BOTOX®

of upper extremity spasticity: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Neurology, 1996; 46(5):1306-1310] ou pós-traumática [Pavesi G.et al. Botulinum to-
xin type A in muscular tone disorders secondary to severe brain injury. Mov Disord,
OnabotulinumtoxinA 1996; 11(Ssuppl- Abstract P897):237] e em crianças com paralisia cerebral [Awaad
Y. et al, Change in quality of life in CP children after Botox injection. Mov Disord.
1996; 11(Suppl-Abstract P899):238; Boyd R. Graham HK. Botulinum toxin A in the
APRESENTAÇÕES management of children with cerebral palsy: Indications and outcome. Eur J Neurol
Pó congelado a vácuo estéril. 1997; 4(Suppl 2):S15-S22; Calderon-Gonzalez R. Pediatric Neurology 10(4):284-
Frasco-ampola contendo 100 ou 200 Unidades de OnabotulinumtoxinA. 288,1994; Cosgrove AP. Developmental Med and Child Neurol. 1994; 36:386-396.
VIA INTRAMUSCULAR ou INTRADÉRMICA conforme indicação de tra- Gormley ME JR et al. The use of botulinum toxin in children: A retrospective study
tamento. of adverse reactions and treatment of idiopathic toe-walking. European Journal of
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 2 ANOS neurology, 1997; 4(suppl.2):S27-30. Krebs M. et al, Gait Posture, Complications in
COMPOSIÇÃO treatment with botulinum toxin A in children with cerebral palsy. 1997; 6(3):275]
Cada frasco-ampola contém: mostraram resultados favoráveis que variaram de 30% a 90% de melhora da espasti-
BOTOX® 100U - 100 Unidades (*) de OnabotulinumtoxinA - toxina botulínica tipo cidade nos grupos musculares injetados, ou melhora global das condições do pacien-
A; albumina humana e cloreto de sódio. te de acordo com critérios de escalas de avaliação aceitas internacionalmente, e, que
BOTOX® 200U - 200 Unidades (*) de OnabotulinumtoxinA - toxina botulínica tipo BOTOX® é uma alternativa considerada eficaz e segura nestas indicações.
A; albumina humana e cloreto de sódio Linhas faciais hipercinéticas: os estudos clínicos envolveram cerca de 900 pacientes.
(*) Cada unidade (U) corresponde à dose intraperitonial letal média (DL-50) de BO- Em estudos duplos-cegos comparativos com placebo em 535 pacientes com linhas
TOX®, reconstituído, calculada em camundongos. O método utilizado para realizar a glabelares, os índices de resposta atingiram 70% a 90% para todas as variáveis de
determinação da atividade biológica é específico do produto da Allergan, BOTOX®. eficácia. [Carruthers A., Carruthers J. Scientific and Therapeutic Aspects of Botuli-
Devido aos detalhes desta determinação, tais como veículo, esquema de diluição num Toxin. 2002, pp 287-294; Binder WJ. Dermatol Surg, 24(11):1198-1205,1998.
e protocolos laboratoriais para as várias determinações da DL50 em camundongos, Hankins CL., Dermatol Surg. 24:1181-1183,1998. Keen M. Facial Plastic Surgery,
as unidades da atividade biológica de BOTOX® - OnabotulinumtoxinA não podem 10(2):141-146,1994. Letessier S. Treatment of wrinkles with botuinum toxin. J Der-
ser comparadas ou convertidas em unidades de quaisquer outras toxinas botulínicas matol Treat, 10(1):31-36,1999. Matsudo PKR. Aesth Plast Surg, 20:439-441,1996.]
avaliadas através de quaisquer outros métodos específicos. Portanto, diferenças nas Hiperidrose palmar e axilar: entre os resultados de estudos abrangendo cerca de 800
sensibilidades das espécies a diferentes sorotipos de neurotoxina botulínica impe- pacientes, foi observada resposta favorável em 93,8% com a toxina botulínica tipo
dem a extrapolação da relação da atividade da dose em animais para a dose estima- A em comparação com placebo (35,9%) em estudo envolvendo 328 pacientes. [Nau-
da para humanos. A atividade específica de BOTOX® 100U é de aproximadamente mann M. Scientific and Therapeutic Aspects of Botulinum Toxin. 2002]. Pacientes
20 unidades/nanograma do complexo protéico de neurotoxina. BOTOX® 200U é de tratados com BOTOX® apresentaram 95% de índice de resposta ao tratamento na
aproximadamente 40 unidades/nanograma do complexo protéico de neurotoxina. primeira semana, e 82% na 16ª semana, conforme avaliação gravimétrica. Aproxi-
Uma unidade de BOTOX® corresponde a 0,048 ng de proteína ativa. madamente 40% dos pacientes receberam apenas um tratamento com BOTOX® cuja
duração de efeito foi de mais de um ano (tempo médio de 68 semanas). Quando os
Como estas unidades são exclusivas para BOTOX® - OnabotulinumtoxinA e
pacientes receberam pelo menos 2 tratamentos consecutivos com BOTOX® o tempo
não são intercambiáveis com outras preparações/ marcas comerciais de toxina
médio de repetição do tratamento, após o primeiro, foi de 33 semanas (variação entre
botulínica, recomenda-se a anotação da marca do produto, com identificação de
15 e 51 semanas). [Glogau RG. Dermatol Surg 24:817-819, 1998; Naumann M. Arch
lote na ficha dos pacientes.
Dermatol 134:301-304,1998 a; Naver H. Eur J Neurol 4(suppl 2):SS75-S79,1997;
1. INDICAÇÕES Schnider P. Br J Dermatol, 136:548-552,1997; Shelley WB. J Am Acad Dermatol
BOTOX® é indicado para: 38:227-229,1998]
• Tratamento de estrabismo e blefarospasmo associado com distonia, incluindo ble- Bexiga hiperativa neurogênica: foi realizado um estudo duplo-cego, multicêntrico de
farospasmo essencial benigno ou distúrbios do VII par craniano em pacientes com fase II, em pacientes com incontinência urinária causada por hiperreflexia do mús-
idade acima de 12 anos culo detrusor devida a dano medular ou a esclerose múltipla, e que apresentavam
• Tratamento de distonia cervical resposta inadequada aos anticolinégicos orais ou cuja dose foi limitada pelo apare-
• Tratamento de espasmo hemifacial cimento de reações adversas intoleráveis, e, que usavam regularmente cateterização
• Tratamento de espasticidade muscular (vide Item 8. Uso em idosos, crianças e intermitente para esvaziar a bexiga e controlar a incontinência urinária. Foram ran-
outros grupos de risco.) domizados 59 pacientes para serem tratados com BOTOX® 200 unidades (n=19),
• Tratamento de linhas faciais hipercinéticas. 300 unidades (n=19) ou placebo (n=21). Os resultados mostraram que houve uma
• Tratamento de hiperidrose focal palmar e axilar redução da freqüência média diária das perdas involuntárias de urina em relação à
• Tratamento de incontinência urinária causada por hiperatividade neurogênica do avaliação basal, em todas as consultas no grupo de pacientes tratados com 300U de
músculo detrusor da bexiga, não tratada adequadamente por anticolinérgicos. BOTOX®, e nas consultas das semanas 2, 3 e 24 no grupo de pacientes tratados com
• Profilaxia em adultos de migrânea crônica* - enxaquecas crônicas e refratárias 200U; no grupo tratado com placebo não houve diferenças significativas. A melhora
com comprometimento importante da qualidade de vida e das atividades diárias em relação à avaliação basal nos episódios de incontinência urinária foi maior nos
(laborativas, sociais, familiares e de lazer) grupos de pacientes tratados com BOTOX® em comparação com o grupo tratado com
* o termo “enxaqueca” e “migrânea” são sinônimos. placebo. Estes achados corresponderam a alterações percentuais médias em relação
2. RESULTADOS DE EFICÁCIA à avaliação basal, com melhora de aproximadamente 50% na maioria das consultas
Todas as indicações de BOTOX® foram avaliadas em estudos clínicos controlados, nos grupos de pacientes tratados com BOTOX®.[ Schurch B, de Séze M, Denys P,
randomizados, duplo-cegos comparativos com placebo ou abertos. A documentação Chartier-Kastler E, et al. On behalf of the BOTOX® Destrusor Hyperreflexia Study
é extensa e fornece resultados de eficácia diferenciados conforme a indicação, de Team. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary
modo que são mencionados apenas alguns desses resultados: incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month
Estrabismo: em um estudo, 677 pacientes com estrabismo foram tratados com uma study. J Urol 2005;174(1):196-200].
ou mais injeções e 55% desses pacientes melhoram o alinhamento ocular em 10 Migrânea crônica: BOTOX® foi avaliado em dois estudos clínicos de Fase 3, multi-
dioptrias ou menos quando avaliados 6 meses ou mais após as injeções. (Scott AB, cêntricos, multinacionais, de 56 semanas, que incluíram uma fase duplamente cega
Magoon EH,McNeer KW,Stager DR. Botulinum treatment of childhood strabismus. de 24 semanas, com dois ciclos de injeção, comparativa entre BOTOX® e placebo, se-
Ophthalmology 1990 Nov;97(11):1434-8) guida por uma fase aberta de 32 semanas, com três ciclos de injeção. Ao todo foram
Blefarospasmo: foi observado benefício em 72,1% de pacientes submetidos a trata- estudados 1.384 adultos portadores de migrânea crônica [688 nos grupos tratados
mento de longo prazo durante 11 anos. (Bogucki A. Serial SFEMG studies of orbi- com BOTOX® e 696 nos grupos tratados com placebo], que nunca haviam recebido
cularis oculi muscle after the first administration of botulinum toxin. Eur J Neurol ou que não estavam recebendo qualquer profilaxia para cefaleia concomitantemente
1999; 6(4):461-467; Mauriello JJr, The role of botulinum toxin type A (BOTOX®)). durante o período basal de 28 dias, apresentavam crises de cefaleia por *15 dias,
In: Brin MF, editors. Scientific and Therapeutic Aspects of Botulinum Toxin Phila- 50% deles portadores de enxaqueca/enxaqueca provável, e * 4 episódios de cefa-
delphia PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:pp. 197-205 leia. Esses pacientes foram randomizados para receberem injeções de placebo ou
Espasmo hemifacial: foram observados resultados favoráveis em 92,23% de 592 de BOTOX® nas doses de 155 unidades até 195 unidades a cada 12 semanas, com
pacientes tratados - excelentes em 82,09% (486/592) e melhora moderada em 10,4% o máximo de 5 ciclos de injeção. Foi permitido o uso de tratamentos agudos para
(60/592). (Poungyarin N J Med Assoc Thai 78(6):281-288,1995). cefaleia (65,5% dos pacientes fez uso agudo abusivo desses tratamentos no período
Distonia cervical: os estudos relatam melhora substancial da dor, da deformida- basal). Foi demonstrado que o tratamento com BOTOX® proporcionou melhora es-
de, dos espasmos involuntários e do arco de movimento em 70% a 94% dos casos. tatisticamente significativa (p<0,001) e melhora clinicamente relevante em relação à
Estudos duplo-cegos (Kessler KR., Benecke R., Botulinum toxin: From poison to avaliação basal em comparação com o placebo para as variáveis principais de eficácia
remedy. NeuroToxicology 1997; 18(3):761-770; Brasher A. Mov Disord, 13(sup- (frequência de dias com cefaleia, frequência de dias com enxaqueca provável, núme-
pl2):276,1998) e abertos (Jankovic J. Curr Opin Neurol. 7:358-366,1994; Oztekin N. ro de dias com enxaqueca moderada/grave, frequência de episódios de enxaqueca).
and Oztekin MF., Spasmodic torticollis in patients with multiple sclerosis: Report of [Aurora SK, et al. A multicenter study evaluating the efficacy and safety of BOTOX®
four cases. Mov Disord 1998; 13(Suppl 2):31), abrangendo mais de 1000 pacientes (botulinum toxin type A) purified neurotoxin complex as headache prophylaxis in
com distonia cervical demonstraram a eficácia e segurança das injeções locais de migraine patients with 15 or more headache days per 4-week period in a 24-week,
toxina botulínica nesta indicação. double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group phase followed by 32-
Espasticidade: os estudos em adultos com espasticidade pós-acidente vascular ce- week open-label extension phase. Study Number 191622-079, Dated 27 May 2009;
rebral [Das TK, Park DM, Botulinum toxin in treating spasticity. Br J Clin Pract Dodick DW, et al. A multicenter study evaluating the efficacy and safety of BOTOX®
1989; 43(11):401-403; Martin KC., A multicenter, double-blind, placebo-controlled (botulinum toxin type A) purified neurotoxin complex as headache prophylaxis in
dose response trial of botulinum toxin type A (Botox(R)) In: upper limb spasticity migraine patients with 15 or more headache days per 4-week period in a 24-week,
post-stroke. Neurology 1999; 52(6,Suppl.2):A295, S46.008; O’Brien CF. Neurology double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group phase followed by 32-
45(suppl 4): A 329, 1995; Simpson DM et al. Botulinum toxin type A in the treatment week open-label extension phase. Study Number 191622-080, Dated 27 May 2009.]
3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS indesejáveis sistêmicos em doses habituais. Em alguns casos, a disfagia perdurou por
BOTOX® é uma forma congelada a vácuo e estéril da OnabotulinumtoxinA, produzi- vários meses e foi necessária o introdução de alimentação parenteral. Quando expos-
da a partir da cultura da cepa Hall de clostridium botulinum tipo A, desenvolvida em tos a doses muito altas, pacientes com doenças neurológicas como paralisia cerebral
meio contendo hidrolisado de caseína, glicose e extrato de levedura. pediátrica ou adultos com espasticidade, também podem aumentar o risco de efeitos
A purificação da solução da cultura é feita através de uma série de precipitações em clínicos sistêmicos significativos.
meio ácido até a obtenção de um complexo cristalino constituído por uma proteína Efeitos adversos a distância do ponto de injeção.
ativa de alto peso molecular e uma proteína hemaglutina associada. O complexo Dados de segurança pós comercialização de BOTOX® e de outras toxinas botulínica
cristalino é redissolvido em uma solução contendo solução salina e albumina e a aprovadas sugerem que os efeitos da toxina botulínica pode em alguns casos, serem
seguir filtrado esterilmente (0,2 micra) antes do enchimento e congelamento a vácuo. observados a distância do ponto de injeção. Os sintomas são consistentes com o
Farmacologia Clínica mecanismo de ação descrito para a toxina botulínica e aparecem de horas a semanas
BOTOX® é classificado terapeuticamente como agente paralisante neuromuscular. após a injeção, e podem incluir fraqueza muscular, ptose, diplopia, visão borrada,
Age bloqueando a condução neuromuscular devido à ligação nos receptores termi- flacidez facial, desordens de deglutição e fala, constipação, aspiração, pneumonia,
nais dos nervos simpáticos motores, inibindo a liberação de acetilcolina. Quando in- dificuldade respiratória e depressão respiratória. Os riscos destes sintomas é prova-
jetado por via intramuscular em doses terapêuticas, provoca o relaxamento muscular velmente aumentado em crianças tratadas por espasticidade, mas os sintomas po-
parcial por desnervação química localizada. dem também aparecer em outros pacientes tratados por outras condições ou com
Quando um músculo é desnervado quimicamente pode ocorrer atrofia e podem se de- comorbidades que poderiam os predispor a estes sintomas, incluindo adultos tratados
senvolver receptores de acetilcolina extrajuncionais. Há evidência de que o nervo pode por espasticidade ou outras condições com altas doses. Dificuldades de deglutição e
voltar a crescer e reinervar o músculo, o que faz com que a debilidade seja reversível. respiração podem levar a risco de vida e morte já foi reportada apesar de não se con-
Farmacodinâmica seguir estabelecer uma relação de causa-efeito definitivamente associada a BOTOX®.
O princípio ativo de BOTOX® - OnabotulinumtoxinA é um complexo protéico deri- Pacientes necessitam ser advertidos para procurar auxilio médico imediato na vigência
vado do clostridium botulinum. Este complexo protéico consiste de uma neurotoxina de dificuldade de deglutição, fala ou dificuldade respiratória
do tipo A (150 kDa) e proteínas acessórias não tóxicas resultando em um peso mo- Sistema cardiovascular
lecular final de 900 kDa. Em condições fisiológicas espera-se que o complexo sofra Houveram raros casos reportados de após a administração de toxina botulínica, de
dissociação e libere a neurotoxina pura. efeitos adversos envolvendo o sistema cardiovascular, incluindo arritmia, infarto do
A OnabotulinumtoxinA, quando injetada no músculo, inibe temporariamente a jun- miocárdio, com alguns desfechos fatais. Alguns destes pacientes possuem risco car-
ção neuromuscular, através da inibição da liberação de acetilcolina em resposta a díaco incluindo doença cardiovascular pré-existente. A exata relação destes eventos
um impulso nervoso. As terminações nervosas da junção neuromuscular não mais com BOTOX® continua desconhecida.
respondem aos impulsos nervosos e a liberação de quimiotransmissores é impedida Convulsões
(desnervação química). A transmissão do impulso é restabelecida em duas etapas: (1) Novas ocorrências e recorrências de convulsões tem sido reportadas, tipicamente
a proliferação nervosa dos neurônios afetados estabelece uma conexão temporária e em pacientes predispostos a este tipo de evento. A exata relação deste evento com a
(2) a placa motora terminal original é reativada. injeção de toxina botulínica não foi estabelecida. Os casos reportados foram predo-
Quando injetado por via intradérmica, BOTOX® produz denervação química tempo- minantemente em crianças com paralisia cerebral tratados devido a espasticidade.
rária da glândula sudorípara resultando em redução local do suor. Imunigenicidade
BOTOX® também bloqueia a liberação de neurotransmissores associados com a ori- A formação de anticorpos neutralizantes para a toxina botulínica pode reduzir a
gem da dor. O mecanismo presumido para profilaxia de migrânea é o bloqueio de efetividade do tratamento com BOTOX® pela inativação da atividade biológica da
sinais periféricos para o sistema nervoso central, que inibe a sensibilização central, toxina. O fator crítico para a formação de anticorpos neutralizantes não foi ainda
conforme confirmado em estudos pré-clínicos e clínicos. bem caracterizado. O potencial de formação de anticorpos neutralizantes pode ser
Farmacocinética minimizado pela injeção da menor dose efetiva com o intervalo mas longo possível
A aplicação local intramuscular da dose através da diluição selecionada de Onabotu- entre as injeções.
linumtoxinA, com finalidade terapêutica, é seguida de uma difusão rápida através do Albumina Humana
espaço intersticial depositando-se especificamente nas terminações nervosas motoras Este produto contém albumina, um derivado do sangue humano. Graças a uma triagem
dos músculos esqueléticos (placa neuromuscular). Penetra na terminação nervosa, efetiva dos doadores e dos processos de fabricação do produto, é extremamente remota
fixando-se na membrana das vesículas que contém o neurotransmissor químico (ace- a possibilidade de transmissão de alguma doença viral. O risco teórico da transmissão
tilcolina), impedindo a liberação da acetilcolina, com o que é produzida uma parali- da doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD) também é considerado extremamente remoto.
sia flácida nas fibras musculares atingidas. Nenhum caso de transmissão de doença viral ou de CJD foi identificada como tendo
Supõe-se que a biodisponibilidade do medicamento é absoluta com uma cinética de sido transmitida através da albumina na formulação utilizada em BOTOX®.
primeira ordem. Observou-se que a toxina botulínica administrada localmente pode Precauções e advertências gerais por indicação
se difundir em uma área de 1,5 a 3 cm ao redor do local de aplicação. O efeito de Blefaroespasmo / espasmo hemifacial: redução do ato de piscar após a injeção de
paralisia muscular se manifesta entre 3 a 5 dias após a injeção com um tempo de BOTOX® no músculo orbicular dos olhos pode levar a uma exposição da córnea,
duração de eficácia média entre 4 a 6 meses, dependendo do metabolismo individual defeito epitelial permanente e ulceração da córnea especialmente em pacientes com
de cada paciente, dosagem de tratamento e plano de aplicação, ocasião em que se desordens do VII par craniano. Um caso de perfuração da córnea em um olho nesta
pode recomendar uma reaplicação. A via metabólica da toxina não está devidamente circunstância, exigiu a enxertia de córnea. Um teste cuidadoso da sensibilidade cor-
documentada, porém pode ser explicada pela presença de proteases que levam a uma neal nos olhos antes do procedimento é recomendado, assim como evitar-se a injeção
proteólise e degradação das cadeias polipeptídicas presentes na molécula. na porção média da linha ciliar para se evitar o ectrópio, e aplicar tratamento vigoro-
4. CONTRAINDICAÇÕES so para qualquer efeito epitelial da aplicação. Isto pode requerer curativos protetores,
Este medicamento é contraindicado em pessoas com antecedentes hipersensibilidade lentes de contato ou curativos oclusivos do olho. Devido a atividade anticolinérgica
a qualquer dos ingredientes contido na formulação e na presença de infecção no local da toxina botulínica, cuidado extra deve ser tomado quando pacientes com risco de
da aplicação. glaucoma forem tratados, incluindo pacientes com ângulos anatômicos estreitos.
Este medicamento é contraindicado para menores de 2 anos. Incontinência urinária: Na utilização de BOTOX® para tratamento da incontinência
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES urinária causada por bexiga hiperativa neurogênica a parede da bexiga pode ser pun-
A eficácia e segurança de BOTOX® dependem do armazenamento adequado do pro- cionada inadvertidamente durante o procedimento, o que poderia resultar na intro-
duto, seleção correta da dose e técnicas apropriadas de reconstituição e administra- dução de BOTOX® na cavidade abdominal ou nas estruturas anatômicas adjacentes.
ção. Os médicos que fizerem uso de BOTOX® em seus pacientes devem entender Recomenda-se cautela ao tratar os pacientes. O enchimento da bexiga em pacientes
profundamente de anatomia neuromuscular topográfica e funcional das regiões a com bexiga hiperativa neurogênica resultante de dano medular pode resultar em dis-
serem tratadas, bem como estar a par de quaisquer alterações anatômicas que tenham reflexia autonômica que pode requerer tratamento clínico imediato. Foram relatadas
ocorrido com o paciente devido a procedimentos cirúrgicos anteriores. Devem co- reações alérgicas, tais como anafilaxia (<0,1%) e outros eventos adversos tais como
nhecer também técnicas-padrão de eletromiografia ou de esletroestimulação. tontura, nervosismo, convulsões, hipotensão ou parada cardiorrespiratória com o uso
Reações de Hipersensibilidade de agentes anestésicos locais do tipo amida. A cistoscopia requerida para adminis-
Reações sérias e ou imediatas de hipersensibilidade como anafilaxia e doença do soro tração do BOTOX® pode resultar em perfuração ou dilaceração de qualquer tecido
foram raramente reportadas, assim como outras formas de manifestação de hipersen- ao longo do trato urinário (uretra, bexiga ou ureter), em obstrução urinária devida a
sibilidade como urticária, edema de partes moles e dispnéia. Algumas destas reações edema temporário da uretra, em retenção urinária, em fraqueza temporária do detru-
foram reportadas após a administração de BOTOX®, isoladas ou em conjunto com a sor pela distensão da bexiga, em sangramento e em infecção.
associação a outros produtos que apresentam reações similares. Se uma desta reações Estrabismo: BOTOX® não é efetivo no estrabismo paralítico crônico, exceto para
ocorrer, a aplicação deste produto deve ser descontinuada e uma terapia apropriada reduzir a contratura ao antagonista em conjunto com a correção cirúrgica. A eficácia
deve ser instalada imediatamente. Um caso fatal de anafilaxia foi reportado, no qual de BOTOX® em desvios de mais de 50 dioptrias, no estrabismo restritivo, na Síndro-
o paciente morreu após receber uma injeção de BOTOX® inapropriadamente diluído me de Duane com fraqueza do reto lateral, a no estrabismo secundário causado por
com 5ml de lidocaína a 1%. O envolvimento de BOTOX®, da lidocaína ou ambos cirurgia pregressa com excesso de redução do antagonista é duvidosa. De modo a
neste caso não pode ser determinado com segurança. comprovar a eficiência, múltiplas injeções ao longo do tempo podem ser requeridas.
Doenças neurológicas pré-existentes. Durante a administração de BOTOX® para o tratamento do estrabismo, podem ocor-
Extrema precaução deve ser tomada quando da administração de BOTOX® em in- rer hemorragias retro-bulbares suficientes para comprometer a circulação da retina e
divíduos portadores de doenças neurológicas envolvendo o neurônio motor perifé- que ocorreram pela penetração da agulha da órbita. È recomendado que um correto
rico (ex.: esclerose lateral amiotrófica ou neuropatia) ou em patologias da junção instrumental esteja disponível e seja utilizado para o exame e descompressão da ór-
neuromuscular (ex.: miastenia gravis, Síndrome de Lambert-Eaton). Pacientes com bita. A penetração do globo ocular pelas agulhas também pode ocorrer. Um oftalmos-
desordens na junção neuromuscular, podem aumentar o risco de efeitos clínicos ad- cópio para o diagnóstico desta ocorrência deve estar disponível
versos sistêmicos, incluindo disfagia severa e comprometimento respiratório com Induzir a paralisia em um ou mais músculos extra-oculares pode provocar uma deso-
doses habituais de BOTOX®. Já houveram raros casos de administração de toxina rientação espacial, visão dupla, ou dificuldade de localização de distâncias. Cobrir o
botulínica em pacientes com patologia da junção neuromuscular desconhecida ou olho afetado pode aliviar estes sintomas.
não reconhecida onde os mesmos mostraram uma extrema sensibilidade com efeitos Distonia cervical: Disfagia é o efeito adverso para comumente relatado após o trata-
mento em pacientes com distonia cervical com todos os tipos de toxinas botulínicas. abortamento ou malformações fetais que foram observadas em coelhos.
Pacientes com distonia cervical devem ser informados da possibilidade de experi- Uso durante a Amamentação
mentarem disfagia que pode ser leve ou grave. A disfagia pode persistir por duas ou Não existem dados disponíveis sobre a excreção desta droga pelo leite humano. O uso de
três semanas após a injeção, mas tem sido relatado até cinco meses após a injeção. BOTOX® durante o aleitamento não é recomendado.
Consequente à disfagia pode ocorrer potencialmente aspiração, disfonia e ocasional- Carcinogênese, Mutagênese, Diminuição da Fertilidade
mente a necessidade de se instalar alimentação parenteral por sonda nasogástrica. Em Não foram realizados estudos prolongados em animais a fim de se avaliar o potencial
casos raros, já foi descrito que a disfagia foi seguida de aspiração, pneumonia e morte. carcinogênico de BOTOX®. Os testes de Ames sobre mutagenicidade microbiana in vi-
Injeções no músculo elevador da escápula podem estar associadas com o aumento do tro, com ou sem ativação metabólica, em doses tão elevadas quanto 42,9U/placa, utili-
risco de infecção respiratória alta e disfagia. zando cepas de Salmonella typhimurium e de Escherichia coli, mostraram que BOTOX®
A disfagia tem contribuído para o decréscimo da ingestão de água e comida, resul- não foi mutagênico. Não foram observados aumentos na média de freqüência de mutação
tado em perda de peso e desidratação. Pacientes com disfagia sub-clinica podem ter nas avaliações in vitro de BOTOX® em doses tão elevadas quanto 43,0U/ml (aproxima-
um risco aumentado de experimentar uma disfagia mais grave após uma nova injeção damente 10 mil vezes maior que a dose máxima prevista para uso clínico, baseada na
de BOTOX®. dose de 360U em indivíduo de 60 kg) com e sem ativação metabólica S9 em células
Limitar a dose injetado no músculo esternocleidomastoideo para menos de 100U AS52/XPRT de mamíferos. Não foram produzidas aberrações cromossômicas nos es-
pode diminuir a ocorrência de disfagia. Pacientes com pequena massa muscular cer- tudos in vitro em células de hamster chinês, nas doses elevadas de 43,0U/ml com e sem
vical ou pacientes que recebem tratamento bilateralmente sobre os músculos es- ativação metabólica. Não foram observados efeitos clastogênicos nos testes micronucle-
ternocleidomastoideos, tem sido reportados como tendo maior risco de desenvolver ares in vivo em camundongos, nas doses de 0,375 e 0,750U/camundongo (aproximada-
quadros de disfagia. A disfagia é atribuída a uma difusão local da toxina em direção mente 2,4 a 24U/kg).
a musculatura esofageal. Efeitos sobre a habilidade de dirigir automóvel e utilizar máquinas
Pacientes e assistentes devem ser advertidos para procurar cuidados médicos imedia- Astenia, fraqueza muscular, tontura, distúrbios visuais já foram reportados após o trata-
tos aos sintomas de dificuldade de deglutição, fala ou respiração. mento com BOTOX®.
Espasticidade: BOTOX® é indicado para o tratamento da espasticidade focal e, neste 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
caso, apenas foi estudado em associação com os esquemas padrão de cuidados. BO- O efeito da toxina botulínica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídicos
TOX® não é eficaz para melhorar a amplitude de movimento em articulação afetada ou quaisquer outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular. Os pacien-
por uma contratura sabidamente fixa. tes que fazem uso dessas drogas devem ser cuidadosamente observados quando forem
Já houveram raros relatos espontâneos de morte algumas vezes associados a pneumonia tratados com BOTOX®. Recomenda-se cautela em pacientes tratados com polimixinas,
aspirativa em crianças com paralisia cerebral grave após o tratamento com BOTOX®. tetraciclinas e lincomicina. O uso de relaxantes musculares deve ser feito com cautela,
Alguns destes pacientes apresentavam fatores de risco incluindo excessiva debilidade recomendando-se redução da dose inicial do relaxante, ou utilização de drogas de ação
neuromuscular, disfagia, pneumonia aspirativa, convulsões e doenças cardiovasculares. intermediária como o vecurônio, em vez dos relaxantes musculares de ação mais pro-
Cuidado deve ser tomado quando tratamos pacientes com significativa debilidade neu- longada.
romuscular ou com história de pneumonia aspirativa ou doença pulmonar. O efeito da administração de diferentes sorotipos de neurotoxina botulínica ao mesmo
Migrânea Crônica: BOTOX® é indicado para a profilaxia das enxaquecas crônicas e tempo ou com muitos meses de intervalo entre elas é desconhecido. A fraqueza ex-
refratárias com comprometimento importante da qualidade de vida e das atividades cessiva pode ser piorada com a administração de uma outra toxina botulínica antes da
diárias (laborativas, sociais, familiares e de lazer). BOTOX® não está indicado na resolução dos efeitos da toxina botulínica administrada previamente.
enxaqueca e outros tipos de cefaléias crônicas e diárias como: cefaléias do tipo ten-
7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
sional crônica, cefaléia cervicogênica, hemicraniana contínua e cefaléia persistente
Em sua embalagem intacta, BOTOX® pode ser conservado tanto em freezer em tempe-
e diária. ratura de - 5ºC ou inferior, ou em geladeira entre 2º e 8º C.
Hiperidrose: Causas secundárias de hiperidrose (por exemplo, hipertiroidismo e feo- O prazo de validade de BOTOX® encontra-se impresso na embalagem do produto.
cromocitoma), devem ser consideradas para evitar o tratamento da hiperidrose sem o Número de lote, data de fabricação e validade: vide embalagem.
diagnóstico e/ou tratamento da doença de base. A segurança e efetividade de BOTOX® Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embala-
em hiperidrose em outras áreas do corpo não foi estabelecida. Fraqueza dos músculos
gem original.
das mãos e blefaroptose pode ocorrer em pacientes que recebem BOTOX® para o
Após preparo, manter sob refrigeração (2°C a 8ºC) por até 3 dias.
tratamento da hiperidrose palmar e facial respectivamente.
BOTOX® é um pó seco congelado a vácuo. Após reconstituição, a solução deve ser livre
Linhas faciais hipercinéticas: Redução do ato de piscar após a injeção de BOTOX® de partículas.
no músculo orbicular dos olhos pode levar a uma exposição da córnea, defeito epite-
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
lial persistente e ulceração de córnea especialmente em pacientes com lesão do VII
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
par craniano. Cuidado deve ser tomado quando se utilizar BOTOX® em pacientes
com inflamação no local da injeção, marcada assimetria facial, ptose, dermatocalásio 8. POSOLOGIA E MODO DE
excessivo, cicatrizes dérmica profundas, pele sebácea espessa ou substancial inabili- USAR
dade de diminuição da linhas glabelares devido ao distanciamento físico entre elas. DEVE SER APLICADO SOMEN-
Precauções e advertências para populações especiais TE POR MÉDICO PREVIAMEN-
Uso em Idosos TE TREINADO PARA USO COR-
Estudos clínicos de BOTOX® não incluíram número suficiente de indivíduos com RETO DO PRODUTO.
idade acima de 65 anos para determinar se eles respondem diferentemente dos in- Antes de utilizar o medicamento,
divíduos mais jovens. Outras experiências clínicas não identificaram diferenças nas confira o nome no rótulo, para não
respostas entre pacientes idosos e jovens. De modo geral, a escolha da dose para haver enganos. Não utilize BOTOX®
pacientes idosos requer cuidado, recomendando-se iniciar com a dose mais baixa. caso haja sinais de violação e/ou
Uso Pediátrico danificações no lacre do frasco-
BOTOX® pode ser utilizado em crianças com paralisia cerebral sendo que a posolo- ampola.
gia deve ser adaptada ao peso corporal (ver Posologia). Não foram relatados even- Técnica de Diluição
tos adversos graves relacionados ao tratamento na parte de segurança de um estudo Para reconstituir BOTOX® congelado a vácuo estéril, utilizar solução salina, sem con-
aberto (207 pacientes pediátricos com paralisia cerebral, com 2 anos de idade ou servantes, estéril, injetável.
mais, tratados com 4U/kg de BOTOX® injetado no(s) músculo(s) gastrocnêmio(s) Aspirar a quantidade necessária de diluente com a seringa apropriada. Injetar o diluente
aproximadamente a cada três meses, durante o período de 1 a 2 anos. A segurança e no frasco lentamente, misturando delicadamente (ver tabelas de diluição). Rejeitar o
eficácia em crianças abaixo de 2 anos de idade portadoras de paralisia cerebral não frasco se não houver vácuo, ou seja, quando o vácuo não aspirar o diluente para dentro
foram estabelecidas. do frasco - comunique o fabricante. Anotar a data e a hora de reconstituição no espaço
A segurança e eficácia de BOTOX® não foram estabelecidas no tratamento da hi- reservado no rótulo do frasco.
peridrose em crianças. A segurança e eficácia de BOTOX® no tratamento da hipe- BOTOX® deve ser administrado dentro de 3 dias (72 horas) após a reconstituição. O BO-
ratividade neurogênica do detrusor, e, na profilaxia de migrânea crônica, não foram TOX® reconstituído deve ser uma solução clara, incolor e livre de partículas. Produtos
pesquisadas em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade. parenterais devem ser inspecionados visualmente para detecção de partículas e altera-
Uso durante a Gestação ções de coloração antes da administração, sempre que a solução e o frasco permitirem.
Gravidez categoria C. Somente utilizar seringas e agulhas estéreis cada vez que fizer necessária a diluição
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação ou retirada de BOTOX® do frasco.
médica ou do cirurgião dentista. Gravidez: gravidez categoria C. Tabela de Diluição para frascos 100 Unidades, e 200 Unidades
Quando BOTOX® foi administrado por via intramuscular durante o período de orga- Frasco de 100U Frasco de 200U
nogênese em ratos e camundongos o NOEL (no observed effect level) de desenvolvi- Diluente adicionado
(cloreto de sódio a 0.9%) Dose Resultante Dose Resultante
mento foi de 4U/kg. Doses maiores (8 ou 16U/kg) foram associadas com redução no Unidades por 0.1 mL Unidades por 0.1 mL
peso corporal e/ou com atraso na ossificação, reversíveis.
Em um estudo sobre variação de doses em coelhos, a injeção diária de 0,125U/kg/dia 0.5 mL 20 40
(6 a 18 dias de gestação) e de 2U/kg (6 e 13 dias de gestação) produziu toxicidade 1 mL 10 20
materna grave, abortos e/ou malformações fetais. Doses mais elevadas resultaram 2 mL 5 10
em óbito das crias.
Não há estudos adequados bem controlados sobre a administração de BOTOX® em 2,5 mL 4 8
mulheres durante a gravidez. Considerando que os estudos em animais nem sempre 4 mL 2.5 5
são preditivos de resposta humana, BOTOX® somente deve ser administrado durante 8 mL 1.25 2.5
a gravidez se os potenciais benefícios justificarem o potencial risco para o feto. Se
este medicamento for utilizado durante a gestação, ou se a mulher engravidar durante 10 mL 1 2
o tratamento, a paciente deve ser advertida quanto aos potenciais riscos, incluindo Nota: Essas diluições são calculadas para uma aplicação com volume de 0,1ml. Um au-
mento ou diminuição na dose de BOTOX® é também possível com a administração músculo.
de um volume maior ou menor, de 0,05 ml (50% a menos em uma dose) a 0,15 ml Para paralisia persistente do VII par craniano com um mês ou mais de duração: 1,25U
(50% a mais em uma dose). a 2,5U no músculo reto medial.
Reconstituição de BOTOX® para bexiga hiperativa neurogênica As doses iniciais de BOTOX® promovem a paralisia dos músculos injetados, um a
Reconstituir dois frascos de BOTOX® 100 unidades (ou 1 frasco de BOTOX® 200 dois dias após a aplicação, aumentando em intensidade durante a primeira semana. A
unidades), cada um com 8mL de solução salina a 0.09% sem conservantes, utili- paralisia dura de 2 a 6 semanas e gradualmente desaparece em um período de tempo
zando uma seringa de 10ml e misturando gentilmente. Passar o conteúdo total das equivalente. Supercorreções com duração superior a 6 meses têm sido raras.
seringas reconstituídas para uma outra seringa de 35ml. Completar nesta seringa II - Doses subseqüentes para estrabismo recorrente ou residual.
com mais 14ml de solução salina a 0.09% sem conservantes, e misturar gentilmen- Cerca de metade dos pacientes requerem doses subseqüentes devido à resposta para-
te. O volume total obtido será de 30ml contendo 200U de BOTOX®, que poderá ser lítica inadequada do músculo à dose inicial ou devido a fatores mecânicos, tais como
injetado utilizando esta mesma seringa de 35ml, ou ser transferido para seringas desvios grandes ou limitações, ou devido à ausência de fusão motora binocular para
menores, sob técnica asséptica, de acordo com a preferência do médico injetor. estabilizar o alinhamento. Recomenda-se que os pacientes sejam re-examinados,
Técnica de Manuseio entre 7 a 14 dias após cada injeção, para verificar os resultados de efeito da dose.
A injeção de BOTOX® é preparada aspirando-se a toxina diluída do frasco, em Pacientes apresentando paralisia adequada do músculo desejado e que requerem in-
quantidade suficiente e ligeiramente superior à dose desejada. As bolhas de ar na jeções subseqüentes, devem receber uma dose comparável à dose inicial.
seringa devem ser expelidas e a seringa deve ser conectada à agulha selecionada. O Para pacientes com paralisia incompleta do músculo desejado, as doses adicionais
volume excedente é expelido através da agulha para um recipiente de sobras, a fim podem ser até duas vezes maiores que a dose inicial administrada previamente. Inje-
de assegurar a desobstrução da agulha e confirmar que não há vazamento na junção ções subseqüentes não devem ser administradas até que os efeitos da dose anterior te-
seringa-agulha. nham sido dissipados, o que é demonstrado pela movimentação dos músculos injeta-
Para injetar no paciente podem-se utilizar agulhas calibre 25, 27 ou 30 para os dos ou adjacentes a esse. O intervalo mínimo entre as injeções deve ser de três meses.
músculos superficiais, e agulha calibre 22 para os músculos mais profundos. Para a A dose máxima recomendada para qualquer músculo é de 25U. Recomenda-se que
espasticidade focal, pode ser útil a localização dos músculos envolvidos por eletro- a variação de volume para todas as aplicações referentes a estrabismo situe-se entre
miografia ou por técnicas de estimulação elétrica dos nervos. 0,05 ml a 0,15 ml.
Múltiplos locais de injeção permitem que BOTOX® tenha um contato mais uniforme • Espasticidade
com as áreas de inervação do músculo e são especialmente úteis em grandes mús- Espasticidade associada ao acidente vascular cerebral: Em estudos científicos clí-
culos. nicos abertos e controlados as doses utilizadas para músculos individualizados
Via de Administração chegaram a 400U, como dose total, por sessão de tratamento. Em estudos abertos
Para redução da sudorese na hiperidrose, a via é intradérmica e para obtenção de re- controlados e não controlados, usualmente foram utilizadas 200-240 unidades no
laxamento muscular nas demais indicações a via é intramuscular. Em determinadas punho a músculos flexores divididas entre os músculos selecionados e tratados em
situações o uso da eletromiografia ou técnica da eletroestimulação dos músculos, cada sessão de tratamento.
pode auxiliar na localização apropriada do músculo a ser injetado. Em estudos clínicos controlados, a melhora no tônus muscular ocorre com duas se-
Para tratamento da incontinência urinária causada por bexiga hiperativa neurogê- manas com o pico de efeito geralmente visto entre a quarta e a sexta semana. Em
nica, a via de administração é intramuscular, no músculo detrusor da bexiga com trabalhos abertos, não controlados de seguimento muitos pacientes são re-injetados
auxílio de cistoscopia. após um intervalo de 12 a 16 semanas, quando os efeitos sobre o tônus muscular
Orientação para Descarte diminuem. Estes pacientes recebem até quatro injeções com uma dose cumulativa
Todos os frascos usados e os equipamentos utilizados devem ser cuidadosamente de 960 unidades durante 54 semanas. Se for considerado apropriado pelo médico, a
descartados, conforme é normalmente realizado com todos os detritos de origem repetição da dose pode ser administrada quando os efeitos da injeção anterior tiver
médica. diminuído. Re-injeções não devem ser realizadas com intervalo menor que 12 sema-
nas. O grau e o padrão muscular de espasticidade na hora da re-injeção poderão ditar
Posologia
a necessidade de alteração das doses de BOTOX® e dos músculos a serem injetados.
As doses recomendadas para BOTOX® OnabotulinumtoxinA - não são apropria-
das para uso com outras preparações/ marcas comerciais de toxina botulínica. A menor dose efetiva deve ser utilizada.
O método de administração depende das características individuais do paciente, da A seguir é apresentada a orientação geral de doses para a injeção de BOTOX® (no
indicação, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos muscula- tratamento da espasticidade dos membros superiores associada ao acidente vascular
res envolvidos. cerebral ou traumatismo craniano:

72311BR12C Níveis de doses ótimas e nú-

meros de pontos de injeção por
Músculo Dose total; Número de pontos de
injeção
músculo não foram ainda esta- Bíceps braquial 100 - 200U; 1-4 pontos
belecidos para todas as indica-
ções. A dose exata e o número Flexor profundo dos dedos 15 - 50U; 1 -2 pontos
de pontos de injeção devem ser Flexor superficial dos dedos 15 - 50U; 1 -2 pontos
adaptados às necessidades dos Flexor radial do carpo 15 - 60U; 1 -2 pontos
pacientes baseado no tamanho,
número e localização dos mús- Flexor ulnar do carpo 10 - 50U; 1 -2 pontos
culos a serem tratados, severi- Adutor do polegar 20U; 1 -2 pontos
dade da doença e presença de Flexor longo do polegar 20U; 1 -2 pontos
fraqueza muscular frente a res-
posta individual dos pacientes em tratamentos prévios. Espasticidade relacionada à paralisia cerebral (pediátrica): A identificação das metas
de tratamento e da responsabilidade específica dos músculos nos padrões espásticos,
Posologia por indicação necessitam ser determinadas antes da injeção de BOTOX® . É necessário o exame cli-
• Blefarospasmo nico dos músculos em um padrão de espasticidade focal e o uso da eletroneuromio-
A dose inicial recomendada varia de 1,25U a 2,5U, injetada nas regiões medial e grafia, ultrassonografia ou eletroestimulação pode ajudar a acerácea do procedimento
lateral do músculo orbicular da pálpebra superior e região lateral do músculo orbi- de injeção de BOTOX®.
cular da pálpebra inferior. O início da ação se manifesta dentro de 3 dias e atinge o Em estudos clínicos a dose por músculo variou de 0.5-2U/Kg de peso corporal para
pico máximo de uma a duas semanas após a aplicação. O efeito do tratamento dura membros superiores e de 2.0-4.0U/Kg de peso corporal para membros inferiores
aproximadamente três meses, e pode ser repetido quando necessário. A dose cumu- por sessão de tratamento. Para o tratamento da deformidade em pé eqüino, a dose
lativa de BOTOX® no período de 3 meses não deve exceder 200 unidades. Evitando total chegou a 4U/kg ou 200U (o que é uma pequena quantidade) dividida em dois
a injeção próxima ao elevador da pálpebra superior, pode-se reduzir a possibilidade pontos de aplicação em cada cabeça do músculo gastrocnêmio lateral e medial. Em
de aparecer ptose como complicação. Evitando a injeção na pálpebra inferior mé- outros músculos, a dose por músculo variou de 3.0-8.0U/Kg de peso corporal não e
dia, e, assim reduzindo a difusão para o músculo oblíquo inferior, pode-se reduzir excedendo 300U divididas entre os músculos selecionados em todas as sessões de
a possibilidade de aparecer diplopia como complicação. A dose inicial não deve tratamento. No seguimento dos resultados de um injeção no músculo gastrocnêmio,
exceder 25U por olho. Nas sessões de repetição de tratamento, a dose pode ser au- um possível envolvimento dos músculos tibial anterior e posterior pode ser visto
mentada até o dobro da dose previamente administrada se a resposta do tratamento e assim surgir a necessidade de um tratamento adicional no sentido de melhorar a
inicial for considerada insuficiente (definida como um efeito que dura pouco, menos posição do pé e do tornozelo na fase de balanço e apoio da marcha.
que dois meses). Por outro lado, na maioria das situações parece que o benefício é A Tabela abaixo pretende mostrar uma guia de doses para a injeção de Botox® no tra-
mínimo com a injeção de mais de 5U por ponto de injeção. tamento da espasticidade focal em crianças acima de 2 anos de idade. A dose máxima
• Estrabismo total é de 8U/Kg de peso corporal até o máximo de 300U divididas entre os músculos
BOTOX® foi desenvolvido para administração nos músculos extra-oculares, utili- a serem tratados em qualquer sessão de tratamento.
zando a atividade elétrica obtida através da ponta da agulha injetável, como guia
para a aplicação no músculo desejado. Músculos do membro Dosagem em Número de injeções
Para preparar o olho para a aplicação, recomenda-se a aplicação de várias gotas de superior unidades/kg/ músculo por músculo
um anestésico local e um descongestionante que devem ser aplicados alguns minu- Bíceps braquial 0.5 - 2.0 2-4 pontos
tos antes da injeção de BOTOX®.
Braquial 0.5 - 2.0 1-2 pontos
I - Doses iniciais em unidades (abreviação = U)
Usar a dose mais baixa para desvios menores. Usar doses superiores somente para Braquioradial 0.5 - 2.0 1-2 pontos
adultos com desvios maiores. Flexor ulnar do carpo 0.5 - 2.0 1-2 pontos
Para músculos verticais, e para estrabismo horizontal inferior a 20 dioptrias: 1,25U
Flexor radial do carpo 0.5 - 2.0 1-2 pontos
a 2,5U em qualquer músculo.
Para estrabismo horizontal de 20 dioptrias a 50 dioptrias: 2,5U a 5,0U em qualquer Pronador redondo 0.5 - 2.0 1-2 pontos
Pronador quadrado 0.5 - 2.0 1-2 pontos às necessidades dos pacientes, baseados em suas características e localização dos mús-
culos a serem tratados (ver tabela de diluição).
Flexor profundo dos dedos 0.5 - 2.0 1 ponto Para reduzir a incidência de ptose como complicação, evitar a injeção próxima do
Flexor superficial dos dedos 0.5 - 2.0 1 ponto músculo elevador da pálpebra superior. As injeções mediais no corrugador devem
Flexor longo do polegar 0.5 - 2.0 1 ponto ser feitas pelo menos 1 cm acima da crista óssea supra-orbital. De modo geral não
são recomendados intervalos menores que 3 meses entre as aplicações. A duração de
Flexor curto do polegar 0.5 - 2.0 1 ponto efeito é de aproximadamente 3-4 meses na maioria dos pacientes, mas já foi relatado
Oponente do polegar 0.5 - 2.0 1 ponto efeitos de até 6 meses em alguns pacientes.
Adutor do polegar 0.5 - 2.0 1 ponto • Incontinência urinária causada por bexiga hiperativa neurogênica
BOTOX® reconstituído é injetado por via intramuscular no músculo detrusor com o
Músculos do membro Dosagem em Número de injeções auxílio de um cistoscópio flexível ou rígido. A bexiga deve ser instilada com solução
inferior unidades/kg/ músculo por músculo salina suficiente para proporcionar visualização adequada para realizar as injeções.
Adutores de quadril (adutor 4.0 2 pontos Pode ser utilizada uma lavagem com anestésico local (por exemplo, lidocaína) ou se-
longo, adutor curto, adutor dação, para facilitar as injeções para pacientes que apresentam problemas para tolerar
maior, isquiotibial medial) o procedimento (ex., espasticidade, disreflexia autonômica, etc). O anestésico local
Gastrocnêmio medial 2.0 1-2 pontos ou a sedação devem ser administrados conforme rotina do especialista. A dose reco-
mendada de 200U de BOTOX® é injetada sob visualização cistoscópica direta nas
Gastrocnêmio lateral 2.0 1-2 pontos paredes do músculo detrusor e cúpula, evitando o trígono e a base vesical. A agulha
A melhora clínica geralmente ocorre dentro das duas primeiras semanas apos a inje- deve ser inserida no músculo detrusor com aproximadamente 2 mm de profundidade,
ção. A repetição das doses deve ser administrada quando os efeitos clínicos da doses e devem ser aplicadas 30 injeções de 1ml cada, com espaços de aproximadamente 1
anterior tiverem diminuído, mas tipicamente não antes de três meses de intervalo entre cm entre elas.
as injeções. O grau de espasticidade muscular na época da re-injeção poderá determi- Depois da aplicação das injeções, a solução salina utilizada para visualização das
nar a necessidade de alteração das doses de Botox® e dos músculos a serem injetados. paredes da bexiga deve ser imediatamente drenada. No estudo clínico de fase II pa-
• Distonias trocinado pela Allergan, foi observada melhora clínica significativa dentro de 2 se-
Espasmo hemifacial: Pacientes com espasmo hemifacial ou distúrbio do VII par cra- manas após tratamento com dose única e os efeitos do tratamento foram evidenciados
niano devem ser tratados do mesmo modo descrito para o blefarospasmo unilateral. durante todo o estudo (6 meses).
Injeções adicionais podem ser necessárias no corrugador, zigomático maior, orbicu- A repetição da injeção de BOTOX® pode ser realizada quando os efeitos clínicos da
lar da boca, e/ou outros músculos conforme a extensão do espasmo. primeira injeção declinarem e o médico considerar a necessidade do re-tratamento.
A dose cumulativa de BOTOX® no período de 3 meses não deve exceder 200 unidades. As injeções devem obedecer o intervalo o mais longo possível, e não devem ser apli-
Distonia cervical: têm sido utilizados vários esquemas posológicos, sendo que a dose cadas com intervalos menores que 3 meses.
deve ser titulada individualmente baseando-se na posição da cabeça e do pescoço do • Profilaxia de migrânea crônica
indivíduo, da localização da dor, da hipertrofia muscular, do peso do paciente, e da A diluição recomendada para tratamento profilático de migrânea crônica é de 100 uni-
resposta do paciente em caso de repetição do procedimento. O tratamento da distonia dades/ 2ml, com a concentração final de 5 unidades por 0,1ml. (ver Tabela de diluição).
cervical pode incluir uma ou mais injeções de BOTOX® nos músculos esternocleido- As injeções devem ser distribuídas em 7 áreas musculares específicas da cabeça/
mastoideo, elevador da escápula, escaleno, esplênio da cabeça e/ou trapézio. pescoço conforme especificado na Tabela abaixo.
Em estudos clínicos controlados, as doses variaram entre 95U e 360U (com média Uma agulha de 2.5 cm pode ser necessária para a região do pescoço para pacientes
aproximada de 240U). Assim como para qualquer medicamento, a dose inicial em com pescoço grosso. Com exceção para o músculo procero, que pode ser injetado
um paciente comum deve corresponder à dose eficaz mais baixa possível. Não mais através de 1 ponto na região medial do músculo, todos os outros músculos devem
do que 50 unidades aplicadas em cada ponto de injeção. Limitando-se o total de dose ser injetados como indicado abaixo, com metade dos pontos aplicados à esquerda
injetada no músculo esternocleidomastoide em 100U ou menos, pode-se diminuir a e metade à direita na cabeça e no pescoço. A recomendação para os casos de re-
ocorrência de disfagia. O numero ótimo de pontos de injeção é dependente do tama- tratamento é de 12 semanas. Se houver um ponto localizado de dor predominante, in-
nho do músculo da ser injetado. jeções adicionais de um ou ambos os lados podem ser administradas em até 3 grupos
A melhora clínica geralmente ocorre dentro das duas primeiras semanas após a inje- musculares específicos (occipital, temporal, e trapézio), até a dose máxima de cada
ção. O benefício clínico máximo geralmente ocorre aproximadamente em seis sema- músculo como indica a tabela abaixo.
nas após a injeção. Intervalo de tratamento menor que 3 meses não é recomendado. Dose requerida por local de aplicação nos músculos da cabeça e do pescoço
A duração do efeito terapêutico relatado nos estudos clínicos apresentou variação
Número de Unidades por músculo
substancial (de 2 a 32 semanas), com uma duração típica de aproximadamente 12 a Área muscular (número de locais de injeção)a
16 semanas, dependendo da doença e da resposta individual do paciente. Cabeça/pescoço
• Hiperidrose Esquerdo Direito Total
Hiperidrose axilar: A dose inicial recomendada é de 50U por área hiperidrótica de Frontal 10U (2 locais) 10U (2 locais) 20U (4 locais)
cada axila, injetadas em plano intradérmico com 2,5 a 5U por injeção, distribuídas
em múltiplos pontos (10 a 15) e distando 1-2 cm entre si. Estas doses e pontos são Corrugador 5U (1 local) 5 (1 local) 10U (2 locais)
sugeridos para a diluição de 100U em 4 ml (ver tabela de diluição) de solução fisio- Procero -- -- 5U (1 local)
lógica 0,9% sem conservantes. A área hiperidrótica pode ser determinada utilizando Occipital 15U (3 locais) a 15U (3 locais) a 30U (6 locais) a
testes padronizados como o Teste de Minor (teste do iodo-amido). Cada dose é in- 20U (4 locais) 20U (4 locais) 40U (8 locais)
jetada aproximadamente a 2 mm de profundidade com a agulha angulada a 45° em
relação à superfície da pele, com o bisel voltado para cima, a fim de minimizar perdas Temporal 20U (4 locais) a 20U (4 locais) a 40U (8 locais) a
e assegurar que a aplicação seja intradérmica. 25U (5 locais) 25U (5 locais) 50U (10 locais)
A melhora clinica geralmente ocorre dentro da primeira semana após a injeção. A Trapézio 15U (3 locais) a 15U (3 locais) a 30U (6 locais) a
duração média da resposta é de 7,5 meses após a primeira injeção com 50 unidades 25U (5 locais) 25U (5 locais) 50U (10 locais)
por axila, baseado na solicitação de pacientes por um novo tratamento e no teste da Grupo muscular 10U (2 locais) 10U (2 locais) 20U (4 locais)
gravimétrico ao menos 50% do valor pré tratamento. A repetição da injeção de BO- Cervical paraespinal
TOX® pode ser realizada quando os efeitos clínicos da primeira injeção declinarem
e o médico considerar a necessidade do re-tratamento. As injeções não devem ser
aplicadas com intervalos menores que 3 meses. Total mínimo -- -- 155U (31 locais) a
Hiperidrose palmar: As injeções palmares podem ser dolorosas para alguns pacientes. 195U (39 locais)
A anestesia utilizada em estudos preliminares abertos publicados incluiu um creme (a) o volume da injeção em cada local deve ser de 0,1ml e a dose em cada local é de
anestésico tópico, ou anestesia local, tal como bloqueio dos nervos ulnar e mediano. 5U de BOTOX.
A área a ser injetada deve ser definida utilizando técnicas padrão de coloração, como 9. REAÇÕES ADVERSAS
por exemplo, o teste de iodo-amido de Minor. Reações Adversas Gerais
BOTOX® deve ser reconstituído com solução salina estéril a 0,9% sem conservantes Em geral as reações adversas ocorrem dentro dos primeiros dias após a injeção e
com diluição sugerida de 2U/0,05 ml por ponto em plano intradérmico. A aplicação embora geralmente sejam transitórios, podem apresentar duração de vários meses,
deve ser distribuída uniformemente por toda a área hiperidrótica distando 1-2 cm ou em raros casos, mais longa.
entre si com agulha calibre 30. A fraqueza muscular representa uma ação farmacológica esperada da toxina botulíni-
Em publicações de estudos preliminares, abertos, foram relatadas doses variando ca no tecido muscular. Entretanto, também ocorreu fraqueza de músculos adjacentes
entre aproximadamente 50 a 150 Unidades por palma. A dose total por palma pode e/ou músculos distantes, devido à difusão da toxina.
ser modificada com base no tamanho da mão e ou resultados de aplicações anteriores. Conforme esperado para qualquer procedimento injetável, dor no local de aplicação,
As injeções mais profundas, além das camadas subdérmicas, podem aumentar o inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, intumesci-
risco de fraqueza muscular. Dispositivos pressurizados, sem agulhas (tais como o mento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor foram associados
Dermojet®, Robins Instruments, Inc.) não são recomendados, pois podem diminuir com a injeção. Dor não relacionada com a punção e/ou ansiedade, podem resultar em
a eficácia e podem causar efeitos colaterais, tais como hematomas e/ou danos aos resposta vaso vagal, incluindo hipotensão sintomática transitória e síncope.
nervos locais. Reações adversas - freqüência por indicação
A repetição das injeções para a hiperidrose palmar não devem ser feitas mais fre- Os parâmetros de freqüência das reações adversas para cada indicação são defini-
qüentemente do que a cada três meses. dos como: Muito comum (> 1/10), Comum (> 1/100 e < 1/10), Incomum (> 1/1.000
• Linhas Hipercinéticas ou de Expressão e < 1/100), Rara (> 1/10.000 e < 1/1.000) e Muito rara (< 1/10.000).
BOTOX® deve ser reconstituído com solução salina estéril a 0,9% sem conservantes Blefarospasmo/espasmo hemifacial
(50U/ 1,25ml ou 100U/ 2,5 ml) é injetado usando uma seringa estéril de 30 gauges Os dados agrupados de estudos clínicos controlados e abertos envolvendo 1732 pa-
em plano intramuscular. A dose e o número de pontos de injeção devem ser adaptados cientes tratados com BOTOX® mostraram o relato das seguintes reações adversas:
Muito Comum: ptose palpebral. com placebo, envolvendo 687 pacientes tratados com BOTOX® mostraram o relato das
Comuns: ceratite superficial puntiforme, lagoftalmos, olho seco, irritação ocular, fo- seguintes reações adversas:
tofobia, equimoses e aumento de lacrimejamento. Comuns: dor na nuca, cefaleia, migrânea, ptose palpebral, rigidez musculoesquelética,
Incomuns:ceratite, ectrópio, diplopia, entrópio, borramento de visão, tontura, erup- fraqueza muscular, dor no local da injeção, mialgia, dor musculoesquelética, paresia fa-
ção cutânea, paralisia facial, cansaço. cial, prurido, espasmo muscular, tensão muscular, erupção cutânea.
Raras: edema palpebral. Incomum: disfagia, dor na pele, dor no maxilar.
Muito Raras: ceratite ulcerativa, defeito epitelial corneal, perfuração da córnea. Experiência pós-comercialização
Estrabismo Raras: houve raros relatos espontâneos de óbito, algumas vezes associado com disfagia,
Os dados de segurança obtidos dos estudos clínicos envolvendo 2058 pacientes trata- pneumonia e/ou outra debilidade significativa, após o tratamento com a toxina botulíni-
dos com BOTOX® mostraram o relato das seguintes reações adversas: ca. Também foram relatadas reações graves e/ou reação de hipersensibilidade imediata,
Muito Comuns: ptose palpebral, distúrbios do movimento ocular. bem como outras manifestações de hipersensibilidade incluindo urticária, edema de tecidos
Incomuns: hemorragias retrobulbares, perfuração do olho, pupila de Holmes-Adie. moles e dispnéia. Algumas dessas reações foram relatadas após o uso de BOTOX®, tanto
Raras: hemorragia vítrea. isoladamente quanto juntamente com outros produtos associados com reações semelhantes.
Distonia Cervical Muito raras: foi relatado um caso de anafilaxia fatal no qual o paciente foi a óbito após ter
Os dados de segurança obtidos dos estudos clínicos controlados com placebo, duplo- recebido uma injeção de BOTOX® diluído com 5ml de lidocaína a 1%. A relação causal
mascarados, envolvendo 231 pacientes tratados com BOTOX® mostraram o relato do BOTOX®, da lidocaína ou de ambos não pode ser determinada de modo confiável.
das seguintes reações adversas: Houve também relatos de eventos adversos envolvendo o sistema cardiovascular, incluin-
Muito Comuns: disfagia, fraqueza muscular e dor local. do arritmia e infarto do miocárdio, alguns com evolução fatal após o tratamento com
Comuns: tontura, hipertonia, hipoestesia, astenia, sonolência, síndrome gripal, mal BOTOX®. Alguns desses pacientes apresentavam fatores de risco cardiovascular incluin-
estar geral, boca seca, náusea, cefaleia, rigidez musculoesquelética, rinite e infecção do doença cardiovascular. Foram também relatados: início de convulsões ou convulsões
das vias aéreas superiores. recorrentes após o tratamento com BOTOX®. Foi relatado muito raramente, glaucoma de
Incomuns: dispneia, diplopia, febre, ptose palpebral. ângulo fechado após o tratamento de blefarospasmo com BOTOX®.
Paralisia cerebral pediátrica Os seguintes outros eventos adversos foram relatados desde que a droga foi comercializada:
Espasticidade dos membros superiores: foram relatados os seguintes eventos adver- dor abdominal, diarreia, vômitos, febre, anorexia, borramento de visão, distúrbio visual,
sos em crianças tratadas para espasticidade dos membros superiores, envolvendo 74 hipoacusia, zumbido, vertigem, paralisia facial, paresia facial, plexopatia braquial, radicu-
pacientes: lopatia, síncope, hipoestesia, mal estar geral, mialgia, miastenia gravis, parestesia, eritema
Muito Comuns: desconforto no local da injeção. multiforme, prurido, dermatite psoriásica, hiperidrose, e alopecia incluindo madarose.
Comuns: gripe, pneumonia, inabilidade, hipocinesia, fraqueza muscular, espasmos Atenção: este produto é um medicamento que possui nova indicação terapêutica no país
musculares, dedo em gatilho, polaciúria, vômitos, deslocamento articular, quedas, (Profilaxia em adultos de migrânea crônica) e, embora as pesquisas tenham indicado
contusão, ardor no local da injeção, dor no local da injeção. eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem
Espasticidade dos membros inferiores: os dados de segurança obtidos de dois estudos ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos
clínicos randomizados, controlados com placebo, duplo-mascarados, e um estudo de adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível
extensão aberto, envolvendo aproximadamente 304 pacientes tratados com BOTOX® em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa /index.htm, ou para a Vigilância Sanitária
mostraram o relato das seguintes reações adversas: Estadual ou Municipal.”
Muito Comuns: infecção viral, infecção no ouvido.
10. SUPERDOSE
Comuns: sonolência, distúrbio da marcha, parestesia, exantema, mialgia, fraqueza
Superdosagem para BOTOX® é um termo relativo e depende da dose total injetada, local
muscular, dor nas extremidades, incontinência urinaria, quedas, mal estar geral, dor de injeção e propriedades dos tecidos subjacentes aos injetados. Os sinais e sintomas de
no local da injeção e astenia. superdosagem podem não ser percebidos imediatamente após a injeção. Doses excessivas
Espasticidade focal associada com acidente vascular cerebral podem produzir paralisia neuromuscular local, ou à distância, generalizada e profunda.
Os dados de segurança obtidos de estudos clínicos duplo-mascarados e abertos, en- Se injeção acidental, ingestão oral ou superdosagem forem consideradas, o paciente deve
volvendo 339 pacientes tratados com BOTOX® mostraram o relato das seguintes re- ser clinicamente monitorado por até várias semanas visando detectar a evolução de si-
ações adversas:
nais e sintomas de fraqueza muscular, os quais podem ser locais ou distantes do local
Comuns: equimose, dor na extremidade, fraqueza muscular, hipertonia e dor no
de aplicação e podem incluir ptose, diplopia, disfagia, disartria, fraqueza generalizada
local da injeção, febre, síndrome gripal.
ou falência respiratória. Estes pacientes devem ser considerados para avaliação médica
Incomuns: hipoestesia, artralgia, astenia, dor, bursite, dermatite, cefaleia, hipersen-
adicional e a terapia médica apropriada imediatamente instituída, a qual pode incluir
sibilidade no local da injeção, mal estar geral, náusea, parestesia, hipotensão ortos-
hospitalização.
tática, prurido, exantema.
Se a musculatura da orofaringe e esôfago for afetada, pode ocorrer aspiração levando à
Hiperidrose
pneumonia aspirativa. Se os músculos respiratórios tornaram-se paralisados ou suficien-
Os dados de segurança obtidos de estudos clínicos duplo-mascarados e abertos, en-
temente enfraquecidos, entubação e respiração assistida podem ser necessárias até total
volvendo 397 pacientes tratados com BOTOX® mostraram o relato das seguintes re-
recuperação do quadro. Cuidados de apoio podem envolver a necessidade de traqueos-
ações adversas:
tomia e/ou ventilação mecânica prolongada, além de outros cuidados gerais de suporte.
Muito Comuns: dor no local da injeção.
Comuns: cefaleia, parestesia, ondas de calor, náusea, hiperidrose em regiões não tra- Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
tadas, odor anormal na pele, prurido, nódulo subcutâneo, alopecia, dor na extremida- Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0045
de, dor, edema no local da injeção, hemorragia no local da injeção, hipersensibilidade Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer
no local da injeção, irritação no local da injeção, astenia. CRF-SP nº 18.150
Nota: foi relatado aumento na sudorese não axilar em 4,5% dos pacientes dentro de
um mês após a injeção, sem um padrão com relação aos locais anatômicos afetados.
Houve desaparecimento em aproximadamente 30% dos pacientes dentro de quatro
meses.
Bexiga hiperativa
Os dados de segurança de um estudo clínico de Fase II envolvendo 38 pacientes tra-
tados com BOTOX® mostrou relato das seguintes reações adversas:
Muito Comuns: infecção do trato urinário e dor no local da injeção.
Comuns: hematúria.
Além disso, foram relatadas na literatura: retenção urinária, fraqueza muscular, dor
pélvica e disúria.
Linhas faciais hipercinéticas
Linhas glabelares Fabricado por: Allergan Pharmaceuticals Ireland
Os dados de segurança obtidos de estudos clínicos multicêntricos, duplo-mascara- Westport - Irlanda
dos, controlados com placebo, envolvendo 405 pacientes tratados com BOTOX®, Registrado por:
mostraram o relato das seguintes reações adversas: ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA
Comuns: cefaleia, parestesia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fra- Av. Dr. Cardoso de Melo, 1855 Bloco 1 - 13º andar - Vila Olímpia
queza muscular, dor facial, edema no local da injeção, equimose, dor no local da São Paulo - CEP 04548005
injeção, irritação no local da injeção. CNPJ: 43.426.626.0001-77
Linhas frontais Importado e Distribuído por:
Os dados de segurança obtidos de estudos clínicos mostraram as seguintes reações ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA
adversas: Guarulhos - SP
Muito Comuns: cefaleia, edema palpebral, ardor no local da injeção, prurido no local ® Marca Registrada
da injeção e dor facial.
Rugas periorbitais: Serviço de Atendimento ao Consumidor: 0800-17-4077
Os dados de segurança obtidos de estudos clínicos mostraram as seguintes reações Discagem Direta Gratuita
adversas: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Muito Comuns: ardor no local da injeção. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em (20/06/2011).
Comuns: cefaleia, ptose palpebral, dor facial.
Rara: diplopia, fraqueza muscular.
Migrânea Crônica
Os dados de segurança obtidos de estudos clínicos duplo-mascarados controlados Papel Reciclável