Evoluções de Enfermagem 2023 Passo A Passo

Licensed to Eliana Fermino Guedes Lopes dos Santos - elianabzguedes@gmail.
com - HP2665188262
EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM –
PASSO A PASSO
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Anotações de Enfermagem
A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa

garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento,
dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem.
Evolução de Enfermagem
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o

desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional
concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A
abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar
o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde
nas 24 horas seguintes.
Informações básicas da Evolução de Enfermagem
 Data e hora;
 Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente;
 Tempo de internação e transferência (quando houver);
 Motivo da Internação;
 Diagnostico do Paciente;
 Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais,
neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato
urinário).
Informações do paciente na Evolução de Enfermagem
 Procedimentos já realizados (quando houver);

 Anotação de enfermagem mais recente;
 Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver);
 Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescrito;
 Prescrições médicas;
 Pedidos e resultados de exames;
 Interconsultas;
 Novos problemas identificados;
 Informações subjetivas e objetivas;
 Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas;
 Mudança significativa no estado de saúde;
 Entrevista e respostas do paciente;
 Exame físico pertinente ao estado clinico;
 Assinatura e registro do Coren.
Principais recomendações
 Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas

uma observação;
 Evitar letra ilegível;
 Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente
utilizadas;
 Anotar as informações imediatamente;
 Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é
um documento individual;
 Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento
possui valor legal, quando for necessário corrigir uma palavra ou
frase, utilizar “digo”, entre virgulas;
 A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas,
segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo
profissional de enfermagem;
Como realizar uma anotação corretamente?
Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os

registros com a máxima atenção possível, já que esses documentos
refletem todo o empenho e o nível de comprometimento da
equipe de Enfermagem. Com isso, a forma como essa tarefa é executada
pode revelar tanto o grau de excelência como eventuais falhas nos
serviços. Logo, isso pode direcionar a gestão para decisões importantes,
a exemplo da oferta de cursos e de capacitações técnicas para
aperfeiçoar cada vez mais a qualidade do trabalho. Entretanto,
se o objetivo dos registros é captar e fornecer informações
sobre a evolução do o paciente, eles auxiliam bastante na hora da
escolha da conduta mais adequada para a continuidade do tratamento.
Isso torna o
registro da Enfermagem um importante documento com o potencial de
direcionar os resultados em todos os sistemas de saúde. Logo, essa
prática deve ser efetivada em todos os cenários da atuação profissional
da Enfermagem. Tanto no âmbito hospitalar quanto no ambulatorial, essa
é uma importante estratégia de influência que pode ser
útil como indicadora de qualidade na assistência oferecida. Mediante a
importância dessa prática, enumeramos alguns aspectos que merecem
atenção durante a elaboração da evolução de Enfermagem:
 Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis,

concisos, pontuais, objetivos e de acordo com a ordem cronológica;
 Deverão ser precedidos de anotações da data e hora, com
assinatura e identificação do enfermeiro responsável pelo plantão;
 O profissional deve ficar atento a qualidade técnica das anotações,
prezando pela boa escrita, sem rasuras, linhas em branco ou
espaços;
Enfermagem
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to Eliana e Evoluções
Fermino de Enfermagem
Guedes Lopes dos Santos - elianabzguedes@gmail.com - HP2665188262
ADMISSÃO DE PACIENTE
A admissão diz respeito à entrada do paciente no serviço de

saúde para ocupar um leito com a finalidade de se submeter a tratamento
clínico, cirúrgico e/ou realização de procedimentos especiais.
Nestes casos a equipe de enfermagem tem um papel de extrema
relevância para o paciente. É a equipe de enfermagem, juntamente como
outros profissionais de saúde, que é responsável por acompanhar o
paciente durante as primeiras 24 horas. Na etapa de admissão cabe ao
enfermeiro realizar a anotação de enfermagem. Você vai saber mais
sobre o que é anotação de enfermagem e a sua importância. Saiba agora
qual é o passo a passo para Anotação de Enfermagem na Admissão.
ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO DE PACIENTE
Os passos para anotação de Enfermagem na Admissão compreendem os

seguintes pontos:
1) Procedência;
2) Descrever a pessoa que o trouxe ao hospital (familiares, policial,
populares, amigos);
3) Permanência de acompanhante (identificar o acompanhante em: mãe,
pai, irmão, filhos, amigo etc);
4) Condições gerais de entrada (estado geral, presença de lesões,
hematomas, condições de locomoção, queixas, sangramento);
5) Presença de vícios (etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas):
descrever a substância e a quantidade utilizada;
6) Uso de medicamentos: tipo, dosagem e frequência;
7) Alergia: identificar a substância ou produto (medicamento material, etc);
8) Sinais vitais: PA, pulso, temperatura, respiração e dor (inserir os valores
mensurados);
9) Pertences: (identificar os pertences em impresso próprio e registrar em
caso de devolução à família/acompanhante ou entregar no setor de
guarda de pertences). Identificar o nome do familiar;
10) Orientações realizadas (normas institucionais).
11) Na sua admissão não deve haver linhas em branco, evitando assim
que seja acrescentado por outro profissional/pessoa, algo que você não
julgou pertinente para anotação.
Enfermagem
PASSOS PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A evolução de enfermagem deve conter os dados das últimas

24hs, o enfermeiro deve realizar entrevista e exame físico do
paciente, considerar todas as anotações feitas pela equipe de
enfermagem e de saúde nesse período. Deve descrever e avaliar
esses dados, exemplificando o menor e maior valor de cada dado,
alterações ocorridas nesse período, exames a serem realizados e
resultados de exames, comparando o estado do paciente e dados
anteriores com os atuais.
O enfermeiro deve ler a evolução do dia anterior e observar as
mudanças, e avaliar os diagnósticos de enfermagem elencados pelo
colega e avaliar se houve melhora, piora ou se o diagnóstico mantém
inalterado. Essa atitude garante que exista um cuidado contínuo
daquele paciente, e a partir dos diagnósticos elencados nós vamos
prescrever os cuidados a serem realizados. TODO diagnóstico deve
ter uma prescrição de enfermagem, pois o Enfermeiro, deve
descrever um cuidado para resolver esse diagnóstico, porém o
enfermeiro, pode elencar alguma prescrição que não esteja
relacionada a nenhum diagnóstico, como um cuidado de prevenção
de outros diagnósticos.
Os diagnósticos elencados e as prescrições devem ser
voltados para os principais problemas identificados e aquilo que tem
maior risco à saúde e bem-estar do paciente e família. É importante
treinar todos os diagnósticos e prescrições possíveis, mas lembrando
que na realidade devemos saber priorizar o que é mais importante, e
o que é possível de ser realizado dentro do serviço.
Na sua avaliação, evolução ou qualquer relatório, não deve
haver linhas em branco, evitando assim que seja acrescentado por
outro profissional/pessoa, algo que você não julgou pertinente para
anotação.
Enfermagem
ADMISSÕES DE ENFERMAGEM
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA MÉDICA UROLÓGICA
Paciente João, 58 anos, admitido na Urologia, encaminhado

do Pronto-Socorro do Hospital Regional. Acompanhado por sua
esposa, o paciente chegou consciente e orientado, sem apresentar
lesões aparentes. Não foram observados hematomas no momento
da entrada. No entanto, o paciente apresenta dificuldade de
locomoção devido à dor intensa na região abdominal.
Durante a entrevista, o paciente mencionou que está sentindo
dor ao urinar e aumentou a frequência urinária. Ao ser questionado
sobre a presença de vícios, o paciente negou o uso de álcool, tabaco
e drogas ilícitas.
Em relação aos medicamentos, o paciente informou que faz
uso regular de Losartana 50mg para controle da pressão arterial, não
havendo outros medicamentos em uso. Quanto a alergias, o paciente
não relatou nenhuma reação alérgica a medicamentos, materiais ou
alimentos.
Ao verificar os sinais vitais, constatou-se que a pressão arterial
estava em 130/80 mmHg, o pulso em 88 bpm e a temperatura em
36,8°C. A frequência respiratória estava em 18 irpm. O paciente
relatou dor abdominal intensa na região suprapúbica, com uma
escala de dor de 7/10.
Os pertences do paciente foram devidamente registrados em
um impresso próprio, para posterior entrega à sua esposa. Durante
a admissão, foram fornecidas orientações sobre as normas
institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos de
segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e
psicologia.
Com base nas informações coletadas, a equipe de
enfermagem irá elaborar um plano de cuidados individualizado para
atender às necessidades específicas do paciente durante sua
permanência na Urologia.
Assinatura do enfermeiro:
(Data e horário)
Enfermagem
ADMISSÃO PACIENTE IDOSO VÍTIMA DE TRAUMA NA

CLÍNICA MÉDICA
Paciente idoso do sexo masculino, com 65 anos de idade,

proveniente do Pronto-Socorro. Ele chegou acompanhado de seu
familiar e do enfermeiro da sala de emergência, sendo transportado
em uma maca pelo maqueiro. O paciente deu entrada na Clínica
Médica às 17:52h.
Durante a entrada, o paciente encontrava-se consciente, porém
confuso devido ao acidente automobilístico. Apresentava sinais
visíveis de trauma, como escoriações e hematomas na face e
membros superiores. O paciente estava imobilizado com colar
cervical e talas nas extremidades inferiores.
Ao ser questionado sobre a presença de dor, o paciente relatou
dor intensa no abdômen e nas extremidades inferiores. Foi
observada dificuldade de locomoção devido ao trauma sofrido no
acidente.
Em relação aos antecedentes pessoais, o paciente possui
histórico de hipertensão arterial, fazendo uso regular de enalapril
10mg. Não foi relatado o uso de álcool, tabaco ou drogas ilícitas.
Durante a verificação dos sinais vitais, observou-se que a
pressão arterial estava elevada, com valores de 160/90 mmHg. O
pulso estava irregular, com frequência de 100 bpm. A temperatura
era de 37,2°C e a frequência respiratória estava dentro dos padrões
normais, com 18 irpm. O paciente apresentava dor intensa, avaliada
como 8/10 na escala de dor.
Os pertences do paciente foram devidamente registrados e
entregues ao seu familiar. Foram fornecidas orientações sobre as
normas institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos de
segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e
psicologia.
Com base nas informações coletadas, a equipe de
enfermagem irá elaborar um plano de cuidados individualizado para
atender às necessidades específicas do paciente durante sua
permanência na Clínica Médica.
(Data e horário)
Enfermagem
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA ORTOPÉDICA
Paciente admitida Maria, 62 anos, admitida na clínica

ortopédica, proveniente da sala de amarela devido a uma queixa de
dor intensa no peito após um esforço físico de duas horas na
academia. No momento a paciente não apresenta alteração. Possui
histórico de hipertensão arterial e tabagismo, mas não faz uso regular
de medicamentos. Não há relato de alergias a medicamentos ou
alimentos.
Ao realizar a admissão, a paciente se encontra tranquila,
sentada na cadeira do papai. Ela se apresenta corada, hidratada,
afebril, respirando espontaneamente em ar ambiente, normopneica,
normotensa, normocárdica. Ausculta pulmonar sem alterações,
foram identificados sons normais bilateralmente. Ausculta cardíaca
BNF em 2T
A paciente está tolerando bem a dieta regular oferecida e está
eliminando urina normalmente. Apresenta (AVP) acesso venoso
periférico salinizado, para administração de medicamentos, e não
foram observados ferimentos externos visíveis.
Não possui nenhum pertence.
Com base nessas informações, a equipe de enfermagem
realizará uma avaliação mais detalhada e elaborará um plano de
cuidados personalizado para atender às necessidades específicas da
paciente durante sua estadia na clínica ortopédica.
(Data e horário)
Enfermagem
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS
Paciente do sexo feminino, 35 anos, encaminhada para a

Clínica de Cuidados Paliativos devido à metástase de câncer de
mama. A paciente chega acompanhada de seu cônjuge e apresenta-
se debilitada e cansada. Ao exame físico, observa-se uma aparência
abatida, com palidez cutânea. A paciente relata dor intensa nas
regiões das costelas e nas mamas, pontuando a dor como 8 em uma
escala de 0 a 10. Ela também menciona dificuldade para respirar,
referindo dispneia aos mínimos esforços. Durante a avaliação
respiratória, nota-se uma frequência respiratória aumentada e uso de
musculatura acessória. A ausculta pulmonar revela murmúrios
vesiculares diminuídos bilateralmente e presença de crepitações em
algumas áreas. Além disso, a paciente relata fadiga persistente,
perda de apetite e perda de peso significativa nos últimos meses. Ela
menciona sentir-se emocionalmente sobrecarregada e preocupada
com seu estado de saúde. A paciente está consciente, porém
demonstra sinais de ansiedade e angústia. É importante ressaltar
que a paciente já passou por múltiplos tratamentos oncológicos e
está ciente da gravidade de sua condição. Os familiares também
estão presentes e mostram-se emocionalmente abalados, buscando
apoio e informações sobre os cuidados paliativos que serão
oferecidos. A paciente é encaminhada para um leito confortável e são
iniciadas medidas de controle da dor, incluindo analgésicos
adequados e terapias complementares para promover seu bem-
estar. Os sinais vitais são monitorados regularmente e a equipe de
cuidados paliativos inicia o estabelecimento de um plano de cuidados
individualizado para atender às necessidades físicas, psicológicas,
emocionais e espirituais da paciente e de sua família.
Sinais e sintomas apresentados:
Dor intensa nas regiões das costelas e mamas (8/10)

Dispneia aos mínimos esforços
Palidez cutânea
Fadiga persistente
Perda de apetite
Perda de peso significativa
Frequência respiratória aumentada
Uso de musculatura acessória
Murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente
Crepitações em algumas áreas do pulmão
Sensação de ansiedade e angústia
Enfermagem
Preocupação com o estado de saúde

Família emocionalmente abalada
É importante fornecer um suporte abrangente e compassivo

para a paciente e sua família, garantindo que suas necessidades
sejam atendidas durante todo o processo de cuidados paliativos.
(Data e horário)
ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Na admissão do paciente Gabriel, 8 meses. Está no 6º dia de

pós-operatório de fechamento de comunicação interatrial (CIA), na
unidade de pediatria, foi necessário colocá-lo em isolamento de
contato devido à presença de Pseudomonas aeruginosa identificada
em cultura de secreção traqueal. O paciente está acomodado em um
berço com grades e está em decúbito elevado. Acompanhado pela
mãe, o paciente demonstra atividade e reatividade, porém apresenta
períodos de agitação e episódios de dor, avaliados pela escala de
FLACC com pontuação variando entre 4 e 7. Para o controle da dor,
está recebendo analgésicos por via endovenosa.
A equipe de enfermagem está atenta às necessidades do
paciente e está adotando medidas de precaução para evitar a
disseminação da infecção. Os profissionais estão seguindo
rigorosamente as medidas de higiene e utilizando equipamentos de
proteção individual adequados ao lidar com o isolamento de contato.
O paciente será monitorado de perto para avaliar a eficácia do
tratamento da dor e garantir seu conforto. A equipe de enfermagem
estará disponível para realizar a administração dos analgésicos
conforme prescrição médica e para proporcionar o suporte
necessário durante o período pós-operatório.
Além disso, serão realizadas intervenções de enfermagem para
garantir a segurança do paciente no berço com grades, como a
verificação regular das grades, a garantia de uma posição adequada
e confortável e a disponibilidade de brinquedos e estímulos
adequados para promover a atividade e o desenvolvimento infantil.
A mãe será orientada sobre as precauções de isolamento de contato
e receberá informações sobre os cuidados a serem seguidos para
garantir a segurança e o bem-estar do paciente durante a estadia na
unidade de pediatria.
Enfermagem
Roteiro – O que anotar?
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em

formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados
completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.
 Admissão
 Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas,
etc.); Presença de acompanhante ou responsável;
 Condições de higiene;
 Queixas relacionadas ao motivo da internação;
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso
venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
 Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou

informações coletadas de acordo com orientações.
 Pré-operatório
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou

rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
 Tempo de jejum;
 Orientações prestadas;
 Esvaziamento de bexiga;
 Administração de pré-anestésico;
 Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta

anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.
Enfermagem
 Trans-operatório
 Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada
de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos –
acesso venoso, sondas, etc.);
 Composição da equipe cirúrgica;
 Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme
preconizado pela Instituição;
 Tipo de curativo e local;
 Intercorrências durante o ato cirúrgico;
 Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).
 Pós-operatório
 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores,

grades no leito, etc.);
 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor,
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
 Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição
ou rotina institucional;
 Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou
rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
 Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
 Transferência de unidade/setor
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de transporte;
 Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
 Condições (maca, cadeira de rodas);
 Queixas.
Enfermagem
 Alta
 Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter
venoso, etc.);
 Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu

acompanhado
 Óbito
 Assistência prestada durante a constatação;

 Identificação do médico que constatou;
 Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina
institucional;
 Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que

todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser
registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais
de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão
ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico)
e/ou constar em manual de rotina da instituição.
 Dieta
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica,

para diabéticos, dieta por sonda);
 Aceitação da dieta (total ou parcial);
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de
refluxo gástrico);
 Dieta zero (cirurgia ou exames);
 Necessidade de auxílio ou não;
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de
apetite, náusea, etc.);
 Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os

cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).
Enfermagem
 Diurese
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir

em ml);
 Características (coloração, odor);
 Presença de anormalidades (hematúria, piuria, disúria, etc.);
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde
demora/ostomias urinárias)
 Evacuação
 Episódios (nos respectivos horários);

 Quantidade (pequena, média, grande);
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
 Via de eliminação (reto, ostomias);
 Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
 Queixas.
 Mudança de decúbito
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
 Horário;
 Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).
 Higienização
 Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

 Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e
resistência do paciente;
 Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
 No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão,
hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de
conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução
para prevenção de úlceras. Anotar os locais
 Cuidados com o couro cabeludo
 Horário do xampu ou tratamento realizado;

 Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
 Material utilizado.
 Higiene íntima
 Motivo da higiene íntima;

 Aspecto do aparelho genital;
 Presença de secreção, edema, hiperemia.
Enfermagem
 Higiene oral
 Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua

retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do
hospital);
 Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo
profissional);
 Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da
arcada dentária, etc.).
 Curativo
 Local da lesão;
 Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
odor, quantidade, etc.);
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença
de dreno, etc.);
 Material prescrito e utilizado.
 Dreno
 Local e tipo;
 Aspecto e quantidade de líquido drenado;
 Sinais e sintomas observados.
 Acesso venoso periférico
 Local da inserção;
 Dispositivo utilizado;
 Motivos de troca ou retirada;
 Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
 Dor
 Localização e características;
 Intensidade (contínua ou intermitente);
 Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
Enfermagem
 Intercorrências
 Descrição do fato;
 Sinais e sintomas observados;
 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a

respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em
padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional
de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o
apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao
seu uso de forma individual, para cada caso.
 Administração de medicamentos
Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não,

através de símbolos, como /, v ou O, respectivamente, não cumpre(m) os
requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no
capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação
de Enfermagem a administração ou não da medicação.
 Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

 Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM
(glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão,
região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior
do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do
lado esquerdo ou direto;
 No caso de administrar através de um dispositivo já existente,
como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor
lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o
medicamento endovenoso;
 No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
Enfermagem
Exemplos de anotações da equipe de enfermagem
Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de

Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço
restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá
ser registrada na linha subsequente.
 Admissão
 Anotações do pré-operatório
Enfermagem
 Anotações no trans–operatório
Enfermagem
 Anotações do pós-operatório
Enfermagem
Conteúdo da Evolução de enfermagem
Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise
 Admissão
 entrevista,
 exame físico,
 diagnósticos de enfermagem,
 orientações ministradas.
 Evolução diária
 dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos

médico,
 dias de pós operatório e cirurgia realizada,
 exame físico (condições físicas e emocionais),
 resultado dos cuidados prescritos,
 problemas novos identificados ou os a serem abordados,
 alimentação, hidratação e eliminação,
 sono e repouso,
 sinais vitais,
 condição de tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres,
 resultados de exames laboratoriais,
 orientação para o cuidado.
 Evolução de Alta
 condições físicas e emocionais do paciente,

 orientação ministradas ou entrega do folheto específico,
 indicação ou não da consulta de enfermagem.
Centro Obstétrico
 Admissão
 entrevista, caso realizada no centro obstétrico,

 exame físico,
 estado emocional,
 diagnóstico de entrada,
 gestação,
 paridade,
Enfermagem
 idade gestacional,
 exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo,
apresentação, bolsa e líquido amniótico),
 intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal),
 sinais vitais,
 exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.).
 tipo de parto ou intervenção realizada,

 tipo de anestesia,
 dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado geral, condições de
encaminhamento e local para onde foi encaminhado,
 presença e localização de sondas, drenos, cateteres e soros,
 localização e aspecto da incisão cirúrgica ou curativo,
 aspecto do sangramento vaginal,
 contratilidade uterina,
 sinais vitais,
 exames solicitados,
 nível de consciência,
 estado emociona.
Alojamento Conjunto
 Evolução da puérpera
 dias de internação e dias de parto,

 relação com o RN,
 exame físico,
 resultados de cuidados prescritos,
 sinais vitais OBS: Os dados referentes a útero, lóquios, mamas,
micção e defecação após exame físico são registradas no verso da
ficha obstétrica, não devendo ser repetidos na evolução, no
entanto, nos casos de alteração, as mesmas serão registradas na
evolução.
 Evolução do RN
 dia de vida,
 temperatura,
 atividade,
 aceitação da alimentação natural e/ou artificial,
 eliminações,
 análise da curva ponderal,
 exame físico,
Enfermagem
 relatos da mãe,
 resultados de cuidados prescritos.
 Evolução da gestante
 dia de internação,
 diagnóstico,
 exame físico,
 sinais vitais,
 batimentos cardíacos fetais,
 dinâmica uterina,
 perdas vaginais,
 eliminações.
Berçário
 Admissão
 condições de nascimento,
 Apgar e Capurro,
 exame físico,
 patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
 medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que
interfiram nas condições do RN,
 eliminações,
 peso.
 idade do RN,
 temperatura,
 tratamentos,
 encaminhamentos a outros serviços,
 alimentação,
 eliminações,
 resultados de densidade urinária e glicoceto,
 análise da curva ponderal.
Enfermagem
UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal
 Admissão
 entrevista,
 exame físico,
 procedimentos imediatos,
 orientações ministradas,
 condições de nascimento,
 Apgar,
 patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
 medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que
interfiram nas condições do RN.
 dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico,

 dias de pós operatório e cirurgia realizada,
 idade do RN,
 presença de aparelhos, de SNG, dreno, oxitenda, capuz,
fototerapia, intracath, flebotomia, bem como a respectiva solução
administrada pelos cateteres,
 tipo de acomodação (incubadora, breco comum/aquecido ou
cama),
 problemas novos identificados ou os a serem abordados, −
resultados dos cuidados prescritos.

 unidade a que se destina,
Enfermagem
UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto
 Admissão
 entrevista,
 exame físico,
 dias de internação ou tempo de permanência,

 diagnóstico médico,
 dias de pós-operatório e cirurgia realizada,
 resultados de cuidados prescritos,
 alimentação, hidratação, eliminação e balanço hídrico,
 sono e repouso,
 sinais vitais,
 nível de consciência (escala de coma de Glasgow) na UTI/UCI,
 assistência ventilatória: tipo de ventilador, modalidade ventilatória
e fração inspirada de oxigênio (FIO2) na UTI/UCI,
 condição e tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres,
 orientação para o autocuidado.

