FICHA CADASTRAL PESSOA FÍSICA

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE - DADOS PESSOAIS

NOME COMPLETO (SEM ABREVIAÇÕES)

CPF NASCIMENTO / / SEXO M F

IDENTIDADE ÓRGÃO EXPED. UF EXPED. DATA EXPED.

FILIAÇÃO-PAI FILIAÇÃO-MÃE

CIDADE ESTADO PAÍS

ESTADO CIVIL REGIME DE CASAMENTO COM. TOTAL   COM. PARCIAL SEP. TOTAL

CÔNJUGE OU COMPANHEIRO

ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE UF CEP

TELEFONE 1 ( ) TELEFONE 2 ( ) CELULAR ( )

FAX ( ) E-MAIL
PERMANECEU MAIS DE 30 DIAS FORA DO TERRITÓRIO NACIONAL?
SIM   NÃO QUAL PAÍS?
(SEGUIDOS OU ALTERNADOS, NO PERÍODO DE 1 ANO)
EM CASO POSITIVO, INDIQUE O MOTIVO
POSSUI OUTRA(S) CIDADANIAS? SIM NÃO QUAL PAÍS?

AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA PERMANENTE VÁLIDA EM OUTROS PAÍSES? SIM NÃO QUAL PAÍS?

POSSUI OUTROS DOMICÍLIOS FISCAIS?   SIM NÃO QUAL PAÍS?

POSSUI ENDEREÇO OU TELEFONE FORA DO TERRITÓRIO NACIONAL? SIM NÃO

ESPECIFICAR ENDEREÇO/TELEFONE:

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE - DADOS PROFISSIONAIS

OCUPAÇÃO PRINCIPAL

PROFISSÃO ESPECIFICAR

EMPRESA ONDE TRABALHA CARGO

ENDEREÇO COMERCIAL COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE UF CEP

TELEFONE 1 ( ) RAMAL TELEFONE 2 ( ) RAMAL

FAX 1 ( ) FAX 2 ( ) CELULAR ( )

SECRETÁRIA TEL. SECRETÁRIA ( )

E-MAIL COMERCIAL SITE COMERCIAL

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CLIENTE NÃO-RESIDENTE

SIM NÃO

NIF(EIN) MOTIVO DO NÃO PREENCHIMENTO: BENEFICIÁRIO DISPENSADO DO NIF PAÍS NÃO EXIGE NIF

PAÍS EMISSOR DO NIF:

CONTRIBUINTE DO GOVERNO AMERICANO SIM NÃO ITIN

TIPO DE INVESTIDOR

OFÍCIO CVM RDE-IED RDE-ROF

REPRESENTANTE NO PAÍS CPF/CNPJ

CO-REPRESENTANTE CPF/CNPJ

*Considera-se contribuinte americano o CLIENTE ou o acionista/cotista de Pessoa Jurídica que tenha cidadania americana (natural ou por Green Card)
e aquele que permanece a quantidade de dias exigidas pela Lei FATCA, nos EUA. Para atendimento a Lei FATCA — Foreign Account Tax Compliant Act.

REFERÊNCIAS PESSOAIS

NOME TEL ( )

NOME TEL ( )

POSSUI PARENTES NO MODAL SIM NÃO INDIQUE NOME E PARENTESCO

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA RESIDENCIAL COMERCIAL

AOS CUIDADOS DE

ENDEREÇO COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE UF CEP

PESSOA AUTORIZADA A EMITIR ORDEM Para as operações em Mercado de Capitais

NOME CNPJ / CPF EMAIL TELEFONE

CONTAS BANCÁRIAS Conta bancária para liquidação financeira - É obrigatória a movimentação financeira por meio de contas
bancárias de mesma titularidade.

NOME DO BANCO Nº AGÊNCIA Nº CONTA Nº TIPO

CONTA 1

CO-TITULAR CPF

CONTA 2

CO-TITULAR CPF

CONTA 3

CO-TITULAR CPF

INFORMAÇÕES PATRIMONIAIS

REMUNERAÇÃO MENSAL (R$) REMUNERAÇÃO DO CÔNJUGE (R$)

ORIGEM DO PATRIMÔNIO

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APLICAÇÕES FINANCEIRAS (fundos de investimentos, clubes, poupança, CDB, posição acionária, investimentos, saldo
em conta corrente, PGBL):
VALOR VALOR
TIPO TIPO
APROXIMADO (R$) APROXIMADO (R$)

SUBTOTAL (R$)

BENS IMÓVEIS (bens locados, terreno, fazenda, casa, apartamento, empresa, outros)
VALOR VALOR
TIPO TIPO
APROXIMADO (R$) APROXIMADO (R$)

SUBTOTAL (R$) 0

OUTROS (moto, carro, participações em empresas, etc)

VALOR VALOR
TIPO TIPO
APROXIMADO (R$) APROXIMADO (R$)

SUBTOTAL (R$) 0

TOTAL DO PATRIMÔNIO (R$) 0

CONTAS ESPECIAIS
ABERTA E/OU MOVIMENTADA POR PROCURAÇÃO

NOME COMPLETO DO PROCURADOR RG (Nº, DATA, ORGÃO/UF) CPF

ABERTA E/OU MOVIMENTADA POR REPRESENTANTE / TUTOR / CURADOR

NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE RG (Nº, DATA, ORGÃO/UF) CPF

AUTORIZAÇÕES
Autorizo o reporte das informações constantes neste formulário (ou contrato) e nos demais acerca
de alteração cadastral, bem como os dados financeiros relativos às minhas contas de investimentos
às fontes pagadoras de rendimentos ou aos depositários centrais ou agentes escrituradores de
títulos ou valores mobiliários inerentes à conta, às autoridades brasileiras ou estrangeiras conforme
exigido nos termos da legislação aplicável no Brasil, dos acordos internacionais firmados pelo
Brasil, ou ainda nos termos da legislação aplicável na jurisdição de nascimento, ou das quais sou
cidadão, nacional ou residente.

FICHA CADASTRAL PESSOA FÍSICA • PF versão 4 de 05/04/2016 3 de 5

Autorizo o compartilhamento das informações contidas neste formulário e nos demais acerca de
alteração cadastral, entre as empresas pertencentes ao mesmo grupo econômico Modal, para fins
de comprovação e de atualização de minhas informações cadastrais, em relação às minhas contas
de investimentos, mantidos junto ao Modal.

DECLARAÇÕES

O CLIENTE deverá comunicar ao MODAL, por escrito e de imediato, qualquer mudança em seus da-
dos cadastrais constantes na presente Ficha Cadastral, ficando considerados como recebidos para
todos os efeitos os extratos, avisos e cartas enviadas para o último endereço registrado no MODAL.

O CLIENTE declara que as informações e documentos apresentados ao MODAL estão de acordo com
as normas vigentes, assumindo qualquer responsabilidade caso estejam incorretas.

Declaro ser , não ser pessoa politicamente exposta – Consideram-se pessoas politicamente
expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco
anos, no Brasil ou em países, território e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou funções
relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento
próximo.

Se sim, especifique:

Declaro ser não ser pessoa vinculada conforme conceito definido pela Instrução Normativa
505/11.

Declaro que opera não opera por conta de terceiros, no caso dos administradores de
fundos de investimento e de carteiras administradas. Em caso afirmativo é necessário relacionar os
terceiros e encaminhar ao Modal.

O Modal, neste ato, comunica ao Cliente que: a) todos e quaisquer débitos e responsabilidades
decorrentes de operações com características de crédito realizadas pelo Cliente junto ao Modal
e demais empresas a ele ligadas e/ou por ele controladas, bem como seus sucessores, serão
registrados no Sistema de Informações de Crédito (“SCR”) gerido pelo BACEN, nos termos da
Resolução Conselho Monetário Nacional n° 3658, de 17 de dezembro de 2008, conforme alterada
de tempos em tempos; b) o SCR tem por finalidades (i) fornecer informações ao BACEN para fins
de supervisão do risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras e (ii) propiciar
o intercâmbio, entre as instituições obrigadas a prestar informações ao SCR, das informações
referentes a débitos e responsabilidades de Clientes de operações de crédito com o objetivo de
subsidiar decisões de crédito e de negócios; c) o Cliente poderá ter acesso aos dados constantes em
seu nome no SCR por meio da Central de Atendimento ao Público do BACEN; d) as manifestações
de discordância quanto às informações constantes do SCR e os pedidos de correções, exclusões e
registros de medidas judiciais no SCR deverão ser dirigidas ao Modal por meio de requerimento
escrito e fundamentado pelo Cliente, quando for o caso, acompanhado da respectiva decisão
judicial; e) a consulta sobre qualquer informação constante do SCR dependerá da prévia autorização
do Cliente.

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Declarando-se ciente do comunicado feito no caput dessa cláusula, o Cliente, neste ato, autoriza
o Modal e as demais empresas a ele ligadas ou por ele controladas, bem como seus sucessores,
a consultar e registrar os débitos e responsabilidades decorrentes de operações de crédito
que constem ou venham a constar em nome do Cliente no SCR ou nos sistemas que venham a
complementar ou a substituir o SCR.

Fica ainda o Modal autorizado a informar às centrais de proteção ao crédito existentes no país
eventual descumprimento, ou atraso, de obrigação devida pelo Cliente.

Declaro que os propósitos e a natureza da relação de negócio com o MODAL, são:

Aplicação em Fundos de Investimento Obtenção de crédito

Operações em Renda Variável e Derivativos Operações de Câmbio

Investimento em Renda Fixa Outros:_____________________

Declaro que sou o titular e beneficiário final efetivo de todos os valores e investimentos
movimentados ou detidos por intermédio desta conta/contrato (ou sou o representante legal
autorizado a assinar pelo titular).

Declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei, que são verídicos e corretos os dados cadastrais
constantes na Ficha Cadastral e que li e entendi claramente e aceito todas as cláusulas e condições
do presente contrato.

LOCAL E DATA ASSINATURA

PARA PREENCHIMENTO DO MODAL

NÚMERO DO SMART AGÊNCIA NÚMERO DA CONTA DATA DE ABERTURA

Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas, à vista dos originais do documento
de identidade, do CPF/CNPJ e outros comprobatórios dos demais elementos de informações
apresentados, sob pena de aplicação do disposto no artigo 64 da Lei nº8383, de 30/12/91.

ASSINATURA DO OFFICER DATA

RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTOS DOS DOCUMENTOS DATA

www.modal.com.br RJ 55 21 3223 7700 SP 55 11 2106 6880 Ouvidoria 0800 283 0077 - ouvidoria@modal.com.br

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