CASOS CLÍNICOS - PATOLOGIA CLÍNICA II - 6º PERÍODO

CASO 1

HMA: Maria, 40 anos de idade, enfermeira, relata ter mioma uterino que foi diagnosticado há cerca de 4
anos. Período menstrual com duração de 6-7 dias e com fluxo aumentado, apresentando pequenos
coágulos. Diz que foi o aumento do fluxo menstrual que levou à descoberta do mioma. Há um mês teve
o diagnóstico de anemia feito por seu ginecologista, que a orientou, então, a suspender o fluxo
menstrual, por meio do uso do Cerazette 75 mcg (desogestrel, anticoncepcional livre de estrogênio). Foi
prescrito, ainda, ácido fólico (400mcg/dia) e Neutrofer (glicinato de ferro, 150mg/dia, equivalente a 30mg
de ferro elementar) que ela ainda não está usando, porque optou por consultar-se com um clínico geral
para saber “se precisava realmente desses medicamentos”. Nega etilismo e tabagismo.

HP: Hipotireoidismo diagnosticado há cerca de 10 anos. Em uso de Puran 100 mg. G1P1A0.

HF: Marido e filha de 20 anos de idade saudáveis. Pai falecido, não sabe a causa. Mãe de 65 anos de
idade, hipertensa.

Exame físico
Ectoscopia: paciente corada, hidratada, anictérica, acianótica.
AR: NDN
ACV: BNRNF, FC: 80 bpm, Pressão: 110/70 mmHg
AD: Ausência de visceromegalias.

Exames laboratoriais

Hemograma
Hem: 4.180.000/mm3 Hb: 9,2 g/dL Ht: 29,2%
VCM: 70 fL HCM: 22 pg CHCM: 31,5 g/dL RDW: 18,3%

Leucócitos: 4.600/mm3
Neut: 2.100/mm3 Eos: 460/mm3 Mon: 340/mm3 Linf: 1.700/mm3

Plaquetas: 320.000/mm3

Ferritina sérica: 4 ng/mL

Ferro sérico: 40 µg/dL

Capacidade Total de Ligação do Ferro: 500 µg/dL

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CASO 2

BCA, 47 anos, sexo feminino, bióloga, residente em Belo Horizonte.

HMA/HP: Paciente queixando-se de desânimo e “fraqueza” há aproximadamente 2 meses, o que tem

prejudicado seu desempenho no trabalho e nas tarefas do dia a dia. Neste período, notou também dispneia
aos esforços maiores, ficando, por exemplo, muito cansada ao subir escadas.
Na anamnese especial informa que, há cerca de 2 anos, vem tendo sangramento menstrual de grande
intensidade com duração de 8 a 10 dias por ciclo.

HF: Marido e 2 filhos saudáveis. Pais falecidos. Mãe era hipertensa.

Exame físico
PA: 120/80 mmHg FC: 110 bpm TA: 36,5C

Fácies atípica, bom estado geral, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica,
afebril. Linfonodos não palpáveis. Sem edemas.

AR : eupneica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.

ACV: bulhas rítmicas, taquicárdicas.
AD: presença de massa palpável no hipogástrio, indolor, endurecida, móvel, com cerca de 6 cm de
diâmetro. Fígado percutível entre o 5º EID e o RCD e não palpável. Baço não delimitado à percussão e
não palpável.

Exames complementares

Hemograma
Hem: 4.200.000/mm3 Hb: 8,2 g/dL Ht: 32% R.D.W.: 18%
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Leucócitos: 8.300/mm
Neutrófilos: 68%; Bastonetes: 2%; Linfócitos: 21%; Monócitos: 1%; Eosinófilos: 8%; Basófilos: 0%
Plaquetas: 500.000/mm3
Anisocitose com predomínio de microcitose (++/4+), hipocromia (++/4+). Poiquilocitose discreta.

Contagem de reticulócitos: 1.7%

Ferro sérico (colorimétrico): 25 µg/dL

Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico): 480 µg/dL

Ferritina sérica (quimioluminescência): 10 ng/mL

Exame parasitológico de fezes (método Blagg e cols): ovos de ancilostomídeos e cistos de Entamoeba
coli

Ultra-som pélvico: mioma uterino

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CASO 3

A.A., 68 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Contagem, MG

HMA: Paciente procura assistência médica com queixas de inquietação, irritabilidade, insônia, falta de
apetite e desânimo. Relata que desde os 20 anos de idade é “muito nervosa”, já tendo feito uso de
antidepressivos e ansiolíticos, sem melhora significativa do quadro. Há cerca de 3 ou 4 meses começou
a sentir também muito cansaço para realizar suas atividades habituais como limpar casa, cozinhar e
fazer pequenas compras. Além disso, às vezes, sente um pouco de falta de ar ao subir escadas. Relata
ainda que tem apresentado períodos de diarreia alternados com constipação (seu hábito intestinal era
regular até cerca de 6 meses atrás) e que emagreceu 2 Kg nesse período. Sem queixas urinárias. Não
está em uso de medicamentos.

HP: Menopausa aos 50 anos. G0P0A0. Nega cirurgias ou internações prévias.

HF/HS: Pais falecidos; não sabe informar a causa. Duas irmãs saudáveis (65 e 60 anos de idade).

Exame físico:

TA: 36,8C Peso: 60 Kg PA: 140/85 mmHg FC: 110 bpm

Estado geral regular, mucosas hipocoradas (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Linfonodos
cervicais da cadeia cervical anterior palpáveis bilateralmente, medindo, o maior deles, cerca de 0,5 cm
de diâmetro, móveis, não dolorosos.
AR : Eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.
ACV: Bulhas rítmicas, taquicárdicas.
AD: Abdomen normotenso, não doloroso à palpação superficial e profunda. Fígado e baço não
palpáveis.

Exames laboratoriais:

Hemograma
Hemácias: 4.100.000/mm3 Hemoglobina: 9.0 g/dL Hematócrito: 28%
V.C.M.: 68 fL H.C.M.: 22 pg C.H.C.M.: 32 g/dL R.D.W.: 18%

Leucócitos: 9.800/mm3
Neutrófilos: 65%; Bastonetes: 1%; Linfócitos: 26%; Monócitos: 7%; Eosinófilos: 1%; Basófilos: 0%

Plaquetas: 200.000/mm3

Anisocitose com predomínio de microcitose, hipocromia, poiquilocitose

Contagem de reticulócitos: 1,5%

Ferro sérico (colorimétrico): 30 µg/dL

Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico): 500 µg/dL

Ferritina sérica (quimioluminescência): 8 ng/mL

Pesquisa de sangue oculto nas fezes (imunocromatografia): positivo

Após avaliar esses resultados o médico solicitou endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

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CASO 4

Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, com história de febre não termometrada, fadiga, poliartrite
simétrica acometendo punhos e articulações dos dedos das mãos, joelhos e tornozelos há um ano.
Relata ainda que tem dificuldade para abrir as mãos pela manhã, porém os movimentos recuperam-se
depois de aproximadamente duas horas.

Exame físico

PA: 130/85 mmHg FC: 92 bpm TA: 37,5C

Paciente em bom estado geral, mucosas hipocoradas (+/4+), hidratada, anictérica, acianótica.
Linfonodos não palpáveis. Sem edemas.
Locomotor: edema e calor das articulações dos punhos e interfalangeanas proximais bilateralmente,
com limitação de movimentos. Edema e calor de joelhos e tornozelos.
AR: Eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico. Ausência de ruídos adventícios.
ACV: Bulhas rítmicas, taquicárdicas.
AD: Abdômen normotenso. Fígado e baço não palpáveis.

Hipótese diagnóstica: artrite reumatóide?

