FernandaCangussuBotelhoORIGINAL Mtr2382

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Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública
Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à
Saúde: um olhar a partir dos direitos humanos
Fernanda Cangussu Botelho
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Área de Concentração: Saúde Pública
Orientador: Prof. Dr. Ivan França Junior
São Paulo
2019
1
Saúde: um olhar a partir dos direitos humanos
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Área de Concentração: Saúde Pública
Orientador: Prof. Dr. Ivan França Junior
São Paulo
2019
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico,
para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
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Botelho, Fernanda Cangussu

Saúde: um olhar a partir dos direitos humanos / Fernanda
Cangussu Botelho; orientador Ivan França Junior. -- São
Paulo, 2019.
112 p.
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo, 2019.
1. Segurança Alimentar e Nutricional. 2. Atenção Primária

à Saúde. 3. Direitos Humanos. 4. Direito Humano à Alimentação
Adequada. 5. Práticas de saúde. I. França Junior, Ivan,
orient. II. Título.
2
À minha mãe Darlene e

aos meus avós Izalina e Lúcio
3
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares, especialmente à minha mãe Darlene, por ser minha inspiração como
uma mulher forte e independente, e meu companheiro Erick, pela parceria, apoio e paciência
durante a execução deste trabalho. Aos meus amigos, especialmente Jeferson, que me ampararam
nos percalços vividos. Às amigas que fiz durante a pós-graduação e colegas que dividiram comigo
os momentos de sucesso e angústias que permeiam esta fase tão peculiar da trajetória acadêmica:
Karina, Juliana, Aline, Talita, Tereza e Ananda.
Ao meu orientador, Ivan França Junior, pela generosidade no compartilhamento de
conhecimentos e pelo cuidado no processo de orientação, cujo exemplo de excelência como
professor e cientista, indubitavelmente, marcaram a minha vida profissional.
À Lúcia Dias da Silva Guerra e Larissa Vicente Tonacio por aceitarem participar da
empreitada que é fazer uma revisão e reafirmarem a nossa parceria profissional. À Samara Ferrari
Rodrigues pela colaboração acadêmica e por me permitir enxergar a pesquisa em equipe de um
ponto de vista, até então, desconhecido.
Adicionalmente, a dois grupos que participo. Ao grupo de pesquisa Juventude, Sexualidade
e Intervenções, coordenado pelos professores Ivan França Junior e Cristiane da Silva Cabral, como
um espaço de formação teórica e metodológica em investigação em saúde pública, contribuindo
para uma compreensão crítica da construção do saber científico. Também ao grupo de estudos
sobre hermenêutica filosófica, liderado pelo professor José Ricardo Ayres, que me propiciou uma
outra forma de conceber o processo de compreensão, notadamente pelo caráter de historicidade do
conhecimento, e influenciou substancialmente esta dissertação.
À Universidade de São Paulo, que tem sido um cenário central para a minha formação como
cientista e como cidadã. Especialmente, à Faculdade de Saúde Pública e ao Departamento de

4
Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade, que me acolheram enquanto estudante de pós-graduação e
forneceram a estrutura para a construção deste trabalho. Ao Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico pela concessão da bolsa de mestrado (Processo
131628/2017-8). Além disso, o presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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RESUMO
Botelho FC. Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à Saúde: um olhar a partir
dos direitos humanos [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo.
Dentro do setor saúde, a Atenção Primária à Saúde (APS) se destaca como um espaço potencial
para abordar a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN). Neste contexto é possível atuar tanto
para identificação como para promoção da SAN. Por sua vez, a SAN não constitui um conceito
estático. Seu significado é alterado conforme os interesses de quem se apropria dela. A adoção da
noção do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) para a abordagem da SAN é uma das
formas de interpretar, investigar e atuar nesta temática. Neste sentido, o presente trabalho teve por
objetivo compreender as práticas de SAN na APS na ótica do DHAA. Para tal, foi elaborado um
ensaio para formular, no nível prático, alternativas de como a APS pode fortalecer o DHAA.
Também, realizou-se uma revisão de escopo, de forma a mapear as bases teóricas que fundamentam
esta produção e descrever como o arcabouço de DHAA está incorporado. Usando elementos do
direito à saúde (disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade) foram fornecidas
alternativas para o respeito, proteção e efetivação do DHAA. O ensaio resgata o potencial das
práticas de alimentação da APS numa perspectiva emancipadora dos direitos humanos.
Adicionalmente, a revisão de escopo mostra que os direitos humanos estão pouco presentes na
produção científica sobre práticas de SAN na APS. Predomina a noção de Insegurança Alimentar
e Nutricional (IAN) como fator de risco para a saúde, sendo minoritários os quadros teóricos dos
determinantes sociais da saúde e dos direitos humanos. A produção científica incorpora pouco os
elementos do DHAA, notadamente o estilo de pensamento da IAN como risco para a saúde e da
6
SAN como determinante social da saúde. Há maior homogeneidade e complexidade conceitual
dentro do estilo de pensamento da SAN como direito humano para definir a SAN.O presente
trabalho fortalece a compreensão da SAN na APS sob a ótica dos direitos humanos.
Palavras-chave: Segurança Alimentar e Nutricional; Direito à Alimentação Adequada; Atenção
Primária à Saúde; Cuidados Primários em Saúde; Atenção Básica; Serviços de Saúde; Direitos
Humanos.
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ABSTRACT
Botelho FC. Food and nutrition security in primary health care: an analysis through human rights
[master dissertation]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Primary health care (PHC) is a potential setting within health sector to deal with Food and Nutrition
Security (FNS). In this context, it is possible to act for the identification as well as for promotion
of FNS. FNS is not a static concept. Its meaning is modified according to the interests of the one
who uses it. The adoption of the notion of the right to adequate food (RAF) to approach FNS is one
of the possibilities to understand, search and act towards this theme. Therefore, the present study
aimed to understand the practices of FNS in PHC from the point of view of the RAF. For this, an
essay was developed to formulate, at the practical level, alternatives to how PHC can strengthen
the RAF. A scoping review was also carried out, in order to map the theoretical bases that support
this production and to describe how the RAF framework is incorporated. Using elements of the
right to health (availability, accessibility, acceptability and quality) alternatives have been provided
for the respect, protection and fulfillment of the RAF. The essay highlights the potential of practices
towards FNS at PHC through an emancipatory perspective of human rights. In addition, the scoping
review indicate that human rights are scarcely present in the scientific production on SAN practices
in PHC. The notion of Food and Nutrition Insecurity (FNI) as a risk factor for health predominates,
and the theoretical frameworks of social determinants of health and human rights are minorities.
Scientific production incorporates few elements of the AF, notably the thought style of FNI as a
risk factor for health and the FNS as a social determinant of health. There is greater homogeneity
and conceptual complexity to define FNS within the thought style of FNS as a human right. The
present study strengthens the understanding of FNS in the PHC from the perspective of the RAF.
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Keywords: Food Security; Food and Nutrition Security; Right to Adequate Food; Primary Health
Care; Primary Care; Health Services; Human rights.

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Siglas utilizadas
APS - Atenção Primária à Saúde
CONSEA - Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional
DHAA - Direito Humano à Alimentação Adequada
DUDH - Declaração Universal dos Direitos Humanos
IAN - Insegurança Alimentar e Nutricional
GC 12 - General Comment No. 12: The right to adequate food
FAO - Food and Agriculture Organization
FIAN - Foodfirst Information and Action Network
IAN - Insegurança Alimentar e Nutricional
OMS - Organização Mundial da Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
ONG - Organizações não governamental
PIDESC - Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais
SA - Segurança Alimentar
SAN - Segurança Alimentar e Nutricional
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................... 11
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 16
1.1. Abordagem da Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à Saúde ......... 16
1.2. Construção da conceituação de Segurança Alimentar e Nutricional .............................. 18
1.3. Adoção do Direito Humano à Alimentação Adequada ................................................... 23
1.4. Produção científica sobre práticas de Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção

Primária à Saúde ........................................................................................................................ 27
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 30
2.1. Objetivo geral.................................................................................................................. 30
2.2. Objetivos específicos ...................................................................................................... 30
3. MÉTODOS ........................................................................................................................ 31
3.1. Ensaio.............................................................................................................................. 31
3.2. Revisão de escopo ........................................................................................................... 31
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................................... 36
4.1. Artigo 1: Como a atenção primária à saúde pode fortalecer a alimentação adequada
enquanto direito na América Latina? ......................................................................................... 37
4.2. Artigo 2: Estilos e coletivos de pensamento na produção científica sobre Práticas de

Segurança Alimentar na Atenção Primária à Saúde: há direitos humanos? .............................. 44
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 93
6. REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 102
7. ANEXOS.......................................................................................................................... 110
Currículos Lattes ...................................................................................................................... 110

11
APRESENTAÇÃO
Cursei a graduação em nutrição entre 2011 e 2015 na Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. Na maior parte deste período, tive a oportunidade de participar do
grupo de pesquisa “Segurança Alimentar e Nutricional: formação e atuação profissional”, da
professora Ana Maria Cervato Mancuso, inserido no Departamento de Nutrição. Esta foi uma
experiência central para a minha formação profissional e para a construção dos meus interesses
acadêmicos.
Nesta ocasião, o cenário da Atenção Primária à Saúde (APS) passou a ocupar uma posição
de destaque na minha rotina. Isso se deu tanto a partir de leituras e discussões teóricas com o grupo,
quanto no acompanhamento dos serviços de saúde através da pesquisa de campo. Para mim, este
cenário se mostrava altamente promissor para o desenvolvimento de ações emancipadoras sobre
alimentação e nutrição, com impactos contínuos na vida dos cidadãos. Destaco que esta introdução
na ciência se deu a partir da abordagem qualitativa de investigação, o que reverbera nos tipos de
perguntas de pesquisa que ainda me instigam.
Posteriormente, no estágio da área de Saúde Pública e em alguns meses de atuação na APS
depois de formada, ficaram mais claras as suas potencialidades, mas também os desafios que
permeiam a prática do trabalho envolvendo o tema da alimentação e nutrição neste contexto. Dentre
eles, sobressaía a questão da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) das populações
corriqueiramente designadas como vulneráveis. Neste sentido, iniciei o mestrado com a ambição
de compreender melhor o conceito de vulnerabilidade na área da saúde, com destaque para a
vulnerabilidade à insegurança alimentar e nutricional (IAN).
O caminho natural (e cômodo) seria permanecer vinculada ao departamento original, porém
dentro do meu processo de formação, senti a necessidade de buscar ferramentas e conteúdos que
12
escapam do escopo da nutrição enquanto núcleo disciplinar e de avançar para o terreno comum do
campo da saúde pública. Neste sentido, a parceria com o Professor Ivan França Junior, dentro do
Departamento de Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade, se mostrou promissora para o
desenvolvimento deste projeto, dada a sua trajetória na construção do conceito de vulnerabilidade
em saúde.
Ainda que este tenha sido o ponto de partida deste projeto, a sua materialização caminhou
em outra direção. Progressivamente, a vulnerabilidade à IAN foi substituída pela questão mais
prática de como lidar com este problema na dinâmica dos serviços de saúde, especialmente na APS.
Além disso, a utilização do quadro teórico dos direitos humanos se mostrou oportuna para trabalhar
com esta temática. Obviamente, estas transformações no meu objeto de pesquisa não constituíram
um processo meramente individual. Ao contrário, houve um atravessamento pelo contato com
diferentes professores, disciplinas, referências bibliográficas e colegas. Neste processo, a
influência do Professor Ivan foi essencial para a constituição deste trabalho. Sua experiência na
interface entre Saúde Pública e Direitos Humanos foi central para subsidiar a construção desta
pesquisa e contribuir para a minha formação acadêmica.
Destaco também a oportunidade que tive de me aproximar da hermenêutica filosófica no
decorrer do último ano. Ainda que este trabalho não tenha sido pensado a partir deste referencial,
seria uma ingenuidade pensar que este contato não influenciou o seu desenvolvimento. Desta
experiência ressalto três pontos. O primeiro é a ideia de que todo texto está localizado num
determinado tempo histórico, ou seja, carrega consigo uma historicidade que não se pode
desconsiderar. O segundo está na importância do autor dos textos. Um texto não brota
espontaneamente. Ao contrário, é escrito por sujeitos que, por sua vez, estão localizados no tempo
e espaço. O terceiro está no entendimento de que não é praticável compreender um texto da mesma
forma como o autor escreveu, pois o processo de compreensão também envolve o intérprete, e não
13
apenas o interpretado. Neste sentido, na compreensão de um texto faz-se o movimento de buscar
fundir estes dois horizontes, com a ideia de que algo novo (o produto a compreensão) surge a partir
deste encontro.Neste sentido, além desta trajetória pessoal, preciso resgatar o contexto sócio-
histórico em que a minha formação profissional ocorreu e em que essa dissertação foi elaborada.
A pauta da SAN vem ocupando uma posição importante no cenário político brasileiro há algum
tempo. A denúncia da fome como um problema estrutural da nossa sociedade foi desempenhada
por Josué de Castro desde a década de 1940. Em seu livro clássico Geografia da Fome, o autor
considera a fome como uma consequência de decisões políticas e econômicas, e não um fenômeno
meramente biológico (CASTRO, 2008). Obviamente, há que se ressaltar que o Brasil, como um
país de passado colonialista, apresenta traços estruturantes de desigualdades sociais, o que torna a
fome um problema contínuo. Em contrapartida, há um interesse econômico em, ao menos,
amenizar esta questão. Uma sociedade formada por indivíduos desnutridos implica prejuízos
econômicos para o país, visto que para produzir dentro do capitalismo os sujeitos devem ter
desenvolvido minimamente suas capacidades físicas e cognitivas (ARRUDA e ARRUDA, 1994).
Deste modo, admitindo a existência de um problema em torno da alimentação e nutrição
do povo brasileiro, historicamente os governos lidaram com esta questão a partir de diferentes
abordagens. Ainda assim, a temática alcançou maior notoriedade nas últimas décadas. Outros
autores já se debruçaram em descrever o percurso das políticas de alimentação e nutrição e da SAN
no Brasil (VASCONCELOS, 2005; LEÃO e CASTRO, 2007; MACHADO et al., 2015;
VASCONCELOS et al., 2019). Neste sentido, retomo a seguir apenas os pontos essenciais para
contextualizar a elaboração desta dissertação.
Dentro do jogo de interesses políticos, sociais e econômicos que permeiam a construção de
políticas públicas, as primeiras políticas de alimentação e nutrição da década de 1930 apresentavam
um caráter centralizador e voltado para suprir as necessidades nutricionais dos trabalhadores num
14
contexto de industrialização do país (VASCONCELOS, 2005). Seguiu-se, especialmente na
ditadura militar, um período em que predominavam políticas voltadas para o abastecimento, com
foco em grupos vulneráveis biologicamente e, em alguma medida, com caráter assistencialista
(VASCONCELOS, 2005). A partir da redemocratização, as pautas da fome e desemprego
ganharam maior notoriedade na cena pública. Considerando os diferentes graus de priorização dada
pelos governos, é neste período que ocorrem os principais avanços referentes à pauta da SAN no
Brasil. Destaco que os movimentos sociais atuaram de forma central neste período para gerar um
tensionamento em torno da IAN, notadamente da fome, culminando em sua maior visibilidade
(BURLANDY, 2011; MALUF e REIS, 2013; MACHADO et al., 2015; SILVA et al., 2018).
Adicionalmente, a partir de 2002, com a ascensão do Partido dos Trabalhadores no governo
federal, foram materializados os principais avanços político-normativos no que se refere a esta
pauta. Dentre estas mudanças, destaca-se que a alimentação passa a ser reconhecida e a obter um
arcabouço de direito social. Isso ficou resguardado tanto na Lei Orgânica de Segurança Alimentar
e Nutricional (LOSAN) (BRASIL, 2006), como na Emenda Constitucional n. 64 (BRASIL, 2010).
Assim, este encontro da pauta da SAN com o reconhecimento do DHAA passou a nortear as
políticas públicas deste campo (ALBUQUERQUE, 2009). A participação social na construção das
políticas passou a ser valorizada, notadamente a partir da recriação do Conselho Nacional de
Segurança Alimentar e Nutricional (CONSEA) como órgão consultivo de assessoramento da
Presidência da República na temática (VASCONCELOS, 2005; SILVA et al., 2018). Além disso,
a abordagem das políticas de SAN foi modificada, se concentrando na transferência de renda para
famílias em situação de pobreza e extrema pobreza, ainda que também tenham sido executadas
concomitantemente ações em outras frentes (RIBEIRO JUNIOR, 2015; VASCONCELOS et al.,
2019). Essas políticas, que se sustentam no argumento da efetivação do DHAA, foram mantidas
até 2014, quando se exacerba a crise política e econômica no país (VASCONCELOS et al., 2019).
15
A partir deste momento houve um encolhimento da destinação de dinheiro público para as políticas
sociais, o que se intensificou bruscamente em 2016, com o golpe de Estado ocorrido no Brasil
(VASCONCELOS et al., 2019). Este movimento de encolhimento dos direitos sociais vem se
alastrando até o presente momento.
Para compreender como o objeto de pesquisa desta dissertação foi construído é necessário
considerar que a minha formação profissional e acadêmica se deu em um contexto em que o
reconhecimento do DHAA para abordar a SAN foi hegemônico. Essa abordagem logrou resultados
reconhecidos no cenário internacional, colocando o Brasil numa posição de destaque quando o
assunto é SAN 1. Ainda que retrocessos estejam acontecendo, essa perspectiva teórica está
consolidada, especialmente na comunidade científica que trabalha com esta temática.
1
Embora esta recapitulação histórica não pretenda criticar um ou outro partido político, preciso salientar que, ainda
que tenham ocorrido avanços, o problema da IAN esteve longe de ser superado. RIBEIRO JUNIOR (2015) aponta que
as ações executadas neste período mais recente, notadamente os programas de transferência de renda, não contestam
as relações de produção capitalistas, que estão na base da geração do problema da fome. Neste sentido, não são
suficientes para superar o problema. Aponta ainda que o reconhecimento destas ações internacionalmente se dá
justamente pela manutenção do status quo e não confrontação dos interesses do grande capital, sendo inclusive
recomendado pelo Banco Mundial, instituição fortemente defensora do neoliberalismo.
16
1. INTRODUÇÃO
1.1. Abordagem da Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à Saúde
As práticas de saúde focam a alimentação há muito tempo. Na Atenção Primária à Saúde
(APS), há quarenta anos, a Declaração de Alma-Ata já apontava a promoção da nutrição adequada
como uma temática relevante (WHO, 1978). Ter a alimentação como objeto das práticas de saúde
implica em lidar com uma complexidade que extrapola este setor. A alimentação incorpora não só
a dimensão biológica do nutrir-se e aspectos econômicos do acessar aos alimentos, mas reflete um
processo histórico ligado à identidade cultural do povo ou grupo que se alimenta (VALENTE,
2002). Assim, a questão do suprimento de alimentos e o envolvimento de setores como a
agricultura, juntamente com o setor saúde, fazem parte da concretização dos cuidados primários
em saúde (WHO, 1978). Essas múltiplas dimensões da alimentação podem ser sintetizadas no
conceito de segurança alimentar e nutricional (SAN), que segundo a Food and Agriculture
Organization (FAO) se dá:
Quando todas as pessoas têm, o tempo todo, acesso físico, social e econômico à
comida, que é segura e consumida em quantidade e qualidade suficientes para
atingir suas necessidades dietéticas e preferências alimentares, e é apoiada por um
ambiente sanitário adequado, serviços de saúde e cuidado, permitindo uma vida
saudável e ativa. [tradução nossa] (FAO, 2012, pag. 8)
A articulação entre a SAN e o setor saúde é, concomitantemente, necessária e desafiadora,
ainda mais em contexto de desigualdades sociais persistentes (RIGON et al., 2016).
Dentro do setor saúde, a APS se destaca como um espaço potencial para abordar a SAN.
Trata-se de um cenário de cuidado em saúde baseado idealmente na participação comunitária, na
articulação intersetorial e na promoção da saúde (WHO, 1978). Adicionalmente, constitui o
primeiro contato e o mais próximo dos usuários com um determinado sistema de saúde (WHO,
17
1978), o que possibilita a abordagem de questões práticas da vida cotidiana. Além disso, a
concretização da APS em seus princípios norteadores e objetivos primários não pode estar
desvinculada de discussões mais amplas sobre relações políticas, estruturação dos sistemas de
saúde e desenvolvimento socioeconômico (WALLEY et al., 2008). Dentro deste debate, se
destacam alguns temas centrais, incluindo a articulação intersetorial para promover a nutrição
adequada e a SAN (WALLEY et al., 2008).
O contexto da APS pode ser tanto um local para identificação de situações de Insegurança
Alimentar e Nutricional (IAN), seja pontualmente ou compondo a vigilância alimentar e
nutricional, como para promoção da SAN. A comunidade científica vem apresentando exemplos
de como estes dois domínios de abordagem da SAN vem sendo materializados no contexto da APS.
A identificação da IAN dentro da APS pode ser feita através da inclusão de questões no prontuário
eletrônico de saúde (PALAKSHAPPA et al., 2017), da realização de uma pergunta única durante
uma consulta de rotina (KLEINMAN et al., 2007), num processo informal pela percepção dos
profissionais de saúde sobre a situação alimentar dos usuários (SAVILLE, 2018), ou ainda como
elemento do sistema de vigilância alimentar e nutricional (PEREIRA et al., 2012), gerando
informações para subsidiar decisões políticas em torno da SAN (JAIME et al., 2011), por exemplo.
Já no campo da promoção da SAN alguns exemplos são: o estabelecimento de parcerias para
distribuir fórmula infantil, materiais educativos e encaminhamento para programas governamentais
(BECK et al., 2014); a inclusão de um defensor (advocate) na APS para conectar usuários com
recursos locais (BERKOWITZ et al., 2016); ou a formação de profissionais de saúde para promover
a SAN na perspectiva da reivindicação dos direitos dos usuários (CARNEIRO et al., 2010).
Os exemplos de práticas apresentados acima possuem abordagens significativamente
diferentes, o que pode indicar compreensões diversas do significado do conceito de SAN. Por um
lado, encontram-se ações mais simples, possivelmente vinculadas ao entendimento que a SAN é
18
um fenômeno de fácil identificação e intervenção. Por outro lado, encontram-se práticas mais
robustas, que indicariam uma interpretação mais complexa do fenômeno, vinculado à ideia de que
a sua concretização demandaria ações mais estruturais e envolvendo mais entes. Até o momento
não há uma avaliação das conceituações empregadas na literatura científica que apresenta as
práticas relativas à SAN que ocorrem na APS. Segundo FLECK (2010), conceitos não são gerados
espontaneamente. Ao contrário, são frutos de trabalho coletivo, construídos histórica e
culturalmente. Neste sentido, a trajetória da conceituação de SAN demanda uma seção para melhor
elucidação, que está apresentada a seguir.
1.2. Construção da conceituação de Segurança Alimentar e Nutricional
A SAN não constitui um conceito estático. É necessário reconhecer a existência de diversas
conceituações de SAN que, por sua vez, devem ser contextualizadas, entendendo que seu conteúdo
está em constante disputa (MALUF e REIS, 2013). Neste sentido, o significado da SAN varia
conforme as circunstâncias históricas e o modo como os governos, agentes econômicos e setores
sociais se apropriam da mesma enquanto objetivo de políticas (MALUF e REIS, 2013). Ademais,
a constatação de que a SAN é um conceito de caráter mutável implica em utilizá-la com cautela,
no sentido de não empregar uma interpretação recente, anacronicamente, a momentos em que ela
não se configurava de tal forma (MALUF, 2007).
A temática da SAN remete aos anos 1930, porém o uso explícito do termo segurança
alimentar (SA) emerge a partir dos anos 1950 (MALUF e REIS, 2013). As preocupações com as
questões alimentares, especialmente no que se refere à fome, se intensificaram significativamente
a partir do fim da Segunda Guerra Mundial (MALUF e REIS, 2013). A fome, apesar de ser
apontada por muitos como consequência de fenômenos que impactam a produção de alimentos ou
19
como fruto de catástrofes ambientais, constitui majoritariamente um fenômeno causado por
humanos a partir de uma ação deliberada contra as vítimas (GEORGE, 1978; JONASSOHN, 1993).
A Segunda Guerra Mundial constitui um dos principais exemplos históricos de como a fome foi
usada como um mecanismo central e deliberado de genocídio (JONASSOHN, 1993).
Neste sentido, este conceito foi construído dentro do âmbito das políticas públicas e das
relações internacionais (MALUF e REIS, 2013). Organismos vinculados à Organização das Nações
Unidas (ONU), como a FAO, Organização Mundial ad Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas
para a Infância (Unicef) e até o Banco Mundial foram essenciais para as discussões e construções
de diretrizes de atuação diante da fome (MALUF e REIS, 2013). Destaca-se a FAO como
protagonista, se tornando a instituição de referência no tema (MALUF e REIS, 2013). O papel
desta organização é controverso, sendo alvo de críticas. Se nas primeiras décadas de sua atuação a
FAO atuou com base no aumento da produção de alimentos, ancorada na noção de escassez
(GEORGE, 1978), posteriormente voltando-se para o acesso continuou sem enfrentar as relações
capitalistas, geradoras das desigualdades que culminam na IAN (RIBEIRO JUNIOR, 2015).
Originalmente, o termo SA era concebido a partir da capacidade dos países em acessar
alimentos (através de produção interna ou importação) em quantidade suficiente para atingir os
requisitos nutricionais de sua população em termos energéticos (PINSTRUP-ANDERSEN, 2009).
No entanto, essa concepção mais ligada à soberania nacional não contemplava a questão que passou
a ganhar visibilidade na década de 1970 (PINSTRUP-ANDERSEN, 2009). Neste momento,
levanta-se a dimensão do acesso de todas as pessoas a alimentos suficientes para a manter uma
vida saudável e produtiva (PINSTRUP-ANDERSEN, 2009). Nota-se que os indivíduos, como
capital humano, precisam ter condições biológicas para continuar produzindo dentro do
capitalismo, já que a fome e suas consequências podem constituir prejuízos econômicos para um
país (ARRUDA e ARRUDA, 1994).

