Roxanne Cabral – M8 – 2020.

1 – Emergência

EXACERBAÇÃO DA ASMA Asma Exacerbada

Objetivos da aula

Definição

 Temos que buscar o gatilho na anamnsese dirigida.

A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente
das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de dispneia, O mais comum fator precipitante de exacerbação da asma
tosse, sibilos, obstrução var iável e hiper-responsividade é infecção viral. O paciente costuma apresentar quadro de
das vias aéreas. Normalmente é reversível, mas pode ser poucos dias de duração, com piora progressiva e sintomas
grave e fatal. Exacerbações são episódios de piora dos associados, como coriza e dor de garganta. Estima-se que
sintomas que usualmente são progressivos, mas que podem cerca de 80% das exacerbações de asma sejam
em um subgrupo de pacientes se apresentar agudamente. desencadeadas por infecções virais das vias aéreas. Os
agentes mais frequentes são os rinovírus, influenza-vírus,
Fisiopatologia vírus respiratório sincicial, entre outros.
A fisiopatologia da asma é complexa e implica diversos
mecanismos. Dentre esses, provavelmente o mais A exposição a aeroalérgenos e as mudanças climáticas
importante é aquele relacionado com uma inflamação também são fatores precipitantes e podem desencadear a
crônica das vias aéreas. Essa inflamação implica hiper- exacerbação da asma mais rapidamente (apenas algumas
reatividade da musculatura lisa de vias aéreas. Piora do horas).
processo inflamatório e contração da musculatura lisa das
vias aéreas podem ser precipitadas por exposição a Infecções (M. pneumoniae, C. pneumoniae e outras
alérgenos, poeira, agentes químicos, infecções virais e bactérias), uso de algumas medicações (em particular o
fatores não identificados. ácido acetilsalicílico e β-bloqueadores), estresse emocional
e exercício físico também são causas de exacerbação de
asma.

Diagnóstico Diferencial

Condições que cursam com dispneia...

Os níveis séricos de IgE desses pacientes frequentemente

estão aumentados, o que sugere uma crônica ativação da
imunidade humoral

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O diagnóstico em geral é fácil, especialmente quando há Conduta imediata para paciente de alto risco:
uma história familiar ou pessoal positiva de alergia.
Situações que podem ser confundidas com asma são:

 Obstrução de vias aéreas superiores: edema de laringe,

tumor, corpo estranho etc. Há presença de estridor
laríngeo e dificilmente há sibilos bilaterais. Entretanto,
ocasionalmente, pode ser necessária uma laringoscopia
indireta ou broncoscopia. Confusão ou rebaixamento do nível de consciência e tórax
silencioso são indicações de entubação orotraqueal, sem
 Disfunção de glote: há um estreitamento de glote aguardar a eficácia de outras medidas como a terapia
durante a inspiração e expiração, produzindo graves inalatória.
episódios de obstrução parcial de vias aéreas. Pode .
ocorrer retenção de CO2; entretanto, não costuma Manejo da Asma Exacerbada
ocorrer hipoxemia (diferente da asma). O diagnóstico é
confirmado pela visualização da glote durante um
episódio agudo. Caso o paciente esteja fora de um
episódio agudo, o encontro de glote normal não exclui
o diagnóstico.

 Doença endobrônquica: pode se manifestar com

paroxismos de tosse, dispneia e sibilos localizados em
um dos hemotórax. As causas são: tumor, estenose ou
corpo estranho.

 Insuficiência cardíaca descompensada: pode levar a

sibilos bilaterais. Entretanto, na insuficiência cardíaca
costumam surgir: galope por B3, crepitações, escarro
sanguinolento e outros sinais e sintomas que apontam
para o coração como causa dos sibilos ("asma
cardíaca").  Gasometria só é solicitada em pacientes mais graves.
 Ao chegar, devemos de imediato proceder com a oximetria do
 Pneumonia eosinofílica: frequentemente associada paciente.
com sintomas asmáticos.
Quadro Clínico
 Vasculites sistêmicas: especialmente a granulomatose A asma é caracterizada por uma tríade clínica composta por
eosinofilica com poliangeíte (Churg-Strauss) (vasculite, dispneia, opressão torácica e sibilância, sendo pelo menos
infiltrado intersticial e eosinofilia) pode levar a sibilos um desses sintomas relatado em 90% dos pacientes.
difusos.
A dispneia relatada por eles durante a exacerbação de asma
 Tumor carcinoide, embolia pulmonar ou DPOC: podem é a de sensação de incapacidade de conseguir fazer que o ar
se manifestar com sibilos recorrentes. entre nas vias aéreas. Tosse é outro sint:oma comum
acompanhando o quadro clinico.
 Outros: pneumonias relacionadas a agentes químicos
ou exposição a drogas (colinérgicas ou inseticidas) A história clínica pode identificar alguns achados que
podem ser confundidas com asma. indiquem um maior risco de evolução desfavorável ou um
episódio de exacerbação da asma potencialmente mais
Avaliação Inicial grave:

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Exame Físico emergência. A estimativa realizada por parâmetros clínicos

O exame físico é de grande importância na avaliação das da gravidade da obstrução clinica pode ser equivocada.
exacerbações de asma. A presença de sinais clássicos de
obstrução, como sibilância, foi bom preditor de obstrução,
mas a ausência desses sinais pode ser enganadora.