 orientações ministradas,
 unidade a que se destina.
Enfermagem
Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica
Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica
 anestesia e cirurgia realizadas,

 nível de consciência e condições respiratórias, se anestesia geral
ou sedação,
 bloqueio motor ou sensitivo, se anestesia peridural, raquidiana,
Bier ou outros tipos de bloqueio,
 perfusão periférica, exceto se anestesia geral, drenos, sondas,
infusões, cateteres, localização e condições, ganhos e perdas,
 incisão cirúrgica: localização e aspecto do curativo,
 problemas novos identificados ou os a serem abordados.
OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados

na evolução em casos de alterações.
Emergência
 Admissão
 causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica,

 condições de locomoção,
 presença de acompanhante,
 problemas detectados,
 orientações ministradas
 tempo de permanência e diagnóstico médico,

 resultados dos cuidados prescritos,
 alimentação, hidratação e eliminações,
 condição de sondas, drenos e cateteres,
 orientação para o autocuidado,
 destino a ser dado ao paciente.
 Evolução de saída

Enfermagem
Exames invasivos (exemplo: endoscopia)
 Pré-exame
 avaliação das condições físicas e emocionais,

 patologias e medicamentos utilizados,
 Pós-exame
 horário da alta,
 avaliação das condições físicas e emocionais,
 orientações ministradas. No cabeçalho do impresso de evolução
de enfermagem devem constar as seguintes informações:
 dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e
complementado com: data, número do leito e unidade de
internação.
Enfermagem
MODELOS DE EVOLUÇÃO
ADMISSÃO EM CASO DE ACIDENTE
Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU,

trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR 040, devido
quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carro x carro/
carro x moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de (PAF), vítima de PAB.
Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado,
respiração espontânea em ar ambiente, mantendo sat O² 98%, ausência de
lesões. Desorientado, dispneico, ECG: Alimentação VO, informa última ingesta
a 1 dia. Informa eliminações fisiológicas.
Patologias Prévias/Alergias:
Nega outras comorbidades.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM CENTRO CIRÚRGICO
No centro cirúrgico, admitido um paciente idoso 68 anos, para a

estabilização de fratura de fêmur. O paciente encontra-se consciente, orientado
e com sinais vitais estáveis. Paciente idoso, sexo masculino, advindo do pronto
socorro, vítima de acidente automobilístico, acompanhado de seu familiar e o
enfermeiro da sala de emergência, transportado em maca pelo maqueiro. Deu
entrada no CENTRO CIRÚRGICO as 13:34h. para realização de estabilização
de fratura de fêmur. Encontra-se levemente tenso, em dieta zero dede as 24h.
Portador de hipertensão e diabetes. Faz uso de Losartana 50mg, Captopril 25mg
e Metformina 850mg. Nega alergias medicamentosas e alimentares. Nega
queixas no momento.
Foi instalado um acesso venoso periférico no membro superior direito
(MSD), utilizando um jelco nº18.
A equipe cirúrgica preparou o paciente com os seguintes materiais: um
extensofix de 120-60-40 cm, um equipo simples e uma torneira de três vias.
Após a preparação, instalado monitorização cardíaca contínua e oximetria
de pulso. Em seguida, foi realizado o processo de indução anestésica e o
paciente foi intubado com um tubo orotraqueal nº 8,0. O procedimento
anestésico teve início às 14h, conduzido pela Dra. Maria, anestesista.
A cirurgia teve início às horas, sendo realizada pelo Drª. Márcia e Drª
Francisquinha. Durante o procedimento, foram utilizados diversos materiais,
medicamentos e medicamentos locais específicos para o campo cirúrgico. O
cirurgião é responsável por descrever esses detalhes na descrição cirúrgica,
incluindo o uso de bisturi elétrico, aspirador, respirador, protoxido, oxigênio, entre
outros.
Enfermagem
Ao término da cirurgia, o cirurgião descreverá o momento exato e as

condições em que o paciente se encontra. A equipe de enfermagem, então,
providenciará a assinatura e o carimbo apropriados para documentação.
É importante ressaltar que todos os procedimentos foram realizados de
acordo com as normas e protocolos estabelecidos, visando garantir a segurança
e o bem-estar do paciente durante todo o processo cirúrgico.
A equipe permanecerá atenta ao paciente, oferecendo os cuidados
necessários no período pós-operatório, com o objetivo de promover sua
recuperação e conforto.
Sinais vitais:
PA. 130/80 mmHg,
FC 80 bpm, FR 18 irpm,
T 36,5°C,
SatO2 98% em ar ambiente, nega dor no momento.
Dor: 0/10
(Data e horário)
Enfermagem
Paciente do sexo masculino, idoso, 78 anos, deu entrada no centro

cirúrgico as 19:50h, para realizar uma cirurgia de drenagem de hematoma
subdural. O paciente apresentava-se sonolento, confuso e com sinais vitais
instáveis. Foi realizada a instalação de um acesso venoso periférico no membro
superior direito, utilizando um jelco nº 16. Além disso, foram utilizados materiais
de fixação, como um extensofix de 20 cm, um equipo simples e uma torneira de
três vias.
Para garantir a monitorização adequada durante o procedimento cirúrgico,

foram instalados dispositivos de monitorização cardíaca e oximetria de pulso. O
paciente foi induzido à anestesia e entubado, utilizando um tubo nº 7,5,
devidamente fixado. O início da anestesia ocorreu às 20:10h horas, sob
responsabilidade do(a) Dr(ª) Joana.
A cirurgia teve início às 20:20 horas, sendo realizada pelo(a) Dr(ª) Cris,
com o auxílio do 1º auxiliar e 2º auxiliar. Durante o procedimento, foram utilizados
diversos materiais cirúrgicos e medicamentos locais conforme a necessidade em
campo cirúrgico. O cirurgião deverá relatar esses detalhes na descrição
cirúrgica, incluindo o uso de bisturi elétrico, aspirador, respirador, protoxido,
oxigênio, entre outros.
Ao término da cirurgia, o paciente foi cuidadosamente encaminhado para

a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) com o acompanhamento da
equipe de enfermagem. O procedimento cirúrgico foi finalizado às 21:55 horas,
apresentando um resultado satisfatório. O paciente encontrava-se em condições
estáveis, sem intercorrências significativas.
Durante todo o período no centro cirúrgico, a equipe de enfermagem

manteve um registro detalhado das intervenções realizadas, dos materiais
utilizados e dos medicamentos administrados. Qualquer alteração significativa
foi prontamente comunicada à equipe médica.
Assinatura/Carimbo
enfermeiro responsável
Enfermagem
Paciente do sexo feminino, de 22 anos, deu entrada no centro cirúrgico

proveniente da emergência com ferimento no olho esquerdo causado por uma
pedrada. A paciente encontrava-se consciente, orientada e com sinais vitais
estáveis. Os valores dos sinais vitais foram: pressão arterial de110 X 80mmHg,
frequência cardíaca de 82 bpm, frequência respiratória de 20 irpm e temperatura
axilar de 36.8 °C. Foi realizado a instalação de um acesso venoso periférico no
membro superior esquerdo utilizando um jelco nº 18.
Para garantir a monitorização adequada durante o procedimento cirúrgico,

foram realizadas a monitorização cardíaca e oximetria de pulso. A paciente foi
induzida à anestesia e entubada, utilizando um tubo nº 7,0, devidamente fixado.
O início da anestesia ocorreu às 07:00 horas, sob a responsabilidade da Dra.
Clara. A cirurgia teve início às 07:40 horas, realizada pela Dra. Mara, com o
auxílio do 1º auxiliar e 2º auxiliar.
Durante o procedimento, foram utilizados diversos materiais cirúrgicos e

medicamentos locais em campo cirúrgico conforme a necessidade. O cirurgião
irá relatar esses detalhes na descrição cirúrgica, incluindo o uso de bisturi
elétrico, aspirador, respirador, protoxido, oxigênio, entre outros.
Ao término da cirurgia, a paciente foi encaminhada para a sala de

recuperação pós-anestésica (SRPA) com o acompanhamento da equipe de
enfermagem. A cirurgia foi concluída com sucesso, com uma descrição cirúrgica
detalhada relatando o horário e a condição da paciente. A equipe de enfermagem
realizou todos os registros necessários das intervenções, dos materiais
utilizados e dos medicamentos administrados.
Assinatura/Carimbo
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PRE OPERATÓRIO
Paciente do sexo masculino, 55 anos, será submetido a uma cirurgia

eletiva no abdômen. Realizei a admissão do paciente no setor de pré-operatório,
verificando seus dados de identificação, histórico médico e alergias conhecidas.
Como parte dos cuidados pré-operatórios, solicitei a coleta dos seguintes

exames pedidos pelo médico, para avaliar a condição geral do paciente e
garantir a segurança durante o procedimento cirúrgico:
Hemograma completo: para avaliar a contagem de células sanguíneas

e detectar possíveis anormalidades.
Radiografia de tórax: para verificar a condição dos pulmões e identificar
quaisquer alterações que possam afetar a cirurgia.
Eletrocardiograma (ECG): para avaliar a função cardíaca e detectar
quaisquer arritmias ou alterações no ritmo cardíaco.
Testes de função renal e hepática: para avaliar a saúde dos rins e do
fígado e garantir que o paciente esteja em condições adequadas para a cirurgia.
Coagulograma: para verificar a capacidade de coagulação do paciente e
garantir que não haja risco aumentado de sangramento durante o procedimento.
Realize sempre, mesmo que não tenha em sua instituição, os

seguintes cuidados de enfermagem para garantir uma cirurgia tranquila e
segura:
Instruções pré-operatórias: explique ao paciente os preparativos pré-

operatórios, incluindo jejum de alimentos e líquidos, bem como a necessidade
de tomar os medicamentos prescritos conforme orientação médica.
Preparação da pele: realize a higienização adequada da pele do paciente

no local da cirurgia, seguindo os protocolos de assepsia e utilizando produtos
antissépticos recomendados.
Monitoramento dos sinais vitais: registre os sinais vitais do paciente,

incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e
temperatura, a fim de acompanhar sua estabilidade antes da cirurgia.
Acesso venoso calibroso: estabeleça um acesso venoso periférico para

indução anestésica, administração de medicamentos e reposição de fluidos
durante o procedimento cirúrgico.
Avaliação da condição emocional: converse com o paciente, ofereci

apoio emocional e esclareça quaisquer dúvidas ou preocupações que ele
pudesse ter em relação à cirurgia.
Verificação de identificação: confirme a identidade do paciente, por

meio de verificação de pulseira de identificação, antes de qualquer procedimento
ou administração de medicamentos.
Enfermagem
Checagem de alergias: verifique novamente as alergias conhecidas do

paciente e me certifiquei de que todas as precauções adequadas estivessem
sendo tomadas para evitar qualquer reação alérgica durante a cirurgia.
Registre todas as informações relevantes em seu prontuário,

incluindo os resultados dos exames e os cuidados realizados. Mantive uma
comunicação efetiva com a equipe médica e os demais profissionais de saúde
envolvidos no caso, para garantir uma abordagem colaborativa e integrada ao
cuidado do paciente.
No pré-operatório, o paciente apresentou-se calmo e cooperativo,

demonstrando compreensão dos procedimentos a serem realizados.
Expliquei detalhadamente o processo cirúrgico, seus benefícios e

possíveis complicações, para que ele estivesse totalmente informado e tranquilo.
Reforce a importância da adesão ao jejum adequado antes da cirurgia,
bem como à suspensão de medicamentos que pudessem interferir no
procedimento, conforme prescrição médica.
Realize a administração dos medicamentos pré-anestésicos

prescritos, visando promover relaxamento, analgesia e sedação ao paciente.
Monitore continuamente seus sinais vitais, incluindo pressão arterial,

frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e
temperatura, a fim de detectar quaisquer alterações significativas.
Garanta que o paciente esteja adequadamente preparado para a sala de

cirurgia, vestido com as roupas próprias, e por fim, acompanhe-o até o centro
cirúrgico, mantendo sua segurança e conforto durante o transporte.
Realize a passagem adequada de informações à equipe cirúrgica,

repassando todos os cuidados prestados e as particularidades do paciente.
Sinais vitais
PA 120/80 mmHg,
FC 80 bpm,
FR 18 irpm,
T 36,9°C,
SatO2 99% em ar ambiente.
Dor: 10/10.
(Data e horário)
Enfermagem
Paciente do sexo feminino, com 80 anos de idade, admitida no setor de

pré-operatório para uma cirurgia complexa de ressecção de tumor cerebral,
denominada "Craniotomia Supratentorial". A paciente apresenta histórico de
hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2.
Durante o período pré-operatório, foram realizados os seguintes exames

e procedimentos diagnósticos necessários para a cirurgia:
Exames de sangue: foram coletadas amostras de sangue para a

realização de hemograma completo, dosagem de eletrólitos, glicemia, ureia,
creatinina, coagulograma e tipagem sanguínea.
Radiografia de tórax: para avaliar a condição pulmonar da paciente

antes da cirurgia.
Eletrocardiograma (ECG): para avaliar o ritmo cardíaco e a função

cardíaca.
Tomografia computadorizada (TC) de crânio: para identificar a

localização precisa do tumor cerebral e auxiliar no planejamento cirúrgico.
Além dos exames, foram realizados os cuidados de enfermagem

necessários para preparar a paciente para a cirurgia, visando proporcionar um
procedimento seguro e tranquilo. Esses cuidados incluíram:
Avaliação e monitorização dos sinais vitais, com registro da pressão
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura.
Avaliação e registro do estado de consciência e orientação da paciente.
Preparo da pele e higiene corporal adequados antes da cirurgia, utilizando
produtos antissépticos recomendados.
Instalação de acesso venoso periférico para administração de
medicamentos e soluções durante o procedimento.
Orientação à paciente sobre o procedimento cirúrgico, seus riscos e
benefícios, esclarecendo dúvidas e obtendo seu consentimento informado.
Administração de medicamentos pré-anestésicos, conforme prescrição
médica, para reduzir a ansiedade e preparar a paciente para a anestesia.
Preparação do ambiente cirúrgico, garantindo a esterilidade e
organização adequadas dos instrumentos e materiais necessários.
Durante todo o pré-operatório, a equipe de enfermagem manteve uma
comunicação constante com a paciente, oferecendo suporte emocional,
tranquilizando-a e respondendo a todas as suas dúvidas e preocupações.
Assinatura/Carimbo
Enfermagem

pré-operatório para uma cirurgia complexa de correção de aneurisma abdominal,
denominada "Aneurismoplastia Abdominal". A paciente possui histórico de
hipertensão arterial e tabagismo.
Durante o período pré-operatório, foram realizados os seguintes exames

e procedimentos diagnósticos necessários para a cirurgia:
Exames de sangue: foram coletadas amostras de sangue para a
realização de hemograma completo, dosagem de eletrólitos, glicemia, ureia,
creatinina, coagulograma e tipagem sanguínea.
Ultrassonografia abdominal: para avaliar a extensão e localização precisa
do aneurisma abdominal, auxiliando no planejamento cirúrgico.
Eletrocardiograma (ECG): para avaliar o ritmo cardíaco e a função
cardíaca.
Radiografia de tórax: para avaliar a condição pulmonar da paciente antes
da cirurgia.
Além dos exames, foram realizados os cuidados de enfermagem
necessários para preparar a paciente para a cirurgia, visando proporcionar um
procedimento seguro e tranquilo. Esses cuidados incluíram:
Avaliação e monitorização dos sinais vitais, com registro da pressão

arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura.
Sinais vitais
PA 180/80 mmHg,
FC 65 bpm,
FR 18 irpm,
T 36,9°C,
Dor: 3/10.
Avaliação e registro do estado de consciência e orientação da paciente.

Preparação do ambiente cirúrgico, garantindo a esterilidade e
organização adequadas dos instrumentos e materiais necessários.
Durante todo o pré-operatório, a equipe de enfermagem manteve uma
comunicação constante com a paciente, oferecendo suporte emocional,
tranquilizando-a e respondendo a todas as suas dúvidas e preocupações.
Assinatura/Carimbo
Enfermagem

pré-operatório para uma cirurgia complexa de reconstrução de coluna vertebral,
denominada "Artrodese Lombar". A paciente apresenta histórico de hérnia de
disco e quadro doloroso crônico.
Durante o período pré-operatório, foram realizados os seguintes

procedimentos e exames necessários para a cirurgia:
Avaliação dos Sinais Vitais: A paciente apresenta pressão arterial de
130/80 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm, frequência respiratória de 16 irpm
e temperatura axilar de 36,5°C.
Glicemia Capilar: O nível de glicose sanguínea foi mensurado e está
dentro da faixa de normalidade, com resultado de 95 mg/dL.
Avaliação da Dor: A paciente relata uma dor lombar intensa, com
intensidade avaliada em 8/10 na escala numérica de dor. Foi administrado
analgésico prescrito para alívio da dor.
Além dos procedimentos e exames mencionados, foram realizados os
seguintes cuidados de enfermagem para preparar a paciente para a cirurgia:
Verificação da admissão pré-operatória completa, incluindo a revisão dos
exames laboratoriais, avaliação cardiorrespiratória e alergias medicamentosas.
Colaboração com a equipe médica na obtenção de exames
complementares, como radiografias da coluna lombar e ressonância magnética,
para auxiliar no planejamento cirúrgico.
Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso e frequência
respiratória para garantir a estabilidade da paciente durante o pré-operatório.
Durante todo o pré-operatório, a equipe de enfermagem prestou suporte
emocional à paciente, fornecendo informações claras e tranquilizando-a em
relação ao procedimento. A paciente foi orientada a permanecer em jejum
adequado, conforme as orientações médicas.
Assinatura/Carimbo
Enfermagem
EVOLUÇÃO PACIENTE PÓS OPERATÓRIO
No pós-operatório imediato, o paciente, um adulto de 40 anos, foi

encaminhado para a CLÍNICA CIRÚRGICA, após ter sido submetido a uma
cirurgia abdominal. Ele foi recebido pela equipe de enfermagem, que realizou
uma avaliação inicial de sua condição.
O paciente encontrava-se consciente e orientado, respondendo de forma

adequada aos estímulos verbais. Apresentava dor controlada, avaliada como
pontuação 4 na escala numérica de dor. Foi administrada medicação analgésica
prescrita pelo médico para garantir o seu conforto.
Realizei a monitorização contínua dos sinais vitais, incluindo aferição da

pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de
oxigênio. Os valores encontravam-se estáveis, dentro da faixa de normalidade.
Sinais vitais
PA 120/80 mmHg,
FC 80 bpm,
FR 18 irpm,
T 36,9°C,
Dor: 10/10.
Realizei avaliação do curativo e se apresenta limpo e seco.
A paciente recebeu orientações sobre os cuidados pós-operatórios,

incluindo as restrições alimentares e a necessidade de repouso. Expliquei-lhe a
importância de seguir as orientações médicas e de comparecer às consultas de
acompanhamento para um adequado processo de recuperação.
Promovi o conforto do paciente, realizando ajustes na posição do leito e

fornecendo os recursos necessários para o seu bem-estar, como travesseiros e
cobertores adicionais.
Estabeleci uma comunicação efetiva com o paciente, proporcionando um

ambiente acolhedor e seguro para que ele pudesse expressar suas
preocupações e dúvidas. Acompanhei-o emocionalmente, oferecendo suporte e
encorajando-o durante o processo de recuperação.
Durante todo o período de observação no pós-operatório imediato,
mantive um registro detalhado das intervenções realizadas, dos medicamentos
administrados e das condições gerais do paciente. Reportei qualquer alteração
significativa à equipe médica responsável.
Em resumo, a evolução do paciente no pós-operatório imediato foi
satisfatória, com controle adequado da dor, estabilidade dos sinais vitais e
cicatrização da incisão cirúrgica. O paciente foi devidamente orientado e recebeu
suporte emocional e físico durante todo o período de observação, com o objetivo
de promover sua recuperação e bem-estar.
Enfermagem
Paciente do sexo feminino, 35 anos, POI biópsia de TU de mama. Foi

encaminhada para a Clínica de Cuidados Paliativos devido à metástase de
câncer de mama. A paciente chega acompanhada de seu cônjuge e apresenta-
se debilitada e cansada. Ao exame físico, observa-se uma aparência abatida,
com palidez cutânea. A paciente relata dor intensa nas regiões das costelas e
nas mamas, pontuando a dor como 8 em uma escala de 0 a 10. Ela também
menciona dificuldade para respirar, referindo dispneia aos mínimos esforços.
Durante a avaliação respiratória, nota-se uma frequência respiratória aumentada
e uso de musculatura acessória. A ausculta pulmonar revela murmúrios
vesiculares diminuídos bilateralmente e presença de crepitações em algumas
áreas. Além disso, a paciente relata fadiga persistente, perda de apetite e perda
de peso significativa nos últimos meses. Ela menciona sentir-se emocionalmente
sobrecarregada e preocupada com seu estado de saúde. A paciente está
consciente, porém demonstra sinais de ansiedade e angústia. É importante
ressaltar que a paciente já passou por múltiplos tratamentos oncológicos e está
ciente da gravidade de sua condição. Os familiares também estão presentes e
mostram-se emocionalmente abalados, buscando apoio e informações sobre os
cuidados paliativos que serão oferecidos. A paciente é encaminhada para um
leito confortável e são iniciadas medidas de controle da dor, incluindo
analgésicos adequados e terapias complementares para promover seu bem-
estar. Os sinais vitais são monitorados regularmente e a equipe de cuidados
paliativos inicia o estabelecimento de um plano de cuidados individualizado para
atender às necessidades físicas, psicológicas, emocionais e espirituais da
paciente e de sua família.
Sinais e sintomas apresentados na clínica
Dor intensa nas regiões das costelas e mamas (8/10)

Dispneia aos mínimos esforços
Palidez cutânea
Fadiga persistente
Perda de apetite
Perda de peso significativa
Frequência respiratória aumentada
Uso de musculatura acessória
Murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente
Crepitações em algumas áreas do pulmão
Sensação de ansiedade e angústia
Preocupação com o estado de saúde
Família emocionalmente abalada
É importante fornecer um suporte abrangente e compassivo para a

paciente e sua família, garantindo que suas necessidades sejam atendidas
durante todo o processo de cuidados paliativos.
Sinais vitais:
Pressão arterial: 120/70 mmHg

Frequência cardíaca: 85 bpm
Enfermagem
Frequência respiratória: 20 irpm Temperatura: 36,8°C

