Guia do Episódio de Cuidado

Hipertensão gestacional

A classificação da hipertensão durante a gravidez visa diferenciar a doença pregressa à concepção de formas específicas da gestação,
cujo tratamento apresenta particularidades. Existem 4 desordens hipertensivas relacionadas a gravidez [1]
Classificação Descrição
Pre-eclâmpsia/eclampsia Pré-eclâmpsia é a doença hipertensiva específica da gravidez que ocorre após 20 semanas de gestação e associada ao
aparecimento de proteinúria ou de lesão de órgão-alvo com ou sem proteinúria. Eclâmpsia é a fase convulsiva da doença,
muitas vezes precedida de eventos premonitórios, como cefaleia e/ou alterações visuais e/ou epigastralgia.
A síndrome HELLP é provavelmente um subtipo grave de pré-eclampsia caracterizado, sobretudo, por hemólise, elevação de
enzimas hepáticas e plaquetopenia. A maioria dos pacientes têm hipertensão (82 a 88%) e/ou proteinúria (86 a 100%) [2].
Hipertensão arterial crônica Hipertensão existente previamente à concepção ou detectada antes de 20 semanas de gestação.
Pré-eclampsia superimposta Definida por aparecimento de proteinúria, disfunção significativa de órgãos-alvo ou ambas após 20 semanas de gestação em
à hipertensão crônica mulher com hipertensão crônica. Ocorre em quase 1/3 das grávidas com hipertensão crônica [3].
Hipertensão gestacional Elevação dos níveis tensionais a partir de 20 semanas de gestação, na ausência de proteinúria associada. Cerca de ¼ progridem
para pré-eclampsia.

I- ASSISTENCIAL
1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS [1] PAS ≥140 ou PAD ≥90 mmHg

Pré-eclâmpsia (a)
PAS ≥140 ou PAD ≥ 90 mmHg em duas ocasiões após 20 semanas
de gestação, em paciente previamente normotensa, associada a ≥20 semanas de gestação <20 semanas de gestação
pelo menos um dos seguintes critérios: Proteinúria ou lesão
• Proteinúria ≥0,3 g/24 h, relação proteína/creatinina ≥0,3 de órgão-alvo? (a)
(mg/mg) em amostra isolada de urina ou ≥2 + em fita reagente
• Plaquetas <100.000/L* SIM NÃO

• Creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x o valor basal *

Provável hipertensão Hipertensão
• Transaminases ≥ 2 x o limite superior da normalidade* Provável pré-eclâmpsia
crônica
gestacional
• Edema agudo de pulmão*
• Sintomas cerebrais ou visuais, como cefaleia de início recente,
que não responde a analgesia ou visão turva ou escotoma ou Alocação e conduta dependem dos níveis de pressão
epigastralgia.*
PAS 141 a 159 ou PAS ≥160 ou
Critérios de Gravidade: PAD 91 a 109 mmHg PAD ≥110 mmHg
Medicações EV (objetivo: PAD 90
PAS ≥160, PAD ≥110 mmHg, proteinuria ≥ 2g, dor persistente no Medicações VO (objetivo: PAD <90 a 100 mmHg) (e)
hipocôndrio esquerdo ou qualquer outro achado indicado com (*) mmHg) (e)
• Hidralazina e MgSO4 (d)
faz diagnóstico de pré-eclâmpsia com características graves (b) Uma ou mais dos abaixo: OBS: Substituir hidralazina por
• Alfa-metildopa nitroglicerina, no edema agudo
• Nifedipina retard
Pré-eclampsia sobreposta a hipertensão crônica • Anlodipino
de pulmão.
• Nitroprussiato: última
Os mesmos critérios da pré-eclâmpsia, independentemente dos alternativa e por curto período
valores de pressão, em paciente com história prévia de
hipertensão Síndrome HELLP, pré-eclâmpsia ou hipertensão de difícil controle?

Hipertensão crônica NÃO SIM

PAS ≥140 ou PAD ≥ 90 mmHg, existente previamente a concepção

ou detectada antes de 20 semanas de gestação ou que persiste Caso seja alcançado bons controles • Internação em UTI/ Semi intensiva (c)
≥12 semanas após o parto. pressóricos , com ausência de lesão • Se pré-eclâmpsia características graves,
em órgão alvo, considerar cuidados com lesão órgão alvo (b), MgSO4 e
Hipertensão gestacional ambulatoriais (c) considerar antecipar o parto.
Novo início de hipertensão (PAS ≥140 ou PAD ≥ 90 mmHg) após 20
semanas de gestação na ausência de proteinúria ou sinais de
disfunção de órgão alvo. Parto Após Estabilização Materna
Se ≥ 32- 34 semanas, o parto é
mandatório.
2. FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMSIA/ECLÂMPSIA [5] Se < 32-34 semanas, corticoterapia e
• Histórico de pré-eclâmpsia* • Doença autoimune (Lúpus * Principais fatores de risco avaliar conduta expectante.
Contraindicações para conduta
• Diabetes mellitus prévio* eritematoso sistêmico e expectante : Idade gestacional ≥ 32-34
• Hipertensão arterial crônica* Síndrome antifosfolípide) • Primeira gestação* semanas; sintomas persistentes; Síndrome
• Gravidez multifetal* • IMC >30 kg/m2* • História familiar de pré-eclâmpsia* HELLP ou HELLP parcial; diástole reversa.
• Gravidez por reprodução • Doença renal • Idade materna >40 anos
assistida
 3. EXAMES COMPLEMENTARES [6]
Toda grávida com mais de 20 semanas de gestação, cuja pressão persiste ≥140/≥90 mmHg após 15 min em decúbito lateral
esquerdo deve realizar:
• Urina I e Proteinúria 24h ou proteinúria em amostra isolada
• Ureia, Creatinina
• Hemograma completo
• TGO, TGP, DHL, bilirrubinas total e frações, Sódio, Potássio
• Avaliação da vitalidade fetal , de acordo com a idade gestacional.
4. ALOCAÇÃO (c) Doença hipertensiva PA Alocação
<160/100 mmHg Ambulatorial
Depende da classificação da Hipertensão crônica e hipertensão gestacional
≥160/110 mmHg Enfermaria ou Semi-intensiva /UTI
doença hipertensiva e dos níveis Pré-eclâmpsia
<160/100 mmHg Enfermaria
tensionais [6] ≥160/110 mmHg Semi-intensiva ou UTI
Semi-intensiva ou UTI
Eclampsia ou síndrome HELLP

5. MANEJO CLÍNICO Etapa Via Dose [6] Diluição Administração

Prevenção de pré-eclâmpsia
• Grávidas com os fatores de risco abaixo devem receber AAS 100 4 ampolas de MgSO4 a 10% (40
Infundir lentamente em 5-10
EV 4g ml)
mg/dia, preferencialmente antes de 16 semanas de gestação[6]. minutos
Dose de ataque
Indicações: Histórico de pré-eclâmpsia, Diabetes mellitus 8ml de MgSO4 50% + 92ml de SF Correr em BIC 300ml/h
(uma das 3 EV 4g
prévio, Hipertensão arterial crônica,Gravidez multifetal, 0,9%
opções)
Doença autoimune (Lúpus eritematoso sistêmico e Síndrome Aplicar 10 mL (5 g ou 1 ampola
IM* 10 g MgSO4 50%, 20 mL puro
antifosfolípide), Doença renal. em cada nádega)
Fase 1 (2 horas): 2g IV por hora – 4
Prevenção de eclampsia (d) ampolas de MgSO4 a 10% (40 ml)
Indicação de sulfato de magnésio (alocar em semi-intensiva ou + 60ml SG5% - infundir 50ml/h em Correr em BIC
bomba de infusão, por 2 horas.
UTI)
Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade (inclui HELLP e EV 2 g/h OBS: Se disponível, a fase 2
Dose de Fase 2: 2g IV por hora - 5 ampolas
pode ser iniciada logo após a
iminência de eclâmpsia) - ACOG 2020, ou seja, quaisquer dos manutenção de MgSO4 a 50% + 450ml de
SG5% - infundir 40ml/h, em dose de ataque.
seguintes achados: (uma das 3 bomba de infusão, até o término
• PAS ≥ 160 mmHg, ou PAD ≥ 110 mmHg, em duas medidas opções) da sulfatação.
com intervalo de 15 minutos, em repouso no leito;
50ml de MgSO4 50% + 450ml SF Correr em BIC 40ml/h por 24h
• laquetas < 100.000; EV 1 g/h
0,9%
• Enzimas hepáticas elevadas (> 2x o normal), dor persistente
do quadrante superior direito do abdome, ou dor IM* 5g MgSO4 50%, 5 mL puro
Aplicar 5 mL (5g) na nádega a
epigástrica arresponsiva à medicação; cada 4 h
• Insuficiência renal progressiva (Cr > 1,1 mg/dL ou o 2x o * Esquemas IM : Em casos de transferência da paciente.

valor de base na ausência de doença renal). - alocar em Cuidados durante a infusão

semi-intensiva ou UTI geral adulto • Parâmetros relevantes na monitorização da paciente: reflexo patelar presente,
• Edema agudo de pulmão; ). - alocar em semi ou UTI geral frequência respiratória > 14 ipm, débito urinário > 25 ml/h (sondagem vesical
adulto de demora)
• Distúrbios visuais. • Administrar gluconato de cálcio a 10% (1 ampola de 10ml, via endovenosa em 2
Importante: Se creatinina ≥2,5 mg/dL, não fazer manutenção. a 5 min), se frequência respiratória < 14 ipm.
Na miastenia gravis : contraindicada sulfatação, por induzir • Controlar 1/1h : PA, FR, Diurese, Reflexo Patelar, BCF e MEOWS.
crise; Evitar a associação de nifedipidina e sulfato de • A sulfatação deve ser mantida até 24 horas após parto ou após a última
magnésio pela potencial ação sinérgica de ambas levando a convulsão.
quadros de hipotensão severa.
Tratamento da Hipertensão na Gravidez
Tratamento da PA Medicação Considerações/cuidados Dose
hipertensão (e) (mmHg)
Alfa-metildopa
Indicação de Lento início de ação Iniciar com 750 mg 3x/dia (dose máxima: 2g/dia)
tratamento Nifedipina
Tratar PAS ≥140 ou PA S 140 a Não usar nifedipina de liberação imediata 30 a 120 mg/dia
Retard
PAD ≥90 mmHg [6] 159 ou Anlodipino Rápido início de ação 5 a 20 mg/dia, em até 3 tomadas
PAD 90 a
Prazosina
109 Não associar com bloqueadores de canal de cálcio 0,5 a 1 mg a cada 12 horas, até 20/mg ao dia
(Minipress®)
Medicamentos
Clonidina Necessita de desmame para suspensão. 0,1 a 0,3mg/dia
recomendados [6]
A escolha do Hidralazina Hidralazina oral causa taquicardia reflexa e Diluir 20 mg (1 mL) em 19 ml de agua destilada e infundir 5 ml
medicamento retenção líquida EV (5 mg) a cada 20-30 min até controle da pressão (PAD
depende dos níveis 90 e 100 mmHg).
de pressão PA S ≥160
Nitroglicerina Indicada no edema agudo de pulmão Diluir 50 mg + 250 ml SG 5%; iniciar 5 µg/min (1,5 mL/h) e
ou PAD
aumentar infusão a cada 5 min até PA PAD 90 e 100 ou até
110
dose máxima de 200 µg/min (60 mL/h)
Nitroprussiato Deve ser a última alternativa e usado por curto Diluir 50 mg + 250 ml SG 5%; iniciar 5 µg/min (1,5 mL/h) e
tempo aumentar infusão a cada 5 min até PA PAD 90 e 100 ou até
dose máxima de 400 µg/min (120 mL/h)
5. MANEJO CLÍNICO (continuação)
Indicação de realizar o parto [6]

Tempo de gestação Recomendações

Feto no limite da viabilidade. Deve ser informada que pode ser necessário
<24 semanas
interromper gravidez
Parto recomendado se ≥1 dos abaixo: Tratamento da trombocitopenia
• Medidas PAS ≥160 ou PAD ≥110 mmHg , refratária ao tratamento com ≥3 No parto vaginal, plaquetas
classes de anti-hipertensivos
<20.000/microL e na cesárea,
• Oximetria de pulso <90%
• Deterioração progressiva da função hepática ou renal, hemólise ou  de <50.000/microL são indicações de
24 a 37 semanas transfusão de 6 a 10 unidades de
plaquetas
• Sintomas neurológicos ou visuais em curso concentrado de plaquetas [12]
• Descolamento prematuro de placenta
• Fluxo diastólico final invertido na dopplervelocimetria da cardiotocógrafo
ou natimorto
37 a 40 semanas Doença controlada : Resolução individualizada

6. CUIDADOS PÓS-PARTO [6]

• Monitorização em UTI/ Semi-intensiva por 24 a 48 h (casos de Insf. Renal ou edema agudo de pulmão alocar em UTI/Semi-
intensiva adulto geral)
• Anti-hipertensivos devem ser mantidos
• Em pacientes com quadro de pré-eclâmpsia e hipertensão crônica superajuntada à pré-eclâmpsia, a vigilância dos níveis
pressóricos deve ser mantida a partir de 72 horas : somente 24 h após normalização dos sinais vitais e exames laboratoriais.
• Em caso de alta hospitalar a paciente deve ser advertida sobre sinais de alarme e retorno médico imediato, se necessário. A
pressão arterial deve ser reavaliada em retorno ambulatorial por volta de 7 a 10 dias após o parto.
• Não suspender anti-hipertensivos após parto, desmame em 3 a 6 dias após o parto ou antes se PA baixa (abaixo 110x70 mmhg
ou hipotensão sintomática).
• Repetir exames alterados: Monitorização até a normalização dos mesmos: TGO/TGP/DHL, creatinina, ureia, hemograma
completo, coagulograma e urina I
• Evitar uso de anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos.

7. BIOMARCACODRES NA PRÉ-ECLAMPSIA

• Havendo disponibilidade, SFlt-1 e PlGF, são auxiliares de conduta.

• Considerações sobre a relação sFlt-1/PlGF:
Casos de gravidade podem ser avaliados quanto ao prognóstico, pela relação sFlt-1/PlGF.
- o sFlt-1/PlGF ≤ 38 = exclui desenvolvimento de pré-eclâmpsia por pelo menos 1 semana.
- o sFlt-1/PlGF > 38 e < 110 (> 34 sem) ou sFlt-1/PlGF > 38 e < 85 (entre 20 e 34 sem): Paciente provavelmente desenvolverá pré-
eclampsia nas próximas 4 semanas.
• A relação pode ser também auxiliar diagnóstico em casos duvidosos:
sFlt-1/PlGF para diagnóstico:
≥ 85 ( entre 20 e 34 sem) : altamente sugestivo de pré-eclâmpsia
≥ 110 (a partir de 34 sem): altamente sugestivo de pré-eclâmpsia

II – INDICADORES DE QUALIDADE

- tempo médio de permanência

- taxa de mortalidade
- taxa de reinternação hospitalar (até 30 dias)

III. GLOSSÁRIO
• IMC: índice de massa corpórea • DHL: Desidrogenase Lática
• TGO: transaminase oxalacética • PIGF: placental endotelial growth factor
• TGP: transaminase pirúvica • BCF: batimento cardíaco fetal
V. HISTÓRICO DE REVISÃO

Versão 4: inclusão de sódio e potássio no item 3.

VI. Referências
[1] Obstet Gynecol. 2013, 122(5):1122; [2] Obstet Gynecol. 2004, 103(5 Pt 1):981; [3] BMJ. 2014, 348:g2301; [4] Hypertension. 2018,
71(6):e13; [5] BMJ. 2016, 353:i1753; ; [6] Hypertension 2018, 72(1):24; [7] Lancet. 2002, 359(9321):1877; [8] J Obstet Gynaecol Can.
2002, 24(12):941; [9] Cochrane Database Syst Rev. 2014, (2):CD002252; [10] N Engl J Med. 2015, 372(5):407; [11] Am J Obstet Gynecol.
2009, 201(2):180.e1; [12] Obstet Gynecol. 2016, 128(3):e43

Código Documento: Elaborador: Revisor: Aprovador: Data de Elaboração: Data de Aprovação:

CPTW52.4 Andrea Novaes Mauro Dirlando C Giancarlo Colombo 27/07/2021 29/07/2021
Romulo Negrini de Oliveira
Adolfo Liao, Data da
Mariana Granado atualização:
27/08/2022