TRATAMEMTO DAS PNEUMONIAS HOSPITALARES

PAULO RAMOS DAVID JOÃO

 Principais agentes etiológicos de acordo coma faixa etária.1,3,4

Até 2 meses : Estreptococo do grupo b, Enterobactérias, Listeria monocytogenes, Clamydea

trachomatis, Staphylococcus aureus

2 a 6 meses: Clamydea trachomatis, germes da pneumonia afebril, Pneumococo, Staphylococcus

aeures, Bordetella pertussis

7 meses a 5 anos: Pneumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma

pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

>5anos: Mycoplasma pneumoniae, Clamidea pneumoniae, Pneumococo

PAC Departamento Científico de Pneumologia da SBP 2022:1-10

Sant´Anna et al Tratado de Pediatria da SBP 5 Edição 2022:Seção 708-715
 Agentes etiológicos sugeridos pela gravidade5
Ambulatorial: Pneumococo, Clamydea pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

Baixa severidade sem UTI: Pneumococo, Clamydea pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

Moderada severidade sem UTI: Pneumococo, Haemophilis influenzae, Staphylococcus

aureus, Legionella sp

Alta severidade com UTI: Pneumococo, bacilos entéricos gram negativos, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Legionella sp, Pseudomonas aeruginosa

Adquirido no hospital e não associada ao ventilador: Pneumococo, bacilos entéricos gram

negativos, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

Lanks et al. Medical Clinic North America 2019;103(3):487-501

 Tratamento hospitalar

A decisão de hospitalizar uma criança com pneumonia deve ser

individualizada com base na idade, condições clínicas subjacentes e fatores
clínicos que conferem gravidade à doença. A internação hospitalar é
recomendada quando houver:
- hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente)

-desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentar via oral

-desconforto respiratório moderado a grave: frequência respiratória >70 rpm

para pacientes 50 rpm para crianças maiores
dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia)
-aparência tóxica

-doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios

neurológicos

-complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso)

 Etiologia

Os agentes etiológicos mais frequentes nas pneumonias complicadas são os

pneumococos, Staphylococcus aureus (sensíveis à meticilina, resistentes à meticilina
(MRSA) e os MRSA adquiridos na comunidade (CA-MRSA) - especialmente os
produtores de PVL-leucocidina penta valentine), Streptococcus do grupo A,
Haemophylus influenza, outras bactérias Gram-negativas, anaeróbios, e outros
agentes menos comuns

Em crianças menores de dois meses de vida, os seguintes agentes devem ser

considerados:
Streptococcus do grupo B, bactérias intestinais gram-negativas, Listeria
monocytogenes e penumococo
Crianças de áreas com resistência mínima à penicilina, como no nosso
meio, devem ser tratadas com ampicilina intravenosa na dose de
50mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou com penicilina cristalina 150.000
UI/Kg/dia de 6 em 6 horas
A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o
clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima podem ser utilizadas como
segunda opção por via oral ou intravenosa, em doses habituais.
Outras opções são ceftriaxona ou a cefotaxima para crianças gravemente
doentes, não totalmente imunizadas contra o pneumococo ou infectadas
pelo HIV.
 Para os lactentes menores de dois meses, a gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia
uma vez ao deve ser associada à penicilina cristalina ou ampicilina.
Nesta faixa etária as cefalosporinas podem ser consideradas em substituição à
gentamicina, lembrando que a escolha é pela cefotaxima, uma vez que a
ceftriaxona, por ligar-se à albumina sérica, disponibiliza a bilirrubina e aumenta a
chance de kernicterus nos lactentes desta idade.
Quando há suspeita de infecção por estafilococo, usar oxacilina na dose 100 a
200mg/Kg/dia cada 6 horas.
 Fatores de risco
Desnutrição

Baixa idade

Comorbidades( imunodeficiência, diabete, fibrose cística, broncodisplasia)

Baixo peso ao nascer

Episódios anteriores de pneumonia e sibilância

Ausência de aleitamento materno

Vacinação incompleta

Infecções virais respiratórias

 Derrame pleural parapneumônico (DPP) e empiema pleural (EP)
O DPP é a manifestação mais comum da PAC complicada e pode ser dividido em três estágios:
exsudativo (derrame parapneumônico simples), fibrinopurulento (derrame parapneumônico
complicado) e a fase de organização com atividade fibroblástica e formação de paquipleuris.

EP é usado genericamente para descrever um estágio avançado de derrame parapneumônico e,

mais vagamente, para descrever o DPP complicado

Muitas vezes o DPP terá indicação de drenagem por sua extensão ou quadro clínico da criança, mas
não necessariamente.

Inicialmente, o DPP geralmente é de fluxo livre e estéril. O DPP loculado refere-se à presença de
septações no seu interior que interferem no fluxo do fluido.

A loculação, causada pelo acúmulo de resíduos proteicos no fluido à medida que a doença progride,
geralmente é detectada por imagens de ultrassonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC) de
tórax
 Deve-se suspeitar de DPP quando a resposta ao tratamento com antibiótico para a PAC é
lenta, ou, caso haja deterioração clínica durante o mesmo.

Os sintomas de DPP podem começar inespecificamente com mal estar, letargia e febre,
seguidos por tosse e taquipneia, esta última esperada em mais de 90% das crianças com DPP.
A dispneia torna-se aparente à medida que o derrame progride.

A dor torácica ou abdominal, quando ocorre, localiza-se no lado envolvido e associa-se à

febre alta e calafrios.

Sinais de toxemia e insuficiência respiratória grave podem ocorrer

O EP é uma coleção de líquido purulento no espaço pleural, que ocorre com a progressão do
DPP

Germes mais comuns Pneumococo e estafilococo

 Tratamento

Nas crianças sem toxemia e como o agente mais comum é o penumococo, o

antibiótico de escolha é a penicilina cristalina na dose de 100000 a
200000u/Kg/dia cada 4 a 6 horas

Outra opção é ampicilina 200mg/Kg/dia

Nos casos de ausência de resposta clínica em 72 horas após o início do

tratamento e, principalmente se houver piora clínica, considerar a cobertura para
Haemophilus influenzae com amoxicilina-clavulanato, cefalosporina de segunda
geração(cefuroxime) ou terceira geração( ceftriaxone ou cefotaxima)

Nos casos de pneumococo resistente, usar cefalosporina de terceira geração

Nas crianças que são admitidas com toxemia, comprometimento do estado geral,
a cobertura deve ser ampliada para Haemophilus influenzae e Staphylococcus
aureus
Iniciar com uma cefalosporina de segunda ou terceira geração mais oxacilina
Quando há suspeita de MRSA, introduzir vancomicina.

Não existe padronização de tempo de antibiótico EV,mas, para muitos autores, é

ideal que se utilize o esquema parenteral até pelo menos 5 dias após a resolução
do quadro febril.

A toracocentese esvaziadora deve ser realizada com derrame volumoso

Casos de DP com septos ou grumos, a conduta é videotoracoscopia ou uso de

fibrinolíticos
 Diagnóstico microbilógico

O líquido pleural normalmente tem características de Empiema quando se

apresenta com pus franco, organismos visíveis na coloração de Gram

ou leucócitos aumentados (≥15,0 × 106/L, predominantemente neutrófilos

e é caracterizado por proteína 30 g/L, níveis de glicose <2,2 mmol/L

e desidrogenase lática >1000U/ml

Derrame laminar
Derrame septado
Algoritmo realizado pela equipe de Cirurgia Pediátrica do Pequeno Príncipe após o Raio x de Tórax
 Pneumonia necrosante
Consolidação com necrose caracteriza o estágio inicial da PN.
A necrose rapidamente progride para cavitação (pneumatocele), que é geralmente periférica e
em um único lobo. As cavidades podem coalescer formando cavidades maiores, fístulas bronco-
pleurais e pneumotórax.

Pneumococos, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são os principais patógenos

envolvidos.
Casos mais avançados pode haver flora mista com anaeróbios

Nas últimas duas décadas, têm sido relatados maior frequência de PN em crianças previamente
saudáveis
As crianças com PN, geralmente, são menores de cinco anos de idade e previamente
saudáveis.

Os principais achados clínicos são: febre, tosse, dor torácica, taquipneia, macicez à
percussão, diminuição dos sons respiratórios e/ou respiração brônquica.

Os sintomas podem estar presentes por vários dias antes da apresentação e, apesar do
tratamento, as crianças costumam ficar desproporcionalmente doentes, com febre
persistente, desconforto respiratório e sinais clínicos e/ou radiográficos de pneumonia
progressiva ou não responsiva

Pensar em pacientes com piora do estado geral, apesar de 72 horas de antibiótico

Podem progredir para sepsis, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos

Diagnóstico por Tomografia

 Tratamento

O tratamento das pneumonias necrosante depende de condutas conservadoras

associadas ou não a intervenções invasivas mais radicais

A antibioticoterapia parenteral empírica de ter atividade contar estafilococo e

pneumococo.
Iniciar com cefalosporina de primeira ou segunda geração associada a oxacilina

O tempo de tratamento ´e de pelo menos duas semanas após o

desaparecimento da febre.

Quando há suspeita de MRSA opções são vancomicina, teicoplanina ou

linezolida

Clindamicina, anaeróbios?
Controvérsias existem sobre o tratamento radical.

De maneira geral, só deve ser realizada após pelo menos 3 dias de

antibioticoterapia e o paciente mantiver sinais de toxemia ou se houver piora
clínica.

O melhor método de intervenção radical é a videotoracoscopia que em

muitos lugares não é disponível e obriga o cirurgião a realizar toracotomia
Tratamento: antibiótico e se necessário, intervenção cirúrgica,
videotoracoscopia(VTCA) ou toracotomia

Antibióticos mais usados;

Cefalosporina de terceira geração mais Oxacilina ou clindamicina(
quando há suspeita de anaeróbio)

Vancomicina apenas se há MRSA

Outros antibióticos como cefpime, piperacilina tazobactan e

carbapnêmicos quando temos cultura que mostra resistência
Pneumonia com necrose
 Abscesso pulmonar
A evolução do AP, frequentemente, é insidiosa.
O AP, após aspiração, por exemplo, geralmente se manifesta entre uma
a duas semanas após o evento.

Usualmente os pacientes apresentam--se com sintomas inespecíficos à

semelhança da Pneumonia não complicada.

São características que sugerem a evolução para AP: persistência de

febre, toxemia, hipoxemia persistente, sem resposta ao tratamento
antimicrobiano
A tosse geralmente é seca, mas, com a ruptura espontânea do abscesso no brônquio, e pode
tornar-se maciçamente produtiva chegando à vômica

Diagnóstico: ultrassom e tomografia(mais especifico)

 Etiologia

Mais comum Pneumococo e Estafilococo

Anaeróbios são frequentes em neuropatas: Peptostreptococcus so,

Bacteroides sp, Prevotella sp e Vellonella sp

Em ambiente hospitalar há envolvimento de Pseudomonas aeruginosa e

enterobactérias
 Tratamento

Cobertura inicial para Pneumococo, Estafilococo e anaeróbios.

Inicial pode ser ceftriaxone e clindamicina, opção de metronidazol

Clindamicina tem a vantagem de ser eficaz contra alguns tipos de Estafilococo

Em caso de falha terapêutica é necessária aspiração ou drenagem subcutânea

que pode ajudar

a identificar o agente etiológico

Abscesso pulmonar
 Pneumonias aspirativas

As pneumonias aspirativas ocorrem por passagem de material da cavidade oral, do

esôfago ou do estômago para o trato respiratório.

Nas crianças as principais causas são distúrbios da deglutição, malformações

congênitas e Refluxo Gastroesofágico

A etiologia engloba bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbios, devendo

ser tratadas com antibióticos de largo espectro

Penicilina cristalina é eficaz contra a maioria dos anaeróbios de via aérea superior

Casos mais graves, utilizar cefalosporina de terceira geração com clindamicina

Geralmente consolidação em lobo superior direito

Fluxograma de abordagem de Pneumonias complicadas
Fluxograma para tratamento da pneumonia necrosante
Antibióticos usados em Pneumonias complicadas
# metronidazol pode ser opção ‘a clindamicina
 Drenagem torácica com fibrinolíticos

Os fibrinolíticos têm a capacidade de romper as septações pela quebra da fibrina

que pode se acumular no líquido pleural no decorrer da evolução do Empiema
pleural

.Apenas a drenagem pleural simples pode não ser suficiente para retirar esse
material espesso.

Alguns autores recomendam a intervenção não operatória com uso de fibrinolíticos

como primeira opção em Derrame Pleural complicado e Empiema

Cuidar com sangramento

No Pequeno Príncipe é utilizada a Alteplase

Protocolo Atelplase HPP
Pneumonia Associada ‘a Ventilação Mecânica (PAV)
Tipo de pneumonia hospitalar que cursa após pelo menos 48 h de
ventilação mecânica.

É a segunda causa de infecção relacionada ao cuidado de saúde em UTI,

condição comum com importante impacto em aumento do tempo de
ventilação mecânica, dias de internação em UTI e elevação da mortalidade.
O seu correto e precoce diagnóstico, portanto, é fundamental na instituição
do tratamento, bem como ao uso racional de antibióticos.

As taxas são muito variáveis: 0,1 a 21,6 para cada 1.000 dias de ventilação,
dependendo da interpretação do pesquisador sobre os achados
clínicos/laboratoriais e definições pouco específicas, prejudicando, assim,
estratégias para sua prevenção.

Ranzani, Niederman, Torres. Intensive Care Medicine 2022;48:1222-1226

Em 2012, o CDC (Center of Diseases Control) redefiniu VAP

O novo paradigma forneceu mais documentação objetiva da ocorrência

de PAV e complicações associadas ao ventilador reconhecidas, exceto
infecção.
Ele também redefiniu a linguagem para descrever e classificar PAV.
O termo, eventos associados ao ventilador(EAV) foi desenvolvido e
inclui condições associadas ao ventilador(CAV), infecção relacionada
ao ventilador (IRV)) e pneumonia associada ao ventilador(PAV)
 Definições

Guess et al Ped Crit Care Med 2018;19(1):e7-e13

Definição pelo National Healthcare Safety Network

-Critérios radiológicos :>2 radiografias seriadas e pelo menos um dos seguintes:

1. Novo ou progressivo infiltrado
2. Consolidação
3. Cavitação
- Critérios sistêmicos (pelo menos um dos seguintes):
1- Febre >38C
2- Leucopenia( <4000 leucócitos/mm3) ou leucocitose(>12000leucócitos/mm3)
3-Para adultos com mais de 70 anos, alteração do estado mental sem outra causa

- Critérios pulmonares (pelo menos 2 dos seguintes):

1- Novo início de escarro purulento ou alteração na característica
2- Piora das trocas gasosas: dessaturação, aumento da necessidade ou demandas
do ventilador
3-Novo início de tosse, dispneia ou taquipnéia
1. Presença de estertores brônquicos
Chang et al Paed Resp Rev 2016
A definição de PAV atualizada pelo CDC em 2015 é a seguinte:
1-Crianças menores de 1 ano
-Radiografia de Tórax: dois ou mais exames seriados com pelo menos um dos seguintes
achados: infiltrado novo ou persistente e progressivo, consolidação, cavitação,
pneumatocele.
-Piora nas trocas gasosas: queda da saturação do oxigênio < 94%, aumento das
necessidades de oxigênio ou aumento dos parâmetros ventilatórios associados a pelo
menos três dos seguintes achados:
• Instabilidade térmica sem outra causa atribuível
• Leucopenia(<4000/mm3) ou leucocitose(>15000/mm3) e desvio ‘a esquerda(>10% de
células jovens)
• Início de secreção traqueal purulenta, ou mudança no padrão da secreção traqueal ou
aumento das secreções respiratórias ou aumento da necessidade de aspirações
traqueais
• Apnéia, taquipnéia, batimento de asas do nariz com retração torácica
• Sibilos crepitantes ou roncos na ausculta pulmonar
• Tosse
• Bradicardia <100bpm ou taquicardia>170bpm sem causa identificável
2. Crianças de 1 até 12 anos
Radiografia de tórax: dois ou mais exames seriados com pelo menos um dos seguintes
achados:
infiltrado novo ou persistente e progressivo, consolidação, cavitação
Pelo menos três dos seguintes achados:
• Febre(>38,4oC) ou hipotermia(<36,5oC)C)
• Leucopenia(<4000) ou leucocitose(>15000)
• Início de secreção traqueal purulenta ou mudança do padrão de secreção traqueal ou
aumento de secreções respiratórias ou aumento de necessidade de aspiração traqueal
• Início ou piora da tosse ou apnéia, dispnéia, taquipneia
• Crepitantes ou roncos
• Piora nas trocas gasosas (piora da saturação do oxigênio <94%, Pao2/Fio2<240),
aumento da necessidade de oxigênio ou aumento nos parâmetros ventilatórios
 3- Crianças acima de 12 anos e adultos
• Utilizam-se os mesmos critérios do grupo de 1 a 12 anos, mas
entre os achados clínico laboratoriais deve haver, obrigatoriamente,
febre e/ou leucocitose ou leucopenia
Nos pacientes em doença pulmonar ou cardíaca, apenas uma
radiografia de tórax é aceitável.
Fatores de risco
Doença Pulmonar Crônica
Depressão do nível de consciência
Cirurgia Toráxica ou do Abdome superior
Hipertensão Intracraniana
Alterações do pH gástrico
Antibioticoterapia prévia
Reintubação ou ventilação prolongada
Modificações frequentes no circuito do ventilador
Síndrome do desconforto Respiratório Agudo
Exposição a opióide