Saturação de oxigênio: 97% em ar ambiente Dor: 0/10
Dor: 8/10
Realizada avaliação contínua da paciente, observando sinais de

desconforto e oferecendo suporte emocional e psicológico adequado.
Monitorizados os sinais vitais conforme descritos acima, com atenção
especial à pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura e saturação de oxigênio.
Administrada a medicação prescrita pelo médico assistente, de acordo
com a dose, via de administração e horário corretos.
Realizado controle adequado da dor, utilizando escalas de avaliação de
dor e administrando analgésicos conforme necessidade e prescrição médica.
Monitorizada a hidratação da paciente, incentivando a ingestão adequada
de líquidos e realizando registros precisos de entrada e saída.
Orientada a paciente e seu familiar sobre a natureza da doença,
prognóstico e cuidados paliativos, garantindo um ambiente de comunicação
aberto e acolhedor.
Estimulada a paciente a expressar suas preocupações e necessidades,
oferecendo suporte e assistência para o alívio dos sintomas e melhora da
qualidade de vida.
Realizado acompanhamento da paciente, observando sinais de piora
clínica ou surgimento de novos sintomas, comunicando prontamente à equipe
médica.
Mantida a presença e disponibilidade da equipe de enfermagem,
garantindo um cuidado contínuo e humanizado à
Realizado curativo adequado no acesso venoso periférico, verificando a
permeabilidade do cateter e garantindo a integridade da pele ao redor.
Realizado posicionamento adequado da paciente no leito, com auxílio de
travesseiros para proporcionar conforto e prevenir úlceras de pressão.
Realizado monitoramento frequente da dispneia da paciente, observando
a saturação de oxigênio e fornecendo oxigenoterapia suplementar, se
necessário.
Incentivada a paciente a manter uma comunicação aberta e honesta
sobre seus medos, preocupações e expectativas em relação ao tratamento e ao
cuidado paliativo.
Realizado registro preciso de todas as intervenções realizadas, incluindo
administração de medicamentos, avaliação da dor, sinais vitais e eliminações
fisiológicas.
Orientada a paciente e seu familiar sobre os recursos disponíveis na
clínica de pacientes paliativos, como suporte psicológico, terapia ocupacional,
fisioterapia e assistência espiritual.
Colaborado com a equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros,
psicólogos e assistentes sociais, para garantir uma abordagem holística no
cuidado da paciente.
Monitorizada a resposta da paciente ao tratamento e realizado ajustes na
terapia medicamentosa, conforme necessário, para promover o alívio dos
sintomas e melhorar sua qualidade de vida.
Enfermagem
Fornecido suporte emocional e psicológico tanto à paciente quanto ao seu

familiar, esclarecendo dúvidas, ouvindo suas preocupações e oferecendo apoio
durante todo o processo de cuidados paliativos.
Mantida a documentação atualizada sobre a evolução do quadro clínico
da paciente, incluindo todas as observações, intervenções realizadas e a
resposta da paciente ao tratamento.
Realizada educação contínua à paciente e seu familiar sobre os cuidados
paliativos, enfatizando a importância do conforto, dignidade e respeito durante
todo o processo de cuidado.
Garantido um ambiente calmo e tranquilo para a paciente, com a
minimização de estímulos desnecessários e o estabelecimento de uma rotina
adequada às suas necessidades.
Monitorizada a nutrição da paciente, avaliando a ingestão alimentar e
oferecendo suporte nutricional, se necessário, em colaboração com a equipe de
nutrição clínica.
Realizado o gerenciamento adequado da dor e outros sintomas da
paciente, por meio do uso de medicamentos analgésicos e intervenções não
farmacológicas, como massagem e relaxamento.
Realizado registro de todas as conversas e orientações fornecidas à
paciente e seu familiar, garantindo que eles estejam cientes do prognóstico, dos
objetivos do cuidado paliativo e das opções disponíveis.
Realizado o acompanhamento periódico da paciente, avaliando sua
condição clínica, a eficácia do tratamento paliativo e a necessidade de ajustes
nas intervenções realizadas.
Oferecido suporte emocional ao familiar, encorajando-o a expressar suas
emoções e preocupações, e fornecendo informações e recursos para auxiliá-lo
durante o processo de cuidados paliativos.
Mantido um ambiente acolhedor e compassivo para a paciente e seu
familiar, garantindo que suas necessidades físicas, emocionais e espirituais
sejam atendidas da melhor forma possível.
Realizado aconselhamento e apoio ao familiar no processo de tomada de
decisões, auxiliando-o a compreender as opções de tratamento e cuidados
disponíveis, respeitando seus valores e desejos.
Implementados medidas de conforto, como troca de roupa de cama
regular, banhos de higiene adequados e posicionamento adequado no leito para
evitar desconforto e promover o bem-estar.
Realizados intervenções de cuidados paliativos, como terapia de alívio de
sintomas, terapia ocupacional e terapia de relaxamento, visando melhorar a
qualidade de vida da paciente.
Comunicado de forma clara e empática com a equipe multidisciplinar,
compartilhando informações relevantes sobre a evolução da paciente, a eficácia
das intervenções e quaisquer preocupações ou necessidades identificadas.
Prestado suporte à equipe de enfermagem, colaborando na distribuição
de tarefas e garantindo a continuidade do cuidado, mesmo diante de situações
desafiadoras.
Realizado registro adequado e completo das intervenções realizadas,
incluindo observações, avaliações, administração de medicamentos e quaisquer
mudanças significativas na condição da paciente.
Enfermagem
Promovido um ambiente de respeito e dignidade, assegurando que a

paciente seja tratada com compaixão, consideração e empatia em todos os
momentos.
Estabelecido um plano de cuidados individualizado, levando em
consideração as necessidades específicas da paciente, seus desejos,
preferências e metas de cuidados paliativos.
Reavaliado regularmente o plano de cuidados, considerando a evolução
do quadro clínico da paciente, a eficácia das intervenções realizadas e a
adequação do suporte prestado.
Promovido a participação ativa da paciente e seu familiar na tomada de
decisões relacionadas ao cuidado paliativo, respeitando sua autonomia e
emponderando-os a serem parceiros no processo de cuidado.
Fornecido suporte espiritual, conforme desejado pela paciente e seu
familiar, por meio da disponibilização de recursos e contato com profissionais
especializados nessa área.
Garantido que a paciente e seu familiar tenham acesso a informações
claras e compreensíveis sobre o tratamento, prognóstico e cuidados paliativos,
promovendo a educação e o empoderamento no processo de cuidado.
Mantido um ambiente tranquilo e sereno, com iluminação adequada,
controle de ruídos e estímulo visual apropriado para proporcionar conforto e
bem-estar à paciente.
Realizados ações de promoção do autocuidado para o familiar,
orientando-o sobre a importância de cuidar de si mesmo durante o processo de
cuidados paliativos.
Encaminhado a paciente e seu familiar para suporte psicológico adicional,
quando necessário, a fim de auxiliá-los no enfrentamento das dificuldades
emocionais e na busca de recursos de apoio.
Mantido um ambiente de confiança e confidencialidade, assegurando que
todas as informações pessoais e médicas sejam tratadas com sigilo e respeito
absoluto.
Realizado o controle adequado da dor e de outros sintomas, utilizando
escalas de avaliação e aplicando medidas farmacológicas e não farmacológicas
para proporcionar alívio e conforto à paciente.
Oferecido suporte nutricional adequado, com acompanhamento da
ingestão alimentar, adequação da dieta conforme necessidades individuais e
monitoramento do estado nutricional.
Prestada assistência no manejo de eventos adversos, como náuseas,
vômitos ou constipação, por meio do uso de medicamentos e intervenções para
minimizar o desconforto e melhorar a qualidade de vida.
Realizado o monitoramento frequente da pressão arterial, frequência
cardíaca, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio, com
registros precisos e análise dos dados para identificar possíveis alterações.
Estimulado a participação da paciente em atividades de autocuidado
dentro de suas capacidades, promovendo a independência e a sensação de
controle sobre sua própria saúde.
Realizado o gerenciamento adequado dos cuidados de pele, com atenção
especial para prevenção de lesões, avaliação da integridade cutânea e utilização
de medidas de proteção e hidratação.
Enfermagem
Realizado o suporte emocional contínuo à paciente e seu familiar,

oferecendo espaço para expressão de sentimentos, escuta ativa e
disponibilidade para esclarecimento de dúvidas e preocupações.
Mantido o ambiente limpo e organizado, garantindo a segurança da
paciente e evitando a ocorrência de quedas ou acidentes.
Realizado o monitoramento adequado das eliminações fisiológicas,
registrando a frequência, características e volume das evacuações e diurese,
identificando possíveis alterações.
Estimulado a paciente a realizar exercícios respiratórios e de mobilidade
dentro de suas possibilidades, visando a prevenção de complicações
respiratórias e a manutenção da função física.
Orientado a paciente e seu familiar sobre os cuidados paliativos em
domicílio, fornecendo informações e instruções claras sobre o manejo de
sintomas, administração de medicamentos e contato com a equipe de saúde.
Prestado suporte durante a tomada de decisões relacionadas à realização
de procedimentos invasivos ou intervenções médicas, respeitando os desejos e
valores da paciente.
Garantido um ambiente de respeito e dignidade para a paciente, evitando
qualquer forma de discriminação, estigma ou violência, e promovendo o cuidado
centrado na pessoa.
Realizado o encaminhamento adequado da paciente para outros serviços
de apoio, como serviços de assistência social, grupos de apoio, de acordo com
as necessidades identificadas.
Mantido um registro atualizado das informações clínicas da paciente,
incluindo evolução do quadro, intervenções realizadas, comunicação com a
equipe médica e resultados de exames complementares.
Comunicado à equipe multidisciplinar sobre as mudanças no estado
clínico da paciente, para garantir uma abordagem colaborativa e integrada no
seu cuidado.
Realizado o planejamento e a organização de cuidados paliativos
contínuos e individualizados, visando o controle dos sintomas, a promoção do
conforto e o suporte emocional da paciente e seu familiar.
Prestado suporte e orientação ao familiar sobre os cuidados no final da
vida, incluindo informações sobre os sinais de deterioração, medidas de conforto
e suporte no processo de luto.
Colaborado com a equipe de cuidados paliativos na avaliação e manejo
dos aspectos espirituais e psicossociais da paciente, respeitando suas crenças
e valores pessoais.
Realizado a administração adequada dos medicamentos prescritos,
seguindo as orientações médicas, verificando a dose, horário e via de
administração corretos, e monitorando os efeitos e possíveis interações
medicamentosas.
Realizado a educação contínua da paciente e seu familiar sobre os
cuidados paliativos, esclarecendo suas dúvidas, fornecendo informações sobre
o processo de doença e os recursos disponíveis para apoio.
Prestado suporte e assistência no manejo das necessidades básicas da
paciente, como higiene pessoal, conforto físico, alimentação e eliminações
fisiológicas.
Enfermagem
Realizado o monitoramento cuidadoso da paciente durante o período de

repouso, observando sua respiração, frequência cardíaca e estado de
consciência, e intervindo prontamente em caso de qualquer alteração.
Estabelecido uma relação terapêutica de confiança com a paciente e seu
familiar, demonstrando empatia, escutando atentamente suas preocupações e
fornecendo apoio emocional contínuo.
Realizado a comunicação efetiva com a equipe médica, compartilhando
informações relevantes sobre a evolução da paciente, as necessidades
identificadas e contribuindo para a tomada de decisões em conjunto.
Prestados cuidados de conforto no final da vida, assegurando que a
paciente esteja rodeada de pessoas queridas, proporcionando um ambiente
tranquilo e respeitando seus desejos e preferências.
Fornecido suporte e orientação ao familiar sobre o processo de luto e os
recursos disponíveis para auxiliá-lo nesse momento, incluindo grupos de apoio
e acompanhamento psicológico.
Realizado a documentação completa e precisa de todas as intervenções
e observações realizadas, garantindo um registro detalhado do cuidado prestado
e facilitando a continuidade do cuidado pela equipe.
Avaliado continuamente a eficácia do plano de cuidados, realizando
ajustes conforme necessário e revisando os objetivos de acordo com a evolução
da paciente e seus desejos.
Prestado suporte e orientação à paciente e seu familiar sobre as decisões
relacionadas aos cuidados no final da vida, respeitando sua autonomia e
ajudando-os a tomar decisões informadas.
Colaborado com outros profissionais de saúde, como assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para garantir uma abordagem
multidisciplinar abrangente e integrada no cuidado da paciente.
Oferecido suporte emocional à equipe de enfermagem, reconhecendo a
importância do autocuidado e do apoio mútuo diante do cuidado de pacientes
em cuidados paliativos.
Monitorizado de forma contínua e atenta a resposta da paciente ao
tratamento paliativo
Enfermagem
Paciente do sexo feminino, com 11 anos de idade, encontra-se no pós-

operatório de uma cirurgia abdominal complexa, denominada "Laparotomia
Exploratória". A paciente foi submetida ao procedimento cirúrgico com sucesso
e está sendo monitorada na unidade de cuidados pós-operatórios.
Durante o período pós-operatório, foram realizadas as seguintes
avaliações e cuidados de enfermagem:
Sinais Vitais: Os sinais vitais da paciente estão estáveis. A pressão arterial
encontra-se em 110/70 mmHg, a frequência cardíaca é de 90 bpm, a frequência
respiratória está em 18 irpm e a temperatura axilar é de 36,5°C.
Glicemia Capilar: A glicemia da paciente foi monitorada e está dentro da
faixa de normalidade, com resultado de 90 mg/dL.
Avaliação da Dor: A paciente relata dor abdominal moderada, com
intensidade avaliada em 6/10 na escala numérica de dor. Foi administrado
analgésico prescrito para controle da dor.
Além das avaliações mencionadas, foram realizados os seguintes
cuidados de enfermagem para garantir uma recuperação tranquila no pós-
operatório: Monitorização contínua dos sinais vitais para identificar qualquer
alteração significativa e agir prontamente, se necessário.
Avaliação da incisão cirúrgica, observando a presença de sinais de
infecção, hematoma ou deiscência, e realizando curativos adequados conforme
a orientação médica. Administração de medicamentos prescritos, como
analgésicos e antibióticos, conforme necessário para o controle da dor e
prevenção de infecções.
Estímulo à deambulação precoce, com auxílio da equipe de enfermagem,
para evitar complicações relacionadas ao repouso prolongado. Orientação e
suporte à paciente e sua família, fornecendo informações sobre os cuidados pós-
operatórios, restrições de atividades e alimentação adequada. Incentivo à
higiene pessoal e troca de roupas de cama regularmente para manter a higiene
e prevenir infecções.
Monitorização da diurese e hidratação adequada, por via oral ou
intravenosa, conforme orientação médica. Observação atenta de possíveis
complicações pós-operatórias, como náuseas, vômitos, distensão abdominal ou
sinais de infecção.
Durante todo o pós-operatório, a equipe de enfermagem está em
prontidão para atender às necessidades da paciente, prestando cuidados
individualizados, garantindo o conforto, a segurança e a recuperação adequada.
Assinatura/Carimbo
Enfermagem
Paciente em pós-operatório de fechamento de comunicação interatrial

(CIA) e síndrome de Down, em isolamento de contato devido à presença de
Pseudomonas aeruginosa em cultura de secreção traqueal. O paciente está em
um berço comum com grades e decúbito elevado, acompanhado pela mãe.
Apresenta atividade e reatividade, porém com períodos de agitação e episódios
de dor, avaliados pela escala de FLACC com pontuação entre 4 e 7. Recebendo
analgésicos por via endovenosa.
No exame físico, o paciente está corado, hidratado, sem icterícia e

acianótico. Apresenta temperatura subfebril, variando entre 35,6°C e 37,5°C.
Mantém oxigenoterapia com nebulização a uma taxa de 3-5 litros de oxigênio
por minuto. Apresenta discreta taquidispneia, com frequência respiratória entre
45 e 55 respirações por minuto, e saturação de oxigênio (SpO2) de 93-94%. A
ausculta pulmonar revela murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com
a presença de roncos no hemitórax direito.
Em relação ao estado hemodinâmico, o paciente está em ajuste, com

frequência cardíaca variando entre 120 e 145 batimentos por minuto. Apresenta
períodos de hipotensão, com pressão arterial sistólica entre 58 e 73 mmHg e
pressão arterial diastólica entre 34 e 53 mmHg. O paciente possui bulhas
cardíacas rítmicas, sem sopros audíveis, pulsos presentes e cheios,
extremidades aquecidas e tempo de enchimento capilar inferior a 2 segundos.
Quanto aos acessos vasculares, mantém um cateter de duplo lúmen em

jugular direita, sem sinais flogísticos na inserção, e o mesmo está ocluído com
película transparente. A ferida operatória no tórax está limpa e seca, com bom
aspecto. Além disso, mantém sonda nasogástrica (SNE) em narina esquerda,
recebendo dieta de 60ml a cada 3 horas, e apresenta níveis glicêmicos normais,
variando entre 84 e 112 mg/dL.
No exame abdominal, o paciente apresenta abdome globoso, flácido e
com ruídos hidroaéreos presentes. A eliminação urinária ocorre
espontaneamente na fralda, totalizando 540 ml nas últimas 24 horas, e a
evacuação também está presente nas últimas 24 horas, sem lesões no períneo.
Exemplo de diagnóstico de enfermagem:
 Padrão respiratório ineficaz;

 Risco de aspiração;
 Dor aguda.
Exemplo de prescrição de enfermagem:
 Manter decúbito elevado acima de 30°;

 Testar posicionamento da SNE antes de realizar medicações e
dietas;
 Aplicar escala de dor e administrar analgésicos prescritos quando
necessário;
 Realizar lavagem nasal com 1ml em cada narina de 4/4hs
Enfermagem
Cuidados de enfermagem continuados conforme prescrição médica e de

enfermagem.
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM PEDIATRIA
Paciente de 06 anos, com dor abdominal por suspeita de apendicite recebi

o plantão com paciente no leito, encontra-se verbalizando, bem orientado
em tempo e espaço, porém está tenso e choroso. Encontra-se em
repouso relativo no leito devido à dor abdominal e enjoo. Apresenta-se
discretamente hipocorado (+/4), febril e hidratado. A respiração é
eupneica, os batimentos cardíacos estão normais e a pressão arterial
encontra-se dentro dos parâmetros normais. Não há necessidade de
oxigenoterapia, e a ausculta pulmonar não apresentou alterações. O
paciente está em dieta zero por solicitação da cirurgia.
As eliminações fisiológicas estão presentes, com diurese normal e

evacuação ausente. O acesso venoso periférico está pérvio e salinizado no MSE,
datado de 25.06.2023, permitindo a administração da soroterapia. Os sinais
vitais foram aferidos e as medicações administradas conforme prescrição
médica.
SINAIS VITAIS
Temperatura: 38,5°C (febril)

Frequência cardíaca: 110 batimentos por minuto (taquicárdico)
Pressão arterial: 110/70 mmHg (normotenso)
Frequência respiratória: 20 respirações por minuto (eupneico)
Saturação de oxigênio: 98% em ar ambiente (saturando bem)
Dor: 3/10
Seguem os cuidados de enfermagem:
Avaliar e documentar detalhadamente a intensidade, localização e

características da dor abdominal, além de monitorar a presença de náuseas e
vômitos.
Realizar controle rigoroso dos sinais vitais, incluindo frequência cardíaca,
pressão arterial, frequência respiratória e temperatura.
Proporcionar um ambiente tranquilo e acolhedor para promover o conforto
do paciente, utilizando técnicas de distração e relaxamento.
Administrar medicações prescritas para alívio da dor e controle dos
sintomas, conforme orientação médica.
Monitorar a diurese e a presença de possíveis alterações na urina,
especialmente em casos de uso de sonda vesical de demora.
Observar a presença de sinais de complicações, como icterícia, febre
persistente ou piora dos sintomas abdominais, e relatar prontamente à equipe
médica.
Enfermagem
Orientar e tranquilizar o paciente e seus familiares, explicando o

procedimento diagnóstico, se necessário, e fornecendo informações sobre o
plano de cuidados e as orientações futuras.
Colaborar com a equipe médica na realização de exames
complementares, como ultrassonografia abdominal, e auxiliar na coleta de
amostras para análises laboratoriais, se indicado.
Monitorar continuamente o estado geral do paciente, incluindo a
aparência da pele, hidratação, padrão respiratório e resposta às intervenções
terapêuticas.
Documentar todas as intervenções realizadas, as respostas do paciente
e quaisquer alterações observadas em seu estado de saúde.
Enf. (Nome completo)

Carimbo e assinatura do Enfermeiro
Enfermagem
Paciente masculino, 12 anos, advindo do local de acidente de trânsito com

o SAMU, vítima de colisão automobilística, verbalizando, bem orientado em
tempo e espaço, trazido por uma ambulância, encontra-se com a mãe, muito
agitado e ansioso, em repouso relativo no leito. Nega alergias alimentares e
medicamentosas. Não faz uso regular de medicações. Apresenta queixa de dor
intensa no tórax e abdômen. Hipocorado, afebril, hidratado, eupneico,
taquicárdico, normotenso, normoesfingmia. Pupilas isocóricas e reativas à luz,
escleras normocoradas. Respiração espontânea, saturando bem em ar
ambiente. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes
bilateralmente. Tolerando dieta líquida. Diurese presente. Sem acesso venoso
periférico estabelecido. Ferida lacerada na região frontal esquerda, com
sangramento ativo.
Sinais vitais
Sinais vitais: PA 130/80 mmHg,

FC 110 bpm,
FR 20 irpm,
T 37,0°C,
Medicações: Nenhuma medicação administrada até o momento.

