Manu

de endimeo
básico ici
do paciente queimado
e materiais padronizados
para o tratamento
de feridas.
 HOSPITAL UNIVERSITARIO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

HU/UFSC

REALIZAÇÃO

SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS

Material elaborado por

Leandro Santiago Cepeda e Celto Dalla Vecchia Jr.

FLORIANÓPOLIS

2018
 MANUAL REALIZADO POR

SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS

SERVIÇO DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL UNIVERSITARIO

MATERIAL ELABORADO POR

LEANDRO RAFAEL SANTIAGO CEPEDA

CELTO PEDRO DALLA VECCHIA JUNIOR

PROFESSORES ORIENTADORES

Dr: JORGE BINS ELY

Dr: ROGERIO GOMES

Dr: PAULO MENDES

SUPERVISÃO TÉCNICA:

MARIA TEREZINHA HONÓRIO

FABIANA MINATI DE PINHO.

ÍNDICE
CAPITULO 1: Conduta inicial…………………………………............................................………………...1
CAPITULO 2: Cuidados respiratórios e lesão por inalação..……................…………13
CAPITULO 3: Choque e ressuscitação hídrica…………………………………………….....…...19
CAPITULO 4: Queimaduras elétricas……………………………………………..……………….……..28
CAPITULO 5: Queimaduras químicas..……………………………………………....…………………34
CAPITULO 6: Queimaduras térmicas pediátricas..…………………………………….........38
CAPITULO 7: Cuidados com a ferida e uso de curativos..………………………………43
CAPITULO 8: Estabilização, transferência e transporte..…………………..……………49

APÊNDICES
1- Emergências por radiação..……………………………………………………………….........………….…71
2- Necrólise epidérmica tóxica…………………………………………….………………………….......…..75
3- Lesões por frio..…………………………………………………………...………………………………………….....76
4- Hipertermia..………………………………………………………………………………………………….....…….….78
5- Abuso infantil..………………………………………………………...…………………………………….......….….80
6- Paciente grávida queimada..………………………………………………………….....…………….…..81

ANEXO-ALGORITMO
1- Algoritmo de tratamento queimadura de primeiro grau.
2- Algoritmo de tratamento queimadura de segundo grau superficial e profundo.
3- Algoritmo de tratamento de queimadura de terceiro grau.
 CAPITULO 1

Aviação e
cоduta ici
INTRODUÇÃO

Queimadura é a lesão resultante da exposição a chamas, líquidos

quentes, contato com objetos quentes, exposição a produtos químicos
cáusticos, radiação, ou por descarga de corrente elétrica.

Os seguintes itens são importantes para o tratamento inicial de pacientes

queimados.

- Estrutura e funções da pele.

- Definições quanto à profundidade e extensão da queimadura.
- Classificação das queimaduras.
- Avaliação e manobras de estabilização.

ANATOMIA E FISIOLOGÍA DA PELE

A- Estrutura
A pele é composta por duas camadas: epiderme, a mais superficial, e
derme, a mais profunda.

A epiderme é composta apenas por células dispostas em várias camadas,

98% de queratinócitos e o 2% restante de melanócitos, células de Merkel
y de Langherans. Funciona como barreira protetora.

A derme tem como célula representativa o fibroblasto, e contém os

anexos (glândulas sebáceas, folículos capilares, glândulas sudoríparas) e
terminações nervosas sensoriais para dor, tato, pressão e temperatura.

Existem dois plexos arteriovenosos, um superficial em contato com a epiderme

e outro mais profundo em contato com o tecido celular subcutáneo.

1
Figura 1. Anatomia da pele. Descrição das camadas da pele, seus anexos e circulação.
[Figura] Fonte: http://www.adam.com.br

B- Funções

A pele possui quatro funções essenciais para a vida.

- Proteção contra infecções.

- Proteção quanto à perda de fluidos.
- Regulação da temperatura corporal.
- Contato sensorial com o meio ambiente.

2
DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA QUEIMADURA

Queimaduras de grande magnitude, que afetem as funções descritas, podem

comprometer a vida. A gravidade quanto à vida, depende da profundidade e da
extensão. A gravidade quanto à sequela, depende da profundidade e localização.

PROFUNDIDADE

Figura 2. Comparação ilustrativa de pele normal, queimaduras de primeiro,

segundo e terceiro grau. [Figura] Fonte: http://www.wix.com.br

A profundidade da queimadura depende da temperatura e do tempo de

exposição à fonte de calor. Também é importante considerar a espessura da
pele afetada, devemos ter em conta que crianças e idosos tem pele mais fina.

Em geral. Nessas faixas etárias, as queimaduras podem ser mais

profundas que aparentam inicialmente.

- Queimaduras de 1° grau: comprometem a epiderme, lesão hiperemiada

com hipersensibilidade.
- Queimaduras de 2° grau: comprometem a epiderme e parte da derme,
aparece a flictena e o edema. Como afeta as terminações sensitivas podem ser
muito dolorosas. Estão divididas em: 2° grau superficial e 2° grau profundo.

3
- Queimaduras de 3° grau: comprometem todas as camadas da pele
(derme , epiderme e tecido celular subcutaneo) de forma completa.
Apresenta aspecto de couro, esbranquiçado ou marmóreo o aspecto
geralmente é branco ou marrom. Ocorre a destruição das terminações
nervosas sensoriais com consequente analgesia. A queimadura de
terceiro grau forma uma escara (tecido necrótico) que deverá ser
eliminada antes de cobrir com auto enxerto.
- Queimadura de 4°grau: descrito em varias classificações recentes.
Referese a comprometimento de músculos, tendões, ossos e nervos
subjacentes.

EXTENSÃO DA QUEIMADURA

Para estimativa da extensão ou da superfície corporal queimada utiliza-se

a “regra dos nove”, considerando-se que a palma da mão do paciente
corresponde a aproximadamente 1% de sua superfície corporal.

Figura3. Cálculo da extensão da queimadura pela regra dos nove, método

utilizado especialmente em emergências. [Figura] Fonte: http://www.wix.com.br

4
INTERNAÇÃO EM CENTRO DE QUEIMADOS

Características de um Centro de Queimados

Deve contar com a infraestrutura necessária para o tratamento de
pacientes críticos com queimaduras graves, assim como possuir um
grupo interdisciplinar de profissionais especialmente treinados para lidar
com queimados.

Critérios de internação em Centro de Queimados

1) Queimaduras de 2o grau em mais de 10% da superfície corporal.

2) Queimaduras que comprometam regiões nobres como: face, mãos,
pés, genitália, períneo e grandes articulações.
3) Queimaduras de 3o grau em qualquer idade.
4) Queimaduras elétricas.
5) Queimaduras químicas.
6) Lesão inalatória.
7) Queimaduras em pacientes com patologias preexistentes que possam
dificultar o tratamento ou aumentar a mortalidade (cardiopatias,
diabetes, doenças respiratórias ou renais).
8) Qualquer paciente com queimadura e trauma concomitante no qual a
queimadura seja o maior risco de mortalidade. Caso o trauma seja o
maior risco, o paciente deve ser estabilizado na unidade de trauma e
posteriormente encaminhado à unidade de queimados.
9) Crianças queimadas internadas em hospitais sem pessoal capacitado
para o atendimento à queimados.
10) Queimaduras em pacientes que apresentem problemas especiais tais
como sociais, emocionais ou necessitem de um longo processo de reabilitação.
11) Queimaduras circunferenciais em membros, tórax, abdome ou pescoço.

5
AVALIAÇÃO INICIAL, MANIPULAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE
QUEIMADOS GRAVES E CRÍTICOS.

1) Avaliação inicial ou primaria:

É a mesma para qualquer paciente traumatizado.

Constando de:
a) Via aérea com controle de coluna cervical.
b) Ventilação.
c) Circulação.
d) Déficit neurológico.
e) Exposição.
f) Ressuscitação (aporte de fluidos).

A) Via aérea com controle de coluna cervical

Avaliar imediatamente:
- Expansão torácica.
- Mobilidade da mandíbula.
- Comprovar que a via aérea superior está livre.
- Auscultar os campos pulmonares e verificar os ruídos.
- Verificar a frequência respiratória.
- Estabilizar a coluna cervical antes de realizar qualquer movimento de
flexão e/ou extensão.

B) Ventilação
Iniciar com alto fluxo de oxigênio, 15 litros a 100%, usando máscara aberta.
Se a queimadura torácica for profunda e circunferencial, escarotomia
imediata visando a melhora na expansão torácica.

6
C) Circulação
Avaliar a cor da pele, sensibilidade, estado de consciência, pulsos
periféricos e enchimento capilar, tanto nos membros superiores como
inferiores. Em caso de queimaduras circulares profundas, torna-se
necessário escarotomia precoce (antes de 3 horas).

D) Déficit neurológico
O paciente queimado se apresenta inicialmente alerta e orientado.
Quando isso não ocorre, pensar em lesão associada, dependência de
drogas, hipóxia ou alterações neurológicas pré-existentes. Determinamos
o grau de consciência com o seguinte teste:

O paciente queimado está inicialmente alerta e orientado. Se não estiver,

devese pensar em lesões associadas, drogas, hipóxia e alterações
neurológicas preexistentes.

Determinar o grau de consciência com o seguinte teste:

- Alerta.
- Resposta a estímulo verbal.
- Resposta apenas a estímulo doloroso.
- Ausência de respostas.

E) Exposição
Remover todas roupas, joias, anéis, piercings e próteses. As roupas
aderidas à pele não devem ser retiradas.

F) Ressuscitação (Fluidoterapia).
Iniciar infusão intravenosa com Ringer Lactato.

7
2) Avaliação secundária:

Avaliação completa e minuciosa da cabeça aos pés para determinar a

presença de lesões associadas. A queimadura é a mais facilmente visível.

Não esquecer fraturas, luxações, grandes hematomas que podem ser

formados por lesão arterial. Sempre que possível obter com a história e o
exame físico os seguintes dados:

Circunstâncias do acidente
- Causa das queimaduras.
- Se ocorreu em ambiente fechado.
- Se houve a possibilidade de inalação de fumaça.
- Presença de agentes químicos associados.
- Existência de trauma associado.

História clínica
Doenças pré-existentes ou associadas (cardiopatias, diabetes, doenças
respiratórias ou renais). Uso regular de medicação, etilismo, tabagismo,
uso de drogas. Alergias. Imunização antitetânica.

Conduta inicial
Interromper o processo de produção da queimadura de acordo com o
tipo, a extensão da lesão e o tempo de transporte. As seguintes medidas
serão tomadas no local do acidente:
- Remover as roupas das áreas afetadas; afastar as áreas comprometidas
do contato com o agente causador, seja químico, fonte de calor ou contato
- elétrico no caso de queimadura elétrica.
- Remover anéis, relógios próteses ou outros objetos dos membros
afetados de forma a evitar o estrangulamento causado pelo edema.

8
Precauções universais

Todos os membros da equipe de atendimento devem estar protegidos

para evitar a contaminação com secreções produzidas no paciente
queimado.

Cuidados com as vias aéreas

Administrar oxigênio. Estar preparado para aspirar e manter suporte
ventilatório manual. Dar 100% de oxigênio em todos os pacientes com
queimaduras profundas em mais de 20% da superfície corpórea.
Estar preparado para intubação precoce para evitar uma traqueostomia.
Quando indicado, e não contraindicado pela urgência em manter as vias
aéreas pérvias, a integridade da coluna cervical, deve ser determinado
com uma radiografia lateral, antes da intubação.

Cuidados Circulatórios
O choque causado pela queimadura é causado pelo aumento transitório
da permeabilidade capilar, permitindo a saída de proteínas plasmáticas
para o espaço extra vascular.

Administrar Ringer Lactato intravenoso, com cânula periférica grossa, se

possível, em área não queimada. Caso contrário, em qualquer área. Assim que
possível, avaliar o peso e a área queimada para estabelecer uma fórmula. No
local do acidente, estabelecer acesso venoso periférico se a transferência durar
mais de 30 minutos. (Nunca colocar acesso profundo).
Uma fórmula útil para cálculo da hidratação para a primeira hora é de 2 a 4 ml
de lactato de Ringe Kg de peso, por % de área de superfície corporal queimada.

Administrar metade da dose calculada nas primeiras 8 horas e o restante nas

16h seguintes. Monitorar os sinais vitais de hora em hora nas primeiras 24 horas:

9
- Diurese: de 50 a 100 ml/hora.
- PVC: de 5 a 10 cm de água.
- Frequência respiratória.
- Frequência cardíaca.

Colocação de sonda nasogástrica: em todo paciente que se suspeite de Íleo.

Colocação de sonda vesical: necessária para verificar a diurese horária.

Combater a dor: a morfina por via intravenosa é recomendada. Não

administrar por via intramuscular, nem subcutânea, o aumento do
liquido extracelular reduz sua atuação.

Verificar regularmente a circulação distal dos membros. Em

queimaduras circulares profundas, o edema do tecido são por baixo da
escara reduz gradualmente o retorno venoso. Se ocorrer redução do fluxo
arterial, haverá aumento da isquemia e da necrose. “Deve-se realizar
escarotomia o fasciotomia”.

Fornecer apoio emocional: a presença de um psicólogo na equipe é

necessária, tanto a vítima como o grupo familiar.

Alerta para situações de suicídio: levar em conta situações de

autoagressão. O paciente costuma estar lucido, e frequentemente, ao ver
que falhou no intenção inicial, nega a situação. Alguns pontos
importantes a serem considerados para a suspeita de suicídio são:
- Problemas recentes sejam: familiares, conjugais, econômicos ou de
saúde.
- Expressões de desesperança.
- Antecedentes de alcoolismo ou drogas.
- Antecedentes de problemas emocionais.
- Antecedentes psiquiátricos. Torna-se necessária a presença de um
psicólogo e de um psiquiatra.

10
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA QUEIMADURAS ESPECÍFICAS.

Queimaduras térmicas
Cobrir as áreas afetadas com um lençol limpo e seco. Assim, as
queimaduras são protegidos de correntes de ar que causam dor.
O gelo não deve ser aplicado diretamente sobre a lesão pois aprofunda a
queimadura. A água fria é aplicada apenas em queimaduras de pouca
extensão, se aplicado a superfícies maiores que 10%, há o risco de hipotermia.

Queimaduras elétricas
Alterações cardíacas (arritmias) podem ser causadas tanto por correntes
de alta como de baixa tensão. Monitoramento cardíaco contínuo deve ser
feito pelo menos 24 horas pósdescarga. A corrente elétrica de alta tensão,
na sua passagem através do corpo, produz danos internos. Embora as
lesões de entrada e saída possam ser reduzidas, a lesão interna pode ser
bem maior.