Exames laboratoriais:

Hemograma
Hemácias: 4.000.000/mm3 Hemoglobina: 10 g/dL Hematócrito: 30%
V.C.M.: 75 fL H.C.M.: 25 pg C.H.C.M.: 33,3 g/dL R.D.W.: 14%
Microcitose e hipocromia discretas (+/4+)
Leucócitos: 4.000/mm3
Bastonetes: 1%
Neutrófilos segmentados: 60%
Linfócitos: 31%
Monócitos: 6%
Eosinófilos: 1%
Basófilos: 1%
Plaquetas: 240.000/mm3

Contagem de reticulócitos: 1%

Fator reumatóide: 180 U/L (VR < 20 U/L)

Proteína C-reativa: 48 mg/L (VR < 10mg/L)

Após a análise do hemograma, foram acrescentados:

Ferro sérico (colorimétrico): 45 µg/dL

Capacidade Total de Ligação do Ferro (colorimétrico): 230 µg/dL

Ferritina sérica (quimioluminescência): 200 ng/mL.

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CASO 5

HMA: DSS, 47 anos de idade, encaminhada do Pronto Atendimento do Hospital das Clínicas para o
Serviço de Hematologia após diagnóstico de anemia a esclarecer e infecção do trato urinário, já em
tratamento com antimicrobiano. Relata que há um ano vem notando cansaço e desânimo, que pioraram
nos últimos 2 meses. Alimentação irregular, escassa em frutas, verduras e carnes, e ciclo menstrual
regular de aproximadamente 3-5 dias; menarca aos 12 anos. Mãe tem hipotiroidismo. Nega uso de
medicações.

Exame físico
FC: 80 bpm PA: 100/60 mmHg.
Mucosas hipocoradas (++/4+); hidratadas, anictérica e acianótica; ausência de equimoses, petéquias ou
edemas. Demais aparelhos sem alterações.

Traz os seguintes resultados de exames:

Hemograma
Hem: 2.330.000/mm³ Hb: 8,7 g/dL Ht: 27%
VCM: 116 fL HCM: 37 pg CHCM: 32 g/dL RDW: 13,5%

Leucócitos: 9.270/mm³
Neutrófilos: 7.730/mm³ Linfócitos: 1.290/mm3 Monócitos: 250/mm³

Reticulócitos: 1,0%

Ferritina sérica: 64,5 ng/mL Ferro sérico: 78 µg/dL CTLF: 312 µg/dL

Creatinina sérica: 0,6 mg/dL Ureia sérica: 14 mg/dL

Após análise desses resultados, foram solicitados outros exames para investigação da anemia:

Vit. B12 sérica: 58pg/dL Ácido Fólico sérico: 24 ng/dL

LDH sérica: 1773 U/L

Conduta: solicitada endoscopia digestiva alta e iniciado tratamento de reposição de vitamina B12.

Paciente retornou depois de 30 dias com os seguintes resultados:

Biopsia gástrica: gastrite atrófica do corpo do estômago;
Hemograma: Hb: 13,4g/dL Ht: 40,6% VCM: 106,9 fL
Contagem de reticulócitos: 1,5%.

Após 60 dias de início do tratamento, apresentou os seguintes resultados de exames, ocasião

em que foi prescrito sulfato ferroso (600mg/dia):
Hemograma
Hem: 4,40 x106/mm³ Hb: 14,0 g/dL Ht: 42,0% VCM: 94,0 fL RDW: 23%
Plaquetas: 255.000/mm³

Vit. B12 sérica: 1025 pg/dL Folato sérico: 22 ng/dL Ferritina sérica: 9,3 ng/mL

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CASO 6

EAC, 55 anos de idade, sexo masculino, natural e residente em Belo Horizonte, MG

HMA: Paciente procura atendimento médico, por insistência da esposa, com queixas de palidez, anorexia,
fadiga e dificuldade de concentração, sintomas que se tornaram mais intensos nos últimos 3 meses.
Relata também emagrecimento. É alcoolista, ingerindo cerca de 400 a 500 mL de aguardente por dia
há mais de 20 anos. Quando interrogado, conta que sua alimentação tem sido irregular, com baixa
ingestão de folhas e legumes. Hábito intestinal preservado. Sem queixas urinárias. Fuma 20 cigarros/dia
desde os 15 anos de idade. Não faz uso de medicamentos.

HP: Nega cirurgia prévia. Internado anteriormente (há cerca de 10 anos) devido à pneumonia (sic).

HF: Pais falecidos. Esposa e duas filhas saudáveis.

HS: É motorista de ônibus, mas, no último ano, não tem conseguido manter-se no emprego.

Exame físico

PA : l40/90 mmHg FC : 110 bpm TA : 36,5ºC

Estado geral regular, hipocorado (+++/4+), ictérico (+/4+), acianótico. Linfonodos palpáveis em região
cervical, móveis e pouco dolorosos, sem sinais flogísticos e de consistência habitual, variando de 0,5 a
1 cm de diâmetro.
AR: Eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas taquicárdicas e normofonéticas.
AD: Fígado palpável a 2 cm da RCD, liso e indolor. Baço não palpável.

Exames laboratoriais

Hemograma
Hm: 2.000.000/mm³ Hb: 7,7 g/dL Ht: 23%
VCM: 115 fL HCM: 38,5 pg CHCM: 33,5 g/dL RDW: 17%

Leucócitos : 3.000/mm3
Neutrófilos =: 60%; Linfócitos: 30%; Monócitos: 5%; Eosinófilos: 3%; Basófilos: 2%
Plaquetas: 80.000/mm³

Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos, hemácias em alvo,

corpúsculos de Howel-Jolly e neutrófilos hiperssegmentados.

Contagem de reticulócitos: 2%

Bb total: 3,5 mg/dL (0,2-1,0) Bb direta: 0,7 mg/dL (0,1-0,4) Bb indireta: 2,8 mg/dL (0,1-0,6)

AST: 80 U/L (5-50) ALT: 70 U/L (2-40) γ-GT: 120 U/L (0-30)

FA: 40 U/L (7-45) LDH: 1500 U/L (240-480)

Vitamina B12 sérica: 400 pg/mL

Ácido fólico sérico: 1,0 ng/mL

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CASO 7

MCA, 60 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Nova Lima, MG

HMA: paciente queixa-se de parestesia em mãos e pés, perda de memória, irritabilidade e dificuldade
de concentração há aproximadamente seis meses, sintomas que se tornaram mais intensos no último
mês. Relata ainda maior cansaço para exercer suas atividades habituais. Nega febre e emagrecimento.
Hábito intestinal preservado, sem queixas urinárias. Interrogada quanto à alimentação, relata ser
vegana, não ingere nenhum produto de origem animal há aproximadamente 14 anos. Nega reposição
medicamentosa de vitaminas. Nega etilismo e tabagismo.

Exame físico:

PA: l30/85 mmHg FC: 100 bpm TA: 36,5ºC

Estado geral preservado, hipocorada (++/4+), ictérica (+/4+), acianótica. Linfonodos não palpáveis.
Diminuição de reflexos tendinosos profundos, déficit de sensibilidade vibratória com preservação de
sensibilidade tátil e dolorosa.
AR: Eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
AD: Fígado e baço não palpáveis.

Exames laboratoriais:

Hemograma
Hm: 2.500.000/mm³ Hb: 9,0 g/dL Ht: 28%
VCM: 112 fL HCM: 36 pg CHCM: 32.2 g/dL RDW: 18%

Leucócitos : 4.800/mm3
Neutrófilos: 58%; Linfócitos: 32%; Monócitos: 4%; Eosinófilos: 4%; Basófilos’: 2%

Plaquetas: 160.000/mm³

Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macroovalócitos e neutrófilos hipersegmentados.

Contagem de reticulócitos: 1,5%

Bb total: 3,5 mg/dL Bb direta: 0,4 mg/dL Bb indireta: 3,1 mg/dL

LDH: 850 U/L (240 a 480 U/L)

Vitamina B12: 200 pg/mL (200-900)

Ácido fólico sérico: 14 ng/mL

Homocisteína: 35 μmol/L

Ácido metilmalônico: 7 µmol/L

Anticorpo anti-fator intrínseco: negativo

Anticorpo anti-célula parietal: negativo

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CASO 8

HMA: Paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, sem queixas, procura atendimento médico para
avaliação de rotina. Diz estar um pouco preocupado porque engordou cerca de 8 Kg nos últimos cinco
anos. Tem vida sedentária. É advogado, trabalha em um escritório e usa carro para locomoção. Bebe
aproximadamente 10 doses de uísque por semana. Nega tabagismo. Não está em uso de medicamentos.

HP: Sem história de internações ou cirurgias ou doenças relevantes.

HF: Casado, 2 filhos adolescentes saudáveis. Irmão com história de infarto agudo do miocárdio aos 48
anos de idade.

Exame físico

Altura: 1,75 m Peso: 85 kg Circunferência abdominal: 101 cm

FC: 85 bpm PA: 160/105 mmHg

Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Ausência de linfadenomegalias.
AR: Eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
AD: Fígado e baço não palpáveis.

Exames laboratoriais

Glicemia de jejum: 118 mg/dL

Triglicérides: 280 mg/dL Colesterol total: 260 mg/dL HDL: 35 mg/dL

Teste de tolerância oral à glicose

- Glicemia de jejum: 111 mg/dL
- Glicemia 2 horas após 75g de dextrosol: 180 mg/dL

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CASO 9

Homem, 56 anos de idade, assintomático, com diagnóstico de hipertensão arterial há 1 ano, comparece
para consulta clínica para controle de tratamento. Faz uso de enalapril (40 mg/dia). Não pratica atividades
físicas e não é fumante. Etilista social. Tem história familiar positiva para DM tipo 2 (mãe).

Exame físico

Peso: 80 kg altura: 1,60 m IMC: 31,3

PA: 130/80 mmHg FC: 87 bpm FR: 20 irpm

Paciente em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Ausência de

linfadenomegalias.
ACV: BNRNF em 2T, sem sopros. Pulsos radiais e pediosos cheios, rítmicos e simétricos.
AR: Tórax simétrico, expansibilidade preservada. Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios.
AD: Abdomen globoso, indolor à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias.

O médico que o atendeu solicitou exames laboratoriais e, no retorno, avaliou os seguintes

resultados:

Glicemia jejum: 180 mg/dL Creatinina sérica: 1,5 mg/dL

Triglicérides: 150 mg/dL

Colesterol Total: 280 mg/dL HDL-c: 40 mg/dL LDL-c: 210 mg/dL VLDL-c: 30mg/dL

Urina rotina

Caracteres Gerais:
Cor: amarelo
escuro Aspecto: ligeiramente pH: 6,0 Densidade: 1.020
(VR: Amarelo turvo (VR: límpido) (VR: 4,5 – 7,5) (VR: 1.005 – 1.030)
citrino)
Elementos anormais VR Sedimentoscopia VR
Proteínas: negativo negativo Leucócitos: 3 p/c (0 – 5 p/c 400X)
Glicose: negativo negativo Hemácias: 2 p/c (0 – 2 p/c 400X)
Corpos cetônicos: negativo negativo Células epiteliais raras (≤ 1 p/c 400X)
Sangue: negativo negativo Cilindros: hialinos:1 p/c (0– 2 hialinos p/c 100X)
Nitrito: negativo negativo Cristais: ausentes (ausentes)
Leucócitos: negativo negativo Flora: escassa (escassa)
Bilirrubina: negativo negativo
Urobilinogênio: normal normal

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CASO 10

MRF, sexo feminino, 60 anos de idade, natural e residente em Belo Horizonte.

HMA: Paciente comparece ao Centro de Saúde para avaliação de rotina, sem queixas. Tem vida
sedentária e possui histórico de obesidade. Queixa dormência e formigamento nas pernas nos últimos
meses. Nega elitismo e tabagismo.

Exame físico

Altura: 1,60 m Peso: 78 Kg Circunferência abdominal: 95 cm

PA: 130/90 mmHg
Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Ausência de linfadenomegalias.
Presença de acantose nigricans cervical e axilar.
AR: Eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
AD: Fígado e baço não palpáveis.

Exames laboratoriais

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CASO 11

Data da consulta: 12/03/2016 (Posto de Saúde)

HMA: Mãe traz o filho de 5 anos à unidade básica de saúde (UBS) e relata que, há aproximadamente 1
mês, a criança apresenta edema palpebral bilateral, praticamente todos os dias, ao acordar. Nega
hiperemia ou dor associada, mas relata prurido na região palpebral também ao acordar. Nega secreção
oftalmológica.
AE: Hábitos urinários sem queixas, 5x ao dia em média. Nega disúria ou algúria.
Hábitos intestinais fisiológicos.
HP: Mãe relata infecção de garganta de repetição (2x/mês), associada à rouquidão. Aguarda consulta
com otorrinolaringologista para avaliação. Vacinação em dia. Nega uso de medicamentos de uso
contínuo.
HF: Mãe nega episódios semelhantes na família
HS: Mãe nega mofo, poeira ou animais domésticos em casa.

Exame físico
Peso: 17,5 kg Altura: 104,5 cm PA: 100/60 mmHg (MSD) PA: 98/59 mmHg (MSE)
Ectoscopia e COONG: Paciente em BEG, acianótico, anictérico, sem linfadenomegalias. Edema
palpebral bilateral +/4+. Amígdalas hipertrofiadas, com discreta hiperemia e sem exsudato purulento.
AR: Sons respiratórios normais sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas sem extra-sístoles ou sopros.
AD: Ausência de dor à palpação. Ausência de visceromegalias.

HD: Reação alérgica? Outras?

Conduta: Prescrito anti-histamínico e solicitados hemograma, urina rotina, Gram de gota e função renal.

Após 5 dias, criança retorna com a mãe, que informa uso da medicação prescrita com melhora apenas
do prurido, sem redução do edema nos olhos. Traz resultados de exames, cujas amostras foram
colhidas em 13/03/2016:

Hemograma
Parâmetro Resultado Valor de referência
Hemácias 4,82 milhões/µL 4,21 a 4,85 milhões/µL
Hemoglobina 12,6 g/dL 11,2 a 14,4 g/dL
Hematócrito 37,1% 36 a 42%
VCM 77,0 fL 76 a 98fL
HCM 26,1 pg 25 a 31pg
CHCM 33,9 g/dL 30 a 35g/dL
RDW 12,2% 11 a 15%
Leucócitos 9,950 x 10³/µL 3,600 a 11,000 x 10³/µL
Neutrófilos 3,047 x 10³/µL 0,950 a 3,850 x 10³/µL
Linfócitos 5,217 x 10³/µL 1,710 a 6,710 x 10³/µL
Monócitos 0,444 x 10³/µL 0,076 a 2,200 x 10³/µL
Eosinófilos 1,100 x 10³/µL 0,040 a 0,440 x 10³/µL
Basófilos 0,140 x 10³/µL 0,000 a 0,100 x 10³/µL
Plaquetas 418 x 10³/µL 150 a 450 x 10³/µL

Uréia: 15 mg/dL (VR: 10,8-38,4 mg/dL) Creatinina: 0,29 mg/dL (VR: 0,26-0,77 mg/dL)

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Urina rotina
Características gerais Valor de referência

Densidade 1,025 mg/L 1,010- 1,030 mg/L

pH 6,5 5,0 – 8,0
Elementos anormais
Proteínas ++++ Negativo
Corpos cetônicos Negativo Negativo
Glicose Negativo Negativo
Bilirrubina Negativo Negativo
Hemoglobina Negativo Negativo
Nitrito Negativo Negativo
Leucócitos Negativo Negativo
Urobilinogênio Normal Normal – 0,1 -1,0 mg/dL
Sedimentoscopia
Epitélios Raros Até 5 por campo
Leucócitos 6 por campo Até 5 por campo
Hemácias Ausentes Até 3 por campo
Cilindros Ausentes Ausentes
Cristais Ausentes Ausentes
Bactérias Discretamente aumentada Aparentemente normal
Muco Moderado Ausente

Gram de gota de urina não centrifugada: não foram observadas bactérias coráveis.

Cond: Requisição de exames: perfil lipídico, antiestreptolisina-O , albumina, C3, C4, EPF e urina rotina.

Retorno em 31/03/2016 (Posto de Saúde)

Paciente retorna com os resultados dos exames. A mãe relata não ter verificado as características da
urina do filho, pois passa o dia trabalhando e a criança fica na creche. Relata manutenção do edema
palpebral matutino diariamente. Informa que o paciente começou a tossir ontem, com secreção, sem
outros sintomas relacionados. Associa com a mudança do tempo.

Exame físico
Peso: 16,5 kg Altura: 104,5 cm PA: 100/70 mmHg FR: 24 irpm
Ectoscopia e COONG: Paciente em BEG, acianótico, anictérico, sem linfadenomegalias. Edema
palpebral bilateral +/4+. Amígdalas hipertrofiadas, sem hiperemia e sem exsudato purulento.
AR: Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios.
ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas, sem extrassistoles ou sopros.
AD: Abdomen não doloroso à palpação. Ausência de visceromegalias.

Resultados de exames:
Albumina (soro): 2,0g/dL (VR: 3,5-6,2g/dL)

Colesterol total: 482 mg/dL; HDL-c: 41 mg/dL; Triglicérides: 303 mg/dL

Antiestreptolisina O (ALO): 262 UI/mL (VR: até 200 UI/mL)

Dosagem de complemento sérico

C3: 161 mg/dL (VR: 88 a 165 mg/dL) C4: 43 mg/dL (VR: 14 a 44 mg/dL)

EPF (método: HPJ): Cistos de Giardia lamblia

13
Urina rotina

Características gerais Valor de referência

Densidade 1,025 mg/L 1,010- 1,030 mg/L

pH 6,5 5,0 – 8,0
Elementos anormais
Proteínas +++ Negativo
Corpos cetônicos Negativo Negativo
Glicose Negativo Negativo
Bilirrubina Negativo Negativo
Hemoglobina Negativo Negativo
Nitrito Negativo Negativo
Leucócitos Negativo Negativo
Urobilinogênio Normal Normal – 0,1 -1,0 mg/dL
Sedimentoscopia
Epitélios Raros Até 5 por campo
Leucócitos 4 por campo Até 5 por campo
Hemácias Ausentes Até 3 por campo
Cilindros Ausentes Cilindros graxos-raros/campo
Cristais Ausentes Ausentes
Bactérias Discretamente aumentada Aparentemente normal
Muco Moderado Ausente

HD: Síndrome nefrótica

Conduta:
1) Prescrição de Metronidazol – 200 mg/5 mL – Tomar 3 mL de 12/12 horas, por 7 dias.
2) Encaminhamento ao serviço de nefrologia pediátrica

Consulta no Serviço de Nefrologia Pediátrica em 10/04/2016.

Resultados dos exames solicitados (amostras colhidas em 17/04/2016)

Glicohemoglobina: 5,2%

AST: 22 U/L (VR: 15 a 50 U/L) ALT: 32 U/L (VR: 10 a 25 U/L) GGT: < 10 U/L (VR: 15 a 73 U/L)

Creatinina: 0,26 mg/dL (VR: 0,26-0,77mg/dL)

Proteinas totais (soro): 5,08 g/dL (VR: 5,9 a 7,8 g/dL)

Albumina: 2,23 g/dL (VR: 3,5 a 6,2 g/dL) Globulinas: 2,85 g/dL Relação A/G: 0,78 (VR: > 1,0)

Relação proteína/ creatinina na urina (urina amostra única):

Proteinúria: 160,7 mg/dL Creatinúria: 69,6 mg/dL
Relação proteína/creatinina na urina: 2328 mg/g
(VR: relação até 200 mg/g; se > 2000mg/g: proteinúria nefrótica)

Proteinúria de 24 h (volume coletado: 690 mL): 2.364 mg/24h

(VR: 42-230 mg/24h, se ≥ 50mg/kg/24h na criança: proteinúria nefrótica)

Evolução: Paciente fez uso de prednisona 2mg/Kg em dose única pela manhã. Após 6 semanas, houve
remissão completa do quadro com melhora da diurese e do edema e normalização da proteinúria.

14
CASO 12

Paciente de 36 anos de idade, sexo feminino, procura assistência médica com história de obesidade e
hipertensão arterial. Relata que se sente cansada e ocasionalmente levanta à noite para urinar.
Mãe com diagnóstico de diabetes tipo 2.
Ao exame físico foi observada PA: 140/80 mmHg e IMC: 28. Não havia outras alterações significativas.

Glicemia de jejum: 124 mg/dL.

Hemoglobina A1c solicitada em duas ocasiões diferentes (imunoensaio em ambos): 5,3% e 5.1%.

A paciente foi informada dos resultados pelo médico que afirmou que ela não tinha diabetes, mas
solicitou seu retorno depois de três meses, para controle.

A paciente retornou à consulta quatro meses depois e nessa ocasião a glicemia de jejum foi de 146 mg/dL.
O resultado do teste de tolerância oral à glicose foi de 220 mg/dL. Foi solicitado, então, uma nova
dosagem de HbA1c, usando como metodologia a cromatografia, que mostrou resultado de 16,7%. Com
base nos achados do cromatograma, o laboratório liberou, juntamente com o resultado da HbA1c, uma
observação indicando a possibilidade da existência de uma variante da hemoglobina. O médico, então,
solicitou eletroforese de hemoglobina, que mostrou padrão compatível com associação S-β+ talassemia.

15
CASO 13

MSM, 55 anos de idade, sexo feminino, casada, técnica de enfermagem, encaminhada ao Ambulatório
de Hepatites Virais com sorologia positiva para hepatite C, detectada durante exames de rotina da
medicina do trabalho. Relat diversos acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes ao longo da carreira
e história de hemotransfusão sanguínea em 1987, durante cirurgia cesariana. Paciente queixa- se de dor
abdominal em andar inferior e pirose após ingestão de alimentos gordurosos, que alivia com a ingestão
de leite. Nega comorbidades. Sedentária; tabagista 10 anos-maço. Nega etilismo.

Ao exame físico, apresentou PA: 140/90 mmHg Peso: 89,3 Kg Alt: 1,58 m
Circunferência abdominal: 110 cm.

O médico assistente solicitou exames para confirmar o diagnóstico de hepatite C e outros exames para
avaliação do perfil metabólico da paciente.

01/12/2015

Hemograma
Hem: 5,64 milhões/µL Hb: 17,3 g/dL Ht: 50,7 %
VCM: 89,9 fL HCM: 30,6 pg CHCM: 34,1 g/dL RDW: 13,4 %

Leucócitos: 11.510 /µL

Neutrófilos: 5.560 /µL; Linfócitos: 4.560 /µL; Eosinófilos: 390 /µL; Basófilos: 100 /µL
Monócitos: 900 /µL

Plaquetas: 185.000/µL

AST: 163 U/L ALT: 149 U/L FA: 113 U/L ʸ -GT: 23 U/L

Bilirrubina total sérica: 0,71 mg/dL; Bb direta: 0,36 mg/dL; Bb indireta: 0,35 mg/dL

Colesterol total: 184 mg/dL LDL-c: 114 mg/dL HDL-c: 40 mg/dL VLDL-c: 30 mg/dL

Triglicérides: 152 mg/dL

Ureia: 32 mg/dL Creatinina: 0,77 mg/dL

Estimativa da TFG pela equação MDRD: > 60 mL/min/1.73 m2

Glicemia de jejum: 243 mg/dL Hemoglobina glicada: 8,7%

Anti-HCV (quimioluminescência): negativo HCV (PCR): negativo

HBsAg: negativo anti-HBs: 569,00 mUI/mL Anti-HBc: negativo

FAN: não reagente

Anticorpo anti-músculo liso: negativo Anticorpo anti-mitocôndria: negativo

Conduta: - Prescrito Metformina 500 mg BID e Sinvastatina 20 mg.

- Solicitado biopsia hepática

Evolução
Paciente retorna em 24/05/2016 sem queixas.

Biopsia Hepática – HC 17/02/2016: Arquitetura hepática subvertida pela presença de espessamento dos
tratos portais e alargamento dos septos conjuntivos ligando-os. Nos septos, presença de infiltrado
inflamatório linfohistocitário que ultrapassa focalmente a placa limítrofe dos hepatócitos. Parênquima
com atividade inflamatório intralobular, degeneração hidrópica baloniforme, esteatose micro e
16
macrovascular em 40% da amostra, corpúsculos hialinos de Mallory e pseudo-inclusões nucleares.
CONCLUSÃO: esteato-hepatite e fibrose moderada.

Exames realizados em 27/04/2016

Hemograma
Hem: 5,35 milhões/µL Hb: 15,6 g/dL Ht: 47,9 %
VCM: 89,7 fL HCM: 29,3 pg CHCM: 32,6 g/dL RDW: 13,7%

Leucócitos: 11.020/µL
Neutrófilos: 5.560/µL Linfócitos: 3.830/µL Eosinófilos: 390/µL Basófilos: 120/µL Monócitos: 1.120/µL

Plaquetas: 195.000/µL

AST: 96 U/L ALT: 111 U/L FA: 86 U/L ʸ -GT: 55 U/L

Bilirrubina total: 0,67 mg/dL Bb direta: 0,36 mg/dL Bb indireta: 0,31 mg/dL

Colesterol total: 178 mg/dL LDL-c: 118 mg/dL HDL-c: 38 mg/dL VLDL-c: 22 mg/dL

Triglicérides: 108 mg/dL

Glicemia jejum: 132 mg/dL

17
CASO 14

HMA: Trata-se de LMS, l8 anos, solteira, estudante, natural de Piranga/MG e procedente de BH,
internada na Santa Casa de BH em dezembro de 2012.
A paciente relatava edema de mãos e punhos e dor nos punhos, simétrica, apresentando remissões e
exacerbações, acompanhados de febre não termometrada. Os primeiros sintomas haviam surgido há
cerca de 9 meses da data da internação e foram seguidos de edema de MMII, além de dor e tumefação
de joelhos e tornozelos. Relatava ainda, no mesmo período, urina escura e "espumosa", queda de cabelos
e anemia documentada laboratorialmente (SIC), tratada com Noripurun (sulfato ferroso) e Citoneurin
(B12).

HF: Mãe diabética tipo 2. Tia materna com artrite reumatóide grave.

Exame físico
Paciente em bom estado geral, hidratada, hipocorada (++/4+), acianótica, ictérica (++/4+), boa perfusão
capilar, febril (38,2ºC).
AR: Eupnéica. MVF, sem ruídos adventícios
ACV: FC 120 bpm, PA 120 x 70 mmHg; pulsos periféricos de amplitude normal; BNRNF em 2 tempos.
AD:Abdome plano, peristáltico, normotenso.
AL: Edema de mmii, depressível, (2+/4+). Tumefação de articulação de ambos os joelhos e tornozelo
D, com calor e hiperemia.

HD: lúpus eritematoso sistêmico?

Exames complementares

Hemograma
Hb: 9,0 g/dL Leucócitos: 7.300/mm3
Hm: 3.300.000/mm3 bastonetes: 3%
Ht: 28% segmentados: 62%
VCM: 84,8 fL eosinófilos: 1%
HCM: 27,2 pg basófilos: 0%
CHCM: 32,1 g/dL monócitos: 1%
linfócitos: 33%
Plaquetas: 136.000/mm3

Presença de policromatofilia e hemácias em alvo.

Contagem de reticulócitos: 7%

Uréia: 44 mg/dL (até 36 mg/dL) Creatinina: 1,2 mg/dL (até 1,2 mg/dL)

Estimativa da TFG (MDRD) : 59 mL/min/1.73 m2

Colesterol total: 392 mg/dL Triglicérides: 330 mg/dL

Proteínas totais: 5,2 g/dL Albumina: 2,0 g/dL Globulinas: 3,2 g/dL

Proteína C Reativa (turbidimetria): 2,3 mg/L (VR: < 10 mg/L) VHS = 115 mm (1 hora) (VR: até 20 mm)

VDRL: não reativo

FAN Hep-2 (IFI): positivo até título 1:640, padrão nuclear homogêneo (valor de corte 1/160)

Dosagem de complemento sérico (turbidimetria)

C3: 53 mg/dL (VR 90-180 mg/dL) C4: 10 mg/dL (VR 19- 52 mg/dL)

18
Exame de urina rotina
Características Gerais:
Cor: amarelo citrino Aspecto: turvo pH: 5,0 Densidade: 1.025

Elementos anormais:
Proteína +++
Hemoglobina + + +
Cetona: negativo
Glicose: negativo
Pigmentos biliares: negativo
Nitrito: negativo

Sedimentoscopia:
Leucócitos: raros
Hemácias: 45 p/c
Cristais: urato amorfo
Cilindros: hialinos, epiteliais, granulosos, graxos, hemáticos e céreos
Flora bacteriana: escassa
Presença de corpos graxos ovalados

Exames realizados após análise dos primeiros resultados:

Material: sangue

Bilirrubina total: 4,0 g/dL Bb direta: 0,8 g/dL Bb indireta: 3,2 g/dL

Anti DNA (IFI): positivo até título 1/160 (Valor de corte 1/10)

Teste de Coombs direto: positivo

Material: urina

Proteinúria de 24 horas: 3,8 g/24h

19
CASO 15

Paciente: M.C., masculino, 32 anos de idade, casado, procedente de Felixlândia, MG.

HMA: Paciente com relato de desânimo, anorexia, náuseas e febre (não termometrada) há
aproximadamente 10 dias e dor discreta e ocasional no hipocôndrio direito no mesmo período. Há cerca
de 5 dias, notou que a urina estava mais escura e as fezes mais claras e, há 3 dias, que estava “ficando
amarelo”. Nega algúria ou disúria. Não faz uso de medicamentos. Bebe 2 ou 3 garrafas de cerveja nos
finais de semana. Não tabagista. Sem história anterior de cirurgia, internação ou transfusão de sangue.

Exame físico
Estado geral regular, afebril, hipocorado (+/4+), hidratado, acianótico e ictérico (4+/4+). Linfonodos de
cadeia cervical, axilar e inguinal não palpáveis.
ACV: P.A.: 120 x 80 mmHg; F.C.: 80 bpm. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
AD: Abdome discretamente doloroso à palpação profunda. Sem evidências de ascite. Figado palpável a
4 cm do RCD e a 3 cm do AX, doloroso, borda fina, superfície lisa.

Exames complementares:

Bilirrubina total: 8,5 mg/dL Bb direta: 5,5 mg/dL

AST(TGO): 1900 UI/L ALT(TGP): 2700 UI/L FA: 72 UI/L γ-GT: 5 UI/L

Pesquisa de anticorpos
Anti-HAV IgM (MEIA): positivo
Anti-HAV total (MEIA): positivo
Anti-HBc IgM (quimioluminescência): negativo
Anti-HBc total (quimioluminescência): negativo
Anti-HBs (quimioluminescência): negativo
Anti-HCV (MEIA): negativo

Obs: MEIA – “microparticule enzyme immunoassay” (imunoensaio enzimático em micropartículas)

20
CASO 16

V.F.R., masculino, 33 anos de idade, casado, frentista, procedente de Belo Horizonte, atendido em
19/04/07.

QP e HMA: Paciente informa que, há cerca de 2 semanas, vem tendo febre (não termometrada) e está
desanimado, com hiporexia, náuseas e vômitos, além de apresentar dor abdominal difusa e de leve
intensidade. Há 1 semana, percebeu que estava com olhos muito amarelados e a urina escura. Não faz
uso de medicamentos. Ingere bebida alcoólica nos finais de semana. Nega transfusões sanguíneas e
uso de drogas injetáveis.

HP: Sem relato de doença grave, internação ou cirurgia anteriormente. Pais saudáveis. Irmão de 22
anos de idade saudável.

Exame Físico
Paciente hidratado, hipocorado +/4+, acianótico, ictérico 4+ /4+. Ausência de linfadenomegalias. Afebril.
AR: Eupnéico. Murmúrio vesicular fisiológico.
ACV: F.C.: 80 bpm. P.A. 110/75 mmHg. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
Abdome: Fígado palpável a 3 cm do RCD e a 5cm do AX, doloroso à palpação superficial. Baço
palpável, sob o rebordo costal esquerdo.

Exames laboratoriais

20/04/2007

Bilirrubina total: 10,5 mg/dL Bb direta: 6,8 mg/dL

AST(TGO): 900 UI/L ALT(TGP): 1799 UI/L FA: 195 UI/L γ-GT: 120 UI/L

Sorologia para hepatites virais

HbsAg (quimioluminescência): positivo
Anti-HBc (quimioluminescência): positivo
Anti-HBc IgM (quimioluminescência): positivo
Anti-HBs (quimioluminescência): negativo
Anti-HAV (MEIA): negativo

09/06/2007
HbeAg (quimioluminescência): positivo
Anti-Hbe (quimioluminescência): negativo

19/09/2007
HBsAg (quimioluminescência): negativo
HBeAg (quimioluminescência): negativo
Anti-HBc (quimioluminescência): positivo
Anti-HBc IgM (quimioluminescência): negativo
Anti-HBe (quimioluminescência): positivo
Anti-HBs (quimioluminescência): positivo > 1000 mUI/mL (> 10 mUI/mL traduz proteção)

21
CASO 17

Paciente: A.R.S., sexo feminino, 56 anos de idade, viúva, natural de Nova Lima e procedente de Belo
Horizonte, atendida em 05/02/2013.

HMA: Há 1 ano, a paciente apresentou episódio de icterícia, que desapareceu espontaneamente.

Atualmente, está assintomática, mas apresenta níveis séricos de transaminases persistentemente
elevados. É diabética e hipertensa; faz uso regular de medicamentos para controle das doenças.

Exame Físico
Paciente lúcida e ativa. Corada, hidratada, anictérica, acianótica e sem edemas periféricos. Afebril.
PA: 190 x 110 mmHg FC: 100 bpm
AR: Sons respiratórios sem alterações.
ACV: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas
Abdomen não doloroso à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.

Exames complementares - 09/03/2013

AST(TGO): 102 U/L ALT(TGP): l42 U/L γ-GT : 76 U/L FA: l62 UI/ L

Bilirrubina total: 1,8 mg/dL Bb direta: l,2 mg/dL Bb indireta: 0,6 mg/dL

Sorologia para hepatites virais

HbsAg (ELISA): positivo
Anti-HBs (ELISA): negativo
HbeAg (ELISA): positivo
Anti-Hbe (ELISA): negativo

Exames anteriores trazidos pela paciente

08/05/2012: HbsAg (ELFA): positivo

HbeAg (ELFA): positivo
Anti-Hbe (ELFA): negativo

17/10/2012: HbeAg (ELFA): positivo

Anti-Hbe (ELFA): negativo

* ELFA: imunoensaio enzimático com revelação fluorescente

22
CASO 18

Paciente: I.S.T., sexo masculino, 45 anos de idade, casado, aposentado, natural de Barra do Cuité-MG
e procedente de B.H. Data do atendimento: 11/06/09.

HMA: Paciente admitido no Hospital das Clínicas com quadro de hemorragia digestiva alta
(hematêmese e melena) e ascite volumosa. Há relato de ter recebido uma transfusão sanguínea após
grave acidente, há mais ou menos 20 anos. Nega etilismo e tabagismo.

Exame físico
Paciente lúcido e cooperativo. Mucosas hipocoradas (2+/4+), acianótico e ictérico. Taquidispnéia leve a
moderada. Afebril.
ACV: P.A: 140 x 80 mmHg. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas.
AR: Murmúrio vesicular e frêmito tóraco-vocal diminuídos nas bases pulmonares.
AD: Abdomen distendido, com cicatriz umbilical plana. Sinal de piparote positivo. Ascite volumosa.

Exames complementares

Esofagogastroduodenoscopia – varizes de grande e médio calibres, localizadas no esôfago e fundo

gástrico, com sinais de sangramento recente. Cicatriz antiga de úlcera duodenal.

Sorologia para hepatites virais

Anti-HAV (quimioluminescência): negativo
HbsAg (ELISA): negativo
HbeAg (ELISA): negativo
Anti-HBs (ELISA): negativo
Anti-HBc (ELISA): negativo
Anti-HCV (quimioluminescência): positivo: 95,0 (valor de corte: 1,0)

23
CASO 19

Criança de 60 dias de vida, examinada no PA com quadro de febre alta (39,5ºC) e crise convulsiva. Ao
nascimento, pesava 2.840g. O parto foi normal, sem complicações, e testes laboratoriais não foram
solicitados na ocasião. A mãe de 22 anos de idade informa não ter feito pré-natal e não sabe dizer
quem é o pai da criança. Durante a gravidez, teve um episódio de “alergia” de pele que desapareceu
sem tratamento (sic). Ao exame, a criança apresentava estado geral ruim, palidez cutâneo-mucosa,
fontanela tensa, hepatoesplenomegalia, extremidades frias, pulsos filiformes, baixa perfusão periférica,
mioclonias e retenção urinária. A criança foi intubada e ventilada, recebeu suporte cardio-respiratório,
antibioticoterapia e anti-convulsivantes.

Exames laboratoriais
Hemograma
Hemoglobina: 9 g/dL
Leucócitos: 26.000/mm3 Neutrófilos: 69% Bastonetes: 8% Linfócitos: 20% Monócitos: 3%
Plaquetas: 429.000/mm3

Exame do líquor
- Citometria :
Hemácias: 10/ mm3 Leucócitos: 18/ mm3 (VR: 0 a 5 cel/mm3)

- Citologia (contagem diferencial de leucócitos):

Linfócitos: 66% Monócitos: 34%

- Proteinas: 78 mg/dL (VR: 15 a 45 mg/dL)

- Pesquisa de fungos e bactérias: negativa.

- V.D.R.L.: não reativo

VDRL (soro): reativo, título: 128

ELISA para anticorpos anti-T.pallidum (soro): positivo

Testes para demais TORCHS: não reativos

Hemocultura: negativa

Tomografia computatorizada de crânio: extensas áreas hipodensas localizadas bifrontalmente.

24
CASO 20

Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, foi atendida em um hospital geral com queixas de depressão
e insônia. Apesar do tratamento com antidepressivos, os sintomas persistiram. Cinco meses mais tarde,
a paciente apresentou um episódio de confusão mental e agitação, quando foi internada em um hospital
psiquiátrico, necessitando de duas semanas de tratamento com neurolépticos. Posteriormente, sofreu
depressão grave e ansiedade, acompanhadas de agitação, quando foi atendida no serviço de psiquiatria
de um hospital geral. Apesar do tratamento com neurolépticos, não houve melhora do quadro e a paciente
foi admitida no referido hospital.
À admissão, estava alerta e a memória preservada. Durante a internação, evoluiu com manifestações
de ansiedade, depressão, irritabilidade e agitação, além de alterações da personalidade, como
infantilidade e anorexia. Pupilas isocóricas, que reagiam prontamente à luz (exame negativo para
pupilas de Argill-Robertson). Nenhuma outra anormalidade, além de disartria, foi observada ao exame
neurológico ou exame físico.