Curativo: Realizado curativo compressivo na ferida lacerada para controle
do sangramento.
Cuidados de enfermagem:
Monitorar continuamente os sinais vitais, especialmente a pressão arterial

e a frequência cardíaca.
Avaliar a dor do paciente e administrar analgésicos conforme prescrição
médica.
Realizar avaliação física completa, com atenção especial para o tórax e o
abdômen, observando sinais de lesões internas.
Solicitar exames complementares, como radiografias de tórax e abdômen,
para auxiliar no diagnóstico.
Iniciar acesso venoso periférico e administrar fluidoterapia conforme
prescrição médica.
Realizar curativo adequado na ferida lacerada para controle do
sangramento.
Preparar o paciente para exames diagnósticos ou procedimentos
invasivos, se necessário.
Monitorar a diurese e avaliar a função renal.
Realizar monitorização contínua da saturação de oxigênio.
Manter o paciente em observação, monitorando possíveis complicações
e mudanças no quadro clínico.
Colaborar com a equipe médica no planejamento do tratamento e nas
decisões terapêuticas.
(Data e horário)
Enfermagem
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM TRANSFERENCIA DE PACIENTE
Algumas condutas a serem tomadas antes de iniciar a transferência

extra hospitalar.
Preparação da Ambulância:
Verificar se a ambulância está devidamente higienizada e equipada com

todos os materiais necessários, incluindo equipamentos de proteção individual
(EPI) adequados, como luvas, máscaras, aventais descartáveis e óculos de
proteção.
Assegurar a disponibilidade de materiais de desinfecção, como álcool em
gel e lenços antissépticos.
Verificar o funcionamento adequado de todos os equipamentos médicos
na ambulância, como oxímetro de pulso, monitor cardíaco e suporte respiratório,
se necessário.
Preparação da Paciente:
Revisar o prontuário da paciente, garantindo o conhecimento dos detalhes

clínicos e do tratamento necessário.
Avaliar os sinais vitais da paciente, que se encontram estáveis: pressão
arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória
de 16 irpm e temperatura axilar de 36,5°C.
Verificar a oxigenação da paciente utilizando oxímetro de pulso, obtendo
leitura de SpO2 de 98%.
Avaliar o nível de consciência e orientação da paciente, que está
consciente, orientada no tempo, espaço e pessoa.
Observar a presença de sintomas ou complicações relacionados à doença
infectocontagiosa, como febre, erupções cutâneas ou dificuldade respiratória.
Medidas de Isolamento e Prevenção de Infecções:
Assegurar que a paciente esteja utilizando máscara facial apropriada para

evitar a propagação de microrganismos.
Utilizar EPI adequado, incluindo luvas, máscara, avental e óculos de
proteção, conforme recomendações para o transporte de pacientes com
doenças infectocontagiosas.
Instruir a paciente sobre a importância de manter a máscara facial durante
todo o transporte.
Monitorização durante o Transporte:
Manter monitorização contínua dos sinais vitais da paciente, observando

alterações significativas.
Verificar regularmente a oxigenação da paciente através do oxímetro de
pulso.
Avaliar o conforto e a estabilidade respiratória da paciente durante o
transporte.
Enfermagem
Comunicação e Coordenação:
Manter comunicação constante com a equipe do hospital especializado

em DIC, informando sobre a condição clínica da paciente e qualquer alteração
relevante durante o transporte.
Coordenar com a equipe do hospital de destino para garantir que todas
as medidas de isolamento e precauções necessárias sejam tomadas na
chegada.
Durante todo o processo de transferência, é fundamental garantir a
segurança e o bem-estar da paciente, bem como a prevenção da propagação da
doença infectocontagiosa. Além das medidas descritas acima, é importante
destacar outros cuidados de enfermagem a serem realizados:
Controle da Glicemia:
Verificar a glicemia capilar da paciente antes do transporte. O resultado

obtido foi de 110 mg/dL, indicando um nível adequado de glicose no sangue.
Caso a paciente esteja utilizando medicação antidiabética, garantir que
ela esteja devidamente administrada e orientar sobre a importância da
continuidade do tratamento durante a transferência.
Controle da Dor:
Avaliar o nível de dor da paciente utilizando uma escala de dor,

observando uma pontuação de 3 em uma escala de 0 a 10.
Administrar analgesia conforme prescrição médica, utilizando um
analgésico de ação rápida e monitorando a resposta da paciente ao tratamento.
Conforto e Comunicação:
Posicionar a paciente de forma adequada, garantindo conforto e

segurança durante o transporte.
Manter uma comunicação constante e tranquilizadora com a paciente,
esclarecendo qualquer dúvida ou preocupação que possa surgir durante o
processo de transferência.
Enfermagem
Data: DD/MM/AAAA
Horário: HH:MM
Paciente Sra. Ana Silva, de 45 anos, foi diagnosticada com uma doença
infectocontagiosa e necessita ser transferida de uma unidade de saúde para um
hospital especializado em Doenças Infecciosas e Contagiosas (DIC). Como
enfermeiro de ambulância, o objetivo é garantir uma transferência segura,
protegendo tanto a paciente quanto a equipe de saúde envolvida.
Seguem os detalhes do processo: Após retornarmos à unidade de origem,

registramos a evolução de enfermagem da paciente, levando em consideração
a ocorrência de um pneu furado durante o trajeto, porém sem intercorrências
para a paciente.
Sinais Vitais quando chegamos a unidade:
Verificamos os sinais vitais da paciente imediatamente ao chegarmos à

unidade. Os seguintes valores foram observados:
Frequência respiratória: 18 irpm
Temperatura axilar: 36,5°C
Estado Geral:
Ao avaliarmos a paciente, constatamos que seu estado geral permanece

estável. Ela está consciente, orientada e relatou não ter sentido nenhuma dor ou
desconforto adicional durante o incidente.
Verificação dos Sistemas:
Auscultamos os sons respiratórios da paciente, que estavam claros e

simétricos em todos os campos pulmonares.
Avaliamos o sistema cardiovascular e verificamos a presença de sons
cardíacos regulares, sem murmúrios anormais.
Realizamos uma avaliação neurológica básica, e a paciente manteve-se
consciente, com reflexos normais e sem alterações neurológicas aparentes.
Orientações à Paciente:
Conversamos com a paciente e a tranquilizamos, explicando o motivo da

parada devido ao pneu furado e informando que não houve nenhum dano ou
intercorrência relacionada à sua saúde.
Reforçamos a importância de permanecer calma e tranquila durante a
situação, garantindo que estávamos tomando todas as medidas necessárias
para sua segurança.
Enfermagem
Comunicação com a Equipe Técnica da unidade receptora:
Relatamos o incidente do pneu furado à equipe técnica responsável pela

manutenção da ambulância, a fim de que sejam tomadas as devidas
providências para reparo do veículo.
Registro de Enfermagem:
Todas as informações relevantes foram devidamente registradas no

prontuário da paciente, incluindo os sinais vitais, a avaliação física, as
orientações fornecidas e o incidente com o pneu furado.
A paciente permaneceu estável durante todo o ocorrido, sem sinais de
complicações decorrentes do incidente. Continuaremos monitorando a paciente
e prestando os cuidados necessários para garantir seu bem-estar e recuperação
adequada.
Enfermagem
Transferência extra hospitalar de Paciente - Criança com Doença

Respiratória Grave
Data: DD/MM/AAAA
Horário: HH:MM
Realizamos a transferência de uma paciente pediátrica, uma criança de

12 anos, com doença respiratória grave, para um hospital especializado em
tratamentos respiratórios. Durante o processo de transferência, monitoramos
atentamente seus sinais vitais para garantir a segurança e estabilidade durante
o trajeto.
Sinais Vitais:
Saturação de oxigênio: 90%
Ao longo da transferência, a paciente apresentou sinais de desconforto

respiratório, como taquipneia e saturação de oxigênio abaixo dos valores ideais.
Para garantir a sua estabilidade, foram realizadas as seguintes intervenções:
Administração de Oxigênio:
Foi administrado oxigênio suplementar através de um sistema de
oxigenoterapia adequado à idade da paciente, com uma taxa de fluxo de 4 L/min
para manter a saturação de oxigênio acima de 92%.
Monitorização Contínua:
Durante todo o processo de transferência, monitoramos continuamente a
saturação de oxigênio, a frequência cardíaca e a frequência respiratória da
paciente, para garantir que estivessem dentro dos parâmetros aceitáveis.
Posicionamento Adequado:
A paciente foi posicionada em uma posição que favorecesse sua
respiração, mantendo-a em uma posição semissentada para facilitar a expansão
pulmonar.
Observação e Acompanhamento:
A equipe de enfermagem manteve-se atenta à paciente, observando seu
nível de conforto e sinais de fadiga respiratória ao longo de todo o trajeto.
Comunicação com a Equipe de Destino:

Durante a transferência, mantivemos contato constante com a equipe
médica do hospital de destino, informando sobre o estado clínico da paciente,
seus sinais vitais e qualquer intercorrência relevante.
Apesar da gravidade da doença respiratória, a paciente foi transferida com
sucesso para o hospital especializado em tratamentos respiratórios, mantendo-
se estável ao longo do trajeto.
Enfermagem
A equipe de enfermagem permaneceu vigilante e adotou todas as

medidas necessárias para garantir a segurança e o bem-estar da paciente
durante a transferência.
Os sinais vitais e as intervenções realizadas foram devidamente
registrados no prontuário da paciente, juntamente com todas as informações
relevantes para auxiliar na continuidade do seu cuidado no hospital de destino.
Sinais Vitais:
Intervenções Realizadas durante a Transferência:
Administração de oxigênio suplementar: Taxa de fluxo de 4 L/min para

manter a saturação de oxigênio acima de 92%.
Monitorização contínua da saturação de oxigênio, frequência cardíaca e
frequência respiratória.
Posicionamento adequado da paciente em posição semissentada.
Observação e acompanhamento do nível de conforto e sinais de fadiga
respiratória.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem

João Silva, 45 anos, com diagnóstico médico de Pneumonia bacteriana e
febre há 5 dias
Sinais Vitais ao chegar na ambulância:

Evolução Encéfalo Caudal:

Cabeça: Ausência de dor de cabeça, sem rigidez de nuca.
 Olhos: Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem edema palpebral.

 Ouvidos: Sem dor ou secreção nos ouvidos.
 Nariz: Obstrução nasal leve, sem sangramento.
 Boca: Mucosas úmidas e lábios hidratados.
 Pescoço: Sem adenomegalias palpáveis.
 Tórax: Respiração rítmica, sem uso de musculatura acessória,
murmúrios vesiculares presentes em todos os campos pulmonares,
com estertores crepitantes em base pulmonar direita.
 Abdômen: Plano, flácido, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos
presentes.
 Extremidades: Sem edema, perfusão periférica adequada.
 Sistema Neurológico: Consciente, orientado no tempo e espaço,
sem déficits neurológicos focais.
Administração de oxigênio suplementar: 4 litros por minuto via cânula

nasal para manter a saturação de oxigênio acima de 92%.
Monitorização contínua dos sinais vitais.
Posicionamento adequado do paciente para facilitar a respiração.
Comunicação constante com a equipe médica do hospital de clínicas,
fornecendo informações sobre o estado clínico do paciente e qualquer
intercorrência relevante durante o transporte
Enfermagem
Evolução de Enfermagem - Transferência para o Serviço de

Hemodiálise do Hospital Central:
10h00 – Saída do HJJ para realização de HD.

Estado mental: Alerta e orientada quanto ao tempo, espaço e pessoa.
Queixa principal: Dor abdominal intensa e constante, de tipo cólica.
Avaliação da pele: Ausência de lesões cutâneas.
Histórico médico: Nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz uso de
Captopril 25 mg, 1 vez ao dia.
Sinais vitais:
Pressão arterial: 150/110 mmHg,

Temperatura: 39ºC,
Pulso: 79 bpm,
Frequência respiratória: 25 irpm.
Avaliação da dor: Intensidade da dor: 6 em uma escala de 0 a 10.
Os pertences da paciente foram entregues à filha, Joana.
Orientações fornecidas à paciente e acompanhante sobre as normas e
rotinas institucionais.
Intervenções Realizadas:
Monitorização contínua dos sinais vitais.
Administração de analgesia conforme prescrição médica.
Solicitação de exames complementares, como hemograma completo e
exame de urina.
Avaliação constante da dor e intervenções para alívio da mesma.
Realização de exame físico abdominal para avaliação da dor e presença
de sinais de irritação peritoneal.
Registro de todos os cuidados prestados, incluindo medicações
administradas, resposta do paciente e orientações fornecidas.
Observações:
Durante a transferência para o Serviço de Hemodiálise, é fundamental
garantir a continuidade dos cuidados, incluindo o acompanhamento da pressão
arterial, monitorização da dor e ajustes terapêuticos conforme necessário. A
equipe de enfermagem deve estar atenta às necessidades específicas da
paciente durante o transporte, garantindo sua segurança e bem-estar. Além
disso, é importante comunicar todas as informações relevantes à equipe do
Serviço de Hemodiálise para que possam oferecer o cuidado adequado durante
o tratamento.
Enfermagem
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM BERÇARIO
O paciente encontra-se consciente e bem orientado em tempo e espaço.

Apresenta-se calmo e tranquilo, em repouso relativo no leito. Durante a
avaliação, não relatou nenhuma queixa no momento. Apresenta coloração de
pele normocorada e encontra-se afebril. Quanto à hidratação, o paciente está
bem hidratado. A respiração é eupneica, com frequência cardíaca e pressão
arterial normais. A pulsação está normoesfingmica.
Não há necessidade de oxigenoterapia, e a ausculta pulmonar não

apresentou alterações significativas. Quanto à alimentação, o paciente está
tolerando a dieta oferecida. As eliminações fisiológicas estão presentes e sem
alterações. O acesso venoso periférico está pérvio e salinizado no membro
superior direito, permitindo a administração da soroterapia.
Os sinais vitais foram aferidos e as medicações administradas conforme

prescrição médica. Seguem os cuidados de enfermagem:
Monitorar continuamente o estado de consciência e as alterações
neurológicas do paciente.
Proporcionar um ambiente tranquilo e acolhedor para promover o conforto
e a segurança da criança.
Realizar avaliação contínua dos sinais vitais, incluindo a frequência
cardíaca, a pressão arterial, a frequência respiratória e a saturação de oxigênio.
Observar a presença de novas convulsões ou outras manifestações
neurológicas e relatar prontamente à equipe médica.
Manter a hidratação adequada, monitorando a ingestão e a eliminação de
líquidos, além de oferecer líquidos conforme necessário.
Monitorar a eliminação urinária, quantificando a quantidade de urina em
caso de uso de sonda vesical de demora.
Realizar curativos adequados na ferida lacerada, caso esteja presente,
para controlar o sangramento e prevenir infecções.
Orientar e dar suporte aos pais ou responsáveis sobre o quadro clínico do
paciente, os cuidados a serem realizados em casa e a necessidade de
acompanhamento médico.
Documentar todas as intervenções realizadas, as respostas do paciente
e quaisquer alterações observadas em seu estado de saúde.
Enf. (Nome completo):

Enfermagem
EVOLUÇÃO PACIENTE PUÉRPERA
Data. Hora. Puérpera, sem queixas no momento (queixando…), aceitando

bem a dieta (aceita parcialmente, refere inapetência), eliminações fisiológicas
preservadas (diurese presente, evacuações ausentes).Ao exame: pele e
mucosas normocoradas (hipocoradas +/4+), acianótica, anictérica, afebril (T=
°C), normocárdica (FC= bpm), normotensa (PA= mmHg), eupneica (FR= irpm),
mamas túrgidas (flácidas, ingurgitadas), mamilos protusos (planos, invertidos),
abdome flácido (normotenso, doloroso à palpação), involução uterina cm
abaixo da cicatriz umbilical, lóquios rubros fisiológicos (aumentados, diminuídos)
com odor característico (inodoro, fétido), FO ou episiorrafia sem sinais flogísticos
(com hematoma, com secreção, deiscência), MMII sem edema (com edema
+/4+). Cd: orientada quanto…
Nome: Ana Silva, 28 anos

Sinais Vitais:
Pressão Arterial: 120/80 mmHg
Frequência Cardíaca: 80 bpm
Frequência Respiratória: 18 irpm
Temperatura: 36,8°C
Evolução de enfermagem:
Paciente M.B.C., 30ª, feminino, primípara no 2º dia de puerpério após

parto normal.
Avaliação da mama: Realizada inspeção das mamas, que se apresentam

simétricas, com aréolas rosadas e mamilos protuberantes. Não há presença de
fissuras, lesões ou secreções anormais. As mamas estão firmes ao toque, sem
sinais de ingurgitamento mamário.
Avaliação do leite: Observada a produção de leite materno adequada,
com aspecto branco e consistência fluída. A mãe relata que o bebê está
realizando a sucção adequada e tem uma boa pega durante a amamentação.
Avaliação do abdome: Realizada inspeção e palpação do abdome. Não
são observados sinais de distensão ou dor abdominal. A paciente apresenta boa
cicatrização do local da episiotomia, sem sinais de infecção ou deiscência.
Sangramento: Verificado sangramento vaginal pós-parto, que se
apresenta em quantidade moderada. O sangramento possui cor vermelho-
escuro e consistência sanguinolenta. Não há presença de coágulos ou odor
fétido.
Edema: Não são observados sinais de edema em membros inferiores. A
paciente relata ausência de inchaço ou desconforto.
Avaliação geral: A paciente encontra-se em bom estado geral, com nível
de consciência adequado e sem queixas álgicas relevantes. Apresenta-se
tranquila e cooperativa.
Enfermagem
Eliminações vesicointestinais: A paciente relata diurese espontânea e

sem dificuldades para urinar. Não há queixas de constipação intestinal.
Cuidados e orientações: A puérpera recebeu orientações sobre os
cuidados com a higiene íntima, alimentação adequada para a lactação,
posicionamento adequado do bebê durante a amamentação, importância do
repouso e sinais de alerta que devem ser observados. A paciente foi incentivada
a solicitar auxílio sempre que necessário e a seguir as orientações fornecidas
pela equipe de enfermagem.
A paciente M.B.C. segue em observação e cuidados no puerpério, com
acompanhamento da equipe de enfermagem.
Parturiente, primípara, admitida no pré-parto, apresenta-se calma, lúcida

e responde às solicitações verbais. Refere contrações de média intensidade.
Informa ter realizado o pré-natal completo e ter recebido o esquema de
vacinação antitetânica completo com três doses. Nega antecedentes patológicos
pessoais e familiares, tabagismo e etilismo. Não sabe informar sua tipagem
sanguínea.
Ao exame físico, as mucosas oculares estão normocrômicas, a região

cervical não apresenta nódulos palpáveis e a ausculta cardíaca revela bulhas
rítmicas normofonéticas. As mamas estão volumosas, simétricas, com presença
de rede de Haller, aréolas secundárias e mamilos protusos com colostro bilateral
à expressão. O abdômen apresenta-se globoso, compatível com a idade
gestacional. À palpação, o feto encontra-se em situação longitudinal e posição
esquerda, com apresentação cefálica. A altura uterina é de 2/10' (1ª contração
com duração de 40 segundos e 2ª contração com duração de 60 segundos). À
ausculta, é audível um foco em região de quadrante inferior esquerdo, com
batimentos cardíacos fetais de 135 bpm e movimentos fetais presentes. A
genitália está íntegra, apresentando perdas vaginais discretas (discreto
sangramento e/ou líquido). Ao toque vaginal, o colo do útero está médio e
dilatado em 5 cm, com bolsa rompida há 6 horas, líquido claro com grumos e
odor característico em pequena a média quantidade. Os membros inferiores
apresentam edema discreto, porém com boa perfusão. A parturiente está com
uma venóclise no membro superior direito, infundindo solução glicosada a 5% e
administrando 1 ampola de ocitocina a uma taxa de 8 gotas por minuto. Os sinais
vitais foram aferidos: temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão
arterial.
Assinatura/Carimbo
Enfermeiro responsável
Enfermagem
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
Admissão e evolução no pré parto

Às 10h, foi admitido o parturiente proveniente da ACCR, acompanhado de
seu companheiro. A paciente possui histórico obstétrico de G3 P2 (PN a 4 anos),
A-0, encontrando-se na 39º semana e 5 dias de idade gestacional, conforme
ultrassonografia realizada em 07/07/2019 com 10 semanas e 6 dias, ou de
acordo com a data da última menstruação (DUM) em 12/07/2019. As sorologias
apresentam resultados negativos para VDRL e demais exames, conforme
anexo.
A paciente realizou 9 consultas de pré-natal, informando ter realizado
tratamento completo para sífilis durante 3 semanas, assim como seu parceiro.
Nega alergias medicamentosas e comorbidades. Encontra-se lúcida,
orientada, com frequência cardíaca e pressão arterial normais, hidratada,
eupneica e sem edemas nos membros inferiores.
Sinais Vitais:
Pressão arterial: 110X80 mmHg,
Frequência cardíaca: 75 bpm,
FR.: 20 irpm
Temperatura: 36,5°C.
A avaliação das mamas revela flacidez, mamilos protusos e presença de

colostro. O abdome apresenta-se gravídico, e os batimentos cardíacos fetais são
de 146 bpm, ritmados e sem desaceleração à ausculta. A paciente nega perdas
de líquido amniótico, bolsa rota ou sangramento. Observa-se edema em
membros inferiores.
Ao toque vaginal, constatou-se dilatação do colo uterino de 4 cm, com
80% de apagamento, centralizado, bolsa íntegra e apresentação cefálica. As
contrações uterinas estão ausentes no momento, e a paciente não apresenta
queixas de dor.
Conduta: Realizou-se escuta ativa, orientando a paciente sobre o trabalho

de parto. Foram aplicadas técnicas para alívio da dor, como massagens com
óleo, música, estímulo à caminhada, banho e bola. Foi realizada assepsia local
e colocação de campo estéril.
Às 10:00h, nasceu um recém-nascido único, do sexo feminino, com vigor
respiratório adequado. O clampeamento do cordão umbilical foi realizado
oportunamente, seguido de corte pelo pai. O recém-nascido foi colocado em
contato pele-a-pele com a mãe, secado e aquecido. Em seguida, foi entregue ao
pediatra para os cuidados necessários.
A dequitação do cordão umbilical ocorreu espontaneamente e completa,
em manobra de Baudeloque Schultze. O cordão umbilical foi seccionado e
administrada ocitocina 10 UI IM ou por via intravenosa.
Realizou-se a revisão do trajeto do parto, identificando-se uma laceração

de primeiro grau na parede vaginal esquerda, que necessitou de sutura utilizando
catgut 0 ou vicryl 2.0. Foi realizado o globo de segurança de pinard.
Enfermagem
A paciente foi orientada sobre higiene perineal, amamentação e cuidados

gerais.
O escore de Apgar do recém-nascido foi de 9/9, com pressão arterial de
35, frequência respiratória de 33, tônus muscular de 34 e coloração de 51cm, e
peso de 3250g. O índice de Capurro foi de 40+2.
No momento, a paciente aguarda a "hora de ouro", período fundamental
para o estabelecimento do vínculo entre mãe e recém-nascido, que ocorrerá logo
após o parto.
Às 11h, a puérpera foi encaminhada ao alojamento conjunto, juntamente
com o recém-nascido, para que possam permanecer juntos, recebendo os
cuidados adequados e favorecendo o início da amamentação.
Enf. (Nome completo):

Enfermagem
Parturiente primípara foi admitida no pré-parto. Apresenta-se calma,

lúcida e responde às solicitações verbais. Refere contrações de média
intensidade. Informa ter realizado o pré-natal completo e esquema de vacinação
antitetânica completo com três doses. Nega antecedentes patológicos pessoais
e familiares, tabagismo e etilismo. Não sabe informar sua tipagem sanguínea.
Ao exame físico, verificou-se mucosas oculares normocrômicas, região

cervical sem nódulos palpáveis, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas
normofonéticas, mamas volumosas e simétricas, com presença de rede de
Haller, aréolas secundárias e mamilos protusos com presença de colostro
bilateral à expressão. O abdômen apresenta-se globoso, compatível com a idade
gestacional. À palpação, o feto está em situação longitudinal, posição esquerda
e apresentação cefálica. A dinâmica uterina é de 2 contrações a cada 10
minutos, com duração de 40 segundos na primeira e 60 segundos na segunda.
A ausculta fetal revela foco audível em região de quadrante inferior esquerdo,
com batimentos cardíacos fetais de 135 bpm. A genitália está íntegra, com
presença de perdas vaginais discretas (sangramento e/ou líquido).
Ao toque vaginal, constatou-se colo médio dilatado a 5 cm, com bolsa

rompida há 6 horas e líquido claro com grumos e odor característico em pequena
a média quantidade. Os membros inferiores apresentam edema discreto, porém
com boa perfusão. A parturiente está em uso de venóclise em membro superior
direito, com solução glicosada a 5% e administração de 1 ampola de ocitocina a
uma taxa de 8 gotas por minuto.
Os sinais vitais foram aferidos: temperatura, pulso, frequência respiratória
e pressão arterial. A parturiente foi devidamente orientada sobre o processo do
trabalho de parto, medidas de alívio da dor, posição adequada durante as
contrações, hidratação, alimentação, monitoramento fetal, realização de exames
complementares e as etapas que ocorrerão durante o trabalho de parto.
Assinatura/Carimbo
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM UTI
Paciente do sexo masculino, 49 anos, hipertenso, diabético e cardiopata

as 10:30h, deu entrada pela emergência com arritmia, e devido gravidade foi
solicitado vaga na UTI.
As12:00 foi transferido para a uti, as13:30 evoluiu para parada
cardiorrespiratória (PCR). A PCR foi revertida com sucesso por meio de
manobras de ressuscitação cardiopulmonar, sendo o paciente prontamente
intubado. Atualmente, encontra-se na UTI em ventilação mecânica, Puncionado
acesso central em VJID, passado cateter de swanganz.
Instalado em BI dripping de Dobutamina a 12 ml/h e Dripping de
Noradrenalina a 15 ml/h em BI.
Ao exame abdominal, observa-se abdômen flácido e peristaltismo

presente. O paciente apresenta diurese por cateter vesical de demora (CVD)
com débito de 40 ml/h. Não há edemas presentes nas extremidades superiores
(MMSS) e inferiores (MMII), e a perfusão periférica está adequada. A pele
encontra-se íntegra, sem lesões aparentes.
O paciente está sob monitorização contínua dos sinais vitais, sendo

realizada aferição regular da temperatura, frequência cardíaca, frequência
respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio. Os parâmetros
ventilatórios estão ajustados de acordo com a necessidade do paciente, com
acompanhamento e otimização frequente.
As medicações prescritas estão sendo administradas de acordo com o

protocolo estabelecido, incluindo agentes vasoativos para suporte
hemodinâmico. Os exames laboratoriais estão sendo colhidos e monitorados
regularmente, com ênfase na avaliação dos eletrólitos, função renal, função
hepática, gasometria arterial e marcadores cardíacos.
O paciente está recebendo suporte nutricional adequado por meio de

nutrição enteral, administrada por sonda nasoenteral (SNE). A equipe de
fisioterapia realiza manobras de desobstrução das vias aéreas, incentivo à tosse
e mobilização precoce, quando clinicamente indicado.
A equipe multiprofissional da UTI, composta por médicos, enfermeiros,

técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e farmacêuticos, está em constante
monitoramento e atuação para garantir a estabilidade do paciente e fornecer o
cuidado adequado e individualizado.
Os familiares do paciente estão sendo mantidos informados sobre a

evolução clínica, sendo oferecido apoio emocional e orientações sobre o quadro
atual e perspectivas futuras.
Nome do enfermeiro
COREN/XX
Enfermagem
Paciente Sr. J.S., sexo masculino, 65 anos, encontra-se internado na UTI,

em estado grave no pós-operatório de peritonite aguda. O paciente foi submetido
a uma cirurgia de laparotomia exploratória com desbridamento e drenagem
abdominal.
No momento, o paciente está em unidade de terapia intensiva (UTI) em

ventilação mecânica invasiva, sedado e com analgesia adequada. Foi realizada
intubação orotraqueal para garantir a via aérea e o suporte ventilatório
adequado. A ausculta pulmonar revela murmúrios vesiculares presentes
bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Para manter a estabilidade hemodinâmica, estão sendo administrados
três drippings: um de cristaloides em infusão contínua a 100 ml/h, um de
antibiótico prescrito (ceftriaxona 2g) em infusão contínua a 60 gotas por minuto.
Essas infusões estão sendo monitoradas quanto ao volume e taxa de infusão.
Os sinais vitais estão sendo monitorados de hora em hora, com a seguinte
evolução:
A diurese está sendo monitorada horariamente, com volume de 30
ml/hora. A sonda vesical está corretamente posicionada e a urina está clara, sem
sinais de infecção urinária.
A glicemia capilar está sendo monitorada a cada hora e os resultados são
os seguintes: Mg/dL
O paciente apresenta abdome flácido, com cicatriz cirúrgica limpa, sem
sinais de infecção. O peristaltismo está presente e não há sinais de distensão
abdominal.
A equipe multiprofissional da UTI, composta por médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e nutricionistas, está atuando em
conjunto para o cuidado integral do paciente. São realizadas trocas de turno com
repasse detalhado das informações para garantir a continuidade do cuidado.
Os familiares do paciente estão sendo informados regularmente sobre a
evolução clínica, sendo oferecido apoio emocional e orientações sobre o quadro
atual e perspectivas futuras.
Observações adicionais:
Realizada higiene oral com clorexidina a cada 6 horas para prevenção de

pneumonia associada à ventilação mecânica.
Realizado curativo no local da incisão cirúrgica com técnica asséptica,
utilizando material estéril e seguindo os princípios de assepsia.
Monitorização rigorosa dos sinais vitais e dos parâmetros ventilatórios,
garantindo uma ventilação adequada e o suporte hemodinâmico necessário.
Orientado o paciente sobre a importância da imobilidade e da prevenção
de complicações decorrentes do leito de UTI, como trombose venosa profunda
e úlceras de pressão.
Iniciada a terapia nutricional enteral através de SNE (sonda nasogástrica)
para garantir a oferta adequada de nutrientes e promover a recuperação do
paciente.
Realizada adequada profilaxia de úlcera de estresse com o uso de
bloqueadores de ácido.
Enfermagem
Administração de medicamentos prescritos conforme horários

estabelecidos, incluindo antibióticos, analgésicos, sedativos e outros
medicamentos necessários para o tratamento e controle da infecção e da dor.
O paciente está sendo acompanhado pela equipe de fisioterapia, que
realiza manobras de higiene brônquica, exercícios respiratórios e mobilização
precoce, visando prevenir complicações pulmonares e musculoesqueléticas.
O estado hemodinâmico está sendo monitorado de perto, com atenção
especial para a pressão arterial, a perfusão periférica e a diurese.
Realizado monitoramento rigoroso da glicemia capilar para controle
glicêmico adequado, evitando hipoglicemia e hiperglicemia.
Realizado balanço hídrico rigoroso para monitorar a adequação da
hidratação e ajustar as necessidades de acordo com o estado clínico do
paciente. A família do paciente recebe apoio emocional, informações atualizadas
sobre o estado de saúde e orientações sobre os cuidados e procedimentos
realizados.
A equipe de enfermagem mantém comunicação constante com a equipe
médica para relato de alterações no estado clínico do paciente e discussão de
condutas terapêuticas. Este é o relato da evolução atual do paciente no pós-
operatório de peritonite aguda. Todos os cuidados estão sendo realizados de
forma criteriosa e contínua, visando à recuperação e estabilização do paciente.
A equipe de enfermagem permanecerá atenta e vigilante para qualquer mudança
no quadro clínico, garantindo a prestação de cuidados seguros e de qualidade.
Enfermeiro responsável,
COREN
Enfermagem
Nome do paciente: Carlos Silva

Idade: 48 anos
Data: [data atual]
Motivo de internação: Dor no peito
Evolução de enfermagem:
O paciente Carlos Silva, de 48 anos, deu entrada no serviço de

emergência com queixa de dor no peito. Ao realizar o Eletrocardiograma (ECG),
foi constatado um infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra desnivelamento
do segmento ST. O paciente foi prontamente admitido na Unidade de Tratamento
Intensivo (UTI) e iniciou-se o tratamento adequado para o seu quadro clínico.
Paciente foi submetido a terapia de reperfusão com trombolítico, conforme
prescrição médica. A administração do trombolítico teve como objetivo restaurar
o fluxo sanguíneo adequado no território vascular comprometido devido ao
infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento de ST.
Sinais vitais:

Controle hídrico:
Diurese: 40 ml/hora
Balanço hídrico: Entrada 800 ml / Saída 400 ml
Monitorização cardíaca:
Monitorização contínua do ritmo cardíaco e da frequência cardíaca, com
atenção especial aos sinais de isquemia e arritmias.
Medicação:
Administração de nitroglicerina por via intravenosa, em infusão contínua

conforme prescrição médica.
Administração de aspirina, clopidogrel e heparina subcutânea conforme
prescrição médica.
Glicemia capilar realizada a cada 4 horas, mantendo os níveis de glicose
dentro da faixa alvo estabelecida.
Drips: Dopamina 5 mcg/kg/min em infusão contínua para suporte
inotrópico e pressórico.
Noradrenalina 0,1 mcg/kg/min em infusão contínua para manter a
estabilidade hemodinâmica.
Enfermagem
Outras intervenções:
Monitorização da saturação de oxigênio contínua, mantendo a saturação

acima de 95%. Realização de ECG seriado para monitorar as alterações do
segmento ST e avaliar a eficácia do tratamento. Monitorização rigorosa dos
sinais vitais, com registro horário e avaliação da dor.
A equipe de enfermagem está atenta à evolução do paciente Carlos Silva,
garantindo uma assistência de qualidade, com monitorização contínua,
administração de medicamentos e cuidados específicos para o quadro de IAM
com supra desnivelamento de ST. Mantemos contato frequente com a equipe
médica para discutir as condutas terapêuticas e promover uma abordagem
interdisciplinar no tratamento do paciente.
Enfermeiro responsável,
COREN
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM EMERGÊNCIA
Atendimento de emergência a pacientes vítimas de trauma e

emergência clínica
Traumatismo Craniano Grave com Sangramento Auricular:

Avaliação inicial:
Verifico os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial,

frequência respiratória e saturação de oxigênio.
Sinais vitais
 Frequência cardíaca: 110 bpm

 Pressão arterial: 140/90 mmHg
 Frequência respiratória: 22 irpm
 Saturação de oxigênio: 96% em ar ambiente
 Estabeleço uma escala de Glasgow para avaliar o nível de
consciência do paciente.
Escala de Glasgow:
 7 (resposta verbal: confusa, palavras inapropriadas; resposta

motora: localiza a dor; resposta ocular: abre os olhos em estímulo
doloroso)
 Verifico o sangramento auricular e observo a presença de outros
sinais de trauma.
 Sangramento auricular presente, moderado, com presença de
hematoma ao redor da orelha direita.
 Edema facial e equimose periocular direita.
Estabilização da via aérea:
 Asseguro que a via aérea esteja desobstruída.

 Verifico a permeabilidade das vias aéreas superiores e removo
quaisquer obstruções visíveis, como sangue ou secreções.
 Se necessário, realizo abertura de VAS com máscara laríngea para
garantir uma ventilação adequada, com base na diminuição do
nível de consciência e no comprometimento da ventilação.
Controle do sangramento:
 Aplico compressão direta no sangramento auricular para controlar

a hemorragia.
 Utilizo uma compressa estéril para exercer pressão direta sobre a
área sangrante.
 Se o sangramento persistir, utilizo curativos hemostáticos ou
algodão para tamponamento.
Enfermagem
Monitorização e suporte:
 Conecto o paciente a um monitor cardíaco para acompanhar o

ritmo cardíaco e a oxigenação.
 Monitorizo o ritmo cardíaco, a pressão arterial e a saturação de
oxigênio continuamente.
 Estabeleço um acesso venoso para administrar fluidos
intravenosos e medicações necessárias.
 Realizo a punção venosa periférica e administro solução fisiológica
isotônica para reposição volêmica.
 Realizo a monitorização da pressão intracraniana, se disponível.
 Utilizo um dispositivo de monitorização intracraniana para avaliar a
pressão dentro do crânio, se disponível e indicado.
Transporte e encaminhamento:
 Após estabilizar o paciente, será encaminhado ao CCO

neurocirúrgico especializado.
 Comunico ao maqueiro sobre a necessidade de remoção urgente
para o CCO.
 Mantenho a monitorização contínua durante todo o atendimento.
Nome e carimbo
Enfermeiro
Enfermagem
Paciente trazido pelo Corpo de Bombeiros.

Srº João Santos foi recebido após um trauma craniano grave,
apresentando-se desacordado. Imediatamente, foi acionado o protocolo de
atendimento inicial ao trauma, seguindo as diretrizes estabelecidas.
Os sinais vitais do paciente foram prontamente verificados e monitorados

de forma contínua. Foi constatado um quadro de hipotensão arterial (PA: 90/60
mmHg) e taquicardia (FC: 120 bpm), sendo iniciada a administração de
cristaloides por via venosa para reposição volêmica.
Diante da gravidade do quadro, foi realizada uma avaliação neurológica

completa, com enfoque especial na escala de coma de Glasgow, que evidenciou
uma pontuação de 3, indicando ausência de resposta a estímulos verbais,
motores e pupilares.
Para garantir a ventilação adequada e proteger as vias aéreas do

paciente, foi realizada a intubação traqueal. Um tubo endotraqueal foi inserido
sob visão direta, utilizando-se um laringoscópio e o auxílio de um balão insuflável
para fixação. O posicionamento do tubo foi confirmado por meio da auscultação
bilateral e da capnografia.
Considerando a suspeita de lesão intracraniana, foi solicitada a realização

de uma tomografia computadorizada de crânio e avaliação do neurocirurgião.
Esse exame radiológico é fundamental para avaliar a extensão do trauma
craniano, identificar possíveis hematomas, edemas ou outras lesões
intracranianas que possam requerer intervenção cirúrgica imediata.
Após a estabilização inicial, o paciente foi transferido para a unidade de

terapia intensiva (UTI) para monitoramento contínuo e cuidados especializados.
Na UTI, serão realizados controles frequentes dos sinais vitais, incluindo a
pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e
saturação de oxigênio. Também será mantido um controle hídrico rigoroso,
monitorando a entrada e saída de líquidos para garantir o equilíbrio
hidroeletrolítico adequado.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem
Paciente Cristiano de 28 anos, deu entrada apresentando sintomas de

intoxicação por Carbamato. O atendimento foi iniciado de forma rápida e
eficiente, priorizando a estabilização do paciente.
Ao avaliar Cristiano, foi observado que ele apresentava a boca

espumando, pupilas mióticas (contraídas) e bradicardia (frequência cardíaca
baixa). A prioridade foi garantir a permeabilidade das vias aéreas, a estabilização
cardiovascular e a remoção da substância tóxica.
Sinais vitais iniciais:

Glicemia capilar: 120 mg/dL
Foi realizado o monitoramento contínuo dos sinais vitais, incluindo a

frequência cardíaca e a pressão arterial, com intervalos regulares. O paciente foi
conectado ao monitor cardíaco para uma avaliação contínua da atividade elétrica
do coração.
Considerando a gravidade da intoxicação, foi iniciada uma terapia de

descontaminação gastrointestinal. Foi realizado o posicionamento adequado do
paciente e inserida uma sonda nasogástrica (SNG) para realizar a sifonagem do
conteúdo estomacal, e uso de carvão ativado, removendo qualquer resíduo
tóxico presente.
Ao longo do atendimento, foi mantido um controle rigoroso da glicemia

capilar, com medições horárias para monitorar os níveis de açúcar no sangue e
garantir uma intervenção adequada, se necessário.
Durante todo o processo, a equipe de enfermagem se empenhou em

prestar um atendimento excelente ao paciente. Foram adotadas medidas para
garantir a estabilidade cardiopulmonar, a desintoxicação gastrointestinal e o
monitoramento constante dos sinais vitais.
Além disso, a equipe esteve em constante comunicação com o médico

responsável, atualizando-o sobre a evolução do paciente e prontamente
realizando todas as intervenções necessárias para garantir a recuperação do
paciente.
É importante ressaltar que a intoxicação por chumbinho é uma

emergência médica grave que requer cuidados intensivos. O atendimento ágil,
preciso e completo é essencial para minimizar os danos causados pela
substância tóxica e promover a recuperação do paciente.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem
Paciente Pedro Oliveira, de 14 anos, deu entrada após um acidente

ocorrido em uma cachoeira. Ele foi encontrado desacordado, sem
acompanhante, e relataram que ele mergulhou e bateu a cabeça no fundo. O
atendimento foi iniciado imediatamente com o objetivo de estabilizar o paciente
e iniciar os cuidados necessários.
Ao avaliar Pedro, verificamos que ele apresentava a boca espumando e

taquicardia (frequência cardíaca elevada). A prioridade foi garantir a
permeabilidade das vias aéreas, a estabilização cardiovascular e a avaliação
neurológica.
Sinais vitais iniciais:

Temperatura: 35°C
Glicemia capilar: 190 mg/dL
Escala de coma de Glasgow: 7
Foi realizada a intubação traqueal para assegurar a ventilação adequada

e a proteção das vias aéreas devido ao estado de inconsciência de Pedro. Em
seguida, iniciou-se a ventilação mecânica para fornecer suporte respiratório
adequado.
Dada a gravidade do trauma, uma tomografia computadorizada de crânio

foi solicitada para avaliar a extensão do dano cerebral. O exame revelou uma
lesão intracraniana significativa.
Para garantir o esvaziamento gastrointestinal, uma sonda nasogástrica

(SNG) foi inserida e iniciada a sifonagem de gazes e do conteúdo estomacal,
removendo possíveis resíduos e minimizando os riscos de aspiração.
Devido à gravidade da lesão e à necessidade de cuidados intensivos, foi

iniciado o encaminhamento para uma unidade de terapia intensiva (UTI)
pediátrica. Infelizmente, não havia vagas disponíveis em UTIs pediátricas nos
hospitais da região.
Nesse momento, a equipe de enfermagem entrou em contato com a

central de regulação e solicitou a busca de vagas em UTIs pediátricas em
hospitais fora da região. Foram fornecidos os dados do paciente e a gravidade
da lesão para que a busca de uma vaga adequada fosse realizada o mais rápido
possível.
Enquanto aguardávamos a resposta da central de regulação, a equipe

continuou monitorando constantemente os sinais vitais de Pedro, incluindo a
frequência cardíaca, a pressão arterial e a saturação de oxigênio, garantindo que
todos os parâmetros permanecessem dentro dos limites aceitáveis.
Enfermagem
A equipe de enfermagem prestou um atendimento excelente a Pedro

Oliveira, adotando todas as medidas necessárias para estabilizá-lo, realizar a
descontaminação gastrointestinal e encaminhá-lo para a UTI pediátrica mais
adequada para seu caso.
Foi solicitado avaliação do serviço social para tentar localizar familiares.
É importante ressaltar que a busca por uma vaga em UTI pediátrica pode
ser um processo desafiador, especialmente em regiões onde a demanda é maior
que a oferta. Nesses casos, a equipe de saúde trabalha em conjunto com a
central de regulação para encontrar a melhor solução para o paciente
Nesse momento desafiador, a colaboração entre os profissionais de

saúde, a comunicação efetiva com a família e a busca incansável por soluções
adequadas são fundamentais para proporcionar o melhor cuidado possível a
Pedro. A equipe de enfermagem permanece ao lado do paciente, oferecendo
suporte físico e emocional, e continua trabalhando arduamente para garantir sua
estabilidade e encaminhamento adequado.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE CURATIVOS
Localização
Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço,

Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço,
Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E),
Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa,
poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º,
5º).
Categoria da lesão
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática
(lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas regulares), lesão em
cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão
por PAF, escoriação.
Aspecto
Extensão (Comprimento: cm / Largura: cm). Ferida plana/

superficial/ profunda/cavitaria.
Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares /
hiperqueratose / espessas. Odor discreto, intenso.
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo.
Com/Sem exposição óssea.
Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / Pio sanguinolenta de
quantidade discreta / moderada / intensa.
Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta.
Procedimento
Realizada limpeza com SF0,9% aquecido.

Realizada antissepsia com álcool 70%.
Realizada degermação com clorexidina degermante.
Realizado desbridamento mecânico.
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão
Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de
hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel
Fixação: esparadrapo, micropore, atadura.

Troca prevista para: / , ou em dia anterior se houver saturação
da cobertura.
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima
troca.
Enfermagem
Evolução de Enfermagem
Paciente: Maria Santos

Idade: 70 anos
Diagnóstico: Úlcera de Pressão no Cóccix
Avaliação da Úlcera de Pressão:
Localização: Úlcera de pressão no cóccix, estágio II.

Tamanho: Aproximadamente 4 cm de diâmetro.
Aspecto da ferida: Presença de tecido necrótico na base da ferida, bordas
definidas e levemente eritematosas.
Exsudato: Moderado, de coloração amarelada.
Dor: A paciente relata dor localizada ao toque.
Procedimento de Curativo:
Higienização das mãos: Lavar as mãos com água e sabão ou utilizar

solução alcoólica a 70% para garantir a assepsia.
Preparação do ambiente: Providenciar um local adequado, limpo e bem
iluminado para realizar o curativo.
Preparação do paciente: Explicar o procedimento para a paciente,
tranquilizando-a e garantindo seu conforto.
Remoção do curativo anterior: Retirar cuidadosamente o curativo anterior,
descartando-o em local apropriado.
Limpeza da ferida: Utilizar solução fisiológica para irrigar a úlcera de
pressão, removendo suavemente o tecido necrótico e o exsudato.
Aplicação de solução antisséptica: Realizar a antissepsia da ferida,
utilizando um antisséptico recomendado pelo médico ou protocolo da instituição.
Uso de cobertura adequada: Escolher um curativo específico para úlceras
de pressão, como um curativo de hidrogel ou uma cobertura com hidrocoloide,
para promover um ambiente úmido e acelerar o processo de cicatrização.
Fixação do curativo: Fixar o curativo com a técnica adequada, utilizando
esparadrapo ou uma bandagem elástica, garantindo que fique bem aderido e
protegendo a ferida de contaminações externas.
Registro e monitorização: Registrar todas as informações relevantes do
curativo no prontuário do paciente, incluindo o aspecto da ferida, a cobertura
utilizada e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da úlcera de
pressão e avaliar a resposta do paciente ao tratamento.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem
Evolução de Enfermagem - Paciente 2
Paciente: João Silva

Idade: 45 anos
Diagnóstico: Ferida Cirúrgica
Avaliação da Ferida Cirúrgica:
Localização: Incisão cirúrgica no abdômen, pós-operatório recente.

Tamanho: Aproximadamente 10 cm de comprimento.
Aspecto da ferida: Incisão bem aproximada, sem sinais de deiscência.
Exsudato: Ausente ou mínimo.
Dor: O paciente relata desconforto na área da incisão, mas sem dor
intensa.

Preparação do paciente: Explicar o procedimento para o paciente,
tranquilizando-o e garantindo seu conforto.
Inspeção da incisão: Observar a incisão cirúrgica em busca de sinais de
infecção, deiscência ou outras complicações.
Limpeza da ferida: Utilizar solução fisiológica ou um antisséptico suave
para realizar a limpeza da ferida, removendo suavemente qualquer exsudato ou
resíduo.
Aplicação de curativo adequado: Escolher um curativo estéril, como uma
gaze estéril ou um filme transparente, que seja apropriado para a fase de
cicatrização da ferida cirúrgica.
Fixação do curativo: Fixar o curativo com o uso de fita adesiva
hipoalergênica ou outra forma de fixação recomendada para a área cirúrgica.
curativo no prontuário do paciente, incluindo o aspecto da ferida, o tipo de
curativo utilizado e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da ferida
cirúrgica, observando sinais de infecção ou outras complicações.
Assinatura:
COREN
Enfermagem
Paciente: Maria Santos

Idade: 62 anos
Diagnóstico: Lesão por Câncer
Avaliação da Lesão por Câncer:
Localização: Região da mama esquerda.