Queimaduras químicas
O agente químico deve ser removido tão rapidamente quanto possível,
com grande quantidade de agua. Se for pó, escovar, e em seguida, lavar
com água abundante. Tirar toda a roupa contaminada com o agente
químico. As lesões oculares são tratadas com irrigação contínua com
solução salina estéril.

11
EXAMES LABORATORIAIS INICIAIS

A seguinte avaliação laboratorial inicial é necessária:

- Hematócrito.
- Eletrólitos.
- Função Renal.
- Urina completa.
- Radiografia de tórax (F e P).

Exames especiais
- Glicemia.
- Gasometria arterial.
- Eletrocardiograma. (Obrigatório em lesões elétricas).
- Carboxihemoglobina. (quando houver intoxicação por CO).

12
 CAPITULO 2

Manipulação
da via aérea
INTRODUÇÃO

A lesão inalatória se manifesta pela patologia e disfunção das vias aéreas

e do sistema respiratório que podem aparecer nos primeiros 5 dias após a
inalação de fumo e produtos irritante de combustão incompleta.
Existem três tipos diferentes de lesão por inalação:
- Envenenamento por monóxido de carbono.
- Lesão por inalação acima da glote.
- Lesão por inalação abaixo da glote.

FISIOPATOLOGÍA

Intoxicação por monóxido de carbono: a maioria das vítimas de incêndio

sofrem asfixia ou intoxicação por monóxido de carbono.
Valores Carboxihemoglobina entre 50-70% ou mais são encontrados nas
vitimas fatais.
A hemoglobina tem uma afinidade pelo CO 200 vezes maior que pelo
oxigênio, resultando em hipóxia tecidual.
A hipóxia pode causar danos não apenas ao parênquima pulmonar, mas
também ao cérebro, e esta situação é a mais urgente.
Níveis entre 15 a 40% causam disfunção do SNC de variada
sintomatologia.
Valores inferiores a 15% podem ser assintomáticos.
Valores de Carboxihemoglobina entre 40-60%, causam sonolência ou
perda de consciência.
Pacientes com níveis elevados de carboxihemoglobina (> 30%) a pele as
mucosas se apresentam com coloração rosada, são hipóxicos sem
cianose ou taquipneia. Dada a variedade da sintomatologia, é útil dosar a
Carboxihemoglobinemia ante a suspeita de envenenamento por CO.

14
Lesão por inalação acima da glote (supra glótica)
Exceto em raras ocasiões (ingestão de líquidos quentes ou explosões em
câmara hiperbárica), lesões térmicas, são sempre apenas das vias aéreas
superiores. A lesão térmica supra glótica pode causar obstrução em
qualquer momento da reanimação.
Em pacientes hipovolêmicos edema supra glótico geralmente só aparece
após o início da hidratação.

Lesão por inalação abaixo da glote (infra glótica)

Normalmente é química. Inclui:
- Redução da atividade ciliar.
- Eritema.
- Hipersecreção.
- Edema.
- Ulceração da mucosa.
- Incremento do fluxo sanguíneo.
- Espasmo de brônquios e bronquíolos.

A resposta do tecido abaixo da glote está relacionada com a quantidade

e tipo de substâncias voláteis inalados, e a evolução clínica não é
previsível. O desconforto respiratório é habitual. Os produtos que
produzem esta lesão são: amônio, cloreto de hidrogênio, fosgênio,
aldeídos, óxido de enxofre e de óxido nítrico. Durante os primeiros
minutos aparece traqueobronquite e espasmo.

Enquanto lesão inalatória abaixo da glote sem queimadura cutânea tem

um prognóstico relativamente bom, uma queimadura com mais de 20%
da superfície corporal piora o prognóstico, especialmente se os sinais
respiratórios surgem nas primeiras horas após a lesão.

15
Qualquer paciente suspeito de lesão inalatória sub glótica requer ao
menos 24 horas de internação para observação. Embora a profilaxia com
antibióticos não seja justificada pacientes queimados, o diagnóstico
precoce de lesão inalatória e o tratamento de uma bronquite bacteriana
a indicam.

Conduta inicial
Qualquer paciente com suspeita de intoxicação e/ou lesão por inalação
deve receber imediatamente máscara de oxigênio a 100% umidificado. O
aparecimento de estridor ou sibilância, significa obstrução das vias aéreas
superiores e requer intubação orotraqueal imediata. Se possível, é
desejável a intubação nasotraqueal.
Após a comprovação do correto posicionamento do tubo, pela ausculta e
pelo RX, fixa-lo no local com sutura ou fita adesiva. Lembre-se que a
extubação espontânea requer uma traqueostomia, pois se houver edema
a reintubação se torna muito difícil.

Exames laboratoriais especiais

Assim que seja restaurado o bom funcionamento das vias respiratórias
devem ser determinados os gases sanguíneos e carboxyhemoglobinemia.

História do acidente
- Houve perda de consciência?.
- Houve inalação de agentes químicos por combustão?.
- Foi em local fechado?.

16
Exame físico
- Catarro carbonáceo.
- Queimadura facial com destruição das vibrissas (pelos nasais).
- Agitação; ansiedade; estupor; taquipnéia; cianose ou outro sinal de hipoxemia.
- Rouquidão; tosse; estridor
- Roncos e/ou sibilos à ausculta.
- Eritema ou edema naso orofaringeo.
- Tratamento de cada tipo de lesão inalatória. Intoxicação por monóxido de
carbono: administrar oxigénio umidificado a 100% por máscara facial, até
valores inferiores a 15%. A oxigenoterapia hiperbárica é de grande utilidade.

Lesão inalatória supra glótica

A obstrução das vias aéreas superiores pode progredir muito rapidamente.
O paciente com queimadura faríngea e estridor tem grande possibilidade
de desenvolver obstrução das vias aéreas por edema, portanto, deve ser
entubado precocemente, antes de ser encaminhada para uma unidade de
queimados. Intubação de emergência em pacientes com edema durante
uma transferência, é procedimento inseguro e arriscado

Lesão inalatória infra glótica

O paciente apresentará sintomas de lesão brônquica e bronquiolar,
especialmente broncorréia. Antes da remoção, entubar e eliminar as
secreções. Às vezes, a lesão só ocorre em nível alvéolocapilar, aparece mais
tardiamente e seu diagnóstico ocorre com a dosagem dos gases arteriais e
RX tórax normal. Estes pacientes devem ser assistidos mecanicamente com
um respirador que permita o controle de volumes. A transferência deve
sempre ser coordenada com a Unidade de Queimados, para evitar acidentes
com o câmbio de respiradores. Em queimaduras circulares no peito,
executar escarotomias. Os corticosteroides não devem ser administrados
em pacientes com qualquer tipo de lesão inalatória.

17
Lesão inalatória em crianças
Como as crianças têm vias aéreas de menor calibre, o surgimento de
edema faz com que a obstrução ocorra de forma mais rápida que em
adultos. Sendo necessária a intubação, escolher criteriosamente o
tamanho do tubo, se for pequeno, a extubação ocorre mais facilmente.
A caixa torácica da criança é mais flexível que a do adulto, então, em
queimaduras torácicas circulares profundas, a escarotomia deve ser feita
muito precocemente.

18
 CAPITULO 3

Choque
e hidração
INTRODUÇÃO

A ressuscitação hídrica em qualquer paciente queimado, deve procurar

manter a função vital de todos os órgãos e prevenir complicações, tanto
de uma hidratação insuficiente como excessiva. Um bom conhecimento
dos efeitos locais e sistêmicos ocasionados por queimaduras facilita a
delicada gestão do paciente nesse período inicial.

Efeitos locais e sistêmicos da lesão por queimadura, resposta sistêmica O

acentuado aumento na resistência vascular periférica, acompanhado por
uma diminuição no débito cardíaco, é uma das primeiras manifestações
dos efeitos sistêmicos que ocorrem em pacientes gravemente
queimados. Estas mudanças iniciais não parecem estar relacionadas à
hipovolemia, e são atribuídas aos efeitos humorais e neurogênicos. A
formação de edema no local da lesão leva a redução do volume
plasmático e à redução do débito cardíaco. Há queda da pressão arterial
e o hematócrito sobe por hemoconcentração. A magnitude e duração da
resposta sistémica é proporcional à extensão e profundidade da lesão.

Resposta hemodinâmica à hidratação , A consequência destas alterações

fisiopatológicas é a redução e redistribuição do fluxo sanguíneo tecidual.
A administração de quantidades adequadas de fluidos restaura o débito
cardíaco e a circulação adequada nos tecidos não queimados

20
RESPOSTA CELULAR

A temperatura à qual os tecidos são expostos, e a duração da exposição,

são os fatores determinantes da severidade da lesão. Em áreas de
queimaduras mais profundas, a coagulação das proteínas causa morte
celular com trombose de pequenos vasos e necrose de terminações
nervosas. Em áreas com queimaduras menos profundas, existe uma
"zona de estase" com leão celular e redução da circulação. A recuperação
e sobrevivência destas células lesadas depende de uma pronta e
adequada reidratação visando a correção da hipovolemia.

Reposição hídrica
Nas primeiras 12 a 18 horas após a lesão, existe uma alteração da
permeabilidade capilar, com extravasamento do plasma dos pequenos
vasos para o interstício. O edema formado no tecido danificado e
necrosado atinge seu pico nas segundas 24 horas pós queimadura. Com
uma reposição hídrica adequada, se resolve pela evaporação de água
pela ferida e pela eliminação renal.
Reposição hídrica excessiva (hiperhidratação) leva a um aumento do
edema. Reposição hídrica insuficiente (hipohidratação) com a
consequente hipovolemia, pode levar ao choque e a insuficiência de
múltiplos órgãos (mais frequentemente insuficiência renal).

Estimativa das necessidades hídricas nas primeiras 48 horas

As necessidades hídricas estão diretamente relacionadas à extensão da
queimadura, ao peso corporal do paciente e à etiologia da queimadura. A
idade influi na relação entre a necessidade hídrica e o tamanho do corpo.
As crianças têm maior área de superfície corporal por unidade de massa.
Para o cálculo é necessário pesar o paciente ou estimar seu peso pela informação
do próprio ou de familiares. Ë importante um rápido e acurado cálculo

21
da extensão da lesão mediante acurado exame físico. Quando possível
providenciar acesso venoso periférico, preferencialmente em área não
lesada. Quando não for possível usar a via lemural.

Cálculo de líquidos para as primeiras 24 horas:

FÓRMULA DE PARKLAND
Adultos: Ringer-Lactato de 2 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT
Crianças: Ringer-Lactato de 3 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT

• Metade deve administrado nas primeiras 8 horas, período em que a

permeabilidade capilar esta mais aumentada.
• A metade remanescente é dada nas 16 horas subsequentes.
• Não exceder 10% do peso do paciente, em litros, por 24 horas.
• LIMITE 50% SUPERFICIE CORPORAL - SOBRECARGA HIDRICA

Composição do líquido a administrar:

Primeiras 24 horas
Administrar apenas cristaloides, evitando qualquer coloide. Devido a
alteração na permeabilidade capilar, os coloides passam para o interstício
e atraem mais líquido para fora do sistema vascular.
Segundas 24 horas
A permeabilidade capilar começa a se normalizar 18 horas após a
queimadura.
A administração de coloides pode ser iniciada.
A administração de grandes volumes de Ringer Lactato causa depressão
nos valores de sódio plasmático a níveis de 130 Ueq / l.
Adultos e crianças: 0,3 a 0,5 ml de coloides líquidos x kg de peso x SCQT%.

22
Monitorização da ressuscitação
Cada paciente responde de forma diferente à ressuscitação, que tem que
ser adaptada conforme a pressão venosa central e a diurese.

Diurese horária
É fundamental a colocação de uma sonda de Foley. Parâmetros para
monitorização da diurese horária: adultos e crianças com mais de 30 kg:
30 a 50 ml por horaCrianças (peso inferior a 30 kg): 1 ml x quilo por hora.

Oligúria
Oligúria associada com aumento da resistência vascular periférica e
redução no débito cardíaco esta geralmente associada a reposição
hídrica. Nestes casos, os diuréticos não são indicados, e a oligúria
geralmente responde ao aumento na reposição hídrica.

Uso de diuréticos: pacientes com queimaduras extensas, sem sinais de

sangramento, e que apesar da correta reposição hídrica apresentem
oligúria, os diuréticos devem ser administrados como forma de prevenir a
insuficiência renal aguda.

Mioglobinúria e hemoglobinúria
Pacientes com queimaduras elétricas de alta voltagem (mais de 1000
volts) e pacientes com severas lesões por trauma mecânico, têm
frequentemente, quantidades significativas de mioglobina e
hemoglobina na urina, o que requer uma ressuscitação hídrica mais
agressiva, visando um débito urinário de 2ml/kg.
Se não for suficiente, adicionar 12,5g de manitol por litro de infusão.
Quando a diurese normal for restaurada, suspender os diuréticos.

23
Como os pigmentos hemáticos são solúveis em meio alcalino, adicionar
bicarbonato de sódio para manter a urina alcalinizada.

Condições gerais do paciente

São reflexo da resposta à terapia de hidratação. Ansiedade e palidez são

sinais iniciais de hipovolemia e hipóxia. Um maior volume de líquido e
suporte ventilatório podem ser necessários.

Pressão arterial
A medida da PA deve ser feita em membro não queimado, caso contrário o
crescente edema dificulta progressivamente a medida e fornece valores
inferiores da PA que podem ser mal interpretados, levando a uma
administração excessiva de líquidos e sobrecarga cardíaca. Em pacientes do
grupo IV (críticos) e com quatro membros afetados, colocar uma via arterial.

Ritmo cardíaco
Tem importância relativa no acompanhamento de reanimação. São
considerados valores normais entre 100 e 120 batimentos por minuto.
Tanto o hematócrito como a hemoglobina não são úteis durante as
primeiras 24 horas. Se ocorrer uma queda súbita do hematócrito nas
primeiras 24h deve haver uma lesão hemorrágica associada, neste caso,
administrar hemácias e manter hematócrito entre 30-35%.

Bioquímica e sangue arterial

Valores basais devem ser obtidos em todos os pacientes com mais de 30%
da superfície do corpo e naqueles com suspeita de lesão por inalação. Em
pacientes que necessitam de amostras de repetição de gases arteriais,
canular a artéria para evitar lesão arterial por múltiplas punções.

24
Radiografias
Radiografias diárias durante a primeira semana de pacientes críticos
(grupo IV) ou com lesão por inalação

Eletrocardiograma
Pacientes com queimaduras elétricas de alta tensão, investigar a
existência de arritmias. Todos os pacientes com histórico cardíaco requer
monitorização permanente.

COMPLICAÇÕES DA FLUÍDOTERAPIA

Edema agudo de pulmão

Em pacientes com reposição adequada de líquidos, não é frequente nas
primeiras 48 horas pós-queimadura. Pode ocorrer em pacientes com
limitada reserva miocárdica. Administrar medicação inotrópica e reduzir
a reposição hídrica.

Acidose
A causa mais comum de acidose no queimado, é o aumento teores de
ácido lático devido a perfusão inadequada dos tecidos. Esta situação
geralmente reverte com a correta reposição hídrica. Geralmente não é
necessário a utilização de bicarbonato, a não ser quando a acidose não
reverter com hidratação correta.

Hipercalemia.
Durante a ressuscitação só administrar Ringer Lactato contendo pouco
"K". Os glóbulos vermelhos lesados pelo calor liberam potássio elevando
sua concentração sérica. A manutenção da função renal geralmente é
suficiente para normalizar os valores séricos. Em alguns casos, com a
destruição maciça de tecidos, a excreção urinária pode não ser suficiente,
estando indicado o uso de bicarbonato de sódio, glicose e insulina.

25
Hiponatremia

A utilização de Ringer Lactato geralmente causa uma queda dos valores

de Naplasmático para níveis de 130 mEq/l nas primeiras 24 horas de
tratamento. Esta queda não representa déficit salino, não sendo
necessário a administração de Na adicional.

O tratamento hídrico adequado, a evaporação e a normalização da

função renal normalizam os níveis de Na plasmático.
Pacientes que requerem suporte hídrico especial

As fórmulas existentes servem como guia para a reposição inicial, que

deve ser adaptada para as necessidades individuais de cada paciente. As
necessidades podem ser maiores nos seguintes casos:

0. Pacientes com lesão elétrica por alta voltagem.

1. Pacientes com lesão inalatória.
2. Pacientes com início tardio da ressuscitação hídrica.
3. Pacientes com desidratação prévia.
4. Pacientes com queimaduras químicas por ingestão. Atenção especial
com pacientes sensíveis a hiper-hidratação, pois podem sofrer
sobrecarga cardíaca.
5. Pacientes com patologias cardiopulmonares prévias.
6. Pacientes acima de 50 anos.
7. Crianças menores de 2 anos.

26
CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIDRATAÇÃO EM CRIANÇAS

A maior área de superfície por unidade de peso, que caracteriza as

crianças, requer a administração de maiores volumes de líquidos.

Hipoglicemia é frequente, a reserva de glicose cai drasticamente em

crianças devido aos altos níveis de catecolaminas circulantes e esteroides
nas primeiras horas pós-queimadura. Se isso acontecer, administrar
solução de glicose com eletrólitos.

A obnubilação progressiva, convulsões ou outros sinais de irritação do

sistema nervoso central, devem sugerir edema cerebral por oferta
excessiva de líquido, nestes pacientes devemos reduzir a administração
de líquidos, iniciar um diurético e instalar hiperventilação para reduzir os
níveis de CO2 entre 25 e 30 Torr.

27
 CAPITULO 4

Queimuras
étricas
INTRODUÇÃO

As queimaduras elétricas são arbitrariamente divididas em alta e baixa

tensão, se ocorrem acima ou abaixo de 1000 volts
respectivamente.Lesões de alta tensão são geralmente entre 7.200 e
19.000 volts, mas pode ocorrer em taxas maiores do que 100.000 a
1.000.000 de volts. Lesões domésticas no Brasil são geralmente por
corrente de 120volts quando residenciais e 380 volts industriais.

FISIOPATOLOGIA

A lesão produzida pela eletricidade é o resultado da conversão de energia

elétrica em calor. As lesões de entrada nas mãos e punhos e de saída nos
pés, são as portas mais comuns. Os tecidos têm resistências diferentes
para a transmissão da corrente. O nervo é aquele com o menor
resistência, e o osso o de maior. Conforme a lei de Joule, o calor dissipado
pela energia elétrica aumenta conforme a resistência do meio, portanto,
o fluxo de corrente em um tecido de alta resistência, tal como o osso,
aumenta a sua temperatura provocando queimaduras sobre as
estruturas vizinhas.
A passagem de corrente de alta tensão pelas células produz o fenômeno
da eletroporação (produção de poros na membrana celular) e conduz à
morte celular em curto prazo. A passagem de corrente elétrica através de
um membro resulta na necrose muscular abaixo do tecido saudável.
Estas lesões são extremamente difíceis de avaliar clinicamente, pode
haver uma lesão muscular grave e grave lesão do tecido ao redor do osso,
sem apresentar lesão evidente na pele, que pode estar saudável.

29
Tipos de lesão dos tecidos:
1) Queimadura cutânea sem lesão de tecidos profundos. Ocorre quando
há fogo nas roupas, sem passagem de corrente elétrica através do
paciente.
2) Queimadura cutânea mais lesão profunda de tecidos como camada
gordurosa; fáscia; músculo e osso. A lesão muscular está associada à
liberação de mioglobina, que deve ser excretar pelo rim Dependendo da
quantidade de pigmentos liberados, a urina pode ser rosa, vermelha ou
marrom.
É difícil e não é necessário diferenciar entre a mioglobina e hemoglobina.
Ambos são indicativos de danos nos tecidos e constituem um risco para o
rim.

LESÕES CAUSADAS POR RAIOS

Este tipo de lesão não é excepcional, mata de 20 a 30 pessoas por ano no

Brasil. É uma corrente direta de 100.000 volts ou mais e 200.000 ampéres
e pode atuar através de dois mecanismos diferentes

Ação direta
A corrente gerada por um raio, com frequência passa pela superfície do
corpo e não através deste. As queimaduras cutâneas são superficiais,
apresentando um padrão convencionalmente chamado de padrão em
árvore.

EXPLOSÃO E CHAMA
O mecanismo de explosão e chama, ocorre quando a corrente não atinge
diretamente a vitima, mas pode causar fogo na atmosfera ao redor dela,
ou o calor liberado pela descarga atinge a vítima.

30
MANUSEIO DA QUEIMADURA ELÉTRICA

Estabelecer o tipo de lesão

Obter informações sobre o acidente: Onde e como aconteceu; o paciente
perdeu a consciência ou teve amnésia?; Existe algum trauma adicional?;
sofreu uma parada cardíaca ou arritmia?

Exame físico
Identificar os pontos de contato: entradas e saídas.
1. Retirar todas as roupas e joias.
2. Examinar atentamente pés e mãos.
3. Raspar a cabeça se apresentar pontos de contato.
4. Estimar a extensão da queimadura.
5. Efetuar exame neurológico central e periférico.
6. Verificar presença de lesões medulares; fraturas de ossos longos e luxações.
7. Manter a via aérea permeável
8. Colocar tubo endotraqueal, quando indicado.
9. Ressuscitação.
10.Obter um ou mais acessos venosos profundos. O liquido de escolha é o
Ringer-lactato, administrado conforme as fórmulas já estabelecidas,
sabendo que em geral, a exigência é maior do que o previsto.
11. Instalação de sonda de Foley.
12.Exame da urina.
13.Em caso de pigmentos na urina, a diurese deve ser mantida entre 75 a
100 ml por hora, até que a cor da urina seja clara. Uma ampola de
bicarbonato de sódio (50 mEq) por litro de Ringer-lactato, pode ser
administrado por via intravenosa, para manter o pH do sangue dentro de
valores aceitáveis. Isto deve ser continuado até que a urina esteja clara. Se
a resposta ao tratamento não for adequada, iniciar infusão de manitol.
14.Monitorização eletrocardiográfica

31
15.Eletrocardiograma completo na admissão do paciente e monitorização
cardíaca durante as primeiras 24 horas.
16.Manutenção da circulação periférica
17.Qualquer membro comprometido deve ser monitorado de hora em hora
os pulsos periféricos; o enchimento capilar; a sensibilidade e a cor da pele.
Caso algum destes sinais denotam a presença de comprometimento
vascular, a descompressão é realizada imediatamente.

FASCIOTOMIA

Queimaduras por alta tensão, mesmo sem queimaduras circunferenciais

profundas, podem desenvolver a síndrome compartimental, pois o
músculo afetado edemacia abaixo da fáscia. Clinicamente se manifesta
como um musculo sem função e muito túrgido à palpação.

1) Membro superior
As musculatura do antebraço é muito suscetível à isquemia. Em caso de
fasciotomia, cuidado para não lesar o nervo ulnar; pode-se utilizar
anestesia local. Se realiza com eletrocautério, incidindo a pele, o celular
subcutâneo e a fáscia. Atenção especial ao local onde estavam o relógio,
pulseiras e anéis. Muitas vezes, é necessária a liberação do túnel do carpo,
se a vascularização não melhorar com a fasciotomia.

2) Membro inferior
Os quatro compartimentos são susceptíveis a isquemia pelo edema. A
fasciotomia deve ser feita por duas incisões. A externa deve começar na
frente da cabeça fibular e seguir por de cerca de 25 cm sobre a diáfise do
mesmo. Abrir a fáscia tomando cuidado para não lesar o nervo ciático
poplíteo externo. A inserção interna começa na inserção da panturrilha e
continua distalmente, até a borda interior do tendão de Aquiles. Cuidado

32
para não atingir a veia safena. A perda de sangue pode ser considerável e
é controlada com electrocauterização. Quando a fasciotomia é realizada
precocemente, pode não haver sangramento devido à hipovolemia a
vasoconstrição periférica e ao choque, mas pode ocorrer quando o
paciente sair do choque.

QUEIMADURAS ELÉTRICAS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS

Em crianças são comuns as lesões elétricas de baixa voltagem por

acidentes domésticos. Normalmente, um cabo colocado na boca, ou a
introdução de objetos metálicos na tomada. Em geral ocorrem lesões
pequenas na pele mas profundas. Lesões em ambos os cantos da boca e
da língua, que não podem ser tratados cirurgicamente nas primeiras 72
horas. Antes de uma intervenção cirúrgica é necessário esperar a redução
do edema.

33
 CAPITULO 5

Queimuras
químicas
INTRODUÇÃO

A qualquer momento da vida diária. uma pessoa pode ser exposta ao

contato com produtos químicos em casa, no trabalho ou no lazer. Os
produtos químicos são classificados como ácidos, álcalis ou
componentes orgânicos.

CLASSIFICAÇÃO

- Álcalis: incluem hidróxidos, carbonatos ou soda cáustica, como o sódio,

potássio, amónio bório, lítio e cálcio. A maioria são encontrados em
produtos de limpeza e de cimento.
- Ácidos: a parte clorídrico de quase todos os elementos da limpeza. O
ácido oxálico é utilizada como um removedor.Ácido muriático é usado
como acidificante em piscinas. O ácido sulfúrico é utilizado como um
purificador na indústria.
- Compostos orgânicos: incluem fenóis, cresóis e derivados do petróleo;
produzem lesões de contato e apresentam efeitos sistêmicos. Os fenóis
são utilizados como desinfetantes, cresóis e óleo são utilizados em casa e
na indústria.

FATORES QUE DETERMINAM A GRAVIDADE:

- Agente.
- Concentração.
- Volume.
- Tempo de contato.

35
TRATAMENTO

Qualquer pessoa que entre em contato com um paciente com

queimaduras químicas, deve estar protegido, usando roupas
impermeáveis e luvas. O tratamento inicial consiste em retirar as roupas
saturadas pelo agente, incluindo as roupas íntimas, meias e sapatos.
Escovar a pele do paciente se o agente é pulverizado e, em seguida, irrigar
com abundância de água (chuveiro, banheira), nunca por imersão. Não
existe nenhum agente superior à água.
Não se deve tentar neutralizar o agente químico, isto pode ocasionar uma
reação exotérmica, com aumento da temperatura local e
aprofundamento da lesão. A irrigação deve continuar até que o paciente
tenha sensação de alívio.

QUEIMADURAS QUÍMICAS ESPECIFICAS

Lesões oculares por álcalis

Os álcalis se unem às proteínas do tecido e requerem uma irrigação
prolongada até se conseguir a diluição e parar a progressão da lesão.
Pode ser efetuada com água ou solução salina. O paciente pode
apresentar edema e espasmos palpebrais. Se necessário, forçar a
abertura do olho para efetuar uma irrigação eficaz.
Manter um gotejamento ocular contínuo com soro fisiológico até o
encaminhar o paciente para uma unidade de queimados. (dispositivo
ocular de Morgan para irrigação contínua).

Lesões por petróleo e derivados

Gasolina e diesel são produtos petrolíferos que causam danos aos tecidos. O contato
prolongado com estes produtos, pelo processo conhecido como "saponificação"
pode causar uma queimadura química de de diferentes profundidades.

36
Caso absorvido de forma exagerada, estes hidrocarbonetos podem
causar insuficiência do órgão ou morte. Essa insuficiência se manifesta
entre 6 e 24 horas, com sinais de insuficiência respiratória, hepática e
finalmente renal.

Enzimas hepáticas se elevam após 24 horas. Pode também ocorrer

intoxicação por chumbo, caso o composto contenha chumbo tetraetílico.

Ácido fluorídrico
Trata-se do ácido inorgânico mais reativo nos tecidos e o que causa as
lesões mais profundas. Esta destruição tecidual ocorre quando os íons
flúor se combinam com as proteínas. Se o íon flúor se combina com íons
de cálcio ou magnésio se obtém o fluoreto de Ca ou Mg, que não são
agressivos.
O tratamento imediato é uma abundante lavagem com água ou água
com cloreto de benzalcônio. Aplicar gel de gluconato de cálcio e uma
solução de gluconato de cálcio a 10%, e injetada por via subcutânea e
intralesional. Isso alivia a dor de forma imediata.
Como estas lesões ocorrem frequentemente nas mãos e dedos. Ter
sempre em mente que uma lesão de 2% da superfície corporal não
tratada nas primeiras 3 horas, é geralmente fatal.

37
 CAPITULO 6

Queimuras
térmicas
pediátricas
INTRODUÇÃO

A cada ano, mais de 300 crianças morrem no Brasil por queimaduras e

cerca de 1200 ficam com sequelas estéticas importantes. Queimaduras
por líquidos quentes são as mais comuns em crianças menores de 3 anos
e por fogo direto acima desta idade.

SUPERFÍCIE CORPORAL

As crianças têm maior superfície corporal por quilo de peso que os

adultos. Uma criança de 7 quilos, tem 10% do peso de um adulto de 70kg,
mas tem um terço da superfície do corpo desse adulto. Como
consequência, uma criança requer uma maior quantidade de líquido na
fase de ressuscitação.
Crianças com menos de 2 anos de idade têm pele mais fina, o que resulta
que para uma mesma temperatura e mesmo tempo de exposição, a
queimadura seja mais profunda. Queimaduras que inicialmente
aparecem como intermediárias geralmente acabam sendo profundas.