Politraumatismo

Dispositivos invasivos

Bloqueador neuromuscular e corticoterapia

Desnutrição, doença renal crônica, anemia

Hospitalização prévia
Guess et al Ped Crit Care Medicine 2018;19(1):e7-e13
Matsumoto, João. Terapia Intensiva Pediátrica 4 Ed 2018;43:783-806
Etiologia

Diferenciar colonização de infeção

Diagnóstico por culturas de secreções e contar

colônias:
- Lavado broncoalveolar > 103 por ml de secreção
- Aspirado traqueal profundo > 106 por ml de
secreção

Chang, Schibler. Paed Resp Rev 2016

Principais germes envolvidos

PAV precoce(< 4dia sede VM):

Pneumococo, Hemophilus influenza, Moraxela catarrralis

PAV tardia:

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella Pneumoniae,

Estafilococo MRSA

Importante conhecer microbiota local

Afastar vírus
Modi, Kovcs Cleveland Clinic J Med 2020;87:663-639
Vijay et al Indian Ped J Ped 2018;85(10):861-866
Basseti et al Sem Resp Crit Care Med 2022;43:280-294
Tratamento
Estratégias de prevenção(Bundles)
Entre as principais medidas( bundles) utilizadas para prevençao de PAV,
Citamos algumas ‘a seguir com níveis de evidência(NE)
- Evitar a intubação endotraqueal e utilizar a ventlação não invasiva
sempre que possivel. NE 1
- Evitar aspirações traqueais frequente se não houver contraindicações.
NE 1

- Promover teste de ventilação espontânea diária se não houver

contraindicações. NE 1
-Trocar os circuitos respiratórios sempre que estiverem sujos ou com
disfunção. NE 1
- Higiene oral com solução de clorohexedina a 0,12%. NE 2

- Evitar sedação excessiva nos pacientes. NE 2

-Mobilização precoce e excercícios nos pacientes em VM. NE 2
Utilizar aspiração endotraqueal com aspiração subglótica em pacientes em que se espera
ficarem mais de 48 horas em VM. NE 2
-Realizar a esterelização e desinfecção adequada dos circuitos
utilizados para cuidados respiratórios. NE 2

- Elevar a cabeceira entre 30 a 45o NE 3

- Remove a condensação dos circuitos frequentemente, evitando
a drenagem para o paciente. NE 3
- Aspirar as secreções antes da mobilização. NE 3

- Mantem pressão do balonete. endotraqueal com pressão de 20-22 cm H2O.

NE3

- Ventilação não invasiva NE1

CDC 2018

Modi, Kovcs Cleveland Clinic Med 2020;87(10):633-639

Guess et al Ped Crit Care Med 2018:19(1):e7-e13