NEONATOLOGIA

REANIMAÇÃO NEONATAL
RN COM IG < 34 SEMANAS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro

A SOBREVIDA DE RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS REFLETE A ESTRUTURA E QUALIDADE DO

CUIDADO ANTENATAL, ASSISTÊNICA AO TRABALHO DE PARTO E PARTO E DO ATENDIMENTO
NEONATAL. OBSERVA-SE QUE A NECESSIDADE DE MANOBRAS DE REANIMAÇÃO NA SALA DE
PARTO NOS CASOS DE RECÉM N-NACIDOS PREMATUROS E FREQUENTE.

1 – PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA EM SALA DE PARTO

 Anamnese materna
 Disponibilidade do material
 Disponibilidade da equipe

Condições perinatais relacionadas à necessidade de reanimação:

 Fatores antenatais: Idade <16 ou >35 anos, diabetes, hipertensão, doenças maternas, infecção materna,
alo-imunização ou anemia fetal, uso de medicações, óbito fetal ou neonatal anterior, ausência de pré-
natal, gestação múltipla, polidrâmnio ou oligodrâmnio, sangramento de 2º ou 3º trimestres, hidropsia
fetal, malformação ou anomalia fetal, diminuição da atividade fetal.
 Fatores relacionados ao parto: parto cesáreo, uso de fórcipe ou extração à vácuo, apresentação não
cefálica, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, rotura de membranas > 18 horas, trabalho de
parto > 24 horas, anestesia geral, hipertonia uterina, prolapso de cordão, líquido amniótico meconial, uso
de opióides nas 4 horas anteriores ao parto, descolamento prematuro de placenta, sangramento
intraparto significante.
 A temperatura ambiente na sala de parto deve ser entre 23° e 26°C.
 É fundamental a presença de 2 ou 3 profissionais de saúde capazes de iniciar de forma adequada a
reanimação neonatal esteja presente em todo parto. No caso de partos múltiplos , deverá haver uma
equipe para cada recém nascido.
 As precauções-padrão compreendem: lavagem/higienização das mãos, uso de luvas, aventais e
máscaras.
 Todo material deve estar disponível e de fácil acesso antes de todo nascimento.

2 – AVALIAÇÃO DA VITALIDADE AO NASCER

NOS CASOS DE RECÉM NASCIDOOS COM IG< 34 SEMANAS LEVAR SEMPRE À MESA DE
REANIMAÇÃO E EXECUTAR OS PASSOS INICIAIS NOS 30 SEGUNDOS INICIAIS.

 Perguntas:
o ausência de mecônio?
o respirando ou chorando?
o tônus muscular bom?
 Se a resposta é sim para todas as perguntas considera-se o RN com boa vitalidade, não necessitando
de manobras de reanimação.
 Avalia-se simultaneamente a respiração e a freqüência cardíaca (FC), sendo esta última o principal
determinante da decisão de indicar manobras de reanimação, devendo estar acima de 100 bpm. A
 avaliação deve ser feita através da ausculta do precórdio com estetoscópio ou da palpação do pulso na
base do cordão umbilical.
 Não se utiliza mais a coloração da pele e mucosas do RN para decidir procedimentos na sala de parto.
Em recém-nascidos saudáveis a saturação de oxigênio com 1 minuto situa-se ao redor de 60-65%,
atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto.
 O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação, mas sim para avaliar
a resposta do paciente às manobras realizadas. Caso o escore seja menor que 7 no 5º minuto,
recomenda-se realizá-lo a cada 5 minutos até 20 minutos de vida. Sempre documentar as manobras
concomitantemente aos procedimentos realizados.

3 - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO COM IG < 34 SEMANAS

 Prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o
paciente. Estes passos devem ser executados nos primeiros 30 segundos.
 Enquanto prove calor e mantém as VAS pérvias é preciso simultaneamente colocar o sensor de
oximetria no MSD
 Manter temperatura corporal entre 36,5 e 37,5°C.
 Após colocação sob fonte de calor radiante e realização de medidas para manter vias aéreas
permeáveis, secar o corpo e região cefálica e desprezar os campos úmidos.
 Evitar a hipertermia (agrava a lesão cerebral em pacientes asfixiados).
 Manter a permeabilidade das vias aéreas (posicionamento da cabeça com leve extensão do pescoço).
Se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas com sonda
traqueal nº 8 ou 10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima 100mmHg
 A aspiração de vias aéreas está reservada aos pacientes que apresentam obstrução à respiração
espontânea por secreções ou que irão necessitar de ventilação com pressão positiva.

4 - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO COM IG < 34

SEMANAS
 Avalia-se a respiração e a FC ( através da palpação do cordão umbilical, ausculta do precórdio com
estetoscópio, detecção do sinal de pulso pela oximetria ou atividade elétrica no monitor cardíaco). Se a
respiração é regular e a FC > 100bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina. Se, após os cuidados
iniciais apresentar bradicardia ou respiração irregular indica-se a ventilação com pressão positiva (VPP).
 Nos casos de FC> 100bpm, respiração regular e sem desconforto respiratório, com saturação normal,
seguir os passos de rotina
 Nos casos de FC> 100bpm e desconforto respiratório ou saturação baixa, considerar aplicação de
pressão positiva (CPAP, máscara acoplada ao circuito de ventilação manual em T)
 Nos casos de apneia ou bradicardia, iniciar VPP com balão e máscara no primeiro minuto

5 - VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA

 Após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença
de apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm indica VPP. A ventilação pulmonar deve ser
iniciada no primeiro minuto de vida, sendo o procedimento mais simples, importante e efetivo na
reanimação na sala de parto.

5.1 - Oxigênio suplementar:

 Nos o RN< 34 semanas que apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, deve-se iniciar
a ventilação com oxigênio com concentração inicial de 30%, fazendo incrementos a cada 30 segundos,
se necessário de 20%.Recomenda-se não utilizar concentrações altas de oxigênio. Aplicar o sensor do
 monitor no MSD, na região do pulso radial e a seguir conecta-lo ao cabo do oxímetro. A leitura leva 1 a 2
minutos.

Minutos de vida SatO2 pré-ductal

1º min 60-65%
Até 5 70-80%
5-10 80-90%
>10 85-90%

Quadro 1 - Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, segundo a idade

5.2 - Equipamentos para a ventilação

 O balão auto-inflável é um equipamento de fácil manuseio e não necessita de fonte de gás para
funcionar. O escape de ar entre a face e máscara e complacência pulmonar são pontos críticos na
efetividade da ventilação. A pressão inspiratória máxima é limitada pela válvula de escape, mantida em
30 a 40 cm H20. Oferece a concentração de oxigênio de 21% (quando não conectado ao oxigênio e o
reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio a 5L /minuto e ao reservatório).
 O balão anestésico tem o manuseio mais difícil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gás para
inflar.
 O ventilador mecânico manual em T permite administrar pressão inspiratória e pressão expiratória final
positiva (PEEP), sendo utilizado principalmente em prematuros. Deve ser conectado a uma fonte de gás,
e caso haja disponibilidade de fonte de ar comprimido, oxigênio e blender, pode-se titular a oferta de
oxigênio. Pode ser utilizado com máscara facial ou cânula traqueal.
 Cânulas traqueais sem balão, com diâmetro uniforme, linha radiopaca e marcador de corda vocal.

IG Marca no lábio superior

23-24 sem 5,5
25-26 sem, 6,0
27-29 sem 6,5
30-32 sem 7,0
33-34 sem 7,5

6 - TÉCNICA DA VENTILAÇÃO
6.1 - Balão e máscara
 Utiliza-se a freqüência de 40 a 60 movimentos/minuto, através da regra “aperta/solta/solta/aperta...”.
Utilizar inicialmente pressão de 20 -25 cm H2O, podendo alcançar 30 a 40 cm H2O, nos pacientes com
pulmões muito imaturos ou doentes. PEEP4-6 cmH²O e FiO² inicial de 30%
 Observar a expansão pulmonar e a adaptação da máscara à face do RN. Se, após 30 segundos houver
melhora da FC (o melhor indicador) , suspende-se o procedimento.
 Se a reanimação estiver sendo feita com oxigênio, quando interromper a ventilação, colocar um cateter
de O2 próximo a face do RN e retirar gradativamente de acordo com a SatO2.
 Caso, após 30 segundos, não haja melhora da FC, deve-se verificar o ajuste da máscara, a
permeabilidade das vias aéreas e a pressão do balão.
 Se ainda assim não melhorar deve-se aumentar a oferta de oxigênio.
 Se mesmo assim não houver melhora indica-se o uso da cânula traqueal.
 Recomenda-se em períodos prolongados de ventilação a inserção de uma sonda orogástrica.
7.2 - Balão e cânula traqueal
 As indicações para ventilação através de cânula traqueal são: ventilação com máscara não efetiva,
ventilação com máscara facial prolongada, necessidade de massagem cardíaca e/ou adrenalina,
diagnóstico de hérnia diafragmática, prematuridade extrema e necessidade de surfactante de acordo
com a rotina do serviço.
 Os riscos do procedimento incluem: hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos
moles, perfuração de traquéia ou esôfago e risco de infecção.
 Regra prática para o número do Tubo: Peso + 6. Pela Idade gestacional e peso seguir a tabela:

IG / Peso Nascimento Número da Cânula

< 28 sem ou PN < 1000g 2,5
28 a 34 sem ou PN entre 1 e 2Kg 3,0

OBS: Não utilizar cânula com diâmetro interno <2,0

 Cada tentativa deve durar no máximo 20 segundos. Durante o procedimento um auxiliar deve oferecer
oxigênio inalatório. Confirmar a posição da cânula, na prática, através da inspeção do tórax, ausculta,
visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC e cor.
 Após a intubação inicia-se a ventilação com balão auto-inflável.
 Se o RN apresenta FC > 100 bpm e movimentos respiratórios espontâneos e regulares avalia-se a
extubação. Se o paciente estiver recebendo oxigênio suplementar, deve-se fornecer oxigênio inalatório e
retirar gradativamente.
 Caso após 30 segundos não houver melhora, verificar a posição da cânula, permeabilidade das vias
aéreas e pressão do balão.
 Caso esteja tudo correto e o RN mantiver FC < 60 bpm está indicada a massagem cardíaca.

7.3 - Ventilador manual em T com máscara facial ou cânula traqueal

 Deve-se fixar o fluxo em 5-10L/min, a pressão máxima em 30- 40 cm H2O, a pressão inspiratória em 20-
25 cmH2O e a PEEP em 5 cm H2O.
 A freqüência deve estar entre 40 e 60 bpm, seguindo a regra “ocluir a peça em T/soltar/soltar/ocluir...”.

8 - MASSAGEM CARDÍACA
 Se após 30 segundos de VPP com oxigênio suplementar, o RN mantiver FC<60 bpm, indica-se a
massagem cardíaca.
 A compressão é realizada no terço inferior do esterno, preferencialmente através da técnica dos dois
polegares, posicionando-os abaixo da linha inter-mamilar, evitando o apêndice xifóide.
 As complicações da massagem cardíaca incluem: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e
laceração de fígado.
 A ventilação (através de cânula traqueal) e a massagem cardíaca são realizadas sincronicamente, com
uma relação de 3:1.
 Continuar a massagem até a FC estar > 60 bpm.
 A ventilação poderá ser suspensa quando a FC estiver > 100 bpm, sendo administrado oxigênio e
depois retirado gradualmente de acordo com a SatO2.
 Caso, após 30 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio a FC se
mantiver <60 bpm, deve-se verificar todos os procedimentos e corrigi-los se necessário.
 Se após a correção não houver melhora, está indicado o uso de medicações.
9- MEDICAÇÕES –
Quando a bradicardia permanece a despeito de ventilação efetiva através de cânula traqueal e oxigênio
a 100% e massagem cardíaca externa, lançar mão de drogas
 Adrenalina, expansor de volume ou ambos estão indicados na bradicardia que permanece após a
massagem e ventilação feitas adequadamente, mas sem sucesso.
 A via preferencial é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido.
 A adrenalina pode ser administrada por via endovenosa e endotraqueal, sendo esta última utilizada
enquanto não foi obtido o acesso venoso, podendo ser utilizada apenas uma vez.
 A adrenalina endovenosa poderá ser repetida a cada 3-5 minutos, devendo-se considerar o uso de
expansores de volume caso o paciente esteja pálido, ou existam sinais de choque.
 Utiliza-se preferencialmente solução cristalóide isotônica, administrada lentamente.
 Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina e vasopressores não são indicados na reanimação
do RN em sala de parto.

Adrenalina Adrenalina Endotraqueal Expansores de

Endovenosa Volume
1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
Diluição 1 ml adrenalina 1 ml adrenalina
1:1000 em 9mL 1:1.000 em 9mL
de SF 0,9% de SF 0,9%
Preparo 1 ml 5 ml 2 seringas de 20 ml
Dose 0,1 – 0,3 ml/kg 0,5 – 1 ml/kg 10 ml/kg ml
Peso ao nascer
1kg 0,1 – 0,3 ml 0,5 – 1,0 ml 10 ml
2kg 0,2 – 0,6 ml 1,0 – 2,0 ml 20 ml
3kg 0,3 – 0,9 ml 1,5 – 3,0 ml 30 ml
4kg 0,4 – 1,2 ml 2,0 – 4,0mL 40mL
Velocidade e Infundir rápido na veia Infundir diretamente Infundir o expansor de volume na
Precauções umbilical e, a seguir, na cânula traqueal e veia umbilical lentamente,
Infundir 0,5-1,0 ml de ventilar a seguir em 5 a 10 minutos
SF 0,9% USO ÚNICO
Quadro 2 - Medicações necessárias para reanimação do recém-nascido na sala de parto
10- ASPECTOS ÉTICOS
 As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal ou para interromper a
manobras são controversas.
 As recomendações atuais concordam que neonatos abaixo de 22-23 semanas de idade gestacional
não apresentam viabilidade para a vida extra-uterina, porém, na prática nem sempre a idade
gestacional é conhecida. O peso deve ser considerado com cautela.
 No que se refere às malformações congênitas, é necessário ter comprovação diagnóstica antenatal e
considerar a vontade dos pais.
 Não se deve esperar para decidir o inicio da reanimação, pois o frio, a hipoglicemia, a hipotensão e a
hipoxemia podem resultar em lesões que aumentam ainda mais a morbidade e mortalidade.
 Dados de literatura sugerem que reanimações por um período maior que 10 minutos de assistolia não
se justificam, pela elevada freqüência de morte e de seqüelas graves.
 O uso da hipotermia terapêutica (33-34°C, iniciada nas primeiras 6 horas de vida e mantida por 72
horas) vem mostrando que é possível utilizar estratégias de neuroproteção para melhorar o
prognóstico dos neonatos com idade gestacional acima de 35 semanas, que necessitaram reanimação
na sala de parto.
 A interrupção da reanimação na sala de parto é uma decisão do médico responsável pela assistência,
porém a presença de assistolia aos 10 minutos de reanimação é forte preditor de mortalidade e
morbidade. É razoável interromper o procedimento.
 Cuidados de rotina junto à mãe:
Gestação a termo? Prover calor, manter vias aéreas
NASCIMENTO Respirando ou chorando? sim pérvias, secar e avaliar FC e
Tônus muscular em flexão? respiração de modo contínuo

não

Prover calor.
Posicionar cabeça. não
Aspirar vias aéreas s/n
Secar.

FC<100bpm, apneia ou
não
respiração irregular? não Desconforto respiratório

sim sim
60 segundos VPP, Monitorar SatO2
(Golden minute) Monitorar a SatO2 , FC pré ductal

Considerar CPAP
FC <100bpm?
sim
Assegurar VPP adequada

Considerar intubação

FC <60bpm?

Manter
Normotermia sim
Intubação traqueal
Massagem cardíaca
Considerar oxigênio a 100%
Avaliar FC com monitor
Considerar CUV

FC <60bpm?

sim

Adrenalina endovenosa
Considerar hipovolemia

Figura 1 - Fluxograma da reanimação neonatal em sala de parto - 2016

LEITURA SUGERIDA
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde: cuidados
gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. v.1. (Série A – Normas e Manuais Técnicos). Disponível em:
< http://www.fiocruz.br/redeblh/media/arn_v1.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2013.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA - SPB. Programa de Reanimação Neonatal, 2016.
Disponível em:<http://wwws.sbp.com.br//reanimacao/?page_id=1040>. Acesso em: 13 jul. 2017.