade das veias.
Flebografia: praticamente não utilizado mais. Invasivo, pode induzir TVP pelo próprio exame,
exame pode não ser bem feito, usa contraste.
Angiotomografia e angiorressonância magnética: útil para avaliar as veias ilíacas e cava (que
podem não ser bem vistas ao US). Também servem para avaliação das veias pélvicas. São
métodos mais caros. Angiotomografia utiliza contraste iodado.
Tratamento
- Manter MMII em repouso, elevados (se for o caso).
- Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser utilizados, SN.
- Estímulo à deambulação e o uso de meias elásticas deve ser feito só após a melhora do edema.
- Base do tratamento é a anticoagulação.
- Anticoagulação aguda: é a que é administrada logo após o diagnóstico. Em geral, de 0 a 10
dias. Durante este tempo, avalia-se a necessidade de anticoagulação em longo prazo, como será
feita e por quanto tempo.
- Para definir sobre a anticoagulação em longo prazo deve-se avaliar o risco de sangramento vs
o risco de complicações tromboembólicas.
- Os únicos anticoagulantes orais diretos estudados e aprovados para anticoagulação inicial na
fase aguda são rivaroxabana e apixabana
- Rivaroxabana: 15 mg BID por 21 dias e após 20 mg 1 x ao dia. (Sempre com
alimentos)
- Apixabana: 10 mg BID por 7 dias e após 5 mg BID.
- Anticoagulação em longo prazo: é a que é administrada por 3 a 6 meses ou, eventualmente, 12
meses.
- Os anticoagulantes não tem efeito trombolítico, ou seja, o próprio organismo que vai dissolver
ou não o trombo.
- A anticoagulação que fica sem data programada para parada é chamada de anticoagulação
estendida.
O período que apresenta maior risco de trombose recorrente é os primeiros 3 meses (evitar a
interrupção).
Os DOACs são os anticoagulantes preferidos para anticoagulação em longo prazo, contudo não
devem ser utilizados em gestantes e pacientes com doença renal grave.
Se for escolher varfarina para anticoagulação, a HBPM é iniciada juntamente com a varfarina.
Inicia-se a varfarina, de modo geral, com uma dose de 5 mg/dia. A meta é INR entre 2 a 3. A
dose deve ser ajustada até se conseguir o INR dentro da meta em dois exames consecutivos.
Dose iniciais mais baixas podem ser utilizadas em pacientes idosos ou com risco de
sangramento aumentado.
No caso de evento tromboembólico na vigência de anticoagulação deve-se avaliar se a
anticoagulação estava adequada, pois este é o motivo mais comum para recorrência. Caso
estivesse, deve-se pensar em estímulo trombogênico contínuo, por exemplo, câncer.
Para pacientes com história de sangramento digestivo prévio, a varfarina e a apixabana parecem
ter risco menor do que dabigatrana, rivaroxabana e edoxabana.
Para pacientes com câncer, a apixabana, a rivaroxabana e a edoxabana foram estudadas. A

apixabana pode ser utilizada no esquema de 10 mg BID por 7 dias e após 5 mg BID e não
aumento a taxa de sangramento gastrintestinal. A rivaroxabana também pode ser utilizadas, mas
aumento a taxa de sangramento gastrintestinal, não sendo indicada em pacientes com câncer
gastrintestinal. A edoxabana deve ser utilizada após um curso de 5 dias de HBPM e também se
associa a mais sangramento gastrintestinal quando comparada a dalteparina.
A varfarina pode ser utilizada, mas é menos eficaz que os DOACs e a HBPM nesses pacientes.
A HBPM também pode ser utilizada, porém é SC.
Em pacientes com tumores do trato gastrointestinal, seria preferível utilizar HBPM, pois o
número de pacientes com este tipo de tumor no estudo Caravaggio, que avaliou a apixabana, foi
relativamente pequeno. Contudo, na eventualidade de ter que utilizar um DOAC, a preferência
seria para apixabana em detrimento de rivaroxabana ou edoxabana.
Para pacientes com insuficiência renal (ClCr < 30), a preferência recai sobre a varfarina ou
HBPM ajustada pela dose.

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Para pacientes com câncer, a apixabana, a rivaroxabana e a edoxabana foram estudadas. A

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