RELATÓRIOS DE

ENFERMAGEM
Instrutora
DAIANE BIÁ ALBUQUERQUE
 CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Os registros efetuados pela equipe de

enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de
enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer
informações sobre a assistência prestada, assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde e
garantir a continuidade das informações, condição
indispensável para a compreensão do paciente de modo
global.

Integralidade da assistência
Coordenação/Continuidade da assistência

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Enfermeiros, auxiliares e técnicos de

enfermagem:

Os registros devem abranger as condições bio-

psico-sócio-espirituais e todos os fatos
ocorridos com o paciente, permitindo dar
condições para a continuidade dos cuidados

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

✓ Estabelecer uma efetiva comunicação entre a

equipe de enfermagem e outros profissionais;
✓ Servir de base para a elaboração de um plano de
cuidados aos pacientes;
✓ Avaliação da assistência prestada;
✓ Acompanhar a evolução do paciente;
✓ Documento legal tanto para o paciente quanto
para a equipe de enfermagem;
✓ Contribuir para auditorias;
✓ Ensino e pesquisa em enfermagem.
 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o

desenvolvimento da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.
▪ Sistematização da Assistência de Enfermagem /APS =
“Registro Clínico Orientado por Problemas / Subjetivo,
Objetivo, Avaliação e Plano = SOAP

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001
Anotações de Enfermagem
• É o registro ordenado e sistematizado da assistência
de Enfermagem prestada, sinais e sintoma
apresentados e referidos das intercorrências e
evolução do cliente, deve ser realizado por todos os
membros da equipe de Enfermagem.

Evolução de Enfermagem
• É o registro realizado após a avaliação do estado
geral do cliente, com o objetivo de nortear o
planejamento da assistência a ser prestada e
informar o resultado das condutas de enfermagem
implementadas sendo a Evolução de Enfermagem de
responsabilidade exclusiva do Enfermeiro.
Anotação X Evolução
Anotação de Enfermagem Evolução de Enfermagem

Dados brutos Dados analisados

Equipe de Enfermagem Enfermeiro

Momento Período

Pontual Processada e contextualizada

Observação Reflexão
 O QUE ANOTAR?

Devem ser anotados os

cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.
 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

-Escrever de forma legível;

- Utilizar termos científicos e por extenso;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.

-Não rasurar;
- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
-Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.
 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

✓Devem ser completas, claras, concisas, objetivas,

pontuais e cronológicas;
✓Não conter linhas em branco ou espaços;
✓Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina
e específicos;
✓Constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados;
 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

✓Devem ser registradas orientação fornecida ou

informação obtida;
✓ Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
✓Não conter termos que deem conotação de valor
(bem, mal, muito, pouco, etc.);
✓Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.
 COMO ANOTAR?

▪ Imediatamente após a ocorrência dos fatos,

obedecendo as seguintes requisitos:

✓ Exatidão;

✓Breve;

✓Legibilidade;

✓Identificação (nome, número do registro no

COREN e carimbo).
 Descrever:

-Assistência prestada;
-Condutas tomadas;
-Orientações fornecidas;
-Observações do profissional quanto ao paciente
ou família;
-Exames realizados;
-Justificativa de faltas ou não realização de
exames e cuidados planejados;
-Reação do paciente quanto ao enfrentamento do
tratamento (adesão, abandono, irregularidades).
✓A Anotação deve ✓Incisão cirúrgica
abranger: abdominal (aspecto da
secreção drenada);
✓Nível de consciência ✓Aspectos das feridas;
(sonolento, confuso);
✓ Sondas (fechada ou
✓Locomoção (acamado, aberta);
deambulando);
✓Aceitação da dieta; ✓Cateteres venosos;
✓Mantendo jejum (sim ✓Eliminações urinárias e
ou não/24hs, se sim, fecais (ausente,
porque?); presente, quantos dias);
✓Sono ou repouso (sim ✓Queixas (náuseas, dor,
ou não/24hs, se não, etc.)
porque?);
✓Exames realizados ou
✓Incisão cirúrgica (dreno em haver.
e cateter);
 Dicas para Anotação de Enfermagem
✓ Preencher com data e hora, turno/ diariamente;
✓ Anotar informações completas, de forma objetiva,
para evitar a possibilidade de dupla interpretação;
✓ Utilizar frases curtas;
✓ Não rasurar; no caso de engano, usar "digo", entre
vírgulas;
✓ Não utilizar termo "o paciente", já que a folha é
individual;
✓ Cuidado com as abreviaturas;
✓ Assinar após o final da última frase. Não deixar
espaço entre a anotação e a assinatura.
Deve abranger todos os cuidados prestados como:

✓Verificação dos sinais vitais;

✓Administração das medicações prescritas;
✓Dor, náuseas ou vômitos (Queixas);
✓Banho (leito ou aspersão, c/ ou s/ auxílio);
✓Troca de curativos (tipo, local, aberto ou
fechado);
✓Aceitação da dieta;
✓Intercorrências.
ADMISSÃO
• Procedência, pessoa que o acompanhou,
condições gerais de entrada, presença de vícios,
uso de medicamentos, alergias, sinais vitais (PA,
pulso, temperatura, respiração e dor), pertences.

• Ex. 10:00 Admitida no PS, acompanhada de sua

filha,consciente, orientada, refere dor abdominal
intensa, nega alergias, tabagismo e etilismo, faz
uso de Captopril 25mg 1x ao dia.
PA:150x110mmHg, T:39°C, P:79 bpm, R:25 rpm,
Dor:6. Pertences entregues a filha (Nome e
Sobrenome)..
Na Admissão do paciente:
✓ Data e hora da admissão;
✓ Condições de chegada (deambulando, em maca,
cadeira de rodas, etc.);
✓ Motivos da admissão;
✓ Presença de acompanhante ou
responsável;
✓ Condições de higiene;
✓ Queixas relacionadas ao motivo da
internação;
✓ alterações de saúde identificadas pela equipe de
enfermagem e as relatadas pelo
paciente/cliente/família;
Na Admissão do paciente:
✓ Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (Ex.: punção
de acesso venoso, uso de oxigênio de transporte,
sinais vitais, coleta de exames, elevação de
grades, etc.);
✓ acomodação do paciente (Ex.: no leito, em
poltrona);
✓ entrega de documentos (Ex.: prontuário, exames)
e
✓ entrega de pertences pessoais e nome do
profissional que recebeu;
✓ Comunicações feitas e profissional que recebeu
✓ Orientações prestadas.
REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
E
X
E
M
P
L
O
S
Transferência

✓Procedência, condições gerais observadas, registro

de sinais vitais, registro do encaminhamento de
exames e pertences.

• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos/cuidados realizados;
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Queixas.
• Setor que realiza a transferência: 11:30 Transferido
para setor de cardiologia, em maca, acompanhado
pela Enfermagem, encaminhado todos os exames,
prontuário e pertences.

• Setor que recepciona o cliente: Admitido nesta

unidade proveniente da UTI, em maca,
acompanhado pela equipe de Enfermagem.
Apresenta-se sonolento, comunica-se por gestos,
atende aos estímulos verbais, não deambula.
Mantendo cateter vesical de demora com débito
hematúrico 250 ml, cateter venoso central em veia
subclávia direita, sem sinais flogísticos e boa
infusão. Apresenta hiperemia em região sacra e
calcâneos. PA:130x80mmHg, P:72 bpm, R:25 rpm,
T:36° C. Nega dor.
• 02 de agosto de 2022. 10h00 – Encaminhado de
cadeira de rodas à unidade de clínica médica para
tratamento de pneumonia comunitária, orientado,
comunicando-se com coerência, referindo
“cansaço”. Face descorada. Está referindo cansaço,
FR= 26 Mov/Min, FC= 89 Bat/ Min, PA= 110x60 mmHg,
T= 38,6o C. Com acesso venoso com cateter sobre
agulha 20 G, na face anterior do antebraço E, sem
sinais de infiltração, recebendo SF 0,9% a 14Gts/Min.
Transportado com cateter nasal de O2 a 3L/Min, em
cilindro de transporte. Foi recebido pela TE Janaína
de Souza. Transportado para a cama com auxílio,
cabeceira elevada a 45o . Reinstalado O2 no leito a
3L/min. Entregues prontuário, roupas e objetos
pessoais de higiene à TE Janaína. Informado que o
filho deverá vir acompanhar no período noturno.
Katia Carolin
Alta

✓ Data e horário;
✓ Condições de saída (Ex.: deambulando, de maca
ou de cadeira de rodas );
✓ Informações sobre o acompanhante (Nome, grau
de parentesco);
✓ Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou manual de procedimentos da
instituição (Ex.: mensuração de sinais vitais,
retirada de cateter venoso);
✓ Orientações feitas;
Alta

✓Descrição se foram retirados os pertences

pessoais pelo paciente/ cliente/familiar ou
acompanhante;
✓impressos/documentos entregues ao
paciente/cliente ou acompanhante/responsável
(Ex.: sumário de alta, materiais educativos
escritos, encaminhamentos, resultados de
exames). Obs.: Importante o registro real do
horário de saída do paciente/cliente e se saiu
acompanhado.
✓Obs.: Importante o registro real do horário da
saída do paciente e se saiu acompanhado.
✓Alta médica: Realizar a comunicação aos
familiares. Ex: 14:00 Hs Recebe alta médica,
comunicado aos familiares, entregue, sumário de
alta, exames e pertences pessoais.

✓Alta hospitalar: Saída do cliente da instituição.

Ex: Retirada de dispositivos, orientações realizadas
ao cliente e família, entrega de exames e
pertences, identificar o acompanhante, condições
gerais e de locomoção.
• 02 de agosto de 2022. 13h10 Saiu de alta
hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado
pela esposa Janete e pelo filho Antônio. Retirado
cateter venoso periférico e verificados sinais
vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T=
36,8o C, FR= 18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está
consciente, orientado, comunicando-se
verbalmente. Foram reforçadas orientações
sobre medicamentos prescritos para uso em
casa, data e horário do retorno ao ambulatório.
Entregues cartilha com orientações sobre
prevenção de quedas, receita de medicamentos,
encaminhamento para ambulatório de
especialidades e sumário de alta. Katia Carolino
COREN
16:00 Hs Retirado cateter venoso central,
realizadas orientações sobre os horários das
medicações, retorno ambulatorial, e cuidados com
a lesão de pele. Entregues exames de raio-X e
ultrassonografia. Saiu de alta orientado, alerta,
acompanhado pela esposa (Nome e Sobrenome),
em cadeira de rodas.
Evasão

✓ Horário em que foi constatada a evasão, condutas

realizadas, identificar familiares e comunica-los;
✓ 22:00 hs Constatada a ausência do cliente na
unidade, comunicado à enfermeira de plantão e a
segurança.
✓ 22:30 hs Comunicado o ocorrido à esposa.
Óbito
• 07/06/2022, 2h50: Declarado óbito bem definido às
2h36 pela médica Juliana Ferreira, após constatação
de PCR. Paciente sem indicação de RCP, conforme
registro em prontuário. Convoco a esposa, Sra Fabiana
Andrade, por telefone. Joice Pereira COREN-SP-
000.000-ENF Joice Pereira COREN-SP-000.000-ENF
3h10: Foram retirados cateteres venosos central e
periférico, realizado tamponamento com gazes e
esparadrapos. Alinhados pés com faixa crepe e
identificado com impresso padronizado. Encaminhado
de maca para o necrotério, recebido pelo funcionário
Edson Mendes. Transferido para maca do necrotério e
fixado impresso de identificação na maca. Arlete Silva
COREN-SP-000.000-TE 4h: Comunicado óbito à Sra
Fabiana pelo médico Silas Ferreira. Entrego aliança e
atestado de óbito. Comunico óbito ao setor de
regulação
Higienização:
✓Tipo de banho (imersão, aspersão/banho no
chuveiro, no leito); Se realizado banho de
aspersão/banho no chuveiro, registrar a forma de
encaminhamento (deambulando com auxilio,
deambulando sem auxilio, cadeira de banho) e se
foi necessário auxilio, bem como queixas
apresentadas;

✓Se realizado banho no leito, registrar se foi

realizada a higiene do couro cabeludo durante o
banho, higiene oral, queixas apresentadas durante o
procedimento, a presença de lesões de pele e
hiperemia nas proeminências ósseas.
✓Em casos de higienização intima, registrar a
presença de urina ou fezes, bem como a presença e
características de lesões;

✓Em casos de higienização oral, registrar a presença

de prótese total/parcial (caso seja necessário sua
retirada, identificar o involucro e entregar ao
responsável da família ou do hospital), condições da
higiene, produtos utilizados, necessidade de auxilio
para a realização do procedimento, sinais e
sintomas observados (hiperemia, lesões, condição
da arcada dentaria, etc.).

✓Tempo de permanência no banho de imersão,

tolerância e resistência do paciente/cliente;
Curativo:
- Localda lesão;
- Data e horário e tamanho;
- Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
- Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);
- Material prescrito e utilizado.
Lesão de Pele e Curativo
• Tipo de lesão, localização da lesão,
caracterização do leito da ferida, aspecto do
tecido, presença de exsudato, registrar aspecto,
quantidade e odor, característica das bordas,
tamanho da lesão, tipo de curativo, produto
utilizado, queixas do cliente.

• 10:30 hs Apresenta lesão por úlcera por pressão

em região sacral, com tecido de granulação,
necrose e fibrina em bordas, exsudato em média
quantidade de aspecto esverdeado, bordas
irregulares maceradas e não aderidas. Realizado
curativo oclusivo com papaína 2% e AGE em
bordas. Refere dor=6 durante a manipulação da
ferida.
Dieta:
✓Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, hiper proteica, dieta
por sonda);
✓Aceitação da dieta (total ou parcial);
✓Nos casos de dietas administradas por cateteres e
alimentação em geral, registrar os cuidados
prestados antes e apos a administração, conforme
prescrição de enfermagem e/ou protocolo
institucional.
✓Jejum e especificação do motivo;
✓Necessidade de auxilio ou não;
✓Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, inapetência, nausea, etc.);
Dor:

✓ Data e hora da avaliação;

✓ localização (se aplicável);
✓ anotar presença de edemas, distensão
abdominal, entre outros;
✓ dados de aplicação de Escala de dor, de acordo
com a faixa etária e rotina da instituição, incluindo
valor do escore aferido;
✓ intercorrências e/ou providencias adotadas para
alivio da dor;
✓ nome completo e Coren do responsável pelo
procedimento.
Dreno
- Local e tipo;
- Aspecto e quantidade de líquido drenado;
- Sinais e sintomas observados.

Mudança de decúbito
- Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda);
- Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
- Horário;
- Sinais e sintomas observados ( alterações
cutâneas, etc.).
Diurese

- Ausência/presença de diurese (se sonda ou

balanço hídrico, medir em ml);
- Características (coloração, odor);
- Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.);
- Forma da eliminação (espontânea, via uropen,
sonda vesical de demora/ostomias urinárias
Acesso venoso periférico:

✓Data e hora da punção;

✓motivo da punção (inicial ou troca);
✓local;
✓condições do local da punção (pele e rede venosa
local);
✓número de punçoes;
✓tipo e calibre do cateter;
✓permeabilização/heparinização;
✓intercorrências e providencias adotadas;
✓medida de segurança adotada (tala ou contenção);
Acesso venoso periférico:

✓queixas;
✓nome e Coren do responsável pelo procedimento.

❖10:20 hs - Realizado AVP em antebraço

esquerdo com Jelco n° 18, mantendo boa
infusão.
 Administração de medicamentos

- Checar na prescrição o horário:

- Caso não for feita determinada medicação, circular a
mesma e anotar o motivo;
Símbolos Gráficos Anotações
✓Checar: significa que uma ação
foi realizada. 10:00;
✓Circular: Significa que uma ação ✓Horário antes de iniciar cada
anotação;
não foi realizada. 10:00

✓Checagem de procedimentos;

✓Finalizar com nome completo,

função, número do COREN (ou
carimbo contendo esses dados)
e assinatura profissional.
Intercorrências
- Descrição do fato;
- Sinais e sintomas observados;
- Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,
etc.);

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados

constantes e variáveis a respeito dos cuidados
prestados ao paciente, fica claro o cuidado
prestado de forma contínua.
Pré-operatório
✓ Procedimentos realizados no pré-
operatório, conforme prescrição ou rotina
institucional (banho, higiene oral, mensuração
de sinais vitais, retirada e guarda de
próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de
tricotomia, condições de pele, etc.);
✓ Tempo de jejum;
✓ Orientações prestadas;
✓ Esvaziamento de bexiga
✓ Administração de pré-anestésico;
Pré-operatório

✓ Encaminhamento/transferência para o Centro

Cirúrgico ;
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos
poderá ser incluso nesta anotação, conforme
prescrição ou rotina institucional
 Pós-operatório
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos
(monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão,
etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme
prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar.