Gravidez, parto e planejamento familiar

Sumário
Ciclo Menstrual.............................................................3
Fases do ciclo menstrual............................................................................................................ 3
Ciclo ovariano: Fase Folicular............................................................................................................................... 4

Ciclo ovariano: Fase Lútea..................................................................................................................................... 5

Ciclo uterino: Fase Proliferativa.......................................................................................................................... 6

Ciclo uterino: Fase secretora............................................................................................................................... 6

Efeitos em outros órgãos...................................................................................................................................... 6

Cap 128 – Cuidados pré-concepcionais...................................8

Promoção à saúde......................................................................................................................... 8
Avaliação de riscos...................................................................................................................... 8
Prevenção....................................................................................................................................... 9
História genética familiar.......................................................................................................... 9
Exames físicos e complementares..........................................................................................10
Intervenções............................................................................................................................... 10

Contracepção.............................................................11
Contracepção hormonal............................................................................................................. 12
Anticoncepcionais Orais Combinados (AOC)................................................................................................... 12

Anel Vaginal Anticoncepcional............................................................................................................................ 16

Adesivo transdérmico........................................................................................................................................... 16

Injetáveis mensais combinados.......................................................................................................................... 17

Progestogênios....................................................................................................................................................... 17

Pílulas de progestogênios..................................................................................................................................... 17

Injetáveis de P4.................................................................................................................................................... 18

Implante subdérmico............................................................................................................................................ 19

Dispositivos Intrauterinos (DIU)..................................................................................................................... 20

Sistema Intrauterino liberador de Levonorgestrel (SIU).........................................................................22

Métodos de Barreira............................................................................................................................................ 22

Métodos comportamentais................................................................................................................................. 22

AC de emergência................................................................................................................................................. 24

Esterilização definitiva....................................................................................................................................... 24

Cap 131 – Pré-natal de Baixo Risco....................................26

Diagnóstico.................................................................................................................................. 26
Acompanhamento....................................................................................................................... 26
Exames Complementares.......................................................................................................... 27
Condutas propostas................................................................................................................... 29
 Ciclo Menstrual
MedCurso e Manual de Ginecologia Endócrina (FEBRASGO, 2015)

 É o assunto mais difícil, mas permite a compreensão de vários assuntos

relacionados (anticoncepção, amenorreia, SOP...)
 Mulher é cíclico e pulsátil – ciclicidade inicia na puberdade (menarca),
em consequência ao amadurecimento do eito HHO
o Hipotálamo: grande regente (hipotálamo médio basal) –
secretam o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) de
forma pulsátil
 Regulado por controles de retroalimentação negativa e
positiva
 Estrogênio inibe a liberação de GnRH; porém, se níveis >200pg/mL por no mínimo
50h, pode estimular
 Progesterona inibe a secreção de GnRH por alterar sua
pulsatilidade
o Gonadotropos hipofisários (adeno) – sofrem modulação do
GnRH via circulação porta-hipofisária (receptores regulados
por muitos agentes, como GnRH, esteroides sexuais, inibina,
ativina...)
 Pulsos mais frequentes favorecem a secreção de LH
 Pulsos mais esparsos favorecem a secreção de FSH
 E2 estimula síntese e o armazenamento de gonadotrofinas, mas impede a liberação
na circulação sistêmica
 P4 apresenta resposta bifásica: em pequena quantidade
e se gonadotropo tenha sido previamente exposto ao
E2 -> favorece síntese de FSH e LH; inibe a secreção
de LH (e diminui minimamente a síntese de FSH)
 Secreção do FSH sofre modulação dos peptídeos
ovarianos (ativina, inibina e folistatina) – LH não sofre
o Células teca-granulosas da unidade folicular ovariana
 Folículos são formados até a 20ª semana de gestação, iniciando um consumo gradual
da população formada a partir de então (6-7 mi; nasce com 1-2 mi)
 Do nascimento até a puberdade, perda é de 300-500/dia
 Na fase reprodutiva, perde 30/dia ou 1000/ciclo
 Na casa dos 50 anos, cada ovário contém entre 2500-4000 folículos
residuais insensíveis às gonadotrofinas
 Regulação do consumo folicular apresenta regulação local (LH e FSH
modulam apenas a etapa final do crescimento folicular)
 À medida que a reserva folicular diminui, o FSH se eleva; LH eleva-se mais
tardiamente, já no período pré-menopausa
 FSH atua exclusivamente na célula da granulosa
 LH tem múltiplos alvos – teca, estroma ovariano, células da granulosa e vários tipos
de células luteínicas
o Objetivo é a maturação folicular, a ovulação e a preparação do endométrio para a nidação
 Modificações endócrinas do eixo podem causar alterações clínicas (insuficiência folicular/lútea,
anovulação, alterações menstruais, infertilidade e hiperandrogenismo)
Fases do ciclo menstrual
 Separação didática: ciclo ovariano e ciclo uterino (eventos ocorrem em simultâneo)
 Ovulação é diferente de recrutamento folicular
o Recrutamento ocorre desde a vida intrauterina (primordiais) e durante a gestação
o Recrutamento antral inicial é dependente de FSH e LH
o Não se sabe quais gatilhos fazem a ativação do folículo primordial, mas uma vez ativado,
depende das gonadotrofinas para ativação da ovulação

Ciclo ovariano: Fase Folicular

 Inicia no 1º dia do ciclo (início da menstruação) e vai até o dia imediatamente anterior à ovulação
 Aumento do FSH -> recrutamento folicular -> folículos estimulados -> E2 e inibina B -> inibição do
FSH
 A produção hormonal ovariana é dependente de duas estruturas: o folículo e o corpo lúteo,
reguladas por complexa interação entre os diferentes níveis de estímulo e controle da produção das
gonadotrofinas e dos esteroides
o FSH estimula a maturação folicular e a produção de E2 e receptores de LH no folículo
o LH desencadeia a ovulação e estimula a síntese de precursores androgênicos pelas células
tecais e de P4 e E2 pelo CL (corpo lúteo)
o PRL, controlada pela DA, estimula a lactação e a síntese de esteroides pelo CL e pelos
testículos quando em níveis fisiológicos; se elevada, atua negativamente (inibição) na
maturação folicular e na fabricação de hormônios pelo CL
 Funções endócrina e reprodutiva estão intimamente ligadas: produção hormonal depende da
maturação folicular (@ ovulação) e a nidação depende da correta atuação hormonal sobre o
endométrio

 Sistema das duas células:

o Ciclo ovariano inicia com o recrutamento folicular (FSH, que eleva no final do ciclo anterior);
cada folículo contém um oócito parado na fase diplótena da primeira prófase meiótica
 o Folículos recrutados são constituídos de células da teca (externas .: mais acesso à
vascularização .: mais acesso ao colesterol) e células da granulosa
 Colesterol é o substrato para produção hormonal (se pcte mtt magra, pode faltar
colesterol e comprometer a produção hormonal)
 LH estimula teca a produzir androgênios – colesterol -> progesterona -> androstenediona
+ testosterona; parte da produção é liberada na circulação e parte passa para a
granulosa por difusão passiva
 FSH estimula a granulosa a fazer a aromatização dos androgênios em estrogênios
(estroma e estradiol) – maior parte vai para circulação; uma parcela é secretada
diretamente no líquido folicular
 Ovulação
o FSH promove o recrutamento dos folículos primordiais
o Folículos em crescimento, muitos dos quais atingem o
estágio antral, aceleram a síntese de E2
 E2 auxilia o FSH na fabricação de seus
próprios receptores
 E2 elevado + Inibina A reduz concentração de
FSH e LH (na pré-ovulação, E2 e inibina B
aumentam diariamente)
 Folículo dominante tem mais receptores de
FSH e é mais vascularizado .: não sofre tanto
com a redução do FSH (demais folículos não
suportam essa queda e sofrem atresia)
o Nível de E2 aumenta continuamente, atingindo um
pico no dia anterior à ovulação -> pico de LH
 Elevação pré-ovulatória de P4 induz FSH máximo no meio do ciclo
 LH induz o término da divisão do oócito e condiciona a fabricação de ativador de
plasminogênio e outras citocinas envolvidas
na ovulação
o P4 aumenta atividade das enzimas proteolíticas ->
digestão e ruptura da parede folicular
o FSH libera o oócito das fixações foliculares e
assegura a produção de receptores de LH necessários
para assegurar uma fase lútea adequada
o Ruptura do folículo ocorre 36h após o início do aumento do LH (10-12h após o pico máximo); a
ovulação é seguida da queda nas taxas de E2 (após perder o folículo dominante)
o Ovulação depende do pico de LH, que depende do pico do E2

Ciclo ovariano: Fase Lútea

 Inicia na ovulação e segue até o primeiro dia da próxima menstruação
 Marcada pela presença do CL, que produz P4, inibina A e, em menor quantidade, E2
o P4 tem função de promover um ambiente adequado para a gestação; tbem impede o
crescimento de novos folículos
o Se não houver gestação, CL regride - é sustentado pelo hCG até o desenvolvimento da
placenta
 Tem duração fixa de ~ 14 dias
 Após a regressão do CL, P4, E2 e inibina A começam a cair -> cessa inibição sobre o FSH, que inicia
sua elevação ainda no final do ciclo anterior
 Ciclo uterino: Fase Proliferativa
 Divisão didática, mas ocorre em paralelo e sob os mesmos
estímulos
 Fase proliferativa corresponde à fase folicular – predomínio do
E2
o E2 e fatores de crescimento estimulam regeneração do
endométrio – divisão celular intensa, crescimento e
aumento de calibre dos vasos e das glândulas, extensa
formação de receptores de progesterona
 Endométrio é regulado por diversos fatores, endógenos e exógenos, além dos
esteroides ovarianos (enzimas endometriais,
PG)
 Lembrando que o endométrio é dividido em 3 camadas:
funcional (compacta e esponjosa) e a camada basal (mais
profunda), que serve como reserva para regeneração
endometrial pós-menstruação
o Importante: durante a curetagem, não pode lesionar a
basal (risco de sinequia e aderência -> amenorreia
secundária); se placenta se implanta na basal, pode
ocorrer acretismo placentário; se proliferação muito acentuada, pode ocorrer atipia e
oncogênese
o Devido a essas diferenças entre as camadas, é possível “datar” o endométrio, identificado a
fase do ciclo que está passando

Ciclo uterino: Fase secretora

 Corresponde à fase lútea, com predomínio da P4, que promove aumento do comprimento e da
tortuosidade das glândulas e dos vasos espiralados -> incremento na secreção glandular
 P4 melhora o endométrio para receber o óvulo fecundado
Efeitos em outros órgãos
 P4 causa hipertrofia dos lóbulos e retenção líquida – mamas ficam mais doloridas, sensíveis...
 E2 deixa o muco com maior filância (“pesca” os esperma para levar até o útero) – ajuda na ascensão
do esperma; pode chegar até 10cm;
o P4, por sua vez, deixa o muco mais espesso (tampão sobre o colo) e não faz cristalização
  Lembrar que o ciclo é dividido em fase: a primeira fase é
a folicular (ou proliferativa), com predomínio do FSH
(recrutando os folículos) e do estrogênio (proliferando o
endométrio); a segunda fase é a fase lútea ou secretora
(fase do corpo lúteo – após a ovulação), com predomínio
do hormônio luteinizante (LH) e da P, que prepara o
endométrio para a nidação (é pró-gestação)
o Os folículos estimulados pelo FSH produzem
estrogênio
o O corpo lúteo produz progesterona
 Resumindo o controle neuroendócrino:
o Hipotálamo vai secretar GnRH de forma pulsátil,
que pode estimular a hipófise (adeno) a produzir FSH ou LH (gonadotrofinas)
o As gonadotrofinas agem a nível de ovário e
útero: FSH recruta folículos; LH libera o óvulo
do folículo dominante
o A liberação de FSH é inibida pelo estrogênio e
pela inibina B (na fase inicial do ciclo)
o A liberação de LH é inibida pela P (se tem
progesterona, já tem CL e já ovulou)
o No final do ciclo, cai P, inibina A (que faz a
inibição na parte final do ciclo) e o E -> FSH
começa a elevar já nesse momento
o Sintonia entre HHO é fundamental para
foliculogênese e para síntese dos esteroides
 A exposição contínua ao GnRH dessensibiliza o gonadotropo, mas a exposição pulsátil aumenta a S
o Pulsos mais frequentes favorecem a secreção de LH e pulsos mais esparsos favorecem a
secreção do FSH
 A secreção das gonadotrofinas é regulada por flutuações cíclicas dos pulsos de GnRH, por
mudanças locais na capacidade secretora do gonadotropo e pelos níveis de esteroides sexuais

Cap 128 – Cuidados pré-concepcionais

 Os cuidados pré-concepcionais (CPC) envolvem vários aspectos, entre eles: planejamento familiar,
condição socioeconômica, disparidades em acesso a serviços de tto, entre outros
o São fundamentais na redução de riscos para concepção
o Tem por objetivo assegurar a segurança da concepção no contexto familiar, reduzir o risco
de gravidez não desejada e monitorar fatores associados a desfechos desfavoráveis
(condições médicas, comportamentais e psicossociais) antes da concepção
o Médico deve dispor de habilidades e conhecimentos de prevenção de doenças e promoção à
saúde para casais em idade reprodutiva
 CPC pode ser efetivamente ofertado como parte da atenção primária à saúde
o Abordar temas como tabagismo, dieta e nutrição, importância do início precoce do PN e de
planejamento familiar, entre outros

Promoção à saúde
 Gravidez não desejada está associada com demora no início do PN e com comportamentos que
aumentam risco de desfechos desfavoráveis no nascimento
o Conversar sobre riscos clínicos, comportamentos de riscos, prevenção, tto e programas
assistenciais, assim como aconselhamento sobre práticas sexuais saudáveis
 Evitas medicamentos teratogênicos em mulheres em idade fértil
 Conversar sobre riscos ocupacionais e exposição a toxinas ambientais durante a gestação, assim
como informar sobre os direitos legais das trabalhadoras grávidas
 Atenção para a condição nutricional da paciente – suplementação vitamínica e vacinação são
aspectos importantes

Avaliação de riscos
 Avaliar presença de riscos que podem ser modificados
 História reprodutiva: ciclo menstrual, história sexual,
contraceptiva e obstétrica (desfechos de gestações
anteriores – número e tempo de cada gestação prévia,
assim como presença de complicações)
 Hx de doenças infecciosas: fornecer rastreamento PC,
dx e educação de aconselhamento para HIV a todas as
mulheres em idade reprodutiva; se HIV+, informar
sobre os riscos de transmissão vertical e a
morbimortalidade associada (65-70% das transmissões
verticais ocorrem durante o trabalho de parto e o
nascimento)
 Hepatites: Hep B, quando adquirida na infância,
cronifica em mais de 95% dos casos; rastrear Hep B e C
no casal
 Toxoplasmose: Efeitos mais graves são mais prováveis quando a mãe é infectada no 1º ou 2º tri; se
TS, orientar medidas para evitar contágio
 Rubéola: principalmente se nas primeiras 16 semanas, pode causar aborto espontâneo ou morte
fetal
 Catapora (varicela): evitar a concepção durante um mês após serem vacinados
 Vaginose bacteriana: associado ao nascimento de crianças com baixo peso
 História médica: detecção e controle de condições médicas específicas – no cenário atual, muitas
mulheres >30 anos ficam gravidas, aumentando a porcentagem de gestações com DCNT prévias;
algumas condições comprovadamente se beneficiam de intervenções (DM, tireoide, distúrbios
convulsivos, HAS, AR...)
 Doença CV: realizar cx antes da gestação se malformação (assim como receber aconselhamento
genético)
 DM: melhorar controle glicêmico antes da concepção (risco de malformação congênita grave)
 Epilepsia: além dos riscos do tto, uma convulsão hipoxêmica no início da gestação pode ocasionar
sérias consequências
o Ácido valproico, fenitoína e fenobarbital têm sido associadas a defeitos no tubo neural
o Se medicação é necessária e mulher quer gestar, fazer o controle de crises com a droga
menos tóxica e titular menor dose efetiva antes da gestação
 Doenças tratadas: algumas patologias, mesmo que previamente controladas, deixam as mulheres
mais vulneráveis durante a gestação (Graves pode ainda ter Ac circulantes que causam
tireotoxicose fetal; trombocitopenia imune pode causar hemorragias no feto; pcte com Hx de TEP
pode ter recorrência durante a gestação...)
 Comportamentos de alto risco: estilo de vida pessoal e social – cessação de tabagismo,
conscientização sobre os malefícios do álcool durante a gestação (síndrome alcoólica fetal – SAF;
principal causa de retardo mental – teratogênico, causa danos fetal, retardo no crescimento,
anomalia nos órgãos, problemas neurossensoriais e retardo mental) e substâncias ilícitas
(principalmente cocaína; causa aborto espontâneo, prematuridade, descolamento de placenta, CIUR,
anomalias congênitas e mortes fetal ou neonatal), que é problemático mesmo no uso recreacional
(uso quando ainda não se sabe que está grávida pode causar sérios problemas, mesmo que cesse o
uso após)

Prevenção
 Defeitos do tubo neural: quando falta quantidade adequada de ácido fólico
o Suplementar 2-3 meses antes da gestação até 12ª semana (0,4mg se ausência de FR para
DTN ou 5mg se FR – no SUS só tem formulação de 5mg)
 Nutrição: avaliar hábitos alimentares, estilo de vida, uso de suplementos, vitaminas e minerais,
alergias alimentares, conhecimento sobre uma boa alimentação e disponibilidade alimentar
o Identificar mulheres com baixo peso ou sobrepeso/obesidade para desenvolvimento de
planos específicos
o Cálcio: recomendação diária = 1,2 a 1,5g/dia para gestantes e adolescentes (ou 1g adultos)
 Alimentos vegetais ricos em Ca (a cada 100g): Gergelim (825mg), chia (631mg), soja
(277mg), grão-de-bico (114mg), couve refogada (177mg), rúcula (160mg)
 Fontes de Ca animal: leite desnatado (302mg/xíc), leite integral (290mg), requeijão
(85mg/1col sopa 15g)
o Vit A: consumo de mais de 3000 RAEs/dia resulta em problemas cranianos e neurais
o Fenilcetonúria: risco aumentado de microcefalia, retardo mental, DC congênitas e CIUR

História genética familiar

 O momento ideal para a investigação genética, a identificação do risco genético e o aconselhamento
é antes da concepção
 Aconselhamento pré-concepcional genético deve ser oferecido para pctes com indicações
específicas:
o Idade materna avançada, HF de doenças genéticas ou acometimento em gestação anterior
 o Junto com um teste genético, é imprescindível quando os dois membros do casal são
afetados por doenças genéticas ou têm um parente afetado

Aconselhamento genético

 Nem sempre vai ter anormalidade genética – pode ser dx de mal formações
 Base do raciocínio foi o rastreamento da Síndrome de Down
 Risco de trissomias aumenta com a idade materna (lembrar que Turner não tem)
 Métodos de rastreamentos são diferentes de métodos diagnósticos
o Rastreamento: testes bioquímicos, biofísicos (USG – principalmente TN, mas tbem ducto
venoso, osso nasal – que é atrasado nas aneuploidias) e NIPT (DNA fetal livre – coleta de
sangue materno para sequenciar cariótipo fetal; dura apenas poucos minutos – conta os
cromossomos aumentados ou diminuídos, não é dx)
 Teste duplo é na mesma época da TN – acaba sendo a combinação mais utilizada
 Sd. Down: aumento do hCG + diminuição PAPP-A
 Morfológico de 1º trimestre – vê além da TN (2,5 como corte grosseiro, mas @ CCN
– deve ser realizado com CCN entre 45 e 84mm)
 Mas não é só aneuploidias que aumenta TN – cardiopatias tbem pode
aumentar, assim como pode estar aumentado em feto saudável

o Testes dx – são invasivos .: precisam ser bem indicados (idade materna >35 anos não é mais
indicação)
 Bx de vilo corial (entre 10 e 13ª semana, é o exame mais precoce)
 Amniocentese – mais utilizado na prática (a partir de 14-16 semanas) e mais fácil de
ser realizado, além de ter taxa de perda menor
 Cordocentese – mais tardio, mais difícil e com maior taxa de perda
Exames físicos e complementares
 Inclui os cuidados apropriados para a idade da mulher
 EF: PA, peso, altura, exame pélvico e mamas
 Complementares: sorologias, EAS, hemograma...
 Se FR, triar para TB

Intervenções
 Quando realizada adequadamente, é capaz de identificar mulheres com vários riscos, clínicos ou
sociais, direcionando os recursos para os mais necessitados
o Riscos sociais @ barreiras para acesso aos serviços médicos
 Demanda intervenções de toda a equipe

Contracepção
 Tema bastante frequente dentro da APS – papel do MFC
orientar pctes e familiares sobre os diferentes modos
de contracepção disponíveis e permitir que a família
decida o método mais apropriado aos seus interesses
 Dividido em métodos hormonais, químicos, de barreia,
naturais, definitivos e de emergência
 Direito fundamental garantido em lei – a partir dos 12
anos, todo adolescente tem direito à MAC, independente da autorização ou presença dos
responsáveis
o Ainda assim, falta muita informação e é bastante frequente o uso de AC sem nenhuma
consulta prévia (por indicação de uma familiar, amiga, vizinha...)
o Aproveitar, sempre que possível, o momento da consulta para discutir essas questões com
pctes na menacme e, de forma conjunta, definir qual o melhor método AC para aquele
contexto (o profissional apresenta os melhores métodos e orienta a tomada de decisão, mas
quem decide é a mulher)
 Importante entender os conceitos do ciclo menstrual
e ter em mente que os MAC, sobretudo os hormonais,
não são isentos de risco e precisam ser
adequadamente indicados, pesando o risco-benefício
do método no contexto da pcte
o Orientar o método com base no contexto
clínico e social da pcte, buscando benefícios
além da anticoncepção e, principalmente,
evitando malefícios
 Escolha do método deve ser baseada por diversos
fatores – OMS é o grande órgão que rege as
indicações e CI
o Eficácia é um índice mais teórico (condições
ideais), enquanto a eficiência é o método na
prática, considerando as possíveis falhas no
uso
 Índice de Pearl: quantas mulheres ficam
grávidas em 1 ano fazendo uso daquele
método
 o Critérios de escolha são clínicos (Anam + EF); 3 é CI relativa, mas na prática geralmente não
se usa

Conteúdos dessa aula tem como referência a aula do medcurso, a Tratado de MFC e o Manual de
Anticoncepção (FEBRASGO, 2015)

 Recurso de Planejamento Familiar (constituição de prole desejada e programada), os métodos

podem ser classificados de várias maneiras, principalmente entre reversíveis (comportamentais,
barreia, DIU, hormonais e de emergência) e definitivos (esterilização cirúrgica masc ou fem)
 Escolhe deve considerar vários aspectos, entre eles a eficácia e a segurança
o Escolha do método cabe à paciente – o médico tem a função de orientar benefícios e
riscos associados à escolha
 Nem sempre o método escolhido poderá ser usado – médico deve orientar

 Segurança do método é classificado em categorias

o Categoria 1: uso sem restrições
o Categoria 2: pode apresentar algum risco,
mas os benefícios são maiores
o Categoria 3: Risco costuma ser maior que
os benefícios; deve ser evitado, exceto se
impossibilidade de outro método
o Categoria 4: contraindicação absoluta ou
formal (nomenclatura antiga)
 Ainda é comum que a recomendação pelo MAC seja
dada por amigas, familiares ou conhecidas

Contracepção hormonal
 Métodos com melhor eficácia e melhor IP
 Atuam alterando a fisiologia do ciclo menstrual
 Podem ser, basicamente, de 2 tipos: combinados ou P4 isolados
o E2 nunca é utilizado isoladamente
o Estrogênios utilizados nas formulações (sintéticos) são muito mais potentes do que os
naturais
 Etinilestradiol (principal), valerato de estradiol (mais natural) ou 17-beta-estradiol

Anticoncepcionais Orais Combinados (AOC)

 Método mais utilizado em todo o mundo
o No Brasil, estimativa é que seja usado por cerca de 27% das mulheres em idade fértil
o Está no grupo dos fármacos mais estudados no mundo – rápida evolução, principalmente em
relação à redução da dose estrogênica e a síntese de novos progestogênios
 As primeiras formulações relacionaram-se com eventos CV, principalmente embolias, IAM e AVE
o Relação entre a alta dose estrogênica e trombose venosa foi logo estabelecida, bem como a
participação dos progestogênios nos eventos CV arteriais (IAM)
o A partir de então, houve rápida redução de dose estrogênica: 150mcg -> 50mcg
(acompanhado da redução de 25% da doença tromboembólica) -> 30mcg (taxa de evento ~
não usuário) -> 20mcg + novos progestogênio (gestodeno e desogestrel) -> atualmente, 15mc
e estrogênios naturais (estradiol e valerato de estradiol)
 Os AOC são classificados de acordo com os hormônios utilizados e da dose estrogênica/geração P4
o Etinilestradiol é o estrogênio mais utilizado no mundo
o Formulações podem ser mono, bi ou trifásicas
o Doses <50mcg são classificadas como de baixa dose (hoje já tem disponível “ultrabaixa dose”)
 Essa classificação contempla apenas os
que usam etinilestradiol
o Geração P4 pode ser de 1ª geração
(levonorgestrel + 50mcg etinil), 2ª geração
(levonorgestrel + doses menores de etinil), 3ª
geração (gestodeno ou desogestrel)
 P4 pode ser derivado da 17-alfa-
hidroxiprogesterona, da 19-
nortestosterona ou espironolactona
 Mecanismo de ação: bloqueio da ovulação ao impedir
o pico do LH (responsável pela ovulação) – bloqueio
gonadotrófico – E2 sempre alto inibe
predominantemente o FSH; P4 inibe o LH, bloqueando
seu pico e, consequentemente, a ovulação (P4 é a
grande responsável pela AC através dos efeitos
acessórios)
 Efeitos acessórios: mudança do muco
cervical, diminuição dos movimentos
das trompas e transformação
inadequada do endométrio
 E2 apresenta duas outras funções:
estabilização do endométrio e
potencializar a ação da P4 ao aumentar
os receptores intracelulares para esse
hormônio
 Efeitos metabólicos: variável;
 o Proteínas hepáticas: etinil aumenta ptnas hepáticas, como albumina e SHBG (sem efeitos
clínicos significantes); aumentam o substrato da renina -> aldosterona -> retenção de Na e
água + vasoconstrição (angiotensina); efeito dose-dependente (infrequente HAS ocasionada
pelo AOC)
o Fatores de coagulação: aumento nos fatores VII e XII, redução da antitrombina III e
aumento do inibidor do ativador do plasminogênio -> perfil pró-trombótico
 P4 tem efeito discutível – pode ter discreta atuação em conjunto com o etinil
 P4 tbem pode interferir nos benefícios sobre os lipídios
o Lipídios e CHO: reduz CT e LDL, com aumento do HDL; efeito insignificante sobre o CHO
 P4 aumenta a R insulínica e reduz a tolerância à glicose (nem sempre com efeito
clinicamente significativo) – ponderar principalmente em pctes diabéticas
 Perfil de segurança
o Complicações CV são as mais temidas – tromboembolia
venosa, IAM e AVE (CI se história pessoal atual ou
passada de trombogênese ou DCV)
 Risco trombogênico é calculado pela história
clínica
 Adenomas e carcinomas podem crescer com uso de AOC
 CA de mama CI uso de qualquer hormônio
 P4 pode causar colestase da vesícula
 Em relação ao tabagismo, é 4 se >15
cigarros/dia E >35 anos
 Evento tromboembólico era mais importante nas
primeiras formulações, quando dose
de E2 era maior; além disso, pode
ser maior nas formulações de baixa
dose e P4 de 3ª geração, embora
resultado de estudos sejam
conflitantes
 IAM é raro em jovens, sendo
observado em pctes com outros FR
(tabagismo, HAS, DM)
 AVE é extremamente raro,
geralmente associado a FR como
HAS, dislipidemia e enxaqueca com
aura
o Não há evidências que suportem a associação
significativa com o aumento no risco de CA
mama
o Principais queixas relatadas: náuseas,
sangramento inesperado, mastalgia,
cefaleia, ganho de peso e acne
 Menos comum com pílulas de 20mcg
(mas as de 15mcg tem efeitos praticamente idênticos, demonstrando possível limite
para redução de colaterais)
o Na tabela abaixo, descrição das principais CI ao uso
 Benefícios: redução de ectópica, CA endométrio, ovário, DIP, doenças mamárias benignas e miomas
uterinos, regularização do ciclo, controle da dismenorreia e da anemia ferropriva
 o Retorno da fertilidade após 4-5 ciclos da
interrupção
 Iniciar a primeira cartela adm a primeira drágea no
primeiro dia do ciclo menstrual
o Se pós-parto, quando não amamentando,
iniciar AOC de 3-6 semanas após o parto,
sem necessidade de menstruar
o Pós-aborto: iniciar nos primeiros 7 dias (ou em
qqr momento, desde que excluída
possibilidade de gestação)
 Se troca de AOC, iniciar novo no primeiro dia da
menstruação após a interrupção do anterior
o Se P4 isolada, troca pode ser imediata
o Após trimestral ou DIU hormonal, iniciar
imediatamente após o término da validade do
método
 Esquecimento: importante causa de falha MAC – orientar tomar sempre no mesmo horário para
evitar esquecimento
o Se <24h, tomar imediatamente e seguir uso normal
o Se >24h, tomar 2cp no horário regular e as próximas normal
o Se esqueceu >2cp, utilizar preservativo durante 7 dias e tomar as demais normal
 Orientar sobre possíveis colaterais aumenta a adesão e reduz o índice de falha
o Reforçar que spotting não indica falha contraceptiva – não interromper o uso
o Se vômitos dentro de 1h, usar cp de outra cartela e seguir uso normal
o Se diarreia grave ou vomito por mais de 24h, orientar uso de preservativo por 1 semana após
resolução do problema
 Sinais de alerta: dor intensa e persistente em abd, tórax ou membros, cefaleia intensa, perda
momentânea da visão, escotomas e icterícia -> procurar atendimento com urgência
Anel Vaginal Anticoncepcional
 Método hormonal combinado constituído de um anel flexível
e transparente feito de evatane (copolímero de aceto de
vinil etileno); contém 2,7mg de EE e 11,7mg de Etonogestrel
distribuídos de uniformemente (libera 120mcg de
Etonogestrel e 15mcg de EE por 3 semanas, seguido de
pausa por 7 dias)
 Deve ser colocado pela própria paciente entre o 1º e o 5º
dia do ciclo menstrual, associando método de barreira por 7
dias
 Mecanismo de ação é ~ AOC, assim como sua eficácia
 Vantagem de não apresentar absorção GI, manter o nível
hormonal cte (@ bom controle de sangramento) e não
precisar de tomadas diárias
 Benefícios, riscos e CI são ~ AOC
o Situações específicas: estenose vaginal, atrofia
severa de vagina, prolapso uterino,
cistocele/retocele (maior irritação, favorecendo
infecção e expulsão do anel)
 Adversos tbem são ~ AOC; eventos específicos são raros e incluem sensação de algo na vagina,
problemas na relação sexual e sua expulsão
 Estudos recentes vêm estudando o uso estendido do anel vaginal (84 dias com intervalo de 7)
 Orientações de uso:
o Parte mais profunda da vagina tem apenas sensação pressórica .: mulher não sente anel
o A posição do anel na vagina não interfere sua eficácia, basta estar confortável
o A maioria dos parceiros não sentem o anel (e os que sentem geralmente não se incomodam)
o Anel é de material inerte, não interferindo no risco de infecção; contudo, cerca de 60% das
usuárias referem aumento do fluido vaginal (não patológico)
o Pode ser usado com absorvente interno sem perda de eficácia
o Não há necessidade de retirar o anel para exame especular
o Se houver queda do anel, a conduta depende de quanto tempo ficou fora da vagina
 <3h – lavar com água fria ou morna (não pode água quente) e recolocar
 >3h – lavar e recolocar; usar método de barreira por 7 dias

Adesivo transdérmico
 Contém EE e norelgestromina (convertido em levonorgestrel por
metabolismo hepático)
o Guia falava de 750mcg de EE; formulação da farmácia é
de 600mcg
 Apresenta mesma eficácia, CI e perfil de adversos do AOC
o Principal vantagem é a comodidade de uso, ausência de
metabolismo de primeira passagem e níveis plasmáticos
mais estáveis
o CI se peso corporal >90kg
 Além das CI dos AOC, não deve ser usado em mulheres com
história de doença dermatológica esfoliativa ou pele sensível,
bem como as que apresentam hipersensibilidade a algum dos componentes
 Aspectos práticos:
 o Iniciar no primeiro dia do ciclo; no primeiro domingo após menstruação (Sunday Start), com
necessidade de contracepção adicional nos primeiros 7d; ou início no dia da prescrição
(Quick Start)
o Aplicar sobre pele limpa e seca; um adesivo a cada 7d, revezando os locais de aplicação
o Pode ser usado por 21 dias + 7 de pausa ou de forma contínua
o Atraso na troca <2d não determina a perda de eficácia
o Deslocamento por menos de 24h -> recolocar o mesmo; se >24h -> colar novo adesivo e
reiniciar um novo ciclo (preservativo por 7d)

Injetáveis mensais combinados

 Contém estrogênio natural combinado com progestogênio; 3 formulações disponíveis no Brasil

o Cipionato e valerato: iniciar no 1º dia do ciclo e após 30 dias +- 3d independente do fluxo

menstrual
o Enantato: iniciar no 1º dia do ciclo e após o período do 7º ao 10º dia do ciclo seguinte
 Mecanismo de ação segue o mesmo princípio
 Vantagens: estradiol é mais fisiológico do que o EE – menor efeito sobre a PA, hemostasia e
coagulação, metabolismo lipídico e função hepática
o Não há mtt estudos que avaliem sua ação em longo prazo; é colocado em uma categoria
intermediária entre os AOC e as mini pílulas
 Retorno a fertilidade pode levar, em média, um mês a mais que a maioria dos demais métodos
 Aspectos práticos:
o Aplicar IM profunda (preferencialmente nádegas); não massagear o local da aplicação
o Repetir mensalmente com margem de segurança de 3 dias
o Colaterais são mais comuns nos primeiros 3 meses de uso (principalmente aumento do fluxo)

Progestogênios
 Anovulação depende do tipo de P4

Pílulas de progestogênios
 Minipílulas, contém baixas doses de
progestogênio e são indicadas,
preferencialmente, quando há CI para o uso de
estrogênios (efeitos adversos ou amamentação);
são composições monofásicas
o Podem ser utilizadas diariamente, sem
pausas (mesmo durante eventual
sangramento)
o Não pode atrasar mais de 3h (desogestrel
pode atingir até 12h)
 o Sem a proteção adicional da amamentação, não são tão eficazes quanto à maioria dos
outros métodos hormonais
 Ação: espessamento do muco cervical, redução da motilidade tubária, inibição da proliferação
endometrial, algumas preparações podem inibir a ovulação (resposta depende da usuária e do
hormônio; desogestrel suprime a ovulação em até 97% dos ciclos)
 Benefícios: redução das doenças como nos demais hormônios; retorno imediato à fertilidade;
possibilidade de uso em pctes que não podem usar E2 (quase não apresentam riscos importantes à
saúde); podem reduzir crises de falcização; sem efeito significativo no metabolismo CHO e lipídico
o Desvantagens: tolera menos atrasos, pode ter mais spotting, mais associadas a cistos
funcionais de ovário
 CI: amamentação há <6semanas do parto; evitar continuidade se surgimento de DCV; descontinuar
se formação de cistos foliculares frequentes
o Sangramento como principal causa de abandono do método (Doxiciclina 100mg 12/12h por 5
dias pode diminuir o sangramento)
 Aspectos práticos:
o Iniciar uso no momento que desejar, na certeza de não estar grávida
o Se com ciclos menstruais, iniciar dentro dos primeiros 5 dias – condom nos 2 primeiros dias
o Iniciar 6 semanas após o parto se amamentação
 A puérpera pode receber alta do hospital pós TP fazendo uso de Desogestrel
(por isso, Levo e Nore não são mais tão utilizados)
o Se em amamentação exclusiva + amenorreia e esquecimento >3h (ou 12h), seguir uso habitual
o Sangramento menstrual irregular tende a melhorar com o tempo de uso
 Uso de AINE para alívio em curto prazo
 Se não resolver, trocar a formulação
o Cistos ovarianos tendem a desaparecer sem tratamento específico
o Se suspender ou reduzir consideravelmente as mamadas, trocar de método

Injetáveis de P4
 Preparações de liberação lenta com duração de 2-3
meses
 Acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMP-D)
o 150mg aplicada a cada 90 dias nos músculos
deltoides ou glúteos, inibindo a ovulação por pelo
menos 14 semanas (2 semanas de tolerância para
nova aplicação)
o Nova formulação de 104mg SC (sem interferência do IMC)
 Perfil de colateral diminui a utilização – amenorreia, androgenismo e aumento do peso por retenção
hídrica (3 A); lembrar que amenorreia nem sempre é uma característica desejada pela paciente
(algumas sente-se mais seguras quando menstruam)
 Mecanismo de ação
o Difere dos outros métodos; ao bloquear o pico do LH, bloqueia a ovulação (além de
mecanismos acessórios, como alterar a espessura endometrial e espessa o muco cervical)
 Pouco impacto nos níveis do FSH – E2 permanece inalterado em 1/3 das usuárias ->
menos sintomas vasomotores e atrofia vaginal
o Após descontinuação do uso, ovulação retorna em 14 semanas, podendo levar até 18 meses
 Clearence é mais lento em mulheres com sobrepeso
o Início da contracepção em 24h após injeção
o Primeira aplicação deve ser realizada nos primeiros 5 dias do ciclo, sem massagear a área
 Eficácia: requer menos participação da usuária
 Vantagens são ~ aos AHCO na diminuição de riscos
o É eficaz no alívio da dor associada à endometriose
o Pode ser usada em pctes com CI ao E2
o Acredita-se que aumente o limiar convulsivo – boa
opção para pctes com crises convulsivas
o Diminui as células vermelhas falciformes
o Lactação depende da queda da P4 após o parto –
por isso há preocupações em relação ao uso de P4
durante a amamentação, mas não foram observados
eventos adversos (no estudo, foi aguardado pelo menos
50h após o parto)
 Adversos: sangramento menstrual irregular, sensibilidade
mamária, ganho de peso, depressão, acne e cefaleia
o 50% de descontinuação no primeiro ano; 80% em 3 anos
o Sangramentos irregulares ocorrem principalmente no 1º
ano e é o principal motivo de descontinuação
(orientação prévia diminui taxa de suspensão)
 AINE pode ajudar
o Ganho de peso é queixa comum, embora resultados em
estudos sejam conflitantes (vários confundidores)
 Resposta individual – algumas relatam redução de peso
o Estado hipo E2 -> diminui DMO (que é recuperada, independente da idade desde que não na
menopausa, quando suspende)
 Não deve limitar o uso em mulheres de 18-48
anos; <18 e >45, benefícios geralmente superam
os riscos, mas avaliar caso a caso
o Pode acelerar (mas não promover) o crescimento de um
câncer pré-existente – gera maior possibilidade de
detecção precoce
o Impacto no perfil lipídico é incerto – acompanhar; não
afeta CHO
 Não aumenta risco de DCV e não exerce efeito
desfavorável na PA
o Orientar que é um método que demora mais para o
retorno da fertilidade
 Se menstruação demorar mais de 18 meses
para voltar, investigar

Implante subdérmico
 O desenvolvimento dos implantes foi possível a partir da
observação de alguns fenômenos:
1. Os esteroides podem se difundir até os tecidos circundantes
através da parede de tubos de silicone
2. A gravidez pode ser evitada com doses pequenas de P4 sem
causar anovulação
3. Implantes subdérmico de silicone possibilitam a liberação homogênea da quantidade do esteroide por
unidade do tempo
a. P4 é solúvel em silicona polimerizada, permitindo uma passagem sustentada de esteroides por
longos períodos
b. Taxa de difusão é determinada, em boa parte, pela área de superfície e pela espessura da
parede da capsula
c. Concentração na parede da cápsula depende desta solubilidade, não da quantidade
remanescente dentro dela
i. Na prática, o implante é recoberto com capsula
de tecido fibroso que causa queda na velocidade
de liberação
 Primeiras formulações eram um sistema de 6 cápsulas contendo
216mg de levonorgestrel – Norplant
 Novos sistemas foram desenvolvidos, diminuindo a quantidade de
cápsulas e de esteroide
o Uniplant, Elcometrina...
o Implanon: AC de altíssima eficácia, atualmente é o único
implante disponível no Brasil e nos EUA; fácil de inserir e
remover, pode ser usado durante a lactação, melhora dismenorreia, endometriose e dor
pélvica; principal colateral é o sangramento irregular
 Bastão único de Etonogestrel (metabólito ativo
do desogestrel)
 Após a remoção, os níveis séricos se tornam
indetectáveis antes de 1 semana na maioria das
usuárias – ovulação antes de 6 semanas após a
remoção
 Promove síntese de E2 endógeno normal .: DMO
normal ou até aumentada (alguns autores dizem
que pode diminuir a DMO, principalmente se
usada por mtt tempo)
 Promove modificações sobre a histologia e densidade endometrial; exerce efeito no
muco cervical; não há evidência de que altera a motilidade tubária
 Inserido na face interna do braço não dominante (6-8cm acima do cotovelo)
 Uma vez inserido corretamente, não há benefícios em seguimento rotineiro (seguir
rotina normal de exames)
 Se inserção correta, a retirada é bastante simples e rápida
 Dados limitados sobre a eficácia em mulheres em sobrepeso/obesidade (estradiol)
 Principal causa de descontinuação é padrão irregular de sangramento menstrual
(doxiciclina pode ser considerada para diminuir episódios de hemorragia, mas deve-
se considerar risco-benefício)
 AOC com baixa dose de EE tbem seriam recomendados
 Atrofia endometrial -> exposição dos vasos da basal -> sangramento
 Resultados relativos à acne são conflitantes; alguns casos de alopecia foram
relatados
 Pode melhorar a dismenorreia
 Alterações do peso corporal têm sido descritas, embora poucas usuárias
descontinuem o uso por esse motivo
  P4 isolados têm sido associados com a formação de cistos ovarianos – tempo de
resolução média de 72 dias, a maioria apresentando regressão espontânea, sem
necessidade de tratamento adicional
 Pode elevar PRL, CT e TG, assim como diminuir a Cr, mas sem ficar fora dos
parâmetros de normalidade
 Não parece aumentar significativamente o RCV
 Discutir os possíveis efeitos colaterais antes da aplicação tem o potencial de
diminuir a insatisfação e a taxa de descontinuação

Dispositivos Intrauterinos (DIU)

 Objeto sólido, de formato variável, inserido através do colo
uterino na cavidade uterina
 DIU de Cobre (T380A)
o Dispositivo de Cu mais eficaz disponível (número no nome
@ área de superfície em mm2 do Cu exposto na superfície endometrial)
o Frameless – fio de nylon inserido no miométrio fúndico com seis anéis de cobre anexos (sem
moldura, utilizada principalmente por nulíparas)
 Teoricamente, causaria menos sangramento, embora efeito não foi confirmado e as
taxas de remoção ainda são as mesmas quando comparadas às do DIU de cobre
o Ação: reação de corpo estranho (reação inflamatória
estéril -> lesão tecidual mínima, com ação espermicida);
íons de cobre reduz a motilidade espermática
o Complicações: perfuração uterina é a mais temida, mas
a mais rara
 FR: inserção pós-parto, operador inexperiente e
útero extremamente retrovertido
 Risco de infecção é pequena, ocorrendo
principalmente nos primeiros 20 dias
 DIU deve ser retirado apenas se ascensão
endometrial ou tubária
 Expulsão é mais comum de acontecer no primeiro ano; FR inserção imediata pós-
porta, nuliparidade e expulsão prévia (risco de
30% de nova expulsão)
 Ectópica: não aumenta o risco; mas se
engravidar durante o uso, há maior risco de que
seja ectópica
 Dor e aumento do fluxo menstrual tbem
ocorrem mais frequentemente nas nulíparas e
são as principais razões de retirada do
dispositivo (AINE pode diminuir o sintoma)
o Pode ser inserido em qqr fase do ciclo, embora comumente seja durante a menstruação
(taxas de infecção e de expulsão podem ser maiores nesse período)
o Superioridade do DIU De prata não é consenso na literatura
o Pctes que sofrem com cólicas ou com fluxo menstrual aumentado, talvez se beneficiem de
outros métodos
o Bom para pctes com CI para uso hormonal, como CA de mama
o CI: gravidez; sangramento inexplicado; infecção pélvica; alteração uterina/expulsão; CA
ginecológico
  Na presença franca ou no risco elevado de infecção, acaba não sendo um bom
método
 Passado de DIP ou cervicite não CI
 Alterações intracavitárias ou de trajeto tbem são CI
o Se pós-parto, a colocação de DIU deve ser realizada até 48h ou só após 4 semanas
(contrações do útero ao retornar para dentro da pelve aumenta risco de expulsão)
o CA de colo e endométrio não podem DIU de cobre, mas de mama sim (ótima alternativa –
isento de hormônios)

Sistema Intrauterino liberador de

Levonorgestrel (SIU)
 Reservatório de 52mg de
levonorgestrel que libera 20mcg/dia no
início (liberação vai diminuindo com o tempo
– 20 – 14 – 11mcg/dia ao final do 5º ano)
 Causa espessamento do muco,
impede a resposta do endométrio ao E2
circulante (forte efeito antiproliferativo no
endométrio), mas mantém produção fisiológica de E2
 Após 6 meses, maioria das usuárias estão em amenorreia
ou oligomenorreia
 Pode ser utilizado no tto conservador de hiperplasia
endometrial típicas ou atípicas
 Adversos e CI são semelhantes ao DIU de Cu
o Se mulher engravidar durante o uso, há risco
aumentado de abortamento, TPPM e infecções
 Kyleena libera menos hormônio, mas não apresenta os
benefícios adicionais do mirena

Métodos de Barreira
 Pode ser barreira mecânica (preservativo masc ou feminino), química (espermicida) ou mista
 Único método que ajuda a prevenir contra IST (proteção dupla)
 Não costuma cair muito em provas. Na prática, é um método que deve ser estimulado, mas com foco
na proteção contra IST, pois como método AC não é muito bom
 Camisinha masculina: método de barreira mais conhecido e mais utilizado (SUS disponibiliza)
 Camisinha feminina: quando comparado à masculina, não é tão difundida (nem disponível). Além disso,
nem todo profissional sabe orientar seu uso correto. Do ponto de vista AC, tem IP maior que a
masculina; do ponto de vista proteção de IST, teoricamente é melhor (recobre uma área maior)
 Diafragma (com ou sem geleia espermicida): não é tão usado; espermicida melhora a proteção AC;
requer avaliação ginecológica (distopia) para medição do tamanho correto e exige cuidados com
higiene e treinamento para uso
o Pelo alto IP, os métodos de barreira não são indicados como métodos AC quando utilizados
de forma isolada.

Métodos comportamentais
 Tabelinha ou Ogino-Knaus
o Pcte tem que ter ciclos regulares
o Tem que ter anotado ao menos os 6
últimos ciclos para ver se realmente é
regular
o O período de abstinência deve ser do ciclo
mais curto -18 até o ciclo mais longo -11
o Se a diferença entre o ciclo mais curto e
mais longo for >10 dias, o método não é
confiável
 Temperatura basal
o P4 atua no centro termorregulador e
aumenta a temperatura basal de 0,3 -
0,8ºC
o Aumento muito sutil, difícil de confiar
o A curva de temperatura é lançada em um
gráfico para acompanhar ao longo do mês
o P4 tem um pico no meio do ciclo, um pouco
antes da ovulação (12-24h antes)
o Abstinência vai da 1ª fase até o 4º dia
após o aumento da temperatura
 Muco cervical ou Billings
o E2 causa aumento da filância – quando
aumenta, E2 está aumentando .: logo tem
pico de LH e ovulação
o Abstinência vai da percepção do muco até
o 4º dia após a percepção máxima de
umidade
 Amenorreia da Lactação (LAM)
o Algumas fontes consideram
comportamentais, outras como outro tipo
de método
 o Pcte precisa preencher 3 critérios básicos: amamentação exclusiva, amenorreia e só até
6 meses
o Além disso, deve ser LM exclusivo e em livre demanda – lactação estimula PRL, que bloqueia
o ciclo
o Se voltou a menstruar, o ciclo já foi restaurado e pcte já está ovulando

AC de emergência
 Conceito: prevenir gestação após a relação sexual que,
por alguma razão, foi desprotegida
o O mecanismo de ação é @ fase do ciclo: se usada
antes do pico do LH (retarda a ovulação) ou
depois da rotura folicular (modificando a
viscosidade do muco e impedindo/dificultando a
movimentação dos SPTZ)
 Ao retardar a ovulação, aumenta o espaço
entre a atividade sexual desprotegida e a
ovulação
 Na segunda fase, o efeito é “potencializar”
as ações da P4 – impedindo a fecundação
 Apesar de ser popularmente chamada de pílula do dia seguinte, a AC de emergência deve ser
realizada o mais rapidamente possível
 Há, basicamente, 2 categorias: hormonais (levonorgestrel
e método yuzpe) e o DIU de cobre
o O uso do DIU não tem regulamentação em
território nacional
o Usar duas doses é uma metodologia mais antiga –
DU é tão eficaz quanto, sendo mais seguro (menor
risco de esquecimento)
o Yuzpe – doses hormonais elevadas – mais efeitos
colaterais e não é tão eficaz
 o A eficácia do método @ momento do ciclo e tempo decorrido do coito até a adm
 Idealmente: primeiras 72h; pode usar até 120h (5 dias)
o Levo em DU é o método de escolha
o Não é um método para uso ctn/regular
 Se prescrever, marcar um retorno para discutir com a pcte um possível método AC
o Principais colaterais incluem náuseas (40-50%) e
vômitos (15-20%), cefaleia, dor mamária,
vertigens...
 Se vômito nas primeiras 12h, tem que
repetir a dose
o Por ser DU, CI clássicas para uso de AOC são
categoria 2 (curto período de exposição)

Esterilização definitiva
 Desde 2023, pode ser realizado em indivíduos com >21 anos ou pelo menos 2 filhos
o Condição: ter capacidade civil plena
o Não pode fazer PC só para fazer laqueadura
 Médico deve orientar a paciente sobre os riscos e os benefícios de cada método para que, juntos,
possam escolher qual o método mais de adequa às necessidades e expectativas da paciente

Cap 131 – Pré-natal de Baixo Risco

 A gestação encontra-se entre os primeiros motivos de consulta
em APS
 A gestante pode apresentar, a qqr momento, situação que
necessite referenciar – importante que o sistema seja consolidado e
integrado
 O PN objetiva o nascimento de um RN saudável com risco materno mínimo
o Para isso, é importante estimativa precoce e precisa da IG, identificação de situações de
risco e complicações, avaliação contínua do estado de saúde mãe-bebê e prevenir/minimizar
morbidade
 Gestação é um período de grandes transformações e grande vulnerabilidade, ao mesmo tempo que é
um período ideal para promoção e prevenção de saúde
 PN deve ser iniciado precocemente – idealmente, acompanhamento deve iniciar antes da concepção
o O % de gestantes que iniciam o PN no 1ºT é um indicação de qualidade em saúde

Diagnóstico
 Sempre pensar no dx quando mulher em idade fértil apresenta atraso menstrual
o Sintomas presuntivos (vários; resumo MedCurso tem mais detalhado) – se presentes,
solicitar teste confirmatório mesmo na ausência de amenorreia
o hCG em sangue ou urina – pode ser detectada em 8 dias após a concepção
 Valores de 10mLU/mL são encontradas de 8-9 dias após ovulação
 Valor dobra a cada 24h, com pico de 100k por volta de 10 semanas e decréscimo
posterior até 20 semanas, quando estabiliza em 20k até o fim da gestação
 Maioria dos testes torna-se positivo após 7 dias de atraso menstrual
o Certeza de gestação ocorre com a presença de BCF, percepção de MF (pelo médico) e por
meio da UG (saco gestacional com vesícula vitelina e atividade cardíaca com 6 semanas)

Acompanhamento
 MS prevê calendário mínimo de 6 consultas (1, 2 e 3)
o Periodicidade mensal até 28 semanas, quinzenal até 36 e semanal após 36
 Fundamental proporcionar um espaço para que a mulher possa manifestar seus sentimentos e
expectativas em relação a essa nova situação, buscando compreender a mulher dentro do seu
contexto familiar e social
o Gestação planejada? Fazia uso de método AC? Como está sendo recebida a notícia?
 Conhecer a história clínica e familiar da gestante
o HAS, DM, cardiopatias, trombose, infecções, IST, doenças psiq e hereditárias...
o Uso de tabaco, álcool e DI
o Uso de medicamentos
o Ocupação laboral
o História obstétrica prévia
 Na primeira consulta, preconiza-se um EF completo + exame GO
o Atentar sinais de violência doméstica (após PE, é a condição mais predominante que qqr
outra condição detectável nas consultas de PN)
 Exame pélvico (inspeção genital e especular) –
anormalidades anatômicas e investigação de IST
 Nas seguintes, examinar conforme a necessidade
o Aferir PA em todas as consultas (<140x90mmHg)
o Calcular IMC na primeira consulta e ganho de peso durante
gestação
o AU não é uma medida exata, mas é recomendada após IG 20s
o Rastreamento de CA colo do útero segue as recomendações de
periodicidade e faixa etária como nas demais mulheres
 o Não se recomenda exame rotineiro das mamas – problemas relacionados à amamentação
devem ser identificados e corrigidos nos primeiros dias após o parto (podem ser
beneficiados ao longo da gestação)
o Ausculta de BCF – benefícios psicológicos aos pais
 A partir de 10-12 semanas com sonar Doppler
 Normal: RR e FC entre 120-160bpm
 Se suspeita de sofrimento (DIP), referenciar para emergência
o Não é recomendado avaliação de MF de rotina – pode gerar angústia desnecessária e mais
intervenções, sem benefício de desfecho

Exames Complementares
 Hemograma: Hb e Ht em cada trimestre (2º é recomendação dos autores)
o Anemia se Hb < 11 – aumenta risco de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho
de parto prematuro
 Anemia grave ser Hb < 8 -> referenciar
o Tto: Ferro elementar 120mg/dia, uma hora antes das refeições, preferencialmente com
suco de fruta cítrica
o Se Hb >11, SF profilático (30-60) até o terceiro mês pós-parto
 TS e Rh: Se Rh (-), solicitar TS do pai e CI à gestante
o CI negativo: repetir a cada 4 semanas a partir de 24sem
o Ig anti-D até 72h após o parto se CI negativo e RN Rh+
 Ou se procedimentos invasivos, sangramento vaginal de 2º ou 3ºT, abortamento e
morte fetal intrauterina, trauma abd, ectópica ou gestação molar
 Hemoglobinopatias: Eletroforese de Hb se gestante de descendência africana, mediterrânea ou
sudeste asiático, se antecedentes familiares de anemia falciforme ou história de anemia crônica (se
não preenche esses critérios, investigar apenas com hemograma e seguir investigação se anemia
microcítica não ferropriva)
 EQU e UCA: Solicitar em todos os trimestres
o Além de bacteriúria, atentar presença de proteinúria, hematúria e leucocitúria
o Rastrear e tratar bacteriúria assintomática em todas as gestantes
 Solicitação de UCA de controle é controverso (livro recomenda exames mensais até
o parto)
 Na ocorrência de 2+ episódios de ITU, prescrever ATB profilático (nitro 100mg;
ampi 500mg ou cefalexina 500mg – dose à noite, até duas semanas após o parto)
 Nitro compete com o metabolismo da bilirrubina, não devendo ser prescrito
no último mês da gestação (e deve ser evitada durante 1º T)
o Disúria com UCA negativa pode indicar uretrites (Chlamydia ou gonococo) – investigar e
tratar o parceiro sexual
 Pesquisa de DM: tema controverso (quanto aos valores de corte e ao impacto nos desfechos)
o Autores recomendam uma estratégia menos agressiva – adoção de critérios mais agressivos
aumenta a necessidade de cuidado PN diferenciado, sem grande impacto no desfecho
o Rastreio feito em dois momentos: GJ no 1º T e TOTG entre 24-28 semanas
o FR: Idade >35anos, obesidade, DM, antecedentes de macrossomia, DMG prévio e SOP
o Importante identificar e tratar os casos de DMp durante o 1º T – durante a fase de
embriogênese (maior risco de eventos adversos), além de realizar um adequado ganho de
peso
Disfunção da tireoide: rastreio universal para mulheres assintomáticas é controverso
o Se FR (áreas de insuficiência de iodo, sintomas de hipo, história familiar ou pessoal de
tireopatias, DM1, radiação de cabeça e pescoço, abortos recorrentes, obesidade mórbida ou
infertilidade), medir TSH no 1º T como rastreio (T4l SN)
Rubéola: Não há conduta específica para casos de infecção – controverso
Toxoplasmose: IgG e IgM na primeira consulta; repetir no 2º e 3º T (se TS, além de orientar
medidas de prevenção – lavar as mãos ao manipular alimentos, lavar bem as frutas, legumes e
verduras, não ingerir carnes cruas, malcozidas ou malpassados, evitar contato com o solo e terra de
jardim)
o Revisar o tratamento
Hep B: HbsAg na primeira consulta e no 3º T; se NR e esquema vacinal desconhecido ou incompleto
-> vacina; se R -> HBeAg e transaminases + encaminhamento
o Se Hep B crônica, tem que receber profilaxia durante o parto (ou >90% dos RN irão
desenvolver infecção aguda, com grande risco de evoluir para crônica; risco diminui para 5-
10% se profilaxia adequada)
Hep C: alguns protocolos não recomendam (não existe imunoprofilaxia para prevenir transmissão
vertical); não há evidências de via de parto preferencial (evitar procedimentos invasivos, parto
laborioso e tempo de ruptura de membranas >6h)
Clamídia: ACOG recomenda na primeira consulta; MS não preconiza
GBS: toda gestante entre 35-37 semanas (swab vaginal + retal); MS não recomenda por falta de
evidências de benefício mais consistentes (recomenda tto apenas se GBS positivo em UCA)
Sífilis: realizar na 1ª consulta, no 3º T e no nascimento (ou abortamento); preferencialmente,
realizar o primeiro teste logo após o dx da gestação (testar o parceiro)
o Sífilis congênita tem graves repercussões – 25% de natimortos ou abortamentos; 25% de
baixo peso ao nascer ou infecção grave, conferindo maior risco de mortalidade perinatal
o Solicitar teste não treponêmico quantitativo (VDRL) para monitorar resposta ao tto ou
ocorrência de reinfecção
o Iniciar tto sem a necessidade de um segundo exame (salvo se história de tto e seguimento
prévios bem documentados)
o Testar parceiro sexual – se negativo, possível contágio recente
o Se dx apenas laboratorial, com duração desconhecida, tratar como latente tardia
o Deverá ser solicitado acompanhamento sorológico mensal até o parto
  Elevação de títulos em 2 titulações (1/2 -> 1/8) indica reinfecção ou falha
terapêutica
o Se previamente tratada e títulos permanecem altos e estáveis de 6-12 meses, repetir o tto
ou investigar neuro sífilis (que pode ocorrer em qqr estágio da sífilis)
o Tratamento
 Penicilina G benzatina 2,4 mi de UI, IM, DU (1,2 em cada glúteo)
 Oferecer 2ª dose 1 semana após se secundária ou latente recente
 Se duração >1 ano ou duração desconhecida, 3 doses com intervalo semanal
 Se alergia, outros ATB tratam a gestante, mas não o feto
 Encaminhar para centro especializado para dessenbilização à penicilina
 Após o parto, teste a cada 3 meses no 1º ano e a cada 6 meses no 2º ano
 Criança: VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses (até negativar 2 vezes
consecutivas) – solicitar teste específico aos 18 meses
 Se não negativar ou elevar o título, reavaliar e retratar (SN)
HIV: teste rápido na 1ª consulta e sorologia no 2º e 3º T; se positivo, referenciar gestante e
solicitar CV, contagem de linfócitos T CD4 e genotipagem do HIV
Citopatológico: segue recomendações gerais de acordo com idade e exames prévios
US obstétrica e morfológica: solicitar precocemente para datação se DUM desconhecida, ciclo
irregular ou discrepância entre AU e IG presumida; fora desse contexto, momento ideal para
solicitar é entre 18 e 20 semanas (boa acurácia para IG, possibilidade de identificar malformações
e determinar o sexo do feto); morfológico não tem indicação de ser solicitado de rotina
(individualizar para risco aumentado de malformações – história obstétrica prévia, exame físico e
laboratoriais)
Aneuploidias: apenas em centros que possam realizar aconselhamento pré e pós-testes
Exames sugeridos ao parceiro: objetivo de preparar o homem para a paternidade ativa e
consciente, além de detectar doenças precocemente, atualizar a carteira vacinal e incentivar a
participação em atividades educativos nos serviços de saúde

Condutas propostas
Orientar sobre a importância do PN e estimular a participação do pai do
bebê
Orientar sobre as mudanças físicas e psicológicas do período
Esclarecer dúvidas sobre atividade sexual na gestação; orientar alimentação e hábitos saudáveis
Orientar suplementação de Fe e ácido fólico; alertar para o não consumo de bebidas alcóolicas,
tabaco e outras drogas
Avaliar riscos laborais e orientar em relação aos direitos trabalhistas
Alertar sobre uso de medicamentos
Conversar sobre amamentação e possíveis dificuldades
Orientar sinais de alarme
Conversar sobre voa de parto e possíveis procedimentos
que podem ser realizados durante o parto
Referenciar gestantes de alto risco (mas manter o
acompanhamento durante todo o PN)
Possíveis complicações:
o Náuseas são comuns até 16ª semana: fracionar
alimentação, evitar ingestão de líquidos durante
as refeições, evitar frituras, gorduras e
alimentos com cheiro forte; antiemético SN
o Dispepsia: fracionamento, elevação da cabeceira,
evitar posição supina após refeições... antiácido
SN
o Constipação e hemorroidas: regulação do hábito
intestinal (ingesta de fibras e água); banho de
assento e analgésico SN
o Lombalgia: correção postural, massagem, calor
local...
o Candidíase vaginal: imidazólico tópico
o Vaginose e tricomoníase: metronidazol 400mg 12/12 por 7d
o Se 2 cistites ou 1 pielo (com hospitalização): tto profilático até o final da gestação
Atividades preventivas:
o Grupo de gestantes para troca de experiências
o Orientações sobre direitos sociais e trabalhistas
o Procurar estabelecer rotinas pactuadas conjuntamente entre os vários locais de assistência
o Ag saúde: visitas domiciliares para identificar as gestantes e busca ativa das ausentes;
identificar situações de risco