Tamanho: Aproximadamente 5 cm de diâmetro.
Aspecto da lesão: Presença de ulceração, bordas irregulares e tecido
necrótico.
Exsudato: Presença de exsudato sanguinolento moderado.
Dor: A paciente relata dor na área da lesão, que é controlada com
analgésicos.

Preparação da paciente: Explicar o procedimento para a paciente,
tranquilizando-a e garantindo seu conforto.
Limpeza da lesão: Utilizar solução fisiológica ou um antisséptico suave
para realizar a limpeza da lesão, removendo suavemente qualquer exsudato ou
resíduo.
Desbridamento do tecido necrótico: Realizar o desbridamento seletivo do
tecido necrótico presente na lesão, utilizando técnicas adequadas e respeitando
os limites estabelecidos.
Aplicação de curativo adequado: Escolher um curativo apropriado para
lesões por câncer, que promova um ambiente úmido e favoreça a cicatrização,
como uma cobertura de hidrogel ou uma espuma absorvente.
hipoalergênica ou outra forma de fixação recomendada para a área da lesão.
curativo no prontuário da paciente, incluindo o aspecto da lesão, o tipo de
curativo utilizado e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da lesão
por câncer, observando sinais de infecção, sangramento excessivo ou outras
complicações.
Assinatura:
[Seu nome]
Enfermagem
Paciente: João Rodrigues

Idade: 55 anos
Diagnóstico: Amputação do membro inferior direito
Avaliação da Amputação:
Nível da amputação: Amputação transtibial (abaixo do joelho) no membro

inferior direito.
Cicatrização: A ferida cirúrgica apresenta-se com bom aspecto, com
bordas bem aproximadas e ausência de sinais de infecção.
Drenagem: Não há presença de drenagem ou exsudato excessivo.
Dor: O paciente relata dor moderada na área da amputação, que é
controlada com analgésicos.

Preparação do paciente: Explicar o procedimento para o paciente,
tranquilizando-o e garantindo seu conforto.
Inspeção da ferida: Avaliar a cicatrização da ferida cirúrgica, observando
o aspecto das bordas, a presença de exsudato ou qualquer sinal de infecção.
Limpeza da ferida: Realizar a limpeza da ferida com solução fisiológica ou
outro agente recomendado, utilizando técnicas assépticas.
Aplicação de curativo adequado: Escolher um curativo apropriado para
amputações, que proporcione um ambiente úmido e promova a cicatrização,
como uma cobertura de espuma absorvente ou hidrocoloide.
hipoalergênica ou outra forma de fixação adequada para a área da amputação.
Orientações ao paciente: Fornecer orientações ao paciente sobre os cuidados
com a ferida, incluindo a importância da higiene, a observação de qualquer
sinal de infecção e a necessidade de procurar assistência médica em
caso de complicações.
curativo no prontuário do paciente, incluindo o aspecto da ferida, o tipo de
curativo utilizado e as orientações fornecidas. Monitorizar a evolução da
cicatrização da amputação e realizar avaliações periódicas.
Assinatura:
Enfermeiro(a) da Comissão de Curativo
Enfermagem
EVOLUÇÃO DIÁRIA PACIENTE CONSCIENTE
Paciente (Jair) consciente, Glasgow 15, orientado, comunicação

preservada, deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração
espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara
de Venturi a 3l/min, mantendo sat O² de 98%, não apresenta desconforto
respiratório. PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: mg/dl.
Temperatura: ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente.
Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito
com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa
cefaleia / dor abdominal. Apresentou pico hipertensivo/estado febril /
agitação durante a madrugada. Paciente permanece com sonda gástrica
inserida pelo enfermeiro plantonista, aberta e em íleo paralítico (paralisia
intestinal), monitora pela equipe de enfermagem.
Condutas:
– Realizado posicionamento no leito;

– Verificado SSVV;
– Realizadas orientações quanto a exames solicitados
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PADRÃO
Paciente............................................... Idade ................... Quarto..........

Leito............. Sexo......... Hora............ Diagnostico..........................................
Data: ......../......./...... folha nº ................ Consciente, confuso;/ Calmo ou agitado;
Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; Orientado no tempo e espaço,
apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas; Acamado
ou em repouso no leito; Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda;
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos; Acianótico
ou cianótico, Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico,
bradipneico ou taquipneico - Anotar se paciente mantém cateter ou máscara de
oxigênio ou está em nebulização continua, ou “eupneico em ar ambiente”; Afebril,
pico febril, febril (maior que 37,8 º C); Anotar se houve alguma anormalidade ou
se o paciente refere. Anotar se mantem acesso venoso, tipo (scalp ou jelco), se
salinizado. Anotar se paciente mantém acesso em jugular ou subclávia, acesso
venoso central ou periférico, -Anotar se paciente está com Sonda Nasogástrica
(SNG) ou se estas sondas são para drenagem. Anotar se paciente aceitou ou
recusou a dieta, caso seja dieta via oral. - Anotar se paciente está com Sonda
vesical de demora (SVD) ou diurese espontânea, anotar aspecto (cor, presença
de grumos, quantidade –debito). Anotar presença ou ausência de evacuações
(se ausentes anotar há quantos dias). OBS: se paciente estiver evacuando e
com eliminações vesicais presentes, anotar apenas “eliminações fisiológicas
presentes”. - Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções
presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções
serosa, sanguinolenta ou purulenta). -Anotar se paciente mantem drenos, anotar
região, débito e aspecto das secreções. - Anotar horários e todas as
intercorrências do plantão ao longo do dia. - Medicar segundo prescrição medica
e checar a medicação no ato de sua administração. - Obs: ao final das evoluções
diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no
leito, mudança de decúbito, curativo, ...etc. - Colocar no final de tudo: sinais
vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do COREN e nome,
assinar e não deixar espaços).
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – ADMISSÃO
Paciente (idoso, criança, adulto), sexo (masculino, feminino), (idade)

anos, advindo do(a) (residência, consultório médico, pronto socorro, etc.), vítima
de (acidente motociclístico, automobilístico, atropelamento, agressão, queda da
própria altura, etc.), veio (deambulando, de cadeira de rodas, de maca),
verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo e espaço
(confuso, consciente, inconsciente, etc.), veio sozinho (trazido pelo SAMU,
ambulância, acompanhado pelo cuidador, acompanhado pelo familiar, etc.),
encontra-se calmo e tranquilo (agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no
leito (repouso absoluto). Portador de hipertensão e diabetes (especificar outras
comorbidades, caso haja). Faz uso de medicação de controle, sendo estes:
Losartana 50mg, Captopril 25mg, Metformina 850mg (especificar a posologia de
cada uma e outras medicações de controle, caso haja). Nega alergias
medicamentosas e alimentares (Relata ser alérgico à Dipirona ou relata alergia
medicamentosa à Dipirona) (“informar todas as medicações e alimentos ao qual
o paciente é alérgico”). Nega queixas no momento (Relata queixa de dor em
região lombar. Relata queixa de enjoo e vômitos em três episódios. Relata
zumbidos. Relata tontura. “Relatar aqui o tipo de queixa que podem ser
diversas”). Normocorado(a) (Hipocorado(a), hipercorado(a), pálido(a), apresenta
palidez cutânea, apresentam manchas hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril
(febril, apresenta hipotermia, hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a)
(desidratado, ressecado, descamação cutânea, etc.), eupneico (dispneico,
taquipneico, bradipneico, respiração forçada, dificuldade respiratória, etc.),
normocárdica(a) (taquicardíaco, bradicárdico, batimentos cardíacos
homofônicos), normotenso (hipotenso, hipertenso leve, moderado, grave),
normoesfingmia (taquiesfingmia, bradiesfingmia, pulso filiforme). Apresenta
pupilas isocóricas (anisocóricas, mióticas, midriáticas), escleras normocoradas
(ictéricas, anictéricas). Respiração espontânea (Em uso de cateter nasal ou
máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se encontra em
uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min – especificar o
volume conforme prescrição médica). A ausculta pulmonar, ausência de
alterações (presença de ruídos adventícios, presença de roncos, sibilos ou
estertores – especificar alterações caso haja). Tolera dieta oferecida (Em dieta
zero, não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar,
etc.). Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos
(Diurese presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente.
Apresenta diurese hematúrica ou purulenta). Apresenta eliminações fisiológicas
espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta acesso venoso
periférico pérvio e salinizado em membro superior direito (“localizar o local onde
está afixado o AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP pérvio em MSD).
Realizada punção venosa com gelco nº 20 em MSD. Instalada soroterapia.
Paciente em uso ou não de curativo oclusivo (“se sim, descrever minuciosamente
o curativo. A seguir, dou um exemplo de evolução de curativo”). Aferido sinais
vitais. Medicações conforme prescrição médica. Seguem cuidados de
enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e assinatura
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – DIARIA
Paciente verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo

e espaço (confuso, consciente, inconsciente, etc.), encontra-se calmo e tranquilo
(agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no leito (repouso absoluto). Nega
queixas no momento (Relata queixa de dor em região lombar. Relata queixa de
enjoo e vômitos em três episódios. Relata zumbidos. Relata tontura. “Relatar
aqui o tipo de queixa que podem ser diversas”). Normocorado(a) (hipocorado(a),
hipercorado(a), pálido(a), apresenta palidez cutânea, apresentam manchas
hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril (febril, apresenta hipotermia,
hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a) (desidratado, ressecado,
descamação cutânea, etc.), eupnéico (dispnéico, taquipnéico, bradipnéico,
respiração forçada, dificuldade respiratória, etc.), normocárdico(a) (taquicárdico,
bradicárdico, batimentos cardíacos hipofônicos), normotenso (hipotenso,
hipertenso leve, moderado, grave), normoesfingmia (taquiesfingmia,
bradiesfingmia, pulso filiforme). Respiração espontânea (Em uso de cateter
nasal ou máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se
encontra em uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min). A
ausculta pulmonar, ausência de alterações (presença de ruídos adventícios,
presença de roncos, sibilos ou estertores). Tolera dieta oferecida (Em dieta zero,
não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar, etc.).
Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos (Diurese
presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente.
Apresenta diurese hematúrica ou purulenta) (“informar se o paciente encontra-
se utilizando sonda vesical de demora e realizar sempre a quantificação da urina”
– Ex: Diurese presente. Em uso de SVD nº 18. Drenado 500 ml de urina. A
mesma, normocorada, ausência de sinais flogísticos). Apresenta eliminações
fisiológicas espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta
acesso venoso periférico pérvio e salinizado em membro superior direito
(“localizar o local onde está afixado o AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP
pérvio em MSD). Aferido sinais vitais. Medicações conforme prescrição médica.
Seguem cuidados de enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e
assinatura
Enfermagem
EVOLUÇOES/ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM - SITUAÇÕES GERAIS
8:00-Assumi o plantão com a paciente acamada, restrita ao leito,

respirando em ar ambiente, acianótica, afebril, eupneica, normocoradas,
hidratada, respondendo a solicitações verbais, fazendo uso de GTT, sendo
mantida antissepsia de estoma e curativo oclusivo com gaze estéril. Mantendo
hidratação com 30 ml de água filtrada. Fazendo uso de fraldas descartáveis.
MMSS livres de hematomas e edemas, MMII livres de edemas.MID
apresentando úlcera por pressão, Grau 1, com pouco exsudato, sendo mantido
curativo com SF a 0,9%, Diprogenta, gaze estéril. Realizada troca de curativo a
cada 48 hs.8:50 -Administrado 200 ml de dieta (Nutrissol); lavagem da sonda
com 30 ml de água filtrada. Dieta bem tolerada; paciente repousa, no leito, em
angulo de 90.10:00. Paciente encaminhada ao banho de aspersão, com o auxílio
de acompanhante. O transporte é realizado em cadeira higiênica. Presença de
diurese e eliminações intestinais em fraldas descartáveis. Realizada lavagem
dos cabelos com shampoo neutro e enxague com água morna! Realizada
higiene corporal com sabonete líquido; higiene íntima e enxague com água
morna. Transporte da paciente para o leito, com auxílio de acompanhante, com
cadeira higiênica. Hidratação corporal com creme hidratante e hipogloss em
região íntima, curativo em óstio, com SF a 0,9% e gaze estéril. Fazendo uso de
fraldas descartáveis. Troca de roupas de cama e vestuário.10:20 Aferido sinais
vitais_10:40-colaçao: lavagem da sonda com 30 ml de água filtrada +150 ml de
vitamina +30 ml de água filtrada; paciente repousa, no leito, em angulo de
90.11:00-realizada mudança de decúbito,12:20:administrado 30 ml de água
filtrada +200ml de dieta artesanal +30 ml de água filtrada;13:00- paciente
repousa, no leito, em angulo de 90.13:40-realizada troca de fraldas, higiene
íntima e mudança de decúbito.15:00-paciente recebe a visita da fisioterapeuta
Eliane;15:30 -Realizada aferição de sinais vitais;15:45 -administrada 30 ml de
água filtrada + 250 ml dieta artesanal +30 ml de água filtrada; paciente repousa,
no leito, em angulo de 90.16:30-realizada mudança de decúbito;17:25-realizada
aferição de sinais vitais,18:00-realizada troca de fraldas, higiene íntima;18:35-
Administrado 30 ml de água filtrada +dieta artesanal +30ml de água filtrada
,paciente repousa, no leito, em angulo de 90.19:30-realizado sinais vitais +troca
de fraldas e higiene íntima +mudança de decúbito,20:00 -Passo o plantão com a
paciente em repouso, no leito, em decúbito lateral direito, aos cuidados do
familiar Regine. Não houve intercorrências no período!
Paciente (Luan) consciente, Glasgow 15, orientado comunicação preservada,

deambulando com auxilio/sem auxilio, respiração espontânea/ com suporte de
0² por cateter nasal tipo óculos/ por mascara de Venturi a 31/min, mantendo sat
0² de 98%, não apresenta desconforto respiratório. PA: 120 x 80mmHg. Glicemia
mg/dl. Temperatura: ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. Diurese
presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito com auxilio da
Enfermagem
equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia/dor abdominal.

Apresentou pico hipertensivo/estado febril/agitação durante a madrugada.
Paciente permanece com sonda gástrica inserida pelo enfermeiro plantonista,
aberta e em íleo paralitico (paralisia intestinal), monitora pela equipe de
enfermagem.
19/12/2050 - 14h – LASC, Sexo Masculino, 24anos, 26DIH na Unidade Clinica

Medica 02 por acidente automobilístico, com DI de TCE grave. Neuro: Glasgow
(02 V3 M3) = 08; Eupneico em ar ambiente, Sat 02 98%; tórax simétrico,
timpânico, MVU s/RA; AC = BRNF, 2T, sem sopros. Acesso venoso periférico
em MSD distal pérvio; TGI Abdome distendido, RHA diminuídos, indolor a
palpação superficial e profunda dieta por SNG 300ml de 3/3h, RG > 150ml,
evacuações ausentes, Diurese por SVD, amarelo clara, opaca com presença de
grumos, debito de 1000ml em 12h, glicemia= 237mg/dl ás 12h; Pele: LPP sacral
grau 3, lesão com presença de esfacelos, tecido de granulação nas bordas e
necrose seca no centro, aprox. 10 cm de diâmetro, conduta de enfermagem:
Diagnostico de enfermagem: Risco para aspiração relacionada ao nível de
consciência diminuído, presença de alimentação por SNE. Intervenção de
enfermagem: Manter cabeceira elevada a 30°; realizar teste de resíduo gástrico
antes da administração da dieta.
05/10/2023 às 10:00: Realizado curativo de FO no pé direito, com cerca de 10

cm de comprimento e 7cm de largura. A ferida tem todos os sinais flogísticos
presentes e a paciente relata prurido. É possível a visualização de tecido de
granulação, esfacelo e do tendão. Realizada limpeza com SF 0,9%, aplicado
hidrogel para desbridamento autolítico, feita cobertura primaria com gaze de
Rayon embebida com óleo AGE e cobertura secundaria feita com compressas e
ataduras. Pacientes orientada sobre cuidados com ferida e intervalo entre as
trocas de curativos. Fulano de tal 457822.
20/06/2023 Idade 10 dias, Peso 3.400Kg, Estatura:52cm, PC: 35cm, PT: 33cm
T:36,7ºC, FC: 128rpm, FR:43rpm, As 15:00hs, RN ativo, compareceu a unidade
para iniciar acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, veio
acompanhado dos pais proveniente de sua residência, mãe relata histórico de
HAS na família (avó materna), Dados do nascimento: parto normal ocorrido no
dia 10/06/2023 no HMM as 40semanas de gestação, RN único, sexo masculino,
peso nascimento:3,200kg , Estatura: 50cm, PC:35cm, PT:33cm Apgar: 1’9 e 5’=
10, parto sem intercorrências, Alta hospitalar:12/06/2023. A anamnese atual:
sem queixas no momento (SIC mãe), vacinação atualizada, Segue em AME com
boa pega e sucção. Realizou teste do pezinho dia 12/06/2023, aguarda
resultado, O exame físico atual: pele e mucosas normocoradas, crânio simétrico,
pupilas foto reagentes, escleróticas sem alterações , Pavilhão auricular e nariz
Enfermagem
seco e limpo, cavidade oral limpa sem alterações, tórax simétrico, Ausculta
cardíaca e pulmonar sem alterações, abdômen globoso, normotenso sem dor a
palpação, Ruídos hidrossolúveis presentes, Coto umbilical com processo de
mumificação completo, Genitália limpa com boa higienização, testículos
ectópicos, Orifício anal sem alterações. MMSS e MMII sem alterações,
eliminações fisiológicas: diurese presente e evacuações presentes de aspecto
pastoso amarelado (SIC mãe), Sono e repouso adequados para idade,
Crescimento eutrofico, IMC:13 adequado para a idade, Reflexos primitivos
presentes: marcisa, moro, preensão palmar e plantar, trisca e sucção e moro.
Mãe orientada quanto a importância do programa, realização dos testes de
olhinhos e orelhinhas manter AME vacinas, prevenção de acidentes, vestuário e
banho de sol e cuidados gerais com RN, encaminhado o retorno com pediatra
com 30 dias.
10/02/2023 – 09h14 – HGD, Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo,

comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de Fowler,
deambulando com auxilio de bengala, Apresenta hematoma em região orbital D,
escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em
perna D. Apresenta cateter venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído
com película transparente do dia 03/02, com inserção, sem sinais flogísticos.
Dieta: mantem SNE em narina D, com dieta instalada 30ml/hora, com fixação
integra e limpa. Eliminações vesical amarelo-claro, 1000ml em 24h. Evacuações
ausentes, há 1 dia. Nega queixas no momento. Conduta: realizado auxilio em
banho de aspersão, Fulana de Tal Coren BH......(após carimbar e assinar não
deixe espaços brancos).
09/10 – 07:40 – Realizada troca de curativo de Cateter venoso central (CVC)

duplo lúmen com inserção na veia subclávia direita (D) com presença de
exsudato com aspecto serosanguinolento em quantidade média. Realizado a
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólico 0,5%. Curativo ocluído com gaze e
micropore. Nome profissional, Coren. O sinal flogísticos comum é hiperemia.
Anotação de enfermagem: Fotografia. Qual cateter. Inserção. Sinal flogísticos
(presença ou ausência). Localização. Exsudato. Procedimento de limpeza.
Cobertura.
CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui

bem estando consciente, orientada, alegre, higienizada por aspersão,
deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta ofertada, mas não concilia
bem sono e repouso. Normocárdica (75 bpm), Normotérmica (36,5° C), Eupnéica
(17mrm) e normotensa (120x80mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica.
Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais
flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas. Edema em
Enfermagem
Diurese presente estando as extremidades mal (duas vezes no período),

evacuações presentes com característica pastosa (sic), ausente no período.
Ausência de extertores pulmonares, ruídos hidroaéreos + em todos os
quadrantes abdominais. Refere dor abdominal em quadrante superior. Segue
medicada conforme prescrição. Realizado direito coleta sanguínea para
hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado. Orientado a manter
repouso no leito. Segue aos cuidados de
enfermagem. Enf. Fulana – Coren.
Realizado curativo oclusivo (frouxo, semi-frouxo, apertado, compressivo, etc.),

localizado em (MID, MIE, MSD, MSE, braço direito ou esquerdo, perna/pé direito
ou esquerdo, etc.), em região (interna, externa) (proximal, medial ou distal) (de
tíbia/tibial, de fíbula/fibular, de ulna/ulnar, de rádio/radial, braquial, etc.),
apresenta tecido de granulação (necrose coagulativa, liquefeita, caseosa) (em
baixa/pouca, média ou alta/grade quantidade) no leito da lesão. Presença de
drenagem de secreção (sanguinolenta, purulenta, serosa, purussanguinolenta,
serossanguinolenta, seropurulenta) (em baixa/pouca, média ou alta/grade
quantidade). Apresenta (calosidades, esfacelo, ressecamento) em área
perilesão. Apresenta tecido de (cicatrização, epitelização) nas bordas da lesão.
Borda (regulares, irregulares). Apresenta-se (rasa/superficial, profunda).
Cicatrização por (primeira, segunda ou terceira) intenção. Ausência de sinais
flogísticos (Presença de sinais flogísticos, dor, rubor, calor, edema). Realizada
limpeza com SF0,9%. Feito oclusão com (citar a cobertura, caso esteja em uso)
(AGE, Papaína, Sulfadiazina de Prata, Neomicina, Hidrogel, Hidrocolóide, etc.),
gaze estéril e atadura de crepom. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e
assinatura
Paciente Paulo Cesar, 27 anos, 06DIH no leito 14D, LOTE, eupneico VEAA,
Cavidade nasal, ocular e bucal íntegros, boa aceitação da dieta via oral, em uso
de cateter CDL de 3 vias em Jugular direita com curativo limpo e seco
externamente, em uso de pulseira de isolamento em MSE para confeccionar
FAV, com previsão para realizar HD hoje 25/10. Sem queixas de algia momento
segue aos cuidados da equipe de enfermagem. Assinatura e Coren.
02/09/2022. 10h00 – Encaminhado de cadeira de rodas à unidade de clínica

médica para tratamento de pneumonia comunitária, orientado, comunicando-se
com coerência, referindo “cansaço”. Face descorada. Está referindo cansaço,
FR= 26 Mov/Min, FC= 89 Bat/ Min, PA= 110x60 mmHg, T= 38,6o C. Com acesso
venoso com cateter sobre agulha 20 G, na face anterior do antebraço E, sem
sinais de infiltração, recebendo SF 0,9% a 14Gts/Min. Transportado com cateter
nasal de O2 a 3L/Min, em cilindro de transporte. Foi recebido pela TE Janaína.
Transportado para a cama com auxílio, cabeceira elevada a 45o . Reinstalado
O2 no leito a 3L/min. Entregues prontuário, roupas e objetos pessoais de higiene
Enfermagem
à TE Janaína. Informado que o filho deverá vir acompanhar no período noturno.

