ANAMNESE INFANTIL

Realizada com: _______________________________________________________________

1) Identificação da Criança

Nome: ______________________________________________________________________

Idade: ______________________________ Nascimento: ___/____/____

Endereço: ____________________________________________________________________

Fone Res.: __________________ Cel Mãe: ________________ Cel Pai: __________________

Religião: ____________________________________Acompanhamento médico: ( ) S ( ) N

Médico: ______________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________

Frequentou atendimento psicopedagógico anteriormente? ( ) Sim ( ) Não

________________

Acompanhamento com outros especialistas? ( ) Sim ( ) Não

___________________________

_____________________________________________________________________________

Possui laudo: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Faz uso de medicação: ( ) S ( ) N Qual:

______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Frequência: ___________________________________________________________________

2) Ambiente Familiar

Situação conjugal: _______________________, Irmãos/Idade/Nome:

_____________________

_____________________________________________________________________________

Pai: _______________________________________________________Idade: _____________

Grau de Instrução: _____________________________ Profissão:

________________________
Mãe: ______________________________________________________ Idade:
_____________

Grau de Instrução: _____________________________ Profissão:

________________________

A criança mora com quem?

_______________________________________________________

Como é o ambiente familiar?

______________________________________________________

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A família mantem diálogo frequente?

_______________________________________________

Com quem a criança costuma ficar? ________________________________________________

Queixa apresentada pelos pais?

____________________________________________________

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_____________________________________________________________________________

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3) Escolarização

Escola:
_______________________________________________________________________

Professor (a):
__________________________________________________________________

Série: ______ Turno: ______ Rendimento Escolar:

____________________________________

A criança já estudou antes em outra escola? ( ) S ( ) N Qual?

_____________________________

Motivo da transferência: _________________________________________________________

Já repetiu alguma série? ( ) S ( ) N A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos
deveres

de casa? ( ) S ( ) N Quem oferece? __________________ Durante quanto tempo?

_____________________________________________________________________________

Teve problemas em se adaptar à escola? ( ) S ( ) N

Quais? _______________________________________________________________________

Participa de reforço escolar? ( ) S ( ) N

Atividades extras? ( ) S ( ) N
___________________________________________________

Apresenta alguma dificuldade de aprendizagem? ( ) S ( ) N

Qual: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Queixa principal da escola:

_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4) Histórico da criança

A gravidez foi desejada por ambos? ( ) S ( ) N,

______________________________________

Fez tratamento Pré Natal? ( ) S ( ) N, Exposição a raio x: ( ) S ( ) N

Complicações na Gestação:
_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Complicações no Parto:
__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Algum conflito durante a gestação? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Cesariana / Normal? ______________ Peso: ____________ Estatura:

_____________________

Nasceu prematuro: ( ) S ( ) N, Cianótico: ( ) S ( ) N, Ficou na incubadora? ( ) S ( )

N
Chorou ao nascer: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Alguma complicação pós parto? __________________________________________________

Teve episódios de depressão antes, durante ou no pós parto?_____________________________

5) Linguagem e Desenvolvimento

Andou com quantos anos? ____________ Engatinhou? ( ) S ( ) N, De que

forma:______________

_______________________ Desfralde:
_____________________________________________

Falou com quantos anos? _________________ Qual a dominância manual:

_________________

Se veste sozinho (a) ( )S ( ) N, Consegue amarrar cadarço: ( ) S ( ) N, Abotoar:

( )S ( )N, Calçar: ( ) S ( )N

Acredita que possui alguma dificuldade motora: ( ) S ( ) N, Qual: ____________________

_____________________________________________________________________________

6) Antecedentes Patológicos

Teve alguma doença? ( ) S ( ) N Qual?

_______________________________________________

Já foi submetido a cirurgia, internação? ( ) S ( ) N Qual? _____________ Quando?

____________

Por quê?
______________________________________________________________________

Tem alguma doença atualmente? ( ) S ( ) N Qual?

______________________________________

Está sendo tratado? _____________________________________________________________

Teve perdas importantes, mortes ou abandonos?

_______________________________________

_____________________________________________________________________________

A criança já presenciou algum conflito familiar? __________ Qual foi sua reação:
____________
_____________________________________________________________________________

Alcoolismo e/ou drogas na família? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Algum familiar que apresente algum tipo de transtorno? Paralisia cerebral, deficiência
intelectual,

autismo ou outros?______________________________________________________________

Grau de parentesco:
_____________________________________________________________

7) Sono

Dome bem?___________________________________________________________________

Dorme sozinho (a)? ____________, com quem? ______________________________________

8) Sociabilidade

Tem amigos? _________, muitos ou poucos?

_________________________________________

Como é o relacionamento com eles?

________________________________________________

Como se comporta em ambientes diferentes?

_________________________________________

Prefere brincar em grupo ou sozinho?

_______________________________________________

Costuma destruir os brinquedos ou é cuidadoso com eles?

_______________________________

De que gosta mais de brincar?

_____________________________________________________

Como se comporta quando fica irritado (a)?

__________________________________________

9) Alimentação

Foi amamentado? _________, Até que idade? ____________

Usou mamadeira? _________, Até que idade? __________

Usou chupeta? _________, Até que idade? _____________

Atualmente se alimenta bem? _____________________________________________________

Apresenta alguma alergia:
________________________________________________________

10) Apresenta os comportamentos

- Algum movimento corporal? ____________________________________________________

-Apego a algum brinquedo ou objeto?

_______________________________________________

-Inquietação motora contínua: corridas, saltos, gira em volta do próprio corpo etc?
__________________________________________________________________________

- Dificuldade motora em manter-se sentado? ________, mudança rápida de atividade?

________.

- Manias/tiques/manias/TOC? ________, quais? ______________________________________

_____________________________________________________________________________

- Culpa os outros pelos seus próprios erros? __________, É sensível ou facilmente aborrecido
(a)

pelos outros? _________, Apresenta algum medo?

_____________________________________

- É curioso? _________.

11) Outros

Como eram os pais na fase da alfabetização?

Mãe:_____________________________________

_____________________________________________________________________________

Pai:__________________________________________________________________________

Como é dada punição/limites à criança? Quem dá?

_____________________________________

_____________________________________________________________________________

Como a criança reage?

___________________________________________________________

Quais interesses e potencialidades/capacidades? ______________________________________

Quem indicou os meus serviços?

___________________________________________________

Gostaria de acrescentar algo mais? _________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Observação: Você autoriza o uso de imagem do vosso filho (a) em minha página profissional –
instagram? (as imagens são somente das mãos ou de costas, sempre preservando a identidade da
criança / adolescente). _____________
Está ciente que o valor da sessão será cobrado, caso o (a) paciente faltar sem aviso prévio?
____________.

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Assinatura do informante

_________________________________________________________
Assinatura da entrevistadora
Juliende Pereira de Brito Lima
Psicopedagoga Clinica e Institucional
ABpp: 14014

Dourados, _____ de _______________________________ de _______.