Aula 9 - Teste WCSTM-48

Teste WISCONSIN
ALUÍZIO S. DA COSTA JÚNIOR - Neuropsicólogo Clínico CRP 15/1428 aluizio.costa. 75 82 98817-9868 aluizioneuropsicologo@gmail.com
Teste Wisconsin
• O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas é um paradigma que possui
diferentes versões, sendo a versão WCSTM-48 considerada curta comparada com
a versão clássica de 128 cartões.
• Há no Brasil estudos para uma versão 64 cartas, ainda não disponível.
• O WCSTM-48 é um paradigma clássico de avaliação das funções executivas (FE)
com estímulos visuais, considerado "totalizador", na medida em que tem escores
gerais sensíveis, embora pouco específicos para vários componentes das FE.
Eling, Derckx & Maes, 2008
• O WCSTM-48 pode ser considerado um paradigma útil para a avaliação das FE

visuoespaciais de flexibilidade cognitiva, inibição e, indiretamente, de memória
de trabalho visuoespacial.
• A interpretação desse paradigma requer análise qualitativa e quantitativa.
ALUÍZIO S. DA COSTA JÚNIOR - Neuropsicólogo Clínico CRP 15/1428 aluizio.costa.75 82 98817-9868 aluizioneuropsicologo@gmail.com
WISCONSIN 48 cartas
• O uso da versão mais curta teve como intuito diminuir o estresse desnecessário dos
pacientes observado na aplicação da versão mais longa.
Nelson, 1976
• O estudo clássico que utilizou a WCSTM-48 demonstrou que pacientes com lesões no
lobo frontal completaram menos categorias e tenderam a fazer mais erros
perseverativos que pacientes com lesões em outros locais.
• Destaca-se a importância de se manter em mente as limitações de análise de inibição
e de flexibilidade cognitiva de paradigma que não são bi ou multipartides (ou seja, já
feitas em um único intervalo de tempo).
• No laudo neuropsicológico, sugere-se que o examinador reporte todos os escores
levantados e os interprete de forma integrada juntamente com outros índices
neuropsicológicos.
• Não há estudos de adaptação e normatização realizados com crianças e adolescentes.
Funções Executivas
• A avaliação das FE é parte do processo de investigação neuropsicológica nos mais

diferentes contextos clínicos.
Nyhus & Barceló, 2009
• As FE são fortemente relacionadas com a funcionalidade de pacientes com:

• doenças neurológicas
• transtornos do desenvolvimento neurológico
• ou transtornos psiquiátricos
• Estes pacientes apresentam défictis ou falhas quanto:
• a capacidade de resolver problemas
• pensar de forma flexível
• planejar ações, inibir pensamentos e comportamentos
• autorregular a atenção
• manipular diferentes informações em mente
• raciocinar.
Materiais
• Folha de
Registro
• Baralho de 48 cartas
x
• 4 cartas-chave
• Lápis e borracha para o examinador.

Evidências psicométricas do WCSTM
• Em relação às evidências de validade de critério, um estudo que teve como

objetivo gerar normas do WCSTM-48 em 11 países da América Latina,
considerando variáveis sociodemográficas e culturais, demonstrou
diferenças significativas entre homens e mulheres em sete países
Rivera et al., 2015
• Quando verificada a influência da escolaridade no desempenho da versão

WCSTM-48 em idosos de 70 a 73 anos, foi demostrado que quanto maior a
escolaridade, melhor desempenho na variável de categorias completadas
(CC) e de erros cometidos
Ávila, 2007
Estudos Brasileiros
• Uma investigação brasileira realizada com 93 adultos com traumatismo
cranioencefálico não penetrante, que teve como objetivo verificar a relação do
WCSTM-48 com memória de trabalho e medidas de velocidade de
processamento em tarefas automáticas e de flexibilidade cognitiva, demonstrou
que a capacidade de velocidade de processamento se correlacionou moderada e
positivamente com o total de erros, erros perseverativos e o número de ensaios
administrados, e negativamente com o número de categorias completadas.
Assim, observam-se evidências de validade convergente.
Holz et al., 2013
• Foram também publicados dados sugerindo validade discriminante com

indivíduos adultos após acidente vascular encefálico.
Gindri, Zibetti & Fonseca, 2008
Considerações
• Objetivo: Apresentar dados normativos para adultos (19 a 75 anos de idade; a
partir de cinco anos de educação) no Wisconsin Card Sorting Test Modificado
(MWCST), teste Stroop de cores e palavras e no teste de Dígitos.
• Efeitos de idade e escolaridade foram investigados.
• Métodos: Três amostras foram formadas após a análise dos critérios de inclusão e
dos dados: MWCST (n=124); Dígitos (n=123) e teste Stroop (n=158).
• Os grupos foram divididos de cinco a oito anos de ensino e nove anos de

escolaridade ou mais, em:
• jovens (19-39),
• meia-idade (40-59)
• idosos (60-75)
Considerações
• No estudo, a educação teve um efeito único e principal nas variáveis do MWCST,
indicando que:
• Grupos de idade teve desempenho semelhante nas tarefas:
• CC - categorias concluídas
• EP - erros perseverativos
• ENP - erros não perseverativos
• FMC - falha para manter o contexto
• Esta descoberta difere aos resultados de estudos anteriores usando o modificado

versão e o Teste de Classificação de Cartas Wisconsin original (WCST).
Outros estudos brasileiros
• Em uma revisão de meta-análise, Rhodes relatou Que a idade teve um forte

efeito no WCST original e Versões MWCST.
• Um estudo investigando flexibilidade e contribuições da memória de trabalho

para o desempenho do WCST descobriram que os erros relacionados à idade
foram, na verdade, devido à desempenho da memória de trabalho em indivíduos
mais velhos, e não por flexibilidade.
• Outro estudo com estrutura neuroimagem, propôs que o aumento relacionado à

idade em EP no WCST pode ser explicado por uma diminuição no processamento
velocidade, processamento temporal e memória de trabalho, que são mediados
pelo volume do córtex pré-frontal.
Head D, Kennedy KM, Rodrigue KM, Raz N. 2009
Outros estudos brasileiros
• O papel da educação no desempenho no MWCST foi relatado anteriormente.

Chan et al. (2003), ao usar o MWCST, encontraram efeitos da Educação em
grupos com dois anos ou menos, três a nove anos e dez anos ou mais de
formação educacional.
• Os três grupos tiveram desempenho diferente entre si em erros CC e total.
• O grupo com menos anos de estudo teve um desempenho significativamente
diferente dos outros dois grupos em ENP e EP, o grupo com mais anos de estudo
teve desempenho significativamente diferente em comparação com os dois
grupos. Estes resultados sugerem que CC pode ser a variável que melhor
discrimina grupos com diferentes níveis educacionais, seguido pelo ENP e EP.
• Juntos, esses achados podem indicam que as demandas cognitivas exigidas para o
MWCST diferem ligeiramente daqueles do WCST original e que os efeitos da idade e
educação também podem ser diferentes.
Aplicação e Registro
• A 1ª categoria que o examinando começar a combinar é considerada como certa.

• Avisar, após seis combinações corretas, que a regra mudou.
• O examinando deve combinar as categorias cor (C), forma (F) e número (N) uma
primeira vez, antes de poder repeti-las novamente.
• Se, por exemplo, tiver completado a sequência dessa forma: C, F, N, não poderá reiniciar
suas combinações por N, mas sim por C ou F.
• Ocorre que alguns pacientes confundem a carta a ser combinada, ou seja, em vez de
combinar pela cada-mestre, combina pelas cartas que já estão à mostra na mesa
(aquelas abaixo das cartas-chave). Sugere-se, nesses casos, que o examinador cubra as
cartas que já foram combinadas com uma folha branca, não sobrecarregando o paciente
com demais estímulos.
Instruções
Orientações gerais para o registro
• O examinador deve anotar as respostas (C, F ou N) no Protocolo de