Exames laboratoriais

V.D.R.L. (soro): reativo, título: 64

FTA-Abs (soro): reativo

Exame do líquor
- Citometria:
Leucócitos: 8/mm3 (VR: 0 a 5 cel/mm3)

- Citologia (contagem diferencial de leucócitos):

Linfócitos: 98% Monócitos: 2%

- Proteínas: 62 mg/dL (VR: 15 a 45 mg/dL)

- V.D.R.L.: reativo; título: 8

Seguimento:
A época de aquisição da infecção não pôde ser determinada, porque a paciente relatou vários parceiros
sexuais a partir dos 18 anos de idade e nenhum exame anterior para sífilis havia sido feito.
Foi medicada com penicilina G - 24 milhões de unidades/dia, por 14 dias.
Durante o curso do tratamento, seus sintomas psiquiátricos e distúrbios do comportamento evoluíram
com melhora e a dose dos neurolépticos foi diminuída. Recebeu alta hospitalar depois de três semanas.
Três meses após a alta hospitalar, a paciente estava completamente recuperada dos sintomas
psiquiátricos e tinha um novo emprego.

Exames laboratoriais após o término do tratamento

Exame do líquor
- Citometria:
Leucócitos: 2/mm3 (VR: 0 a 5 cel/mm3)

- Proteínas: 45 mg/dL (VR: 15 a 45 mg/dL)

V.D.R.L. (soro): reativo, título: 16

25
CASO 21

LLPS, 20 anos, solteira, residente em Belo Horizonte. Baixa escolaridade e sem trabalho no momento.
Mora com a mãe e 2 irmãos. Relata contato sexual freqüente com 2 parceiros, sem uso de preservativos.
Primigesta, gestação não planejada, porém bem aceita. Realizou 3 consultas de pré-natal no Centro de
Saúde, sendo diagnosticada com bacteriúria assintomática e sífilis (VDRL reativo 128) em exames
realizados no primeiro trimestre de gestação. Fez uso de cefalexina (500mg por 5 dias) para abordagem
da bacteriúria assintomática, apresentando controle de cura. Feito tratamento para sífilis com três doses
de penicilina benzatina (2.400.000 UI), evoluindo com queda dos títulos do VDRL (VDRL: 128  64
 1:32). Realizado tratamento de um dos parceiros apenas, pois o outro não foi localizado.
Paciente nega uso de medicações, etilismo, tabagismo ou uso de outras drogas durante a gestação. Após
os últimos exames realizados, não retornou mais ao pré-natal.
Realizado parto vaginal espontâneo com 39 semanas gestacionais. Ao nascimento, a criança encontrava-
se hipotônica e não reativa; realizada manobra de ressuscitação e um ciclo de VPP
(ventilação com pressão positiva) com FiO2 21%, com normalização do padrão respiratório e do tônus
muscular. Realizado pele a pele e amamentação na 1ª hora de vida.
Devido ao histórico de sífilis gestacional, foram pedidos os testes de VDRL da mãe e do filho, que
mostraram os seguintes resultados:

VDRL da mãe (sangue): reativo, 256 VDRL do recém nascido (sangue): reativo, 1024

Inquirida sobre contatos sexuais nos últimos 4 meses, informa que teve relações com o parceiro não
submetido a tratamento.

Exames de Pré Natal

 15/04/2016
o Grupo sanguíneo: O +
o Hemoglobina: 13g/dL; Hematócrito 39,3%; Plaquetas 267.000/mm3
o VDRL: reativo,128
o HIV: não reagente
o HBsAg: não reagente
o Toxoplasmose: IgG positivo ; IgM negativo
o Urocultura: Staphilococcus saprophyticus >100.000 UFC/mL

 20/06/2016
o VDRL: reativo 64

 12/07/2016
o Urina rotina: sem alterações
o Urocultura: negativa

 22/07/2016
o VDRL: reativo, 32

26
CASO 22

LRL, 36 anos, foi internado no Hospital Risoleta Neves no dia 28/07, devido a elevado risco de
sangramento, após ser constatado plaquetopenia importante em avaliação laboratorial. Relata que, há
cerca de 30 dias, apresentou petéquias pruriginosas em membros superiores, inferiores e dorso do
pênis, ainda sem melhora. Procurou atendimento médico, sendo constatado plaquetopenia (plaquetas:
43.000/mm3) no dia 19/07, confirmada posteriormente em novo exame no dia 27/07 (plaquetas:
38.000mm3). Sem outras queixas. Nega prostração, febre, vômitos, dores abdominais ou sangramentos.
Mantém hábitos fisiológicos inalterados. Nega manter relações sexuais com múltiplos parceiros ou uso
de drogas endovenosas. Relata que, há cerca de dois anos, apresentou doença exantemática, sendo
diagnosticado, à época, com dengue, sem ter realizado nenhuma confirmação laboratorial. Há oito meses,
apresentou sífilis primária, que foi tratada (sic). Exame de VDRL do dia 19/07: não reativo.
À admissão, apresentava-se hemodinamicamente estável, eupneico, PA: 120/80mmHg, FC: 84 bpm.
Presença de petéquias difusamente distribuídas em região distal do esqueleto apendicular. Nenhuma
outra alteração ao exame físico.

Paciente traz resultados de exames realizados anteriormente:

19/07:
Hemograma: Ht: 40,5% Plaquetas: 43.000/mm3 Leucócitos: 5.620/mm3

27/07:
Hemograma: Ht: 40,3% Plaquetas: 38.000/mm3

HBsAg (ELFA): não reagente

Anti-HCV (quimioluminescência): não reagente

Dengue: IgG positivo, IgM negativo

VDRL: não reativo

Exames realizados à admissão do paciente (28/07):

Hemograma: Leucócitos: 4.710/mm3 Plaquetas: 14.000/mm3

Ureia: 21 mg/dL Creatinina: 1,0 mg/dL

ALT: 52 U/L AST: 39 U/L FA: 46 U/L GGT: 23 U/L

Para investigação da etiologia da plaquetopenia, foram realizados, no dia 29/07, dois testes rápidos
para HIV, cujos resultados foram positivos. No dia 31/07, foi realizado um teste ELFA anti-HIV 1 e 2,
que mostrou resultado reagente.
Foi, então, solicitada a carga viral do HIV e, oportunamente, foi realizada a contagem de linfócitos T
CD4+ do paciente cujos resultados foram:
 Carga viral: 201.209 cópias/mL (5,3 log)
 CD4: 6%; 92 cel/mm³ (em anexo)

27
Diante do diagnóstico de AIDS, iniciou-se corticoterapia para púrpura trombocitopênica. Durante a
internação, o paciente apresentou melhora progressiva das petéquias e manteve-se estável, sem
sangramentos. Respondeu bem à corticoterapia, com aumento progressivo da contagem de plaquetas.
No dia 05/08, iniciou terapia antirretroviral. Recebeu alta no dia 09/08 e foi encaminhado para controle
ambulatorial.

Resultados de exames realizados durante a internação:

Hemogramas
DATA GL (/ µL) Seg Linf (/µL) Hb Ht (%) Plaqueta

(/µL) (g/dL) s (/µL)

28/07 4710 1940 1930 13,0 38.5 14.000
29/07 4730 2240 1540 13,1 36,3 10.000
30/07 5010 2820 1400 12,9 38,8 16.000
31/07 4030 2000 1300 12,4 36,5 14.000
01/08 5550 2440 2160 12,6 37,0 22.000
02/08 4500 2060 1550 12,2 36,0 23.000
03/08 4630 1920 1870 12,3 36,8 20.000
06/08 6510 3690 2100 12,2 36,9 93.000

28
CASO 23

HMA: Paciente submetida a exame admissional, após aprovação em concurso público para o cargo de
técnico de laboratório. Dentre os exames laboratoriais, foram solicitados testes sorológicos paras as
hepatites B e C:

HBsAg: positivo (1740,00) (VR: negativo < 0,90)

Anti-HBs: negativo (< 4,20 UI/L) (VR: negativo < 10,0 UI/L)
Anti-HCV: negativo

HP: Paciente informa trabalhar em laboratório de análises clínicas há mais de 15 anos, tendo tido um
único acidente perfuro-cortante no primeiro ano de profissão. Relata ter feito os exames recomendados
à época, quando estavam normais (sic), mas não houve seguimento desde então.

Solicitada a repetição dos exames anteriores, acrescidos de testes sorológicos adicionais para
investigação de hepatite B, além de exames bioquímicos para avaliação da função hepática.

Resultados 20/01/2016 Valores de referência

ALT 54 U/L 13 a 69 U/L

AST 38 U/L 15 a 46 U/L

Bilirrubina total 0,53 mg/dL 0,2 a 1,3 mg/dL

Bb direta 0,36 mg/dL 0,0 a 0,3 mg/dL

Bb indireta 0,17 mg/dL 0,0 a 1,1 mg/dL

Tempo e atividade de protrombina Controle: 13,0 s

Paciente: 14,7 s Relação pac/controle até 1,3
Atividade: 79,3% Entre 70 e 110%
RNI: 1,15

HBsAg Positivo (1430,00) Negativo < 0,90

Anti-HBs Negativo (< 4,20) Negativo < 10,0

Anti-HBc total Positivo Negativo

HBe Ag Negativo (0,18) Negativo < 0,80

Anti-HBe Positivo (32,00) Negativo < 0.80

29
VALORES DE REFERÊNCIA

HEMOGRAMA - ADULTOS
Parâmetro Sexo masculino Sexo feminino Parâmetro
Hemácias (106/mm3 ) 4.3 – 5.7 3.8 –5.1 Leucócitos (103/mm3) 4 – 11
3 3
Hemoglobina (g/dl) 13.5 – 17.5 12 – 16 Neutrófilos (10 /mm ) 1,8- 7,8
Hematócrito (%) 39 – 49 35 – 45 bastonetes (103/mm3 ) 0,0 – 0,7
3 3
VCM (fl) 80 – 100 80 – 100 segmentados (10 /mm ) 1,8 – 7,1
HCM (pg) 26 – 34 26 – 34 Linfócitos (103/mm3) 1,0 – 4,5
3 3
CHCM (g/dl) 31 – 36 31 – 36 Monócitos (10 /mm ) 0,2 – 1,0
3 3
RDW (%) 12 - 15 12 - 15 Eosinófilos (10 /mm ) 0,02 – 0,60
Basófilos (103/mm3) 0,02 – 0,20

CRIANÇAS
Idade Hemácias Hemoglobina Hematócrito VCM HCM CHCM RDW
(106/m m3) (g/dl) (%) (fl) (pg) (g/dl) (%)
RN (cordão) 3.9 – 5.5 13.5 – 19.5 42 - 60 98 - 118 31 - 37 30 –36 12 - 15
1 semana 3.9 – 6.3 13.5 – 21.5 42 - 66 88 -126 28 - 40 28 –37 12 - 15
1 mês 3 – 5.4 10 - 18 31 - 55 85 - 123 28 - 40 29 –37 12 - 15
2 – 6 meses 2.7 – 4.9 9 - 14 28 - 42 74 – 108 25 - 35 29 - 37 12 - 15
0.5 – 2 anos 3.7 – 5.3 10.5 – 13.5 33 - 39 70 - 86 23 - 31 30 –36 12 - 15
2 – 6 anos 3.9 – 5.3 11.5 – 13.5 34 - 40 75 - 87 24 - 30 31 –37 12 - 15
6 – 12 anos 4 – 5.2 11.5 –15.5 35 - 45 77 - 95 25 - 33 31–37 12 - 15

Idade Global Neutrófilos (103/mm3)

3 3
(10 /mm ) Total Bast. Segm. Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos
(103/mm3) (103/mm3) (103/mm3) (103/mm3)
RN 9 - 30 6 - 26 <3.5 6 – 22.5 2 – 11.5 0.3 – 3.1 0.05 – 1 0 – 0.3
1 ano 6 - 18 1 – 8.5 0 – 1,0 0,6- 8.2 4 – 10.5 0.05 – 1 0.05 – 0.7 0 - 0.2
4 anos 5 - 15 1.5 – 7.5 0 – 1.0 1.5 – 6.5 2–8 0 – 0.8 0.02 – 0.65 0 – 0.2
6 anos 5 - 15 1.5 – 7 0 – 1.0 1.5 – 6 1.5 – 7 0 – 0.8 0 – 0.6 0 - 0.2
10 anos 4.5 – 13.5 1.8 – 7 0 – 1.0 1.8 – 6 1.5 – 6.5 0 – 0.8 0 – 0.6 0 – 0.2
14 anos 4.5 – 13.0 1.8 – 7 0 – 1.0 1.8 – 6 1.2 – 5.8 0 – 0.8 0 – 0.6 0 – 0.2

PLAQUETAS (103/mm3): 150 – 450

CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 0,5 a 1,5% (RN: 2,0 a 6,0%)

VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO

Idade homens Mulheres

(anos)
0-17 10 mm 10 mm
18-50 10 mm 20 mm
51-60 12 mm 20 mm
61-70 14 mm 20 mm
> 70 30 mm 35 mm

PROTEÍNA C REATIVA (soro, turbidimetria): < 10 mg/L

TEMPO DE PROTROMBINA: relação paciente/controle até 1,3 ATIVIDADE DE PROTROMBINA: 70 – 110%

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO - relação paciente/controle: 0,9 - 1,3

BILIRRUBINA TOTAL (soro, adultos e crianças > 1 mês): < 1,2 mg/dL Bb DIRETA: < 0,4 mg/dL Bb INDIRETA: < 0,8 mg/dL

PROTEÍNAS TOTAIS (soro, adultos): 6 - 8 g/dL ALBUMINA: 3,5 – 5,0g/dL GLOBULINAS: 2,5 – 3,5 g/dL

ASPARTATO AMONOTRANSFERASE (AST/TGO) (soro, adulto): 12 – 46 U/L

30
ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT/TGP) (soro, adulto): 3 – 50 U/L

GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASE (soro, adulto) – homens: 10 – 50 U/L mulheres: 7 – 32

U/L LDH (soro, adulto): 100 – 190 U/L

FOSFATASE ALCALINA (soro, adulto): 50 – 120 U/L

UREIA (soro, adulto): 15 – 39 mg/dL

CREATININA (soro, adulto) – homens: < 1,2 mg/dL mulheres: <1,1 mg/dL

FERRO (soro, colorimétrico, adulto) - homens: 60 a 160 µg/dL mulheres: 50 a 145 µg/dL

CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (soro, colorimétrico, adulto): 250 a 450 µg/dL

INDICE DE SATURACAO DA TRANSFERRINA (adulto): 20 a 50%

FERRITINA (soro, quimioluminescência, adulto) - mulheres: 15-300 ng/mL homens: 25-350 ng/mL

VITAMINA B12 (soro): 200-900 pg/mL

ÁCIDO FÓLICO (soro): 3,0-17 ng/mL

HOMOCISTEÍNA (soro): 5-15 μmol/L

METILMALONATO (soro): ≤ 0,5 µmol/L

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