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    São Paulo Futebol Clube: Nome Do Atleta: Data de Nascimento: Data

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    Cesar Guilherme
    O documento contém um questionário médico sobre histórico de saúde, doenças e lesões para atletas de base de um clube de futebol. O questionário inclui perguntas sobre condições médicas pregressas, cirurgias, alergias, lesões e histórico familiar.

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    São Paulo Futebol Clube

    Futebol de Base

    Nome do Atleta: Data de Nascimento: Data:

    QUESTIONÁRIO SOBRE HISTÓRIA ATUAL, PREGRESSA E FAMILIAR

    SIM NÃO
    1- Alguma vez você já foi proibido de praticar esporte por algum médico?

    2- Você apresenta doença tipo diabetes ou asma?

    3- Você faz uso rotineiro de algum medicamento?


    Qual?
    4- Você apresenta alergias: medicamentos, pólen, comida ou insetos ou outras?
    Qual?
    5- Você já desmaiou durante ou após prática esportiva?

    6- Você já sentiu desconforto ou dor no peito durante atividade física?

    7- Você já sentiu palpitação (batedeira) no peito durante pratica desportiva?

    8- Alguém já lhe falou que você tem ou teve HAS, sopro cardíaco, infecção no coração?

    9- Alguém na família morreu por causa desconhecida?

    10- Alguém na família morreu de causas cardíacas ou morte súbita antes dos 50 anos?

    11- Alguém na família tem Síndrome de Marfan?

    12- Você já foi internado?

    13- Você já fez cirurgia?


    Qual?
    14- Você já teve lesão muscular, ligamentar ou óssea que fez você se ausentar de práticas desportivas?
    Qual?
    15- Você já quebrou algum osso do corpo?
    Qual?
    16- Você já teve fratura por estresse?

    17- Alguém já lhe falou que você tem instabilidade articular?

    18- Você já apresentou tosse ou dificuldade para respirar durante ou depois do exercício?

    19- Alguém na família apresenta asma?

    20- Você apresentou alguma infecção ou tomou algum remédio no último mês?
    Qual?
    21- Você apresenta alguma alteração de pele?

    22- Você já apresentou trauma craniano ou concussão?

    23- Você já perdeu a memória ou ficou tonto após trauma na cabeça?

    24- Você já teve convulsão?

    25- Você apresenta dor de cabeça durante ou após exercícios?

    26- Você já sentiu perda de força ou formigamento nos braços ou pernas durante o calor ou atividades físicas ou trauma?

    27- Você já permaneceu incapacitado de movimentar as pernas ou braços após queda ou trauma?

    28- Você costuma ter câimbras durante jogos ou treinos no calor?

    29- Você sabe se alguém da sua família tem anemia falciforme?

    30- Você apresenta dificuldade visual ou usa lente de contato ou óculos?

    31- Existe alguma coisa que queira relatar ao médico que não foi perguntado?

    32- Você encontrasse sob pressão ou estressado?

    33- Você fuma?

    34- Você costuma ingerir bebida alcoólica?


    Frequência?
    35- Você já fez uso de hormônios, esteroides?
    Qual?
    36- Você já fez uso de suplemento para ganhar ou perder peso ou melhorar o seu desempenho?

    37- Você usa preservativo durante relação sexual?

    38- Qual é o seu membro inferior dominante? Direito? Esquerdo? Ambidestro?

    Declaro que, no melhor do meu conhecimento, minhas respostas as perguntas acima estão completas e são corretas.

    Assinatura do Atleta Assinatura do Responsável


    ÁREA RESTRITA A EQUIPE DO DEPARTAMENTO MÉDICO DO CFA - LAUDO NATEL
    não preencher

    EXAME FÍSICO PRÉ-PARTICIPAÇÃO

    PA:______/______mmHg Pulso:____________ Visão: D20/______E20/______

    EXAME FÍSICO GERAL E MÚSCULO ESQUELÉTICO

    ÓRGÃO NORMAL ALTERAÇÃO

    APARÊNCIA

    OLHO / NARIZ / GARGANTA

    AUDIÇÃO

    NÓDULOS LINFÁTICOS

    CORAÇÃO

    PULMÃO

    ABDÔME

    GENITO - URINÁRIO

    PELE

    SEGMENTO CORPORAL NORMAL ALTERAÇÃO

    PESCOÇO

    COSTAS / COLUNA

    OMBRO / BRAÇO

    COTOVELO / ANTEBRAÇO

    PUNHO / MÃO / DEDOS

    PELVE / QUADRIL / COXA

    JOELHO

    PERNA / TORNOZELO

    PÉ / PODODÁCTILOS

    NOME E CRM DO MÉDIDO DO ATESTADO EXTERNO:_____________________________________________________________________________

    NOME E CRM DO MÉDICO QUE AVALIOU O ATLETA:_______________________________________________________________________________

    Cotia,________/________/________.

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