Registro de acordo com a combinação realizada pelo examinando.
• Por se tratar de um teste dinâmico, é importante que o examinador esteja

familiarizado com as regras de aplicação da tarefa.
• Caso o examinando combine as cartas de forma rápida demais, sem

considerar o feedback do examinador, o examinador deve alertá-lo de que
precisa aguardar o feedback para prosseguir com a combinação das cartas.
• No entanto, o examinador não deve provocar atraso ou lentidão maior que

a necessária para a aplicação da tarefa.
Orientações para a pontuação e a interpretação
Pontuação
CC - Categorias completadas:
• total de categorias que alcançaram a sequência ininterrupta de seis cartas
combinadas corretamente.
EA - Ensaios administrados:
• número de cartas do baralho necessário para completar o teste fechando as
seis categorias.
• É possível, ainda, utilizar todas as 48 cartas sem que as seis categorias
sejam alcançadas.
AC - Acertos:
• total de cartas que foram combinadas corretamente, ou seja, todas as
respostas que receberam o feedback "certo" do examinador.
ER - Erros:
• total de cartas que foram combinadas de forma incorreta de acordo com a
ordem combinatória proposta pelo paciente, ou seja, total de cartas que
receberam o feedback "errado" do examinador.
• Nessa variável, a combinação O (outro) é sempre considerada erro, pois
não há critérios pré-estabelecidos de combinação entre ela e as cartas-chave,
sendo categorizada como ambígua.
Erros perseverativos:
• total de cartas que foram combinadas com uma categoria que já não é mais
vigente e/ou que foi informada que está errada.
• Exemplo 1: o paciente completou a categoria C (cor), o examinador avisa que a regra
mudou, então o paciente combina imediatamente a próxima carta com cor.
• Essa combinação é considerada erro perseverativo, pois ele persevera em uma
estratégia já notificada que não é mais válida.
• Exemplo 2 (envolve a identificação do princípio perseverativo explicado mais adiante):

o paciente completou as categorias C (cor) e F (forma); agora, obrigatoriamente, tem de
ir para N (número), porém, combina cor (princípio perseverativo) e, na carta seguinte,
combina cor novamente (erro perseverativo, pois já lhe foi avisado que a categoria cor
não é a esperada).
Erros não perseverativos:

• total de erros considerados princípio perseverativo e/ou quando o paciente
combina alguma carta com O (outro).
• O princípio perseverativo é diferente do erro perseverativo porque, no

primeiro, há um possível princípio de perseveração, ou seja, o paciente ainda
não perseverou no erro, ele apenas foi avisado que a categoria combinada
está errada.
• Por exemplo, o paciente iniciou o teste combinando com Cor (acerto); combina a
segunda carta com Forma (princípio perseverativo), depois combina com Número
(principio perseverativo), depois combina com O (erro não perseverativo) e depois
combina com forma novamente (erro perseverativo).
• As combinações F e N, no exemplo anterior, são consideradas princípios de erros

perseverativos (são combinações erradas) e se configuram como um primeiro
erro das categorias forma e número. Agora, a segunda combinação de forma é
considerada erro perseverativo, pois o paciente perseverou em uma categoria
que já foi sinalizada como errada. Totalizando, teríamos neste exemplo três erros
não perseverativos e um erro perseverativo.
• Os princípios perseverativos são anulados assim que se completa uma

categoria.
• Seguindo o exemplo anterior: o paciente completou a categoria C e a próxima carta
combinada é F (acerto), a seguinte é N (princípio perseverativo), depois combina C (erro
perseverativo). N é considerado princípio perseverativo, pois o paciente, ao terminar cor,
poderia optar entre forma e número; como escolheu forma deveria permanecer com essa
estratégia, no entanto, não foi o que ocorreu no exemplo, a primeira combinação de número
é, então, considerada como o princípio de uma possível perseveração.
Rupturas:
• total de rupturas cometidas pelo examinando durante a combinação das
cartas.
• A ruptura representa a quebra da sequência de combinações de cartas que são
consideradas corretas.
• Se, após três combinações corretas, o paciente mudar de categoria,
considera-se que houve uma ruptura.
Exemplo de marcação
C 1 F 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
N N 1
2
1 3
1
2
3
4
5
6
1 F 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
C 1
Análise quantitativa
• Normas Baseadas no artigo:
• Normas brasileiras para a tarefa foram publicadas considerando idade e a

escolaridade de 124 adultos saudáveis com idades entre 18 e 75 anos, sendo
formados três grupos: jovens (19-39), intermediários (40-59) e idosos (60-75 anos).
• Examinandos voluntários recrutados por conveniência, contatos no local de trabalho

e centros comunitários.
• Indivíduos que reportaram problemas psiquiátricos / neurológicos, abuso prévio ou
atual de álcool / cigarro / substâncias ilícitas / medicamentos psicoativos foram
excluídos.
• Indivíduos com idade acima de 40 anos foi administrado o Mini Exame do Estado
Mental para exclusão de examinandos com declínio anormal da idade.
• Os examinandos foram avaliados na cidade de Porto Alegre e região metropolitana.
Análise quantitativa
• Normas Baseadas no artigo:
• Neste estudo, a escolaridade teve efeito único e principal nas seguintes

variáveis:
• CC (categorias completadas)
• EP (erros perseverativos)
• ENP (erros não perseverativos)
• e FMC (falta de manutenção da estratégia)
• Sugerindo que categorias completadas poderiam ser a variável que discrimina

melhor grupos com diferentes níveis de educação, seguidos por erros não
perseverativos e erros perseverativos.
Zimmermann, Cardoso, Trentini, Grassi-Oliveira & Fonseca, 2015
Exemplo de correção
C 1 F 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
N p N 1
p 2
1 3
pp Ruptura pp
p p
pp 1
pp 2
p 3
p 4
p 5
p 6
1 F 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
p C 1
9
4
Interpretação
• Escores do WCSTM-48 podem ser calculados por meio do escore Z.
• Quanto aos pontos de corte, o escore Z de acertos pode ser interpretado como
indicativo de déficit leve se for menor ou igual a -1,5 e indicativo de déficit moderado
a grave a partir de -2,00 (considerar para CC, demais variáveis [EP, ENP, FMC] valores invertidos).
Escore Z = Escore do indivíduo - Média do grupo normativo / Desvio-padrão do grupo normativo
5 -1,03 Déficit leve = -1dp
1 +0,65 Normotípico = médio
Déficit moderado a grave = +2dp

9 +2,35
+0,44 Normotípico = na média
4
Interpretação
• Ainda, os escores podem ser interpretados por meio dos índices de percentis,
derivada dos dados descritivos de Zimmermann et al. (2015).
• Escores correspondentes a percentis iguais ou menores que 5 podem ser

considerados deficitários.
• Enquanto percentis abaixo de 25 podem ser considerados como alertas para
déficits, já abaixo do esperado.
Tabelas
48 25 Médio
5 10 Abaixo da Média -1,03 Déficit leve = -1dp
+0,65 Normotípico = médio

+1,59
Tabelas
v
48 25 Médio
35 10 Abaixo da Média
+0,65 Normotípico = médio

+1,59
Tabelas
v
vv
48 25 Médio
Médio +0,65 Normotípico = médio
1 25
Inferior Déficit moderado a grave = +2dp
9 5 +1,59
Médio +0,72 Normotípico = na média
4 25
Interpretação e Análise Qualitativa
• A relação entre as variáveis do WCSTM-48 é importante para o estabelecimento

de um diagnóstico neuropsicológico acurado relacionado à tarefa.
• Para a compreensão da relação entre as variáveis, é importante que aspectos
estatísticos das variáveis e também qualitativos sejam considerados.
CC - Categorias completadas:
• Refere-se à quantidade de combinações consecutivas de 6 acertos.
• Pode ser considerada uma medida geral do teste.
• Essa variável é influenciada pela quantidade de erros do tipo: EP e ENP.
• No entanto, o déficit nessa variável pode ser influenciado por déficits em
diferentes funções cognitivas, como: inibição, atenção e flexibilidade cognitiva.
Ord, Greve, Bianchini & Aguerrevere, 2010
EA - Ensaios administrados:
• variável que diz respeito à quantidade de ensaios necessários para a tarefa ser
completada.
• variável também é influenciada por diferentes funções cognitivas que devem
ser consideradas.
EP - Erros perseverativos:
• Ocorrem quando o examinando é avisado de que determinada combinação de
cartas está incorreta e persiste na combinação incorreta.
• Pode indicar dificuldades de inibir uma condição prévia (inibição) para iniciar
uma nova estratégia de combinação (flexibilidade).
• A diferenciação desses processos pode ocorrer por meio da observação do
comportamento e relato do examinando durante a tarefa
• Hartman, Steketee, Silva, Lanning & Andersson, 2003; Ord et al., 2010
ENP - Erros não perseverativos:

• (os PPs) podem ocorrer por desatenção e dificuldades em memória de trabalho
(falhas em manter a regra correta em mente) ou por falhas de flexibilidade
cognitiva (tentativas de combinação ao explorar regras ou beneficiar-se da pista
visual dos cartões previamente combinados).
• Também, o examinando pode cometer erros do tipo "outros", o que também
indica falhas de flexibilidade cognitiva.
Túkei et aL, 2012
Ru - Rupturas:
• Quando o examinando comete um erro após estar numa sequência de três ou
mais acertos consecutivos.
• também podem ocorrer em função de falhas de atenção ou de memória de
trabalho.
Stuss et al., 2000

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• O WCSTM-48 pode ser considerado um paradigma útil para a avaliação das FE

• A avaliação das FE é parte do processo de investigação neuropsicológica nos mais

• As FE são fortemente relacionadas com a funcionalidade de pacientes com:

• Lápis e borracha para o examinador.

• Em relação às evidências de validade de critério, um estudo que teve como

• Quando verificada a influência da escolaridade no desempenho da versão

• Foram também publicados dados sugerindo validade discriminante com

• Os grupos foram divididos de cinco a oito anos de ensino e nove anos de

• Esta descoberta difere aos resultados de estudos anteriores usando o modificado

• Em uma revisão de meta-análise, Rhodes relatou Que a idade teve um forte

• Um estudo investigando flexibilidade e contribuições da memória de trabalho

• Outro estudo com estrutura neuroimagem, propôs que o aumento relacionado à

• O papel da educação no desempenho no MWCST foi relatado anteriormente.

• A 1ª categoria que o examinando começar a combinar é considerada como certa.

• O examinador deve anotar as respostas (C, F ou N) no Protocolo de

• Por se tratar de um teste dinâmico, é importante que o examinador esteja

• Caso o examinando combine as cartas de forma rápida demais, sem

• No entanto, o examinador não deve provocar atraso ou lentidão maior que

• Exemplo 2 (envolve a identificação do princípio perseverativo explicado mais adiante):

Erros não perseverativos:

• O princípio perseverativo é diferente do erro perseverativo porque, no

• As combinações F e N, no exemplo anterior, são consideradas princípios de erros

• Os princípios perseverativos são anulados assim que se completa uma

• Normas Baseadas no artigo:

• Normas brasileiras para a tarefa foram publicadas considerando idade e a

• Examinandos voluntários recrutados por conveniência, contatos no local de trabalho

• Normas Baseadas no artigo:

• Neste estudo, a escolaridade teve efeito único e principal nas seguintes

• Sugerindo que categorias completadas poderiam ser a variável que discrimina

5 -1,03 Déficit leve = -1dp

1 +0,65 Normotípico = médio

Déficit moderado a grave = +2dp

• Escores correspondentes a percentis iguais ou menores que 5 podem ser

5 10 Abaixo da Média -1,03 Déficit leve = -1dp

+0,65 Normotípico = médio

Déficit moderado a grave = +2dp

5 10 Abaixo da Média -1,03 Déficit leve = -1dp

Déficit moderado a grave = +2dp

5 10 Abaixo da Média -1,03 Déficit leve = -1dp

• A relação entre as variáveis do WCSTM-48 é importante para o estabelecimento

ENP - Erros não perseverativos:

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