20
Na década de 1980 houve uma inflexão para a questão da disponibilidade de renda, visto
que este é um ponto central para os indivíduos e grupos sociais efetivamente acessarem os
alimentos (MALUF e REIS, 2013). Além disso, gradativamente outros elementos somaram-se a
este debate, como a adequação nutricional, a sustentabilidade ambiental e a aceitabilidade cultural
(MALUF e REIS, 2013). Em grande medida, este incremento conceitual se deu pela atuação de
setores da sociedade civil, como as organizações não governamentais (ONGs) atuantes no tema
(BURLANDY, 2011; MALUF; REIS, 2013; SILVA et al., 2018).
A dimensão nutricional foi incorporada ao conceito de SA em 1992, principalmente a partir
da I Conferência Internacional de Nutrição, organizada pela FAO e pela OMS (BURITY et al.,
2010). No momento, incorporaram-se as noções de alimentos seguros e de qualidade, produzidos
de forma sustentável, equilibrada, culturalmente aceitáveis e também incorporando a ideia de
acesso à informação (BURITY et al., 2010). No entanto, a adição do adjetivo “nutricional”,
culminando no termo SAN, predominantemente utilizado neste trabalho, consiste em um
movimento forte especificamente no Brasil (MALUF e REIS, 2013).
A Cúpula Mundial da Alimentação realizada em Roma em 1996, organizada pela FAO,
representa um importante marco conceitual para este campo (PINSTRUP-ANDERSEN, 2009;
MALUF; REIS, 2013). A partir de então passou-se a entender que a SAN se dá quando “as pessoas
têm, a todo momento, acesso físico e econômico a alimentos seguros, nutritivos e suficientes para
satisfazer as suas necessidades dietéticas e preferências alimentares, a fim de levarem uma vida
ativa e sã” (FAO, 1996, p. 2). Destaca-se que nesta ocasião reconhece-se a alimentação enquanto
um direito e passa a ser adotado o princípio do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA)
para atingir a SA (MALUF e REIS, 2013). Cabe salientar que, ainda que a trajetória deste campo,
sobretudo internacionalmente, se sustente no termo SA, a forma conjugada SAN vem ganhando
mais adeptos (FAO, 2012). O termo SAN implica em uma melhor integração conceitual e
21
linguística da SA e segurança nutricional, sendo o seu uso recomendado atualmente pelo Commitee
on World Food Security da FAO (FAO, 2012), cuja definição foi apresentada na seção anterior.
Em síntese, a FAO foi essencial para ampliação conceitual da SAN (PINSTRUP-ANDERSEN,
2009), incluindo a incorporação da noção do DHAA em sua abordagem.
Desde então, outros eventos de escala internacional para discutir a temática da SAN e/ou
nutrição, explicitando o interesse e preocupação existentes sobre este problema. Entre eles estão
destaca-se a Cúpula Mundial de Segurança Alimentar, que reforçou a importância da dimensão
nutricional (FAO, 2009). Posteriormente ocorreu a II Conferência Internacional de Nutrição,
resultando na Declaração de Roma sobre Nutrição, que opta pela expressão “segurança alimentar
e nutrição” (no inglês, food security and nutrition) (FAO e WHO, 2014). Ambos eventos reafirmam
o DHAA, mas não culminam em maiores aportes conceituais à SAN. Outros dois acontecimentos
que denotam a importância da pauta da nutrição são o lançamento da Década de Ação pela Nutrição
pela ONU (ONU, 2016) e o Simpósio Internacional sobre Sistemas Alimentares Sustentáveis para
uma Dieta Saudável e Melhoria Nutrição (FAO e WHO, 2016) . Nestes dois últimos, ainda que a
SAN seja mencionada, o foco está especificamente na nutrição.
Chegando no ponto de confluência entre a SAN e o DHAA, há que se fazer uma ressalva.
Recapitulações históricas, ainda mais as sintéticas como a apresentada, podem sugerir uma
evolução linear e pacífica dos conceitos. No entanto, ao se formular uma nova conceituação, não
se substitui uníssona e imediatamente a versão precedente pela conformação concorrente. FLECK
(2010) aponta exatamente o contrário, pois os sistemas de opinião gerados numa comunidade são
elaborados e fechados, tendem à estabilidade e a rejeitar opiniões divergentes ou inovações. Neste
sentido, temos que admitir a coexistência de diferentes conceituações de um mesmo fenômeno.
Assim, abordar a SAN no contexto da APS com base na premissa de que a alimentação constitui
um direito humano é uma das possibilidades de tratar este fenômeno, mas não é a única (GEORGE,
22
1978). Políticas de SAN na direção dos direitos humanos enfrentam resistência dos agentes
econômicos, que defendem a sua realização pelas forças do mercado (MALUF, 2007). Inclusive,
há quem defenda que o conceito se ampliou demasiadamente e incorporou dimensões em excesso,
comprometendo a viabilidade de sua aplicação (GIBSON, 2012).
A adoção da noção do DHAA para a abordagem da SAN é uma das formas de interpretar,
investigar e atuar nesta temática, ou seja, é um estilo de pensamento. Para FLECK (2010), o estilo
de pensamento são os pressupostos, conceitos e opiniões sobre que sustentam a construção do
conhecimento. Para o autor, o estilo de pensamento pressupõe a existência de um coletivo de
pensamento, que são os cientistas ou comunidade que compartilham o mesmo estilo de
pensamento.
Adicionalmente, conforme apresentado, a SAN se conforma dentro do contexto das
políticas, ativismo e opinião pública, o que FLECK (2010) designa como círculo exotérico de
construção do conhecimento. Por sua vez, a comunidade científica, que produz saberes altamente
especializados, constitui o círculo esotérico de produção de saberes (FLECK, 2010). Os cientistas
se apropriam da temática da SAN e das suas possíveis conceituações, num “tráfego intercoletivo”
do pensamento (FLECK, 2010). Diante desta variabilidade e disputa conceitual em torno da SAN,
a compreensão de como este tráfego do exotérico para o esotérico acontece constitui uma lacuna
neste campo. Adicionalmente, cabe ainda nesta introdução fazer uma apreciação mais elaborada
de como o estilo de pensamento do DHAA se conformou e o que significa olhar para a SAN a
partir dos direitos humanos.

23
1.3. Adoção do Direito Humano à Alimentação Adequada
A abordagem da SAN através do quadro teórico dos direitos humanos pode ser uma
estratégia bem-sucedida na promoção da saúde, bem-estar e dignidade (CHILTON e ROSE, 2009).
Dentro do arcabouço dos direitos humanos, a alimentação adequada está inter-relacionada,
interdependente e indivisível com outros direitos, como à saúde, à vida, à moradia, à educação, ao
trabalho, à informação, entre outros (UNITED NATIONS, 2010). Em síntese, a alimentação
adequada e a saúde, que são os dois direitos abordados neste estudo, encontram-se dentro de uma
estrutura de direitos humanos que reivindica melhores condições de vida para os indivíduos numa
lógica não fragmentada. Por mais que se aborde ou se dê destaque a apenas um, os direitos humanos
estão intimamente relacionados e quando há violação de um deles, é muito provável que haja direta
ou indiretamente a violação de outros (GRUSKIN et al., 2007). Esta perspectiva teórica demanda
a incorporação de elementos-chave da responsabilização governamental, participação social,
atenção às populações vulneráveis, não discriminação e fortalecimento das conexões entre as
políticas e os desfechos de saúde (CHILTON e ROSE, 2009). Assim, este quadro teórico nas
políticas de SAN se mostra um caminho promissor para enfrentar situações de IAN, especialmente
a fome em suas diferentes faces (VALENTE, 2003).
Parte-se nesta dissertação da ideia de que os direitos humanos são “coisas desejáveis”, “fins
a serem perseguidos” e que ainda não foram atingidos em sua totalidade (BOBBIO, 2004).
Entende-se também que os direitos humanos não são naturais ou fundamentais por natureza, como
defendiam os filósofos jusnaturalistas (BOBBIO, 2004). Ao contrário, são construídos num
determinado contexto histórico a partir de demandas que emanam da sociedade (BOBBIO, 2004).
Assim, quando surgiram no contexto da Revolução Francesa e de independência dos Estados
Unidos da América, as primeiras menções aos direitos humanos estavam voltadas para os direitos
24
de liberdade, ou seja, aqueles que ocorrem quando o Estado não excede o seu poder (BOBBIO,
2004). Posteriormente, em especial num contexto de precarização das relações trabalho e condições
de vida após a Revolução Industrial, emergem os direitos sociais, que demandam justamente o
oposto dos anteriores, que seria a atuação ativa do Estado para garanti-los (BOBBIO, 2004). Ainda
que estas discussões já estivessem acontecendo desde o século XVIII , os direitos humanos
ampliam o seu escopo significativamente após a Segunda Guerra Mundial, culminando na
Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH) (BOBBIO, 2004). Este documento
contemplou tanto os direitos civis e políticos, quando os econômicos, sociais e culturais, embora
tenha priorizado os primeiros (BOBBIO, 2004).
Por sua vez, a alimentação foi reconhecida como um direito desde a DUDH (ONU, 1948),
que se trata do primeiro acordo político entre os países sobre esta temática. Este documento, apesar
de não ter poder vinculante, reconhece que todo homem dispõe de direitos fundamentais,
aprovando pela primeira vez um sistema de princípios de conduta humana. A partir deste marco,
estes direitos adquirem o caráter de universalidade, na medida que seus destinatários não são
somente os cidadãos de um determinado Estado, mas sim todos os seres humanos enquanto
cidadãos do mundo (BOBBIO, 2004). Além disso, inaugura o processo de positivar estes direitos,
protegê-los e garanti-los (BOBBIO, 2004). Neste documento, a alimentação é incorporada no
Artigo 25°, que trata do nível de vida para assegurar a saúde e o bem-estar, e é apresentada como
um dos elementos envolvidos para atingir esta condição (ONU, 1948).
A primeira menção ao elemento de adequação ligado ao direito à alimentação só foi feita
no Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (PIDESC), que também
reconhece o direito de estar livre da fome (ONU, 1966). Neste caso, os países que assinaram e
ratificaram o documento possuem compromissos de implementar o seu conteúdo (ONU, 1966).
Isso inclui a apresentação de relatórios sobre as medidas tomadas progressivamente pela

25
implementação destes direitos (ONU, 1966), embora a não realização destes direitos não culmine
em sanções que extrapolam o nível moral de pressão da opinião pública internacional (BOBBIO,
2004). Destaco que o PIDESC foi elaborado no contexto da Guerra Fria, em que havia uma disputa
entre direitos econômicos e sociais (liderado pela União Soviética) e civis e políticos (liderado
pelos Estados Unidos da América) (GOSTIN et al., 2018). Este contexto de polarização mundial
interferiu no grau de ratificação deste tratado e, consequentemente, a aplicação de seu conteúdo.
Com o fim da Guerra Fria, a ratificação deste documento foi ampliada e o DHAA e demais direitos
relacionados a ele passaram a ter maior notoriedade (MARCHIONE, 1996).
Em 1999, o Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais das ONU emitiu o General
Comment No. 12: The right to adequate food (GC 12), que é o principal documento que descreve
o conteúdo do DHAA (UNITED NATIONS, 1999). Este documento se trata de uma resposta à
Cúpula Mundial da Alimentação, de 1996. Na ocasião, foi solicitado um esclarecimento quanto ao
conteúdo do DHAA e do direito de estar livre da fome presentes no PIDESC, pensando
principalmente nas ações relativas à sua aplicação e realização (FAO, 1996). Diante da relevância
do GC 12, uma descrição do processo de sua elaboração e das instituições que participaram torna-
se relevante.
Em dezembro de 1997 foi feita uma reunião do Comitê para discutir o conteúdo do DHAA.
Naquele momento, o Comitê era integrado pelos seguintes países: Alemanha; Austrália; Belarus;
Espanha; Egito; Equador; Filipinas; França; Jamaica; Jordânia; Maurício; México; Nepal; Nigéria;
Panamá; Romênia; Rússia; e Tunísia (UNITED NATIONS, 2017). Estavam presentes também a
FAO e ONGs, como a Foodfirst Information and Action Network (FIAN) (UNITED NATIONS,
1997). O encontro foi marcado pela divergência em torno da necessidade de existir ou não uma
formalização do DHAA: de um lado estava aqueles que defendiam que o arcabouço legal seria
necessário para fortalecer a realização da SAN, notadamente os membros da FIAN e o presidente

26
do Comitê, representante da Austrália; do outro estavam aqueles preocupados com os aspectos
econômicos de atribuir responsabilidade de efetivar o DHAA aos Estados, especialmente os menos
desenvolvidos, como os representantes da Jordânia, Tunísia e Maurício (UNITED NATIONS,
1997).
No momento da emissão do documento, o Comitê apresentava uma composição similar
(Camarões e Nova Zelândia substituíram Austrália e Nigéria; os demais membros se mantiveram).
O documento aprovado define que o “direito à alimentação adequada realiza-se quando cada
homem, mulher e criança, sozinho ou em companhia de outros, tem acesso físico e econômico,
ininterruptamente, à alimentação adequada ou aos meios para sua obtenção” [tradução nossa]
(UNITED NATIONS, 1999). O GC 12 detalha ainda que a alimentação adequada incorpora a
dimensão de adequação nutricional, estar livre de substâncias adversas, aceitabilidade cultural,
disponibilidade, acesso físico e econômico aos alimentos, e sustentabilidade (UNITED NATIONS,
1999). Além disso, destaca que a efetivação deste direito inclui medidas não só no nível da
produção e distribuição de alimentos, mas também ações paralelas nos campos da saúde, educação,
entre outros (UNITED NATIONS, 1999).
Ademais, o texto apresenta detalhadamente os níveis de obrigações dos Estados-parte pelo
DHAA (UNITED NATIONS, 1999). O primeiro nível corresponde à obrigação de respeitar, ou
seja, o próprio Estado-parte não deverá tomar medidas ou realizar ações que culminem na violação
do DHAA (UNITED NATIONS, 1999). A obrigação de proteger acontece quando o Estado-parte
assegura que não aconteçam violações do DHAA por parte de terceiros, como empresas privadas
ou indivíduos (UNITED NATIONS, 1999). Por sua vez, a obrigação de efetivar se divide em dois
elementos: facilitar e prover (UNITED NATIONS, 1999). O Estado-parte facilita o DHAA quando
se empenha em atividades para o fortalecimento do acesso e utilização dos recursos e meios para
garantir o modo de vida das pessoas (UNITED NATIONS, 1999). Por fim, quando não for possível
27
a um indivíduo ou grupo usufruir o seu DHAA, o Estado tem obrigação de prover o direito
diretamente (UNITED NATIONS, 1999).
Entender a alimentação na perspectiva dos direitos humanos implica em um
reposicionamento da agenda e das políticas de SAN como uma via de efetivação deste direito
(ALBUQUERQUE, 2009). Pensar em ações que visam a SAN a partir deste quadro teórico
apresenta consequências no que se refere às obrigações do Estado com os direitos humanos, que
são mutuamente dependentes (ALBUQUERQUE, 2009). Há que se ponderar que historicamente
os direitos humanos têm sido usados costumeiramente em função dos interesses dos Estados
capitalistas dominantes (SANTOS, 1997). Por outro lado, este discurso tem o potencial de
fortalecer ações emancipadoras, implícita ou explicitamente anticapitalistas, como práticas contra-
hegemônicas de direitos humanos (SANTOS, 1997).
1.4. Produção científica sobre práticas de Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção
Primária à Saúde
A APS é um cenário que amplia as possibilidades de concretização do cuidado na
perspectiva de que a saúde é um direito, especialmente para sujeitos excluídos socialmente
(CARNEIRO JÚNIOR e SILVEIRA, 2003). Ainda que somente o direito à saúde seja considerado
um fundamento para a APS (WHO, 2018), é necessário incorporar as dimensões de
indivisibilidade, interdependência e inter-relação existentes entre os direitos humanos
(ALBUQUERQUE, 2009). Neste sentido, a efetivação da alimentação adequada como um direito
humano está intimamente relacionada com o direito à saúde (VALENTE, 2003). A realização do
DHAA depende, entre outros elementos, do estado de saúde das pessoas e da incorporação de
cuidados especiais a indivíduos social e biologicamente vulneráveis (VALENTE, 2003). Na
contrapartida, a alimentação e a nutrição adequadas fazem parte das condições de vida para
28
promover saúde, ou seja, são essenciais para a efetivação do direito à saúde (VALENTE, 2003).
Em síntese, a realização de um direito não é possível sem a do outro. Assim, as práticas da APS
visando interferir na SAN despontam como uma possibilidade de fortalecer tanto o DHAA, como
o próprio direito à saúde.
Existe um interesse crescente da comunidade científica acerca das práticas do setor saúde
incluindo a temática da SAN. Recentemente, foi publicada uma revisão de escopo sobre a triagem
de determinantes sociais da saúde, englobando a SAN, no cuidado clínico (ANDERMANN, 2018).
Outra revisão sistemática contempla a SAN ao estudar intervenções a respeito de necessidades
econômicas e sociais nos sistemas de cuidado em saúde (GOTTLIEB et al., 2017). Ambas
compartilham a mesma limitação metodológica de ter incluído apenas uma base de dados
bibliográficos (Medline/Pubmed) para identificação dos estudos pertinentes. Além disso, a
temática da SAN, focada na dimensão do acesso aos alimentos, é pouco explorada em meio a outras
questões analisadas nas duas pesquisas. Existe ainda uma revisão registrada na plataforma Prospero
especificamente sobre estratégias para abordar IAN em cenários de cuidado em saúde, mas ainda
não está concluída (MARCHIS et al., 2018). Os autores destas revisões estão preocupados com a
descrição e análise das práticas em si, assim como as formas de avaliação, seus desfechos e
efetividade. Adicionalmente, vale ressaltar a existência de uma revisão sobre ações de nutrição na
APS no Brasil (CANELLA et al., 2013). Neste trabalho, as autoras apontam a ausência de estudos
voltados especificamente para a SAN. Isso pode ser um indicativo de que, embora o Brasil seja
considerado uma referência no campo da SAN (INSTITUTO INTERNACIONAL DE PESQUISA
SOBRE POLÍTICAS ALIMENTARES, 2016), possivelmente os cientistas brasileiros desta área
não estejam, de fato, investigando este tema nas práticas da APS.
Em nenhum destes estudos, propostos ou publicados, há uma preocupação com as disputas
teóricas e conceituais existentes na produção científica sobre práticas de SAN na APS. Está
29
pendente descrever quais são os estilos de pensamento coexistentes neste campo. Este tipo de
mapeamento fornece uma melhor compreensão do que está sendo produzido e a partir de qual
interpretação de SAN está sendo produzido. Para fins de ajuste da escrita, os termos estilos de
pensamento, bases teóricas e teorizações serão usados alternadamente com o mesmo significado.
Além disso, seguindo o modelo de redação fleckiano (FLECK, 2010), como membro do estilo de
pensamento do DHAA, considero necessário ainda avaliar o grau de permeabilidade da noção da
alimentação enquanto um direito humano nesta produção científica. O quadro teórico dos direitos
humanos apresenta um caráter prático, de aplicação no cotidiano, amplia as possibilidades de
visibilizar populações excluídas e fornecer o arcabouço para a exigibilidade de condições dignas
de vida (TELLES, 1999). Neste sentido, é razoável esperar que o estilo de pensamento do DHAA
tenha alguma proeminência dentro desta comunidade.
Além disso, FLECK (2010) aponta a retroalimentação existente entre a opinião pública e o
conhecimento científico. Para o autor, existe um ciclo em que o cientista é influenciado pelos
saberes populares, ao mesmo tempo em que estes saberes populares são informados pelos saberes
científicos (FLECK, 2010). Neste sentido, considero necessário também fornecer mais elementos
para a aplicação do quadro dos direitos humanos para os que estão no plano da execução, ou seja,
a opinião pública. Assim, apresento um esboço propositivo na esfera do que fazer e como fazer
para o fortalecer o DHAA a partir das práticas de SAN da APS.

30
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral

• Compreender as práticas de SAN na APS na ótica do DHAA.
2.2. Objetivos específicos
• Formular alternativas para realização do DHAA através da APS.
• Mapear os estilos de pensamento e seus coletivos presentes na produção científica sobre
práticas de SAN na APS.
• Descrever como o arcabouço de DHAA está incorporado na produção científica sobre
práticas de SAN na APS.

31
3. MÉTODOS
Os métodos para atingir os objetivos deste trabalho se dividem em duas partes.
Primeiramente, para a formulação de alternativas para realização do DHAA através da APS foi
feito um ensaio. Além disso, para o mapeamento dos estilos de pensamento e seus coletivos e
descrição da incorporação do arcabouço de DHAA na produção científica sobre práticas de SAN
na APS foi conduzida uma revisão de escopo.
3.1. Ensaio
Um ensaio foi elaborado para contribuir com as práticas de SAN na APS que podem
fortalecer o DHAA. Para sustentar tal reflexão, recorreu-se aos documentos da ONU, notadamente
o GC 12 (UNITED NATIONS, 1999) e o General Comment No. 14: The Right to the Highest
Attainable Standard of Health (UNITED NATIONS, 2000). Também nos embasamos à artigos
científicos em torno da temática. Este ensaio se fundamenta na relação entre alimentação e saúde
enquanto direitos humanos. Iniciou-se com a apresentação de elementos da realização do direito à
saúde, seguida das obrigações dos Estados com o DHAA. Finalmente, foi organizado um apanhado
de estratégias possíveis de como cada uma dessas obrigações pode ser realizada na APS,
considerando os elementos do direito à saúde.
3.2. Revisão de escopo
Dentre os diversos tipos de revisões de literatura, a revisão de escopo consiste em uma
forma de mapear a literatura relevante sobre um determinado tópico, sistematizar os achados
existentes numa área, identificar lacunas no conhecimento científico, esclarecer conceitos
complexos e refinar questões de pesquisas subsequentes (ARKSEY e O’MALLEY, 2005). Nota-

32
se que foi feita uma busca detalhada na base de dados PROSPERO, no JBI Database of Systematic
Reviews and Implementation Reports, assim como em todas as bases incluídas nesta revisão e, até
o presente momento, nenhum outro trabalho foi executado ou proposto com este recorte. A
estrutura metodológica incluiu i) identificação da pergunta de pesquisa; ii) identificação dos
estudos relevantes; iii) seleção dos estudos; iv) extração dos dados; e v) conexão, síntese e relato
dos resultados (ARKSEY e O’MALLEY, 2005). As perguntas da presente revisão foram:
• Quais são as bases teóricas da produção científicas sobre práticas de SAN na APS?
• Como a produção científica está permeável à noção de alimentação adequada como direito
humano?
A etapa de identificação dos estudos foi feita em três fases, seguindo a metodologia proposta
pelo Joanna Briggs Institute (PETERS et al., 2017). A primeira etapa foi o refinamento dos termos
de busca nas bases Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine/PubMed)
e Food Science and Technology Abstracts (FSTA) a partir da combinação dos termos “food
security” e “primary health care”. Após leitura dos títulos, resumos e palavras-chave dos registros
encontrados, selecionaram-se os termos utilizados pelos autores da área. Adicionalmente, a equipe
de revisores elegeu outros termos potenciais para recuperar trabalhos adicionais sobre o tópico
(Olhar Material Suplemnetar do Artigo 1).
No segundo momento, foi feita a busca com os termos gerados na etapa anterior em todas as
14 bases de dados selecionadas para inclusão. Esta etapa foi realizada em 3 de julho de 2018. As
bases de dados incluídas foram: Applied Social Sciences Index & Abstracts (ASSIA); CINAHL
with Full Text; Education Resources Information Center (ERIC); EMBASE; Food Science and
Technology Abstracts (FSTA); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline/PubMed); OAIster;
33
OpenGrey; Physical Education Index; Scopus; Social Care Online; Sociological Abstracts; Web of
Science.
Por fim, a terceira etapa para identificar os estudos relevantes foi através da lista de
referências dos trabalhos selecionados para inclusão.
Estes registros recuperados nas bases seguiram para a etapa de seleção. A equipe de
revisores foi organizada de forma que toda a etapa de seleção das publicações foi realizada por dois
revisores de forma independente. Os dados foram confrontados e divergências foram solucionadas
através de discussão entre os revisores ou de um terceiro revisor. Foram utilizados os seguintes
critérios de inclusão:
• Abordar pelo menos uma prática de SAN, ou seja, alguma ação para identificação das
situações de IAN ou para promoção da SAN, desde que utilizassem claramente estes termos
ou derivações;
• Incluir a APS como contexto para a prática de SAN. Não foram incluídos trabalhos em que
a APS consistiu apenas no local de coleta de dados por conveniência, já que estes estudos
não contribuem com a revisão;
• Estar no formato de estudo original quantitativo, qualitativo ou misto, relato de caso, relato
de experiência, ensaio ou comentário;
• Estar publicado no formato de artigo, tese, dissertação ou resumos/trabalho de eventos
científicos. Para contemplar estas diferentes configurações, estamos adotando o termo
publicações para designar estes textos;
• Estar publicados inteiramente nos idiomas português, espanhol ou inglês;
• Estar disponível na íntegra online pelo acervo da USP, da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) ou gratuitamente.

34
Os estudos selecionados seguiram para a etapa de extração dos dados, que foi feita por
apenas uma revisora. Os dados extraídos foram: ano de publicação, autoria (tipo de instituição de
afiliação dos autores e país(es) onde a instituição de localiza); população (características para
descrever os sujeitos estudados e perfil da população atendida no serviço de APS em questão); base
teórica para abordar a SAN; conceituação de SAN apresentada pelos autores; fonte da conceituação
de SAN; e presença de elementos que caracterizam o DHAA.
A categoria “base teórica para abordar a SAN" consistiu na localização de excertos onde os
autores justificaram a abordagem da SAN no contexto da APS, ou seja, como argumentaram em
torno desta temática e a promoveram enquanto um problema de relevância. Foram extraídos os
trechos integralmente para que a análise do material fosse feita apenas na etapa seguinte, que é a
síntese dos dados.
Para a extração dos elementos do DHAA, utilizamos o conteúdo normativo do GC 12. As
publicações foram analisadas segundo a presença dos seguintes elementos do DHAA, de acordo
com o documento: adequação das necessidades dietéticas; disponibilidade de alimentos;
acessibilidade econômica; acessibilidade física; sustentabilidade no acesso; estar livre de
substâncias adversas; e aceitabilidade cultural (UNITED NATIONS, 1999). A presença destes
elementos foi examinada no decorrer das publicações, excluindo-se o excerto de definição da SAN,
visto que este foi analisado separadamente.
A última etapa foi a sumarização dos dados, também executada por apenas uma revisora.
Foi feita a síntese numérica dos dados de ano de publicação. Para sintetizar os dados sobre as bases
teóricas para abordar a SAN na APS nos sustentamos na noção de estilo de pensamento de FLECK
(2010). Dentro de cada estilo de pensamento identificado, os dados de autoria foram conjugados
para caracterizar respectivo coletivo de pensamento. As conceituações de SA foram

35
pormenorizadas segundo o ponto central da definição e os elementos utilizados para qualificar o
conceito. Os dados sobre a população dos estudos foram sistematizados e apresentados
narrativamente por estilo de pensamento. Já os elementos do DHAA identificados no decorrer dos
textos foram contabilizados e apresentados numericamente.

36
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Essa dissertação é composta por dois artigos, sendo uma revisão de escopo e um artigo de
opinião, a saber:
Artigo 1: Ensaio
Situação: publicado
Botelho FC, França Junior I. Como a atenção primária à saúde pode fortalecer a alimentação
adequada enquanto direito na América Latina?. Revista Panamericana de Salud Pública.
2018;42:159. doi.org/10.26633/RPSP.2018.159.
Artigo 2: Revisão de escopo
Situação: em preparação para submissão
Botelho FC, Guerra LDSG, Rodrigues SF, Tonacio LV e França Junior I. Estilos e coletivos
de pensamento na produção científica sobre Práticas de Segurança Alimentar na Atenção Primária
à Saúde: há direitos humanos?. 2019.

37
4.1. Artigo 1: Como a atenção primária à saúde pode fortalecer a alimentação adequada
enquanto direito na América Latina?
Autores: Botelho FC, França Junior I.
Artigo de opinião publicado.
Revista Panamericana de Salud Pública. 2018;42:159.
DOI: 10.26633/RPSP.2018.159.
Opinião e análise Pan American Journal
of Public Health
Como a atenção primária Palavras-chave Atenção primária à saúde; segurança

alimentar e nutricional; direitos humanos.
à saúde pode fortalecer

a alimentação adequada
Nos países latino-americanos, as reformas nos siste-
enquanto direito na mas de saúde, a partir da década de 1990, foram forte-
mente influenciadas pela Declaração de Alma-Ata (1).
América Latina? Esse documento reforçou a saúde como um direito
humano fundamental e apontou a atenção primária à
saúde (APS) como caminho para atingir um grau de
saúde aceitável para todos, com base na justiça social
Fernanda Cangussu Botelho e Ivan
(2). Seguiu-se, na América Latina, o desafio de imple-
França Junior1 mentar modelos de APS sustentados por direitos
humanos, participação social, empoderamento comu-
nitário e articulação intersetorial (1).
Como citar Botelho FC, França Junior I. Como a atenção
O direito humano à alimentação adequada (DHAA)
primária à saúde pode fortalecer a alimentação adequada
enquanto direito na América Latina? Rev Panam Salud Publica. e o direito à saúde estão intimamente relacionados, já
2018;42:e159. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.159 que constituem condições básicas para o bem-estar e a
dignidade humana (3). Além disso, a violação do pri-
meiro pode acarretar consequências ao bem-estar
social e mental e o comprometimento do estado nutri-
RESUMO cional (4). Sendo assim, a Declaração de Alma-Ata in-
corporou a alimentação e a nutrição como elementos
Há 40 anos, a Declaração de Alma-Ata reforçou a saúde integrantes dos cuidados primários em saúde (2).
como direito humano, apresentou a atenção primária à saúde Abordar a alimentação e a saúde como direitos é uma
(APS) como caminho para atingir um grau de saúde aceitá- estratégia que tem se mostrado bem-sucedida na pro-
vel para todos e incorporou a questão alimentar e nutricional moção da saúde, envolvendo a responsabilidade dos
como parte integrante dos cuidados primários em saúde. O governos pelo monitoramento e efetivação desses di-
direito humano à alimentação adequada (DHAA) está inti- reitos, participação social, priorização dos vulneráveis
mamente relacionado com o direito à saúde, pois é requisito e não discriminação (3).
para a existência de condições de vida digna para promover a Pensar sobre o potencial da APS na garantia dos di-
saúde. As particularidades históricas e a posição político- reitos a alimentação e saúde na América Latina implica
econômica da América Latina representam barreiras para a sublinhar algumas especificidades. Diversos países la-
realização plena dos direitos humanos, e especialmente dos
tino-americanos passaram por ditaduras no período
direitos sociais. Nesse sentido, o objetivo deste artigo é explo-
de 1960 a 1980, o que produziu entraves ao desenvolvi-
rar os modos pelos quais os serviços de APS podem a lavancar
mento dos sistemas de saúde na região (1). Nesses
o DHAA na América Latina. Adicionalmente, são apresen-
tadas medidas que exemplificam como os países podem forta- países, a implementação da APS coincidiu com os mo-
lecer o DHAA a partir da APS. Finalmente, o texto se propõe vimentos de redemocratização, que abriram espaço
a resgatar o potencial emancipatório da APS na América para o fortalecimento dos direitos e da participação
Latina vislumbrando sua atuação na realização de direitos social na saúde pública (1).
humanos para além do direito à saúde. O panorama apresen- Além das semelhanças históricas e das desigualda-
tado demonstra a capacidade de resposta da APS no sentido des sociais que marcam a região, outro denominador
de efetivar direitos humanos interdependentes da saúde no comum na América Latina é a posição histórica de de-
contexto latino-americano. pendência e subordinação aos centros econômicos.
Mesmo com governos democráticos, essa mediação
política que prioriza as orientações macroeconômicas
1
Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Saúde Pública, dos países hegemônicos compromete a garantia dos
Departamento de Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade, São
Paulo (SP), Brasil. Correspondência: Fernanda Cangussu Botelho, direitos humanos na América Latina, inclusive do
fer.cangussu@gmail.com DHAA e do direito à saúde (5).
Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 IGO, que permite o uso, distribuição e reprodução em qualquer
meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado. Não são permitidas modificações ou uso comercial dos artigos. Em qualquer reprodução do artigo, não deve haver nenhuma sugestão de
que a OPAS ou o artigo avaliem qualquer organização ou produtos específicos. Não é permitido o uso do logotipo da OPAS. Este aviso deve ser preservado juntamente com o URL original do artigo.
Rev Panam Salud Publica 42, 2018 1

Opinião e análise Botelho e França Junior • APS e alimentação adequada na América Latina
Partindo da relação entre esses dois direitos huma- elementos essenciais e inter-relacionados para sua
nos, o objetivo da presente reflexão é explorar as concretização: disponibilidade, acessibilidade, aceita-
possibilidades de atuação da APS para concretizar o bilidade e qualidade.
DHAA. Pretendeu-se, ainda, propor um panorama do A disponibilidade se concretiza quando os serviços
que pode ser feito, mas não necessariamente do que de saúde pública e de cuidado em saúde, programas e
deveria estar sendo feito, já que este artigo pretende bens de saúde, existem em quantidade suficiente
ser instigador e não prescritivo. dentro do Estado-parte. O item acessibilidade, por sua
vez, apresenta quatro dimensões. A primeira se refere
RESGATE DO PERCURSO EM DIREÇÃO à não discriminação de qualquer natureza no acesso
AO DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO aos recursos existentes. A segunda é a acessibilidade
ADEQUADA física, especialmente para vulneráveis e marginaliza-
dos. A terceira é a acessibilidade econômica, ou seja,
A alimentação foi reconhecida como direito na quando exigido, o pagamento pelos serviços de saúde
Declaração Universal dos Direitos Humanos (6). Nesse deve ser viável para todos. A quarta dimensão trata
documento, a alimentação é apresentada como um do direito ao acesso a informações de saúde. O ele-
dos elementos para atingir a saúde e o bem-estar. O mento de aceitabilidade se concretiza quando os servi-
Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais ços de saúde são ética e culturalmente apropriados.
e Culturais (PIDESC) também reconhece o direito de Isso inclui respeito e atenção especial a grupos minori-
estar livre da fome (7). A maioria dos países latino- tários, necessidades dos cidadãos nos diferentes
-americanos ratificou o PIDESC – sendo que a ratifica- ciclos de vida e sensibilidade às questões de gênero.
ção significa compromisso legal de efetivar esses Finalmente, a qualidade também implica serviços de
direitos. Vale notar que Cuba apenas assinou, sem rati- saúde culturalmente apropriados e embasados cientifi-
ficar, esse documento. camente, além da disponibilidade de profissionais de
Ao ratificar o PIDESC, os Estados-parte devem saúde qualificados e dos equipamentos necessários ao
enviar relatórios periódicos ao Conselho Econômico cuidado (9).
e Social (CES), um dos seis órgãos principais da
Organização das Nações Unidas (ONU), sobre as POSSIBILIDADES DE ABORDAGEM DO
medidas tomadas para sua efetivação. O CES, através DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO
do seu Comitê dos Direitos Econômicos, Sociais e ADEQUADA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Culturais (composto por 18 auditores independentes), À SAÚDE
publica uma “lista de questões”, que é respondida
pelos Estados-parte. Para finalizar o ciclo, o CES pu- Conforme a Declaração de Alma-Ata, a APS consti-
blica suas conclusões sobre as questões. tui o primeiro nível de contato do indivíduo, da família
Além disso, de forma mais elucidativa, a ONU pro- e da comunidade com o sistema de saúde. Deve viabi-
duziu um comentário que detalha as obrigações dos lizar cuidados baseados em métodos e tecnologias
Estados-parte em relação ao DHAA (8). A primeira práticas, respaldados cientificamente e socialmente

obrigação é a de respeitar esse direito, ou seja: o pró- aceitáveis para garantir a promoção da saúde e a pre-
prio Estado-parte não deverá violar o DHAA. A obri- venção e controle de doenças (2).
gação de proteger envolve a garantia, pelo Estado- No entanto, a implementação da APS não é unís-
parte, de que terceiros, como empresas privadas ou sona, estando permeada por particularidades locais.
indivíduos, não violem o DHAA. Já a obrigação de Na América do Sul, por exemplo, predominam dois
efetivar se divide em facilitar e prover: o Estado-parte modelos de organização da APS: um caracterizado
facilita o DHAA quando fortalece o acesso e a utiliza- pela fragmentação e orientação do mercado e outro
ção dos recursos e dos meios para garantir o modo de com domínio de intervenções públicas e territorializa-
vida das pessoas; quando não houver outra possibili- ção (10). Levando em conta a posição da APS nos
dade, o Estado precisa prover o DHAA diretamente. sistemas de saúde e os princípios propostos na
Declaração de Alma-Ata, segue-se uma reflexão sobre
CARACTERIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE como a APS pode respeitar, proteger e efetivar o
DHAA. Algumas medidas práticas que exemplificam
O direito à saúde também está presente tanto na modos de concretizar o DHAA foram sumarizadas na
Declaração Universal dos Direitos Humanos (6) quanto figura 1.
no PIDESC, que reconhece o “direito de toda pessoa de
desfrutar o mais elevado nível possível de saúde física Obrigação de respeitar
e mental” (7, Art. 12).
No Comentário Geral nº 14, elaborado pela ONU, A obrigação do Estado-parte de respeitar o DHAA
esse direito é descrito como contemplando aspectos permeia todas as suas esferas, inclusive a APS. Pensando
biológicos individuais, condições socioeconômicas e em disponibilidade, se não existem serviços de saúde
recursos disponíveis em cada Estado-parte (9). O di- para atender as demandas relacionadas à alimentação –
reito à saúde é abordado como direito de usufruir por exemplo, orientações sobre qualidade dos alimen-
das instituições, bens, serviços e condições necessá- tos, efeitos dos alimentos na saúde e as melhores formas
rios para sua realização. São apresentados quatro de prepará-los – em quantidade compatível com as
2 Rev Panam Salud Publica 42, 2018

Botelho e França Junior • APS e alimentação adequada na América Latina Opinião e análise
FIGURA 1. Síntese de medidas para fortalecer o direito humano à alimentação adequada na atenção primária
à saúde
PRESSUPOSTOS (transversais ao respeito, proteção e efetivação)

• Criar arcabouço legal para o reconhecimento do direito humano à alimentação adequada e do direito à saúde
(priorizando inclusão na Constituição).
• Estabelecer políticas e planos de ação para efetivar o direito humano à alimentação adequada e o direito à saúde.
• Criar garantias orçamentárias para implementação das políticas e planos de ação.
RESPEITAR PROTEGER EFETIVAR

• Ampliar oferta de serviços de APS com • Criar/fortalecer sistemas de vigilância • Priorizar abordagens educativas críticas e
capacidade de atender demandas de alimentar e nutricional. emancipatórias na abordagem da alimentação.
alimentação e nutrição. • Incluir instrumentos de avaliação da • Incluir discussões sobre questões sociais,
• Priorizar a disponibilidade e o acesso de insegurança alimentar que monitorem o acesso, pobreza e direitos na abordagem dos problemas
serviços de APS para populações a disponibilidade, a qualidade e a aceitabilidade alimentares.
vulneráveis. dos alimentos. • Criar estratégias para superar barreiras
• Eliminar taxas de pagamento por • Priorizar mecanismos de identificação de culturais, sociais e linguísticas entre
serviço na APS. violações do direito humano à alimentação profissionais de saúde e usuários.
• Implementar programas e ações com adequada em populações vulneráveis. • Promover ações voltadas para o diálogo entre
embasamento científico. • Promover articulação intersetorial, profissionais de saúde e usuários.
• Garantir acesso de todos os grupos notadamente com a assistência social. • Dispor de espaços físicos e condições materiais
a esses programas e ações. • Criar/fortalecer organismos de defesa para realização de ações educativas.
• Capacitar os profissionais de saúde dos direitos dos cidadãos. • Disponibilizar materiais educativos para os
atuantes e formar novos profissionais • Estabelecer parcerias com setores da sociedade serviços de APS.
de saúde com base no respeito a civil atuantes na defesa dos direitos humanos. • Destinar tempo de trabalho dos profissionais de
práticas, normas e valores culturais, • Criar mecanismos de exigibilidade do direito saúde para o planejamento de ações educativas.
religiosos e éticos ligados à humano à alimentação adequada. • Inserir profissionais qualificados para abordar a
alimentação.
• Destinar tempo de trabalho dos profissionais alimentação nos serviços de APS, como
• Alocar recursos para ampliar a de saúde para ações de vigilância alimentar e nutricionistas.
disponibilidade e acesso aos serviços nutricional e demais de identificação de • Capacitar os profissionais de saúde atuantes e
de APS e para a capacitar e formar violações do direito humano à alimentação formar novos profissionais de saúde para
profissionais visando o respeito ao adequada. promover o direito humano à alimentação
direito humano à alimentação adequada.
• Capacitar os profissionais de saúde atuantes e adequada.
formar novos profissionais de saúde para • Alocar recursos para implementação de ações
identificar situações de violação do direito educativas e para a capacitação e formação
humano à alimentação adequada. profissional visando à efetivação do direito
• Alocar recursos para capacitação e formação humano à alimentação adequada.
profissional visando a proteção do direito
humano à alimentação adequada.
ecessidades da população, há desrespeito ao DHAA.

n estão mais próximos da abordagem abrangente pro-
Os países latino-americanos avançaram de forma dis- posta pela Declaração de Alma-Ata, considerando
tinta na questão da suficiência de serviços. Para a ONU, elementos como a concepção de APS, o modo de orga-
ainda restam problemas importantes nesse quesito, nização dos serviços, a articulação intersetorial e a par-
por exemplo, no México, Colômbia, Peru, Equador e ticipação social (10). O Chile, por exemplo, desde a
Guatemala, sendo sugerida a alocação de recursos com década de 1990, ampliou o investimento público na
prioridade para populações vulneráveis. Esta informa- APS, visando a eliminar taxas para os beneficiários do
ção consta nas conclusões dos relatórios periódicos Fundo Nacional de Saúde (1). Adicionalmente, o reco-
mais recentes emitidos pelo CES para cada um desse nhecimento legal do direito à saúde tem se mostrado
países: México (2018); Colômbia (2017); Peru (2012); uma etapa importante para avançar na cobertura de
Equador (2012); e Guatemala (2014) (11). saúde na América Latina (1).
A mera existência de serviços de saúde não garante Quanto à aceitabilidade, os serviços de APS respei-
a presença de acessibilidade em todas as dimensões. tam o DHAA quando não infringem práticas, normas
Destaca-se o componente econômico, uma vez que, na e valores culturais, religiosos e éticos ligados à alimen-
visão dos usuários, o pagamento de taxas na APS tação. Isso pode parecer óbvio e deve estar dentro
resulta em menor uso dos serviços e no comprometi- dos códigos de conduta dos profissionais de saúde.
mento da segurança alimentar, da estabilidade finan- No entanto, no manejo da desnutrição infantil em
ceira e da atuação feminina na tomada de decisões em Buenos Aires, por exemplo, há relatos de imposição da
saúde (12), ou seja, uma miríade de violações de direi- visão biomédica por profissionais de saúde, desconsi-
tos humanos. derando as concepções culturais das mães sobre a
Os países sul-americanos que adotaram métodos de doença e forçando condutas (13). Assim, permanece o
cobertura em saúde que não dependem de pagamento desafio de banir práticas que desrespeitam os direitos

humanos, e ainda mais de fortalecer o potencial eman- DHAA (por exemplo, Food Information and Action
cipatório e empoderador da APS. Network, ou FIAN International, https://www.fian.
No tocante à qualidade, destaca-se a dimensão de org/) são um caminho.
respaldo científico. Em 2005, o Brasil iniciou um pro- Para que a proteção do DHAA seja factível, destaca-se
grama de suplementação de ferro para gestantes via a importância de recursos humanos qualificados e con-
APS com base em evidências científicas e recomenda- dições estruturais na APS, que são componentes da
ções da Organização Mundial da Saúde (OMS). No en- qualidade dos serviços. Na perspectiva dos médicos
tanto, a sua implementação enfrentou impasses em da APS, é necessário treinamento para abordar a segu-
nível local por baixa cobertura e distribuição desigual rança alimentar, tanto em aspectos técnicos, quanto
de suplementos entre as mulheres (14). Quando o para não gerar constrangimentos aos usuários (16).
serviço de saúde não promove um cuidado pautado A destinação de tempo de trabalho para a execução
em evidências científicas para todos, há desrespeito dessas tarefas é imprescindível para que não se
do DHAA por baixa qualidade. O mesmo acontece tornem mais uma atribuição impraticável na rotina de
quando o serviço realiza práticas já reportadas cientifi- trabalho.
camente como inapropriadas, por exemplo, ao orientar
introdução de alimentação complementar em crianças Obrigação de efetivar
menores que 6 meses através de chás e sucos.
Dentro das duas ações que compõem a efetivação do
Obrigação de proteger DHAA, a APS é mais um espaço para facilitação do
que para o provimento, embora historicamente tenha
A APS tem grande potencial para proteger o DHAA, sediado experiências de distribuição de alimentos na
principalmente na identificação de violações desse di- América Latina. A efetivação de um direito depende
reito por terceiros. A matéria-prima da APS nesse caso de muitas esferas, incluindo os respaldos legislativo,
está na geração de informações dentro do território. administrativo e financeiro. Cabe à APS a promoção
Considerando a acessibilidade e a disponibilidade, a desse direito, fortalecendo as condições para que ele se
APS protege o DHAA quando dispõe de mecanismos realize, principalmente através do conhecimento sobre
para detectar situações de insegurança alimentar e os o tema.
utiliza sem discriminação. Da mesma forma que a APS Ações educativas na APS são centrais para a facilita-
pode monitorar, via vigilância em saúde, doenças in- ção do DHAA. Em especial, a educação alimentar
fecciosas ou a violência contra crianças e adolescentes, e nutricional pode sensibilizar os usuários quanto à
por exemplo, pode monitorar o estado de efetivação alimentação como direito e quanto à problematização
do DHAA, via vigilância alimentar e nutricional. da pobreza, da fome, do consumo de alimentos de
Desde 1977, Cuba, por exemplo, possui um sistema de baixa qualidade e das desigualdades sociais e econô-
vigilância nutricional para gerar informações sobre o micas geradoras dessas condições. Contudo, essa edu-
estado nutricional e o acesso à alimentação adequada cação deve contemplar o diálogo entre profissionais e
pela população (15). usuários e visar à autonomia do sujeito (17).
A APS também pode atuar na identificação de No que se refere a disponibilidade e acessibilidade, a
situações de negligência alimentar em ambientes
APS facilita o DHAA quando realiza ações de promo-
institucionais (por exemplo, creches, escolas e insti- ção da alimentação adequada na perspectiva dos
tuições de longa permanência) e na família. Ressalta-se direitos humanos, dentro da unidade de saúde e em
também que as ferramentas de identificação de inse- equipamentos do território acessíveis, sem qualquer
gurança alimentar revelam diferentes faces de viola- tipo de discriminação. As hortas nos serviços de APS,
ções do DHAA. Portanto, instrumentos como escalas por exemplo, reforçam a ação comunitária, promovem
psicométricas de avaliação da insegurança alimentar, habilidades e resgatam práticas e hábitos tradicionais
como a US Household Food Security Survey Measure e (18), ou seja, desfechos que coadunam com o DHAA.
suas derivadas, são mais interessantes do que so- Para a aceitabilidade, as ações devem valorizar a
mente o diagnóstico de desfechos biológicos, como a cultura e as preferências alimentares dos usuários e
desnutrição (4). pautar-se por princípios éticos. De forma geral, dife-
A fome apresenta um caráter vexatório para aqueles renças culturais e religiosas relacionadas à alimentação
que a vivenciam. Nesse sentido, o elemento de aceita- podem ser barreiras para o enfrentamento de questões
bilidade inclui a confidencialidade ao reportar infor- alimentares. O quadro teórico proposto por Santos (19)
mações sobre violações do DHAA no território às pode auxiliar ações de facilitação do DHAA na APS. O
autoridades competentes. A atuação diante desses
autor propõe uma concepção multicultural de direitos
casos demanda articulação intersetorial, notadamente humanos, partindo do reconhecimento da incomple-
com a assistência social, para recorrer a programas tude de todas as culturas para, assim, manter um
existentes, como os de transferência de renda. diálogo intercultural, evitando a imposição de uma
Persistindo as violações, é possível acionar instituições cultura sobre a outra (19). O caso dos imigrantes boli-
de defesa dos direitos dos cidadãos, como o Ministério vianos no município de São Paulo é um exemplo.
Público, especialmente nos países com arcabouço legal Cursos de espanhol e sobre cultura boliviana para os
para o DHAA. Nos países com legislações menos profissionais de saúde brasileiros e contratação de
avançadas, as parcerias com organizações de defesa do agentes comunitários de saúde (ACS) bolivianos foram

Botelho e França Junior • APS e alimentação adequada na América Latina Opinião e análise
ropostas que procuraram aproximar os imigrantes

p essa atuação, mas subsidiam reflexões a serem feitas
dos serviços de APS (20). em cada país considerando a conformação da APS
Promover a alimentação adequada na perspectiva localmente. Ainda que se direcionem mais aos

dos direitos humanos pode ser uma tarefa difícil. A in- formuladores de políticas, podem ser usadas como
serção de profissionais de saúde qualificados, a educa- instrumento para o ativismo pelo tema, já que d
ireitos
ção permanente, as condições dignas de trabalho e o são conquistados a partir de participação e engaja-
provimento adequado de materiais promovem a quali- mento social.
dade das ações de facilitação do DHAA. Os Núcleos de A presente reflexão, 40 anos após a Declaração de
Apoio à Saúde da Família (NASF) no Brasil são um Alma-Ata, chama a APS para repensar as práticas de
exemplo de estratégia para ampliar o escopo e a reso- saúde na perspectiva dos direitos humanos, resga-
lutividade da APS, inserindo profissionais, inclusive tando o potencial emancipatório da APS na América
nutricionistas, além da equipe mínima. O nutricionista Latina. A APS não pode, sozinha, solucionar os proble-
era o terceiro profissional mais presente nas equipes de mas da região, mas sua atuação pode ser ampliada
NASF 3 anos após a proposição do programa (21), au- para promover condições de vida digna e, consequen-
mentando as oportunidades de facilitação do DHAA temente, saúde plena para a população.
na APS.
Agradecimentos. Ao Conselho Nacional de Desen-
CONSIDERAÇÕES FINAIS volvimento Científico e Tecnológico (CNPq) por con-
cessão de bolsa de mestrado à primeira autora e bolsa
Esta apresentação oferece uma reflexão sobre como de produtividade em pesquisa ao segundo autor.
ampliar a capacidade de resposta da APS frente aos
problemas alimentares vivenciados pela população Conflitos de interesse. Nada declarado pelos autores.
latino-americana. A APS não é apenas um cenário de
identificação de violações do DHAA, é também um Declaração. As opiniões expressas no manuscrito
espaço de atuação em prol da efetivação de direitos são de responsabilidade exclusiva dos autores e não
humanos para além do direito à saúde, visando à su- refletem necessariamente a opinião ou política da
peração das desigualdades. As medidas apresentadas RPSP/ PAJPH ou da Organização Pan-Americana da
na figura 1 não esgotam todas as possibilidades para Saúde (OPAS).
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ABSTRACT Forty years ago, the Declaration of Alma-Ata emphasized health as a human
right, introduced primary health care (PHC) as a strategy to attain an accept-
able level of health for all, and included the issue of food and nutrition as an
Can primary health care integral part of PHC. The right to adequate food (RAF) is closely related to
strengthen the right the right to health, since it is essential to ensure dignified living conditions
that promote health. The historical peculiarities and the political and eco-
to adequate food nomic position of Latin America constitute barriers for the full realization of
as a human right in human rights, and especially social rights. In this sense, the present article
Latin America? aims to explore the modes by which PHC services can leverage the RAF in
Latin America. In addition, the article describes measures that exemplify
how countries can strengthen RAF through PHC. Finally, the text seeks to
recover the emancipatory potential of PHC through a vision of human rights
enforcement beyond the right to health. The overview shows that PHC has
the capacity to fulfill human rights that are interdependent on health in the
Latin American context.
Keywords Primary health care; food and nutrition security; human rights.
RESUMEN Hace 40 años, la Declaración de Alma-Ata reforzó la salud como derecho

humano, presentó la atención primaria de salud (APS) como camino para
alcanzar un grado de salud aceptable para todos e incorporó la alimentación
¿Cómo la atención y nutrición como parte de los cuidados primarios en salud. El derecho
primaria de salud humano a la alimentación adecuada (DHAA) está íntimamente relacionado
con el derecho a la salud, pues es un requisito indispensabel para la existen-
puede fortalecer la cia de condiciones dignas para promover la salud. Las particularidades his-
alimentación adecuada tóricas y la posición político-económica de América Latina representan
como derecho en barreras para la promoción plena de los derechos humanos, y especialmente
de los derechos sociales. En este sentido, el objetivo de este artículo es explo-
América Latina? rar la manera como los servicios de APS pueden impulsar el DHAA en
América Latina. Adicionalmente, se presentan medidas que ejemplifican
cómo los países pueden fortalecer el DHAA a partir de la APS. Finalmente,
el texto se propone rescatar el potencial emancipatorio de la APS en América
Latina vislumbrando su actuación en la promoción de derechos humanos
más allá del derecho a la salud. El panorama presentado demuestra la capa-
cidad de respuesta de la APS para hacer efectivos los derechos humanos
interdependientes de la salud en el contexto latinoamericano.
Palabras clave Atención primaria de salud; seguridad alimentaria y nutricional; derechos

humanos.

44
4.2. Artigo 2: Estilos e coletivos de pensamento na produção científica sobre Práticas
de Segurança Alimentar na Atenção Primária à Saúde: há direitos humanos?
Autores: Botelho FC, Guerra LDSG, Rodrigues SF, Tonacio LV e França Junior I.
Artigo em fase de preparação para submissão.

45
Estilos e coletivos de pensamento na produção científica sobre Práticas de Segurança
Alimentar na Atenção Primária à Saúde: há direitos humanos?
Resumo
Dentro do setor saúde, a Atenção Primária à Saúde (APS) constitui um espaço potencial para
abordar a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), tanto para sua identificação como para
promoção da SAN. Adicionalmente, existe uma disputa conceitual em torno da SAN, sendo que
seu significado muda conforme os interesses de quem se apropria dela. A adoção da noção do
Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) para a abordagem da SAN é uma das formas
de interpretar, investigar e atuar nesta temática, mas não é a única. Os objetivos do presente estudo
foram mapear as teorias que sustentam a produção científica sobre práticas de SAN na APS e
descrever como o quadro teórico dos direitos humanos está incorporado nestas publicações.
Realizamos uma revisão de escopo, incluindo 14 bases de dados para identificação dos estudos. A
extração de dados das publicações selecionadas contemplou a base teórica para abordar a SAN, as
conceituações de SAN apresentadas pelos autores e a incorporação da noção de alimentação
adequada como um direito a partir do “Comentário Geral No. 12. O direito à alimentação
adequada” da Organização das Nações Unidas. Foram incluídas 56 publicações que abordam
práticas com intencionalidade de identificar e/ou promover a SAN no contexto da APS. A produção
científica sobre práticas de SAN na APS está ancorada em três estilos de pensamento: Insegurança
Alimentar e Nutricional (IAN) como risco para saúde; SAN como determinante social da saúde; e
SAN como direito humano. O quadro teórico dos direitos humanos apresenta pouca permeabilidade
nesta literatura. A produção científica incorpora pouco os elementos do DHAA, notadamente o
estilo de pensamento da IAN como risco para a saúde e da SAN como determinante social da saúde.
46
Há maior homogeneidade e complexidade conceitual dentro do estilo de pensamento da SAN como
direito humano para definir a SAN.
Palavras-chave: Segurança Alimentar; Direito Humano à Alimentação Adequada; Cuidados
Primários em Saúde; Serviços de Saúde; Direitos Humanos.

47
1. Introdução
Cenários de cuidado em saúde, especialmente os da Atenção Primária à Saúde (APS),
apresentam grande potencial para a abordagem de questões relacionadas ao desenvolvimento,
como a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) (Walley et al., 2008). A American Academy of
Pediatrics, por exemplo, recomenda que os profissionais de saúde se engajem na promoção da
SAN neste contexto (Council on Community Pediatrics, 2015). Neste sentido, consideramos neste
estudo a expressão práticas de SAN para designar os vários tipos de ações, atividades e estratégias
visando interferir na SAN. Na APS, as práticas de SAN pertencem a dois domínios. O primeiro se
refere à identificação de situações de Insegurança Alimentar e Nutricional (IAN), por exemplo,
através do uso de instrumentos específicos (Kleinman et al., 2007), em conjunto com outros
determinantes da saúde (Garg et al., 2015) ou ainda dentro do contexto de vigilância alimentar e
nutricional (Pereira et al., 2012). O segundo domínio compila as intervenções para promover a
SAN ou mitigar a IAN, como a inclusão de um defensor (advocate) na APS para conectar usuários
com recursos locais (Berkowitz et al., 2016) e o estabelecimento de parcerias para distribuir
fórmula infantil, materiais educativos e encaminhamento para programas governamentais (Beck et
al., 2014).
Adicionalmente, existe uma disputa conceitual em torno da SAN. O termo original,
Segurança Alimentar (SA), foi inicialmente usado para definir a autossuficiência de um país para
atingir as necessidades energéticas de sua população (Pinstrup-Andersen, 2009). Ao longo do
tempo, passaram a coexistir definições incluindo outras dimensões, como a disponibilidade de
alimentos para as pessoas e, posteriormente, o acesso a alimentos suficientes para uma dieta
saudável (Pinstrup-Andersen, 2009). Por sua vez, a Food and Agriculture Organization (FAO) já
recomendou o uso do termo segurança alimentar e nutricional (SAN), como uma forma ampla de
definir este fenômeno (FAO, 2012). Neste documento, a FAO define que a SAN acontece “quando
48
todas as pessoas têm, o tempo todo, acesso físico, social e econômico à comida, que é segura e
consumida em quantidade e qualidade suficientes para atingir suas necessidades dietéticas e
preferências alimentares, e é apoiada por um ambiente sanitário adequado, serviços de saúde e
cuidado, permitindo uma vida saudável e ativa”. [tradução nossa] (FAO, 2012, pag. 8). Destacamos
que esta conceituação de SAN está em conformidade com o Direito Humano à Alimentação
Adequada (DHAA) e o direito fundamental de estar livre da fome, incorporadas ao conceito desde
a Cúpula Mundial da Alimentação (FAO, 1996). A adoção do quadro teórico dos direitos humanos
no embasamento das práticas de SA, como já aconteceu em outras questões de saúde pública como
o HIV/AIDS, pode ser uma estratégia bem-sucedida para promover a saúde, bem-estar e dignidade
(Chilton and Rose, 2009).
Ainda que exista pouca evidência científica sobre as práticas de SAN na APS, há um
interesse crescente sobre o tema. Recentemente, duas revisões foram publicadas incluindo a
temática. A primeira é uma revisão de escopo sobre a triagem de determinantes sociais da saúde,
incluindo a SAN, no cuidado clínico (Andermann, 2018). A outra se trata de uma revisão
sistemática que contempla a SAN ao estudar intervenções a respeito de necessidades econômicas
e sociais nos sistemas de saúde (Gottlieb et al., 2017). Existe ainda uma revisão registrada na
plataforma Prospero especificamente sobre estratégias para abordar IAN em cenários de cuidado
em saúde, mas ainda não está concluída (Marchis et al., 2018). Em todos os casos, o enfoque está
em descrever e/ou analisar as práticas, seus desfechos, formas de avaliação e efetividade.
Em contrapartida, a sistematização das teorias que sustentam a produção científica sobre as
práticas de SAN na APS ainda constitui uma lacuna. Adicionalmente, não se sabe quais são as
conceituações de SAN adotadas pelos pesquisadores deste tema, ou seja, a partir de qual
interpretação de SAN produzem conhecimento científico. Considerando a importância do quadro
teórico dos direitos humanos para a efetividade de estratégias de saúde pública (Gruskin et al.,
49
2007), ponderamos ser necessária uma exposição do grau de permeabilidade deste referencial
nestes estudos. Está pendente a compreensão de quem são os autores que produzem ciência sobre
o tema, como compreendem a SAN e a justificam enquanto uma questão para ser abordada na APS.
Entendemos que estes elementos são cruciais para a construção de um panorama mais explicativo
deste campo. Portanto, os objetivos do presente estudo foram 1) mapear as teorias que sustentam a
produção científica sobre práticas de SAN na APS e 2) descrever como o quadro teórico dos
direitos humanos está incorporado nestas publicações.
2. Métodos
Conduzimos uma revisão de escopo. Este método consiste em um mapeamento da literatura
existente sobre um determinado tópico, incluindo diversos desenhos metodológicos e sem
pressupor avaliação da qualidade dos estudos (Arksey and O’Malley, 2005). Não foi realizado o
registro do protocolo, visto que o Prospero não engloba este tipo de revisão.
2.1. Identificação das publicações
A identificação das publicações foi feita em 14 plataformas de diferentes áreas do
conhecimento (Tabela 1), já que a SAN é um fenômeno interdisciplinar, não restrita apenas à área
da saúde. Ressaltamos que as bases OAIster e OpenGrey recuperam especificamente registros de
literatura cinzenta. A estratégia de busca foi adaptada para cada base com os termos da Tabela 1 e
os campos de busca foram o título, resumo, palavras-chave e vocabulário controlado, quando
disponível. Não restringimos o período e local. Esta etapa foi executada no dia 3 de julho de 2018,
retornando 4500 registros. A estratégia de busca detalhada para cada base foi apresentada no
Material Suplementar. Foi utilizado o gerenciador de referências Zotero 5.0 (Roy Rosenzweig
Center for History and New Media) para eliminação de duplicatas.

50
Tabela 1. Detalhamento da estratégia de identificação das publicações.

Termos de busca Termos de busca
Bases de dados
(relacionados à segurança (relacionados à atenção
bibliográficos
alimentar) primária à saúde)
Applied Social Sciences food security primary health care
Index & Abstracts food insecurity primary healthcare
(ASSIA) food secure primary health-care
CINAHL with Full Text food insecure primary care
Education Resources food-secure community health
Information Center (ERIC) food-insecure village health
EMBASE food and nutrition security health center
Food Science and food and nutrition insecurity health centre
Technology Abstracts right to food health facility
(FSTA) right to adequate food health service
Literatura Latino-Americana right to healthy food family clinic
e do Caribe em Ciências da right to nutrition
Saúde (LILACS) right to adequate and healthy
Medical Literature Analysis food
and Retrieval System lack of food
Online (Medline/PubMed) food scarcity
OAIster food deprivation
OpenGrey food sovereign
Physical Education Index hunger
Scopus starvation
Social Care Online famine
Sociological Abstracts
Web of Science
2.2. Seleção das publicações
A seleção foi feita inicialmente a partir da leitura de todos os títulos e resumos, organizados
a partir de planilhas no software Excel (Microsoft Office 365). Os registros que potencialmente
contribuiriam para a revisão seguiram para a avaliação do texto na íntegra. Publicações cujos título
e resumo não continham informações suficientes para avaliação também foram analisados
integralmente. Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:

51
(A) Abordar pelo menos uma prática de SAN, ou seja, alguma ação para identificação
das situações de IAN ou para promoção da SAN, desde que utilizassem claramente estes termos
ou derivações;
(B) Incluir a APS como contexto da prática de SAN. Não foram incluídos trabalhos em
que a APS consistiu apenas no local de coleta de dados por conveniência, já que estes estudos não
contribuem com a revisão;
(C) Consistir em um estudo original quantitativo, qualitativo ou misto, relato de caso,
relato de experiência, ensaio ou comentário.
(D) Estar publicado no formato de artigo, tese, dissertação ou resumos/trabalho de
eventos científicos. Para contemplar estas diferentes configurações, estamos adotando o termo
publicações para designar estes textos;
(E) Estar publicados inteiramente nos idiomas português, espanhol ou inglês;
(F) Estar disponível na íntegra online pelo acervo da USP, da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) ou gratuitamente.
A equipe foi organizada de forma que toda a etapa de seleção das publicações foi realizada
por dois revisores de forma independente. Os dados foram confrontados e divergências foram
solucionadas através de discussão entre os revisores ou de um terceiro revisor. Além disso, uma
vez selecionados os estudos pertinentes para a revisão, foi feita uma avaliação das listas de
referências. Os títulos que potencialmente contribuiriam para a revisão foram avaliados segundo
os mesmos critérios de inclusão. A Figura 1 sintetiza o processo de seleção dos estudos.

52
Figura 1. Fluxograma da seleção dos estudos relevantes.
2.3. Extração dos dados
Realizamos a extração dos dados das publicações selecionadas utilizando um instrumento
construído especificamente para presente revisão, que está disponível no Material Suplementar.
Este instrumento passou por testes e discussões com todos os autores da presente revisão. A
primeira autora realizou a extração das 56 publicações selecionadas.
O mapeamento das teorias que sustentam essa produção científica foi feito a partir da
extração da categoria designada como “base teórica para abordar a SAN". Esta categoria consistiu
na localização de excertos onde os autores justificaram a abordagem da SAN no contexto da APS,
ou seja, como argumentaram em torno desta temática e a promoveram enquanto um problema de
relevância. Foram extraídos os trechos integralmente para que a análise do material fosse feita
apenas na etapa seguinte, que é a síntese dos dados.
Para ganhar maior densidade na compreensão dos diferentes quadros teóricos existentes em
torno desta temática, extraímos também o ano de publicação, instituições de afiliação dos autores,
53
características dos sujeitos estudados, perfil da população atendida no serviço de APS em questão
e conceituações de SAN apresentadas pelos autores. O último dado limitou-se à transcrição
completa da passagem em que os autores conceituaram explicitamente a SAN, a IAN ou algum
termo análogo, como SA. Foi extraída também a referência utilizada para esta conceituação.
A descrição da permeabilidade do quadro teórico dos direitos humanos foi feita através da
extração de dados da incorporação da noção de alimentação adequada como um direito. Para isso,
utilizamos o conteúdo normativo do “Comentário Geral No. 12. O direito à alimentação adequada”
do Comitê sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais das Organização das Nações Unidas
(ONU) como norteador (United Nations. Committee on Economic, Social and Cultural Rights,
1999). Este documento é derivado do Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e
Culturais (PIDESC) (United Nations, 1966). As publicações foram analisadas segundo a presença
dos seguintes elementos do DHAA: adequação das necessidades dietéticas; disponibilidade de
alimentos; acessibilidade econômica; acessibilidade física; sustentabilidade no acesso; estar livre
de substâncias adversas; e aceitabilidade cultural (United Nations, 1999). A presença destes
elementos foi examinada no decorrer das publicações, excluindo-se o excerto de definição da SAN,
que foi analisado separadamente.
2.4. Síntese dos achados
Para sintetizar os dados sobre as bases teóricas para abordar a SAN na APS nos sustentamos
na noção de estilo de pensamento de Fleck (2010). Para o autor, o estilo de pensamento é o conjunto
de pressupostos de pensamento que sustentam a construção do conhecimento (Fleck, 2010). Ele é
compartilhado por um determinado coletivo de pensamento, que estabelece a compreensão dos
problemas e direciona os objetivos de pesquisa (Fleck, 2010). A legitimação de um saber só é
possível dentro de um estilo de pensamento, por uma coletividade de mesma constituição mental e
com formação específica semelhante (Fleck, 2010).

54
Já havíamos previsto alguns estilos de pensamento possíveis a serem utilizados pelos
autores originais para a argumentação da SAN enquanto uma questão a ser abordada na APS. O
primeiro estilo de pensamento antevisto foi o dos direitos humanos, que parte da concepção de
SAN como a realização do DHAA e sua relação com o direito à saúde (Chilton and Rose, 2009).
O segundo estilo de pensamento presumido foi o da caridade, com abordagem baseada nas
necessidades das populações (Chilton and Rose, 2009). O entendimento da SAN dentro do quadro
teórico da determinação social da saúde também foi previsto (Raphael, 2006). Finalmente,
considerando a trajetória da epidemiologia e o movimento de pautar questões de saúde
exclusivamente em associações probabilísticas (Krieger, 1994), o último estilo de pensamento
pressuposto foi o da SAN como fator de risco para a saúde. Buscamos ainda a existência de algum
outro estilo de pensamento não antecipado. Destacamos que a simples menção isolada a um quadro
teórico não era suficiente para que uma publicação fosse atribuída àquele estilo de pensamento. Foi
considerada toda a argumentação que os autores fizeram em torno da SAN para classificar as
publicações.
Os dados das instituições de afiliações dos autores foram agregados a esta análise de forma
a caracterizar os coletivos de pensamento que conformam os estilos em torno da SAN. As
instituições foram classificadas segundo o tipo a partir do nome. Quando o nome da instituição foi
insuficiente para analisá-la, recorremos à sua página oficial online ou entramos em contato com o
autor de correspondência para obtenção da informação. As instituições foram classificadas entre
universidades, serviços de saúde, serviços de assistência social, organizações não governamentais
(ONG), bancos de alimentos, centros de pesquisa, consultoria de políticas e programas e escritório
de senador. Vale ressaltar que serviços de saúde vinculados a universidades, como hospitais e
centros médicos universitários, foram classificados somente pelo termo serviços de saúde.
55
Departamentos e secretarias de saúde dos governos também foram designados como serviços de
saúde. Além disso, os dados das instituições também foram analisados segundo o país de origem.
Avaliamos a evolução do número de publicações por ano e apresentamos graficamente. Dentro de
cada estilo de pensamento identificado, as características dos sujeitos estudados e perfil da
população atendida no serviço de APS foram agrupados, contabilizados e apresentados
narrativamente. As conceituações de SAN foram pormenorizadas segundo o ponto central da
definição e os elementos utilizados para qualificar o conceito. Foi feita uma classificação das fontes
utilizadas para definir SAN segundo tipo de referência, sendo eles: artigo científico, documento
governamental local, documento da ONU ou organismo derivado (exemplo: FAO), legislação local
e documento de instituição religiosa. Já os elementos do DHAA identificados no decorrer dos
textos foram contabilizados e apresentados numericamente por estilo de pensamento identificado
e narrativamente por cada elemento presente nas publicações.
Esta etapa também foi conduzida pela primeira autora. Além disso, à medida que se
avançou na síntese dos dados, foram feitas discussões sobre os achados com membros da equipe
de pesquisa. Durante toda a etapa de síntese dos dados, foi feito o movimento de retorno aos textos
originais a partir dos trechos extraídos. Este procedimento foi feito principalmente para sintetizar
as bases teóricas para abordar a SAN na APS. Este retorno visou conectar a nossa interpretação
sobre a perspectiva teórica dos autores com o texto integralmente, de forma a não cometer
arbitrariedades ao designá-los a um ou outro estilo de pensamento.
3. Resultados
Nossa revisão de escopo selecionou 56 publicações que abordam práticas com
intencionalidade de identificar e/ou promover a SAN no contexto da APS. O Material Suplementar
apresenta as referências incluídas. Os números entre colchetes depois de cada afirmação no

56
presente manuscrito correspondem aos números que identificam as publicações no Material
Suplementar. O número de publicações sobre a temática vem aumentando, com ápice em 2017
(Figura 2).
13
12
11
10
NÚMERO DE PUBLICAÇÕES
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
ANO DE PUBLICAÇÃO
Figura 2. Número de publicações por ano.
* O número de publicações de 2018 é parcial, pois a busca nas bases de dados foi feita em 3 de julho de
2018.
3.1. Estilos e coletivos de pensamento
Identificamos três estilos de pensamento para sustentar a abordagem da SAN na APS: IAN
como risco para saúde; SAN como um determinante social da saúde; e SAN como a realização de
um direito humano. A noção de caridade como base para fundamentar as práticas de SAN na APS
não está presente em nenhuma das publicações.
3.1.1. Insegurança alimentar e nutricional como risco para a saúde
O estilo de pensamento da IAN como risco para a saúde (daqui em diante designado apenas
como estilo de pensamento do risco) predomina [5, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 27,
57
28, 29, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 50, 51, 52, 53]. Nestas 35
publicações, a IAN é apresentada unicamente como causadora de riscos para a saúde e, por isso,
deve ser abordada na APS. A convergência das publicações apreciadas como pertencentes a este
estilo de pensamento está na legitimação da abordagem da SAN com base exclusiva em
informações epidemiológicas sobre a associação existente entre a IAN e os desfechos de saúde e/ou
na alta prevalência do fenômeno. Neste caso, os autores ancorados neste estilo de pensamento não
apresentam teorizações para fundamentar os mecanismos que explicam estas associações.
Adicionalmente, sete autores utilizam genericamente a expressão fator de risco [23, 34, 35,
40, 47, 52, 53], enquanto outros sete qualificam como risco psicossocial [9, 14, 19, 20, 27, 29, 48],
dois como risco social [10, 45], um como risco relacionado ao estilo de vida [25] e nos demais não
há especificação. A noção de SAN como uma necessidade está presente em 15 publicações [5, 9,
10, 13, 17, 18, 20, 27, 29, 31, 37, 40, 42, 43, 45], com sete especificando-a como uma necessidade
no domínio social [10, 13, 18, 20, 31, 42, 43]. Sete designam a SAN como um problema social
relacionado à saúde [14, 16, 24, 30, 31, 32, 42] e dois como um problema clínico a ser
diagnosticado e tratado na APS [38, 52]. Em apenas oito publicações se reconhece a associação da
IAN com a pobreza/baixa renda [18, 19, 25, 32, 34, 42, 43, 51] e em três com restrições financeiras
[10, 40, 42], mas sem indicação explícita de causalidade. Em nove há menção vaga e pontual aos
determinantes sociais da saúde [10, 31, 40, 42, 43, 45, 50, 52, 53]. No entanto, em nenhum destes
casos há um aprofundamento em quadros teóricos para justificar a abordagem da SAN na APS ou
para explicar as raízes da IA.
O coletivo de pensamento que compõe este estilo é integrado majoritariamente por autores
vinculados a instituições dos Estados Unidos da América (EUA). Das 35 publicações deste estilo
de pensamento, 29 foram produzidas por autores vinculados exclusivamente a este país [5, 9, 10,
14, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 27, 29, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 45, 48, 50, 51, 52, 53].
58
As exceções são quatro publicações australianas [13, 25, 23, 47], uma brasileira [44] e uma de
autores da Tanzânia, Quênia, Canadá e EUA [28].
Quanto ao tipo de instituição de afiliação, há grande variabilidade, com destaque para a
presença de autores de universidades. Nove publicações foram produzidas unicamente por autores
de universidades [13, 14, 17, 18, 19, 24, 36, 44, 51], quatro de serviços de saúde [9, 10, 29, 48] e
uma publicação era de uma consultoria de políticas e programas [45]. Nos casos de dois tipos de
instituições presentes, a parceria entre autores de universidades e serviços de saúde foi a única
identificada em 15 publicações [16, 23, 25, 27, 30, 31, 32, 35, 37, 42, 43, 47, 50, 52, 53].
Identificamos também publicações com autoria compartilhada entre autores de três tipos de
instituição. Nestes casos, além de universidades, estavam presentes autores vinculados a serviços
de saúde e organizações não governamentais [5, 20, 34], serviço de saúde e banco de alimentos
[38], serviços de saúde e centros de pesquisa [40] e centro de pesquisa e organização não
governamental [28].
A primeira publicação deste estilo de pensamento é de 2004 [51] e as mais recentes foram
publicadas em 2018 [13, 45, 50, 53].
3.1.2. Segurança alimentar e nutricional como um determinante social da saúde
O segundo estilo de pensamento mais presente é o da SAN como um determinante social
da saúde (daqui em diante designado apenas como estilo de pensamento dos determinantes sociais)
[1, 2, 3, 4, 7, 12, 15, 21, 22, 26, 33, 39, 41, 49]. Neste caso, os autores das 14 publicações
argumentam, em diferentes graus de profundidade, que é necessário abordar a SAN na APS porque
ela faz parte das condições ou circunstâncias de nascimento, crescimento, vida e/ou trabalho que
impactam a saúde. A noção de necessidades está abordada todas as publicações, sendo que em
metade é usada especificamente a expressão necessidades sociais [7, 15, 21, 22, 26, 33, 41]. Na
maior parte da produção deste estilo de pensamento, 11 publicações, são mencionados mecanismos
59
da gênese dos desfechos de saúde e da IA. Nestes casos, há destaque para a dimensão da pobreza
[2, 3, 12, 15, 22, 26, 33, 39, 41], contexto econômico e social [3, 4, 12], constrangimentos
financeiros [49] e cenário político [26]. Adicionalmente, a argumentação a respeito da importância
da SAN para a saúde e, consequentemente, a justificativa de sua abordagem na APS, está
fortemente sedimentada nas associações com desfechos de saúde [1, 2, 3, 4, 7, 12, 15, 22, 33, 39,
49].
Treze publicações deste estilo de pensamento têm autores afiliados a instituições
estadunidenses [1, 2, 3, 4, 7, 12, 15, 21, 22, 26, 33, 39, 41] e uma tem autores vinculado a
instituições da Austrália [49]. Este coletivo de pensamento também expressa diversidade
institucional, com proeminência dos serviços de saúde. Das 14 publicações que compõem este
estilo de pensamento, quatro foram produzidas por autores de apenas um tipo de instituição, sendo
serviços de saúde [4, 39] e universidades [26, 49]. Quando notamos parcerias entre autores de dois
tipos de instituição, predominam as realizadas entre serviços de saúde e universidades em seis
publicações [7, 12, 15, 21, 22, 41], seguidas por serviço de saúde e banco de alimentos [3] e serviço
de saúde e organização não governamental [33]. Identificamos também publicações com autoria
compartilhada entre autores de três e quatro tipos de instituição. Nestes casos, além de serviços de
saúde e universidades, estavam autores vinculados a banco de alimentos [1] e centro de pesquisa e
escritório de um senador [2].
A primeira publicação deste estilo de pensamento é de 2011 [33], enquanto a última é de
2018 [49].
3.1.3. Segurança alimentar e nutricional como um direito humano
O estilo de pensamento menos presente foi o da SAN como a realização de um direito
humano (daqui em diante designado apenas como estilo de pensamento dos direitos humanos), com
sete publicações [6, 8, 11, 46, 54, 55, 56]. Há uma homogeneidade nas sete publicações que
60
compõem este estilo de pensamento ao reconhecer a alimentação como um direito por si só.
Concomitantemente, cinco admitem sua articulação com outros direitos, notadamente a saúde [11,
46, 55, 56] e em uma única publicação considera-se a SAN concomitantemente como um
componente do direito à saúde [8]. Em diferentes graus de profundidade, apresentam a pobreza
[11, 46, 56], condições de vida [6, 54,], fragilidade socioeconômica [54] e a baixa renda, acesso à
educação reduzido, falta de moradia adequada e o processo de colonização e discriminação [8]
como geradores das situações de IAN. Além disso, quatro trazem explicitamente o fenômeno da
fome como a manifestação mais grave da IAN [11, 46, 54, 56]. Em quatro publicações, a APS é
concebida como um local para a conscientização sobre direitos, enfrentamento de desigualdade e
superação das situações de IAN [6, 11, 46, 55]. Adicionalmente, duas publicações reforçam a
importância do fenômeno a partir da sua alta prevalência [6, 56].
Das sete publicações que compõem este estilo de pensamento, seis foram produzidas por
autores afiliados a instituições do Brasil [6, 11, 46, 54, 55, 56] e uma da Austrália [8]. Quanto aos
tipos de instituição, encontra-se pouca variabilidade neste coletivo de pensamento. As instituições
brasileiras eram na totalidade universidades [6, 11, 46, 54, 55, 56]. Na publicação australiana, as
instituições nas quais os autores estavam vinculados eram uma universidade e serviços de saúde
[8].
A primeira publicação deste estilo de pensamento é de 2008 [55] e a mais nova é de 2017
[8].
3.2. População dos estudos
Existem diferenças nas populações dos estudos e na forma como descrevem o perfil da
população usualmente assistida nos serviços de APS pesquisados, conforme o estilo de
pensamento. Das 35 publicações que compõem o estilo de pensamento do risco, em 22 os sujeitos

61
estudados são exclusivamente usuários [5, 9, 13, 16, 20, 23, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 34, 35, 36, 37,
38, 42, 50, 52, 53, 47]. Na maioria destas, 14 publicações, há enfoque para a população infantil,
sendo os sujeitos dos estudos os cuidadores e pais de crianças [16, 20, 23, 25, 34, 35, 38, 42, 47,
50, 53] ou as crianças delimitadas por diferentes recortes etários [9, 13, 36]. Os demais são
gestantes [27, 28, 29], adultos [5, 52], jovens [30, 31] e idosos e pessoas sem moradia [37]. Os
trabalhadores da APS constituem a população estudada em cinco publicações deste estilo de
pensamento [17, 32, 44, 45, 51]. Em três publicações, os sujeitos são simultaneamente os
trabalhadores e os usuários [43, 48, 40]. Os residentes de pediatria também aparecem como
população estudada, concomitantemente com os usuários, pais de crianças [14, 18, 19], ou
isoladamente [10]. Uma publicação, que é um comentário sobre o tema, não limita a população
[24].
Adicionalmente, autores de 17 publicações do estilo de pensamento do risco apresentam
detalhamento quanto ao perfil da população atendida usualmente nos serviços de saúde que
compõem o contexto dos estudos. Nestes casos, nós dividimos as características da população
ressaltadas pelos autores em dois domínios: o tipo de cobertura de saúde e pertencimento a minorias
sociais. Quanto ao primeiro grupo são destacados os cobertos pelo Medicaid [9, 10, 14, 18, 19, 20,
38, 48], pelo Free Care [38] e pacientes não assistidos pelas vias tradicionais [52]. Já em relação
ao segundo conjunto de características da população estão os desfavorecidos ou vulneráveis
socioeconomicamente, baixa renda ou pobres [29, 34, 38, 45, 50], hispânicos/latinos [34, 38, 52],
afrodescendente [10, 29], indígenas [23, 25, 47] e desabrigados/em risco de falta de moradia [40].
No caso do estilo de pensamento dos determinantes sociais, os usuários dos serviços de saúde são
os sujeitos estudados em nove das 14 publicações. Destes, também se destacam as crianças [2, 3,
12, 15, 26] os cuidadores ou pais de crianças [7, 22]. Os demais usuários estudados são adultos [4]
população geral [41]. Quatro publicações incluem sujeitos que não fazem parte do quadro fixo de
62
trabalhadores, mas que estão em formação profissional no contexto da APS, sendo residentes de
pediatria [1, 33, 39] e estudantes de enfermagem [49]. Nesta última, os enfermeiros de saúde
comunitária também foram incluídos no estudo [49], sendo a única publicação deste estilo de
pensamento a estudar trabalhadores da APS. Uma publicação, que é um comentário sobre o tema,
não restringe a população [21]. Adicionalmente, seis publicações apresentam dados quanto ao
perfil da população atendida nos serviços de saúde estudados. Os autores deste coletivo de
pensamento destacam a cobertura pelo Medicaid [1, 3] e pelo Medicare [4] e desvantagem
socioeconômica e baixa renda [3, 33, 39, 41].
Finalmente, para o estilo de pensamento dos direitos humanos, os sujeitos mais estudados
são os trabalhadores da APS, presentes isoladamente em três publicações [11, 46, 54]. Uma
publicação inclui concomitantemente trabalhadores da APS e coordenadores de graduação em
nutrição [56]. Duas publicações têm usuários como sujeitos de estudo, sendo uma com crianças [6]
e outra com indígenas [8]. Por fim, uma publicação inclui somente sujeitos envolvidos em um
projeto de formação profissional no contexto da APS, sendo estudantes e docente de graduação em
nutrição e nutricionistas voluntários envolvidos no projeto [55].]. Apenas dois estudos trazem
características da população usualmente atendida nos serviços de saúde estudados. Nestes casos,
as informações apresentadas são de populações vulneráveis socioeconomicamente e de baixa renda
[6, 46], baixa escolaridade [46] e alto desemprego [46].
3.4. Conceituação de Segurança Alimentar e Nutricional pelos autores
Das 56 publicações incluídas na presente revisão, em apenas 21 os autores apresentam
conceituações explícitas de SAN [1, 3, 7, 8, 10, 11, 12, 32, 34, 35, 36, 38, 42, 43, 45, 46, 49, 52,
53, 54, 56]. A Figura 3 sintetiza os elementos apresentados pelos autores para definir a SAN. Ao
centro está o conceito de AS (sem o adjetivo “nutricional”), utilizado majoritariamente pelos

63
autores para abordar este fenômeno. Em seguida, encontram-se os três estilos de pensamento
anteriormente descritos dividindo as conceituações utilizadas.
No estilo de pensamento do risco existem 11 publicações que definem SA. Estas
conceituações se sustentam a partir de três diferentes pilares, mutuamente excludentes. Para
aqueles que utilizam a conceituação baseada no acesso aos alimentos [10, 34, 35, 36, 42, 43, 45,
52], há uma grande pulverização de elementos para qualificar este acesso. Não há nenhum elemento
em comum nas definições presentes nas oito publicações que se concentram neste polo.
Adicionalmente, há ainda neste estilo de pensamento uma conceituação mais concisa pautada na
disponibilidade de alimentos [32, 53] e outra mais rudimentar de SA a partir da suficiência de
alimentos [38]. Neste estilo de pensamento, as conceituações de SA têm como referência
documentos governamentais locais [34, 35, 38, 45, 53], artigos científicos e documentos
governamentais locais concomitantemente [10, 42, 43, 52], artigo científico [32] e uma publicação
não cita a fonte [36].
Aqueles que concebem este fenômeno através do prisma do estilo de pensamento dos
determinantes sociais [1, 3, 7, 12, 49], definem a SA a partir de dois pilares: o acesso aos alimentos
[3, 7, 49] e a disponibilidade de alimentos [1, 12]. Aqui, os autores utilizam definições um pouco
mais uniformes, visto que há elementos comuns tanto nos dois polos. Os autores deste coletivo de
pensamento recorrem a artigos científicos [1, 12], artigos científicos e documentos governamentais
locais [3,7] e documento da FAO e documento de uma organização religiosa concomitantemente
[49] para conceituar a SA.
Já nas cinco publicações que compõem o estilo de pensamento dos direitos humanos e que
apresentam definições de SA, destacamos a maior uniformidade nos elementos para caracterizá-la.
Neste caso, o acesso aos alimentos qualificado como universal, regular e suficiente é o alicerce de
todas as conceituações apresentadas pelos autores [8, 11, 46, 54, 56]. Destaca-se que, neste estilo
64
de pensamento, existe uma linha de conceituação que inclui o adjetivo nutricional, ou seja,
sustentado no conceito de SAN [11, 46, 54, 56]. Estas conceituações incorporam características
que denotam maior complexidade no entendimento do conceito. O coletivo de pensamento
conceitua a SAN a partir de legislação local [11, 46, 56], legislação local e artigo científico [54] e
documento da FAO [8].
Figura 3. Elementos utilizados para detalhar as conceituações de SA.
3.5. Incorporação de elementos do DHAA nas publicações
Há baixa presença dos elementos do DHAA no decorrer das publicações incluídas,
notadamente nos estilos de pensamento do risco e dos determinantes sociais, conforme a Figura 4.
Destaca-se que, no geral, em 22 publicações não encontramos nenhum dos elementos que
compõem o DHAA [2, 3, 4, 5, 12, 13, 14, 15, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 36, 38, 39, 42, 48, 55].
Apenas cinco publicações apresentam quatro ou mais elementos [40, 46, 50, 54, 56].
65
14
13
12
11
NÚMERO DE PUBLICAÇÕES
10
9
8 Risco para a
saúde
7
Determinante
6
social da saúde
5
Direito
4
humano
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7
NÚMERO DE ELEMENTOS DO DHAA IDENTIFICADOS
Figura 4. Número de publicações por quantidade de elementos do DHAA incorporados por estilo de pensamento.
Das 35 publicações que compõem o estilo de pensamento do risco, em 14 encontramos o
elemento de acessibilidade econômica aos alimentos [9, 10, 16, 17, 19, 27, 29, 34, 35, 40, 45, 50,
51, 52] e em 13 a adequação das necessidades dietéticas [16, 17, 28, 31, 32, 37, 40, 43, 44, 45, 47,
50, 52]. Aparecem em menor proporção neste estilo de pensamento a acessibilidade física aos
alimentos [40, 43, 44, 45, 50, 51], a aceitabilidade cultural [31, 40, 50], a disponibilidade de
alimentos [37, 51, 53] e a sustentabilidade no acesso [19]. Já no estilo de pensamento dos
determinantes sociais (14 publicações), os elementos identificados são apenas a acessibilidade
econômica [1, 7, 26, 33, 41, 49] em maior número, seguida da adequação das necessidades
dietéticas [7, 41, 49] e da acessibilidade física aos alimentos [49]. Finalmente, nas sete publicações
que compõem o estilo de pensamento dos direitos humanos encontramos proporcionalmente mais
elementos: acessibilidade econômica aos alimentos presente em seis publicações [6, 8, 11, 46, 54,
56]; adequação das necessidades dietéticas em cinco [6, 8, 46, 54, 56]; a aceitabilidade cultural em
66
quatro [6, 46, 54, 56]; sustentabilidade no acesso e estar livre de substâncias adversas em três [46,
54, 56]; e a disponibilidade de alimentos em uma publicação [54, 56,].
4. Discussão
Aqui apresentamos um panorama das teorias presentes na produção científica sobre práticas
de SAN na APS e descrevemos o grau de incorporação do quadro teórico dos direitos humanos nas
publicações incluídas. O campo científico que articula SAN e APS está em expansão. Ressaltamos
o número amplo de bases de dados e a amplitude dos termos de busca (incluindo cinco variações
do direito à alimentação), de forma que se considera que foi possível resgatar diferentes
perspectivas teóricas, dentro dos limites de exequibilidade da pesquisa. Ainda que todas as
publicações partilhem da ideia comum da IAN como um problema a ser superado e como uma
questão a ser abordada na APS, as argumentações em torno desta questão manifestam três estilos
de pensamento diferentes. Predomina o estilo de pensamento da IAN como fator de risco para a
saúde, sendo relevantes, mas minoritários, os estilos de SAN como um determinante social da
saúde; e SAN como a realização de um direito humano. O investimento científico neste campo se
dá em populações diferentes conforme o estilo de pensamento. As conceituações de SAN também
variam, sendo que as apresentadas no estilo de pensamento da SAN como um direito humano as
mais elaboradas e homogêneas. O discurso científico sobre SAN nas APS tem pouca
permeabilidade à noção do DHAA.
A maior parte das publicações se localiza no estilo de pensamento do risco. As publicações
deste grupo se baseiam exclusivamente na noção de que a SAN está associada com questões de
saúde e/ou na sua alta prevalência. Ainda que em algumas publicações deste estilo de pensamento
haja menções pontuais a pobreza e determinantes sociais da saúde, estes não são usados para
teorizar em torno da SAN ou para legitimar a sua abordagem na APS. Não pretendemos aqui
67
diminuir a validade dos estudos epidemiológicos, mas sim ressaltar que este tipo de construção
argumentativa subutiliza o potencial deste campo. A epidemiologia da “caixa preta” (do inglês,
black box epidemiology) surgiu como uma resposta paradigmática do campo quando abordagens
analíticas anteriores foram insuficientes para elucidar as doenças crônicas (Susser and Susser,
1996). O arcabouço do risco para a saúde é capaz de gerar uma visão multifatorial das doenças e
de orientar abordagens preventivas (Krieger, 1994). Sua limitação está na tendência de simplificar
demasiadamente os mecanismos por trás dos problemas de saúde e suas implicações para a saúde
pública, pela ausência de um modelo explicativo das associações identificadas (Krieger, 1994).
Críticas vem sendo feitas a esta forma de realizar e interpretar estudos epidemiológicos há décadas,
porém o estilo de pensamento do risco se mostrou dominante para justificar a abordagem da SAN
na APS na presente revisão.
O coletivo de pensamento do risco é composto majoritariamente por autores vinculados a
instituições dos EUA. Este dado é coerente com o fato de que a epidemiologia moderna, sustentada
em no probabilismo, se conforma durante o século XX dentro da Saúde Pública estadunidense
(Ayres, 2011). A “epidemiologia do risco” se edifica teórica e metodologicamente em instituições
dos EUA, como a Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, Harvard School of Public
Health e National Cancer Institute (Ayres, 2011). Considerando a força do discurso científico deste
país, este modo de interpretação dos fenômenos de saúde se expande para outras localidades, o que
se manifesta na presença de publicações da Austrália e, pontualmente, do Brasil. Dada esta
trajetória, não por acaso este é o estilo de pensamento é o mais antigo dos três e se mantém presente
nas publicações mais recentes na presente revisão. Além disso, a epidemiologia consiste em um
modo de formalização do conhecimento científico. Isso coaduna com a presença marcante de
universidades como principais instituições de afiliação institucional dos autores que compõem este
68
coletivo de pensamento. Ainda que exista uma diversidade institucional, a comunidade acadêmica
é central na constituição deste coletivo.
O estilo de pensamento dos determinantes sociais é o segundo mais utilizado para
fundamentar a abordagem da SAN na APS. Nestas publicações, a SAN pertence ao rol de
condições materiais de vida e trabalho que influenciam a saúde. Braveman et al. (2011) apontam
uma tendência nas pesquisas deste quadro teórico em focar nos determinantes downstream (aqueles
próximos dos desfechos de saúde, como moradia, vestimenta, acesso a alimentação, etc), e
subvalorizar os determinantes upstream, que refletem as estruturas geradoras dos determinantes
downstream e dos problemas de saúde. Isso não se manifesta na presente revisão, pois os autores
deste estilo de pensamento consideram, majoritariamente, a pobreza como a base da IAN. Isso se
dá no nível argumentativo, ficando pendente para os próximos estudos analisar se as práticas
conduzidas de fato buscam o enfrentamento das questões geradoras da IA, ou seja, os determinantes
upstream.
Adicionalmente, observamos que em todas estas publicações os autores utilizaram
associações probabilísticas com desfechos de saúde para sedimentar a importância da SAN e
fortalecer a argumentação. Isso coaduna com a perspectiva da epidemiologia social dentro deste
quadro teórico, tradicionalmente preocupada em fornecer evidências “duras” para o campo, ou seja,
através de formalização estatística (Raphael, 2006). Nota-se que a prática discursiva deste estilo de
pensamento pertence a uma lógica fragmentada dos determinantes, e não há uma ancoragem em
uma teoria da determinação social da saúde. Não se trata do movimento da epidemiologia crítica,
como o modelo de Breilh (2013), que aponta que o capitalismo é estruturalmente incompatível com
a saúde e que os processos sociais envolvidos nessa conformação de sociedade determinam os
perfis epidêmicos das populações. O estilo de pensamento dos determinantes sociais encontrado
69
neste estudo está longe de reivindicar o rompimento com as estruturas capitalistas em prol de
práticas emancipadoras da SAN.
Embora a ideia de que as condições materiais de vida influenciam a saúde não seja nova,
esta concepção esteve por muito tempo fora do discurso científico hegemônico em países como
EUA e Austrália (Raphael, 2006), que compõem este coletivo de pensamento. Neste sentido, este
é o estilo de pensamento agregado mais recentemente, sendo a publicação mais antiga de 2011.
Neste coletivo de pensamento, autores vinculados a instituições dos EUA também são os mais
presentes. Recentemente, este quadro teórico ganhou força entre os pesquisadores estadunidenses.
Isso se deu, entre outros fatores, como uma forma de identificar os motivos que levam os
indicadores de saúde dos EUA serem significativamente piores que os de outros países,
notadamente os europeus (Berkman, 2009; Raphael, 2006). Além disso, também se observa a
variabilidade no tipo de afiliação institucional dos autores. Diferente do coletivo de pensamento do
risco, neste caso, os serviços de saúde se destacam dentre os outros tipos de instituições.
Possivelmente, isso acontece porque a noção de que as condições econômicas e sociais afetam a
saúde é mais perceptível para aqueles que estão na prática do cuidado. Portanto, este quadro teórico
seria mais aceito, adotado e defendido entre os produtores de conhecimento que vivenciam o
cotidiano dos serviços de saúde.
O estilo de pensamento dos direitos humanos é o menos frequente para justificar a
abordagem da SAN na APS, evidenciando a pouca permeabilidade deste quadro teórico na
literatura sobre este tema. As publicações deste estilo de pensamento apresentam os possíveis
geradores das situações de IAN, majoritariamente ligados à condição socioeconômica, mas com
uma menção que expande o desenvolvimento do problema para questões como a discriminação e
o processo de colonização. Adicionalmente, o movimento de legitimar a importância da pauta
através da alta prevalência da IAN também é feito, em menor proporção, neste estilo de
70
pensamento. Ressaltamos que dentro da lógica dos direitos humanos não está em questão se um
fenômeno é mais ou menos frequente na população, o que denota uma incongruência dentro deste
coletivo. Como se trabalha com o princípio da universalidade, se um indivíduo isoladamente não
tem o seu direito respeitado, protegido e efetivado, isso já constitui um problema de interesse do
campo dos direitos humanos. Ademais, este estilo de pensamento avança no sentido de explicitar
a APS como um cenário para a superação da IAN e de suas questões estruturantes. Assim como no
estilo de pensamento da SAN como determinante social da saúde, este arcabouço está no nível
argumentativo. Próximos estudos devem se debruçar em compreender se as práticas propostas e
estudadas na APS por este coletivo de pensamento de fato utilizam o quadro dos direitos humanos.
Isso pode incluir desde a incorporação de princípios como a responsabilização, a participação social
e atenção às populações vulneráveis nas práticas até a as noções de indivisibilidade e
interdependência entre os direitos humanos.
Este estilo de pensamento apresenta um protagonismo de autores vinculados
institucionalmente ao Brasil. Isso já era esperado, visto que neste país a SAN foi historicamente
conectada a reinvindicação do DHAA, principalmente pelos movimentos sociais, atingindo
avanços legais e políticos importantes (Silva et al., 2018). Como um país de passado colonialista,
escravocrata e que ocupa uma posição de submissão em relação aos interesses dos países
capitalistas centrais, o Brasil é um país marcado fortemente violações dos direitos humanos de sua
população (Netto, 2009). Considerando que os direitos emanam de demandas da vida em sociedade
e são frutos de uma construção histórica (Bobbio, 2004), é coerente que o Brasil esteja na liderança
deste estilo de pensamento. Destacamos ainda que, no Brasil, parte da comunidade científica
participa do ativismo pela SAN e DHAA. Isso se manifesta na presença da universidade como
instituição de afiliação em todas as publicações deste estilo de pensamento, sendo a única nos
brasileiros. A Austrália é o outro país que compõe este estilo de pensamento, mostrando que a
71
discussão da alimentação como um direito tem algum grau de permeabilidade neste país. Isso pode
estar relacionado com o fato de que a Austrália ratificou o PIDESC em 1975. Este é o principal
tratado no nível global que reconhece o DHAA (United Nations, 1966). Em contrapartida, podemos
projetar uma explicação sobre a ausência de autores de instituições dos EUA no coletivo de
pensamento dos direitos humanos a partir deste tratado. Até o presente momento, este país ainda
não ratificou o PIDESC, embora ele tenha sido elaborado em 1966. Ou seja, ainda que a noção da
alimentação como um direito não seja nova, os EUA ainda não firmaram o seu compromisso com
este e outros direitos sociais. É esperado que isso reverbere nas publicações científicas de SAN
deste país.
Dentro do que foi previsto, a noção de caridade foi a única que não foi identificada como
um percurso argumentativo em torno da SAN. Consideramos este achado surpreendente, visto que
o assistencialismo envolvendo instituições de caridade teve protagonismo histórico nas respostas à
IAN (Riches, 2003). Uma possível justificativa para a ausência deste estilo de pensamento é o fato
de tratarmos na presente revisão especificamente do contexto da APS. Possivelmente, esta disputa
teórica envolvendo a caridade seja mais forte em cenários da assistência social, como os bancos de
alimentos (Riches, 2011). Ainda que não tenha sido utilizada na argumentação, é possível que no
nível prático o assistencialismo faça parte na abordagem da SAN na APS. Neste sentido, a
investigação da permeabilidade da noção de caridade nas práticas de SAN permanece como uma
questão para estudos posteriores.
Os coletivos de pensamento se concentram em populações distintas. O estilo de pensamento
do risco apresenta maior diversidade quanto aos sujeitos estudados, possivelmente pelo maior
número de publicações que contém. Adicionalmente, este estilo de pensamento e o dos
determinantes sociais enfocam os usuários, especialmente as crianças e os envolvidos no seu
cuidado (pais, familiares, residentes de pediatria). Andermann (2018) também encontrou dado
72
semelhante em sua revisão de escopo sobre triagem dos determinantes sociais da saúde na prática
clínica. Além disso, os trabalhadores da APS são pouco estudados pelo coletivo de pensamento da
SAN como determinante social da saúde, ao passo que são a maioria no estilo de pensamento da
SAN como um direito humano. Essa predileção pelos trabalhadores no estilo de pensamento dos
direitos humanos pode estar relacionada a ideia de responsabilização, central para os direitos
humanos. Potencialmente, os autores deste coletivo supõem que cabe a estes profissionais o
compromisso de conduzir ações visando à realização do DHAA e, por isso, os escolhem como
população a ser estudada.
Adicionalmente, as 25 publicações dos três estilos de pensamento que apresentaram o perfil
da população usualmente atendida no(s) serviço(s) de APS descrevem características que denotam
segregação social. Isso se manifesta inclusive no estilo de pensamento do risco. Ainda que os
produtores de ciência sobre prática de SAN na APS nem sempre utilizem as questões de
desigualdades sociais no plano argumentativo, coletivamente eles partem deste ponto comum ao
escolher seus cenários de investigação. Neste sentido, consideramos a baixa permeabilidade dos
direitos humanos nesta produção científica contraproducente. Este quadro teórico poderia auxiliar
no enfrentamento das situações de IAN e informar os profissionais de saúde sobre como atuar
enquanto agentes de transformação no nível local (O’Hare et al., 2016). Obviamente, estamos
considerando aqui o potencial emancipador que as ações baseadas neste quadro teórico podem ter,
ainda que historicamente os direitos humanos tenham sido utilizados em função dos interesses dos
países capitalistas centrais (Santos, 1997). O que se deseja ressaltar é que os direitos humanos,
quando concebidos como instrumento de emancipação dos povos, podem ser usados na APS para
abordar a alimentação numa perspectiva crítica (Botelho e França Junior, 2018). Isso envolve a
problematização das desigualdades sociais envolvidas nos problemas alimentares, visando
melhores condições de vida para todos os sujeitos (Botelho e França Junior, 2018).
73
As conceituações de SAN utilizadas pelos autores nos três estilos de pensamento
encontram-se centradas majoritariamente no acesso aos alimentos. A noção do acesso aos
alimentos passou a ganhar proeminência nas discussões sobre SAN em meados da década de 1970
(Pinstrup-Andersen, 2009), portanto, o protagonismo deste elemento nas conceituações de SAN é
compreensível. Como o acesso isoladamente não pressupõe toda a complexidade deste fenômeno,
as conceituações apresentadas incorporam elementos qualificadores deste acesso. A partir deste
ponto manifesta-se a disputa conceitual que existe em torno da SAN (Maluf and Reis, 2013) intra
e inter coletivos de pensamento.
Nos estilos de pensamento do risco e dos determinantes sociais, há maior heterogeneidade
ao conceituar a SAN, incluindo perspectivas simplistas. Já no estilo de pensamento da SAN como
direito humano as definições são mais homogêneas e contemplam concomitantemente mais
elementos qualificadores. Além disso, existe um polo que contempla elementos que não são
utilizados nos outros estilos de pensamentos, como a noção de sustentabilidade, de não
comprometimento de outras necessidades e, obviamente, a de direito. Isso denota uma
compreensão mais complexa do fenômeno por parte dos autores, ou pelo menos parte deles.
Potencialmente, isso ocorre porque nestes casos os autores conceituam a SAN, que por si é uma
visão integrada da SA e da segurança nutricional, ou seja, a construção desta conceituação é
intrinsecamente multidimensional (FAO, 2012).
Essas diferenças podem estar relacionadas com as fontes utilizadas pelos autores para
conceituar a SAN, já que elas são diferentes entre os estilos. Fleck (2010) aponta que na formação
de um pensamento, inclusive do conhecimento científico, se formam círculos esotéricos,
constituídos de poucos indivíduos especializados, que se relacionam com círculos exotéricos
maiores, a opinião pública. No momento de conceituar a SAN, a comunidade científica (círculo
esotérico) recorre ao conhecimento produzido em outras instâncias (círculo exotérico). Esse

74
movimento é feito de forma diferente em cada estilo de pensamento, ou seja, cada coletivo de
pensamento identificado na presente revisão escolhe distintamente por quais círculos exotéricos
transita.
O círculo exotérico com o qual o coletivo de pensamento do risco dialoga se concentra nas
instâncias locais de governo, já que as fontes mais utilizadas são os documentos destas instituições.
Estes não têm valor normativo ou legal, ou seja, ainda são sujeitas a muitas variações,
especialmente de acordo com interesses políticos momentâneos. Já o coletivo dos determinantes
sociais prefere se manter no próprio círculo esotérico, visto que as fontes para conceituar SAN são
predominantemente artigos científicos. Segundo Fleck (2010), os periódicos constituem o terreno
de maior provisoriedade e pessoalidade na produção do conhecimento, estando instáveis a
mudanças e disputas. Os documentos governamentais locais também possuem alguma
permeabilidade neste coletivo. Em um único caso este coletivo recorre a um documento da FAO
que por estar localizada na ciência dos manuais, apresenta estabilidade maior. Finalmente, o
coletivo dos direitos humanos opta fortemente por conceituar a partir de legislação, que por sua
vez, deriva de uma construção local. Supõe-se que, quando um fenômeno atinge o valor jurídico
de direito, já passou por ampla discussão e está menos sujeito a mudanças, ou seja, estas definições
tendem a ser mais sólidas e também mais completas, ainda que carreguem os conflitos e
contradições existentes na sociedade. Em síntese, os coletivos do risco e dos determinantes sociais
se ancoram em fontes mais transitórias para conceituar a SAN, enquanto o dos direitos humanos
se respalda em referências mais consolidadas. Finalmente, diante desta diversidade conceitual,
chamam atenção as 35 publicações em que os autores optaram por não explicitar como concebem
este fenômeno.
A análise dos elementos do DHAA incorporados nas publicações converge com as
conceituações de SAN utilizadas. A acessibilidade econômica é o elemento do DHAA encontrado

75
com maior frequência nos três estilos de pensamento, assim como o acesso aos alimentos constitui
o pilar da maior parte das conceituações. Nos estilos de pensamento do risco e dos determinantes
sociais, os elementos incorporados mais frequentemente são os mais elementares, como adequação
nutricional e acessibilidade física. Por sua vez, o estilo de pensamento dos direitos humanos
incorpora em maior proporção elementos que denotam uma interpretação mais complexa de SAN,
como aceitabilidade cultural, sustentabilidade no acesso e estar livre de substâncias adversas.
De forma geral, observa-se a baixa incorporação de elementos do DHAA no decorres das
publicações sobre prática de SAN na APS. Isso fica mais forte nos estilos de pensamento do risco
e dos determinantes sociais. Devido a rarefação teórica que permeia a epidemiologia do risco
(Ayres, 2011), já era esperado que neste estilo de pensamento os elementos do DHAA fossem
pouco incorporados. Já para o estilo de pensamento dos determinantes sociais poderia haver maior
incorporação da noção do DHAA. A teoria da determinação social da saúde não está em
contraposição com o quadro teórico dos direitos humanos. Ao contrário, os direitos humanos
podem fornecer o arcabouço legal e moral para atuar nos determinantes sociais da saúde (Raphael,
2006). Ou seja, seria possível haver uma argumentação de que a SAN é um determinante social da
saúde e também a realização do DHAA. No entanto, na presente revisão, os dois quadros teóricos
aparecem separadamente. Mesmo no estilo de pensamento da SAN como direito humano
consideramos que há baixo uso de elementos do DHAA nos textos. Das sete publicações que
compõem este estilo de pensamento, em quatro os elementos do DHAA foram pouco incorporados,
indicando um uso superficial deste quadro teórico.
Finalmente, a produção científica sobre este tema está em expansão conforme mostra a
Figura 2. Isso indica a necessidade de revisitar periodicamente a literatura sobre o tema e descrever
como os diferentes estilos de pensamento ao redor da SAN vem sendo utilizados. Sugerimos ainda
para estudos futuros uma compreensão de como os diferentes estilos de pensamento identificados
76
se relacionam com a forma como as práticas de SAN na APS vem sendo desenvolvidas. Revisões
posteriores podem se aprofundar em analisar como a perspectiva teórica dos autores das
publicações dialogam com os tipos de estratégias utilizadas, os papeis dos sujeitos envolvidos nas
ações e os tipos de desfechos de interesse.
5. Conclusão
Concluímos que a produção científica sobre práticas de SAN na APS está ancorada em três
estilos de pensamento: IAN como risco para saúde; SAN como determinante social da saúde; e
SAN como direito humano. O quadro teórico dos direitos humanos apresenta pouca permeabilidade
nesta literatura, manifestada pelo número reduzido de publicações dentro deste estilo de
pensamento e pela baixa presença de elementos do DHAA no decorrer dos textos. A comunidade
produtora de ciência sobre o tema concebe a SAN majoritariamente como fator de risco para a
saúde. Os EUA predominam nos estilos de pensamento do risco e dos determinantes sociais. O
Brasil é o principal expoente do estilo de pensamento dos direitos humanos. A Austrália está
presente em todos os estilos de pensamento. O investimento científico neste campo se dá em
populações diferentes conforme o estilo de pensamento.
Adicionalmente, as poucas conceituações de SAN apresentadas estão, em sua maioria,
centradas na noção de acesso aos alimentos. A diversidade de elementos para qualificar este acesso
reflete a disputa conceitual que existe em torno da SAN. Dentro dos três estilos de pensamento
identificados, concluímos haver maior homogeneidade e complexidade conceitual dentro do estilo
de pensamento da SAN como direito humano. A produção científica sobre as práticas de SAN na
APS está em crescimento, o que demandará acompanhamento dos avanços neste campo.
77
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80
MATERIAL SUPLEMENTAR
Tabela. Detalhamento da estratégia de busca realizada em 03/07/2018.

Base de dados Estratégia de busca Resultado
(ti,ab,if("food security" OR "food insecurity" OR "food secure"
OR "food-secure" OR "food insecure" OR "food-insecure" OR
"food and nutrition security" OR "food and nutrition insecurity"
OR "right to food" OR "right to adequate food" OR "right to
healthy food" OR "right to nutrition" OR "right to adequate and
healthy food" OR "lack of food" OR "food scarcity" OR "food
ASSIA deprivation" OR “food sovereign” OR hunger OR starvation OR 106
famine*) OR MAINSUBJECT.EXACT("Food security")) AND
(ti,ab,if("primary health care" OR "primary healthcare" OR
"primary health-care" OR "primary care" OR "community health"
OR "village health" OR "health cent*" OR "health facilit*" OR
"health service*" OR "family clinic*") OR
MAINSUBJECT.EXACT("Primary health care"))
(TI ( "food security" OR "food insecurity" OR "food secure" OR
"food-secure" OR "food insecure" OR "food-insecure" OR "food
and nutrition security" OR "food and nutrition insecurity" OR
"right to food" OR "right to adequate food" OR "right to healthy
food" OR "right to nutrition" OR "right to adequate and healthy
food" OR "lack of food" OR "food scarcity" OR "food
deprivation" OR “food sovereign” OR hunger OR starvation OR
famine* ) OR AB ( "food security" OR "food insecurity" OR
"food secure" OR "food-secure" OR "food insecure" OR "food-
insecure" OR "food and nutrition security" OR "food and
nutrition insecurity" OR "right to food" OR "right to adequate
CINAHL food" OR "right to healthy food" OR "right to nutrition" OR 175
"right to adequate and healthy food" OR "lack of food" OR "food
scarcity" OR "food deprivation" OR “food sovereign” OR hunger
OR starvation OR famine* ) OR (MM "Food Security")) AND
(TI ( "primary health care" OR "primary healthcare" OR "primary
health-care" OR "primary care" OR "community health" OR
"village health" OR "health cent*" OR "health facilit*" OR
"health service*" OR "family clinic*" ) OR AB ( "primary health
care" OR "primary healthcare" OR "primary health-care" OR
"primary care" OR "community health" OR "village health" OR
"health cent*" OR "health facilit*" OR "health service*" OR
"family clinic*" ) OR (MM "Primary Health Care"))
81
ti,ab,if("food security" OR "food insecurity" OR "food secure"

ERIC 18
famine*) AND (ti,ab,if("primary health care" OR "primary
healthcare" OR "primary health-care" OR "primary care" OR
"community health" OR "village health" OR "health cent*" OR
"health facilit*" OR "health service*" OR "family clinic*") OR
('food security':ti,ab,kw OR 'food insecurity':ti,ab,kw OR 'food
secure':ti,ab,kw OR 'food-secure':ti,ab,kw OR 'food
insecure':ti,ab,kw OR 'food-insecure':ti,ab,kw OR 'food and
nutrition security':ti,ab,kw OR 'food and nutrition
insecurity':ti,ab,kw OR 'right to food':ti,ab,kw OR 'right to
adequate food':ti,ab,kw OR 'right to healthy food':ti,ab,kw OR
'right to nutrition':ti,ab,kw OR 'right to adequate and healthy
food':ti,ab,kw OR 'lack of food':ti,ab,kw OR 'food
EMBASE scarcity':ti,ab,kw OR 'food deprivation':ti,ab,kw OR 'food 745
sovereign':ti,ab,kw OR 'hunger':ti,ab,kw OR 'starvation':ti,ab,kw
OR 'famine*':ti,ab,kw OR 'food security'/exp) AND ('primary
health care':ti,ab,kw OR 'primary healthcare':ti,ab,kw OR
'primary health-care':ti,ab,kw OR 'primary care':ti,ab,kw OR
'community health':ti,ab,kw OR 'village health':ti,ab,kw OR
'health cent*':ti,ab,kw OR 'health facilit*':ti,ab,kw OR 'health
service*':ti,ab,kw OR 'family clinic*':ti,ab,kw OR 'primary health
care'/exp)
(TI ( "food security" OR "food insecurity" OR "food secure" OR
FSTA 105
famine* ) OR AB ( "food security" OR "food insecurity" OR
food" OR "right to healthy food" OR "right to nutrition" OR
82
OR starvation OR famine* ) OR (DE "FOOD SECURITY"))

AND (TI ( "primary health care" OR "primary healthcare" OR
"health service*" OR "family clinic*" ) OR AB ( "primary health
"family clinic*" ))
(ti:("food security" OR "food insecurity" OR "food secure" OR
famine*) OR ab:("food security" OR "food insecurity" OR "food
secure" OR "food-secure" OR "food insecure" OR "food-
LILACS food" OR "right to healthy food" OR "right to nutrition" OR 195
OR starvation OR famine*) OR mh:("Food supply")) AND
(ti:("primary health care" OR "primary healthcare" OR "primary
health-care" OR "primary care" OR "community health" OR
"village health" OR "health cent*" OR "health facilit*" OR
"health service*" OR "family clinic*") OR ab:("primary health
"family clinic*") OR mh:("Primary Health Care"))
("food security"[Title/Abstract] OR "food
insecurity"[Title/Abstract] OR "food secure"[Title/Abstract] OR
"food-secure"[Title/Abstract] OR "food insecure"[Title/Abstract]
OR "food-insecure"[Title/Abstract] OR "food and nutrition
security"[Title/Abstract] OR "food and nutrition
Medline/Pubmed insecurity"[Title/Abstract] OR "right to food"[Title/Abstract] OR 752
"right to adequate food"[Title/Abstract] OR "right to healthy
food"[Title/Abstract] OR "right to nutrition"[Title/Abstract] OR
"right to adequate and healthy food"[Title/Abstract] OR "lack of
food"[Title/Abstract] OR "food scarcity"[Title/Abstract] OR
"food deprivation"[Title/Abstract] OR “food
83
sovereign”[Title/Abstract] OR hunger[Title/Abstract] OR
starvation[Title/Abstract] OR famine*[Title/Abstract] OR "Food
Supply"[Mesh] OR "Starvation"[Mesh]) AND ("primary health
care"[Title/Abstract] OR "primary healthcare"[Title/Abstract] OR
"primary health-care"[Title/Abstract] OR "primary
care"[Title/Abstract] OR "community health"[Title/Abstract] OR
"village health"[Title/Abstract] OR health cent*[Title/Abstract]
OR health facilit*[Title/Abstract] OR health
service*[Title/Abstract] OR family clinic* [Title/Abstract] OR
"Primary Health Care"[Mesh])
Physical
deprivation" OR “food sovereign” OR hunger OR starvation OR 53
education Index
famine*) OR MAINSUBJECT.EXACT("Food supply")) AND
MAINSUBJECT.EXACT("Primary care"))
TITLE-ABS-KEY("food security" OR "food insecurity" OR
Scopus 1643
OR starvation OR famine*) AND TITLE-ABS-KEY("primary
health care" OR "primary healthcare" OR "primary health-care"
OR "primary care" OR "community health" OR "village health"
OR "health cent*" OR "health facilit*" OR "health service*" OR
"family clinic*")
Abstract:"food security" OR "food insecurity" OR "food secure"
Social Care OR "right to food" OR "right to adequate food" OR "right to
40
Onnline healthy food" OR "right to nutrition" OR "right to adequate and
famine* AND Abstract: "primary health care" OR "primary
84

"health facilit*" OR "health service*" OR "family clinic*"
Sociological
deprivation" OR “food sovereign” OR hunger OR starvation OR 61
Abstracts
famine*) OR MAINSUBJECT.EXACT("Food security")) AND
Tópico: ("food security" OR "food insecurity" OR "food secure"
Web of Science healthy food" OR "lack of food" OR "food scarcity" OR "food 565
famine*) AND Tópico: ("primary health care" OR "primary
"health facilit*" OR "health service*" OR "family clinic*")
((abstract:"food security" OR "food insecurity" OR "food secure"
famine*) OR (keyword:"food security" OR "food insecurity" OR
OpenGrey 30
OR starvation OR famine*)) AND ((abstract:"primary health
85

health cent* OR health facilit* OR health service* OR family
clinic*) OR (keyword:"primary health care" OR "primary
"community health" OR "village health" OR health cent* OR
"health facilit* OR health service* OR family clinic*))
kw:("food security" OR "food insecurity" OR "food secure" OR
OAIster food" OR "lack of food" OR "food scarcity" OR "food 12
famine*) AND ("primary health care" OR "primary healthcare"
OR "primary health-care" OR "primary care" OR "community
health" OR "village health" OR "health cent*" OR "health
facilit*" OR "health service*" OR "family clinic*")
TOTAL 4500
86
Figura 1. Instrumento de extração dos dados das publicações.
PERGUNTAS NORTEADORAS: Quais são as bases teóricas da produção científica sobre práticas de Segurança Alimentar e
Nutricional realizadas na Atenção Primária à Saúde? Como a produção científica está permeável à noção de alimentação
adequada como direito humano
ORIENTAÇÕES: Procure ao máximo extrair as informações com as palavras do(s) autor(es) original(is), deixando os excertos entre aspas e
apontando a página de onde a informação foi tirada. Neste sentido, a extração deve ser feita no mesmo idioma em que o texto se encontra
disponível. Somente se for absolutamente necessário, deve-se fazer um síntese com suas próprias palavras.
CÓDIGO Autores Título Periódico
Bloco 1: Caracterização dos estudos

Ano País de origem do(s) autore(s) Tipo de instituição do(s) autor(es) Sujeito(s) do estudo
Descrição: Apresentar o nome da Descrição: Extrair quem são os sujeitos estudados, como
Descrição: Apresentar o país de
instituição (universidade, instituto de profissionais de saúde, usuários, gestores do serviço de saúde. É
origem de todos os autores (um
Descrição: Apresentar o pesquisa, ministério/secretaria de saúde, importante ainda extrair os detalhes destes sujeitos
por um) na ordem, de acordo
ano em que o estudo foi serviço de saúde, ONG, etc) de todos os disponibilizados pelo autor (Ex: usuárias da APS, mulheres e
com a instituição de afiliação.
publicado. autores (um por um) na ordem. Caso o diabéticas; profissionais de saúde, enfermeiros e médicos; etc).
Indicar quem é o autor de
autor esteja vinculado a mais de uma Incluir ainda possíveis detalhamentos do perfil da população
correspondência.
instituição, indicar todas. usualmente atendida nos serviços de APS.
Bloco 2: Conceituação de Segurança Alimentar e Nutricional