Tórax com ausculta sem ruídos adventícios e diminuída

ausculta do murmúrio vesicular pode, por exemplo, ser
preditor de insuficiência respiratória ocasionada por grave
obstrução ao fluxo aéreo ou por pneumotórax
hipertensivo.

O exame físico na exacerbação é importante não só para o

diagnóstico, mas também para avaliar a gravidade do Peak flow (PFE): é feito na emergência de forma rápida e
episódio. serve para acompanhamento do paciente.

Manejo Clínico – Exames Complementares

RESUMO DO MANEJO CLÍNICO
O diagnóstico de asma no departamento de emergência é
clínico. Os exames complementares podem ajudar a
classificar a gravidade da doença, sugerir complicações e
fatores precipitantes associados.

Radiografia de tórax: não necessita ser realizada

rotineiramente, raramente modifica a terapêutica e só deve
ser solicitada se houver indicação (suspeita de pneumonia,
pneumotórax, derrame pleural etc.), em casos com
indicação de internação e de paciente sem melhora
esperada com o tratamento.

Saturação arterial de origênio: deve ser verificada em todos CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃOAPÓS A AVALIAÇÃO:
os pacientes e, se hipoxemia presente, origênio suplementar
deve ser prescrito para manter a SatO2 > 93%.

Gasometria arterial: deve ser colhida em pacientes com

hipoventilação, desconforto respiratório importante, VEF1
ou pico de fluxo ex:piratório (PFE) < 30% do predito. Os
pacientes que apresentam PaCO2 > 42 mmHg têm potencial
de gravidade importante; PaCO2 > 45 mmHg representa
uma indicação de internação hospitalar em unidade de
terapia intensiva, pela gravidade associada.
Conduta Clínica
Hemograma: pode ser necessário na suspeita de infecção - Asma Leve/Moderada & Grave -
bacteriana.

Eletrólitos: são indicados em casos com necessidade de

internação. Podem ajudar a monitorar complicações da
terapêutica, como a hipocalemia, que pode ocorrer quando
há uso constante de β2-agonistas e altas doses de
corticosteroides.

Eletrocardiograma: pode ser útil se houver antecedentes de

doença cardíaca, doença pulinonar obstrutiva crônka
concomitante, entre outros.
A primeira medida a ser feita em pacientes com
A realização de prova de função pulmonar ou pelo menos a exacerbações de asma é a oferta de β2-agonista (10 – 20
aferição do pico de fluxo (peak flow) é de enorme benefício gotas de fenoterol ou salbutamol) e anticolinérgicos (20 a
na exacerbação de asma monitorados no serviço de 40 gotas de Ipatrópio) – esses fármacos devem ser feitos em
3 doses de inalação em 1 hora (20/20 minutos). Além disso,

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proceder com oxigenoterapia por cateter nasal (1 a inalatório, no paciente que melhorou (resposta completa) e
3L/minutos) se saturação de O2 ≤92% ou indeterminada. está indo de alta da emergência.
Obs.: Fenoterol  antigo berotec. Prednisona: dose inicial de 40 a 60 mg, via oral.
É o corticoide de escolha na grande maioria dos pacientes com
O B2-agonista e o anticolinérgico devem ser feitos em exacerbação de asma na emergência. A absorção é rápida e a
nebulização com soro fisiológico. eficácia é semelhante ao uso de corticoide IV. O uso de
corticoide parenteral deve ser indicado no paciente com
náuseas, vômitos, diarreia, alteração do TGI ou no paciente com
Β2-Agonistas exacerbação ameaçadora à vida. O uso VO é mais simples, mais
O uso de β2-agonistas é a terapêutica imediata mais seguro, além de ter o custo muito menor.
importante no manejo de broncoespasmo no departamento
de emergência, e deve ser prescrito assim que o paciente chega Metilprednisolona: dose de 40 a 60 mg, IV, de 12/12 h. É a droga
à emergência. de escolha quando o uso IV é indicado.

É importante ressaltar que o benefício com o β2-agonista Hidrocortisona: dose inicial IV de 200 a 300mg; manutenção:
inalatório é potencializado com o uso sequencial. Por isso, 100 mg, IV, de 8/8 ou 6/6 h. Além da posologia com doses mais
recomendam-se inalações a cada 15 ou 20 minutos, totalizando frequentes, tem a desvantagem de ter um maior efeito
três inalações na primeira hora da chegada ao departamento de mineralocorticoide, o que leva à ávida retenção de sódio e
emergência. fluidos.

O β2-agonista mais amplamente disponível no Brasil é o O corticoide inalatório deve ser prescrito após a alta do
fenoterol, embora seja o que mais causa eventos adversos; a paciente, associado à prednisona oral (50 mg, VO, em até quatro
dose é de 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico. vezes, por 5 a 7 dias). Em pacientes que já utilizam corticoide
A preferência, entretanto, é por salbutamol: 2,5 a 5,0 mg (10 a inalatório, a dose pode ser aumentada.
20 gotas) em nebulização com 3 a 5 mL de soro fisiológico.

Os eventos adversos são dose-dependentes e incluem: 2ª REAVALIAÇÃO CLÍNICA

taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocalemia e tremores.
Raramente, podem ocorrer arritmias, dor torácica e isquemia
miocárdica. Reavaliação com:

Anticolinérgicos
A adição do brometo de ipratrópio ao salbutamol (ou fenoterol)
é recomendado nas exacerbações graves. Nas exacerbações
leves a moderadas, o ipratrópio pode ser considerado (em geral, ↓
acaba sendo usado também).

A dose ideal de brometo de ipratrópio no departamento de

emergência é de 5,0 mg ( 40 gotas) adicionada ao β2-agonista.

REAVALIAÇÃO CLÍNICA
Na reavaliação, avaliamos também a necessidade da
continuidade com a terapia B2-agonista/anticolinérgico e
início do corticosteroides.
↓
Houve melhora com o tratamento inicial?
 Sim, então a conduta é alta com recomendação;

 Não. Então devemos prescrever glicocorticoide (fazer

IV somente se o paciente não tolerar por VO).
- Se há broncoespasmo ainda intenso, podem ser prescritas
novas inalações com B2-agonista/anticolinérgico de 1/1 hora
e aumentar o espaçamento após. ↓

Glicocorticoides
Os benefícios do uso de glicocorticoides mostrados nos estudos
foram resolução mais rápida da obstrução ao fluxo aéreo e
diminuição da taxa de recidiva. O seu uso é recomendado na
exacerbação, sendo iniciado assim que o paciente é atendido e
classificado quanto à gravidade do episódio, preferencialmente,
por via oral.

É de grande importância não esquecer de prescrever a

prednisona oral, por 5 a 7 dias, associada ao corticoide

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Conduta Clínica
- Asma Muito Grave -

Sinais Clínicos

Pacientes que chegam no departamento de emergência com

exacerbação com risco de morte, apresentando alteração do
nível de consciência, bradicardia ou iminência de parada
cardiorrespiratória devem ser submetidos a intubação
orotraqueal.

Sibilos ausentes = obstrução grave = IRpA Da mesma forma, durante a evolução no departamento de
emergência, pode ser necessária a intubação, e esta deverá
ser baseada em parâmetros clínicos e, especialmente, antes
que o paciente se encontre em situação crítica com risco de
parada cardiorrespiratória.

Caso seja decidido pela intubação, esse procedimento deve

ser realizado de maneira rápida, pois a condição clínica do
Conduta paciente pode se deteriorar rapidamente. A técnica correta
e recomendada é a intubação de sequência rápida.

Sulfato de Magnésio
Efeito benéfico no subgrupo de asmáticos mais graves; a adição Internação e Alta Hospitalar
de sulfato de magnésio diminui a necessidade de internação Alguns critérios podem ser utilizados para orientar
nesse subgrupo.
necessidade de internação hospitalar.
 VEF1 <30%. • VEF, do peak-flow < 40% após horas de tratamento ou <
 Falência em responder à terapêutica inicial. 25% na chegada.
 Falência em melhorar após a 1ª hora (VEF > 60%). • História prévia de exacerbação grave com resposta
incompleta ao tratamento.
As doses dos estudos foram de 1,2 a 2 g de magnésio IV durante
20 a 30 minutos.
Pacientes que podem receber alta hospitalar:
Não foi associado com eventos adversos significativos. Pacientes com VEF 1 ou peak-flow > 60% do predito podem
receber alta, e paciente com níveis de VEF 1 ou peak-flow
entre 40-60% podem receber alta conforme fatores de risco
Indicação para IOT e VM associados.

Tórax silencioso: ausência de MV ou sibilos.

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Casos Clínicos

Caso Clínico 1

Letra C
• TAG = transtorno de ansiedade generalizado.

Diagnóstico: Asma
Achado auscultatório: Sibilo
Classificação: Grave

Exames que poderiam ser solicitados:

 RX de tórax
 ECG
 Hemograma Letra C

Conduta:

• PROCEDER COM AVALIAÇÃO CLÍNICA CONSTANTE

Caso Clínico 2

Letra B

Letra C

Letra C

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ECG do paciente:

Letra B
 QRS estreito – onda p sinusal – intervalo R-R regular
Letra D

Letra D
Letra C

Letra A

Letra C
 Não há evidência clínica de melhora da exacerbação da asma
com Aminofilina.

Letra B

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Letra D

Letra A

 Taquicardia: associada principalmente ao efeito beta-

adrenérgico.

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Mapa mental – Asma Brônquica: