UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA:

CIÊNCIAS CIRÚRGICAS

COMPARAÇÃO ENTRE LASER ERBIUM FRACIONADO NÃO ABLATIVO

1340 nm E MICROAGULHAMENTO PARA TRATAMENTO DE CICATRIZES
ATRÓFICAS DE ACNE: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

THAÍS HOFMANN CACHAFEIRO

Orientador: Prof. Oly Campos Corleta

Co-orientadora: Profª Tania F. Cestari

Porto Alegre, 27 de março de 2015

 Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Faculdade de Medicina

Programa de pós graduação em medicina: ciências cirúrgicas

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Título: Comparação entre laser erbium fracionado não ablativo1340 nm e

microagulhamento para tratamento de cicatrizes atróficas de acne: ensaio

clínico randomizado

Thaís Hofmann Cachafeiro

Orientador: Prof. Oly Campos Corleta*

Co-orientadora: Profª Tania F. Cestari **

Colaboradores:

Gabriela Maldonado***

Gabriela Fortes Escobar***

* Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de

UFRGS, chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

** Professora Titular do Departamento de Medicina Interna – Dermatologia UFRGS –

Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

*** Médicas dermatologistas mestres em Ciências Médicas –UFRGS

 Dedicatória

Dedico este trabalho ao Márcio, pelo companheirismo e amor manifestados

durante essa etapa da minha vida, assim como em todas as outras pelas quais

passamos juntos.

Dedico também aos meus pais, Ramon e Elizabeth por toda torcida e por terem

fornecido todas as ferramentas para o meu crescimento, tão fundamentais para a

realização dos meus sonhos.

 Agradecimentos

Ao Professor Dr. Oly Corleta, por ter me recebido com tamanha disponibilidade

e presteza na tarefa de ser meu orientador.

À Professora Drª Tania Cestari, que me acompanhou e participou ativamente

da minha formação como dermatologista, por ter me orientado em mais essa etapa,

compartilhando comigo de seus conhecimentos e sempre me mostrado os melhores

caminhos para a boa prática médica e científica.

Aos colaboradores que fizeram parte da tradução e validação da escala

“Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring” para o português:

enfermeira Dóris Menegon, e Dr Márcio Mossmann.

Ao colega e ex-residente, Juliano Peruzzo, pelo auxilio no recrutamento dos

pacientes e pela convivência tão agradável diária durante a residência.

Às funcionárias do serviço de dermatologia e do centro de pesquisas clínicas,

em especial a secretária Andrea Ramos Rambo, sempre solicita e empenhada no

agendamento dos pacientes.

À estatística, Vania Hirakata, pelo empenho nas análises.

Aos pacientes que fizeram parte desse estudo, por sua confiança, paciência e

persistência ao cumprirem todas etapas do mesmo.

 Lista de Quadros eTabelas

Revisão da Literatura

 Quadro 1: Revisão da literatura sobre fototermólise fracionada não ablativa

...................................................................................................................25

 Quadro 2: Classificação da intensidade do dano provocado pelo

microagulhamento em pacientes com cicatrizes de acne ........................31

Artigo em português

 Tabela 1:Características dos pacientes com cicatrizes de acne tratados com

microagulhamento ou laser .......................................................................46

 Tabela 2:Efeitos adversos dos tratamentos de cicatrizes de acne com

microagulhamento e laser .........................................................................50

Artigo em inglês

 Table 1:Baseline characteristics of patients with acne scars treated with laser or
microneedling ……………………………………………………………...76

 Table 2: Complications of treatment of acne scars with laser and

microneedling ............................................................................................77

 Chart 1: Literature review on nonablative fractional photothermolysis ….78

 Lista de Figuras

Artigo em português

 Figura 1:Fotografias pré e pós tratamento de participante do grupo

microagulhamento ....................................................................................47

 Figura 2:Fotografias pré e pós tratamento de participante do grupo

laser ..........................................................................................................48
 Figura 3: Melhora nos escores de cicatrizes de acne com ambos os
tratamentos ...............................................................................................49

Artigo em inglês

 Figure 1: Pre and post treatment photographs of a microneedling group

participant ……………………………………………………………………..81

 Figure 2: Pre and post treatment photographs of a laser group participant..

…………………………………………………………………………………..81

 Figure 3: Improvement scores of acne scars with both treatments.….....82

 Lista de Abreviaturas

MPM – metaloproteinases de matriz

FF - fototermólise fracionada

QGSGS - Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring

HPI - hiperpigmentação pós inflamatória

TRT - tempo de relaxamento térmico

FDA - US Food and Drug Administration

MZT - microzonas térmicas

FFA - fototermólise fracionada ablativa

FFNA - fototermólise fracionada não ablativa

EQGGCA – Escala quantitativa global de graduação de cicatrizes de acne

GM – grupo microagulhamento

GL – grupo laser

GEE - generalized estimating equation

 Sumário

I. INTRODUÇÃO ........................................................................................................14

II. REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................14

II.1 Acne ...........................................................................................................14

II.2 Cicatrizes de acne ......................................................................................16

II.2.1 Impacto na qualidade de vida ......................................................17

II.2.2 Classificação ................................................................................17

II.2.3 Escalas de avaliação ...................................................................18

II.2.4 Tratamentos .................................................................................20

II.2.4.1 Laser .............................................................................20

II.2.4.2 Microagulhamento ........................................................29

II.2.4.3 Resposta ao tratamento conforme os tipos de

cicatrizes...................................................................................33

III. REFERÊNCIAS DA REVISÃO DA LITERATURA...............................................33

IV. OBJETIVOS ..........................................................................................................38

IV.1 Objetivo primário ......................................................................................38

IV.2 Objetivos secundários ..............................................................................38

V. ARTIGO EM PORTUGUÊS....................................................................................39

V.1 Resumo .....................................................................................................39

V.2 Introdução ..................................................................................................40

V.3 Materiais e Métodos ...................................................................................41

V.4 Resultados ..................................................................................................45

V.5 Discussão ...................................................................................................51

V.6 Conclusão ...................................................................................................56

V.7 Perspectivas futuras ...................................................................................56

V.8 Referências do artigo .................................................................................57

VI. ARTIGO EM INGLÊS .............................................................................................61

VII. AGRADECIMENTOS ............................................................................................83

VIII. ANEXOS ..............................................................................................................83

Anexo1 Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring

(QGSGS)…...…………………………………………………………………………84

Anexo 2 Escala Quantitativa Global de Graduação de Cicatriz de Acne .......85

Anexo 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Laser .....................86

Anexo 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Microagulhamento..89

Anexo 5 Termo de Assentimento Informado– Laser .......................................92

Anexo 6 Termo de Assentimento Informado – Microagulhamento .................95

Anexo 7 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Laser (direcionado ao

responsável) ................................................................................................................98

Anexo 8 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido –Microagulhamento

(direcionado ao responsável) .....................................................................................101
 I. INTRODUÇÃO

A acne apresenta como complicação permanente a formação de cicatrizes, que

afetam negativamente a qualidade de vida. As atróficas são as mais comuns,

representando 80 a 90% dos casos.1

Muitos tratamentos já foram empregados para a correção de cicatrizes de

acne, geralmente com resultados parciais e altos índices de efeitos adversos. O

desenvolvimento da tecnologia de fototermólise fracionada (FF), que vem sendo

utilizada desde 2003, revolucionou o tratamento a laser das cicatrizes atróficas de

acne.2Recentemente foi desenvolvida a técnica de microagulhamento, que vem

apresentando resultados promissores. Além da vantagem de causar poucos efeitos

colaterais. Esta técnica tem baixo custo, cicatrização rápida e possibilita o tratamento

de áreas de difícil acesso.1,3

II. REVISÃO DA LITERATURA

II.1. Acne:

A acne é uma dermatose multifatorial inflamatória da unidade pilosebácea que

afeta mais de 80% dos adolescentes e cerca de 20% dos adultos.4Existem escalas

consagradas para sua classificação clínica.5,6,7 É dividida em acne não inflamatória,

quando apresenta apenas comedos, e acne inflamatória, que compreende pápulas,

pústulas, nódulos e cistos; conforme o número, intensidade e características das

lesões, há diferentes formas clínicas ou graus.

Os principais fatores envolvidos na patogênese da acne são: inflamação

perifolicular, proliferação de Propionibacterium acnes, aumento da produção de sebo,

14
atividade androgênica e hiperqueratinização folicular. O mecanismo fisiopatogênico

das lesões de acne ocorre através da estimulação de uma cascata de citocinas pró

inflamatórias, levando à ruptura folicular e formação de abscesso perifolicular. O P.

acnes secreta fatores quimiotáticos para neutrófilos, monócitos e linfócitos e estimula

macrófagos que produzem fator de necrose tumoral alfa e interleucinas – IL-6, 8, 12 E

1-B. Os queratinócitos secretam IL-8, IL-10 e Il-1—a, que ampliam a respota imune. 1,8

O dano cutâneo gerado estimula o processo de cicatrização, que progride em três

estágios: inflamação, formação de tecido de granulação e remodelamento de matriz.O

processo de formação das cicatrizes de acne ocorre nos seguintes estágios:

1.Inflamação: nesta fase inicial ocorre vasoconstrição por hemostase, gerando palidez

cutânea, seguida por vasodilatação, responsável pelo eritema. A melanogênese

também pode ser estimulada, especialmente em fototipos mais altos. Essa etapa tem

importante papel no eritema persistente e na hiperpigmentação das cicatrizes de acne.

Há ativação de granulócitos, macrófagos, neutrófilos, linfócitos, fibroblastos e

plaquetas, com estímulo de mediadores inflamatórios, que preparam o local para a

formação de tecido de granulação.1

Nas lesões de acne, o processo de cicatrização é atípico uma vez que a

inflamação inicia abaixo da epiderme, junto ao infundíbulo da estrutura pilosebácea.

Assim, a cicatriz subsequente, envolve frequentemente estruturas profundas, gerando

uma aparência “identada” ou de atrofia.9Além disso, há uma forte relação entre o grau

e duração da inflamação e o desenvolvimento de cicatriz, conforme demonstrado por

Holland e colaboradores; Ao analisar biópsias de lesões de acne do dorso de

pacientes com cicatrizes de acne numerosas versus pacientes sem cicatrizes, eles

observaram que a reação inflamatória da estrutura pilosebácea era mais intensa e

tinha uma duração maior nos pacientes com cicatrizes. Sugere-se, assim, que o

tratamento precoce da inflamação nas lesões de acne é uma abordagem muito válida

na prevenção da formação de cicatrizes.10

15
 2. Formação do tecido de granulação: nesta fase há reparação dos tecidos

lesados e formação de capilares novos. Três a cinco dias após a formação da ferida,

inicia a produção de colágeno pelos fibroblastos. Para isso, neutrófilos são

substituídos por monócitos que se transformam em macrófagos e estimulam a

liberação de fatores de crescimento, como fator de crescimento de fibroblastos, fator

de crescimento derivado de plaquetas e fator de crescimento de transformação α e β

(TGF- α e TGF- β), que estimulam a migração e proliferação de fibroblastos. No início,

o colágeno predominante é o tipo III, com apenas 20% de colágeno tipo I. Nas

cicatrizes maduras, há uma inversão desse balanço de colágeno e tendência a ser

similar ao da pele ao redor, com cerca de 80% de colágeno tipo I.

3. Remodelamento de matriz: fibroblastos e queratinócitos produzem enzimas que

determinam a arquitetura da matriz extracelular: metaloproteinases de matriz (MPM),

MPM-1, 2, 8 e 9, que degradam a matriz extracelular e os inibidores teciduais das

MPM. Assim, um desequilíbrio entre MPM e seus inibidores resulta no

desenvolvimento de cicatrizes atróficas ou hipertróficas. Uma resposta cicatricial

exagerada provoca nódulos ou tecido fibrótico, enquanto as cicatrizes atróficas

resultam de inadequada reposição das fibras de colágeno destruídas.8

Histologicamente pode se observar alteração apenas epidérmica, que

clinicamente aparece como eritema ou discromia e tende à resolução espontânea.

Porém, quando há alteração dérmica, com quebra de colágeno e diminuição de fibras

elásticas, observa-se atrofia e perda de flexibilidade, as quais, na maioria das vezes

são alterações permanentes. 8,11

16
 II.2. Cicatrizes de acne:

II.2.1. Impacto na qualidade de vida:

As cicatrizes de acne afetam negativamente a qualidade de vida, podendo

gerar diminuição da autoestima, limitação social, ansiedade, depressão e desemprego,

além de serem um fator de risco para suicídio.12,13 A intensidade de comprometimento

psicológico pode não estar diretamente relacionada com o grau de cicatrizes de acne,

sendo, por isso, importante abordar os pacientes quanto ao impacto pessoal

desencadeado pelas sequelas da acne, independentemente da classificação clínica e

extensão de cicatrizes que apresentem.8Estudo retrospectivo avaliou 16 pacientes que

cometeram suicídio após consultarem por doenças dermatológicas com dois

dermatologistas. Sete dos 16 participantes apresentavam acne associada a cicatrizes

de acne, idade média de 20,4 anos, a maioria com pouca resposta aos tratamentos.12

II.2.2. Classificação:

Existem basicamente dois tipos de cicatriz de acne, dependendo da perda ou

ganho de colágeno: cicatrizes atróficas e hipertróficas.

As hipertróficas são menos comuns, cerca de 20% dos casos. Manifestam-se

como lesões eritematosas firmes. O crescimento das cicatrizes hipertróficas se limita à

área de dano original, enquanto nas cicatrizes queloideanas há proliferação além das

margens da lesão inicial.

As cicatrizes atróficas são as mais comuns, representando 80 a 90% dos

casos.1 São inicialmente eritematosas, tornando-se hipopigmentadas e fibróticas

progressivamente. Em 2001, Jacob e colaboradores propuseram uma subclassificação

das cicatrizes atróficas de acne baseada na largura, profundidade e arquitetura

tridimensional das mesmas, subdividindo-as em icepick, rolling e boxcar.8

17
 a) Tipo Icepick: representam 60 a 70% das cicatrizes atróficas. São estreitas

(<2mm), puntiformes e profundas, podendo estender-se até a derme profunda ou

tecido subcutâneo. Sua abertura externa é mais larga que a base profunda,

aparecendo com um formato em “v”.

b)Tipo Rolling:esta forma compreende15 a 25% das cicatrizes atróficas . São

largas (geralmente maiores do que 4 a 5 mm) e onduladas (em formato de “M”) devido

à sua aderência à derme subjacente.

c) Tipo Boxcar: 20 a 30% das cicatrizes atróficas. São redondas ou ovais, com

bordas verticais bem demarcadas. Geralmente são largas, com um formato em “U”,

podendo ser superficiais ou profundas.1,8

II.2.3. Escalas de avaliação:

Antes do início do tratamento, é importante que se estabeleça a extensão e

gravidade do comprometimento cicatricial para que seja possível realizar comparações

ao longo do tempo e também para indicação da melhor estratégia terapêutica.14,15

Goodman e colaboradores desenvolveram uma escala para medir o grau de

cicatrizes de acne: Quantitative Global ScarringGrading System for Postacne Scarring

(QGSGS)15(anexo 1). Trata-se de uma escala quantitativa que varia de 0 a 84 e que

leva em conta o tipo de cicatriz, seu número e gravidade. Cicatrizes maculares e leves

tem um peso menor do que as moderadas que, por sua vez, tem um peso menor do

que as graves.

As cicatrizes leves tem um escore máximo de 6 pontos. Vinte ou mais

cicatrizes maculares ou 20 ou mais cicatrizes leves equivalem a 3 pontos. Quanto

maior o número de cicatrizes maior o escore: 11-20 cicatrizes: 2 pontos e 1-10

cicatrizes: 1 ponto.

18
 As cicatrizes moderadas pontuam mais, chegando ao máximo de 18 pontos.

Vinte ou mais cicatrizes equivalem a 6 pontos. Novamente, quanto maior o número de

cicatrizes maior o escore: 4 para 11-20 cicatrizes e 2 para 1-10 cicatrizes.

As cicatrizes atróficas graves tem um escore máximo de 36 pontos. Um

máximo de 9 pontos é atribuído a 20 ou mais cicatrizes. Seis pontos são atribuídos a

11-20 cicatrizes e 3 pontos a 1-10.

As cicatrizes hipertróficas são pontuadas da seguinte forma: cicatrizes

papulosas recebem a pontuação conforme o número de cicatrizes, assim como as

atróficas, com 1-10 cicatrizes equivalendo a2 pontos, de 11-20 lesões - 4 pontos e se

houver mais do que 20 lesões, 6 pontos. Contudo, cicatrizes queloideanas e

hipertróficas são pontuadas conforme a área que afetam, com um máximo possível de

24 pontos. Se a área envolvida for menor do que 5 cm, um escore de 6 pontos é

alcançado; entre 5 e 20 cm, 12 pontos eáreas maiores do que 20 cm, 18 pontos.

A escala QGSGS tem a vantagem de pontuar de forma independente os tipos

específicos de cicatriz, gerando escores separados para as cicatrizes atróficas e

hipertróficas, além do escore total. Tem, porém, a desvantagem de restringir-se ao

envolvimento facial.1

A grande maioria dos estudos que avaliaram tratamentos para cicatrizes de

acne definiram seus próprios escores de gravidade para graduação antes e após o

tratamento.17-23Esse fato torna os estudos heterogêneos e impede que a eficácia dos

tratamentos utilizados seja comparada entre eles.24

A existência de uma escala que defina um escore de gravidade auxilia na

padronização dos estudos e colabora para resultados mais precisos e comparáveis.

19
 II.2.4. Tratamentos:

Muitos tratamentos já foram empregados para correção de cicatrizes atróficas,

incluindo: peelings químicos, dermoabrasão, subincisão, excisão e elevação por punch

e aplicação de preenchedores. Contudo, todas as modalidades apresentam resultados

parciais e podem provocar efeitos adversos tais como: infecção pós operatória,

alterações pigmentares e piora das cicatrizes.25

II.2.4.1. Laser:

Na busca por tratamentos efetivos e com menores índices de efeitos adversos,

houve avanços na tecnologia do laser e o desenvolvimento da tecnologia de

fototermólise seletiva e da fototermólise fracionada, a qual vem sendo utilizada desde

2003 com excelentes resultados para o tratamento de cicatrizes atróficas de acne.1,24,26

- Dados históricos:

Os primeiros lasers a serem utilizados foram os ablativos não fracionados de

dióxido de carbono (CO2)-10600-nm ou de erbium-doped ytrium aluminium (Er-YAG)-

2940-nm. Eles fazem ablação completa da epiderme. Apesar de extremamente

efetivos na redução das cicatrizes de acne, apresentavam um tempo longo de

recuperação, eritema prolongado e altas taxas de alterações pigmentares, podendo

ocorrer tanto hiperpigmentação pós inflamatória (HPI) como hipopigmentação.

Na tentativa de minimizar os efeitos colaterais e de melhorar a estimulação do

colágeno, surgiram os lasers não ablativos com penetração mais profunda na derme e

que não causam ablação epidérmica.27 Foram utilizados os lasers de pulso longo

infravermelho (1.450nm diodo,13420 e 1064nm neodynium-doped ytrium aluminium

garnet (Nd:YAG) e 1540nm erbium glass). Apesar de representarem uma alternativa

segura à tecnologia ablativa, seus resultados clínicos eram inferiores aos desejados.1

20
 - Tecnologias:

a) Fototermólise seletiva: em 1983, com a descoberta da fototermólise

seletiva por Anderson e Parrish28 iniciaram os primeiros grandes avanços na

tecnologia do laser. A destruição tecidual precisa possibilitou maior segurança na

utilização dos lasers. Para que se obtenha destruição tecidual precisa do tecido alvo,

sem condução de calor para os tecidos adjacentes, seleciona-se o comprimento de

onda que é preferencialmente absorvido pelo cromóforo desejado. Os três cromóforos

da pele (hemoglobina, água e melanina) podem ser seletivamente atingidos conforme

a afinidade absortiva de cada um a comprimentos de onda específicos. Quando um

comprimento de onda específico com energia suficiente é absorvido pelo cromóforo

determinado, o alvo é destruído. Para que não haja destruição fototérmica adicional, a

largura de pulso deve ser menor do que o tempo de relaxamento térmico (TRT) do

tecido irradiado. TRT é o tempo necessário para que o tecido resfrie após ser atingido

pelo laser, sendo proporcional à profundidade de penetração óptica. A fluência

(densidade de energia) deve ser suficientemente alta para causar o dano térmico

desejado. Assim, comprimento de onda, duração de pulso e fluência devem ser

cuidadosamente selecionados para que se atinja o máximo de ablação do alvo com a

menor destruição possível de tecidos adjacentes.26

b) Fototermólise fracionada: com vistas a contemplar os bons resultados

clínicos dos lasers ablativos com a segurança e os baixos índices de efeitos adversos

dos não ablativos, surge a tecnologia fracionada. O conceito de FF foi descrito por

Manstein et al em 200329 e aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) em

2004 para correção de rugas e de lesões pigmentares, em 2005 para resurfacing

cutâneo e tratamento de melasma e em 2006 para tratamento de cicatrizes de acne.24

21
Fototermólise significa destruição de tecido por dano térmico induzido por radiação. Na

tecnologia fracionada esse dano térmico ocorre em colunas microscópicas (as

chamadas microzonas térmicas- MZT), nas quais há desnaturação do colágeno. Como

as MZT são cercadas por tecido normal preservado entre elas, há migração de

queratinócitos viáveis para a área tratada. Assim, há uma rápida recuperação tecidual,

originada de tecido viável adjacente às MZT. Além disso, como há dano térmico à

derme, há indução do processo de cicatrização tecidual, que estimula a síntese de

novo colágeno e o remodelamento dérmico. Esse processo facilita a cicatrização e

permite a recuperação mais rápida do que os lasers ablativos não fracionados, que

causam dano térmico em toda a área tratada. Em suma, enquanto os lasers não

fracionados produzem camadas de dano térmico, a FF produz colunas de dano

térmico.2,30

Os primeiros lasers fracionados que surgiram foram não ablativos. Após,

surgiram os lasers fracionados ablativos, que, além de criar as colunas de coagulação

dermoepidérmicas, vaporizam o estrato córneo. Alguns vasos localizados nas MZT

são destruídos de maneira não seletiva, o que pode explicar a melhora clínica das

telangiectasias.2,17

O primeiro laser fracionado foi o não ablativo Fraxel SR 750nm(Fraxel, Reliant

Technology, Mountain View, CA) fornecendo 2000 MTZ/cm². Ele utilizava um scanner

ótico que necessitava a aplicação de um corante azul na pele do paciente para facilitar

a absorção cutânea. Mesmo com aplicação de anestésico tópico e jato de ar frio, a

aplicação era muito desconfortável. Com o tempo, o aparelho foi modificado,

eliminando a necessidade do corante azul e gerando menor desconforto, surgindo,

então o Fraxel SR 1500 (Fraxel SR 1500, Reliant Technologies Inc.), com maior

profundidade de penetração dérmica, pois atingia maiores energias (até 70mJ).31

22
 Em 2006, foi desenvolvida a tecnologia fracionada ablativa, com os lasers de

dióxido de carbono (CO2), erbium-doped ytrium aluminium garnet (Er:YAG) e erbium-

doped ytrium scandium galium garnet, na tentativa de combinar os resultados clínicos

do resurfacing ablativo à segurança da tecnologia fracionada.

Estudo experimental com 20 ratos em 2012, comprova, através de análise por

microscopia ótica e microscopia eletrônica, que tanto a fototermólise fracionada

ablativa (FFA), quanto a fototermólise fracionada não ablativa (FFNA) induzem

espessamento cutâneo através de aumento na produção de colágeno.32

O número, profundidade e tamanho das colunas verticais de MZT são variáveis

e dependem do tipo de equipamento, do comprimento de onda do laser utilizado e da

fluência e quantidade de passadas aplicados. Essas zonas compreendem cerca de

15% a 25% da área de superfície cutânea por sessão de tratamento. A densidade de

MZT e a área total entre elas varia conforme o nível de energia fornecido. Por

exemplo, densidades de MZT de 400,1.600 e 6.400 MZT/cm² correspondem à

distância entre MZT de 500, 250 e 125 µm, respectivamente. A densidade de MZT é,

portanto, ajustável. Geralmente são fornecidas 2.000 MZT/cm² em cada tratamento, o

que corresponde a, aproximadamente, 20% da superfície de pele tratada. Como

grande porcentagem da superfície de pele a ser tratada não é atingida pelas MTZ, a

cicatrização é rápida, com mínimo tempo de recuperação. A cada sessão

subseqüente, essas porções de pele vão sendo atingidas pelas MZT, e, após duas a

seis sessões, o tratamento estará completo.30,33

- Laser não ablativo fracionado:

A principal vantagem da fototermólise fracionada não ablativa consiste em

estimular a neocolagênese sem causar prolongado tempo de recuperação e efeitos

adversos importantes. Como o estrato córneo permanece intacto, o risco de infecção,

exsudação ou formação de crostas é mínimo.34

23
 A área tratada recupera-se completamente em 24h, comparado com duas

semanas necessárias com o resurfacing por laser ablativo.35

Os dois principais parâmetros a serem ajustados no tratamento com a FFNA

são a energia ou fluência (mensurada em mJ) e a densidade. A energia determina a

profundidade de penetração. Os novos modelos de FFNA permitem uma penetração

dérmica variando de 400 a 1400 µm.36

Estudos com laser fracionado não ablativo sugerem que o aumento na

densidade das colunas de dano térmico causa maiores índices de exsudação, eritema,

edema e hiperpigmentação. Já o uso de altas energias e de múltiplas passadas do

laser se traduz em melhora da resposta clínica. A satisfação dos pacientes também é

maior quando tratados com altas energias mas baixas densidades.37,38,39Idealmente, a

densidade deve variar de 5% a 48% de cobertura, visto que maiores níveis resultam

em dano térmico.36

Diversos estudos tem demonstrado a eficácia da FFNA no tratamento das

cicatrizes de acne, conforme pode ser observado no quadro 1.

24
Quadro 1 Revisão da literatura sobre fototermólise fracionada não ablativa

Nº Estudo nº de participantes fototipo Desenho do estudo Resultados

1 Alster et al40 53 (39F,14M) I-V Sessões mensais com 1,550-nm erbium-doped laser melhora das cicatrizes atróficas de acne variando de de 51% a 75%

(2007) Avaliação final 6 meses pós tratamento em 90% dos participantes.

Não houve alterações pigmentares ou formação de cicatriz

2 Chrastil et al31 29 (20F, 9M) I-V 2 a 6 sessões mensais com 1,550-nm erbium-doped laser maioria (18 dos 29 pacientes) atingiu 50 a 75% de melhora/

(2008) Avaliação final 1 mês pós tratamento 5 pacientes: melhora > 75% / 5 pacientes: melhora de 25 a 50%/

1 paciente : < 25% de melhora das cicatrizes de acne

Não houve alterações pigmentares ou formação de cicatriz

3 Cho et al41 12 (5F, 7M) IV 3 sessões mensais com 1,550-nm erbium-glass laser 5 pacientes: melhora de 51 a 75% / 3 pacientes: 76 a 100% melhora

(2009) Avaliação final 4 meses pós tratamento 2 pacientes: 26% a 50% de melhora

2 pacientes: melhora mínima ou ausente

Não houve alterações pigmentares ou formação de cicatriz

4 Hasegawa et al42 10 (7F,3M) não 1 a 3 sessões com erbium glass 1550nm, 7 pacientes apresentaram melhora boa ou excelente

(2006) informado com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas 3 pacientes apresentaram melhora média

Não houve alterações pigmentares ou formação de cicatriz

25
5 Hu et al25 45 III-IV 1 sessão com 1,550-nm erbium-doped laser 49,9% melhora boa a excelente/ 51,1% pouca melhora

(2009) Avaliação final 4 meses pós tratamento Efeitos adversos passageiros: duração média de

eritema de 6-7 dias, edema 2-4 dias, hiperpigmentação 5-7 dias e

erupção acneiforme 4-6 dias.

6 Badawi et al23 22 III-IV laser não ablativo fracionado 1064nm Para análise, foi utilizada escala de 4 pontos: 0=<25% de melhora,

(2011) (média de seis sessões por paciente) 1=25 a 50%, 2 = 51 a 75% e 3= 76 a 100%.

Momento da avaliação final não informado melhora significativa das cicatrizes (2), textura da pele (2,3) e HPI

Não houve alterações pigmentares ou formação de cicatriz

7 Hedelund et al38 10 (6F, 4M) I-III primeiro ensaio clínico randomizado para avaliação da . As cicatrizes se tornaram significativamente mais uniformes e leves

(2010) FFNA no tratamento de cicatrizes de acne os pacientes expressaram satisfação com o resultado.

3 sessões com intervalos mensais em uma hemiface de Não houve alterações pigmentares ou formação de cicatriz

cada paciente com dispositivo não ablativo facionado 1540nm

A hemiface contralateral não recebeu tratamento

Avaliação final 3 meses pós tratamento

8 Bencicni et al34 87 (51F, 36M) não informado seis sessões de laser erbiumglass 1540-nm 7/87 (8%) melhora moderada e 80/87 (92%) melhora significativa

(2012) (intervalo de 3 semanas entre os tratamentos) 4/87 (5%) erupção acneiforme leve

Avaliação final 6 meses pós tratamento ( bem controlada com clindamicina tópica)

26
 1/87 pacientes (fototipo V) desenvolveu hiperpigmentação leve

com resolução espontânea em um mês

9. Sardana et al43 35 (17F, 18M) não informado seis sessões de laser erbiumglass 1540-nm boxcar: 52,9% / Rolling: 43,1% /ice pick:25,9% de melhora

(2014) (intervalo de 6 semanas entre os tratamentos) 16,7% (n=5) melhora boa (de 51% a 75%)

Avaliação final 6 meses pós tratamento 46,7% (n=14) melhora moderada (de 25% a 50%)

36,7% (n=11) melhora mínima (< 25%)

40% (n=12) HPI transitória (resolução em média de 8,5 dias)

86,7% (n=26) erupção acneiforme transitória ( resolução em média

de 5,38 dias)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FFNA – fototermólise fracionada não ablativa

HPI – hiperpigmentação pós inflamatória

27
 - Estudos comparativos de diferentes tecnologias fracionadas:

Uma análise retrospectiva comparou os resultados de 45 pacientes tratados

para cicatriz de acne com laser não ablativo fracionado versus 37 pacientes tratados

com laser de CO2 fracionado. Foi demonstrada melhora no grau de cicatrizes maior

que 50% em 35% dos pacientes tratados com laser fracionado não ablativo e em 37%

dospacientes tratados com laser de CO2. Apesar do resultado ter sido comparável

entre os dois grupos, os pacientes tratados com laser de CO2 tiveram maior tempo de

recuperação. A comparação desses dois sistemas por estudo retrospectivo tem,

porém, o viés de que provavelmente os casos mais graves foram tratados com o laser

de CO2.44

Em estudo split face com 33 participantes asiáticos comparando

radiofreqüência fracionada com laser de CO2 fracionado, Zhang e colaboradores

observaram duração média de 10,2 dias de eritema e descamação no lado do CO2.

Doze participantes (36,4%) apresentaram hiperpigmentação pós inflamatória no lado

da face tratado com CO2, a qual teve uma duração média de 45,8 dias (variando de

14 a 90 dias).45

Ong e Bashir realizaram uma revisão de 26 publicações de resultados com

laser fracionado para tratamento de cicatriz de acne, (13 com FFNA e 13 com FFA)

publicados entre 2003 e janeiro de 2011. A fototermólise fracionada ablativa teve taxas

de melhora clínica variando de 26% a 83% e a não ablativa, de 26% a 50%. Os

pacientes que foram submetidos à FFA tiveram maiores taxas de efeitos adversos,

como eritema com duração de 3 a 14 dias e resolução em até 12 semanas, enquanto

os que foram submetidos à fototermólise fracionada não ablativa tiveram eritema por 1

a 3 dias, com resolução em até 1 semana. Cerca de 92% dos que receberam FFA

desenvolveram HPI versos 13% dos tratados com FFNA. A duração máxima da HPI

na FFA foi de seis meses, enquanto na FFNA foi de uma semana. Além disso, o

28
tratamento ablativo foi mais desconfortável, com escore de dor variando de 5,9 a 8,1

(escala 1-10) em comparação ao não ablativo, de 3,9 a 5,66 (escala 1-10).24

Apesar de haver uma tendência da fototermólise fracionada não ablativa

apresentar resultados clínicos inferiores aos da fototermólise fracionada ablativa, os

métodos utilizados para avaliar a resposta ao tratamento, na grande maioria dos

estudos comparando FFA com FFNA, não são validados, diferem entre os estudos, e,

muitas vezes, são desenvolvidos pelos próprios autores.A maioria das análises

avaliou apenas um tipo de laser, sendo poucos os que compararam várias

modalidades de tratamento.16,24,46,47

Além disso, ao avaliarem a melhora das cicatrizes utilizando FFNA e FFA,

Sardana e colaboradores encontraram um melhora média maior com a fototermólise

fracionada não ablativa (50,2%), quando comparada à ablativa (42,62%).11

II.2.4.2. Microagulhamento:

O uso de agulhas para indução percutânea de formação de colágeno foi

proposto em 1995, por Orentreich e Orentreith.48 Eles descreveram o método de

“subincisão”, no qual uma agulha hipodérmica de tamanho semelhante ao da cicatriz,

geralmente como calibre nº 19-21, é inserida na região subdérmica adjacente à

cicatriz. Inicialmente é realizado um movimento para frente e para traz de modo a

gerar um túnel. Após não haver mais resistência nesse movimento, inicia-se um

movimento de um lado para o outro com o intuito de completar a liberação da pele em

relação à sua base. Ao final do procedimento há visível elevação da cicatriz deprimida.

Com esse método forma-se um acúmulo de sangue abaixo do tecido cicatricial,

formando um espaço que, no processo de cicatrização, é preenchido por novo tecido

conjuntivo. A resposta clinica a este tipo de procedimento é parcial e há risco de

hematomas inestéticos.9

29
 Em 2002, Fernandes49descreveu a indução percutânea de colágeno

minimamente invasiva como alternativa ao laser para rejuvenescimento cutâneo.

O microagulhamento, ou indução percutânea de colágeno minimamente

invasiva, é realizado com instrumento cilíndrico de polietileno composto por

microagulhas de aço inoxidável estéreis dispostas em intervalos regulares, com

espessura de 0,1mm e comprimento que pode variar de 0,25 mm a 2,5 mm. As

agulhas penetram na derme repetidamente e atravessam a epiderme, sem removê-la,

assim, a epiderme é apenas perfurada, recuperando-se rapidamente. O sangramento

é leve e cessa rapidamente. As agulhas atingem uma profundidade de 1,5 a 2mm,

gerando múltiplas microlesões na derme papilar, o que estimula o início da cascata de

fatores de crescimento, resultando em neocolagênese e neoangiogênese; Após o

dano, há recrutamento de plaquetas e neutrófilos, responsáveis pela liberação de

fatores de crescimento, como TGF-α e TGF-β, fator de crescimento derivado de

plaquetas (PDGF),peptídeo III ativador do tecido conjuntivo e fator de crescimento do

tecido conjuntivo. Esses fatores de crescimento estimulam a liberação de citocinas,

como interleucina 1-alfa, predominantemente, além da interleucina-8, interleucina-6,

TNF-alfa e GM-CSF. Todos esses mediadores agem estimulando a formação de

colágeno, que preenche as cicatrizes atróficas, e de capilares sanguíneos que

permitem melhor suprimento sanguíneo. Em consequencia, melhoram tanto as

alterações pigmentares como o remodelamento da cicatriz.3,50 Histologicamente, há

espessamento cutâneo e aumento de colágeno novo e de fibras elásticas.1 Os

resultados aparecem, em geral, após cerca de seis semanas, mas o efeito completo

pode ser observado até três meses depois. A deposição de colágeno novo ocorre

lentamente e a textura da pele continua melhorando por até 12 meses. É usual serem

necessárias três sessões de tratamento, com intervalo de quatro a seis semanas entre

elas, para se alcançar resposta clínica satisfatória.1,14

30
 O microagulhamento foi originalmente descrito e realizado para

rejuvenescimento, com a posterior ampliação de seu uso para correção de diversos

tipos de cicatrizes, e, nos últimos anos tornou-se popular também para o tratamento

de cicatrizes de acne.51

Alem da aplicação na remoldagem de cicatrizes, o microagulhamento pode ser

utilizado como veiculador de ativos para rejuvenescimento, como o retinol e a vitamina

C. Este método atua como estímulo isolado para rejuvenescimento da face,

melhorando a coloração, a textura e o brilho da pele. Além disso, o microagulhamento

favorece a produção de colágeno, sendo indicado no tratamento da flacidez e

atenuação de rugas e é eficiente na correção de estrias.50

A escolha do comprimento da agulha depende do tipo de dano que desejamos

provocar (quadro 2)

A técnica de microagulhamento tem como vantagens: baixo custo quando

comparada a tecnologias com alto investimento; cicatrização rápida, geralmente em

três dias; capacidade de tratamento de áreas de difícil acesso, com risco mínimo de

lesão ocular; tempo rápido de tratamento; menor risco de HPI em relação a outras

31
técnicas como dermoabrasão, peelings químicos e laser resurfacing e indicação

ampliada a todos os fototipos1,3Aprincipal desvantagem é se tratar de um

procedimento operador dependente, exigindo treinamento prévio para que se atinjam

resultados favoráveis.

Os resultados terapêuticos com microagulhamento são promissores. Niwat

demonstrou melhora das cicatrizes de acne maior que 50% em 67,74% dos 31

participantes submetidos ao microagulhamento.3 Em estudo realizado com 36

pacientes tratados com microagulhamento, 34 obtiveram redução significativa no grau

de cicatrizes de acne e consideraram o resultado excelente.52Em 2014 Droga e

colaboradores realizaram estudo para avaliar melhora de cicatrizes de acne com

microagulhamento em 36 participantes com fototipo IV e V, dos quais 30 completaram

o estudo. Os participantes foram submetidos a cinco sessões de tratamento com

intervalos mensais. Foi utilizado dermaroller com agulhas de 1,5mm de comprimento.

Para avaliação foi utilizada escala quantitativa que avalia numero, gravidade e tipo de

cicatrizes e escore que avalia a melhora conforme avaliação das fotografias pelos

investigadores: 1:<25%, 2: 25-50%, 3: 50-75% e 4: melhora > 75%. Houve melhora

das cicatrizes com escore base de 11,73 +/- 3,12 passando para 6,5 +/-2,71 um mês

após as 5 sessões de tratamento. A melhora baseada na avaliação das fotografias foi

de 50 a 75% para a maioria dos pacientes. Cinco participantes desenvolveram HPI

após duas ou três sessões a qual foi leve e se resolveu espontaneamente em dois

pacientes, enquanto nos outros três foi grave e levou a saída do estudo.51

Sharad e colaboradores demonstraram melhora significativa das cicatrizes de

acne tipo boxcar e Rolling após cinco sessões de microagulhamento e peeling de

ácido glicólico.53

32
 II.2.4.3 Resposta ao tratamento conforme os tipos de cicatrizes:

Como geralmente os indivíduos com cicatriz de acne tem uma mistura de

cicatrizes tipo ice pick, boxcar e rolling, a eficácia dos tratamentos, tanto com laser

quanto com microagulhamento, depende do tipo de cicatriz predominante. Apesar

disso, a maioria dos estudos não especifica o tipo de cicatriz predominante nos

indivíduos analisados.

As cicatrizes tipo ice pick não respondem bem aos tratamentos com laser e

com microagulhamento.11,30

Em 2014, em estudo avaliando a eficácia de laser fracionado não ablativo 1540

nm, 35 participantes foram submetidos a seis sessões de tratamento. Houve melhora

significativa do grau de cicatrizes, porém diferente entre os tipos de cicatriz; as do tipo

boxcar responderam melhor (52,9% de melhora) quando comparadas com as rolling

(43,1%) e ice pick (25,9%).43

III. REFERÊNCIAS DA REVISÃO DA LITERATURA

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37
 IV. OBJETIVOS

IV.1. Objetivo primário

Comparar a efetividade do tratamento com laser erbium fracionado não ablativo

com a técnica de microagulhamento para tratamento de cicatrizes atróficas de acne na

face.

IV.2. Objetivos secundários

Avaliar o grau de satisfação dos participantes com ambas as técnicas

Verificar a tolerabilidade e incidência de efeitos adversos com ambas as

técnicas

Avaliar tempo de recuperação, necessidade de ausência ao trabalho ou

atividades sociais com as duas técnicas

Avaliar a opinião dos pacientes em relação ao desconforto físico gerado pelas

duas técnicas.

38
 V. ARTIGO EM PORTUGUÊS

COMPARAÇÃO ENTRE LASER ERBIUM FRACIONADO NÃO ABLATIVO

1340 nm E MICROAGULHAMENTO PARA TRATAMENTO DE CICATRIZES
ATRÓFICAS DE ACNE: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

V.1 RESUMO

Introdução: A eficácia e a segurança da tecnologia fracionada não ablativa para o

tratamento de cicatrizes de acne já foi descrita por diversos estudos. Recentemente o

microagulhamento tem demonstrado resultados promissores, com menor custo, rápida

cicatrização e menor risco de hiperpigmentação pós inflamatória (HPI), quando

comparado com outras modalidades de tratamento.

Objetivo: Comparar a efetividade, segurança e tolerabilidade do tratamento

com laser erbium fracionado não ablativo com a técnica de microagulhamento para

tratamento de cicatrizes atróficas de acne na face.

Métodos: Um total de 46 participantes com cicatrizes atróficas de acne na face

foram randomizados em dois grupos de tratamento: grupo microagulhamento (GM) e

grupo laser (GL). Em ambos os grupos foram realizadas três sessões de tratamento

com intervalos mensais entre elas. A escala Quantitative Global Scarring Grading

System for Postacne Scarring (QGSGS), traduzida e validada para o Português foi

aplicada antes do tratamento, 2 meses e 6 meses após o tratamento.Os efeitos

adversos foram analisados em cada reavaliação. O grau de satisfação dos pacientes

foi avaliado por escala de 0 a 10.

Resultados: Houve melhora significativa em ambos os grupos, com um escore

médio passando de 14,9 para 10,85 no GM e de 15,82 para 12,41 no GL. Não houve

39
diferença significativa entre os grupos (p=0,264). No GL, o eritema teve maior duração

e três participantes desenvolveram HPI, a qual não foi observada no GM. O grau de

satisfação dos pacientes foi de 7,65 no GM e de 7,95 no GL, não havendo diferença

significativa entre os grupos.

Conclusão: Ambas modalidades são efetivas no tratamento de cicatrizes

atróficas de acne, com o microagulhamento apresentando melhor tolerabilidade.

Palavras – chave: cicatriz de acne, microagulhamento, laser

V.2 INTRODUÇÃO

As cicatrizes de acne tem elevada prevalência e importante impacto na

qualidade de vida, constituindo-se um desafio terapêutico para os dermatologistas.1-3

A eficácia e segurança da fototermólise fracionada não ablativa (FFNA) para o

tratamento de cicatrizes de acne já foi descrita em diversos estudos.4-14

Recentemente, a técnica de microagulhamento tem demonstrado resultados

promissores para o tratamento de cicatrizes de acne, com baixo custo, rápida

recuperação e menor risco de hiperpigmentação pós inflamatória (HPI) quando

comparada com outras técnicas.1,15

Não há, entretanto, até o momento, estudos comparando a eficácia do

microagulhamento isolado com laser.

Além disso, a grande maioria dos estudos que avaliaram tratamentos para

cicatrizes de acne definiram seus próprios escores de gravidade para graduação antes

e após o tratamento.10,16-21Esse fato torna os estudos heterogêneos e impede que a

eficácia dos tratamentos utilizados seja comparada entre eles.12Neste ensaio clínico foi

utilizada escala padronizada e validada para graduação de cicatrizes de acne.

40
 Este estudo tem como objetivo comparar a efetividade do tratamento com laser

erbium fracionado não ablativo com a técnica de microagulhamento para tratamento

de cicatrizes atróficas de acne na face. Adicionalmente, visa avaliar o grau de

satisfação dos participantes com ambas as técnicas, verificar a tolerabilidade e

incidência de efeitos adversos com ambas as técnicas, avaliar tempo de recuperação

necessidade de ausência ao trabalho ou atividades sociais com as duas modalidades

e avaliar a opinião dos pacientes em relação ao desconforto físico gerado pelas duas

técnicas.

V.3 MATERIAIS E MÉTODOS

Ensaio clínico randomizado com cegamento simples, comparativo entre a

aplicação de laser erbium não ablativo fracionado Pro Deep 1340 nm e a técnica de

indução de neocolagênese por microagulhamento. Os grupos de estudo foram

denominados respectivamente grupo microagulhamento e grupo laser.

Para detectar uma diferença de um desvio padrão na escala entre os grupos

(microagulhamento e laser), considerando um poder de 90% e um erro α ≤ 0,05 são

necessários 23 pacientes para cada grupo.

Foram incluídos pacientes em acompanhamento no ambulatório do Serviço de

Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) de ambos os sexos que

apresentassem diagnóstico de cicatrizes atróficas de acne na face de grau moderado

ou grave e que manifestassem desejo de tratá-las.

Os critérios de exclusão incluíram história de fotossensibilidade e de doenças

fotossensíveis como lúpus eritematoso sistêmico e xeroderma pigmentoso, história ou

presença de hiperpigmentação pós inflamatória (HPI), uso de fármacos que induzam

hiperpigmentação, como amiodarona, clofazimina, minociclina, cloroquina, presença

41
de cicatrizes apenas do tipo ice pick, gestação ou lactação, uso de isotretinoina oral

nos últimos seis meses, história de tratamento facial com laser ou tratamento cirúrgico

nos últimos três meses, infecção herpética, verrugas ou qualquer outra Infecção ativa

da pele adjacente, presença de câncer cutâneo ou de ceratoses actínicas na pele

adjacente, coagulopatias ou uso de terapia anticoagulante, história pessoal ou

presença de cicatrizes hipertróficas ou quelóides, estar em tratamento com

quimioterapia, radioterapia ou corticoesteróides em altas doses, diabete méllito,

incapacidade para entender os objetivos e riscos do tratamento, recusa em participar

ou assinar o termo de consentimento

Os participantes considerados elegíveis foram convidados a participar do

estudo e a assinar o termo de consentimento informado (anexos 3 e 4). Os pacientes

com idade inferior a 18 anos assinaram o termo de assentimento informado (anexos 5

e 6) e seus responsáveis assinaram o termo de consentimento informado (anexos 7 e

8).

Para avaliação do grau de cicatrizes dos participantes, aplicou-se a escala

Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring (QGSGS)22,

traduzida e validada para o Português.23. (anexo 2).

A Escala Quantitativa Global de Avaliação de Cicatrizes de Acne traduzida e

validada para o Português Falado no Brasil (EQGACA) é uma escala quantitativa que

varia de 0 a 84, levando em conta o tipo de cicatriz, seu número e gravidade.

As cicatrizes leves tem um peso máximo de 6 pontos, as cicatrizes moderadas

pontuam mais, chegando ao máximo de 18 pontos e as cicatrizes atróficas graves tem

um escore máximo de 36 pontos. Quanto maior o número de cicatrizes maior o escore.

As cicatrizes hipertróficas são pontuadas da seguinte forma: cicatrizes

papulares recebem a pontuação conforme o número de cicatrizes, assim como as

atróficas, com 1-10 cicatrizes recebendo 2 pontos, de 11-20 lesões, 4 pontos e se > 20

42
lesões, 6 pontos. Contudo, cicatrizes queloideanas e hipertróficas são pontuadas

conforme a área que afetam, com um máximo de 24 pontos sendo possível.

Inicialmente foi preenchido um questionário com os seguintes dados de cada

participante: sexo, idade, fototipo, profissão, história atual ou prévia de tabagismo,

medicações em uso, presença de acne ativa.

Então, todos os participantes foram examinados e tiveram avaliação do grau de

cicatriz de acne por meio da escala QGSGS traduzida e validada para o Português.

Foi avaliado também o tipo de cicatriz atrófica predominante e os locais da face em

que predominavam as cicatrizes. Após essa avaliação, os pacientes foram alocados

por sorteio simples em um dos grupos de estudo (randomização simples). O sistema

de randomização foi feito através do programa Microsoft Excel para realização de

randomização.

Pacientes de ambos os grupos foram submetidos a três sessões de tratamento

com laser ou três sessões de tratamento com microagulhamento, com intervalo de

quatro semanas entre elas.

Nos participantes de ambos os grupos (microagulhamento e laser) foi aplicado

anestésico tópico (lidocaína creme 4% - Dermomax®/ Aché) na face 30 minutos antes

das sessões de tratamento e, imediatamente antes de cada sessão, o anestésico foi

removido com gaze embebida em soro fisiológico 0,9%. Após, foi realizada a

antissepsia cutânea com solução de clorexidine aquoso 2% (laboratório do HCPA). Em

cada sessão de laser, foi realizada uma passada do laser erbium fracionado não

ablativo ProDeep 1340 nm (plataforma Etheria®/Industra) com ponteira de 100mtz/cm²

em toda face, e uma segunda passada nas áreas com maior concentração de

cicatrizes. O aparelho foi ajustado para energia de 120mJ/mtz e tempo de pulso de

5ms. Nas sessões de microagulhamento foi utilizado dispositivo contendo 192

microagulhas de dois mm (Dr.Roller®/MTO Importadora e Distribuidora) com passadas

43
realizadas em quatro direções distintas, realizando-se cerca de 20 movimentos de “vai

e vem” em cada direção.27,28Após o procedimento, a face foi higienizada com gaze

embebida em soro fisiológico 0,9%.

Imediatamente após cada sessão de laser e de microagulhamento, os

participantes foram questionados quanto ao grau de dor percebido na sessão, obtido

por escala de 0 a 10, onde 0 significa o máximo de insatisfação e 10, o máximo de

satisfação.

Todos foram orientados a evitar exposição solar e a usar filtro solar FPS maior

ou igual a 30.

Dois avaliadores independentes e que desconheciam o grupo de estudo

aplicaram a Escala Quantitativa Global de Graduação de Cicatriz de Acne

(Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring) antes do

tratamento, dois meses e seis meses após o tratamento. Não havia características ou

sinais clínicos que possibilitassem que os avaliadores identificassem em qual grupo

cada paciente estava alocado e os participantes foram orientados a não fornecer essa

informação aos avaliadores.

Na segunda e terceira sessões de tratamento e um mês após a terceira sessão

os pacientes responderam um questionário para avaliação de efeitos adversos após a

sessão prévia, como desenvolvimento de bolhas, crostas, descamação e tempo de

eritema pós tratamento.

Na avaliação realizada seis meses pós o término do tratamento, os pacientes

responderam um questionário que visava avaliar a sua percepção quanto ao grau de

melhora de suas cicatrizes, atribuindo valores de 0 a 10, onde 0 significa o máximo de

insatisfação e 10, o máximo de satisfação.

44
 Análise estatística:

Para avaliação da concordância entre os avaliadores, foram comparadas as

medidas interavaliadores pelo teste t de Student para amostras emparelhadas e pelo

coeficiente de correlação intraclasses. Para avaliação da diferença no grau de

cicatrizes (conforme pontuação na escala) pré e pós tratamento e para a comparação

do grau de dor foi utilizado o método generalized estimating equation (GEE), ou

modelo de equações de estimações generalizadas.O tempo de eritema pós tratamento

foi comparado a partir do teste de Mann-Whitney.

O teste qui quadrado foi utilizado para a avaliação de outros sintomas, como

descamação, bolhas, pústulas ou edema e da percepção ou não de melhora após

cada sessão. O grau de melhora percebido pelos pacientes foi comparado entre os

grupos pelo teste t de Student.

Os dados foram processados usando programa IBM SPSS® versão 18.0 para

análise estatística e considerado um nível de significância de 5%.

Considerações éticas:

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA (CEP

130055) e todos participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

V.4 RESULTADOS

Quarenta e dois participantes completaram o tratamento e as avaliações do

estudo. Destes, 21 do sexo feminino e 21 do sexo masculino, com idades de 16 a 50

anos (média: 26,33 anos), sendo 20 do grupo microagulhamento e 22 do grupo laser.

Um total de 21 participantes (48,8%) apresentavam predominância de

cicatrizes tipo boxcar, 18 (41,9%), tipo Rolling e 3 (7%) tipo ice pick.Não houve

45
diferença entre os grupos quanto a sexo, idade, fototipo, presença de acne ativa, tipo

de cicatriz atrófica predominante, naturalidade, local de trabalho, tabagismo e uso de

medicamentos.

Tabela 1: Características dos pacientes com cicatrizes de acne tratados com

microagulhamento ou laser

grupo 0 grupo 1
(microagulhamento) (laser)
Variável n=20 n= 22 p

Idade 27,35 (EP=10,72) 25,41 (EP=8,77) 0,523

sexo feminino n(%) 10 (50) 11 (50) 1
fototipo n(%) 0,4
II 1 (5) 0 (0)
III 14 (70) 15 (68,2)
IV 5 (25) 5 (27)
V 0 (0) 2 (9,1)
Local anatômico n(%)
Malar 18 (90) 22 (100) 0,221
mento 4 (20) 3 (13,6) 0,691
fronte 6 (30) 7 (31,8) 1
temporal 17 (85) 15 (68,2) 0,284
Nasal 0 (0) 2 (9,1) 0,489
tipo de cicatriz 0,775
boxcar 11 (55) 10 (45,5)
Rolling 8 (40) 10 (45,5)
ice pick 1 (5) 2 (9,1)
presença de acne ativa 6 (30) 6 (27,3) 1

O teste t de student para amostras emparelhadas demonstrou alto grau de

concordância nas medidas interavaliadores, o que confirma a aplicabilidade e poder da

escala, além da legitimidade da pontuação de cada paciente. Na primeira avaliação tgl

46
= -0,675: p=0,503 e na avaliação pós tratamento tgl=1,309: p=0,198. O coeficiente de

correlação intraclasse para a análise interavaliadores foi de 0,94 na primeira avaliação

e 0,97 na avaliação pós tratamento.

Em ambos os grupos houve melhora significativa, tanto clínica quanto

estatisticamente, no grau de cicatrizes de acne (Figuras 1 e 2)

Figura 1: Fotografias pré e pós tratamento de participante do grupo microagulhamento

47
 Figura 2: Fotografias pré e pós tratamento de participante do grupo laser

A média inicial de pontuação na escala no grupo microagulhamento era de

14,9 (EP=0,97) passando para 10,85 (EP=1,0) pós tratamento, e no grupo laser era de

15,82 (EP=0,86), passando para 12,41(EP=0,77). Ou seja, houve uma diferença de

4,05 pontos no grupo microagulhamento e de 3,41 pontos no grupo laser (figura 3). A

melhora foi significativa, uma vez que segundo a GEE, as diferenças obtidas tem

significância estatísticas (P<0,001), independente do tipo de tratamento. No entanto,

na interação entre tratamento e momento, não houve significância estatística

(P=0,264), ou seja, as mudanças nos valores das escalas não foram diferentes entre

os tratamentos.

48
 Figura 3: Melhora nos escores de cicatrizes de acne com ambos os tratamentos

EQGGCA – Escala Quantitativa de Graduação Global de cicatrizes de acne

Pacientes com predominância de cicatrizes tipo boxcar tiveram uma diminuição

média de 4,095 pontos na escala (+/- 2,32 EP =0,506); já nos com predominância de

cicatrizes tipo rolling a diminuição média foi de 3,72 pontos (+/-1,27 EP=0,3) e nos

com predominância de cicatrizes tipo ice pick foi de 1 ponto (EP=0).

Não houve diferença significativa no grau de dor durante o tratamento entre os

grupos, com uma média de 5.72 (EP=0,4) no grupo microagulhamento e de 6.18

(EP=0,4) no grupo laser(p=0,416).

O tempo de eritema pós tratamento foi maior no grupo laser, com uma mediana

de três dias pós a primeira e a segunda sessões e de dois dias pós a terceira sessão.

49
Já no grupo microagulhamento, a mediana foi de um dia pós cada uma das três

sessões.

A frequência de outros efeitos adversos pode ser observada na tabela 2:

Tabela 2: Efeitos adversos dos tratamentos de cicatrizes de acne com microagulhamento e

laser

Efeitos Adversos Grupo Grupo p

Microagulhamento Laser
(n=20) (n=22)
n(%) n (%)
descamação 7 (35%) 8 (36,4%) 1,0

pústulas 1 (5%) 1 (4,5%) 1,0

Bolhas 0 (0%) 5 (22,7%) 0,049

Dor pós sessão com 1 (5%) 3 (13,6%) 0,290

duração ≥ 2
HPI 0 (0%) 3 (13,6%) 0.233

Não houve necessidade de afastamento do trabalho ou das atividades diárias

por nenhum participante.

Um total de 65% dos participantes do grupo microagulhamento e 86,4% dos do

grupo laser já perceberam melhora após a primeira sessão de tratamento. 100% dos

participantes de ambos os grupos notaram melhora após a segunda sessão.

O grau de melhora pós tratamento, conforme percepção dos participantes,

avaliado em escala de 0 a 10, teve uma média de 7,65 (+/- 1,92 EP=0,43) no grupo

microagulhamento e de 7,95 (+/- 1,17 EP=0,25) no grupo laser. A diferença entre os

grupos não foi significativa (p= 0,536)

50
 V.5 DISCUSSÃO

As cicatrizes são a principal complicação da acne e o tratamento das mesmas

é um desafio para os dermatologistas. Elas afetam negativamente a qualidade de vida,

podendo gerar diminuição da autoestima, limitação social, ansiedade, depressão e

desemprego, além de ser um potencial fator de risco para suicídio.2,3Apesar de

poderem acometer até 95% dos pacientes com acne, as cicatrizes de acne

apresentam dados de prevalência variáveis nos diferentes estudos avaliados.24,25

As atróficas são as mais comuns, representando 80 a 90% dos casos.1 Muitos

tratamentos já foram propostos para elas, a maioria com resultados insatisfatórios ou

altos índices de efeitos adversos.7O desenvolvimento da tecnologia de fototermólise

fracionada (FF), utilizada desde 2003, revolucionou o tratamento a laser das cicatrizes

atróficas de acne. Recentemente foi desenvolvida a técnica de microagulhamento,

com resultados promissores. Esta modalidade além da vantagem de causar poucos

efeitos colaterais, tem baixo custo, cicatrização rápida e possibilita o tratamento de

áreas de difícil acesso.1,15 Tendo em vista os bons resultados clínicos das 2 técnicas e

o excelente perfil de efeitos adversos das mesmas, elas tem ganhado cada vez mais

espaço no tratamento das cicatrizes de acne.

Enquanto as primeiras tecnologias ablativas e não ablativas produziam

camadas de dano térmico, a fototermólise fracionada produz colunas térmicas. Além

disso, na fototermólise há destruição tecidual por dano térmico induzido por radiação.

Ou seja, na FF, o dano tecidual ocorre em colunas microscópicas dérmicas e que não

são restritas a um alvo específico. Uma vez que cada microzona térmica (MZT) é

cercada por tecido viável, os queratinócitos tem um caminho de migração menor,

tornando a cicatrização mais rápida. Dentro da tecnologia fracionada, os lasers não

ablativos apresentam a vantagem de gerar dano seletivo à derme, protegendo a

epiderme, o que diminui ainda mais o tempo de recuperação e os efeitos adversos.26

51
 Apesar de os estudos demonstrarem uma tendência da fototermólise

fracionada não ablativa a resultados clínicos inferiores aos da fototermólise fracionada

ablativa (FFA), os métodos utilizados na comparação dos dois tipos de laser são

questionáveis.11,12 Ademais, a FFNA vem ganhando cada vez mais campo no

tratamento das cicatrizes de acne entre os dermatologistas em função de seu menor

tempo de recuperação, maior comodidade para os pacientes e, consequentemente,

maior aderência dos mesmos ao tratamento.27

Existem menos estudos avaliando a eficácia da técnica de microagulhamento,

porém, essa técnica tem demonstrado resultados promissores.

Este estudo teve por objetivo comparar a efetividade das 2 técnicas e avaliar o

grau de satisfação dos participantes com ambas as técnicas, a tolerabilidade e

incidência de efeitos adversos.

Diversos estudos tem demonstrado a eficácia da fototermólise fracionada não

ablativa no tratamento das cicatrizes de acne, conforme pode ser observado na tabela

1 da revisão da literatura, que resume os resultados dos principais estudos.

Niwat demonstrou melhora das cicatrizes de acne maior que 50% em 67,74%

dos 31 participantes submetidos ao microagulhamento.15 Em estudo realizado com 36

pacientes tratados com microagulhamento, 34 obtiveram redução significativa no grau

de cicatrizes de acne, e, consideraram o resultado excelente.28Em 2014 Droga e

colaboradores realizaram 5 sessões mensais de microagulhamento em 30

participantes com cicatrizes de acne com fototipo IV e V. Para avaliação foi utilizada

escala quantitativa que avalia numero, gravidade e tipo de cicatrizes e escore que

avalia a melhora conforme avaliação das fotografias pelos investigadores: 1:<25%, 2:

25-50%, 3: 50-75% e 4: melhora > 75%. Houve melhora das cicatrizes com escore

base de 11,73 +/- 3,12 passando para 6,5 +/-2,71 um mês após o término do

tratamento. A melhora baseada na avaliação das fotografias foi de 50 a 75% para a

52
maioria dos pacientes. Cinco participantes desenvolveram HPI após duas ou três

sessões a qual foi leve e se resolveu espontaneamente em dois pacientes, enquanto

nos outros três foi grave e levou à saída do estudo.29

Neste ensaio clínico foi observada melhora significativa das cicatrizes de acne

com as duas técnicas analisadas (microagulhamento e FFNA). Resultado embasado

tanto na melhora avaliada por escala validada para avaliação de cicatrizes de acne

quanto na percepção dos pacientes de melhora. A média inicial de pontuação na

escala no grupo microagulhamento era de 14,9 (EP=0,97) passando para 10,85

(EP=1,0) pós tratamento, e no grupo laser era de 15,82 (EP=0,86), passando para

12,41(EP=0,77). Ou seja, houve uma diferença de 4,05 pontos no grupo

microagulhamento e de 3,41 pontos no grupo laser. O grau de melhora pós

tratamento, conforme percepção dos participantes avaliado em escala de 0 a 10, teve

uma média de 7,65 (+/- 1,92 EP=0,43) no grupo microagulhamento e de 7,95 (+/- 1,17

EP=0,25) no grupo laser. A boa resposta clínica com ambas as técnicas confirma os

dados da literatura e de estudos prévios. No entanto, a melhora no grau de cicatrizes

de acne comparável entre as duas técnicas é um dado novo com muita utilidade na

prática diária dos dermatologistas.

A grande variação de escalas utilizadas para avaliar melhora das cicatrizes de

acne nos estudos com laser e microagulhamento dificulta a avaliação precisa da

eficácia desses procedimentos e a comparação entre os estudos. Escalas objetivas

validadas para graduação das cicatrizes de acne não foram utilizadas na maioria dos

estudos. A utilização de uma escala que defina um escore de gravidade auxilia na

padronização dos estudos e colabora para resultados mais precisos e

comparáveis.14Além disso, na maior parte dos casos, é analisado apenas um tipo de

tratamento, sendo poucos os trabalhos que comparam mais de uma modalidade.12

53
 As análises pós tratamentos para cicatrizes de acne são, em grande parte dos

estudos, realizadas a partir de fotografias dos participantes.5,6,10,15,21,31-37 Uma vez que

é necessária uma avaliação tridimensional das cicatrizes e, muitas vezes exame

clínico com verificação de distensibilidade das mesmas, o método mais adequado de

avaliação é com exame presencial dos participantes.

A possibilidade de utilização de escala validada para avaliação de cicatrizes de

acne mostrou-se especialmente útil. A avaliação cegada realizada por 2

dermatologistas confirmou a precisão dos resultados pois houve alto grau de

concordância nas medidas interavaliadores. A média inicial de pontuação na escala no

grupo microagulhamento era de 14,9 (EP=0,97) passando para 10,85 (EP=1,0) pós

tratamento, e no grupo laser era de 15,82 (EP=0,86), passando para 12,41(EP=0,77).

No contexto atual, cada vez mais há procura por tratamentos eficazes porém

com rápida cicatrização e mínimo afastamento de atividades diárias e laborais. Os dois

tratamentos estudados e comparados nesse estudo apresentam essa vantagem. O

microagulhamento apresenta vantagem adicional de ter baixo custo e facilidade de

acesso por parte dos dermatologistas. Neste estudo, o microagulhamento demonstrou,

em comparação com o laser, apresentar melhor perfil de efeitos adversos, com tempo

de eritema pós tratamento de um dia, comparado com 2 a 3 dias no grupo laser.

Conforme os dados apresentados na tabela 2,observou-se uma tendência a um

melhor perfil de efeitos adversos no grupo microagulhamento. No entanto, a

ocorrência de descamação, formação de pústulas e dor após as sessões, apesar de

maior no grupo laser, não apresentou diferença significativa na comparação com o

grupo microagulhamento. Já a formação de bolhas foi observada com maior

frequência em participantes do grupo laser, com diferença significativa. Além disso,

não houve casos de HPI no grupo microagulhamento, enquanto no grupo laser 3

participantes apresentaram HPI, porém todos tiveram resolução completa da mesma

na reavaliação após 6 meses.

54
 Nos pacientes do grupo laser o início da resposta clínica apareceu antes, com

86,4% já percebendo melhora após a primeira sessão, comparado com 65% do grupo

microagulhamento. Porém após a segunda sessão 100% dos participantes de ambos

os grupos já haviam percebido melhora. Como são tratamentos em que se preconizam

várias sessões para um resultado satisfatório, esse dado teria importância na prática

médica somente para pacientes que procuram resultados mais imediatos.

Presume-se que os pacientes com mais cicatrizes tipo boxcar e tipo rolling

tiveram grau de melhora maior do que os com predominância de cicatrizes tipo ice pick

(p=0,028 e 0,062 respectivamente), porém não se pode afirmar esse dado em função

do pequeno tamanho da amostra referente aos com predominância de ice pick.Essa

tendência a menor resposta clínica das cicatrizes do tipo ice pick, corrobora os

resultados de estudos prévios.14,26

Estudo recente com 39 pacientes tratados para cicatrizes de acne comparou a

eficácia da indução percutânea de colágeno isolada ou associada com laser 1540nm.

Os autores verificaram que os pacientes que realizaram o tratamento combinado, com

sessões alternadas de microagulhamento e laser, apresentaram melhor resposta

clínica em relação aos que receberam apenas microagulhamento, sugerindo uma

melhor resposta das cicatrizes de acne quando as duas técnicas são associadas.30

Os resultados desse estudo reforçam a eficácia e segurança da fototermólise

fracionada não ablativa para tratamento das cicatrizes atróficas de acne, conforme já

estabelecido por estudos prévios. Ademais, além de confirmar a eficácia do

microagulhamento, comprova esse ser um tratamento com resultados clínicos

comparáveis aos da FFNA para o tratamento de cicatrizes atróficas de acne.

O estudo apresenta a limitação de um seguimento de apenas seis meses,

sendo que o estímulo para formação de novo colágeno e conseqüente melhora das

cicatrizes pode perdurar por até 1 ano. Porém a maior parte dos estudos que avaliam

55
tratamentos para cicatrizes de acne tem esse tempo de seguimento ou um tempo

ainda menor. Além disso, alguns estudos sugerem que seriam necessárias múltiplas

sessões de laser fracionado não ablativo (4 a 6) para eficácia máxima no tratamento

de cicatrizes de acne.

V.6 CONCLUSÃO

Esse ensaio clínico randomizado com cegamento simples comprova que

ambos, o laser fracionado não ablativo e o microagulhamento, são efetivos no

tratamento de cicatrizes de acne, com a emergente técnica de microagulhamento se

mostrando tão eficaz quanto a tecnologia fracionada.

A avaliação por escala validada permite confiabilidade nos resultados obtidos e

possibilita comparações futuras com outras técnicas de tratamento de cicatrizes de

acne.

Os participantes de ambos os grupos perceberam melhora clínica, a qual não

foi diferente estatisticamente entre os grupos.

A tolerabilidade foi boa em ambos os grupos e não houve necessidade de

afastamento das atividades diárias por nenhum participante.

O microagulhamento apresentou um melhor perfil de efeitos adversos em

comparação ao laser fracionado não ablativo.

V.7 PERSPECTIVAS FUTURAS

Após esse estudo com avaliação clínica e por escala validada, seria de grande

valor a comparação entre as duas técnicas por meio de avaliação histológica. Desse

56
modo seria possível avaliar o grau de remodelamento de colágeno dos dois

tratamentos.

A padronização do uso da Escala Quantitative Global Scarring Grading System

for Postacne Scarring (Quantitativa Global de Avaliação de Cicatrizes de Acne

traduzida e validada para o Português Falado no Brasil), nos serviços de Dermatologia

do Brasil permitiria uma melhor avaliação da resposta aos tratamento das cicatrizes de

acne dos pacientes.

O seguimento dos participantes desse estudo com reavaliação dos mesmos ao

completar-se um ano do término do tratamento permitirá uma análise da resposta a

longo prazo. Assim será possível avaliar sustentabilidade dos resultados ao longo do

tempo e presença ou não de melhora clínica decorrente de estímulo continuado de

remodelamento de colágeno.

V.8 REFERÊNCIAS DO ARTIGO

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61
 VI. VERSÃO DO ARTIGO EM INGLÊS: formatada para submissão ao

Dermatologic Surgery

COMPARISON OF NONABLATIVE FRACTIONAL ERBIUM LASER 1340 NM

AND MICRONEEDLING FOR THE TREATMENT OF ATROPHIC ACNE
SCARS: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL

Abstract:

Background: The efficacy and safety of nonablative fractional laser for acne

scars treatment has been described in several studies. Recently microneedling

treatment is showing promising results for acne scars with lower costs, quick healing

time and lower risk of post-inflammatory hyperpigmentation, when compared to other

techniques.

Objective: To compare the effectiveness and safety of nonablative fractional

erbium laser and microneedling on the treatment of facial atrophic acne scars.

Methods:Forty-six patients with atrophic facial acne scars were randomized to

microneedling and laser group, receiving three sessions of treatment performed

monthly. Two blinded dermatologists applied the validated “Quantitative Global Grading

System for Postacne Scarring” scale, before, two and six months after the treatment.

Side effects were recorded at each follow-up visit and patient’s satisfaction evaluated

by a 10-point scale.

Results: Both groups showed a significant improvement and there was was no

statistically significant difference between both therapies results (p=0.264).

The redness after each session of treatment was longer in the laser group

and13.6% subjects experienced postinflammatory hyperpigmentation. No

postinflammatory hyperpigmentation was observed in the microneedling group.

62
 Conclusions: Both modalities are effective for the treatment of atrophic acne

scars. Microneedling is well tolerated, with few side effects and lower down time.

Article:

INTRODUCTION:

Acne scars are highly prevalent and have an important impact on the quality of life.

In many cases, it presents as a therapeutic challenge for dermatologists. 1-3

The efficacy and safety of nonablative fractional photothermolysis (NAFP) for the

treatment of acne scars has been described in several studies.4-14 Recently,

microneedling technique has shown promising results in the treatment of acne scars,

as well as low cost, fast recovery and lower risk of post-inflammatory

hyperpigmentation (HPI) when compared to other techniques. 1,15However, to our

knowledge, there is no controlled study comparing both techniques.

The main objective of this study was to compare the effectiveness of

nonablative fractional erbium laser 1340 nm treatment with microneedling technique for

treatment of atrophic acne scars on the face. Additionally, secondary objectives were to

assess the degree of satisfaction of the patients and to verify the tolerability and the

incidence of adverse events with both techniques.

METHODS

We conducted an evaluator-blinded randomized clinical trial, comparing the

application of nonablative fractional erbium ProDeep laser 1340 nm and the

percutaneous collagen induction therapy performed by microneedling technique,

respectively, laser group (LG) and microneedling group (MNG).

63
 Patients with the diagnosis of moderate or severe atrophic acne scars and

willing to treat it were recruited from the Dermatology Outpatient Clinic of Hospital de

Clínicas de Porto Alegre.

In order to detect a difference of one standard deviation in the score between

groups, assuming a power of 90% and anα error ≤ 0.05, a sample of 23 patients for

each treatment group was necessary.

Exclusion criteria included personal history of photosensitivity or photosensitive

diseases such as systemic lupus erythematosus and xeroderma pigmentosum, history

or presence of postinflammatory hyperpigmentation (PIH), use of drugs that induce

hyperpigmentation (such as amiodarone, clofazimine, minocycline, chloroquine),

presence of only ice pick acne scars, pregnancy or breastfeeding, oral isotretinoin use

in the preceding six months, facial surgical or laser treatment in the last three months;

herpes infection, warts or any other active skin infection in the treatment area;

presence of skin cancer or actinic keratoses over the treatment area; coagulopathies

or anticoagulant therapy, personal history or presence of hypertrophic scars or keloids,

patients in chemotherapy treatment, radiation therapy or with high-dose of

corticosteroids, diabetes mellitus, inability to understand the objectives and risks of

treatment or patients that refused to participate or sign the consent form.

Patients considered eligible were invited to participate and to sign an informed

consent form. Patients under the age of 18 years signed the informed assent term and

their parents or legal guardians signed an informed consent form.

The translated and previously validated for Brazilian Portuguese Quantitative

Global Scarring Grading System for Post acne Scarring Instrument (QGSGS)16,17 was

applied to evaluate the degree of scars. This quantitative scale evaluates the type,

number and severity of scar attributing a value that ranges from 0 to 84.

64
 A questionnaire with the following information for each participant was

completed: gender, age, skin type, profession, current or previous history of smoking,

medications and presence of active acne. All participants were examined and had

assessment of the acne scar through the Portuguese version of the QGSGS scale. The

predominant atrophic scar type and the localization of scars were analyzed. After this

evaluation, the patients were allocated by simple drawing to one of the study groups

(simple randomization). The randomization system was performed using Microsoft

Excel.

Patients of both groups were assigned to three sessions of laser treatment or

three sessions of treatment with microneedling, performed monthly.

Topical anesthetic (lidocaine cream 4% - Dermomax® / Aché) was applied on

the face 30 minutes before each treatment session of both groups (microneedling and

laser). Immediately before each session, the anesthetic was removed and the skin

cleansed with aqueous 2% chlorhexidine solution. In each laser session, nonablative

fractional erbium laser ProDeep 1340 nm (Etheria® / Industra platform) was performed

with a 100 microbeams per cm² in the whole face, followed by a second pass in the

areas with the highest concentration of scars. The instrument was calibrated to use

energy of 120 mJ per microbeam and a 5-ms pulse duration. Microneedling sessions

were performed using a device containing 192 fine microneedles two mm (Dr.Roller® /

MTO Importer and Distributor). About 20 passes in four different directions were

applied to the face. 21,22 After the procedure, the skin was cleaned with saline-soaked

gauze.

Following each laser and microneedling session, participants were instructed to

avoid sun exposure and use sunscreen of SPF 30 at least.

65
 Two independent and blinded dermatologists applied the validated “Quantitative

Global Grading System for Postacne Scarring” scale, before treatment, two months

and six months after treatment.

Six months after the end of treatment, patients completed a questionnaire that

assessed their perception of the degree of improvement of their scars, as well as pain

during treatment and recovery time. The values were assigned from 0 to 10, where 0

meant the maximum of dissatisfaction and 10, the maximum satisfaction.

Statistical Analysis:

In order to assess the concordance between evaluators, we compared their

measurements by Student's t test for paired samples and the intraclass correlation

coefficient. To assess the difference in the degree of scarring (with the score

established by the scale) before and after treatment and to compare the degree of pain

the generalized estimating equation (GEE) was used. Post-treatment erythema was

compared by the Mann-Whitney test.

The chi-square test was used for the evaluation of other symptoms, such as

crusts, blistering, pustules or edema and the perception of improvement (or not) after

each session. The degree of improvement perceived by the patients was compared

between both groups using the Student t test.

Data were processed using IBM SPSS 18.0 version software for statistical

analysis and a 5% significance level was considered.

Ethical Considerations:

The project was approved by the institutional Ethics Committee and all

participants signed the informed consent.

We have received financial support from the HCPA Research Fund (FIPE) and

Capes.
66
 Materials (dermaroller) and equipment (Etherea laser) were donated by MTO

Importadora e Distribuidora Industrie and Industra Industrie respectively for

unrestricted use.

RESULTS

Forty-two participants completed the treatment sessions and the follow-up

period. Of these, 21 were female and 21 male, with ages between 16-50 years (mean

age: 26.33 years). Twenty patients received the microneedling treatment and 22

patients, the laser treatment.

A total of 21 patients had predominantly boxcar type scars (48.8%), 18 (41.9%)

had mainly the rolling type scar and 3 (7%) had mostly ice pick scars. There was no

difference between groups regarding sex, age, skin type, presence of active acne,

predominant atrophic scar, place of work, smoking and the use of medications.

The Student t test for paired samples showed tgl = - 0.675: p = 0.503 In the first

evaluation and tgl = 1.309: p = 0.198 at post treatment evaluation. It demonstrates a

high agreement between interobserver values, which confirms the applicability and

power of scale, and the legitimacy of the score of each patient. The intraclass

correlation coefficient for intraobservers was 0.94 for the first evaluation and 0.97 for

the post treatment evaluation.

Both groups showed a significant improvement of the degree of acne scars,

clinically and statistically.(figures 1 and 2)

The initial average score on the scale in microneedling group was 14.9 (SE =

0.97) and became 10.85 (SE = 1.0) after treatment. In the laser group, the initial score

was 15.82 (SE = 0.86) and reached 12.41 (SE = 0.77). Thus, there was an

improvement of 4.05 points in the microneedling group and 3.41 points in the laser

group (Figure 1).The improvement was significant, since a difference 3-5 points on the

67
scale represents a clinically significant difference (according to information provided by

the author of the scale). Also, according to the GEE, the differences obtained also were

statistically significant (p<0.001), regardless of the type of treatment. However, in the

interaction between treatment and time, there was no statistical significance (p =

0.264), therefore, changes in the scale values were not different between treatments.

Patients with mostly boxcar type scars had an average decrease of 4.095 points

on the scale (+/- 2.32; SE = 0.506). In patients with predominantly rolling scars, the

mean decrease was 3.72 points (+/-1.27; SE = 0.3) and when the most common scar

was the ice pick, the mean decrease was 1 point (SE = 0).

There was no significant difference in the degree of pain during treatment

between the groups, with an average of 5.72 (SE = 0.4) in microneedling group and

6.18 (SE = 0.4) in the laser group; (p = 0.416).

The post treatment erythema was longer in the laser group, with a median of

three days after the first and second sessions and two days after the third session.

However, in the microneedling group, the median was one day after each of the three

sessions.

The frequency of the other adverse events can be seen in table 2.

None of the patients had to miss work or daily activities.

A total of 65% of microneedling patients and 86.4% of the laser group perceived

an improvement after the first treatment session. Furthermore, 100% of participants in

both groups noted improvement after the second session.

The degree of improvement after the full treatment, perceived by the patients,

rated on a scale from 0 to 10, had an average of 7.65 (+/- 1.92 SE = 0.43) in

microneedling group and 7.95 (+ / - 1.17; SE = 0.25) in the laser group. The difference

between the groups was not statically significant (p = 0.536).

68
 DISCUSSION

Scars are the main complication of acne and their treatment is a challenge for

dermatologists. Acne scars causes impairment of quality of life and has been described

as a risk factor for suicide. Furthermore, it has also been linked to poor self esteem,

depression, anxiety and lowered academic performance.2,3 Although they can affect up

to 95% of patients with acne, prevalence data of acne scarring are variable in the

studies.18,19

Regarding acne scars types, the atrophic forms are the most common,

accounting for 80-90% of cases.1 Many treatments have been proposed, most of them

showed unsatisfactory results or high levels of complications.7 The development of

fractional photothermolysis (FP) technology, used since 2003, deeply changed the

laser treatment of atrophic acne scars. While the first ablative and non ablative

technologies produced layers of thermal damage, fractional photothermolysis causes

thermal columns. Therefore, in FP the tissue damage occurs in microscopic dermal

columns, not restricted to a specific target. Since each microscopic thermal zone (MTZ)

is surrounded by viable tissue, keratinocytes have a smaller migration path, turning the

healing process faster. Within the fractional technology, non-ablative lasers have the

advantage of generating selective damage to the dermis while protecting the

epidermis, which further reduces recovery time and adverse events.20

Although studies show slightly better results of fractional ablative

photothermolysis, when compared to nonablative fractional photothermolysis (AFP),

the methods used to compare both types of lasers are questionable.11,12 Moreover,

NAFP is gaining more space in the treatment of acne scars among dermatologists

because of its shorter recovery time, convenience for patients and, consequently,

higher compliance to treatment.21

69
 Another method of treatment, the recently developed microneedling technique,

seems to bring good results. Besides the advantage of causing fewer side effects, it is

inexpensive, shows a rapid healing and allows the treatment of areas hard to reach.1,15

Since both treatments demonstrate good clinical results and a low complication rate,

they have gained an important role in the treatment of acne scars.

The aim of this study was to compare the effectiveness of the two techniques

and the degree of satisfaction of patients, as well as their tolerability and incidence of

complications.

Several studies have demonstrated the efficacy of non ablative fractional

photothermolysis for the treatment of acne scars, as can be seen in Chart 1, which

summarizes the results of the main studies.

There are fewer studies evaluating the effectiveness of microneedling

technique.

Niwat et al showed a 50% improvement in acne scars in 67.74% of the 31

patients that underwent microneedling.15In a study of 36 patients treated with

microneedling, 34 achieved a significant reduction in the degree of acne scars.22 In

2014 Droga et al. performed 5 monthly sessions microneedling in 30 subjects with

acne scars and phototypes IV and V. There was significant improvement of the scars,

based on the photograph evaluation and a quantitative scale. Five participants

developed PIH which were mild and resolved spontaneously in two of them.23

In this present clinical trial there was significant improvement of acne scars with

both techniques (microneedling and NAFP). The good clinical response with both

techniques ratifies literature data and previous studies. However, the demonstration

that both techniques show comparable results is new information that can be very

useful in the dermatological daily practice.

70
 The wide range of scales used to assess improvement of acne scars in studies

with laser and microneedling hinders an accurate assessment of the effectiveness of

these procedures and the comparison between studies. Objective validated scales for

grading of acne scars were not used in most studies. The use of a scale that defines a

severity score helps in standardization of studies and contributes to more accurate and

comparable results.14 Moreover, most studies examine only one type of treatment;

studies comparing two treatment techniques are rare. 12

Presently, there is an increasingly demand for effective treatments, however

with a fast healing time and a minimal requirement of absence of work and daily

activities. The two treatments compared in this study show this advantage. The

microneedling presents an additional advantage regarding its low cost and ease of

access by dermatologists. In this study, microneedling demonstrated a better adverse

events profile compared to laser treatment (table 2).

In the laser group the onset of the clinical response appeared before, with

86.4% of patients perceiving an improvement after the first session, compared to 65%

of microneedling group. However, after the second session 100% of participants in

both groups noticed improvement. Since several sessions are recommended to reach

a satisfactory result for both treatments, this observation may be important only for

patients seeking more immediate results.

It is assumed that patients with more boxcar and rolling type scars had a

greater degree of improvement than those with mainly type ice pick scars (p = 0.028

and 0.062 respectively); however we can not confirm such statement due to the small

sample of ice pick scars group. However, this tendency of lower clinical response of ice

pick scars found in our study corroborates results of previous studies.14,20

A recent study with 39 patients treated for acne scars compared the efficacy of

isolated percutaneous collagen induction or its association with 1540nm laser. The

71
authors found that patients who underwent combined treatment with alternating

sessions microneedling and laser showed better clinical response than those who

received only microneedling, suggesting that when both techniques are associated the

results are superior.24

The results of our study reinforce the efficacy and safety of non ablative

fractional photothermolysis treatment for atrophic acne scars, as already established by

previous studies. Furthermore, in addition of confirming the efficacy of microneedling, it

was demonstrated that the technique induces comparable clinical results.

CONCLUSION

This evaluator-blinded randomized clinical trial proves that both the non-ablative

fractional laser and the microneedling are comparable and effective in the treatment of

acne scars. The evaluation performed by a validated scale allows future comparisons

with other acne scars treatment techniques, as well as the reliability of results.

Participants from both groups perceived clinical improvement, which was not

statistically different between groups. Tolerability was good in both groups and there

was no affect in daily activities. However, microneedling technique showed a better

complication profile compared to non-ablative fractional laser.

72
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treatment of atrophic acne scars? A randomized controlled trial. J Dermatolog
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75
Table 1: Baseline characteristics of patients with acne scars treated with laser or microneedling

group 0 group 1
(microneedling) (laser)
Characteristic n=20 n= 22 p

Age 27,35 (EP=10,72) 25,41 (EP=8,77) 0,523

Female, n(%) 10 (50) 11 (50) 1
Phototype, n(%) 0,4
II 1 (5) 0 (0)
III 14 (70) 15 (68,2)
IV 5 (25) 5 (27)
V 0 (0) 2 (9,1)
Anatomical Location, n(%)
Cheeks 18 (90) 22 (100) 0,221
Chin 4 (20) 3 (13,6) 0,691
Forehead 6 (30) 7 (31,8) 1
Temporal Region 17 (85) 15 (68,2) 0,284
Nasal Region 0 (0) 2 (9,1) 0,489
Type of scar 0,775
boxcar 11 (55) 10 (45,5)
Rolling 8 (40) 10 (45,5)
ice pick 1 (5) 2 (9,1)
Active acne 6 (30) 6 (27,3) 1

76
Table 2: Complications of treatment of acne scars with laser and microneedling

Complications Microneedling Laser p

group group
(n=20) (n=20)
n(%) n (%)
Crusts 7 (35%) 8 (36,4%) 1,0

Pustules 1 (5%) 1 (4,5%) 1,0

Bullae 0 (0%) 5 (22,7%) 0,049%

Pain after session ( ≥ 1 (5%) 3 (13,6%) 0,290

2 hours)
PIH 0 (0%) 3 (13,6%) 0.233

77
Chart 1: Literature review on nonablative fractional photothermolysis

Nº Study nº participants phototype Study draw Results

1 Alster et al5 53 (39F,14M) I-V Monthly sessions with 1,550-nm erbium-doped laser Improvement of acne scars from 51% to 75%

(2007) Final evaluation 6 months post treatment in 90% of the participants

No pigmentar disorders or generation of scar

2 Chrastil et al6 29 (20F, 9M) I-V 2 to 6 monthly sessions with 1,550-nm erbium-doped laser Improvement of acne scars: 50 a 75% in 18 patients

(2008) Final evaluation 1 month post treatment > 75% in 5 patients/ from 25 to 50% in5 patients

< 25% in 1 patient

No pigmentar disorders or generation of scar

3 Cho et al8 12 (5F, 7M) IV 3 monthly sessions with 1,550-nm erbium-glass laser improvement of acne scars:51% to 75% in 5 patients

Final evaluation 4 months post treatment 76% to 100% in 3 patients

(2009) 26% to 50% in 2 patients

2 patients: minimal or absent improvement

No pigmentar disorders or generation of scar

4 Hasegawa et al2 10 (7F,3M) uninformed 1 to 3 sessions with erbium glass 1550nm, 7 patients good or excellent improvement

(2006) at intervals of 2 to 3 weeks between them 3 patients moderate improvement

No pigmentar disorders or generation of scar

78
5 Hu et al7 45 III-IV 1 session with 1,550-nm erbium-doped laser 49,9% good to excellent improvement / 51,1% minimal improvement

(2009) Final evaluation 4 months post treatment Ephemeral adverse effects:average duration of

6-7 days for erythema, edema, 2-4 days, 5-7 days

hyperpigmentation; acneiform eruption 4-6 days.

6 Badawi et al10 22 III-IV nonablative fractional laser 1064nm For analysis, was used 4-point scale: 0=<25% of improvement

(2011) (average of six sessions per patient) 1=25% to 50%, 2 = 51% to 75% e 3= 76% to 100%.

Significative improvement of scars (2), slin texture (2,3) and PHI

No pigmentar disorders or generation of scar

7 Hedelund et al9 10 (6F, 4M) I-III first randomized clinical trial to evaluate the . Scars became significantly more uniform and mild

(2010) NAFP in treatment of acne scars patients expressed satisfaction with the outcome.

3 monthly sessions in a hemiface of each No pigmentar disorders or generation of scar

patient with nonablative fractional laser 1540nm

The contralateral hemiface was untreated

Final evaluation 3 months post treatment

79
8 Bencicni et al13 87 (51F, 36M) uninformed 6 sessions with laser erbiumglass 1540-nm 7/87 (8%) moderate improvement

(2012) (intervals of 3 weeks between sessions) 80/87 (92%) significative improvement

Final evaluation 6 months post treatment 4/87 (5%)mild acneiform eruption

(controlled with topical clindamycin)

1/87 patients (phototype V) developed mild hyperpigmentation

with spontaneous resolution in a month

9. Sardana et al1435 (17F, 18M) uninformed 6 sessions with laser erbiumglass 1540-nm boxcar: 52,9% / Rolling: 43,1% /ice pick:25,9% of improvement

(2014) (intervals of 3 weeks between sessions) 16,7% (n=5)good improvement (from 51% to 75%)

Final evaluation 6 months post treatment 46,7% (n=14) moderate improvement (from 25% to 50%)

36,7% (n=11) mild improvement (< 25%)

40% (n=12) transient PIH (resolution in 8.5 days on average)

86,7% (n=26)transient acneiform eruption (resolution in 5.38 days

on average)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PIH - postinflammatory hyperpigmentation

80
Figure 1: Pre and post treatment photographs of a microneedling group participant

Figure 2: Pre and post treatment photographs of a laser group participant

81
Figure 3: Improvement scores of acne scars with both treatments

QGSGS: Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring

82
 VII. AGRADECIMENTOS

Este trabalho foi realizado graças ao suporte financeiro do Fundo de Incentivo

à Pesquisa do HCPA e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico (CNPQ). Agradeço à generosa contribuição das industrias MTO

Importadora e Distribuidora, Industra e Aché, que forneceram os insumos e aparelhos

necessários.

83
VIII. ANEXOS

ANEXO 1

Quantitative Global Scarring Grading System for Postacne Scarring

Number of lesons: Number of lesons: Number of lesons:

(Grade) Type 1 (1 – 10) 2 (11 – 20) 3 (> 20)

(A) Milder scarring (1 point each) 1 point 2 points 3 points

Macular erythematous or pigmented

Mildly atrophic dish-like

(B) Moderate scarring (2 points each) 2 points 4 points 6 points

Moderately atrophic dish-like

Punched out with shallow bases small scars (< 5 mm)

Shallow but broad atrophic areas

(C) Severe scarring (3 points each) 3 points 6 points 9 points

Punched out with deep but normal bases, small scars (< 5 mm)

Punched out with deep abnormal bases, small scars (< 5 mm)

Linear or troughed dermal scarring

Deep, broad atrophic areas

(D) Hyperplastic 2 points 4 points 6 points

Papular scars

(D) Hyperplastic Area < 5 cm² Area 5-20 cm² Area > 20 cm²

6 points 12 points 18 points

Keloidal/hypertrophic scars

84
 ANEXO2

Escala Quantitativa Global de Graduação de Cicatriz de Acne

____________________________________________________________________________

Número de lesões: Número de lesões: Número de lesões:

Grau (tipo) 1 (1-10) 2 (11-20) 3 (>20)

(A) Cicatrizes leves (1 ponto cada) 1 ponto 2 pontos 3 pontos

1. Macular eritematosa ou discrômica

2. Atrófica leve, em forma de prato

(B) Cicatrizes moderadas (2 pontos cada) 2 pontos 4 pontos 6 pontos

1. Moderadamente atrófica em forma de prato

2. Cicatrizes deprimidas, pequenas (< 5mm) com base rasa

3. Áreas atróficas extensas porém rasas

(C) Cicatrizes graves (3 pontos cada) 3 pontos 6 pontos 9 pontos

1. Deprimidas, pequenas (< 5mm) com base profunda normal

2. Deprimidas, pequenas (< 5mm) com base profunda anormal

3. Cicatrizes dérmicas lineares

4. Áreas atróficas extensas e profundas

(D) Hiperplásicas 2 pontos 4 pontos 6 pontos

Cicatrizes papulosas

Cicatrizes queloideanas/hipertróficas Àrea <5 cm² Área 5-20 cm² Área >20cm²

6 pontos 12 pontos 18 pontos

__________________________________________________________________________________________________________

85
 ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – LASER

Comparação entre laser erbium fracionado não ablativo 1340 nm e

microagulhamento para tratamento de cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico
randomizado

Você está sendo convidado a participar deste estudo que irá comparar a os
tratamentos com laser e com a técnica de microagulhamento para tratamento de cicatrizes de
acne. O LASER utilizado (laser erbium fracionado não ablativo ProDeep 1340 nm) é um
aparelho moderno que atua através da luz, estimulando o colágeno presente na pele e, assim,
melhorando o aspecto das cicatrizes. Você será convidado a comparecer a 3 sessões de laser
na face com intervalos de 6 semanas entre elas. Cada sessão terá duração média de 30
minutos. Serão realizadas análises de suas cicatrizes em consultas com duração média de 20
minutos cada, antes do tratamento, 2 semanas após o tratamento e 8 semanas após o
tratamento.

Declaro que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:

- Os benefícios em potencial do procedimento adotado (melhora clínica das lesões);

- A necessidade de repetir o procedimento 3 (três) vezes;

- As eventuais e possíveis complicações incluindo riscos do procedimento a ser realizado, tais

como: reações particulares e inerentes à minha pessoa, período de cicatrização prolongado,
infecção, cicatrizes, sangramento e manchas;

- A necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local a ser aplicado o LASER,

além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para
avaliação do resultado e evolução do tratamento e não serão expostas ou divulgadas sem
minha prévia autorização.

- A necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliações pós -

procedimento. Estou ciente de que o não comparecimento aos retornos solicitados poderá
interferir no resultado do tratamento;

- Não há garantia de se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do

tratamento;

- A importância de não se expor ao sol (bronzear – se) antes e durante o tratamento e, caso
ocorra exposição solar, alertar o médico antes da próxima aplicação.

Declaro estar ciente dos seguintes efeitos e riscos do procedimento LASER:

DESCONFORTO: algum desconforto ou dor pode ser experimentado durante o procedimento a

LASER. Concordo em me submeter à anestesia local, se o médico julgar necessário.

86
CICATRIZAÇÃO: o procedimento a LASER pode resultar em edema (inchaço), exsudação
(secreção), formação de bolhas, púrpura (manchas roxas), crostas e descamação na área
tratada, o que pode requerer uma a duas semanas aproximadamente, para cicatrizar. Uma vez
cicatrizada, deve ser aplicado sobre a área tratada, desde a primeira sessão do procedimento,
um filtro solar compatível com o tipo de pele, orientação que será dada pelo profissional que
realizará o procedimento. Logo após cada sessão, a pele poderá ficar avermelhada e sensível
por alguns dias.

MUDANÇAS NA COLORAÇÃO DA PELE: durante o processo de cicatrização existe a

possibilidade da área tratada se tornar mais clara ou mais escura do que a área vizinha. Este
efeito, na maioria das vezes, é temporário.

CICATRIZES: o aparecimento de cicatrizes é raro.

Informações Adicionais:

- O participante poderá desistir de participar do estudo a qualquer momento, sem qualquer

prejuízo no seu atendimento.

- As informações obtidas no estudo são confidenciais para preservar a identidade dos

participantes. Os resultados serão publicados, mas o nome dos pacientes não aparecerá.

- Não haverá gasto financeiro relacionado ao tratamento para os pacientes integrantes do

estudo.

- Os pesquisadores ficam à disposição para eventuais esclarecimentos sobre quaisquer

aspectos da pesquisa.

- O participante receberá uma cópia deste termo.

CONSENTIMENTO: Eu,_____________________________________________, estou ciente

dos termos deste documento e aceito, sem restrições, participar da pesquisa em questão.
Também autorizo o registro fotográfico de minhas lesões, desde que não permita minha
identificação.

____________________________________ Data: ________

Assinatura do paciente

_____________________________________
Nome do pesquisador

________________________________________

Assinatura do pesquisador

87
Pesquisadores:
Dra. Thaís Cachafeiro (Fone: 3359 8570/81349246), Dra. Gabriela Escobar (Fone: 3359 8570),
Dra. Gabriela Maldonado (Fone: 33598571), Dra Tânia Cestari (Fone: 3359 8571) e Dr Oly
Corleta

Local: Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA: 33598304 para esclarecimentos éticos.

88
 ANEXO 4

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – MICROAGULHAMENTO

Comparação entre laser erbium fracionado não ablativo 1340 nm e

microagulhamento para tratamento de cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico
randomizado

Você está sendo convidado a participar deste estudo que irá comparar a os
tratamentos com laser e com a técnica de microagulhamento para tratamento de cicatrizes de
acne. O MICROAGULHAMENTO é realizado com aparelho cilíndrico (“roller” – empresa MTO)
que contém várias microagulhas e que, ao ser passado sobre a pele, age estimulando o
colágeno e, assim, melhorando o aspecto das cicatrizes. Você será convidado a comparecer a
3 sessões de microagulhamento na face com intervalos de 6 semanas entre elas. Antes de
cada sessão será aplicado anestésico local em creme. Cada sessão terá duração média de 30
minutos. Serão realizadas análises de suas cicatrizes em consultas com duração média de 20
minutos cada, antes do tratamento, 2 semanas após o tratamento e 8 semanas após o
tratamento.

Declaro que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:

- Os benefícios em potencial do procedimento adotado (melhora clínica das lesões);

- A necessidade de repetir o procedimento 3 (três) vezes;

- As eventuais e possíveis complicações incluindo riscos do procedimento a ser realizado, tais

como: reações particulares e inerentes à minha pessoa, período de cicatrização prolongado,
infecção, sangramento e manchas;

- A necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local a ser aplicado o roller, além

das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para
avaliação do resultado e evolução do tratamento e não serão expostas ou divulgadas sem
minha prévia autorização.

- A necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliações pós -

procedimento. Estou ciente de que o não comparecimento aos retornos solicitados poderá
interferir no resultado do tratamento;

- Não há garantia de se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do

tratamento;

- A importância de não se expor ao sol (bronzear – se) antes e durante o tratamento e, caso
ocorra exposição solar, alertar o médico antes da próxima aplicação.

Declaro estar ciente dos seguintes efeitos e riscos do procedimento

MICROAGULHAMENTO:

DESCONFORTO: algum desconforto ou dor pode ser experimentado durante o procedimento.

Concordo em me submeter à anestesia local, se o médico julgar necessário.

89
CICATRIZAÇÃO: o procedimento de MICROAGULHAMENTO pode resultar em edema
(inchaço), exsudação (secreção), púrpura (manchas roxas) e descamação na área tratada, o
que pode requerer uma a duas semanas aproximadamente, para cicatrizar. Uma vez
cicatrizada, deve ser aplicado sobre a área tratada, desde a primeira sessão do procedimento,
um filtro solar compatível com o tipo de pele, orientação que será dada pelo profissional que
realizará o procedimento. Logo após cada sessão, a pele poderá ficar avermelhada e sensível
por alguns dias.

MUDANÇAS NA COLORAÇÃO DA PELE: durante o processo de cicatrização existe a

possibilidade da área tratada se tornar mais clara ou mais escura do que a área vizinha. Este
efeito, na maioria das vezes, é temporário.

SANGRAMENTO: ocorre sangramento leve durante as sessões de tratamento, que, na maioria

das vezes, cessa rapidamente após o procedimento, porém após cada sessão, a pele poderá
ficar avermelhada e sensível por alguns dias.

Informações Adicionais:

- O participante poderá desistir de participar do estudo a qualquer momento, sem qualquer

prejuízo no seu atendimento.

- As informações obtidas no estudo são confidenciais para preservar a identidade dos

participantes. Os resultados serão publicados, mas o nome dos pacientes não aparecerá.

- Não haverá gasto financeiro relacionado ao tratamento para os pacientes integrantes do

estudo.

- Os pesquisadores ficam à disposição para eventuais esclarecimentos sobre quaisquer

aspectos da pesquisa.
- O participante receberá uma cópia deste termo.

CONSENTIMENTO: Eu,_____________________________________________, estou ciente

dos termos deste documento e aceito, sem restrições, participar da pesquisa em
questão.Também autorizo o registro fotográfico de minhas lesões, desde que não permita
minha identificação.

____________________________________ Data: ________

Assinatura do paciente

_____________________________________
Nome do pesquisador

________________________________________

Assinatura do pesquisador

Pesquisadores:

90
Dra. Thaís Cachafeiro (Fone: 3359 8570/81349246), Dra. Gabriela Escobar (Fone: 3359 8570),
Dra. Gabriela Maldonado (Fone: 33598571), Dra Tânia Cestari (Fone: 3359 8571) e Dr Oly
Corleta

Local: Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA: 33598304 para esclarecimentos éticos.

91
 ANEXO 5

TERMO DE ASSENTIMENTO INFORMADO – LASER

Este formulário de assentimento informado é para adolescentes com idade entre 14 e 18 anos
com cicatrizes de acne que comparecerão ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre e que estão
sendo convidados à participar do seguinte Projeto de Pesquisa: Comparação entre laser
erbium fracionado não ablativo 1340 nm e microagulhamento para tratamento de
cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico randomizado.

Nome: __________________________________________________

Meu nome é Thaís Cachafeiro, sou médica dermatologista e estou realizando esta pesquisa,
que é o meu projeto de mestrado. Queremos saber se laser ou microagulhamento funciona
melhor para tratar cicatrizes de acne, mas para isso temos que testar os dois tratamentos nos
participantes, para depois ver qual funcionou melhor. Estamos testando os tratamentos nos
nossos pacientes que tem cicatrizes de acne, e como elas podem aparecer já em
adolescentes, achamos importante testar o tratamento nos adolescentes também.

Você pode escolher se quer participar ou não e pode conversar com qualquer pessoa que
escolher sobre a pesquisa antes de tomar sua decisão. Discutimos essa pesquisa com seus
pais ou responsáveis e eles sabem que também estamos pedindo seu acordo. Para você
participar da pesquisa seus pais ou responsáveis também terão que concordar. Mas se você
não desejar fazer parte da pesquisa, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem.
Ninguém estará furioso ou desapontado com você se você disser não, a escolha é sua. Você
pode pensar nisto e falar depois se você quiser. Você pode dizer " sim " agora e mudar de idéia
depois e tudo continuará bem, e mesmo depois que você concordar em participar e que a
pesquisa já tiver começado você pode desistir.

Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você quer que eu explique mais
detalhadamente porque você ficou mais interessado ou preocupado. Por favor, peça que pare
a qualquer momento e eu explicarei.

O LASER que vamos usar (laser erbium fracionado não ablativo ProDeep 1340 nm) é um
aparelho moderno que atua através da luz, estimulando o colágeno da pele e, assim,
melhorando as cicatrizes. Você vai ser convidado a vir em 3 sessões de laser na face com
intervalos de 6 semanas entre elas. Cada sessão de tratamento vai durar mais ou menos 30
minutos. Vamos analisar suas cicatrizes em consultas que vão durar mais ou menos 20
minutos cada, antes do tratamento, 2 semanas depois do tratamento e 8 semanas depois do
tratamento.

Para que o tratamento funcione e que possamos descobrir qual tratamento funciona melhor é
importante que você:

92
- Venha repetir o procedimento 3 (três) vezes;

- Nos deixe tirar fotos antes durante e depois que o tratamento terminar. Essas fotos são
sigilosas e outras pessoas não vão ver elas sem que você autorize

- Venha nos dias marcados depois do tratamento para vermos como você ficou e como estão
as suas cicatrizes.

- Saiba que pode ser que o tratamento não funcione e que suas cicatrizes não melhorem.

- Não vá ao sol sem protetor solar ou por muito tempo antes do tratamento e enquanto estiver
em qualquer uma das fazes do o tratamento, e se isso acontecer é importante que você nos
avise.

Esse tratamento tem riscos que são pequenos mas que você deve saber que eles podem
acontecer:

- Ficar com manchas na pele, que na maioria dos casos vão desaparecer com o tempo

- Durante o tratamento pode doer um pouco. Se você achar que está doendo muito podemos
colocar um anestésico em pomada ou fazer uma injeção de anestésico para que diminua a dor.
A injeção dói na hora mas logo a dor passa.

- Nos primeiros dias depois do tratamento o seu rosto pode ficar vermelho, podem aparecer
bolhas, manchas vermelhas ou casquinhas que demoram duas semanas para desaparecerem.
Se você ficar com muita dor em casa ou se achar que está muito vermelho, fale para os seus
pais ou para mim. Se precisar pode vir tirar dúvidas ou ser avaliado. Pode vir ao hospital antes
da sua próxima consulta que iremos lhe atender.

Tem outras informações importantes que você deve saber:

- Você pode desistir de participar da pesquisa em qualquer momento.

- As informações sobre você serão coletadas na pesquisa e ninguém, exceto os investigadores

poderão ter acesso a elas.

- Depois que terminarmos a pesquisa, iremos falar com mais pessoas, cientistas e outros,
sobre a pesquisa. Faremos isto escrevendo e compartilhando relatórios e indo para as reuniões
com pessoas que estão interessadas no trabalho que fazemos. Todos esses outros cientistas e
pessoas com quem iremos falar ficaram sabendo dos resultados do trabalho, mas não
aparecerá nos papéis que vamos mostrar para eles nem o seu nome, nem fotos em que você
possa ser identificado.

- Eu e os outros pesquisadores estamos disponíveis caso você queira tirar dúvidas sobre a
pesquisa.

Você pode me perguntar agora ou depois as suas dúvidas. Eu escrevi um número de telefone
e endereço onde você pode nos localizar ou, se você estiver por perto, você poderá vir e nos

93
ver. Se você quiser falar com outra pessoa tal como o seu professor ou médico ou outro
familiar, não tem problema.

Eu entendi como vai funcionar a pesquisa, e tudo que está escrito neste formulário e aceito
participar da pesquisa. Também aceito que tirem fotos minhas para a pesquisa.

Ass. ______________________________________________________________

Ass. Responsável: ___________________________________________________

Ass. Pesquisador: ___________________________________________________

Data: ____________________

Pesquisadores:
Dra. Thaís Cachafeiro (Fone: 3359 8570/81349246), Dra. Gabriela Escobar (Fone: 3359 8570),
Dra. Gabriela Maldonado (Fone: 33598571), Dra Tânia Cestari (Fone: 3359 8571) e Dr Oly
Corleta

Local: Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA: 33598304 para esclarecimentos éticos.

94
 ANEXO 6

TERMO DE ASSENTIMENTO INFORMADO – MICROAGULHAMENTO

Este formulário de assentimento informado é para adolescentes com idade entre 14 e 18 anos
com cicatrizes de acne que comparecerão ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre e que estão
sendo convidados à participar do seguinte Projeto de Pesquisa: Comparação entre laser
erbium fracionado não ablativo 1340 nm e microagulhamento para tratamento de
cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico randomizado.

Nome: __________________________________________________

Meu nome é Thaís Cachafeiro, sou médica dermatologista e estou realizando esta pesquisa,
que é o meu projeto de mestrado. Queremos saber se laser ou microagulhamento funciona
melhor para tratar cicatrizes de acne, mas para isso temos que testar os dois tratamentos nos
participantes, para depois ver qual funcionou melhor. Estamos testando os tratamentos nos
nossos pacientes que tem cicatrizes de acne, e como elas podem aparecer já em
adolescentes, achamos importante testar o tratamento nos adolescentes também.

Você pode escolher se quer participar ou não e pode conversar com qualquer pessoa que
escolher sobre a pesquisa antes de tomar sua decisão. Discutimos essa pesquisa com seus
pais ou responsáveis e eles sabem que também estamos pedindo seu acordo. Para você
participar da pesquisa seus pais ou responsáveis também terão que concordar. Mas se você
não desejar fazer parte da pesquisa, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem.
Ninguém estará furioso ou desapontado com você se você disser não, a escolha é sua. Você
pode pensar nisto e falar depois se você quiser. Você pode dizer " sim " agora e mudar de idéia
depois e tudo continuará bem, e mesmo depois que você concordar em participar e que a
pesquisa já tiver começado você pode desistir.

Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você quer que eu explique mais
detalhadamente porque você ficou mais interessado ou preocupado. Por favor, peça que pare
a qualquer momento e eu explicarei.

O MICROAGULHAMENTO é feito com aparelho cilíndrico (“roller” – empresa MTO) que tem
várias microagulhas e que, ao ser passado sobre a pele, estimula o colágeno e, assim, melhora
o aspecto das cicatrizes. Você vai ser convidado a vir em 3 sessões de microagulhamento na
face com intervalos de 6 semanas entre elas. Cada sessão de tratamento vai durar mais ou
menos 30 minutos. Vamos analisar suas cicatrizes em consultas que vão durar mais ou menos
20 minutos cada, antes do tratamento, 2 semanas depois do tratamento e 8 semanas depois
do tratamento.

Para que o tratamento funcione e que possamos descobrir qual tratamento funciona
melhor é importante que você:

95
- Venha repetir o procedimento 3 (três) vezes;

- Nos deixe tirar fotos antes durante e depois que o tratamento terminar. Essas fotos são
sigilosas e outras pessoas não vão ver elas sem que você autorize

- Venha nos dias marcados depois do tratamento para vermos como você ficou e como estão
as suas cicatrizes.

- Saiba que pode ser que o tratamento não funcione e que suas cicatrizes não melhorem.

- Não vá ao sol sem protetor solar ou por muito tempo antes do tratamento e enquanto estiver
em qualquer uma das fazes do o tratamento, e se isso acontecer é importante que você nos
avise.

Esse tratamento tem riscos que são pequenos mas que você deve saber que eles podem
acontecer:

- Ficar com manchas na pele, que na maioria dos casos vão desaparecer com o tempo

- Durante o tratamento pode doer um pouco. Se você achar que está doendo muito podemos
parar um pouco e continuar só se você concordar.

- Ocorre sangramento leve durante as sessões de tratamento, que, na maioria das vezes, para
rapidamente depois do procedimento, mas depois de cada sessão, a pele pode ficar vermelha
e sensível por alguns dias.

- Nos primeiros dias depois do tratamento podem aparecer bolhas, manchas vermelhas ou
casquinhas que demoram duas semanas para desaparecerem. Se você ficar com muita dor em
casa ou se achar que está muito vermelho, fale para os seus pais ou para mim. Se precisar
pode vir tirar dúvidas ou ser avaliado. Pode vir ao hospital antes da sua próxima consulta que
iremos lhe atender.

Tem outras informações importantes que você deve saber:

- Você pode desistir de participar da pesquisa em qualquer momento.

- As informações sobre você serão coletadas na pesquisa e ninguém, exceto os investigadores

poderão ter acesso a elas.

- Depois que terminarmos a pesquisa, iremos falar com mais pessoas, cientistas e outros,
sobre a pesquisa. Faremos isto escrevendo e compartilhando relatórios e indo para as reuniões
com pessoas que estão interessadas no trabalho que fazemos. Todos esses outros cientistas e
pessoas com quem iremos falar ficaram sabendo dos resultados do trabalho, mas não
aparecerá nos papéis que vamos mostrar para eles nem o seu nome, nem fotos em que você
possa ser identificado.

- Eu e os outros pesquisadores estamos disponíveis caso você queira tirar dúvidas sobre a
pesquisa.

Você pode me perguntar agora ou depois as suas dúvidas. Eu escrevi um número de telefone
e endereço onde você pode nos localizar ou, se você estiver por perto, você poderá vir e nos

96
ver. Se você quiser falar com outra pessoa tal como o seu professor ou médico ou outro
familiar, não tem problema.

Eu entendi como vai funcionar a pesquisa, e tudo que está escrito neste formulário e aceito
participar da pesquisa. Também aceito que tirem fotos minhas para a pesquisa.

Ass. ______________________________________________________________

Ass. Responsável: ___________________________________________________

Ass. Pesquisador: ___________________________________________________

Data: ____________________

Pesquisadores:
Dra. Thaís Cachafeiro (Fone: 3359 8570/81349246), Dra. Gabriela Escobar (Fone: 3359 8570),
Dra. Gabriela Maldonado (Fone: 33598571), Dra Tânia Cestari (Fone: 3359 8571) e Dr Oly
Corleta

Local: Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA: 33598304 para esclarecimentos éticos.

97
 ANEXO 7

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - LASER

Comparação entre laser erbium fracionado não ablativo 1340 nm e

microagulhamento para tratamento de cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico
randomizado

Seu filho/filha _______________________________________________________,

está sendo convidado a participar deste estudo que irá comparar a os tratamentos com laser e
com a técnica de microagulhamento para tratamento de cicatrizes de acne. O LASER utilizado
(laser erbium fracionado não ablativo ProDeep 1340 nm) é um aparelho moderno que atua
através da luz, estimulando o colágeno presente na pele e, assim, melhorando o aspecto das
cicatrizes. Seu filho/filha será convidado a comparecer a 3 sessões de laser na face com
intervalos de 6 semanas entre elas. Cada sessão terá duração média de 30 minutos. Serão
realizadas análises de suas cicatrizes em consultas com duração média de 20 minutos cada,
antes do tratamento, 2 semanas após o tratamento e 8 semanas após o tratamento.

Declaro que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:

- Os benefícios em potencial do procedimento adotado (melhora clínica das lesões);

- A necessidade de repetir o procedimento 3 (três) vezes;

- As eventuais e possíveis complicações incluindo riscos do procedimento a ser realizado, tais

como: reações particulares e inerentes à minha pessoa, período de cicatrização prolongado,
infecção, cicatrizes, sangramento e manchas;

- A necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local a ser aplicado o LASER,

além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para
avaliação do resultado e evolução do tratamento e não serão expostas ou divulgadas sem
minha prévia autorização.

- A necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliações pós -

procedimento. Estou ciente de que o não comparecimento aos retornos solicitados poderá
interferir no resultado do tratamento.

- Não há garantia de se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do

tratamento;

- A importância de não se expor ao sol (bronzear – se) antes e durante o tratamento e, caso
ocorra exposição solar, alertar o médico antes da próxima aplicação.

Declaro estar ciente dos seguintes efeitos e riscos do procedimento LASER:

DESCONFORTO: algum desconforto ou dor pode ser experimentado durante o procedimento a

LASER. Concordo em me submeter à anestesia local, se o médico julgar necessário.

CICATRIZAÇÃO: o procedimento a LASER pode resultar em edema (inchaço), exsudação

(secreção), formação de bolhas, púrpura (manchas roxas), crostas e descamação na área
tratada, o que pode requerer uma a duas semanas aproximadamente, para cicatrizar. Uma vez
cicatrizada, deve ser aplicado sobre a área tratada, desde a primeira sessão do procedimento,
um filtro solar compatível com o tipo de pele, orientação que será dada pelo profissional que

98
realizará o procedimento. Logo após cada sessão, a pele poderá ficar avermelhada e sensível
por alguns dias.

MUDANÇAS NA COLORAÇÃO DA PELE: durante o processo de cicatrização existe a

possibilidade da área tratada se tornar mais clara ou mais escura do que a área vizinha. Este
efeito, na maioria das vezes, é temporário.

CICATRIZES: o aparecimento de cicatrizes é raro.

Informações Adicionais:

- O participante poderá desistir de participar do estudo a qualquer momento, sem qualquer

prejuízo no seu atendimento.

- As informações obtidas no estudo são confidenciais para preservar a identidade dos

participantes. Os resultados serão publicados, mas o nome dos pacientes não aparecerá.

- Não haverá gasto financeiro relacionado ao tratamento para os pacientes integrantes do

estudo.

- Os pesquisadores ficam à disposição para eventuais esclarecimentos sobre quaisquer

aspectos da pesquisa.

- O participante receberá uma cópia deste termo.

CONSENTIMENTO: Eu,_____________________________________________, estou ciente

dos termos deste documento e aceito, sem restrições, que meu filho/filha participe da pesquisa
em questão. Também autorizo o registro fotográfico das lesões do meu filho/filha, desde que
não permita identificação.

____________________________________ Data: ________

Assinatura do responsável

_____________________________________
Nome do pesquisador

________________________________________

Assinatura do pesquisador

Pesquisadores:

99
Dra. Thaís Cachafeiro (Fone: 3359 8570/81349246), Dra. Gabriela Escobar (Fone: 3359 8570),
Dra. Gabriela Maldonado (Fone: 33598571), Dra Tânia Cestari (Fone: 3359 8571) e Dr Oly
Corleta

Local: Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA: 33598304 para esclarecimentos éticos.

100
 ANEXO 8

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – MICROAGULHAMENTO

Comparação entre laser erbium fracionado não ablativo 1340 nm e

microagulhamento para tratamento de cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico
randomizado

Seu filho/filha _______________________________________________________,

está sendo convidado a participar deste estudo que irá comparar a os tratamentos com laser e
com a técnica de microagulhamento para tratamento de cicatrizes de acne. O
MICROAGULHAMENTO é realizado com aparelho cilíndrico (“roller” – empresa MTO) que
contém várias microagulhas e que, ao ser passado sobre a pele, age estimulando o colágeno
e, assim, melhorando o aspecto das cicatrizes. Seu filho/filha será convidado a comparecer a 3
sessões de microagulhamento na face com intervalos de 6 semanas entre elas. Antes de cada
sessão será aplicado anestésico local em creme. Cada sessão terá duração média de 30
minutos. Serão realizadas análises de suas cicatrizes em consultas com duração média de 20
minutos cada, antes do tratamento, 2 semanas após o tratamento e 8 semanas após o
tratamento.

Declaro que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:

- Os benefícios em potencial do procedimento adotado (melhora clínica das lesões);

- A necessidade de repetir o procedimento 3 (três) vezes;

- As eventuais e possíveis complicações incluindo riscos do procedimento a ser realizado, tais

como: reações particulares e inerentes à minha pessoa, período de cicatrização prolongado,
infecção, sangramento e manchas;

- A necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local a ser aplicado o roller, além

das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para
avaliação do resultado e evolução do tratamento e não serão expostas ou divulgadas sem
minha prévia autorização.

- A necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliações pós -

procedimento. Estou ciente de que o não comparecimento aos retornos solicitados poderá
interferir no resultado do tratamento.

- Não há garantia de se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do

tratamento;

- A importância de não se expor ao sol (bronzear – se) antes e durante o tratamento e, caso
ocorra exposição solar, alertar o médico antes da próxima aplicação.

Declaro estar ciente dos seguintes efeitos e riscos do procedimento

MICROAGULHAMENTO:

DESCONFORTO: algum desconforto ou dor pode ser experimentado durante o procedimento.

Concordo em me submeter à anestesia local, se o médico julgar necessário.

101
CICATRIZAÇÃO: o procedimento de MICROAGULHAMENTO pode resultar em edema
(inchaço), exsudação (secreção), púrpura (manchas roxas) e descamação na área tratada, o
que pode requerer uma a duas semanas aproximadamente, para cicatrizar. Uma vez
cicatrizada, deve ser aplicado sobre a área tratada, desde a primeira sessão do procedimento,
um filtro solar compatível com o tipo de pele, orientação que será dada pelo profissional que
realizará o procedimento. Logo após cada sessão, a pele poderá ficar avermelhada e sensível
por alguns dias.

MUDANÇAS NA COLORAÇÃO DA PELE: durante o processo de cicatrização existe a

possibilidade da área tratada se tornar mais clara ou mais escura do que a área vizinha. Este
efeito, na maioria das vezes, é temporário.

SANGRAMENTO: ocorre sangramento leve durante as sessões de tratamento, que, na maioria

das vezes, cessa rapidamente após o procedimento, porém após cada sessão, a pele poderá
ficar avermelhada e sensível por alguns dias.

Informações Adicionais:

- O participante poderá desistir de participar do estudo a qualquer momento, sem qualquer

prejuízo no seu atendimento.

- As informações obtidas no estudo são confidenciais para preservar a identidade dos

participantes. Os resultados serão publicados, mas o nome dos pacientes não aparecerá.

- Não haverá gasto financeiro relacionado ao tratamento para os pacientes integrantes do

estudo.

- Os pesquisadores ficam à disposição para eventuais esclarecimentos sobre quaisquer

aspectos da pesquisa.
- O participante receberá uma cópia deste termo.

CONSENTIMENTO: Eu,_____________________________________________, estou ciente

dos termos deste documento e aceito, sem restrições, que meu filho/filha participe da pesquisa
em questão.Também autorizo o registro fotográfico de lesões do meu filho/filha, desde que não
permita identificação.

____________________________________ Data: ________

Assinatura do responsável

_____________________________________
Nome do pesquisador

________________________________________

Assinatura do pesquisador

Pesquisadores:

102
Dra. Thaís Cachafeiro (Fone: 3359 8570/81349246), Dra. Gabriela Escobar (Fone: 3359 8570),
Dra. Gabriela Maldonado (Fone: 33598571), Dra Tânia Cestari (Fone: 3359 8571) e Dr Oly
Corleta

Local: Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA: 33598304 para esclarecimentos éticos.

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