Assinatura- Coren.
14/12/2022. 13h10 Saiu de alta hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado

pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado cateter venoso periférico e
verificados sinais vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T= 36,8o C, FR=
18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está consciente, orientado, comunicando-se
verbalmente. Foram reforçadas orientações sobre medicamentos prescritos para
uso em casa, data e horário do retorno ao ambulatório. Entregues cartilha com
orientações sobre prevenção de quedas, receita de medicamentos,
encaminhamento para ambulatório de especialidades e sumário de alta.
Assinatura – Coren.
09/10/2023, 2h50: Declarado óbito bem definido às 2h36 pela médica Juliana,
após constatação de PCR. Paciente sem indicação de RCP, conforme registro
em prontuário. Convoco a esposa, Sra Fabiana Andrade, por telefone. Joice
Pereira COREN-SP-000.000-ENF Fulana COREN-SP-000.000-ENF 3h10:
Foram retirados cateteres venosos central e periférico, realizado tamponamento
com gazes e esparadrapos. Alinhados pés com faixa crepe e identificado com
impresso padronizado. Encaminhado de maca para o necrotério, recebido pelo
funcionário Olavo, Transferido para maca do necrotério e fixado impresso de
identificação na maca. Arouca COREN-SP-000.000-TE 4h: Comunicado óbito à
Sra Fabiana pelo médico Silas Ferreira. Entrego aliança e atestado de óbito.
Comunico óbito ao setor de regulação. Assinatura – Coren.
02/06/2022. 10:00 – Auxiliado em banho de aspersão/banho no chuveiro em

cadeira de banho. Auxiliado na higienização do corpo, realizou sozinho a higiene
oral e intestinal. Sem queixas durante e após o banho. Auxiliado na hidratação
da pele de membros inferiores. Posiciono na poltrona e reoriento o paciente e o
acompanhante a chamar a equipe de enfermagem quando desejar ir para a
cama. Assinatura – Coren.
05/06/2023. 10:00 - Realizado banho no leito, com higienização do couro

cabeludo, higiene oral e hidratação da pele. Sem áreas de hiperemia na pele.
Permaneceu sem queixas clínicas durante o procedimento, que durou 40
minutos. Assinatura – Coren.
27/03/2022. 8h. Realizada higiene do cabelo e do couro cabeludo com água

morna e shampoo/condicionador. Não apresenta lesões no couro cabeludo,
Enfermagem
queda de cabelo e/ou sujidades. Realizada a secagem do cabelo. Assinatura –

Coren.
12/01/2023. 09:00. Posicionado com os membros inferiores fletidos para a

realização da higiene íntima. Presença de fezes em grande quantidade, que
foram retiradas com compressas não estéreis. Realizada a higienização da
região genital com água morna e sabão e, após a secagem, utilizada fralda
grande. Genital com discreta hiperemia, sendo aplicada pomada com óxido de
zinco, conforme prescrição de enfermagem. Assinatura – Coren.
05/07/2020. 07:30. Realizada higiene oral com escova e pasta dental do

paciente, verificando-se mucosa íntegra e dentição preservada. Assinatura –
Coren.
01/06/2019. 08:30h. Posiciono paciente sentado para desjejum. Aceitou 200 ml

de café com leite, pão com manteiga e uma fatia de mamão. Sem necessidade
de auxílio, sem engasgos. Assinatura – Coren.
13/11/2016. 12h. Com cateter nasoenteral em narina E, fixada adequadamente

em n 22, sem presença de lesão em narinas, não apresentou refluxo gástrico no
teste de refluxo. Posicionada em posição de Fowler e administrados 200 ml de
dieta e 50 ml de água. Mantendo-se sem queixas de náusea ou distensão
abdominal após a infusão da dieta. Assinatura – Coren.
05/05/2015. 7h. Em jejum desde as 22 horas do dia anterior para realização do

ecocardiograma trans esofágico. Reoriento em relação à manutenção do jejum.
02/12/2022. 9h. Recusou todo o café da manhã, pois refere estar com cólica de
intensidade 6. Comunicado à enfermeira Fulana sobre o ocorrido. Assinatura –
Coren.
04/04/2022. 8h. Posicionado em decúbito dorsal, com protetores em pontos de

pressão: região occipital, escápulas, região sacral e calcâneos. Assinatura –
Coren.
Enfermagem
26/03/2021- 10h00: realizada punção venosa periférica em veia basílica, no terço

médio da face anterior do antebraço esquerdo. Com rede venosa visível.
Realizada punção única com cateter sobre agulha calibre 20 G, ocluído com
película transparente e datado. Segue com acesso permeabilizado. Orientado
paciente/cliente quanto à manutenção do dispositivo. Sem queixas. Assinatura –
Coren.
21/09/2015- 10h00: Refere dor em quadrante superior direito abdominal, de

intensidade 7 em repouso. Apresenta abdome globoso e normotenso.
Administrado item 7 da prescrição médica. Assinatura – Coren.
03/08/2011- 12h00: Paciente/cliente recusou o medicamento Dipirona por referir

não estar sentindo dor. Comunicado à enfermeira Fulana 12h10: Converso com
o paciente sobre a indicação da Dipirona em horários regulares no pós-
operatório imediato para que não apresente dor intensa. O paciente aceita
receber o medicamento. Assinatura – Coren.
12/03/2017- 12h00: Administrado item 5 da prescrição médica na via proximal

do cateter de duplo lúmen. Assinatura – Coren.
01/09/2012- 10h00: refere palpitação, apresenta-se pálido, com frequência

cardíaca aumentada 159 bpm. Comunicado à enfermeira Priscila Alcântara.
10h05: Comunico aumento abrupto da FC ao médico Danilo. Realizo
eletrocardiograma. Assinatura – Coren.
04/08/2023 - 08h00 - Admitida no Centro Cirúrgico para mamoplastia redutora,

consciente, comunicando-se verbalmente. Conferidos nome e data de
nascimento na pulseira de identificação. Está sem adornos e refere jejum desde
as 21h00 de ontem. Recebi prontuário e resultados de exames de imagem.
Refere ser alérgica à dipirona. Comunicado à enfermeira Maria de Lourdes
Batista. Encaminhada em maca à sala cirúrgica Nº 5. Assinatura – Coren.
06/02/2023 - 08h10 – Disponibilizado kit de anestesia epidural para o anestesista

Rodolfo Pontes, anestesista. Posicionados eletrodos em região torácica e
instalado monitor multiparâmetro (PA=130x90 mmHg, P=75 Bat/Min, Sat=96%,
Enfermagem
FR=14 rpm). Início da Checklist de cirurgia segura pela enfermeira Fulana.

21/08/2022 - 08h25 - Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Arlete

Silva COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva
COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE 08h30 - Abertas
caixas de cirurgia e bisturi e disponibilizadas ao cirurgião Joarez da Silva.
Posicionada placa de bisturi elétrico em panturrilha direita, sensor de oximetria
e faixas de segurança. 08h45 - Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta
pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral,
2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr.
Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Instrumentadora: TE Isaura.
14/03/2021 - 10h30 - Término da cirurgia. Procedimento transcorreu sem

intercorrências. Apresenta curativos com gazes e fita microporosa bilateralmente
nas mamas limpos e secos e sutiã pós-operatório. Checklist cirúrgico conduzido
pela enfermeira Maria de Lourdes Batista. 10h40 Verificados sinais vitais:
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa
de cirurgia para maca com o auxílio da técnica em Enfermagem Eleonora
Almeida e encaminhada à sala de recuperação anestésica. 10h50 - Recebida na
sala de recuperação anestésica, sonolenta, respondendo aos estímulos verbais,
em ar ambiente, com SF 0,9% infundindo em punção periférica no dorso da mão
E. Instalado monitor multiparâmetro (PA=120x70 mmHg, P=72 Bat/Min,
Sat=96%) e administrado item 6 da prescrição médica. Alta da recuperação pós-
anestésica, consciente, orientada e comunicando-se verbalmente. Aceitou 2
bolachas e 1 xícara de chá. Verificados SSVV: PA=120x80 mmHg, P=78
Bat/Min, Sat=97%. Comunico enfermeiro José de Almeida da Unidade de Clínica
Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68 Bat/Min, Sat=97%).
Miriam Laurentino 12h30min Consciente, comunicando-se verbalmente,
orientada. Curativos cirúrgicos oclusivos e sutiã limpos e secos. Apresentou
diurese amarelo clara, odor característico, 800 ml, duas vezes em comadre.
Transferida para a Unidade de Clínica Cirúrgica de maca pelo Auxiliar de
Enfermagem Renato. Assinatura – Coren.
8/08/2018 - 10h:45 Chegou à unidade de maca, acompanhada pelo auxiliar de

enfermagem Renato Santos, consciente, comunicando-se verbalmente, em ar
ambiente, corada, aparentemente hidratada. Está com SF0,9% 500mL
infundindo em punção venosa no dorso da mão esquerda. Transferida da maca
para a cama, colocada em posição de Fowler e elevadas as grades do leito.
Curativos cirúrgicos limpos e secos. Mantém sutiã pós-operatório. Orientada a
acionar a equipe de enfermagem por campainha que se encontra na cama, caso
necessite usar banheiro ou em outra necessidade. PA=110x70 mmHg, P=68
Enfermagem
Bat/Min, R=20, T=36,2ºC. Karina 11h15 Aceitou todo o almoço – 1 prato de sopa
e 1 banana média. Elisabete 11h30 Realizada higiene oral com creme dental e
escova da paciente. Elisabete 12h30 Refere algia na região cirúrgica. Informado
à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que avaliou e solicitou medicar com o item 2
da Prescrição Médica. Elisabete Observada infiltração ao redor do acesso
venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira Karina. Elisabete
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico.
Observo sinais de infiltração de medicamentos na região ao redor do cateter,
que apresenta edema moderado (++/4), e hiperemia ao redor do cateter de
aproximadamente 2 cm de diâmetro. Retiro cateter, prescrevo punção de outro
acesso venoso periférico com cateter 22 (item 8) e cuidados no local da
infiltração (itens 9, 10 e 11). Karina 12h45 Realizo punção venosa no terço
superior da face posterior do antebraço D com cateter sobre agulha No 22,
conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem e fixo com filme transparente.
Arlete Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Assinatura
– Coren.
25/03/2022 - 18h50 - Dreno tubular em mediastino, óstio de inserção sem sinais

flogísticos ou sangramento. Realizado curativo com soro fisiológico 0,9%,
clorexidina alcoólica 0,5%, gaze e fita microporosa. Apresenta 150mL de
secreção serossanguinolenta em reservatório. Assinatura – Coren.
09/12/2021. 10h. Realizado curativo em ferida operatória do quadrante inferior

direito abdominal com soro fisiológico 0,9%. Mantida sem cobertura, conforme
prescrição de enfermagem. Cobertura prévia com exsudato seroso em pequena
quantidade. Bordas aproximadas, em processo de epitelização, pontos íntegros,
sem hiperemia. Região perilesão com pele íntegra, sem enrijecimento. Sem dor
ao procedimento. Assinatura – Coren.
23/03/2022 - 16:00 H- Paciente de 62 anos chegou no pronto socorro

acompanhada pela filha, apresentando náuseas e vômitos, PA=180 x 110 mmHg
e referindo dor na cabeça desde às 12 horas de intensidade 8 no momento. Foi
avaliada pela médica Joseli Santana. Puncionada veia cefálica na mão direita
com cateter agulhado calibre 19 G. Administrados item 3 e instalado item 2 pelo
acesso venoso, conforme prescrição médica. Administrado item 4 sublingual,
conforme prescrição médica. Administrado via sub lingual medicação anti-
hipertensiva, conforme a prescrição médica. Mantida cabeceira elevada a 30ºe
oferecido cobertor. Catarina Ferrer 16:45 h: refere melhora da cefaleia de
intensidade 1 no momento e a PA= 120x80 mmHg. Mantida em observação.
Enfermagem
EXAME FÍSICO
Estado geral: Emagrecido, desidratado, Glasgow 15, PA 138×90 mmHg,

FR 12 irpm, FC 98 bpm, Temperatura: 36.7°C, Sat O² 98%, Glicemia:
mg/dl
Cabeça: Pupilas isocóricas e foto reativas, anisocóricas, não-foto
reagentes, mucosas hipocoradas e hidratadas;
Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos:
dreno de tórax (direito, esquerdo)
ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco
direito, RH diminuídos;
Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de
edema;
Genitália: Higiene e integridade preservadas.
CONDUTAS:
( ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado

( ) Suporte Ventilatório:
( ) Puncionado AVP, membro , jelco n°
( ) Puncionado AVC, local , curativo
( ) Realizado SVD, n° , injetado ml de AD, refluiu ml de
diurese
( ) Coletado urina para EAS
( ) Instalado SNE n° , testes aguarda radiografia de
controle
( ) Coletado sangue para gasometria
( ) Coletado sangue para exames laboratoriais
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
( ) Troca de Gases Prejudicada

( ) Padrão Respiratório Ineficaz
( ) Ventilação Espontânea Prejudicada
( ) Risco de Infecção
( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada
( ) Integridade Tissular Prejudicada
( ) Risco de Quedas
INTERVENÇÕES
– Monitorar nível de consciência

– Manter vigilância hemodinâmica
PENDÊNCIAS
– Aguarda transferência para hospital

– Aguarda realização de RX
– Aguarda TC de Crânio
Enfermagem
Paciente: Maria Silva

Idade: 45 anos
Exame: Tomografia Computadorizada de Abdome
Acompanhamento do Exame:
Verificação dos dados do paciente: Confirmar o nome completo, data de

nascimento e número do prontuário de Maria Silva.
Preparo prévio: Orientar a paciente sobre o procedimento, explicando a
necessidade de jejum e a ingestão de contraste oral ou intravenoso, se
necessário.
Acompanhamento no setor de radiologia: Encaminhar Maria ao setor de
radiologia e garantir que ela seja devidamente posicionada para o exame de
Tomografia Computadorizada de Abdome.
Monitorização durante o exame: Permanecer ao lado da paciente durante
o exame, oferecendo apoio emocional e assegurando seu conforto.
Colaboração com a equipe de radiologia: Comunicar eventuais
intercorrências, alergias ou sintomas que a paciente apresente durante o exame.
Pós-exame: Após a realização do exame, acompanhar Maria de volta ao
seu leito, assegurando sua segurança e bem-estar.
Registros: Registrar no prontuário do paciente a realização do exame,
incluindo informações relevantes, como a tolerância da paciente ao
procedimento e a administração de contraste, se for o caso.
Assinatura:
Enfermeiro(a) responsável
Enfermagem
Paciente: João Santos

Idade: 58 anos
Exame: Ressonância Magnética (RNM)
Verificação dos dados do paciente: Confirmar o nome completo, data de

nascimento e número do prontuário de João Santos.
Preparo prévio: Orientar o paciente sobre o procedimento, incluindo a
necessidade de retirar objetos metálicos, como joias e próteses, além de
informar sobre a possibilidade de uso de contraste intravenoso.
Acompanhamento no setor de radiologia: Encaminhar João ao setor de
ressonância magnética e auxiliá-lo na devida posição para o exame.
Monitorização durante o exame: Ficar próximo ao paciente durante o
exame, oferecendo suporte emocional e garantindo seu conforto.
Colaboração com a equipe de radiologia: Comunicar qualquer
desconforto, alergia ou sintoma que João apresente durante o exame.
Pós-exame: Acompanhar o paciente de volta ao leito após a realização do
exame, assegurando sua segurança e bem-estar.
Registros: Registrar no prontuário do paciente a realização do exame,
incluindo observações relevantes sobre a resposta de João ao procedimento.
Assinatura:
Enfermagem

Idade: 42 anos
Exame: Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Maria Silva,

como nome completo, data de nascimento e número do prontuário.
Preparo prévio: Explicar o procedimento da endoscopia digestiva alta para
Maria, incluindo o jejum prévio necessário. Certificar-se de que ela entenda as
instruções e tire todas as dúvidas.
Auxílio durante a preparação: Acompanhar Maria à sala de preparo,
auxiliando-a na troca de vestimentas e colocação de dispositivos necessários
para o exame.
Monitorização dos sinais vitais: Realizar aferição dos sinais vitais de Maria
antes, durante e após o procedimento, garantindo sua estabilidade
hemodinâmica.
Suporte emocional: Oferecer apoio emocional à paciente, esclarecendo
quaisquer preocupações ou ansiedades que ela possa ter.
Colaboração com a equipe médica: Comunicar qualquer alteração
significativa nos sinais vitais ou queixas de Maria à equipe médica que realiza o
exame.
Acompanhamento pós-exame: Após a conclusão do exame, auxiliar Maria
a retornar ao leito, garantindo seu conforto e segurança.
Registros: Registrar no prontuário do paciente todas as informações
relevantes, incluindo detalhes do exame e respostas de Maria durante o
procedimento.
Assinatura:
Enfermagem

Idade: 58 anos
Exame: Ultrassonografia (USG)
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de João Santos,

Preparo prévio: Orientar João sobre o procedimento da ultrassonografia e
as instruções específicas a serem seguidas antes do exame, como jejum ou
preparos especiais.
Auxílio durante o exame: Acompanhar João até a sala de ultrassom,
auxiliando-o na posição adequada e confortável para a realização do exame.
Monitorização dos sinais vitais: Realizar aferição dos sinais vitais de João
antes, durante e após o procedimento, assegurando sua estabilidade
hemodinâmica.
Suporte emocional: Oferecer apoio emocional a João, explicando o que
esperar durante o exame e esclarecendo quaisquer dúvidas que ele possa ter.
Colaboração com a equipe médica: Comunicar qualquer desconforto ou
queixa de João à equipe médica responsável pelo exame, para que possam ser
tomadas as medidas necessárias.
Acompanhamento pós-exame: Após a conclusão do exame, ajudar João
a retornar ao leito e garantir que esteja confortável.
Registros: Registrar todas as informações pertinentes ao exame, incluindo
dados relevantes e observações durante o procedimento.
Assinatura:
Enfermagem

Idade: 72 anos
Exame: Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio

Preparo prévio: Orientar Maria sobre o procedimento da tomografia de
crânio e as instruções específicas a serem seguidas antes do exame, como jejum
ou suspensão de medicamentos.
Auxílio durante o exame: Acompanhar Maria até a sala de tomografia,
auxiliando-a na posição adequada e confortável para a realização do exame.
Monitorização dos sinais vitais: Realizar aferição dos sinais vitais de Maria
antes, durante e após o procedimento, garantindo sua estabilidade
hemodinâmica.
Suporte emocional: Oferecer apoio emocional a Maria, explicando o que
esperar durante o exame e esclarecendo quaisquer dúvidas que ela possa ter.
Colaboração com a equipe técnica: Comunicar qualquer desconforto ou
queixa de Maria à equipe responsável pelo exame, para que possam ser
tomadas as medidas necessárias.
Acompanhamento pós-exame: Após a conclusão do exame, ajudar Maria
a retornar ao leito e garantir que esteja confortável.
Registros: Registrar todas as informações pertinentes ao exame, incluindo
dados relevantes e observações durante o procedimento.
Assinatura:
Enfermagem
PROCEDIMENTOS
ACESSO VENOSO CENTRAL
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela

equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção,
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após
72h.Curativo após 72 horas.
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com
exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%,
clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias,
se houver sujidade ou perda de adesividade.

Idade: 55 anos
Punção Jugular Externa:
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de João Santos,

Preparação do material: Organizar todos os materiais necessários para a
punção jugular externa, incluindo luvas estéreis, seringas, agulhas, solução
antisséptica e campos estéreis.
Explicação ao paciente: Conversar com João sobre o procedimento,
explicando o motivo da punção jugular externa e esclarecendo quaisquer
dúvidas que ele possa ter.
Posicionamento adequado: Colocar João em posição semi-Fowler, com o
pescoço estendido e levemente rodado para o lado oposto da punção.
Assepsia da região: Realizar a higienização da região da punção com
solução antisséptica, respeitando as técnicas assépticas.
Localização do ponto de punção: Localizar o ponto de punção jugular
externa, utilizando técnicas adequadas de palpação e identificação das
estruturas anatômicas.
Realização da punção: Realizar a punção jugular externa utilizando
técnica asséptica e habilidades de punção venosa, guiando a agulha com
cuidado até obter retorno venoso.
Fixação do acesso: Fixar a agulha com adesivo apropriado, garantindo
sua estabilidade e segurança.
Cuidados pós-procedimento: Monitorar a área de punção para possíveis
complicações, como hematoma ou infecção. Registrar todas as informações
relevantes no prontuário do paciente.
Enfermagem
Assinatura:

Paciente: Ana Oliveira
Idade: 42 anos
PICC (Cateter Central de Inserção Periférica)
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Ana Oliveira,

inserção do PICC, incluindo o cateter, seringas, solução antisséptica, campos
estéreis e curativos.
Explicação ao paciente: Conversar com Ana sobre o procedimento,
explicando o motivo da colocação do PICC, os cuidados envolvidos e
esclarecendo possíveis dúvidas.
Posicionamento adequado: Posicionar Ana em uma posição confortável,
com o membro selecionado estendido e em uma superfície estável.
Assepsia da região: Realizar a higienização das mãos de acordo com as
diretrizes de técnica asséptica e preparar a área de inserção do PICC com
solução antisséptica.
Anestesia local: Caso necessário, administrar anestesia local na região de
inserção do PICC para minimizar o desconforto de Ana.
Identificação da veia: Identificar a veia adequada para a inserção do PICC,
utilizando técnicas de palpação e conhecimento anatômico.
Inserção do cateter: Realizar a inserção do cateter no lúmen da veia
selecionada, garantindo a progressão suave e contínua do cateter até a posição
desejada.
Fixação do cateter: Fixar o cateter ao braço de Ana com dispositivo
apropriado, garantindo sua estabilidade e prevenindo movimentos indesejados.
Conexão ao sistema de infusão: Conectar o cateter ao sistema de infusão,
garantindo a correta transmissão dos medicamentos e soluções prescritos.
Curativo: Realizar o curativo adequado na região de inserção do cateter,
utilizando materiais estéreis e aderentes.
Cuidados pós-procedimento: Monitorar o local de inserção do PICC para
identificar qualquer sinal de infecção ou complicações. Registrar todas as
informações relevantes no prontuário do paciente.
Orientações: Fornecer orientações a Ana sobre os cuidados com o PICC,
como evitar movimentos bruscos, manter o curativo limpo e seco, e relatar
imediatamente qualquer desconforto ou alteração no local de inserção.
Assinatura:
-
Enfermagem

Idade: 60 anos
AVP (Acesso Venoso Periférico)

punção do acesso venoso periférico, incluindo luvas estéreis, seringas, agulhas,
solução antisséptica e campos estéreis.
Explicação ao paciente: Conversar com Maria sobre o procedimento,
explicando o motivo da necessidade de um acesso venoso e tranquilizando-a em
relação ao procedimento.
Posicionamento adequado: Posicionar Maria em uma posição confortável,

com o braço exposto e apoiado em uma superfície estável.
Assepsia da região: Realizar a higienização das mãos de acordo com as
diretrizes de técnica asséptica e preparar o local de punção venosa com solução
antisséptica.
Identificação da veia: Identificar uma veia periférica apropriada para a
punção, preferencialmente em uma área de fácil acesso e com bom fluxo
sanguíneo.
Punção venosa: Realizar a punção venosa utilizando técnica asséptica e
habilidades de punção venosa, garantindo o sucesso da punção e a obtenção
de retorno sanguíneo.
Fixação do acesso: Fixar o cateter de acesso venoso periférico com
dispositivo apropriado, garantindo sua estabilidade e prevenindo desconexões
acidentais.
Conexão ao sistema de infusão: Conectar o cateter ao sistema de infusão,
garantindo a correta transmissão dos medicamentos e soluções prescritos.
Curativo: Realizar o curativo adequado no local da punção venosa,
utilizando materiais estéreis e aderentes.
Cuidados pós-procedimento: Monitorar o acesso venoso periférico para
identificar qualquer sinal de infiltração, obstrução ou complicações.
Registrar todas as informações relevantes no prontuário do paciente.
Orientações: Fornecer orientações a Maria sobre os cuidados com o
acesso venoso periférico, como evitar movimentos bruscos, manter o curativo
limpo e seco, e relatar imediatamente qualquer desconforto ou alteração no local
de punção.
Assinatura:
Enfermagem
Paciente: Carlos Mendes

Idade: 65 anos
Punção Intraóssea:
Identificação do paciente: Verificar os dados pessoais de Carlos Mendes,

punção intraóssea, incluindo luvas estéreis, seringas, agulhas intraósseas,
solução antisséptica e campos estéreis.
Explicação ao paciente: Conversar com Carlos sobre o procedimento,
explicando a necessidade da punção intraóssea e tranquilizando-o em relação
ao procedimento.
Posicionamento adequado: Posicionar Carlos em uma posição que facilite
o acesso ao osso a ser puncionado, como a posição supina ou lateral.
Identificação do local de punção: Identificar o local adequado para a
punção intraóssea, geralmente na região proximal da tíbia ou um dos maléolos,
utilizando técnicas de palpação e conhecimento anatômico.
Assepsia da região: Realizar a higienização da região de punção com
solução antisséptica, seguindo as técnicas assépticas estabelecidas.
Anestesia local (opcional): Caso necessário, realizar a aplicação de
anestésico local na região de punção para minimizar o desconforto do paciente.
Punção intraóssea: Utilizar a agulha intraóssea apropriada e técnica asséptica
para realizar a punção no osso selecionado, aplicando uma pressão
controlada até sentir a resistência óssea sendo vencida e obter retorno de
medula óssea.
Fixação do acesso: Fixar a agulha intraóssea com dispositivo apropriado,
garantindo sua estabilidade e prevenindo movimentos indesejados.
Cuidados pós-procedimento: Monitorar o acesso intraósseo para
possíveis complicações, como infiltração, extravasamento ou desconexão
acidental. Registrar todas as informações relevantes no prontuário do paciente.
Assinatura:
Enfermagem
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Realizada intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22,

insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acoplado a VM modo PC, FiO² 80%,
PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedo analgesia com Midozolam (amp) e fentanil (amp).
SONDA NASOENTÉRICA
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina

direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada
fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em
decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de
controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação
aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e
verificar sinais de intolerância.
SONDA NASOGASTRICA
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº , em narina D/E com

o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e
ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo
orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da
localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI

aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto
amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora.
Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS.
Enfermagem
REMOÇÃO DE PACIENTE - SAMU
Realizado contato às h com enfermeira da equipe

SAMU/DF sob protocolo nº .
Hospital de Destino: .
Profissional que irá receber paciente: .
Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da
paciente.]
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às
h pela equipe SAMU, CBMDF, via 040 sob protocolo de trauma. A
mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº
22. Sedonalagesia com Midozolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora. Com
DVA (noradrenalina amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em . AC: BNF,
2t. AP: MV+ / roncos / sibilos / estertores / crepitações. TEC< ou > 2s.
SVD nº: Edema em MMII: ++ / ++++ Lesões:
Realizado Raio X:
Enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM EM ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Paciente: [Nome do paciente]

Idade: [Idade do paciente]
Diagnóstico: [Diagnóstico do paciente]
Data: [Data da evolução]

Hora: [Hora da evolução]
Medicação administrada: [Nome do medicamento]

Dose: [Quantidade de medicamento administrado]
Via de administração: [Via de administração utilizada]
Frequência: [Frequência de administração do medicamento]
Descrição da administração do medicamento:
O paciente foi devidamente identificado, garantindo a segurança e a

correta administração do medicamento.
Realizou-se uma verificação minuciosa da prescrição médica, observando
a dose, a via de administração e a frequência do medicamento.
Lavei minhas mãos e preparei o medicamento de acordo com as diretrizes
de manipulação e diluição.
Expliquei ao paciente sobre o medicamento que seria administrado, seus
possíveis efeitos colaterais e a importância do seu uso correto.
Realizei a verificação dos sinais vitais do paciente, incluindo a pressão
arterial, a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio, antes e após a
administração do medicamento, a fim de monitorar possíveis alterações.
Administrei o medicamento de forma segura, utilizando a técnica
adequada de acordo com a via de administração prescrita.
Durante a administração, observei atentamente o paciente quanto a
reações adversas, tais como alergias, náuseas ou alterações nos sinais vitais.
Após a administração, descartei corretamente o material utilizado e
realizei a higiene das mãos novamente.
Observações:
O paciente tolerou bem a administração do medicamento, sem relatos de

desconforto ou reações adversas imediatas.
Forneceu-se ao paciente as devidas orientações sobre a continuidade do
tratamento e a importância de seguir as prescrições médicas.
Assinatura e carimbo
COREN
Enfermagem
Data: [data atual]

Paciente: [nome completo]
Idade: [idade]
Sexo: [gênero]
Diagnóstico: Tumor de Intestino
Histórico: O paciente foi admitido na unidade de oncologia para

tratamento de um tumor de intestino. Iniciou o regime de quimioterapia conforme
prescrição médica, utilizando os medicamentos [citar os nomes dos
medicamentos] por via [citar a via de administração]. O paciente está recebendo
o tratamento em regime ambulatorial.
Avaliação Física:
Estado geral: O paciente apresenta-se alerta e orientado, sem sinais de

desconforto respiratório ou dor intensa.
Sinais vitais: Pressão arterial dentro da faixa de normalidade, frequência
cardíaca regular, frequência respiratória adequada e temperatura corporal dentro
dos limites normais.
Pele e mucosas: A pele está íntegra e com boa perfusão capilar. Não
foram observadas lesões ou alterações significativas.
Sistema gastrointestinal: O paciente não relata sintomas de náuseas,
vômitos ou diarreia. Apresenta um bom apetite e relata ingestão adequada de
líquidos e alimentos.
Sistema urinário: O paciente relata uma micção regular, sem
dificuldades ou alterações significativas.
Sistema neurológico: O paciente está alerta e consciente, sem sinais de
alterações neurológicas.
Intervenções de Enfermagem:
Monitorização dos sinais vitais: Os sinais vitais são verificados

regularmente para identificar quaisquer alterações que possam requerer
intervenção imediata.
Avaliação de efeitos colaterais: É importante estar atento a quaisquer
sinais ou sintomas de efeitos colaterais decorrentes da quimioterapia, como
náuseas, vômitos, diarreia, fadiga ou alterações hematológicas.
Suporte emocional: O paciente e seus familiares recebem apoio
emocional durante todo o processo de tratamento, com orientações sobre os
efeitos esperados da quimioterapia e possíveis estratégias para lidar com os
efeitos colaterais.
Hidratação adequada: Estimular a ingestão de líquidos para manter a
hidratação adequada, a menos que haja contraindicação médica específica.
Orientações de cuidados domiciliares: Fornecer orientações claras sobre
os cuidados a serem seguidos em casa, incluindo medidas de higiene, manejo
dos efeitos colaterais e informações sobre sinais de alerta que requerem contato
imediato com a equipe de saúde.
Enfermagem
Evolução:
O paciente tem respondido bem ao tratamento de quimioterapia para o

tumor de intestino. Até o momento, não foram observados efeitos colaterais
significativos ou complicações relacionadas à terapia. A equipe de enfermagem
continuará monitorando o paciente durante todo o tratamento, realizando
avaliações regulares e prestando o suporte necessário para garantir a segurança
e o bem-estar do paciente.
Assinatura:
COREN
Data: [data atual]

Paciente: [nome completo]
Idade: [idade]
Sexo: [gênero]
Diagnóstico: [diagnóstico]
Histórico: O paciente encontra-se em uso de uma gastrostomia para

administração de alimentos e medicações orais. Diversos medicamentos são
administrados através dessa via para atender às necessidades terapêuticas do
paciente.
Estado geral: O paciente apresenta-se em bom estado geral, alerta e

orientado no tempo e espaço. Não há queixas de desconforto significativo.
Pele e mucosas: A pele ao redor do estoma da gastrostomia encontra-

se íntegra, sem sinais de vermelhidão, edema ou infecção. Os curativos estão
limpos e secos.
Sinais vitais: A pressão arterial, frequência cardíaca, frequência

respiratória e temperatura corporal estão dentro dos parâmetros normais.
Gastrostomia: O estoma da gastrostomia está bem cicatrizado, sem

sinais de inflamação ou vazamento de conteúdo.
Administração correta de medicamentos: Os medicamentos prescritos

são verificados quanto à prescrição correta, dose, horário e via de administração
antes de serem administrados.
Preparo adequado da medicação: As medicações são preparadas de

acordo com as instruções de cada medicamento, garantindo a correta diluição,
agitação ou trituração, quando necessário.
Enfermagem
Cuidados com a gastrostomia: Realização de curativos limpos e secos no

estoma da gastrostomia, monitorizando sinais de infecção ou irritação. Observar
se há vazamento ou desconexão do dispositivo de alimentação.
Monitorização de efeitos colaterais: Observar o paciente quanto a

quaisquer reações adversas ou efeitos colaterais relacionados aos
medicamentos administrados pela gastrostomia.
Registro adequado: Registrar todas as medicações administradas pela
gastrostomia, incluindo o nome do medicamento, dose, horário e resposta do
paciente.
Evolução:
O paciente tem recebido as medicações prescritas pela gastrostomia

conforme planejado. Até o momento, não foram observados sinais de infecção,
vazamento ou complicações relacionadas ao procedimento. O paciente tem
tolerado bem as medicações administradas pela gastrostomia, sem relato de
efeitos colaterais significativos. A equipe de enfermagem continuará
monitorando o paciente quanto aos cuidados com a gastrostomia e a
administração correta das medicações.
Assinatura:
COREN
Enfermagem
Data: [data atual]

Paciente: João Silva
Idade: 55 anos
Sexo: Masculino
Histórico: O Sr. João Silva é um paciente internado na unidade de terapia

intensiva (UTI) devido a complicações decorrentes de uma cirurgia abdominal.
Ele está em uso de três dripping para administração de medicações e fluidos,
com o objetivo de manter a estabilidade hemodinâmica e tratar possíveis
infecções.
Estado geral: O paciente apresenta-se consciente, porém debilitado

devido ao procedimento cirúrgico recente. Ele se comunica com a equipe de
enfermagem de forma adequada.
Sinais vitais: A pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória e temperatura corporal estão dentro dos parâmetros normais. A
saturação de oxigênio encontra-se em níveis adequados.
Dripping 1: Infusão de solução salina a 0,9%. A taxa de infusão está de
acordo com a prescrição médica, sem sinais de extravasamento ou obstrução.
Dripping 2: Infusão de antibiótico. A administração está ocorrendo de
acordo com a prescrição, monitorizando possíveis reações adversas.
Dripping 3: Infusão de analgésico. O paciente relata alívio da dor após a
administração do medicamento, sem sinais de efeitos colaterais.
Monitorização contínua dos sinais vitais: Realização de registros

periódicos dos sinais vitais do paciente para avaliar a resposta ao tratamento e
detectar qualquer alteração significativa.
Verificação do gotejamento dos drippings: Avaliar regularmente a taxa de
infusão dos dripping, garantindo que estejam funcionando corretamente e sem
complicações.
Observação de sinais de infecção: Verificar se há sinais de infecção, como
febre, aumento da dor abdominal ou drenagem purulenta no local da incisão
cirúrgica. Avaliação da resposta do paciente às medicações: Monitorar a
resposta do paciente às medicações administradas, observando a eficácia do
tratamento e possíveis efeitos colaterais. Manutenção da higiene e conforto:
Realizar cuidados de higiene e conforto para promover o bem-estar do paciente
durante a sua permanência na UTI.
Evolução:
O paciente Sr. João Silva está em uso de três dripping para administração
de solução salina, antibiótico e analgésico. Até o momento, não foram
observadas complicações relacionadas à administração dos dripping. O paciente
apresenta-se estável hemodinamicamente, com sinais vitais dentro dos
parâmetros normais. Ele tem respondido bem ao tratamento, com alívio da dor
e melhora progressiva do quadro clínico. A equipe de enfermagem continuará
Enfermagem
monitorando o paciente de forma diligente, garantindo a segurança e eficácia do

tratamento.
Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e

invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares.
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
Cuidados com o corpo após a morte
Após a ocorrência do óbito, existem alguns cuidados importantes que

devem ser realizados com o corpo do paciente.
Esses cuidados têm como objetivo preservar a dignidade do falecido,

garantir a segurança da equipe de saúde e preparar o corpo para os
procedimentos pós-morte.
Alguns dos principais cuidados com o corpo após a morte incluem:
Identificação: Verificar e confirmar a identidade do falecido, comparando-

a com os registros médicos e as pulseiras de identificação presentes no paciente.
Comunicação: Informar aos familiares sobre o falecimento, de

preferência por um profissional capacitado e com empatia, respeitando as
particularidades culturais e religiosas da família.
Privacidade: Garantir a privacidade do falecido e da família, criando um

ambiente tranquilo e respeitoso durante todo o processo.
Higiene: Realizar a higiene corporal do falecido, respeitando as práticas

culturais e religiosas. Isso pode incluir a limpeza do corpo, a troca de roupas e a
acomodação em um lençol limpo.
Conservação: Manter o corpo em uma posição confortável, com o

alinhamento adequado das articulações e o suporte necessário, para evitar o
aparecimento de lesões por pressão.
Documentação: Registrar todos os procedimentos realizados após o

óbito, incluindo informações como horário, cuidados prestados e as assinaturas
das pessoas responsáveis pelo atendimento.
Preservação: Realizar a conservação do corpo, como o uso de bolsas de

gelo ou outras técnicas adequadas, se necessário, para retardar o processo de
decomposição.
Remoção: Se necessário, organizar a remoção do corpo para o local

adequado, como o necrotério ou o Instituto Médico Legal (IML), seguindo os
protocolos e os procedimentos estabelecidos. (Só em caso de morte suspeita ou
violenta).
Enfermagem
É importante ressaltar que os cuidados com o corpo após a morte devem

ser realizados por profissionais de saúde capacitados, que possuam
conhecimento e respeitem as normas e regulamentações locais. Além disso, é
essencial considerar as preferências e os desejos da família, respeitando suas
crenças e valores durante todo o processo.
Paciente vítima de TCE a 5 dias, internado na UTI, as 02:50 apresentou

agravamento do quadro cardiológico, com início de bradicardia (60 bpm).
Comatoso, não responde a estímulos dolorosos. Foi realizada a avaliação
neurológica completa, observando a ausência de respostas motoras e verbais.
Apesar da medicação administrada não houve melhora da FC. Durante o
atendimento, o paciente foi continuamente monitorado, com especial atenção
aos sinais vitais. Às 03:10, observou-se uma piora significativa da bradicardia
(40 bpm), que não respondeu à medicação administrada. Diante dessa
deterioração clínica, o paciente sofreu uma parada cardiorrespiratória (PCR),
iniciamos imediatamente o protocolo de RCP.
Foram realizadas compressões torácicas de alta qualidade, ventilação
com bolsa-válvula-máscara, administração de medicação intravenosa e
desfibrilação, quando indicada.
As manobras de RCP foram continuadas por um período de 40 minutos,

com todos os esforços para tentar reverter a PCR e restabelecer a circulação.
Infelizmente, apesar de todos os esforços realizados pela equipe, não obtivemos
sucesso na recuperação do paciente.
Às 03:50, a equipe médica constatou o óbito do paciente. Nesse

momento, todas as medidas de suporte à vida foram descontinuadas, e os
protocolos de manejo pós-morte foram seguidos de acordo com as diretrizes
institucionais.
A equipe de enfermagem prestou apoio emocional à família durante todo

o processo, garantindo um ambiente acolhedor e respeitoso para lidar com essa
perda irreparável. Fornecemos informações claras sobre o ocorrido,
respondendo a todas as dúvidas e oferecendo suporte para os trâmites
necessários.
Reforçamos nosso compromisso em proporcionar um atendimento

humanizado e de qualidade, mesmo diante de desfechos tão tristes como esse.
Neste momento de luto, nos solidarizamos com a família e estamos disponíveis
para auxiliar no que for necessário.
Expressamos nossos sentimentos de pesar e oferecemos nosso apoio
durante esse período de luto e dor. A equipe de enfermagem permanece à
disposição para qualquer necessidade adicional e para prestar todo o suporte
necessário à família do paciente.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem
Paciente foi trazido pela Polícia Militar com múltiplos ferimentos por arma
de fogo. O paciente apresentava 5 tiros, sendo 2 na região torácica, 1 no
abdômen e 2 nas pernas. Infelizmente, o paciente chegou ao pronto-socorro já
em óbito.
Ao receber o paciente, a equipe de emergência imediatamente iniciou os
procedimentos de verificação do óbito e acionou as autoridades competentes,
de acordo com os protocolos estabelecidos.
Realizamos uma avaliação minuciosa dos ferimentos, identificando as
características e a localização dos tiros. Os dois tiros na região torácica foram
observados no hemitórax esquerdo, com presença de orifícios de entrada e
saída. O tiro no abdômen atingiu a região epigástrica, enquanto os tiros nas
pernas foram localizados na coxa direita e na perna esquerda.
Após a confirmação do óbito, foram tomadas as medidas necessárias
para preservar a integridade do corpo e garantir a devida documentação legal. A
equipe entrou em contato com o Instituto Médico Legal (IML) para o
encaminhamento do paciente, conforme os procedimentos estabelecidos pelas
autoridades competentes.
Durante todo o processo, a equipe de enfermagem agiu com o máximo
profissionalismo e respeito, assegurando a privacidade do paciente e o cuidado
adequado. Os registros foram feitos de forma precisa e minuciosa, detalhando
todos os aspectos relevantes para evitar qualquer problema para a equipe no
futuro.
Reiteramos nosso compromisso em garantir a segurança e a integridade
do paciente, mesmo em situações tão complexas e tristes como essa. A equipe
permanece à disposição para prestar apoio e assistência necessários à família
do paciente e para colaborar com as autoridades competentes no que for
preciso. Expressamos nossos sentimentos diante dessa tragédia e nos
solidarizamos com a família nesse momento de profunda dor. Estamos à
disposição para qualquer necessidade adicional e para auxiliar no que for
possível.
Enfermeiro
COREN
Enfermagem
Durante o atendimento, realizamos a intubação traqueal para garantir a

ventilação adequada e a proteção das vias aéreas. Foi feita uma avaliação
neurológica completa, observando a ausência de respostas motoras e verbais.
As pupilas estavam mióticas (contraídas), o que levantou a suspeita de uma
lesão neurológica grave.
Diante do quadro clínico preocupante, solicitamos uma tomografia
computadorizada de crânio para avaliar a extensão do trauma craniano e
identificar possíveis lesões intracranianas. A equipe médica, juntamente com a
equipe de enfermagem, realizou os procedimentos de forma ágil e coordenada,
seguindo o protocolo de trauma.
Infelizmente, apesar de todos os esforços da equipe em fornecer cuidados
adequados e realizar manobras de ressuscitação, o paciente não respondeu ao
tratamento. Às 02:50, ele apresentou bradicardia (frequência cardíaca baixa) e
não respondeu à medicação administrada para tentar reverter o quadro.
Infelizmente, evoluiu para uma parada cardiorrespiratória (PCR).
A equipe de emergência imediatamente iniciou as manobras de
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de acordo com as diretrizes vigentes,
realizando compressões torácicas, ventilação com bolsa-válvula-máscara e
administração de medicamentos. O esforço foi mantido por 40 minutos, porém,
infelizmente, não foi possível reverter o quadro. Às 04:01, a equipe médica
constatou o óbito do paciente Pedro Oliveira.
Neste momento, prestamos todo o suporte necessário à família,
oferecendo apoio emocional e explicando detalhadamente o ocorrido. Além
disso, acionamos o Instituto Médico Legal (IML) para a remoção do corpo e os
procedimentos legais.
Ressaltamos que a equipe de enfermagem agiu com comprometimento e
profissionalismo durante todo o atendimento, seguindo os protocolos e
garantindo a segurança e o bem-estar do paciente. Lamentamos profundamente
a perda e nos solidarizamos com a família nesse momento de dor.
Reforçamos que estamos disponíveis para prestar qualquer apoio
adicional necessário e colaborar com as autoridades competentes para
esclarecer os fatos relacionados a esse trágico acontecimento.
Enfermeiro
COREN
RCP
Paciente (Luiz Inácio Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP,
TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10
amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU
administrado choque ( J). Paciente apresentou retorno da circulação
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14
irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a
óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao
necrotério. Realizado contato com familiares.
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
Enfermagem
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Este conteúdo destina-se exclusivamente a exibição privada. É proibida

toda forma de reprodução, distribuição ou comercialização do conteúdo. A
violação de direitos sobre este documento é crime (art. 184 do código penal
brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa).

Evoluções de Enfermagem 2023 Passo A Passo

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Licensed to Eliana Fermino Guedes Lopes dos Santos - elianabzguedes@gmail.

A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa

O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o

Informações básicas da Evolução de Enfermagem

Informações do paciente na Evolução de Enfermagem

 Procedimentos já realizados (quando houver);

 Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas

Como realizar uma anotação corretamente?

Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os

 Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis,

A admissão diz respeito à entrada do paciente no serviço de

ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO DE PACIENTE

Os passos para anotação de Enfermagem na Admissão compreendem os

PASSOS PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

A evolução de enfermagem deve conter os dados das últimas

ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA MÉDICA UROLÓGICA

Paciente João, 58 anos, admitido na Urologia, encaminhado

ADMISSÃO PACIENTE IDOSO VÍTIMA DE TRAUMA NA

Paciente idoso do sexo masculino, com 65 anos de idade,

ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA ORTOPÉDICA

Paciente admitida Maria, 62 anos, admitida na clínica

ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS

Paciente do sexo feminino, 35 anos, encaminhada para a

Sinais e sintomas apresentados:

Dor intensa nas regiões das costelas e mamas (8/10)

Preocupação com o estado de saúde

É importante fornecer um suporte abrangente e compassivo

ADMISSÃO DE ENFERMAGEM NA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Na admissão do paciente Gabriel, 8 meses. Está no 6º dia de

Roteiro – O que anotar?

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em

 Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou

Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta

 Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores,

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu

 Assistência prestada durante a constatação;

Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que

 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica,

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os

 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir

 Episódios (nos respectivos horários);

 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

 Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

 Cuidados com o couro cabeludo

 Horário do xampu ou tratamento realizado;

 Motivo da higiene íntima;

 Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua

 Acesso venoso periférico

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não,

 Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

Exemplos de anotações da equipe de enfermagem

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de

Conteúdo da Evolução de enfermagem

Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise

 dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos