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    ANAMNESE

    Dados pessoais:
    Idade:
    Nome Completo:
    Data de nascimento:
    Endereço:
    Sexo: Feminino
    Masculino

    Escolaridade: Escola:
    Pública
    Privada
    Mora com quem?

    Nome do pai:
    Escolaridade:
    Email: Profissão:
    Contato: ( )

    Nome da mãe:
    Escolaridade:
    Email: Profissão:
    Contato: ( )
    Motivo da consulta:

    Gravidez

    Detalhes da gravidez
    Parto

    Detalhes sobre o parto

    A criança teve problemas de alimentação?

    A criança teve boa aceitação ao leite materno?

    O bebê era agitado ou quieto demais, em comparação a outros bebês?

    Marcos do desenvolvimento

    Com que idade:


    Firmou a cabeça? Andou?

    Começou a engatinhar? Começou a se alimentar sozinho?


    Começou a falar palavras?
    Começou a vestir-se sozinho?

    Quando começou a atender quando chamado(a)pelo nome?


    Começou a falar frases? Sorriu pela primeira vez?
    Quando começou a compreender o nome de objetos?
    Quando começou a usar o banheiro sozinho(a?)
    Range os dentes (bruxismo)? Tem comportamentos repetitivos?
    Quais ?

    Dorme em quarto separado dos pais?


    Dorme sozinho?
    A criança tem tiques?
    Medicação

    A criança possui algum diagnóstico?

    A criança toma alguma medicação?

    Explique qual e a dosagem:

    Quanto tempo toma a medicação?

    Sexualidade

    Apresentou ou apresenta curiosidade sexual?

    Qual a atitude dos pais em relação a isso?

    Manipula com frequência os órgãos sexuais?

    A criança recebeu orientação em relação à sexualidade?

    Se adolescente, já menstruou? sim


    não

    Histórico Médico

    Tem alguma doença? Algum familiar tem alguma doença?

    Alergias? Problemas visuais?


    Problemas auditivos? Restrições?
    Faz Ferimentos em sim mesmo? Tem crises de irritabilidade?
    Sim Sim
    Não Não
    Social

    Descrever como é o relacionamento do paciente com o pai:

    Descrever como é o relacionamento do paciente com a mãe:

    Descrever como é o relacionamento do paciente com outras pessoas da família:

    Como é o relacionamento dos pais?

    Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social?


    (escola, parquinho, etc)

    Quais as ocupações do paciente? Descreva um dia completo da vida do


    paciente:
    A quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção?

    Evita contato social?

    Evita contato social com pessoas do sexo oposto?

    Evita contato social com pessoas do mesmo sexo?

    Possui uma boa interação com as pessoas de seu meio social?

    Evita grupos de pessoas?

    Atua de forma agressiva com os demais?

    É submisso às demais pessoas?

    Responde quando é chamado pelo nome?

    Pede quando quer algo?

    Aponta quando quer algo?

    Brinca sozinho?

    Brinca com outras crianças?

    Qual a maior dificuldade do paciente?


    Qual a relação do paciente com a escola? Ele gosta de ir? Ele interage
    bem?

    O paciente apresenta dificuldades escolares?

    O paciente faz outro acompanhamento? Descreva:

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