CONTROLE DA TEMPERATURA
Também relacionado com a maior superfície corporal; a criança perde
mais temperatura, e também por ter menos massa muscular, tem menor
geração de calor. Em crianças com idade inferior a 6 meses, é necessário
manter uma temperatura adequada de 36° a 37° C para evitar a perda de
calor. Em adultos, a exposição durante 30 segundos a 54° C produz
queimaduras. Em uma criança à mesma temperatura, basta apenas uma
exposição de 10 segundos. A 60° C, que é a temperatura usual de líquidos
quentes em ambiente doméstico, uma lesão infantil ocorre em apenas 5
segundos.

39
AVALIAÇÃO INICIAL

Os antecedentes são importantes, não podemos deixar de pensar na

possibilidade de abuso infantil em crianças menores de 4 anos

Extensão
Observar a diferença cefalopodálica em relação ao adulto; a regra dos nove
modificada ou a regra de Pulansky e Tennison, são muitas vezes úteis.

Via aérea
As crianças podem apresentar sinais de lesão por inalação mais cedo do
que os adultos. Intubação endotraqueal está indicada quando houver
suspeita de comprometimento supra glótico. A intubação deve ser
realizado por alguém com bom treinamento (anestesista pediátrico).
Laringe da criança fica mais proximal que a do adulto, o que exige um
maior ângulo de cânula. Esta diferença anatômica requer um especialista
infantil. O diâmetro das narinas pode ser usado para escolher o tubo a ser
colocado. Repetidas tentativas de intubação fracassadas produzem mais
edema nas vias aéreas superiores. A traqueostomia nunca esta indicada,
é preferível colocar uma agulha percutânea temporária de grosso calibre.
Qualquer criança com suspeita de lesão por inalação deve ser transferida
o mais rapidamente possível para uma unidade de tratamento de
queimados infantil.

Circulação
Toda criança com queimaduras maiores de 10% da superfície corporal,
não importando a profundidade, deve ser internada, pois requer acesso
venoso. Como s crianças engolem muito ar com o choro, colocar sempre
sonda nasogástrica.

40
Fórmula para hidratação nas primeiras 24 horas:

FÓRMULA DE PARKLAND

3-4 ml x kg x SCQ de Ringer Lactato, metade administrado nas primeiras

8 horas e a metade restante nas 16 horas posteriores.
A hipoglicemia é possível e no dia 2o dia recomenda-se adicionar 5% de
glicose ao Ringer Lactato.

Os requisitos de manutenção são:

100 ml x Kg x os primeiros 10 quilos de peso corporal;
50 ml x Kg x nos 11 a 20 quilos;
20 ml x Kg acima de 20 quilos.
• LIMITE 50% SUPERFICIE CORPORAL - SOBRECARGA HIDRICA

Exemplo em uma criança de 23 quilos:

1000 ml (10kg) + 500 ml (10kg) + 60 ml (3kg) = 1.560 ml para 24 horas de
manutenção.
Lembrar sempre que as fórmulas são apenas estimativas. Quando não se
consegue um acesso venoso, a via intraóssea é uma alternativa válida
para tentar salvar a vida, e é feita na tuberosidade anterior da tíbia com
uma cânula grossa.
Diurese em crianças com peso inferior a 30 quilos deve ser de 1 ml x kg x
hora. Acima de 30 quilos deve ser entre 30 a 50 ml por hora.

41
CUIDADOS COM A FERIDA INFANTIL

Lembrar sempre em parar o processo da queimadura, retirar as roupas,

fazer uma revisão corporal completa para determinar a extensão e
profundidade, e cobrir as feridas com curativos estéreis. Não usar
substâncias tópicas. Abrigar adequadamente o paciente para evitar a
hipotermia.

Escarotomia em crianças
O mesmo que no adulto, mas lembrando sempre que a criança fica
exausta, do ponto de vista respiratório, mais facilmente que o adulto, e
queimaduras profundas e circunferenciais do tórax sempre requerem
escarotomia.
Para determinar a circulação nos membros, é necessário dispor de um
Doppler. Um Doppler é necessário para determinar a circulação nos
membros.

42
 CAPITULO 7

Eização
encamhameo
e transp te
INTRODUÇÃO

Todos os pacientes com queimaduras térmicas, elétricas ou químicas

requerem avaliação hospitalar imediata. A equipe hospitalar deve avaliar
o paciente, e providenciar a transferência para um centro de queimados
caso não possua estrutura adequada para o tratamento.
O paciente deve sempre ser avaliado visando as possíveis lesões
associadas. Todos os procedimentos efetuados devem ser registrados e
informados ao centro de queimados, enviar todas as informações
possíveis sobre o caso.
Recomenda-se sempre ter um acordo com um centro de referência para
pacientes queimados que permita agilidade burocrática.

CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA PARA UNIDADE DE QUEIMADOS:

1) Pacientes com queimaduras intermedias (AB) acima de 10% de SCQ

2) Queimaduras de qualquer tipo que envolvam; pescoço; mãos; períneo;
genitálias; pés e articulações.
3) Queimaduras profundas independente da extensão.
4) Queimaduras por eletricidade.
5) Queimaduras por químicos.
6) Pacientes com lesão inalatória.
7) Acientes com patologias preexistentes.
8) Pacientes com queimaduras e trauma concomitante, nas quais a
queimadura apresenta maior morbimortalidade.
9) Crianças queimadas que estejam em Hospital sem Unidade Pediátrica
especializada em queimados.
10) Pacientes queimados que apresentem alterações psiquiátricas,
emocionais e problemas para a reabilitação.

44
O Grupo Interdisciplinar treinado para tratamento de pacientes com
queimaduras (cirurgiões, clínicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas
e fisioterapeutas), apresentam melhores resultados, obtendo um menor
tempo de internação, menos sequelas estéticas e funcionais, e com uma
reintegração sociais mais rápida e eficaz.

ESTABILIZAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA A TRANSFERÊNCIA

Uma vez tomada a decisão de transferir o paciente, é essencial que o

paciente esteja clinicamente estável. O principal já foi descrito em outros
capítulos, mas vale a pena lembrar:
Estabilização respiratória: manter permeável a via aérea superior. Avaliar a
lesão inalatória. Administrar oxigênio umidificado a 100% em caso de
suspeita de intoxicação por monóxido de carbono (CO).

Estabilização Hemodinâmica: colocar una via venosa em aérea não

queimada. Aplicar a fórmula com Ringer-Lactato. Colocar una sonda de
Foley. Medir a diurese, visando obter valores de 50 a 100 ml por hora.
Estabilização Gastrointestinal: não administrar alimentos antes nem
durante a transferência. Se a queimadura for maior de 20% da superfície,
colocar sonda nasogástrica.
Estabilização da Queimadura: lavar com agua e sabão. Cobrir com
compressas estéreis. Não colocar agentes tópicos antibacterianos. Cobrir
o paciente para evitar hipotermia.
Estabilização da Dor: administração de morfina unicamente por via intravenosa.
Imunização Antitetânica: aplicar assim que hemodinamicamente
estabilizado. (Soro e vacina).
Documentação: é recomendável utilizar o seguinte modelo de planilha,
para simplificar a coleta de dados. (Ver páginas 35 e 36). Fazer uma
notificação policial. O paciente deve ser acompanhado por um familiar
adulto durante a transferência.

45
PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA

O contato telefônico médico - médico é essencial. Assim, o médico que

receberá o paciente terá as informações necessárias para dar
continuidade ao atendimento.

46
Data ___ /___ /___ Hora___ ___
Médico encaminhador
________________________________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________________
Nome do paciente:_____________________________________________________
Idade:_____ Sexo:_________ Altura: __________Peso:________
Data e Hora do Etiologia:_______________________________________________
Acidente:_______________________________________________________________
Áreas comprometidas:_________________________________________________
Lesões concomitantes:_________________________________________________
Alergias:________________________________________________________________
Medicação:_____________________________________________________________
Medicação previa ao acidente:__________________________________________
Antecedentes patológicos:_____________________________________________
Tétano:_______________ (Vía/Dose/Horas)
Lesão inalatória: SIM NÃO _______________________
Lesão circunferencial: SM distal: SIM NÃO
Escarotomías:SIM NÃO SIM NÃO
Analgésicos:_____________________________ Intubação: SIM NÃO O2 NÃO
Onde___________________Pulso
Onde:________________________Pulsopost:
Via venosa N° 1: __________________________ Gotas x ____ Total desde
as____________
Via venosa N° 2: ________ Gotas x ____ Queimadura___________ ml
Diurese (Foley) desde a lesão: _______ ml
RX Tórax:_______________________________________________________________
Outras RX: _____________________________________________________________
Exame na saída: Pulso: ________________ x minuto
F. Resp.: ______________ x minuto T. Arterial: _____________ Max.

47
_______________ Min.
Resultados de Laboratório:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________ _______________________________________________________
Modo de transporte: Ambulância: Avião: Helicóptero:
Assinatura e carimbo do Médico encaminhador;
________________________________________________________________________
_

48
 CAPITULO 8

Manipulação
e cuido da
ferida
INTRODUÇÃO

Em geral, o tratamento local da lesão por queimadura, é posterior à

reanimação do paciente, mas é importante ter em mente que o resultado
final, em relação às sequelas, depende de um tratamento local eficaz.
Após a multiparenquimatosa resposta produzida pela queimadura, a
ocorrência de complicações está intimamente relacionada com a boa
manipulação da lesão.

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO LOCAL

DANO CELULAR
A pele humana pode tolerar sem danos temperaturas de até 44° C.
Temperaturas acima deste valor produzirão diferentes lesões. O grau da
lesão está diretamente relacionado com a temperatura e o tempo de
exposição. A área central da lesão, que teve um contato máximo com a
fonte de calor, esta coagulada com necrose celular, esta é a chamada
zona de coagulação.
Perifericamente à área necrosada, há uma área de células danificadas
que podem sobreviver sob condições ideais, mas em geral esta área se
torna necrótica após as primeiras 24 horas, é a chamada zona de estase.
Na periferia da zona de estase, há uma área com lesões mínimas que
tende a se recuperar em cerca de 7 a 10 dias, é a chamada zona de
hiperemia.
A profundidade da queimadura determina o tipo de tratamento, a
necessidade ou não do enxerto e, finalmente, os resultados funcionais e
estéticos.

50
PROFUNDIDADE

- Queimadura epidérmica ou de primeiro grau: se caracterizada pela dor

e vermelhidão. Após 5 a 7 dias células danificadas são descamadas e dão
origem a novas células, sem deixar cicatrizes.
- Queimaduras dermoepidérmicas ou de segundo grau: podem ser
dérmicas superficiais (ou 2o grau superficial). Estão preservados os
queratinócitos e os apêndices (glândulas sudoríparas e sebáceas),
permitindo uma reepitelização em aproximadamente uma a duas
semanas.
A dérmica profunda (ou 2o grau profundo), são aquelas que
normalmente se tornam profundas, tendem a curar espontaneamente
em 3-4 semanas, e sempre deixam cicatriz.
- Queimaduras totais ou profundas, ou de 3° grau: nunca curam
espontaneamente, pois todas as camadas da pele estão comprometidas.
A cura somente ocorre pela epitelização a partir das bordas, ou com
enxertos de pele provenientes de áreas saudáveis.

ACUMULO DE LÍQUIDOS

Além dos danos celulares, a clássica reação inflamatória gerada pela

queimadura se caracteriza pela acumulação de fluidos, eletrólitos e
proteínas na área ferida.

51
CUIDADOS INICIAIS

A avaliação e tratamento inicial são sempre prioridade em relação ao

tratamento da ferida. O objetivo principal é salvar a vida.
Qualquer dos seguintes sintomas indicam a necessidade de escarotomia:
- Cianose.
- Parestesias progressivas.
- Diminuição ou ausência de pulsos.
- Sensação de frio na extremidade.

O uso de um medidor de fluxo por ultrassom é o método mais seguro

para determinar mudanças no fluxo sanguíneo e verificar a eficácia da
escarotomia .A escarotomia pode ser realizada à beira do leito, mas com
boa técnica cirúrgica, escovação com antisséptico e campos cirúrgicos
estéreis. Não é necessário o uso de anestesia pois a ferida não é sensível.
Baixas doses de morfina por via intravenosa são úteis para controlar a
ansiedade. É sempre útil executar duas escarotomias, um em cada lado
do membro afetado devendo-se alcançar a fáscia para permitir boa
liberação do tecido necrótico que produz a constrição. Evitar lesões em
estruturas nobres como tendões, artérias e nervos, portanto um cuidado
especial deve ser tomado nas seguintes regiões:

ESCAROTOMIA DO TÓRAX

A frequência respiratória e a profundidade das inspirações requerem

monitoramento constante durante a reanimação. Quando houver uma
queimadura profunda circunferencial que impeça a expansão do tórax,
deve ser realizada uma escarotomia longitudinalmente a partir da linha
axilar anterior, bilateralmente até a fáscia, sem abri-la, se não for
suficiente, conectar com incisões as duas linhas, deixando em forma de
tabuleiro de xadrez .

52
ESCAROTOMIA DAS EXTREMIDADES

O acúmulo de líquido sob o tecido necrótico, não extensível, provoca uma

compressão dos vasos sanguíneos e dos nervos. Todos os anéis, relógios e
outras joias devem ser removidos do membro afetado, para evitar uma
possível isquemia distal. A cor da pele dos dedos, dormência e
enchimento capilar retardado, assim como a ausência de pulsos
periféricos nos fazem pensar na necessidade de escarotomia
descompressiva.
Membro superior: passar pela frente da epitróclea para evitar lesão do
nervo cubital.
Membro inferior: passar pela frente do maléolo tibial interno para evitar
lesão tibial posterior. Passar pela frente da fíbula para evitar lesão do
nervo ciático poplíteo externo.
Em dedos: fazer incisão longitudinal e bilateral, na união do começo das
pregas interfalangicas, para evitar a lesão vascular.

Figura 4. Linhas de escarotomias em tórax, membros superiores e inferiores.

[Firugura], Fonte: https://i.pinimg.com

53
TRANSFERÊNCIA AO CENTRO DE REFERENCIA

Não é necessária uma grande limpeza da ferida ou a aplicação de

antimicrobianos tópicos, se a transferência para o centro de referência
ocorrer dentro das primeiras 24 horas. As feridas devem ser cobertas com
compressas estéreis. Usar cobertores adequados para minimizar a perda
de calor. Se, por algum motivo, a transferência se atrasar, manter contato
com a unidade receptora para agilizar a transferência.

QUEIMADURAS EM ZONAS ESPECIAIS

Por terem tratamento específico, é recomendável contato com o médico

do centro de referência nos casos de queimaduras na face, olhos,
pescoço, axilas, cotovelos, mãos, períneo, joelhos e pés.

Queimaduras na face
São sempre consideradas lesões graves, que requerem hospitalização, e
sempre deve ser considerada a possibilidade de lesão inalatória. Sempre
acompanhadas por um edema significativo. Devido à alta vascularização
da face, Para minimizar esse edema, e na ausência de choque, o paciente
deve ser sempre mantido com a cabeça elevada de 30° a 40° em relação
ao tronco.
O rosto sempre deve ser lavado com água destilada ou solução salina,
para evitar irritação das membranas mucosas (olhos, nariz ou boca) pelos
agentes antissépticos. Recomendamos o uso de máscara húmida
renovável a cada 2 horas .

54
Queimaduras oculares
O exame de olho deve ser rápido, pois quando ocorre o edema, torna- se
muito difícil. A fluorescência pode ser realizada para identificação da
lesão de córnea.
Queimaduras químicas devem ser continuamente lavadas com solução
salina. Colírios ou cremes com antibióticos podem ser utilizados quando
se detecta úlcera de córnea. Não utilizar colírios contendo
corticosteroides. A tarsorrafia (sutura das pálpebras) nunca é indicada na
fase aguda.

Queimaduras no pavilhão auricular

Exigem um teste para verificar a desobstrução do canal auditivo externo.
Importante verificar a presença de otite externa ou média,
principalmente em crianças. Evitar a pressão sobre a orelha, não utilizar
ataduras compressivas, ou de descanso sobre o travesseiro.

Queimaduras das mãos

As mãos, quando mal tratadas podem desenvolver importantes sequelas
funcionais, especialmente quando envolvem a palma da mão. O mais
importante é a determinação da vascularização, para realizar ou não a
escarotomia. A presença de pulso radial não exclui a síndrome
compartimental. Lento enchimento capilar indica a descompressão.
Manter as mãos acima do nível do coração ajuda a reduzir o edema, assim
como a mobilização ativa, por 5 minutos a cada hora.
Curativos muito fechados não são aconselháveis nas primeiras 24 horas
Quando houver a suspeita de comprometimento vascular, pois eles
impedem a observação.

55
Queimaduras dos pés
Comprovar a circulação. Evitar curativos muito fechados, e manter os pés
elevados.

Queimaduras na genitália e períneo

Queimaduras no pênis exigem a colocação imediata da sonda de Foley
para manter a uretra desobstruída. A sonda deve ser fixado de forma a
minimizar o trauma mecânico na parede da uretra. Em queimaduras
circunferenciais profundas, a escarotomia dorsal deve ser realizada.
O escroto é geralmente apresenta grandes edemas, e não requer
tratamento específico. Queimaduras profundas vulvares também
requerem a colocação de um cateter de Foley. Enquanto queimaduras
perineais são difíceis de manusear, é improvável que requeiram
colostomia.

QUEIMADURAS TÉRMICAS ESPECIAIS

Queimaduras por alcatrão (breu)

São sempre por contato, o composto betuminoso não é absorvido e não
é tóxico. O tratamento de emergência consiste no resfriamento do
alcatrão com água fria.
A remoção do alcatrão não é emergencial, e a água fria está indicada para
interromper o processo de queimadura. O alcatrão aderido deve ser
coberto com vaselina e gaze para promover a emulsificação. A adição de
óleo de girassol ajuda este processo.

56
Manipulação
e cuido da
ferida soluções para
limpeza de ferida
SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9%

Ação: Solução isotônica que limpa, mantém a umidade da ferida, favorece

a formação de tecido de granulação, amolece os tecidos desvitalizados e
favorece o desbridamento autolítico.
Indicações: Limpeza de feridas abertas, fechadas e locais de inserção de
drenos.
Contraindicações: Não há contraindicações.
Uso: (1) Se ferida fechada: realizar a limpeza começando pelo local da
incisão utilizando a pinça Kocher. Fazer uma torunda de gaze com o
auxílio da pinça, molhar a mesma com SF 0,9%. Com movimentos
rotatórios do punho, de forma rítmica e firme, iniciar a limpeza do local da
incisão para fora, do local mais limpo para o mais contaminado. Utilizar
todas as faces da torunda apenas uma vez, desprezando em seguida. (2)
Se ferida aberta: realizar irrigação com solução fisiológica 0,9%, morna
(37°C) utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0,9%
perfurado na membrana cicatrizante com agulha 40X12 (não tem estudo
científico que comprove a pressão atingida por tal mecanismo), a pressão
exercida no leito da lesão não deve ultrapassar 15 psi, a fim de preservar os
neotecidos formados. Se necessário, remover exsudatos e/ou restos
celulares da lesão. Secar a região perilesional, aplicando no leito da ferida
a cobertura indicada.
Observações: É importante que ao uso a solução fisiológica esteja com
temperatura em torno de 37°C (exceto em feridas hemorrágicas), para não
ocorrer resfriamento no leito da lesão, o que retarda o processo de cicatrização.

Figura 5. Exemplo de frasco de solução fisiológica 0,9%.

Fonte (Imagem):
http://compredomus.com.br/produto/soro-fisiologico09-10
0ml-farmace/

58
PRONTOSAN SOLUÇÃO

Composição: Água purificada, hidróxido de sódio, 0,1%

undecilenamidopropilbetaína, 0,1% poliaminopropil biguanida
(polihexanida).
Ação: Limpa, descontamina, trata e hidrata feridas contaminadas agudas
e crônicas. Previne e trata o biofilme. A mistura de
polihexametilbiguanida (PHMB), um agente conservante, com a betaína,
um surfactante que reduz a tensão superficial das moléculas de biofilme
e aumenta a capacidade de penetração da PHMB nas feridas com
coberturas de difícil remoção, promove melhor desbridamento, e
torna-se uma melhor opção na limpeza dessas feridas.
Indicações: Para a limpeza, descontaminação e umidificação de feridas
cutâneas agudas ou crônicas (inclusive as feridas profundas, colonizadas
e infectadas) e queimaduras de 1° e 2° graus; para preservar a umidade
dos curativos; para auxiliar na remoção de revestimentos e biofilmes; para
limpeza da região circundante da ferida.
Contraindicações: Em casos de alergias conhecidas ou suspeitas a
qualquer um de seus componentes; uso em cartilagem hialina; uso em
queimaduras de 3° grau; em associação a tensoativos aniônicos.
Uso: Irrigar a ferida com a solução (realizar aplicação do produto com
seringa e agulha); manter sobre a mesma, compressas embebidas na
solução, por aproximadamente 10 minutos; aplicar a cobertura indicada.
Observações: O prazo de consumo após abertura é de 8 semanas.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 173623): B.BRAUN (Prontosan Solução).

Figura 6. Exemplo de frasco da solução de Prontosan.

Fonte (Imagem):
<http://www.fibracirurgica.com.br/prontosan-liquido350ml
-3206/p>

59
COBERTURAS INTERATIVAS E BIOATIVAS

1. Papaína
2. Placa Hidrocolóide
3. Hidrogel Amorfo com Alginato
4. Ácidos Graxos Essenciais (A.G.E.)
5. Cobertura de Hidrofibra com Prata
6. Cobertura de Espuma com Prata
7. Cobertura com Prata, Alginato e Carboximetilcelulose
8. Membranas Regeneradoras Porosas
9. Cobertura Não Aderente a Base de Petrolatum
10.Cobertura Absorvente Não Aderente com Filme de Poliéster
PAPAÍNA

Ação: É um desbridante enzimático, causa a degradação de proteínas em

aminoácidos (proteólise), do tecido desvitalizado e da necrose, sem
alterar o tecido sadio, funcionando como acelerador do processo de
cicatrização, com formação de tecido de granulação. Possui ação
antiinflamatória e bactericida, atuando na contração e junção de bordos
de feridas que cicatrizam por segunda intenção.
Indicações: Tratamento de feridas abertas, infectadas e limpas, e nas
diversas fases do processo de cicatrização, na concentração indicada para
cada fase. Papaína 2% - para uso em tecido de granulação; Papaína 4% a
6% - para uso em necrose de liquefação ou em feridas com exsudato
purulento; Papaína 8% a 10% - para uso em necrose de coagulação,
podendo ter a ação otimizada com escarectomia prévia.
Contraindicações: Sensibilidade ao produto. Não utilizar junto a agentes
oxidantes como: o ferro, derivados de iodo, água oxigenada e nitrato de
prata, pois podem levar a sua oxidação e inativação.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
aplicar a papaína (gel) na ferida com auxílio de uma seringa, espátula
estéril ou luva estéril; aplicar cobertura secundária (com baixa aderência).
Observações: A apresentação em gel possui estabilidade de 6 meses em
temperatura inferior a 25°C e abrigada da luz. A troca do curativo deve ser
realizada no máximo a cada 24 horas.
Marcas disponíveis na instituição: Farmácia HU (papaína gel 2%, papaína
gel 5% e papaína gel 10%).

Figura 7. Exemplo de embalagem de papina Fonte (Texto): (1) LEITE, A.P. et al . Uso e efetividade da papaína no processo de cicatrização de feridas: uma
revisão sistemática. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 33, n. 3, p. 198-207, 2012 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472012000300026&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 07 nov. 2015. (2) BAJAY, H.M.; JORGE,
S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Curativos e Coberturas para o Tratamento de Feridas. IN: JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem Multiprofissional do
Tratamento de Feridas. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. p. 81-99. Fonte (Imagem): Arquivo do autor. (manual de enfermagem

60
PLACA HIDROCOLÓIDE

Ação: Promove um meio úmido que proporciona condições ótimas de

cicatrização. Sua camada impermeável isola a ferida do ar atmosférico,
provocando hipóxia no leito da ferida estimulando assim a angiogênese.
Acelera o processo de granulação tecidual. Cria uma barreira protetora
contra a penetração de bactérias, proporciona uma cicatrização mais rápida,
diminuindo riscos relacionados a infecção. Promove alívio da dor por manter
as terminações nervosas úmidas. Não adere ao leito da ferida. Disponível na
placa grossa e fina.
Indicações: Tratamento de úlceras das pernas e úlceras por pressão com
exsudação ligeira a moderada. Tratamento de feridas abertas, planas e não infectadas.
Contraindicações: Sensibilidade aos componentes da cobertura e feridas
com cavidade.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
utilizar as abas do papel protetor para garantir a aplicação asséptica; com os
dedos, fixar a parte adesiva em um lado da borda e gradualmente, cobrir a
lesão de acordo com a retirada do papel protetor, fixando na pele com uma
leve pressão. Escolha uma cobertura no mínimo 2 cm maior que a margem
da ferida. A cobertura deve ser trocada após ocorrer vazamento de exsudato.
Observações: A interação do exsudato com o hidrocolólide produz um gel
amarelo (semelhante a secreção purulenta), podendo assim nas primeiras
trocas gerar um odor desagradável devido a remoção de tecidos desvitalizados.
Placa fina: utilizar em feridas superficiais com mínima exsudação. Placa grossa:
utilizar em feridas abertas, planas e com pouca exsudação.
A troca desta cobertura irá variar dependendo do volume de exsudação da
ferida, podendo permanecer por no máximo 7 dias ou conforme avaliação
do profissional de saúde.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 26778 e
159454): Coloplast (Comfeel Curativo Hidrocolóide).
Figura 8. Exemplo de embalagem de placa hidrocolóide.
Fonte (Imagem):
<http://www.vitaesaude.com.br/curativo-coloplast-comfeel
-plus-hidrocoloide-comalginato.html>

61
HIDROGEL AMORFO COM ALGINATO

Ação: Por conter grande quantidade de água, é capaz de promover o

desbridamento autolítico e favorecer a remoção de tecidos necróticos ou
desvitalizados, estimulando a formação do tecido de granulação e
epitelização.
Indicações: Úlceras por pressão; úlceras de perna; dermoabrasões;
queimaduras de 1° e 2° graus; para tratamento de áreas necróticas secas,
tecido desvitalizado mole e feridas em fase de granulação.
Contraindicações: Sensibilidade a algum de seus componentes; pele
íntegra e incisões cirúrgicas fechadas.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
aplicar o gel sobre a ferida; aplicar cobertura secundária que ajude na
retenção da umidade (para acelerar o desbridamento pode ser aplicado
filme adesivo transparente sobre o produto).
Observações: Pode permanecer aplicado por até no máximo 4 dias
(quando utilizado com cobertura de filme de poliuretano pode
permanecer por até 7 dias), conforme avaliação do profissional; na
presença de necrose por no máximo 72 horas; na presença de
sangramento por no máximo 48 horas; e na presença de infecção por no
máximo 24 horas.
Marcas disponíveis na instituição: Casex (AllyGel).

Figura 9. Exemplo de hidrogel amorfo com alginato.

Fonte (Imagem):
<http://cirurgicaxmarengo.com.br/hidrogel-com-algina
to-allygel-ref-g085-casex.html>

62
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (A.G.E)

Ação: Promove a quimiotaxia e angiogênese, propicia a manutenção do

meio úmido e estimula o processo de granulação tecidual. Quando
aplicado na pele íntegra tem grande capacidade de absorção e
hidratação, formando uma película protetora na pele e proporcionando a
nutrição celular no local.
Indicações: Hidratação da pele íntegra e prevenção de úlceras por
pressão; tratamento de dermatites, feridas causadas por queimaduras,
feridas cirúrgicas, feridas traumáticas, úlceras (por pressão, de perna e
diabéticas) de profundidade média ou total; e perigastrostomia,
traqueostomia e drenos.
Contraindicações: Sensibilidade aos componentes do produto. Feridas
com cicatrização por primeira intenção.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
aplicar o produto diretamente no leito da ferida ou embeber a gaze e
aplicar no leito da ferida (não exceder o nível da pele para evitar
maceração dos bordos); associar a outro tipo de cobertura (se necessário).
Em ferida aberta utilizar coberturas secundárias de baixa aderência (Ex:
Rayon, Gaze Alva ou Melolin).
Observações: Realizar a troca uma vez ao dia ou sempre que a cobertura
secundária estiver saturada, no caso de feridas com grande exsudação.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 160924): Helianto (A.G.E. Derm).

Figura 10. Exemplo de acidos graxos essenciais (A.G.E).

Fonte (Imagem):
<http://shoppingprohospital.commercesuite.com.br/loja/pr
oduto315037-1488-locao_age_derm_100ml_helianto>

63
COBERTURA DE HIDROFIBRA COM PRATA

Ação: A prata atua sobre as bactérias que aderem ao curativo e

proporciona uma barreira antimicrobiana que protege o leito da ferida.
Possui capacidade de reter a umidade, garantindo assim a absorção e a
retenção do exsudato. Cria um gel macio e coesivo que se molda a
superfície da ferida, mantendo um meio úmido, que ajuda a remover
tecidos inviáveis, auxiliando no processo natural de cicatrização e
reduzindo o risco de infecções. Disponível nas versões placa e fita.
Indicações: Feridas infeccionadas e exsudativas; queimaduras de
profundidade parcial (2º grau); abrasões e lacerações; úlceras de pé
diabético, úlceras de perna e úlceras por pressão; feridas cirúrgicas com
cicatrização por 2ª intenção; feridas que sangram facilmente.
Contraindicações: Sensibilidade aos seus componentes.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante; (1)
A placa deve sobrepor 1 cm da pele ao redor da ferida. (2) A fita deve ser
utilizada em cavidades, sendo que em cavidades profundas é necessário
deixar pelo menos 2,5cm fora da ferida para facilitar sua retirada;
preencher feridas profundas somente até 80%, pois a fita se expande e
preenche o espaço ao entrar em contato com o líquido da ferida. Utilizar
cobertura secundária apropriada.
Observações: Não é compatível com produtos a base de óleo (ex. vaselina).
Pode permanecer no leito da ferida por no máximo 7 dias, devendo ser
trocada quando apresentar saturação e conforme avaliação profissional. A
cobertura em forma de fita pode ser cortada transversalmente.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 163579 e 170403): Aquacel Ag
(Hidrofibra de prata).

Figura 10. Exemplo de cobertura de hidrofibra com prata.

Fonte (Imagem):
http://convatec.com.br/produtos/aquacel-ag/

64
COBERTURA DE ESPUMA COM PRATA

Ação: Proporciona um ambiente úmido ideal para a cicatrização de

feridas e uma gestão eficaz do exsudato. A prata é liberada na ferida
quando em contato com seu exsudato, tendo ação antibacteriana por até
7 dias.
Indicações: Feridas com exsudato, incluindo úlceras nas pernas, úlceras
por pressão, queimaduras de 2° grau, áreas doadoras, feridas
pós-operatórias e abrasões na pele, onde haja risco de infecção.
Contraindicações: Feridas com pouca exsudação; sensibilidade aos
componentes da cobertura; não utilizar esta cobertura com agentes
oxidantes como soluções de hipoclorito ou peróxido de hidrogênio.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
selecionar uma cobertura em que a espuma ultrapasse a margem da
ferida no mínimo 2 cm. (1) A cobertura sem adesivo deve ser aplicada com
o lado simples (não impresso) na direção da ferida; fixar com cobertura
secundária apropriada. (2) Para aplicação da cobertura de espuma com
adesivo, remover a película protetora e colocar a parte com espuma sobre
a ferida.
Observações: Pode causar uma descoloração temporária da ferida, que
pode ser removida lavando cuidadosamente com SF 0,9%. Manter a
cobertura por no máximo 7 dias, dependendo da quantidade de
exsudato e condições do curativo (saturação). ATENÇÃO: A cobertura
deve ser removida ao encaminhar o paciente para exames com radiação
ou raios-X.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 141674 e 170212): Coloplast
(Biatain Ag).

Figura 11. Exemplo de curativo de espuma com prata.

Fonte(Imagem):<http://www.procopioumedishop.com
/medicalsupplies/coloplast/biatainr.html>

65
COBERTURA COM PRATA, ALGINATO E CARBOXIMETILCELULOSE

Ação: Forma um gel hidrofílico e não aderente que proporciona um meio

úmido sobre a superfície da ferida. Promove o desbridamento autolítico e
absorve o exsudato. Permite sua remoção sem trauma, criando um meio
adequado para o processo de cicatrização. A prata tem ação microbicida,
por um período de 7 dias, assim como reduz o odor.
Indicações: Feridas de moderada a altamente exsudativas; com
sangramentos; agudas ou crônicas; superficiais ou profundas; infectadas
ou como barreira física para prevenção da penetração de
micro-organismos.
Contraindicações: Sensibilidade aos componentes da cobertura; não
53ama ser utilizado para o controle de hemorragias e em feridas pouco
exsudativas ou não exsudativas.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
escolher o 53amaño da cobertura que melhor se adapte, de modo que
seja mínima a sobreposição na região da pele ao redor da ferida; utilizar
cobertura secundária estéril.
Observações: Pode ser deixado no leito da lesão por no máximo 7 dias.
Em queimaduras de perda parcial da derme pode permanecer em
contato com a ferida por até 14 dias ou enquanto tiver indicação clínica.
Se a queimadura estiver infectada devem ser realizadas inspeções
frequentes na lesão.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 172596): Curatec (Curatec Silver IV).

Figura 12. Exemplo de curativo com prata, alginado e

carboximetilcelulose. Fonte (Imagem):
<http://cirurgicaipanema.com.br/products/CURATEC-%
252d-SILVER-IV-.html>

66
MEMBRANA REGENERADORA POROSA

Ação: Trata-se de uma cobertura biológica para uso em feridas que atua
como substituto temporário da pele. São membranas constituídas por
celulose cristalina sintetizadas via fermentação bacteriana, que em contato
direto com o leito da lesão promove o crescimento acelerado do tecido de
granulação, o isolamento dos terminais nervosos expostos, resultando no
alívio da dor e a orientação tecidual guiada da epiderme quando a lesão
torna-se rasa, acelerando o processo de cicatrização.
Permitem a drenagem do exsudato e a absorção do mesmo pela cobertura
secundária colocada em contato com a sua superfície externa.
Apresentações: Em três tamanhos (com poros pequenos, médios e
grandes) sendo que a escolha da apresentação deverá ser realizada de
acordo com o tipo da lesão e exsudato.
Indicações: Em feridas muito ou pouco exsudativas. Na prevenção e
tratamento de lesões resultantes da perda de epitélio, especialmente as
com grande potencial de infecção, que sejam caracterizadas como
ferimento superficial ou profundo da pele, como: queimaduras,
dermo-abrasões, escoriações, áreas receptoras e doadoras de enxerto
cutâneo, leitos ungueais, úlceras varicosas de estase, úlceras arteriais, úlceras
de pressão, mal perfurantes plantares, feridas cirúrgicas infectadas, úlceras
de decúbito, epidermólise bolhosa.
Contraindicações: Hemorragias severas, lesões malignas e com suspeitas
de malignidade.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante,
remover material necrótico, medicamentos/pomadas aplicados
anteriormente e exsudato; selecionar o tamanho e tipo de membrana a ser
aplicada; aplicar sobre a lesão, de forma a cobri-la, sobrepondo o mínimo de
1cm a partir da borda da lesão; assentar a membrana sobre a região
lesionada, pressionando-a suavemente com uma gaze; aguardar para que
ocorra a aderência da membrana na lesão e região periférica da lesão; caso
seja necessário, aplicar uma cobertura secundária conforme quantidade de
exsudato; realizar a fixação de forma apropriada. ATENÇÃO: A troca da
membrana porosa deve ser efetuada somente se a mesma estiver
danificada, sendo trocada somente a cobertura secundária sempre que
saturada.

67
Procedimento para troca da cobertura absorvente secundária: Remover a
cobertura secundária aplicada sobre a membrana com cuidado para não
danificá-la; umedecer a cobertura secundária com SF 0,9%, caso
encontre-se aderida a membrana, para facilitar seu descolamento;
efetuar limpeza da superfície da membrana com jato de solução para
limpeza e da região circunvizinha; caso a membrana apresente alguma
área não aderida ao leito da ferida, pressionar uma gaze embebida em
solução para limpeza sobre o local; aplicar nova cobertura secundária
absorvente estéril; realizar a fixação de forma apropriada.
Em áreas que já se apresentam epitelizadas a membrana se apresentará
descolada, se necessário, recortar o excesso de membrana.
Procedimentos para troca da membrana porosa (se a mesma estiver
danificada): Efetuar a limpeza da superfície da membrana e região
circunvizinha; umedecer a parte aderida com SF 0,9%; proceder o
descolamento pela borda da membrana, com suave fricção da gaze
embebida em SF 0,9% na direção periferia-centro da lesão, até a
completa remoção da membrana; aplicar nova membrana no local,
observando-se os procedimentos descritos no item modo de uso.
Observações: Ao utilizar em feridas que não é possível utilizar cobertura
secundária, evitar molhar a membrana aplicada até ocorrer o seu
descolamento natural, o que indicará a total cicatrização da ferida. Sua
troca é apenas necessária se a mesma estiver danificada.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 165059): Membracel (Membranas
regeneradoras porosas). Disponível na apresentação com poros médios.

Figura 13. Exemplo de membrana regeneradora porosa.

Fonte (Imagem):
<https://cirurgicasaopaulo.websiteseguro.com/index.php
?option=com_
virtuemart&view=category&virtuemart_category_id=43>

68
COBERTURA NÃO ADERENTE A BASE DE PETROLATUM

Ação: Evita a aderência à ferida. Mantém úmido o leito da ferida, protege

o tecido regenerativo e minimiza a dor e o trauma do paciente a cada
troca de curativo. Permite a passagem do exsudato para a cobertura
secundária.
Indicações: Desde feridas secas a altamente exsudativas, na qual se
pretenda evitar a aderência do curativo e o acúmulo de exsudato.
Contraindicações: Sensibilidade aos seus componentes.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
escolher a cobertura adequada para o tamanho da ferida; colocar a
mesma diretamente sobre a ferida; utilizar uma cobertura secundária.
Observações: Pode ser cortado conforme a necessidade, sem que haja
prejuízo ao produto. Pode ser deixado no leito da lesão por no máximo 07
dias (indicação do fabricante do Adaptic), ou quando houver diminuição
da sua característica não aderente e conforme avaliação do profissional
(indicação Curatec).
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 174757): Systagenix (Adaptic
curativo não aderente); Curatec (Compressa com emulsão de
petrolatum).

Figura 14. Exemplo de Cobertura de Petrolatum.

Fonte (Imagem):
<http://lojadocurativo.com.br/products/adaptic-curativo-a
ntiaderente.html>

69
COBERTURA ABSORVENTE NÃO ADERENTE COM FILME DE POLIÉSTER

Ação: Absorve exsudato e secreções da lesão reduzindo seu extravasamento

para a pele íntegra. Mantém um meio úmido apropriado à cicatrização, além
de evitar contatos com a ferida e traumas na remoção.
Indicações: Para a proteção de lesões de pele, limpas ou contaminadas,
com níveis de exsudato e/ou secreção moderada ou elevada.
Contraindicações: Não relatada.
Uso: Limpar a ferida com solução apropriada; secar a pele circundante;
selecionar o tamanho apropriado da cobertura; posicionar a cobertura
sobre a lesão, com a película de poliéster microperfurada voltada para a
superfície da mesma, para evitar a aderência do curativo à ferida; fixar
com cobertura secundária apropriada.
Observações: Não utilizar esta cobertura com agentes oxidantes como
soluções de hipoclorito ou peróxido de hidrogênio, pois eles podem
causar a alteração da estrutura absorvente do produto que a compõe.
Marcas disponíveis na instituição (Cód. 161680): Smith & Nephew
(Melolin)

Figura 15. Exemplo de cobertura com filme de poliéster.

Fonte (Imagem):
<http://www.chemistdirect.co.uk/melolin-dressing-10x10c
m/prd-gsp>

70
APÊNDICE I

LESÕES POR RADIAÇÃO

Órgãos e tecidos submetidos a irradiação alteram o seu DNA celular. As

células podem ser: células estaminais ou “steam cells”(células imaturas),
células em diferenciação e células maduras. As células são as que menos
vulneráveis, ao contrário das células imaturas, que por sua grande atividade
mitótica são as mais vulneráveis a danos no aparelho de reprodução celular.
A incapacidade de reprodução acaba por extinguir um grupo ou um tipo de
células. Logicamente, as células maduras de vida mais curta, em órgãos que
requerem frequentes mudanças, são aquelas que apresentam
manifestações clínicas mais precoces.
As células do sangue e da mucosa intestinal têm vida curta, manifestações
clínicas são a queda na contagem de células sanguíneas e a presença de
úlas intestinais, mais evidentes quanto maior a dose de radiação recebida.
Em contraste, células musculares e nervosas são muito mais resistentes à
radiação, porem altas doses, superiores a 2000 RAD, podem levar à morte
por danos neurológicos. O quadro a seguir resume as diferentes respostas
orgânicas a diferentes doses de radiação:

71
TIPOS DE RADIAÇÕES IONIZANTES

Podem ser de dois tipos: as de alta massa (alfa, beta e prótons) e aquelas que
são apenas energia (gama e raios-X). As que não tem massa não tem carga.
As partículas alfa tem alta carga mas pouca penetração nos tecidos (poucos
mícrons). São produzidas por elementos de alto número atômico As
partículas beta são de duas classes: positivo ou negativas, dependendo se a
carga é positiva ou negativa. Estas radiações penetrar cerca de 1 cm de
tecido. As partículas gama e os raios-X não têm massa nem carga, penetram
profundamente nos tecidos. Quando a vítima é retirada da fonte de
contaminação, a atividade cessa sem risco de contaminação secundária.
Prótons, nêutrons e mésons, são produzidos por aceleradores e outros
equipamentos de uso industrial ou médico. Reatores nucleares são os
principais produtores de nêutrons. Essas radiações penetrar muito
profundamente. Indivíduos expostos a altas doses de nêutrons, tornam-se
radioativos a equipe de socorro deve ser protegida.

QUEIMADURAS ASSOCIADAS A RADIAÇÕES

As queimaduras por radiação são geralmente lesões localizadas; em general

são idênticas às queimaduras térmicas. A diferença está no tempo entre a
exposição e o surgimento das manifestações clínicas, que pode ser de dias
ou meses, dependendo da dose recebida.
Resposta da pele à radiação:
Rads
- 200 a 300: Descamação
- 300: Eritema.
- 1.000 a 2.000: Lesão dérmica de superficial a profunda.
- 2.000 ó más: Necrose completa (queimadura profunda).
As queimaduras por radiação não causam a contaminação das vítimas, e
não requerem proteções adicionais.

72
DESENVOLVIMENTO DE UM PLANO EMERGENCIAL PARA VITIMAS POR
RADIAÇÃO PESSOAL

A equipe de radiologia ou medicina nuclear de qualquer centro médico, está

familiarizada com a terminologia, e sistemas de detecção e avaliação.
Hospitais próximos a centros nucleares devem desenvolver um plano
emergencial.

EQUIPAMENTO

Barato e fácil de preparar. O elemento mais caro é o detector de radiaçãoo,

mas é encontrado em qualquer serviço de Medicina Nuclear.

SALAS DE DESCONTAMINAÇÃO

Providenciar uma área para uso exclusivo do paciente contaminado, com

fácil acesso a partir do exterior, com pisos e paredes laváveis. Todos os
elementos utilizados devem ser descartados. As prioridades no tratamento
de pacientes são:
- Salvar a vida.
- Prevenir lesões futuras.
- Descontaminar o paciente.
- Minimizar a exposição da equipe de atendimento.
- Evitar a disseminação dos elementos contaminantes.
- Prevenir danos ao equipamento hospitalar.

Se é possível determinar que o paciente recebeu menos de 100 Rads, deve

ser avaliado e liberado. Entre 100 e 200 Rads, requer hospitalização e
observação por 2 ou 3 dias.

Se recebeu mais de 200 Rads, deve ser tratado por alterações na medula
óssea. O objetivo da descontaminação é prevenir os efeitos da radiação nos
tecidos e órgãos onde a mesma possa se acumular.

73
CONTAMINAÇÃO EXTERNA

Suspeitamos de contaminação qualquer lesão presente na pele. A

descontaminação deve começar a partir das áreas queimadas em direção as
não queimadas. Realizada irrigando agua ou solução fisiológica até a
eliminação de todos os agentes contaminantes. Então é um contador de
radiação, e caso não tenha sido suficiente, é realizada a ressecção cirúrgica
das áreas da pele envolvidas. Isso requer uma unidade de queimados
preparada para receber estes tipos de pacientes.

74
APÊNDICE II

NECROSE EPIDÉRMICA TÓXICA (NET)

A Net é uma dermatite esfoliativa frequentemente associada com o

comprometimento da mucosa conjuntival e do trato gastrointestinal. A
síndrome tem múltiplas etiologias, incluindo reação à droga ou toxina do
Stafilococcus aureus.
Em 25% dos casos, não é possível encontrar o agente causador. A NET tipo I
é causada por toxinas produzidas pelo Staphylococcus aureus, ocorre mais
frequentemente em crianças e tem um bom prognóstico, com mortalidade
inferior a 5%. A NET tipo II ou síndrome de Steven-Johnson, é mais vista em
adultos, sempre compromete as mucosas, e tem uma taxa de mortalidade
de 25 a 30%. Ao microscópio, é possível ver que a NET tipo I apenas atinge
apenas o estrato córneo da epiderme, enquanto que a NET tipo II, atinge
toda a epiderme e parte da derme, sendo a lesão desta iguala equivalente a
uma queimadura do segundo intermediária. A semelhança dessas lesões
com uma queimadura, faz com que estes pacientes devem ser tratados em
uma unidade de queimados.

TRATAMENTO INICIAL

Em lesões de pele sem história de queimadura, deve ser investigado o uso

de medicações ou a presença de infecção. Geralmente, há um pródromo
febril e um quadro tóxico geral. Inicialmente a lesão principal apresenta uma
flictena e reação eritematosa periférica.
As áreas de eritema são devido ao extravasamento de eritrócitos do plexo
dérmico. É comum o edema facial e lesões periorificiais. Em casos graves,
pode haver o acometimento de todas as mucosas. As lesões são idênticas a
uma queimadura de segundo grau intermediária.
- Não administrar corticoides.
- Antibióticos por via sistêmica após confirmação do germe causador.
- Administração de líquidos conforme as fórmulas.
- Desbridar e cobrir as lesões com alguma cobertura transitória.

Neste tipo de lesão, a cobertura precoce com autoenxerto ou outros substitutos

como forma de evitar o aprofundamento das lesões e posterior infecção.

75
APÊNDICE III

LESÕES POR FRIO

Podem variar desde pequenas lesões até um quadro de hipotermia

generalizada.

CONGELAMENTO

FISIOPATOLOGIA

o efeito imediato é a formação de cristais de gelo no líquido intersticial. As

lesiones ocorrem nas áreas corporais que mais rapidamente perdem calor
(pés; mãos e orelhas). Podem ocorrer 3 graus de congelamento:
Primeiro grau: surge uma placa embranquecida e dolorosa.
Segundo grau: flictena com líquido claro ou leitoso e dolorosa.
Terceiro grau: flictena com líquido púrpura ou áreas de pele descoloradas,
sem dor.
Fatores ambientais, tais como a velocidade do vento e individuais como
vasodilatação secundária ao consumo de álcool, aumentam a perda de calor
e predispõem, a pessoa exposta a baixas temperaturas, ao congelamento.

TRATAMENTO

Consiste no aquecimento, assim que possível, com banho de água a 40° C

até que a temperatura central e periférica atinjam valores normais. Não
massagear ou andar sobre os pés congelados, isso acrescenta uma lesão
traumática.
Após o aquecimento, as áreas afetadas são avaliadas, cobertas com gaze
seca esterilizada e o paciente é mantido aquecido até a transferência.
Realizar profilaxia antibacteriana e, se necessário, escarotomias.

76
HIPOTERMIA

FISIOPATOLOGIA

A hipotermia se define como a queda da temperatura central abaixo de

34°C. Lembrar que um termômetro standard não registra essas
temperaturas. A hipotermia muitas vezes se assemelha a outras condições
tais como; isquemia cerebral; alcoolismo; hipotireoidismo e coma diabético.
Os pacientes idosos e mal nutridos são os mais suscetíveis.

TRATAMENTO

Muitas vezes estes pacientes aparentam estar em assistolia, tentativas de

ressuscitação são inúteis se antes não for corrigida a hipotermia. Vitimas
com temperaturas abaixo dos 32° C podem apresentar fibrilação ventricular.

O banho de imersão a 40° C é a forma de tratamento da hipotermia; intubar

o paciente e administrar ar a 40° C e administrar uma dose intravenosa de
Ringer Lactato à mesma temperatura. A acidose deve ser monitorizada
através da gasometria arterial, e quando necessário corrigida com a
administração de bicarbonato de sódio.

O doente deve ter monitorização cardíaca durante todas as manobras. As

arritmias ventriculares são tratadas com lidocaína, e o equipamento deve
desfibrilação deve estar preparado para o tratamento de possível fibrilação
ventricular.

Em caso de assistolia ventricular, as manobras de reanimação e não devem

ser abandonadas antes que o paciente tenha atingido os 36° C. Muitas vezes
estes pacientes aparentam estar em assistolia; o intento de haver uma
melhora não devem ser abandonados até que o paciente atinja 36oC.

77
APÊNDICE IV

HIPERTERMIA

A temperatura corporal é mantida por uma série de respostas fisiológicas.

No tempo quente, o organismo humano mantem uma temperatura
constante através de vários mecanismos de transpiração e regulação
circulatória. Quando, por alguma razão, os sistemas de controle são alterados
ocorre o quadro de hipertermia.

Fisiopatologia: a temperatura do corpo humano habitualmente excede a do

meio ambiente por unos 20°C ou mais. Isso permite 2 os mecanismos de
perda de calor: vasoconstricção e radiação. O calor residual é perdido por
evaporação através da pele e dos pulmões. A conservação de calor é
efetuado pelo mecanismo de vasoconstrição e de atividade muscular e
tremores. Quando a temperatura ambiente é próxima à da do corpo, essas
alterações se mantêm neutras.

O hipotálamo contribui para a regulação da temperatura ativando impulsos

autônomos que aumentam a vasodilatação periférica e a transpiração. A
resposta imediata à vasodilatação é o aumento do fluxo sanguíneo para a
glándula sudorípara, que filtra mais rapidamente e aumenta a transpiração.
Essas mudanças são acompanhadas por taquicardia e taquipnéia.

SÍNDROMES CLÍNICOS

Desidratação leve: ocorre devido a excessiva perda de sal por evaporação. O

paciente está lúcido e presenta dor muscular.
Desidratação moderada: consequência de una inapropriada resposta
cardiovascular à ação do calor. O desvio de sangue para a zona cutânea não
se acompanha de vasoconstricção em outros órgãos. O paciente apresenta
palidez, sudorese profusa, hipotensão postural com fotofobia, cefaleia e
náuseas. Requer sempre tratamento com solução fisiológica por via venosa
e ambiente fresco.

78
Desidratação grave: está associada com alta mortalidade em idosos. É
resultado do fracasso dos mecanismos fisiológicos de esfriamento. Ocorre
em pessoas idosas quando submetidas a temperatura de 40°C por mais de
48 horas. É mais comum em pacientes em uso de diuréticos.

O paciente apresenta 41°C, não transpira, está letárgico ou em coma, com

sinais de choque e acidose sistêmica. É necessário reduzir a temperatura o
quanto antes; banho de imersão em água fria (15° C) ou aplicando
compressas frias até que a temperatura atinja 37° C.

Obter acesso intravenoso, iniciar a hidratação, a correção da acidose, e

quando necessário, suporte ventilatório. Uma complicação comum, muitas
vezes a causa da morte, é a ocorrência de coagulação intravascular
disseminada.

79
APÊNDICE V

ABUSO INFANTIL

Este estigma social ocorre em todas as sociedades e em todas as classes

sociais. Queimaduras por abuso infantil são mais frequentemente vistas na
classe média alta. Os pais que abusam entre, si tendem a ser mais violentos
para com seus filhos. Os pais que sofreram abusos quando crianças, passam
muitas vezes a abusadores com seus filhos. Também pode haver abuso por
parte de irmãos e babás.

Abuso por queimaduras pode ser associada com o abuso psicológico e

sexual. A maioria das vezes são queimaduras por contato ou imersão em
líquidos quentes.

ANTECEDENTES

É necessário correlacionar a história de como a lesão ocorreu com os

achados clínicos. Por exemplo, uma queimadura na mão que compromete
todos os dedos e até mesmo a palma e articulações, significa que ele foi
mantida na superfície quente e pressionado na parte de trás. Lesões
simétricas são geralmente encontradas, as duas mãos ou os dois pés. Isso
significa que a criança foi forçada.
Geralmente são crianças que frequentam o hospital com alguma
regularidade por repetidas lesões. Lesões simétricas em crianças menores
de 4 anos sugerem abuso infantil.
Pais que relatam que a criança caiu na banheira com água quente, e as
lesões são ao mesmo nível em ambos os membros inferiores, indica que a
criança foi submersa de forma proposital.

80
APÊNDICE VI

PACIENTE GRÁVIDA QUEIMADA

A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer mulher em

idade fértil. Devemos considerar as complicações que podem sofrer o feto e
a mãe. No grupo I, se possível, tentar antecipar o parto, caso contrário, poderá
ocorrer aborto espontâneo. Um obstetra deve ser rapidamente consultado.
Mãe e feto devem ser permanentemente monitorados.

Se a paciente não for bem ressuscitada e ocorrer hipóxia, rapidamente

aparece ameaça de aborto. Administrar oxigênio a 100%. Coagulação
intravascular disseminada ocorre geralmente no terceiro trimestre da
gravidez.

81
REFERÊNCIAS

CAPÍTULO 1

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Faegheh Zojaji 3 1 Department of General Surgery, Imam Reza Hospital,
Birjand University of Medical Sciences, Birjand, IR Iran 2 Shariati
Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, IR Iran 3 Birjand
University of Medical Sciences, Birjand, IR Iran *Corresponding Author:
Seyyed Amir Vejdan, Department of General Surgery, Imam Reza
Hospital, Birjand University of Medical Sciences, Birjand, IR Iran.
December 20, 2014; Accepted: December 22, 2014.pages 1-4.

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Dressing Versus Petrolatum Gauze With Antibiotic Ointment in
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Efeitos tópicos dos acidos graxos essenciais (AGE)-Ômega 3 e 6 aplicadas

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Evolução dos curativos de prata no tratamento de queimaduras de

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Lopes Pereima3 Artigo recebido: 30/1/2013 Artigo aceito: 20/4/2013
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87
 ANEXOS
ALGORITMO Nº1

QUEIMADURA SUPERFICIAL (EPIDÉRMICA) OU PRIMEIRO

GRAU.

MANIFESTAÇÕES
DIAGNOSTICO
CLINICAS

1. Eritema leve ou Indicam queimaduras superficiais, 1. Eritema em áreas em contato e /ou

2. eritema altamente doloroso. expostas á luz solar.
3. Não há formação de bolhas. atingindo somente a epiderme, e
2. Achados clínicos em áreas em contato
4. Aumento da sensibilidade seu tratamento é ambulatorial. com objetos quentes.
cutánea e a sensação de calor. 3. Uso de equipamento de bronzeamento
artificial.
4. Exposição a fototerapia.

TRATAMENTO CURSO CLÍNICO PREVENÇÃO

Tratamento 1. O eritema se resolve em 3 a 7

sintomático da días.
inflamação da pele 2. A escala de bronzeado e
descamação da pele se-obervam
de 4 a 7 dias após a exposição.

1. Evitar exposição solar, especialmente nos meses de verão entre

as 10:00 e às 16:00 hras, quando a intensidade da luz solar está
no ponto máximo .
1. Compressas ou 1. AINEs - Ibuprofeno 400 - 600mg 3x
2. Utilizar roupas de proteção ( camisa manga comprida, chapéu )
banho frescos dia por 24-48h VO.
3. Uso de protetores solares. Pacientes com suscetibilidade a
2. Hidratação da pele 2. Paracetamol 500mg 3x dia por 24-
queimadura solar tem maior suscetibilidade a câncer de pele.
- AGE. 48h VO.
Indicar (FPS 30) (aplicar de 15-30 min antes da exposição solar
3. Cetirizina 10 mg 1x dia VO por 72h.
para permitir a formação de uma película protetora sobre a pele.
4. Não há indicação de antibióticos.
Replicar a cada duas horas).
4. Evitar o contato com líquidos quentes , vapor ou algum
eletrodoméstico, sem proteção da pele.

1. https://www.uptodate.com/contents/sunburn?topicRef=349&source=see_link
Sunburn, Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: May 2018. | This topic last updated: Apr 10,
2018.

2. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-minor-thermal-burns?search=quemaduras&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Treatment of minor thermal burns
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: May 2018. | This topic last updated: Mar 15, 2018.

3. https://www.uptodate.com/contents/management-of-burn-wound-pain-and-
itching?sectionName=LOCAL%20TREATMENT%20OF%20PRURITUS&topicRef=114176&anchor=H1085423102&source=see_link#H1085423102

͹ͷ
 

ALGORITMO Nº2

QUEIMADURA DE ESPESSURA PARCIAL OU 2º

GRAU.
PROFUNDA


SUPERFICIAL 

Atinge derme papilar e reticular
  QUANDO 1. São queimaduras de toda espessura
Atinge derme papilar  INTERNAR? da derme que danificam os folículos
1. Formam bolhas dentro das primeiras pilosos
24 horas entre a epiderme e a derme  2. Lesões dolorosas
3. Formação de bolhas (flictenas)
2. Lesões dolorosas
3. Eritema
 4. Pele de cor branca ou mancha
4. Cicatrizam em 7 a 21 dias, geralmente  vermelha
sem alteração funcional ou cicatriz 5. Cizatrizam em três a nove semanas
hipertrófica 6. Causam cicatrizes hipertróficas
1. Queimadura de 2º grau em mais de 10%
da superficie corporal.
2. Queimaduras que comprometam regiões 
 nobres como: face, mãos, pès, genitália,
 períneo e grandes articulações.


1. Eliminar a roupa  
2. Esfriar à área queimada
 3. Tratamento da dor TRATAMENTO
4. Antibióticos
ELIMINAR A ESFRIAMENTO E 5. Uso de curativos TRATAMENTO DA
LIMPEZA DOR ANTIBIÓTICO
ROUPA

1.Se aderida à pele 1. Esfriamento da área queimada 1. Superficial :

tirar com soro USO DE 1. Tópico
com água corrente, não mais que PARACETAMOL
fisiologico 0,9% CURATIVO (sulfadiazina de
5 min. Evitar gelo ou água gelada: 500mg 3X ao dia
OPÇÕES prata de 12/12h
aumentam a dor e a VO + AINES
2.Remover jóias, por 24 hrs). Após
profundidade. IBUPROFENO
anéis, piercings, e usar curativo com
2. Usar gazes úmidas de solução 400-600mg 3x ao
outros acessórios prata.
salina a temperatura de dia por 24-48h 2. Endovenoso usar
12ºC/55ºF. Ou misturar solução VO. só nos casos de
salina ambiente + uma solução 2. Profunda : infecção associada
salina gelada. São meios efetivos Opiódes (Cefazolina ).
de resfriamento. TRAMADOL 3. Celulite associada:
3. Limpar a ferida com solução 50mg EV de 8/8h. usar clindamicina +
salina ou água corrente e usar um MORFINA 4 mg oxacilina EV
sabão neutro. EV de 6/6h. 4. Antibiótico dirigido
4. Pode utilizar Clorexidina sem 3. Usar dose de confome resultado
álcool ou Prontosan® para lavar resgate antes da de cultura
as feridas. troca dos
5. Não usar iodo-povidona ou curativos.
Rifocina®, pois inibem a 4. CODEINA 30mg
cicatrização. vo de 8/8h.
6. Desbridar tecidos necróticos e as
bolhas formadas pela queimadura
(evitar drenagem ou aspiração
com agulha das bolhas intactas.)
(sempre desbridar)
7. Desbridar antes de usar um
curativo.
VERSO


 ͹͸

1. Desbridante enzimático: PAPAINA 2% para uso em tecido de granulação;
Papaína 5% para uso em necrose de liquefação ou em feridas com
exsudato purulento; Papaína 10% para uso em necrose de coagulação. A
troca do curativo deve ser realizada no máximo a cada 24 horas.

2. PLACA HIDROCOLÓIDE: Coloplast® (Comfeel) : Placa fina: utilizar em
feridas superficiais com mínima exsudação. Placa grossa: utilizar em
feridas abertas, planas e com pouca exsudação. A troca desta cobertura
irá variar dependendo do volume de exsudação da ferida, podendo
permanecer por no máximo 7 dias ou conforme avaliação do profissional
de saúde.

3. HIDROGEL AMORFO COM ALGINATO: Casex® (AllyGel) :usado em

queimaduras de 1° e 2° graus; para tratamento de áreas necróticas secas,
tecido desvitalizado mole e feridas em fase de granulação. na presença de
necrose usar por no máximo 72 horas; na presença de sangramento por
no máximo 48 horas; e na presença de infecção por no máximo 24 horas.

4. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (A.G.E) : usar para Hidratação da pele

íntegra , feridas causadas por queimaduras, feridas cirúrgicas, aplicar o
produto diretamente no leito da ferida ou embeber a gaze e aplicar no leito
da ferida, pode associar a outro tipo de cobertura (se necessário). Em
ferida aberta utilizar coberturas secundárias de baixa aderência (Ex:
Rayon, Gaze Alva ou Melolin) .

5. COBERTURA DE HIDROFIBRA COM PRATA:(Aquacel Ag+®): usar em

Feridas infeccionadas e exsudativas; queimaduras de profundidade parcial
(2o grau); feridas cirúrgicas com cicatrização por 2a intenção; feridas que
sangram facilmente. Pode permanecer no leito da ferida por no máximo 7
dias, devendo ser trocada quando apresentar saturação e conforme
avaliação profissional.

6. COBERTURA DE ESPUMA COM PRATA : (Biatain Ag®). Usar em

Feridas com exsudato, queimaduras de 2° grau, áreas doadoras, feridas
pós-operatórias e abrasões na pele, onde haja risco de infecção. Manter a
cobertura por no máximo 7 dias, dependendo da quantidade de exsudato
e condições do curativo (saturação). ATENÇÃO: A cobertura deve ser
removida ao encaminhar o paciente para exames com radiação ou raios-
X.

7. MEMBRANA REGENERADORA POROSA : (Membracel®) usar em

feridas muito ou pouco exsudativas. Na prevenção e tratamento de lesões
resultantes da perda de epitélio, especialmente as com grande potencial
de infecção, que sejam caracterizadas como ferimento superficial ou
profundo da pele, como: queimaduras, dermo-abrasões, escoriações,
áreas receptoras e doadoras de enxerto cutâneo . ATENÇÃO: A troca da
membrana porosa deve ser efetuada somente se a mesma estiver
danificada, sendo trocada somente a cobertura secundária sempre que
saturada após uma semana. NÃO ASSOCIAR COM AGE.

8. COBERTURA NÃO ADERENTE A BASE DE PETROLATUM (Adaptic®)

curativo não aderente Desde feridas secas a altamente exsudativas, na
qual se pretenda evitar a aderência do curativo e o acúmulo de exsudato
Pode ser deixado no leito da lesão por no máximo 07 dias.

9. COBERTURA ABSORVENTE NÃO ADERENTE COM FILME DE

POLIÉSTER (Melolin®) Para a proteção de lesões de pele, limpas ou
contaminadas, com níveis de exsudato e/ou secreção moderada ou
elevada.

SEGUIMENTO
1. Avaliação semanal até evidenciar epitelização da ferida
2. Inspecionar sinais de infecção
3. Avaliação da mudança de grau da queimadura
4. Tratar a contraturas ou retração cicatricial, quando houver
5. Após cicatrizar consultar a cada 4-6 semanas para medidas profiláticas e
terapêuticas de cicatriz hipertrófica ou queloide

10.

11.



12.

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ALGORITMO Nº3


 QUEIMADURA DE
 TERCEIRO GRAU





1. Comprometem todas as camadas da pele (derme e 
epiderme) e tecido celular subcutâneo
 2. Aspecto de ¨couro¨ da pele, cor esbranquiçada ou
 marmorácea e marrom
3. Destruição das terminações nervosas sensoriais com
 consequente analgesia
4. A queimadura profunda da pele forma uma escara
 (tecido necrótico)
 5. Queimadura de quarto grau: quando atinge músculos,
ossos, nervos, vasos

  

CRITERIOS PARA INTERNAÇÃO E

CRITÉRIOS PARA CIRURGIA

1) Queimaduras de 3° grau em qualquer idade

2) Queimaduras elétricas de 3° grau
3) Queimaduras químicas de 3° grau
4) Queimaduras de 3° grau em pacientes com patologias preexistentes (cardiopatias,
diabetes, doenças respiratórias ou renais)
5) Qualquer paciente com queimadura de 3° grau e trauma concomitante no qual a
queimadura seja o maior risco de mortalidade
6) Queimaduras de 3° grauem pacientes que apresentem problemas especiais tais como:
sociais, emocionais ou necessitem de um longo processo de reabilitação
7) Queimaduras de 3° graucirculares em membros, tórax, abdome ou pescoço
8) Queimaduras de 3° grau circulares em tórax, que impeça a expansão, deve ser
realizada a Escarotomia
9) Queimaduras por alta tensão, de 3° grau, mesmo sem queimaduras circunferenciais
profundas, exigem Fasciotomia.

TRATAMENTO

Eliminar a roupa
Esfriar e limpar a área queimada
Tratamento da dor
Antibióticos
Uso de curativos

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ELIMINAR A ESFRIAMENTO E LIMPEZA TRATAMENTO DA DOR ANTIBIÓTICO

ROUPA


 Se aderida à  Esfriamento da área queimada com água não  Opiódes TRAMADOL  Tópico
pele, tirar com maior a 5 min. Evitar gelo ou água gelada. 50mg EV de 8/8hrs. (sulfadiazina de
soro fisiologico aumenta a dor e a profundidade. OU MORFINA 4 mg prata de
0-9%.
 Usar gaze úmida de solução salina a temperatura
EV de 6/6hrs. 12/12hrs por 24
de 12ºc/55ºf, é um meio efetivo de esfriamento .
 Usar dose de resgate hrs). após usar
 Tirar jóias,
ou ( misturar solução salina ambiente + uma
solução salina gelada fica a essa temperatura. antes da troca dos curativo com
prata.
anéis e restos, curativos.
aderentes  Limpar a ferida com solução salina ou água e usar  Endovenoso
pasados pela um sabão neutro.
usar só nos
paciente .
 Pode usar clorexidina sem álcool (prontosan casos de
efetivo para lavar as feridas). sobreinfecção
associada
  Não usar iodo povidona (RIFOCINA) inibe o (cefazolina ).
processo de cicatrização.
  Celulite
  Desbridar a pele necrótica inclusive as bolhas associada usar
formadas pela queimadura . (evitar drenagem ou
clindamicina +
 aspiração com agulha das bolhas intactas.)
(sempre desbridar). oxacilina) EV.


 Desbridar antes de usar um curativo.


USO DE ENXERTO E  
USO DE
RETALHOS CURATIVO.


* Retalhos: quando possível, é a 18. Desbridante enzimático: PAPAINA 2% para uso em tecido de granulação; Papaína 5% para uso em necrose de liquefação ou em feridas com exsudato
preferência. purulento; Papaína 10% para uso em necrose de coagulação. A troca do curativo deve ser realizada no máximo a cada 24 horas.
* Enxerto de pele parcial para
defeitos do corpo em geral 19. PLACA HIDROCOLÓIDE: Coloplast® (Comfeel) : Placa fina: utilizar em feridas superficiais com mínima exsudação. Placa grossa: utilizar em feridas
* Enxerto de pele total para defeitos abertas, planas e com pouca exsudação. A troca desta cobertura irá variar dependendo do volume de exsudação da ferida, podendo permanecer por no
máximo 7 dias ou conforme avaliação do profissional de saúde.
da face, preferencialmente
20. HIDROGEL AMORFO COM ALGINATO: Casex® (AllyGel) :usado em queimaduras de 1° e 2° graus; para tratamento de áreas necróticas secas, tecido
desvitalizado mole e feridas em fase de granulação. na presença de necrose usar por no máximo 72 horas; na presença de sangramento por no máximo
48 horas; e na presença de infecção por no máximo 24 horas.

 21. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (A.G.E) : usar para Hidratação da pele íntegra , feridas causadas por queimaduras, feridas cirúrgicas, aplicar o produto

 diretamente no leito da ferida ou embeber a gaze e aplicar no leito da ferida, pode associar a outro tipo de cobertura (se necessário). Em ferida aberta
utilizar coberturas secundárias de baixa aderência (Ex: Rayon, Gaze Alva ou Melolin) .

 22. COBERTURA DE HIDROFIBRA COM PRATA:(Aquacel Ag+®): usar em Feridas infeccionadas e exsudativas; queimaduras de profundidade parcial (2o
 grau); feridas cirúrgicas com cicatrização por 2a intenção; feridas que sangram facilmente. Pode permanecer no leito da ferida por no máximo 7 dias,
devendo ser trocada quando apresentar saturação e conforme avaliação profissional.


23. COBERTURA DE ESPUMA COM PRATA : (Biatain Ag®). Usar em Feridas com exsudato, queimaduras de 2° grau, áreas doadoras, feridas pós-
 operatórias e abrasões na pele, onde haja risco de infecção. Manter a cobertura por no máximo 7 dias, dependendo da quantidade de exsudato e
condições do curativo (saturação). ATENÇÃO: A cobertura deve ser removida ao encaminhar o paciente para exames com radiação ou raios-X.


24.
 MEMBRANA REGENERADORA POROSA : (Membracel®) usar em feridas muito ou pouco exsudativas. Na prevenção e tratamento de lesões
resultantes da perda de epitélio, especialmente as com grande potencial de infecção, que sejam caracterizadas como ferimento superficial ou profundo da
pele, como: queimaduras, dermo-abrasões, escoriações, áreas receptoras e doadoras de enxerto cutâneo . ATENÇÃO: A troca da membrana porosa
 deve ser efetuada somente se a mesma estiver danificada, sendo trocada somente a cobertura secundária sempre que saturada após uma semana. NÃO
ASSOCIAR COM AGE.


25.

COBERTURA NÃO ADERENTE A BASE DE PETROLATUM (Adaptic®)curativo não aderente Desde feridas secas a altamente exsudativas, na qual se
pretenda evitar a aderência do curativo e o acúmulo de exsudato Pode ser deixado no leito da lesão por no máximo 07 dias.

 26. COBERTURA ABSORVENTE NÃO ADERENTE COM FILME DE POLIÉSTER (Melolin®) Para a proteção de lesões de pele, limpas ou contaminadas,
  com níveis de exsudato e/ou secreção moderada ou elevada.

 ͹ͻ
 
1. https://www.uptodate.com/contents/classification-of-burn-
injury?search=quemadura%20de%20segundo%20grado&source=search_result&selectedTitle=2~49&usage_type=defa
ult&display_rank=2#H10.

2. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-minor-thermal-burns?topicRef=819&source=see_link.

3. https://www.uptodate.com/contents/burn-wound-infection-and-sepsis?topicRef=13509&source=see_link.

4. https://www.uptodate.com/contents/topical-agents-and-dressings-for-local-burn-wound-
care?sectionName=TEMPORARY%20BURN%20WOUND%20COVERAGE&topicRef=349&anchor=H321700557&sour
ce=see_link#H321700557.

5. https://www.uptodate.com/contents/classification-of-burn-
injury?search=quemadura%20de%20segundo%20grado&source=search_result&selectedTitle=2~49&usage_type=defa
ult&display_rank=2#H10.

6. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-minor-thermal-burns?topicRef=819&source=see_link.

7. https://www.uptodate.com/contents/burn-wound-infection-and-sepsis?topicRef=13509&source=see_link.

8. https://www.uptodate.com/contents/topical-agents-and-dressings-for-local-burn-wound-
care?sectionName=TEMPORARY%20BURN%20WOUND%20COVERAGE&topicRef=349&anchor=H321700557&sour
ce=see_link#H321700557.

9. https://www.uptodate.com/contents/skin-grafting-and-skin-substitutes?search=Full-
thickness&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.

 ͺͲ
Manu de endimeo
básico ici
do paciente queimado e materiais padronizados
para o tratamento de feridas.