Base teórica para Conceituação explícita de Referencial teórico da conceituação
abordar a Segurança Segurança Alimentar e explícita de Segurança Alimentar e Elementos do Direito Humano à Alimentação Adequada
Alimentar e Nutricional Nutricional Nutricional
Descrição: Extrair
trechos que forneçam a
Descrição: Extrair o trecho em
justificativa para a Descrição: Indicar se há presença de elementos do Direito
que o(s) autor(es)
abordagem da SAN na Descrição: Providenciar a referência Humano à Alimentação Adequada (adequação das necessidades
descrevem/definem o significado
APS e a argumentação utilizada para descrever/definir a Segurança dietéticas; disponibilidade de alimentos; acessibilidade
de Segurança Alimentar e
da importância deste Alimentar (Ex: tratados e/ou comentários econômica; acessibilidade física; sustentabilidade no acesso;
Nutricional ou o termo análogo
problema. Use trechos gerais da ONU, legislação local, outros estar livre de substâncias adversas; e aceitabilidade cultural),
que está abordado no
originais do manuscrito, estudos, etc). Se a conceitução não estiver extraindo o(s) trecho(s) em que se encontram. Indicar qual
manuscrito. Se a conceitução
mas adicione explícita, preencher "não se aplica". elemento você está identificando no excerto apresentado.
não estiver explícita, preencher
comentários para indicar Notificar se não observar nenhum elemento do DHAA .
"não se aplica".
como você está
interpretando o excerto.
87
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93
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho fortalece a compreensão da SAN na APS sob a ótica do DHAA.
Retomo, a partir deste ponto, o uso da primeira pessoa do singular, ainda que os dois artigos
apresentados tenham sido construídos coletivamente. Segundo FLECK (2010), é impossível
separar o autor de seu trabalho. No entanto, de forma geral, os cientistas tentam fazer desaparecer
o caráter de pessoalidade de suas obras, inclusive através do uso do plural (FLECK, 2010).
Deixando evidente a individualidade que permeia este trabalho, resgato as duas perguntas que
servem de título para os artigos apresentados: “Como a atenção primária à saúde pode fortalecer a
alimentação adequada enquanto direito na América Latina?”; “Estilos e coletivos de pensamento
na produção científica sobre Práticas de Segurança Alimentar na Atenção Primária à Saúde: há
direitos humanos?”. Defendo, por um lado, que é possível e desejável que o arcabouço do direito
à saúde seja utilizado para propor e rever práticas na APS na direção de realizar as obrigações dos
Estados com o DHAA, especialmente em locais de desigualdades sociais estruturais. Por outro,
concluo que os direitos humanos estão pouco presentes na produção científica sobre práticas de
SAN na APS.
A compreensão que este trabalho fornece está centralizada em um ponto de vista: o do
círculo esotérico dos produtores de conhecimento científico. Isso se dá em duas instâncias. A
primeira é um ensaio produzido na academia sobre alternativas de atuação para os profissionais de
saúde e formuladores de políticas públicas visando o fortalecimento do DHAA através da APS.
Em síntese, o círculo esotérico fornecendo sugestões ou possibilidades para o exotérico. O segundo
ponto é especificamente o mapeamento da comunidade científica que investiga as práticas de SAN
na APS e a partir de quais bases teóricas desenvolve essa tarefa. A descrição da permeabilidade da
94
noção de DHAA por esta coletividade adiciona uma camada interpretativa, de acordo com o
referencial teórico adotado neste trabalho.
Nota-se que escolhi conduzir este trabalho através dos marcos internacionais de direitos
humanos, notadamente dentro do sistema ONU. Como toda escolha teórica, esta implica alguns
limites para o presente trabalho. Estes documentos, assim como a atuação da ONU como um todo,
carregam as contradições de propor a realização de direitos humanos, muitas vezes incoerentes
com o capitalismo, dentro do próprio sistema capitalista. No campo da SAN, vem-se optando pelo
caminho de políticas públicas que não contestam as relações e estruturas geradoras do problema da
IAN (RIBEIRO JUNIOR, 2015). As políticas públicas se edificam dentro do capitalismo e de
acordo com os interesses e necessidades das classes dominantes (VIANA, 2006). Isso se dá porque
a força de trabalho, ou seja, ou cidadãos precisam de condições mínimas de vida para exercer suas
atividades de produção dentro do sistema ou para amenizar a tensão social existente entre o
proletariado e a classe burguesa (VIANA, 2006). Políticas públicas que visam respeitar, proteger e
efetivar os direitos humanos em algum momento encontrarão os limites desta abordagem, que estão
impostos pelo sistema econômico vigente. De toda forma, no nível imediato de reivindicação do
que BOBBIO (2004) designa como exigências da sociedade, este quadro teórico é o que, na minha
interpretação, há de mais viável para promover a dignidade humana. Obviamente, para isso parte-
se de uma visão contra-hegemônica de direitos humanos, que vise a emancipação dos povos, ainda
que isso parece utópico, e não uma que reverbere os interesses do capital (SANTOS, 1997).
Dentro destes limites, a APS é um local que pode fortalecer o DHAA. Este espaço,
inicialmente de efetivação do direito à saúde, também pode atuar pelo fortalecimento de outros
direitos humanos. Usando elementos do direito à saúde (disponibilidade, acessibilidade,
aceitabilidade e qualidade) foram fornecidas alternativas para o respeito, proteção e efetivação do
DHAA. Ressalto o caráter transgressor dos direitos humanos, notadamente dos direitos sociais,
95
pela possibilidade de dar voz aos silenciados, no sentido de possibilitar sua participação nas
deliberações que afetam suas próprias vidas cotidianas (TELLES, 1999). Deste modo, o uso deste
quadro teórico se torna ainda mais relevante em locais como o Brasil e demais países latino-
americanos, em que a desigualdade social é um elemento estruturante das sociedades.
O ensaio sobre as alternativas para realização do DHAA através da APS se sustenta no
potencial emancipador dos direitos humanos. Ainda que implicitamente, algumas medidas
propostas na Figura 1 este artigo de opinião apresentam um caráter contra-hegemônico em relação
ao capitalismo. Dentre elas destaco: “Eliminar taxas de pagamento por serviço na APS” no campo
do respeito ao DHAA; “Criar mecanismos de exigibilidade do DHAA” no campo da proteção; e
“Incluir discussões sobre questões sociais, pobreza e direitos na abordagem dos problemas
alimentares”, no campo da efetivação. Todas as formulações propostas passam, entre outros pontos,
pela criação de garantias orçamentárias, que é justamente onde se evidencia se há priorização da
pauta na agenda política. Este é o ponto em que a realização do DHAA conflita com o capitalismo,
ficando aprisionada na alçada das ambições. De toda forma, o arcabouço apresentado no Artigo 1
contribui para o ativismo pelo DHAA, seja no nível dos movimentos sociais, da formulação de
políticas ou na academia.
Em contrapartida, são poucos as publicações sobre práticas de SAN na APS que entendem
a SAN como espaço para superação de desigualdades e promoção dos direitos humanos. A SAN
constitui uma temática construída, majoritariamente, dentro do círculo exotérico de produção de
saberes, como organismos internacionais e instituições de ativismo e defesa dos direitos humanos.
O esotérico dos cientistas da saúde pública internaliza a questão da SAN, juntamente com a disputa
conceitual que ela carrega, e produz um outro tipo de conhecimento a respeito da temática. Este
tráfego intercoletivo do exotérico para o esotérico acontece por três vias ou três bases teóricas: IAN
96
causando riscos para a saúde; SAN como um determinante social da saúde; e SAN como a
realização de um direito humano.
O estilo de pensamento do risco é um modo de construção do conhecimento científico muito
forte dentro da saúde pública. Neste caso, há uma heterogeneidade grande ao conceituar a SAN,
incluindo definições bastante simplistas. A lógica do risco vem acompanhada de esvaziamento de
explicações para as associações entre os fatores estudados e os desfechos de saúde (KRIEGER,
1994). A rarefação teórica é um traço característico da epidemiologia do risco que, ao ampliar o
escopo de possibilidades de investigação através do probabilismo, perde profundidade analítica
(AYRES, 2008; AYRES, 2011).
A segunda via de apropriação da SAN pelos acadêmicos é a dos determinantes sociais da
saúde. Esta teoria busca explicar os problemas de saúde na perspectiva de que a sua origem está na
forma como as sociedades se conformam e nas consequências que esses modos de vida têm para a
saúde dos indivíduos (BRAVEMAN et al., 2011). Este modo de pensar se conforma na comunidade
científica, com certa permeabilidade em outras instâncias, como a OMS (MARMOT, 2005). De
todo modo, é um estilo de pensamento característico da área da saúde pública. Os autores deste
estilo de pensamento partem de conceituações também diversas de SAN, incluindo
concomitantemente poucos elementos que qualificam a SAN.
Nestes dois caminhos de internalização da SAN pela academia (risco e determinantes
sociais da saúde), se ressignifica a SAN a partir das lentes da saúde, mais especificamente do fazer
ciência em saúde pública. Neste tráfego, se esquecem (ou omitem) elementos da trajetória deste
conceito dentro do círculo exotérico, culminando em interpretações incompletas da SAN no
momento histórico em que foram produzidas. Destaco que a publicação mais antiga sobre práticas
de SAN na APS data de 2004. A Cúpula Mundial da Alimentação, central para a ampliação
conceitual de SAN, ocorreu em 1996 (FAO, 1996). Parece-me, portanto, que a escolha de
97
definições mais rudimentares não é um lapso histórico, mas sim um posicionamento diante da
temática.
O terceiro caminho de abarcar a SAN nas pesquisas sobre práticas na APS é através dos
direitos humanos. A alimentação aqui é colocada neste grande rol de bens desejáveis para uma vida
digna, em um dado momento histórico (BOBBIO, 2004). Este não é um olhar originalmente da
saúde pública ou mesmo da ciência. As conceituações de SAN utilizadas neste estilo de
pensamento são mais ricas de elementos qualificadores simultaneamente. Sendo assim, se
incorpora melhor as discussões e a evolução conceitual da SAN que vem se dando há décadas no
círculo das políticas e da opinião pública.
Este círculo esotérico científico interessado nas práticas de SAN na APS é formado por
indivíduos de instituições variadas, concentradas em três países: EUA, Austrália e Brasil. Este é
um tema que interessa a mais atores que a comunidade acadêmica, portanto, outros sujeitos estão
participando da produção do conhecimento científico, além dos cientistas no senso estrito. Nos
coletivos do risco e dos determinantes sociais há maior variabilidade nos tipos de instituições de
afiliação dos autores. No primeiro há predomínio de universidades e no segundo de serviços de
saúde. Já no coletivo dos direitos humanos as universidades são quase a totalidade. Diante disso,
os trabalhos acadêmicos e revistas científicas são palco para discussões envolvendo também os não
cientistas. No mundo globalizado, acontece não só a circulação de ideias, apontada por FLECK
(2010), mas também a circulação de pessoas. Além de haver uma maior fluidez na aproximação
entre as instituições, os próprios indivíduos migram de posição institucional de forma mais ágil do
que no momento histórico em que Fleck escreveu sua obra. Por exemplo, em um momento um
sujeito pode estar vinculado a uma universidade e em outro momento o mesmo sujeito pode passar
a atuar em secretarias de saúde, organismos internacionais, ONGs, entre outros. Ou seja, há uma
certa liquidez entre o que constitui o círculo esotérico e o exotérico dentro desta temática.
98
Historicamente, os direitos sociais, como a alimentação e a saúde foram relegados a
posições coadjuvantes dentre os direitos humanos (ALSTON, 2017). Estes direitos demandam um
movimento positivo dos Estados na direção de sua efetivação, ou seja, esforços e investimentos
para sua concretização, e não apenas abstenção de certos comportamentos, como no casos dos
direitos associados às liberdades, ou negativos (BOBBIO, 2004). O argumento da inexequibilidade
dos direitos sociais pela necessidade de recursos para sua implementação foi muito disseminado
(ALSTON, 2017). No entanto, este autor argumenta que todos os direitos humanos demandam
recursos e que esse movimento de depreciação dos direitos sociais se dá por interesse das elites
econômicas.
O momento histórico em que este trabalho foi produzido demanda uma reflexão adicional.
O mundo está passando por uma era de encolhimento dos direitos humanos. A eleição do presidente
Trump, nos EUA, com traços de autoritarismo, xenofobia, misoginia e com uma agenda explícita
contra os direitos humanos demonstra isso (ALSTON, 2017). Infelizmente, este movimento não
está restrito aos EUA (ALSTON, 2017). Ao contrário, esta onda conservadora autoritária,
claramente interessada em cessar os direitos humanos e calar seus defensores, está presente em
vários países (ALSTON, 2017).
Obviamente, preciso fazer uma nota do que está acontecendo no Brasil. O presidente recém-
empossado, Bolsonaro, encorpa este conjunto de líderes autoritários. Suas manifestações públicas
explicitam, desde a campanha, sua ojeriza pelos direitos humanos, ou pelo menos pela maior parte
deles 2. Para a questão da alimentação, em poucas horas de governo, extinguiu o CONSEA, que
era a principal instância de participação social dentro da temática da SAN (BRASIL, 2019).
2
O presidente Bolsonaro frequentemente recorre à noção de liberdade de expressão para justificar suas falas.
Adicionalmente, defende fortemente a ideia de propriedade privada. Ambos são direitos humanos, presentes na DUDH.
Portanto, ele não se opõe a todos os direitos humanos.
99
Afortunadamente, esta decisão está sendo contestada pela sociedade civil e acadêmicos,
conquistando visibilidade na grande mídia (RECINE et al., 2019; GAMA, 2019; JAIME, 2019). O
fechamento das instâncias de participação da sociedade civil, essencial no quadro dos direitos
humanos, vem se tornando uma marca destes governos conservadores (ALSTON, 2017). Essa
cruzada contra os direitos sociais não ganhou força só agora. Após o golpe sofrido pela presidenta
Dilma, as reformas do substituto Temer, como a trabalhista e da previdência, atacam incisivamente
os direitos sociais. O congelamento dos gastos públicos por 20 anos anula qualquer possibilidade
de bem-estar social, em virtude dos interesses de mercado (ALSTON, 2017). Tal cenário explicita
os enfrentamento e resistências sociais que serão necessários para pautar a efetivação dos direitos
humanos.
Alguns dizem que, no contexto atual, os direitos sociais estão ameaçados. Eu diria que eles
já foram condenados. Bobbio argumentou, poucas décadas atrás, que o problema corrente sobre os
direitos humanos não estaria mais em sua defesa no sentido de justificá-los, pois já haveria uma
coesão no sentido de sua plausibilidade, mas sim de protegê-los (BOBBIO, 2004). O momento
atual demonstra, no entanto, a necessidade de dar um passo atrás e voltar a esclarecer e legitimar a
importância dos direitos humanos. Acredito que este trabalho contribua neste sentido, ainda que
para o escopo restrito do DHAA e da APS.
Falar sobre APS como cenário para abordar a SAN implica refletir sobre o significado deste
contexto. Ainda que a Declaração de Alma-Ata seja um marco central para o desenvolvimento e
fortalecimento deste nível de atenção à saúde, a concretização da APS está permeada por
particularidades locais e questões contextuais. Embora este não seja o ponto nuclear do trabalho, é
preciso sublinhar a existência de uma disputa também em torno da APS. Um exemplo é a
divergência estabelecida a partir da criação do modelo de APS seletiva, mais restrita e focalizada
em determinados serviços e tecnologias, quando comparada com modelo compreensivo inicial,

100
acusado de ser demasiadamente abrangente e idealista (CUETO, 2004). Em relação à conformação
da APS como componente dos sistemas de saúde, os países concretizaram tanto modelos
fragmentados e orientados pela lógica de mercado, quanto modelos predominantemente públicos,
com foco na territorialização e articulação entre ações coletivas e individuais (RAMÍREZ et al.,
2016). A recente Declaração de Astana (WHO, 2018), construída a partir da Conferência Global
sobre APS, carrega uma contradição sobre a conformação da APS. Ao mesmo tempo em que coloca
a cobertura universal de saúde como seu alicerce, flexibiliza a questão do financiamento da APS.
Ao focar na sustentabilidade e viabilidade dos sistemas de saúde com alocação de recursos
adaptada ao contexto local, abre margem para modelos que podem obstruir diretamente a
efetivação do seu principal pilar. Existem disputas teóricas e políticas em torno da APS refletem
na forma como o cuidado se concretiza, o que inclui as práticas de SAN.
Finalmente, faço um apontamento sobre a escolha pelo referencial teórico dos direitos
humanos neste trabalho. FLECK (2010) aponta que a introdução de um aprendiz em uma
determinada área científica passa por um movimento coercitivo do estilo de pensamento. Essa
coerção do pensamento leva o novato a uma “condução para dentro” do coletivo, de forma que ele
assimila o estilo e os pressupostos que o compõem (FLECK, 2010). Neste sentido, a utilização do
quadro dos direitos humanos neste trabalho para analisar este objeto não é uma mera coincidência
ou fruto da casualidade. No campo da SAN, a perspectiva teórica dos direitos humanos é
hegemônica no momento histórico e local em que este trabalho foi produzido.
Este trabalho resgata o potencial da APS na disputa pelos direitos humanos. A Declaração
de Alma-Ata, como documento sistematizador da APS, reavivou a saúde como um direito e as
obrigações das nações para atingir esta meta social global na época (GOSTIN et al., 2018). Hoje é
possível afirmar que este é um cenário do cuidado em saúde capaz de fortalecer também outros
direitos humanos indivisíveis, interdependentes e inter-relacionados com o direito à saúde. Esta

101
perspectiva teórica pode não ser necessariamente a mais acertada para lidar com a problemática da
SAN. No entanto, seguramente ela resgata a aspiração por uma sociedade mais justa e igualitária
como horizonte ético das práticas de SAN da APS.

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Acesso em: 12 dez. 2018.
110
7. ANEXOS
Currículos Lattes
27/02/2019 Currículo do Sistema de Currículos Lattes (Fernanda Cangussu Botelho)

Bolsista de Mestrado do CNPq
Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/3847334975928866

Última atualização do currículo em 25/02/2019
Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Atualmente
mestranda pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Pública pela mesma instituição. Realizou intercâmbio
durante a graduação na Universidade do Porto durante entre setembro de 2012 e fevereiro de 2013 com a Bolsa
Mérito Acadêmico da Reitoria da Universidade de São Paulo. Realizou iniciação científica financiada pelo CNPq
(2013/2014 e 2014/2015) sobre educação nutricional na Atenção Primária a Saúde no município de São Paulo,
junto ao grupo de pesquisa "Segurança Alimentar e Nutricional: formação e atuação profissional". Participou de
eventos como o 13º Congresso Paulista de Saúde Pública, 11º e 12º Congresso Internacional Rede Unida, do
XXIII Congresso Brasileiro de Nutrição, do III Encontro Nacional de Pesquisa em Soberania e Segurança
Alimentar e Nutricional, tendo apresentado trabalhos em ambos. Realizou estágio de pesquisa no ano de 2015
através da instituição canadense Mitacs na University of Northern British Columbia na área de qualidade de vida
de indivíduos institucionalizados com financiamento da Capes. Atualmente colaboro com o grupo de pesquisa
Juventude, Sexualidade e Intervenções, coordenado pelos professores Ivan França Junior e Cristiane da Silva
Cabral, na FSP-USP. Atuo em pesquisas sobre atenção primária à saúde, direitos humanos e saúde, segurança
alimentar e nutricional, educação alimentar e nutricional e evidência científica em saúde pública. (Texto
informado pelo autor)
Identificação
Nome Fernanda Cangussu Botelho
Nome em citações bibliográficas BOTELHO, F. C.;BOTELHO, FERNANDA CANGUSSU
Endereço
Endereço Profissional Universidade de São Paulo.
Av Doutor Arnaldo, 715
Cerqueira César
01246904 - São Paulo, SP - Brasil
Telefone: (11) 30617848
Formação acadêmica/titulação
2017 Mestrado em andamento em Saúde Pública (Conceito CAPES 6).
Universidade de São Paulo, USP, Brasil.
Título: Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à Saúde: um olhar a partir
dos direitos humanos,Orientador: Ivan França Junior.
Bolsista do(a): Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq,
Brasil.
2016 interrompida Especialização interrompida em 2016 em Residência Multiprofissional em Saúde do Adulto
e Idoso. (Carga Horária: 1536h).
Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Brasil.
Bolsista do(a): Ministério da Saúde, MS, Brasil.
Ano de interrupção: 2016
2011 - 2015 Graduação em Nutrição.
2012 - 2013 Graduação em nutrição.
Universidade do Porto, U.PORTO, Portugal.
Bolsista do(a): Reitoria da Universidade de São Paulo, USP, Brasil.
Formação Complementar
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4318246P3 1/6
10/01/2019 Currículo do Sistema de Currículos Lattes (Ivan França Junior)
Ivan França Junior

Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/5796097952164848
Última atualização do currículo em 25/09/2018
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1984), é mestre (1993) e doutor
(1998) em Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. É Livre Docente pelo
Departamento de Saúde Materno-Infantil (2010) da Faculdade de Saúde Pública (FSP-USP). É professor titular
no Depto de Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade (antigo Saúde Materno-Infantil) na FSP/USP, com dedicação
integral à docência e à pesquisa. Em pesquisa, coordena e integra equipes brasileiras ou internacionais na área
de saúde pública//saúde coletiva que, por meio de abordagens epidemiológicas e de direitos humanos, focam
temas de saúde de crianças, adolescentes e jovens, da epidemia de HIV e aids e também em violência
física/sexual e gênero. Vem incrementando a pesquisa e ensino na área de de informação e comunicação
científicas. Participa de cinco grupos de pesquisa cadastrados no CNPq. Atuou como Editor Associado na Revista
de Saúde Pública (2007-2016) e da Revista Brasileira de Epidemiologia (ad hoc). Atua como editor sênior da
revista Global Public Health. No ensino de pós-graduação, além de orientador de mestrado e doutorado,
participou da coordenação, pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da FSP/USP (PPG-SP), do projeto
de cooperação acadêmica entre esse programa e o Programa de Mestrado em Saúde Pública da Universidade
Estadual do Ceará (Edital CAPES PROCAD 2007). Foi vice-ccordenador do PPG-SP por dois mandatos. Foi
membro da Comissão de Avaliação da Pós-Graduação em Saúde Coletiva da CAPES no triênio 2007-2009. No
ensino de graduação, ministra disciplinas, para estudantes de nutrição e saúde pública, relacionadas a ciclos de
vida e saúde, evidências em saúde pública e introdução à pesquisa científica. Desde 2016, exerce a presidência
da Comissão de Graduação da FSP/USP. (Texto informado pelo autor)
Identificação
Nome Ivan França Junior
Nome em citações bibliográficas FRANÇA JUNIOR, I.;França-Junior, Ivan;França I;França Junior, Ivan;França-Jr,
Ivan;FRANÇA JÚNIOR, IVAN;FRANCA-JUNIOR, IVAN;FRANÇA, IVAN;FRAN'CA-JUNIOR,
IVAN;FRAN'A-JUNIOR, IVAN
Endereço
Endereço Profissional Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Saúde Materno-
Infantil.
Av. Dr. Arnaldo 715 2o. andar sala 218
Cerqueira Cesar
01246-904 - Sao Paulo, SP - Brasil
Telefone: (11) 30617127
Fax: (11) 30850240
URL da Homepage: http://www.fsp.usp.br/site/docentes/index/7
Formação acadêmica/titulação
1995 - 1998 Doutorado em Medicina (Medicina Preventiva) [Sp-Capital].
Título: Mudança secular das estaturas de jovens na cidade de São Paulo, 1950-1976: uma
abordagem para discutir a saúde, Ano de obtenção: 1998.
Orientador: Guilherme Rodrigues da Silva.
Bolsista do(a): Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES,
Brasil.
Palavras-chave: Epidemiologia; Estatura Corporal; Tendência Secular.
Grande área: Ciências da Saúde
Setores de atividade: Saúde Humana.
1988 - 1993 Mestrado em Medicina (Medicina Preventiva) [Sp-Capital].
http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?metodo=apresentar&id=K4792039P5 1/25

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Universidade de São Paulo

Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à

Saúde: um olhar a partir dos direitos humanos

Fernanda Cangussu Botelho

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Área de Concentração: Saúde Pública

Orientador: Prof. Dr. Ivan França Junior

Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à

Saúde: um olhar a partir dos direitos humanos

Fernanda Cangussu Botelho

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Área de Concentração: Saúde Pública

Orientador: Prof. Dr. Ivan França Junior

Botelho, Fernanda Cangussu

Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Saúde Pública da

1. Segurança Alimentar e Nutricional. 2. Atenção Primária

À minha mãe Darlene e

Karina, Juliana, Aline, Talita, Tereza e Ananda.

Ao meu orientador, Ivan França Junior, pela generosidade no compartilhamento de

conhecimentos e pelo cuidado no processo de orientação, cujo exemplo de excelência como

professor e cientista, indubitavelmente, marcaram a minha vida profissional.

Rodrigues pela colaboração acadêmica e por me permitir enxergar a pesquisa em equipe de um

ponto de vista, até então, desconhecido.

Adicionalmente, a dois grupos que participo. Ao grupo de pesquisa Juventude, Sexualidade

um espaço de formação teórica e metodológica em investigação em saúde pública, contribuindo

outra forma de conceber o processo de compreensão, notadamente pelo caráter de historicidade do

conhecimento, e influenciou substancialmente esta dissertação.

cientista e como cidadã. Especialmente, à Faculdade de Saúde Pública e ao Departamento de

Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade, que me acolheram enquanto estudante de pós-graduação e

forneceram a estrutura para a construção deste trabalho. Ao Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico pela concessão da bolsa de mestrado (Processo

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

Universidade de São Paulo.

direito à saúde (disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade) foram fornecidas

práticas de alimentação da APS numa perspectiva emancipadora dos direitos humanos.

SAN como determinante social da saúde. Há maior homogeneidade e complexidade conceitual

Palavras-chave: Segurança Alimentar e Nutricional; Direito à Alimentação Adequada; Atenção

Care; Primary Care; Health Services; Human rights.

APS - Atenção Primária à Saúde

CONSEA - Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional

DHAA - Direito Humano à Alimentação Adequada

DUDH - Declaração Universal dos Direitos Humanos

IAN - Insegurança Alimentar e Nutricional

GC 12 - General Comment No. 12: The right to adequate food

FAO - Food and Agriculture Organization

FIAN - Foodfirst Information and Action Network

IAN - Insegurança Alimentar e Nutricional

OMS - Organização Mundial da Saúde

ONU - Organização das Nações Unidas

ONG - Organizações não governamental

PIDESC - Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais

SAN - Segurança Alimentar e Nutricional

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

1.1. Abordagem da Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à Saúde ......... 16

1.2. Construção da conceituação de Segurança Alimentar e Nutricional .............................. 18

1.3. Adoção do Direito Humano à Alimentação Adequada ................................................... 23

1.4. Produção científica sobre práticas de Segurança Alimentar e Nutricional na Atenção

2.1. Objetivo geral.................................................................................................................. 30