ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM (SAE)

Prof. Enf° Natália Dias

 PROCESSO DE ENFERMAGEM

Cinco
Etapas
 Coleta de dados:

o Em todo momento o enfermeiro deve coletar

dados, embora esse seja o primeiro passo do processo de

Enfermagem, a coleta de dados nunca deve parar;

o Nesse momento é onde o enfermeiro identifica

Diagnóstico de Enfermagem

o O diagnóstico de Enfermagem é o julgamento clínico dos

possíveis problemas encontrados na fase anterior;

o É sobre esses diagnósticos que vamos nos basear para

realizar as intervenções e consequentemente avaliar se as

mesmas surtiram efeito sobre esse diagnóstico levantado;

Planejamento

Nessa etapa, o enfermeiro deve levar em conta, os indivíduos a disposição para o

cuidado, estrutura disponível, ambiente físico que o individuo se encontra e todos
os demais recursos que estejam disponíveis para a intervenção de Enfermagem;

Nesse momento é onde se faz a definição dos diagnósticos de enfermagem

prioritários, ou seja, que necessitam primeiro de intervenção. Cria-se metas do
cuidados, resultados esperados e a prescrição dos cuidados de Enfermagem;
 Implementação:

É a execução das prescrições do enfermeiro por toda a equipe de enfermagem.

(Auxiliares e Técnicos de Enfermagem) Momento onde tudo que foi planejado pelo
enfermeiro, é colocado em ação;

Nessa etapa, o que é fundamental, além da própria execução das intervenções elencadas,
é a anotação de enfermagem de toda a equipe, pois é através dessas informações que o
enfermeiro irá se basear no momento de avaliar as intervenções;
 Implementação

Exemplos - Prescrição de Enfermagem

Exemplo 1.
• Monitorar o padrão respiratório (Frequencias respiratória, uso da
musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, e tosse).

Exemplo 2.
• Manter cabeceira da cama elevada a 45 graus.

Exemplo 3.
• Verificar a temperatura axilar de 6/6 horas.
 Avaliação:

o Nessa etapa é realizada uma avaliação sistemática das

intervenções realizadas. É avaliado se houve alterações em
relação ao diagnóstico levantado do indivíduo, família ou
comunidade. Determina-se se os resultados foram alcançados ou se
existe necessidade alteração das intervenções. Esse momento
também é conhecido como evolução de enfermagem.
 Registros de enfermagem

 Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,

técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de
fornecer informações sobre a assistência prestada.

 Almeja assegurar a comunicação entre os membros da equipe de

saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas,
objetivando a melhoria constante das ações, especialmente em
saúde, reforça a importância da comunicação escrita nos
processos de trabalho.
 Registros de enfermagem

 Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um

documento legal de defesa dos profissionais.

 Todo documento legal, para ser considerado autêntico e válido

deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do
autor do registro, e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda,
borrão ou cancelamento.

 Características que poderão gerar a desconsideração jurídica do

documento produzido como prova documental.
 Aspectos legais dos registros de enfermagem

Além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde,

fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois
constituem o único documento que relata todas as ações da
enfermagem junto ao paciente, sendo o reflexo do cuidado.
Paciente Profissional Instituição
 Aspectos legais dos registros de enfermagem

Todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente

responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo.
Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar
seus registros como meio de prova.
 Anotação de Enfermagem
Regras importantes

Devem ser legíveis, completas,

claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
Devem ser precedidas de data e hora,
conter assinatura e identificação do
profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas
em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas,
cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos.
 Anotação de Enfermagem
Regras importantes

 Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos

cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados;

Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação

fornecida ou informação obtida;

Devem priorizar a descrição de características, como tamanho

mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração, odor
e forma.
 Anotação de Enfermagem
Regras importantes

Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, pouco,
muito, etc.);

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura ou protocolo

institucional;

Ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação

do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não
deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser
registrada na linha subsequente.
 Anotação de Enfermagem
Regras importantes
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.

Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem

anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome
distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,

Vistoque, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado

o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
 Resolução COFEN Nº 429/2012
Regras importantes

 Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente,

e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio
de suporte – tradicional ou eletrônico.

 O prontuário médico deve ser mantido na instituição por, no mínimo, 20

anos, conforme diz a Resolução CFM nº 1.821/2007, no caso de
documentos impressos em papel. Para os prontuários digitalizados ou
microfilmados, esse armazenamento deve ser permanente.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Admissão:
 Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
Condições de chegada e procedência (deambulando, em maca,
cadeira de rodas, etc.);
 Presença de acompanhante ou responsável;(nome do familiar)
Queixas relacionadas ao motivo da internação; Condições de
higiene; integridade da pele(lesões, desidratação etc.)
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso,
coleta de exames, elevação de grades, etc.);
 Pertences entregue, orientações prestadas ;(nome do familiar).
 Modelo de anotação de enfermagem
Admissão hospitalar

10h00 Admitida no PS(pronto socorro), proveniente de sua residência,

acompanhada pela filha(Joana), em cadeira de rodas.Apresenta-se alerta,
orientada, contactando, refere dor abdominal intensa e constante, tipo
cólica. Ausência de lesão de pele, nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz
uso de captopril 25mg,uma vez ao dia, devido
HAS.............................................................. ...................... Mario coren: X X X X
10h15 Aferido PA:150x110mmHg,T:39ºc,P:79bpm,R:25 irpm, dor:06 na
E.V.N. Entregue os pertences para filha (Joana) sendo um anel(amarelo),
um relógio (cinza e preto), uma calça e camiseta. Orientada sobre as
normas e rotinas do setor . ............................................Mario coren:xxx
 Modelo de anotação de enfermagem
Admissão entre setor

11h40 Admitido nesta unidade proveniente da UTI, em maca, acompanhada

pela equipe de enfermagem e pela filha Joana.Apresenta-se sonolenta,
comunica-se por gestos, atende aos estímulos verbais, não deambula.
Mantendo cateter vesical de demora sem presença de diurese no momento
da admissão, CVC em veia subclávia direita ,mantendo curativo com
pelicula transparente, sem sinais de infecção na inserção com boa
infusão.Apresenta hiperemia em região sacra e calcâneos. Aferido PA:
130x80mmHg, P:72bpm,T:36ºc R:25irpm, dor: 0. Orientado aos familiares
sobre rotinas da unidade...................................................... .....Jose Maria coren:
xxx.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Transferência de unidade/setor:

 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (punção
de acesso venoso, instalação de oxigênio,
sinais vitais, etc.);
 Condições (maca, cadeira de rodas);
 Queixas;
 Quem acompanhou o transporte.
 Modelo de anotação de enfermagem
transferência
11h30 Transferido para setor de cardiologia, devido alta médica
da UTI, em maca, acompanhado pela enfermagem. Encaminhado
todos os pertences, prontuário,prescrição de enfermagem e
médica, exames(RX de tórax,Tc de crânio ) e medicamentos do
período da manhã.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Alta

 Data e horário;
 Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter
venoso, etc.);
Orientações prestadas referente a medicações, curativos, cuidados
com dispositivos e etc;
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e
se saiu acompanhado e o nome do responsável.
 Modelo de anotação de enfermagem
Alta
Alta médica: 14h00 Recebe alta médica, comunicado
familiar(João)................................................Eduardo coren: xxx.
Alta hospitalar: 16h00 Retirado o dispositivo de acesso venoso
central, conforme prescrição médica, pela enfermeira ..... realizado
orientações ao paciente e familiar( João) sobre os horários das
medicações do receituário médico, retorno ambulatorial e cuidados
com a lesão de pele.Entregue exames de raio X e
tomografia.......................................................Eduardo coren: xxx
16h30 Saiu de alta orientado, alerta, contactuando, em cadeira com
rodas, acompanhado por filho(João), aferido e anotado SSVV em
prontuário ..Eduardo coren: xxx
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Óbito:
 Assistência prestada durante a constatação;
 Data e horário;
 Identificação do médico que constatou;
Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina
institucional;
 Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
 Modelo de anotação de enfermagem
óbito
16h00 Constatado óbito por Drª Mariana..............Jessica coren: xxx
16h05 Solicitado a presença de familiares no hospital munidos de
documentos do cliente.................................................Jessica coren: xxx
16h10 Atestado óbito por Drª Mariana....................Jessica coren: xxx
16h15 Retirado todos os dispositivos, realizado higiene corpórea,
curativo oclusivo em região sacra e tamponamento com algodão em
orifícios corporais, mantido prótese dentária superior e
inferior...............................................................................Jessica coren: xxx
17h15 Encaminhado corpo ao necrotério,acompanhado por
enfermagem em maca.
17h30 Realizado entrega de pertences ao familiar José Carlos, irmão
do paciente........................................................................Jessica coren: xxx
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Dieta:

Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,

hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
 Aceitação da dieta (total, parcial, mínima ou recusa);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença
de refluxo gástrico);
 Dieta zero ou Jejum(cirurgia ou exames);
 Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa,
falta de apetite, náusea, etc.);
 Modelo de anotação de enfermagem
Dieta
12h00 Aceitou metade do almoço com auxilio da Enfermagem.
Apresentou náuseas, medicado conforme prescrição médica nº
22255, item 4, Dramin,EV...............................Antônio coren:xxx.
12h30 Não aceitou o almoço. Refere desconforto abdominal,
comunicado médico Arnaldo...................... ..Antônio coren: xxx.
14h00 Mantém jejum para endoscopia.......Antônio coren:xxx.
18h00 Aceitou todo o jantar e sobremesa.Antônio coren: xxx.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os
cuidados prestados antes e após a administração, conforme
prescrição (decúbito elevado, lavagem da sonda após administração
da dieta, infusão da dieta em BIC (bomba e infusão continua) etc.

Diurese:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir
em ml);
 Características (coloração, odor);
 Presença de anormalidades (hematúria,piúria,disúria,colúria);
Forma da eliminação (espontânea, via dispositivo para
incontinência urinária, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).
 Modelo de anotação de enfermagem
Diurese e micção
· Diurese: 12h00 Desprezado 600ml de débito urinário de aspecto
colúrico.
· Micção: 18h00 Refere micção presente de aspecto amarelo-ouro
em média quantidade.Refere discreta disúria. Comunicado
DrºBruno...........................................................................Eric coren: xxx.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Evacuação:
 Episódios (nos respectivos horários);
 Quantidade (pequena, média, grande);
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
 Via de eliminação (reto, ostomias);
 Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

Mudança de decúbito:
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
 Horário;
 Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).
 Modelo de anotação de enfermagem
Evacuação e mudança de decúbito
11h00 Apresentou um episodio de evacuação pelo reto em média
quantidade de coloração esbranquiçada (acolia), sem odor, aspecto pastoso,
sendo realizado higiene intima com agua morna e sabonete liquido e troca
de fralda descartável ...........................................................Lucas coren xxx.
13h00 Realizado mudança para DLE(decúbito lateral esquerdo).
......... Lucas coren xxx.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Higienização:

 Tipo de banho (imersão, aspersão, leito);

 Data e horário;

 Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);

No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao

sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, aplicação de solução
para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
 Modelo de anotação de enfermagem
Higienização
08h00 Encaminhado ao banho de aspersão em cadeira higiênica com
auxilio da Enfermagem. Realizado higiene oral com antisséptico
bucal......................................................................................Lucas coren xxx
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Higiene íntima:
 Motivo da higiene íntima;
 Aspecto do aparelho genital;
 Presença de secreção, edema e hiperemia.

Higiene oral:
Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada,
identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);
Condições da higiene (realizou sozinho, auxiliado ou realizado
pelo profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da
arcada dentária, etc.).
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Curativo:
 Data e horário;
 Local da lesão;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo,
presença de dreno, etc.);
 Material prescrito e utilizado(quantidade numérica).

Dreno:
 Local e tipo;
 Aspecto e quantidade de líquido drenado;
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Acesso venoso periférico:
 Local da inserção;
 Data e horário;
 Dispositivo utilizado;
 Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências,
(hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:
 Localização e características;
 Intensidade (contínua ou intermitente);
 Providências adotadas (comunicado o enfermeiro, etc.).
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Intercorrências:
 Descrição do fato;
 Sinais e sintomas observados;
 Condutas tomadas (comunicado o enfermeiro, etc.).
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Administração de medicamentos:

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não,

através de símbolos: / ou O
Realizados / checagem e O bolados para que não cumpridos;

Por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de

Enfermagem a administração ou não da medicação.
 Anotação de Enfermagem
Roteiros
Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM

(glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão,
região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior
do braço, coxa, etc) e ID. Lado esquerdo ou direto;

Registrar no caso de administrar através de um dispositivo já

existente, como: cateter venoso central duplo lúmen, acesso venoso
periférico, injetor lateral do equipo ou outro;

 No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

Diferenças entre anotação e evolução de enfermagem
A N OT AÇÃO D E E N F E R M A G E M
 Referências
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM- COREN-SP. Manual de anotações de
enfermagem. Disponível
em:http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-
enfermagem-coren-sp.pdf>. Acesso em 24 fev 2019.
POTTER, P. A; PERRY, A. G. Grande tratado de enfermagem prática. 8 ed. São Paulo:
Santos, 2015.
Anotação de Enfermagem - Reflexo do Cuidado
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificação - 2021-2023
T. Heather Herdman