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CONDUTA CLÍNICA EM PACIENTES SOROPOSITIVOS COM CANDIDÍASE BUCAL era
Clinical Management In Seropositive Patients With Oral Candidiasis tur
a
Bárbara Marcella Dias Bernardes1 Karina Nattacha Vales Pamphylio2
1Acadêmica de Odontologia, Instituto Macapaense do Melhor Ensino Superior. Macapá-AP Brasil. E-mail: barbaramarcelladbernardes@gmail.com
2 Orientadora Esp, Instituto Macapaense do Melhor Ensino Superior. Macapá-AP Brasil. E-mail: karinapamphylio@gmail.com

Palavras-chave O vírus da imunodeficiência humana (HIV), apresenta algumas patologias intra-orais, dentre estas a
candidíase oral é a manifestação mais comum em pacientes infectados, e muitas vezes a mesma
Candidíase oral. apresenta-se antes das manifestações sistêmicas, o achado da candidíase oral. Como forma de
HIV. Soropositivos tratamento diferentes abordagens podem ser utilizadas, dentre elas a mais comum é o uso de
antifúngico tópico, podendo ser utilizado também os antifúngicos sistêmicos. O cirurgião-dentista
desempenha um papel de grande importância, tanto para o diagnóstico inicial precoce, como para
definição do tratamento que vise melhorar a qualidade de vida do paciente, sendo também um
agente de informação e orientação da infecção pelo HIV. Este trabalho tem como objetivo
apresentar a candidíase oral em pacientes soropositivos e a conduta clínica do cirurgião-dentista,
relaciona-la com o vírus HIV e como um marcador de progressão da doença, descrever as suas
formas de apresentação e formas de tratamento e descrever a importância do cirurgião dentista no
diagnóstico e tratamento da mesma. Verificando-se a importância do acompanhamento com o
cirurgião-dentista para o diagnóstico precoce em indivíduos que desconhecem a sua sorologia e
para o tratamento da candidíase oral, que visa oferecer uma melhora na qualidade de vida do
paciente.

The human immunodeficiency virus (HIV) presents some intraoral pathologies, among which oral
candidiasis is the most common manifestation in infected patients, and often it presents itself before
systemic manifestations, the finding of oral candidiasis. As a form of treatment different approaches
can be used, among them the most common is the use of topical antifungals, and systemic
antifungals can also be used. The dental surgeon plays a very important role, both for the early initial
Keywords diagnosis and for defining the treatment that aims to improve the patient's quality of life, also being
an agent of information and guidance on HIV infection. This work aims to present oral candidiasis in
seropositive patients and the clinical conduct of the dental surgeon, relating it to the HIV virus and
Oral candidiasis.
as a marker of disease progression, describing its forms of presentation and forms of treatment and
HIV. HIV positive..
describing the importance of the dental surgeon in the diagnosis and treatment of the same.
Verifying the importance of follow-up with the dental surgeon for the early diagnosis in individuals
who are unaware of their serology and for the treatment of oral candidiasis, which aims to offer an
improvement in the patient's quality of life..
Bárbara Marcella Dias Bernardes, Karina Nattacha Vales Pamphylio.

INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) terapia antirretroviral combinada (cART), que são agentes
se caracteriza como uma doença infecciosa causada pelo utilizados em combinação com outros para reduzir a
Vírus da Imunodeficiência Humana, e teve os seus resistência viral. Com a sua introdução, pode inibir a
primeiros relatos publicados em 1981, quando foram reprodução do vírus HIV, proporcionando melhor
notificados ao Centers for Disease Control (CDC) o caso de qualidade de vida aos pacientes, diminuindo até mesmo as
cinco homens homossexuais previamente saudavéis com manifestações orais advindas da doença (LIMA et al.,
pneumonia provocada por Pneumocystis carinii, 2021).
atualmente conhecido como Pneumocystis jiroveci. Pacientes soropositivos podem apresentar
Pertencente a subfamília lentivírus dos dos retrovírus diversas manifestações estomatológicas (SILVA et al.,
humanos, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi 2017), sendo a cavidade oral um local sede de inúmeras
identificado em 1983 como agente etiológico da síndrome patologias, incluindo as alterações advindas da infecção
(RACHID e SCHECHTER, 2017). pelo HIV (TEIXEIRA et al., 2016), que podem ocorrer antes
Já foram confirmadas a existência de duas mesmo das manifestações sistêmicas da doença, o que
espécies do vírus HIV, o HIV-1 e o HIV-2, que possuem a torna possível o diagnóstico inicial precoce feito pelo
mesma função no organismo humano, mas que cirurgião-dentista (PAULIQUE et al., 2017).
apresentam algumas diferenças. O HIV-1 apresenta A candidíase bucal é a infecção oral mais comum
distribuição mundial, e é responsável pela maioria dos na infecção pelo HIV, sendo causada frequentemente pela
casos, enquanto o HIV-2 foi originalmente isolado no oeste Candida Albicans (ARAÚJO et al., 2018), que é um fungo
da África e permanece predominante nessa região que vive em equilíbrio com o hospedeiro, mas quando há
(JAMESON et al., 2018). alguma alteração nesse equilíbrio ele se prolifera e produz
Esse vírus ataca diretamente o sistema sintomas de acordo com o local onde é encontrado
imunológico, atingindo principalmente os linfócitos T (BASTOS, 2012), sendo alguns desses sintomas a dor,
CD4+, que são os responsáveis pela defesa do organismo úlceras, sensação de queimação, dificuldade e dor ao
contra doenças (ARAÚJO et al., 2017), mas podendo deglutir (HARTMANN et al., 2016) e tem como sinais
infectar outras células CD4+, como os macrófagos e as clínicos mais comuns a presença de placa esbranquiçada
células dendriticas (TOMMASI, 2013). ou amarelada, na gengiva, palato e/ou língua (NICOLIELO
A infecção pelo HIV começa quando o vírus se liga et al., 2013).
ao CD4, onde o genoma RNA viral é transcrito de forma
reversa no DNA complementar, que pode se incorporar ao REVISÃO DE LITERATURA
DNA da célula do hospedeiro. Quando infectado, haverá a
formação de anticorpos contra o vírus, mas os mesmos não
É de extrema importância que o cirurgião-dentista
terão função, visto que as células que comandam o sistema
e a equipe médica trabalhem juntos, visto que a partir das
imune do organismo já terão sido infectadas. O vírus
lesões intraorais pode ser realizado o diagnóstico inicial
permanecerá em silêncio, promovendo a morte da célula
precoce pela infecção do vírus HIV e também ser utilizada
ou produzindo a fusão sincicial das mesmas, que deixarão
como marcador de progressão desta infecção, assim
de funcionar normalmente. Com isso irá ocorrer uma
podendo promover um correto tratamento, que vise
diminuição no número de células T auxiliares, resultando
melhorar a qualidade de vida do paciente e preservação da
na perda da função imunológica, diminuindo a resposta
sua saúde, também agindo como agente de informação e
normal a vírus, fungos e bactérias encapsualadas (NEVILLE
orientação das formas de contaminação, lesões
et al., 2016). A transmissão do HIV pode ocorrer por via
recorrentes, prevenção e como o vírus age no organismo
sexual, drogas injetáveis, transfusão sanguínea ou via
da pessoa infectada (TOMMASI, 2013).
placentária, podendo manifestar-se logo após o contágio
ou levar um tempo após sua primeira manifestação de
Relação Da Candidíase Bucal Com O Vírus Hiv E Marcador
imunodeficiência (FURUZAWA, 2018). A infecção pelo vírus
De Progressão Da Doença
da imunodeficiência humana tipo 1, o HIV-1, cursa um
amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase
De 70 a 90% dos pacientes com Síndrome da
aguda até a fase avançada da doença, nos indivíduos não
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) terá pelo menos uma
tratados estima-se que o tempo médio entre o contágio e
manifestação bucal durante todo o curso da patologia,
o aparecimento da doença esteja em torno de 10 anos
onde o surgimento das mesmas pode determinar a
(BRASIL, 2013), sendo a AIDS a manifestação clínica do HIV,
progressão da doença (MIRANZI et al., 2015). A candidíase
que consiste em uma série de infecções oportunistas,
oral é a manifestação intraoral mais comum em pacientes
manifestações neurológicas e neoplasias (VOHRA et al.,
infectados pelo HIV (ROBBINS, 2017), sendo causada pelo
2019). Ou seja, nem todo indivíduo que convive com o vírus
fungo Candida albicans, que está presente na flora oral
chega a ter a AIDS, isto acontece devido as variações dos
normal de indivíduos saudáveis (PLAS, 2016), sendo
sistemas imunológicos de cada pessoa rem relação ao
caracterizada pela proliferação exacerbada dessa espécie,
combate ao HIV. O tratamento da AIDS é feito com a
causada pela deficiência imunológica do organismo, o que
 Conduta Clínica em Pacientes Soropositivos com Candidíase Bucal

também dificulta o combate à infecção e acarreta no menos de 400 células/mm3 (NEVILLE et al., 2016). E as suas
desenvolvimento da patologia (VILA et al., 2020), mas variantes, como a glossite romboidal mediana, multifocal
também possui alguns fatores que podem contribuir para crônica e a atrófica aguda, fazem diagnóstico diferencial
o seu aparecimento, como uma higiene bucal deficiente e com a eritroplasia, líquen plano erosivo, lúpus
hábitos nocivos (PAULIQUE et al., 2017) eritematoso, pênfigo e penfigóide (REGEZI et al., 2017).
O diagnóstico da candidíase pode ser realizado a • Candidíase Hiperplásica: tem seus aspectos clínicos
partir do exame clínico, mas pode ser confirmado através semelhantes ao da Pseudomembranosa, com diferença no
da citopatologia ou pela biópsia, onde a amostra biopsiada tratamento, não podendo ser removida com raspagem
da mucosa envolvida demonstra a candida implantada na (FELIPE et al., 2016).
camada de queratina (NEVILLE et al., 2016). • Queilite Angular: caracterizada pela presença de dor,
A infecção pela C. albicans é usada como um fissuras nas comissuras labiais, edema, ao qual comumente
marcador precoce a progressão da doença, devido aos seus pode estar associada a estomatite protética (PLAS, 2016).
efeitos na contagem diminuída das células T CD4+ e Apesar da candidíase oral ser assintomática,
aumento da carga viral (PATTON, 2013), podendo se alguns pacientes podem experenciar um certo
agravar dependendo da forma que o hospedeiro está desconforto, como tumefação, dor, sensação de ardência
respondendo em relação a doença (PEIXOTO et al., 2020) e na boca, dificuldade na ingestão de líquidos e comidas, e
aparecendo como preditiva para o subsequente consequentemente uma diminuição na qualidade de vida
desenvolvimento da AIDS (WANDERLEY, 2021). (FERREIRA et al., 2015)
A terapia antirretroviral diminui a carga viral do O tratamento da candidíase oral em pacientes
HIV e tem acentuado um aumento dos linfócitos T CD4+, infectados pelo HIV é muito difícil e se dá através de
que são as células do sistema imunológico, resultando em antifúngicos tópicos e sistêmicos. Pode haver recorrência
menor aparecimento de algumas lesões oportunistas, além das lesões, sendo ela mais comum quando se usa
da diminuição da prevalência e severidade das mesmas antifúngicos tópicos do que quando se usa os antifúngicos
(LUCENA et al., 2016). sistêmicos (NEVILLE et al., 2016). Devendo ser baseado na
Os indivíduos em uso de terapias antirretrovirais contagem de CD4 e os medicamentos administrados por
mais complexas, devido ao maior comprometimento via oral ou intravenosa. O mais importante é manter uma
sistêmico, apresentaram maior tendência a desenvolver rotina de visitas periódicas e consultar profissionais que
candidíase orofaríngea associada (TOMMASI, 2013). possam realmente ajudar e fazer um diagnóstico coerente
no início de qualquer uma das manifestações (ROMAN-
Formas De Apresentação E Tratamento TORRES et al., 2021).
Os agentes tópicos escolhidos são a Nistatina,
A candidíase oral possui quatro formas de Cloritromazol e Miconazol, devendo ser utilizados de 3 a 4
apresentação, sendo elas a candidíase vezes por dia, durante 1 ou 2 semanas. Se dando a
pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica e queilite preferência por medicamentos tópicos devido ao risco de
angular. Dentre elas, as que são vistas com maior interação das opções sistêmicas com a terapia
frequência em pacientes soropositivos são a candidíase antirretroviral altamente ativa (HAART) (RANGANATHAN
pseudomembranosa e a eritematosa (NEVILLE et al., 2016). et al., 2019).
• Candidíase Pseudomembranosa: caracteriza-se pela O tratamento sistêmico é recomendado para os
presença de pseudomembranas branco-amareladas, pacientes que não estão em terapia antirretroviral ativa
moles, necróticas e constituídas por fungos, resíduos efetiva ou para aqueles que tanto apresentam
alimentares e células epiteliais descamadas, podendo ser envolvimento esofágico, contagem das células CD4+
facilmente removidas à raspagem com o auxílio de gaze ou inferior a 50 células/ mm3 ou carga viral alta (NEVILLE et
espátulas, podendo deixar uma superfície erosada ou al., 2016). em casos não responsivos aos agentes tópicos
ulcerada, eritematosa e sangrante após a remoção. Não ou muito graves pode recorrer ao Fluconazol oral de 100
apresentam localização preferencial na mucosa bucal, mg ou 200 mg, 1 vez ao dia durante 12 semanas, a primeira
porém, os sítios mais acometidos são a mucosa jugal, administração deve ser de 200mg (RANGANATHAN et al.,
palato duro e mole, dorso e bordas laterais da língua 2019).
(TOMMASI, 2013) e tende a ocorrer quando Diversos estudos mostram que a introdução da
a contagem de linfócitos T CD4+ se torna menor que HAART teve efeito significativo na diminuição da incidência
200 células/mm3 (JAMESON et al., 2018). de candidíase oral, seja pelo aumento dos níveis de
• Candidíase Eritematosa: apresenta-se como uma ou mais linfócitos CD4+ ou a presença de inibidores de proteases
áreas de erosão, de cor avermelhada e mal delimitada, e na terapia antirretroviral. Esses são capazes de atuar sobre
tem como localização preferencial o palato duro e mole e um fator de patogenicidade da C. albicans tendo, portanto,
o dorso da língua. Na maioria dos casos essas lesões efeito antifúngico (OTTRIA et al., 2018).
evoluem de maneira assintomática, podendo causar
ardência ou desconforto quando ingerido alimentos ácidos Conduta Clínica Do Cirurgião Dentista
ou quentes (TOMMASI, 2013). Esse padrão costuma se
iniciar quando a contagem dos linfócitos CD4+ cai para
Bárbara Marcella Dias Bernardes, Karina Nattacha Vales Pamphylio.

No início da epidemia da AIDS no mundo, muitos anamnese não houver relatado a sua condição sorológica,
cirurgiões-dentistas negavam atendimento aos pacientes deve-se perguntar novamente se o mesmo possui alguma
portadores do vírus HIV, devido a pouca informação doença infecciosa e se ele aceita fornecer uma amostra
disponível e falta de protocolos estabelecidos, o que veio a para realização do teste destas doenças, em seguida se
se tornar um grave problema ético e profissional e levou deve procurar atendimento médico especializado para
vários pacientes a omitirem seu estado de doença como avaliação da necessidade do uso da profilaxia
forma de garantir atendimento (TOMMASI, 2013). pósexposição com Anti-HIV. (FELIPE et al., 2016).
Posteriormente, de forma gradativa, o número de De acordo com o protocolo clínico e diretrizes
profissionais determinados a atender tais pacientes foi terapêuticas para a profilaxia pósexposição (PEP) de risco
aumentando, devido a conscientização e adequação as à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais (BRASIL, 2021),
medidas de biossegurança, protocolo eficaz da deve-se avaliar alguns pontos para a indicação da mesma,
odontologia (CAMARGO, 2015). como o material biológico, tipo de exposição, tempo de
O cirurgião-dentista desempenha um grande exposição, a pessoa exposta e a pessoa fonte. Em casos de
papel, desde o diagnóstico inicial precoce feito a partir das atendimento após 72 horas da exposição, soropositividade
lesões orais identificadas, até a definição de condutas no da pessoa ao HIV e exames negativos da pessoa fonte ao
tratamento e promoção da saúde bucal, contribuindo para HIV, não se é indicada a profilaxia pós-exposição (BRASIL,
uma melhora na qualidade de vida dos indivíduos afetados, 2021).
também agindo como agentes de informação e orientação
da infecção pelo HIV, sendo de extrema importância o DISCUSSÃO
conhecimento sobre os processos da doença, as
manifestações bucais que pode apresentar, modo de
A candidíase oral é uma manifestação intraoral
transmissão e prevenção (TOMMASI, 2013). Onde a
que mais são recorrentes em pacientes infectados pelo
relação do paciente e do profissional deve ser como um elo
HIV, Robbins (2017), e Plas (2016), concordam
de confiança (FELIPE et al., 2016), respeitando o código de
caracterizando esta condição pela proliferação
ética odontológico, o sigilo entre o paciente e profissional
imunológica do organismo, haja vista a dificuldade em
e deixando o paciente portador do HIV à vontade e segura
combater a infecção.
para a procura de atendimento odontológico e revelação
Entre as diferentes formas de apresentação
do diagnóstico (PAROLA e ZIHLMANN, 2019). Através da
da candidíase oral, a pseudomembranosa e
confirmação do diagnóstico, a rápida implementação
a eritematosa são relatadas internacionalmente como as
inicial da terapia antirretroviral, associada às constantes
mais frequentes, embora outras
visitas do paciente ao dentista para o controle ideal da
como queilite hiperplásica, angular e mista
placa e higiene bucal adequada, previne o aparecimento
ou multifocal tenham sido descritas. A prevalência quase
de certas lesões e auxilia na regressão de outras (ROMAN-
absoluta de Candida albicans e a ausência de resistência
TORRES et al., 2021), tornando-se imprescindível a
aos antifúngicos que caracterizaram os estudos
capacitação e conhecimento por parte desses
de candidíase oral está dando lugar ao aparecimento de
profissionais, uma vez que há a recrudescência de casos de
cepas menos sensíveis e, adicionalmente, outras espécies
HIV e consequentemente do aparecimento de lesões orais
como C. glabrata , C. tropicalis e C. krusei são relatadas ,
associadas. (WANDERLEY, 2021).
com frequência crescente, como patógenos oportunistas
Visto que o cirurgião-dentista e a sua equipe estão
na cavidade oral. (ROCHA, et.al., 2021).
constantemente vulneráveis aos aerossóis e gotículas
A terapia antirretroviral altamente ativa, com a
originados da caneta de alta rotação, bem como a saliva
redução acentuada da carga viral e o aumento do número
dos pacientes, contaminando o ambiente e seus vestuários
de linfócitos T CD4 + por ela gerados, tem reduzido
(HYMER et al., 2015), os profissionais devem sempre estar
sobremaneira a incidência de infecções oportunistas em
agindo de acordo com os princípios éticos e de
pacientes com AIDS. No entanto, o elevado número de
biossegurança, na intenção de resguardar o atendimento
doentes sem possibilidade de acesso a estes tratamentos,
de seus pacientes, a sua vida e de sua equipe de trabalho
sobretudo nos países em desenvolvimento, que são, por
(FURLAN et al., 2020).
sua vez, os que concentram o maior número de casos
A prevenção é a melhor forma de lidar com
de VIH+ /SIDA, aliado ao aparecimento de resistência aos
acidentes ocupacionais, onde o manuseio cuidadoso de
antivirais e à diagnóstico tardio da doença de base, são
agulhas, lâminas e outros instrumentos perfurocortantes é
aspectos que contribuem para infecções oportunistas em
fundamental (CARNEIRO et al., 2019), assim como o uso de
geral. (BRASIL, 2013).
barreiras físicas, como o uso correto dos equipamentos de
Neville et al., (2016), Tommasi, (2013) discorrem
proteção individual (EPI) durante os atendimentos, tendo
sobre os quatro tipos de apresentação da candidíase oral,
consciência ou não da soropositividade do paciente
sendo essas: candidíase pseudomanembranosa,
(NASCIMENTO et al., 2020).
eritematosa, hiperplásica, queilite. Ferreira et al. (2015)
É importante salientar que em casos de exposição
contribui com esse posicionamento alegando que apesar
do cirurgião-dentista ou sua equipe ao material biológico,
da candidíase oral ser assintomática alguns pacientes
algumas medidas devem ser tomadas: parar o
atendimento, identificar a lesão e lavar. Se o paciente na
 Conduta Clínica em Pacientes Soropositivos com Candidíase Bucal

podem sentir desconforto, como a dor, ardência, CONCLUSÃO

dificuldade de ingestão de líquidos e comida, e outros.
Quanto ao tratamento específico, recomenda-se Diante da contribuição dos autores, e do
que seja inicialmente tópico e, nos casos graves ou levantamento teórico, conclui-se que a Sindrome da da
resistentes, combinado com drogas sistêmicas. Porém, na Imunodeficiência Adquirida (SIDA), é caracterizada por
prática, o uso destes últimos substitui gradativamente os uma doença infecciosa pelo vírus da imunodeficiência
primeiros, mesmo nos casos em que seu uso não se humana. O vírus ataca diretamente o sistema imunológico,
justifica ou com riscos nem sempre bem avaliados. Isso causando diversas manifestações estomatologias, sendo a
ocorre, muitas vezes, seguindo recomendações de cavidade oral um lugar sede de inúmeras patologias. A
especialistas nem sempre adaptadas à realidade dos candidíase bucal é a infecção oral mais comum na infecção
países em desenvolvimento. pelo HIV, sendo causada frequentemente pela Candida
Tommasi (2013), Felipe et al., (2013), concordam Albicans (ARAÚJO et al., 2018)
que o cirurgião dentista possui um grande papel dentro Os tipos clínicos mais característicos são as
desta condição, desde o diagnóstico inicial até a definição formas pseudomembranosa e eritematosa (palatal e
de protocolos de tratamento na saúde bucal. lingual). Podem ter evolução aguda ou crônica,
Através da confirmação do diagnóstico, a rápida dependendo da persistência dos fatores
implementação inicial da terapia antirretroviral, associada predisponentes. Processos bucais comumente associados
às constantes visitas do paciente ao dentista para o também são frequentes: estomatite protética, queilite
controle ideal da placa e higiene bucal adequada, previne angular, glossite romboide e língua pilosa. A maioria das
o aparecimento de lesões e auxilia na regressão de outras, candidíases orais tem diagnóstico clínico, mas deve ser
contribuindo diretamente na qualidade de vida do confirmado pela demonstração da penetração da cândida
paciente. na mucosa oral, sendo o esfregaço a técnica de
É importante desenvolver estudos adaptados às escolha. Antes de iniciar o tratamento, deve-se ter certeza
realidades de cada região ou país. Este estudo permite de que se trata de uma candidíase oral, do tipo clínico e
recomendar, com base científica, um maior uso de dos fatores predisponentes relacionados à
tratamentos tópicos, especialmente considerando sua infecção. Começaremos sempre por eliminar esses fatores
maior segurança, fácil administração e menor custo; e predisponentes. (ROCHA, et.al., 2021).
reservando as drogas sistêmicas para os casos em que há Em termos de conclusão o cirurgião dentista é
falha terapêutica com tratamentos tópicos ou em que, fator importante desde o diagnostico inicial, até as
pela gravidade do quadro, é necessária uma conduta mais definições de condutas e protocolos que cuidam da saúde
enérgica pela possível existência de formas graves bucal (TOMMASI, 2013).
associadas ou em que a frequência das recorrências Posteriormente, inicia-se o tratamento com
interfere no bem-estar do paciente. terapia antifúngica, tanto local quanto tópica e por via
geral. A decisão de tratar infecções superficiais com
agente tópico ou sistêmico depende do fungo, sua
METODOLOGIA localização e extensão da lesão. os orais proporcionam
menor tempo de contato com o medicamento e, portanto,
No presente trabalho foi desenvolvido uma menor eficácia. (ROCHA, et.al., 2021).
abordagem descritiva associada à pesquisa bibliográfica Em todo caso, fica evidente que a identificação e
qualitativa, utilizando artigos acadêmicos e monografias tratamento é fundamental para que seja alcançado o
anexadas em revistas científicas eletrônicas, como a objetivo almejado, buscando sempre a melhor forma de
Public/Publisher MEDLINE (PUBMED), Online National tratar o paciente, levando em consideração todo a sua
Library of Medicine (MEDLINE), sites como Scientific anamnese.
Electronic Library Online (SciELO), Biblioteca Virtual de
Saúde (BSV) e em livros de patologia oral e maxilofacial REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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bibliográfica utilizada foi do período (2012 a 2021). ARAUJO, Ludgleydson Fernandes de et al. Concepções
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