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    2.4 GO - Amenorreia, SOP e Infertilidade

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    AMENORREIA

    TIPOS:
    1 - PRIMÁRIA 3º Teste da Progesterona
    🧸Investigar: 🌼Avalia os níveis de estrogênio e trato de
    🌼14 anos, sem menstruação e sem saída
    desenvolvimento sexual secundário 🌼Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
    🌼16 anos sem menstruação com desenvolvimento (esperar 7 dias do uso para avaliar a resposta)
    sexual secundário 🍯Houve sangramento: tem estrogênio e
    2 - SECUNDÁRIA tem saída pérvia  pensar em
    🧸Sem menstruação por 3 ciclos ou 6 meses (alguns anovulações (ex.: SOP)
    autores citam 3 meses) 🍯Sem sangramento: verificar o estrogênio,

    INVESTIGAÇÃO o endométrio ou uma obstrução ao fluxo


    🧸Em amenorreia secundária 4º Estrogênio + Progesterona
    1º Excluir gestação com beta-HCG (quantitativo) 🌼Avalia o endométrio e o trato de saída

    2º Dosagem de TSH e Prolactina 🌼Estrogênio por 21 dias + Progesterona por 5

    🌼Hipotireoidismo + Hiperprolactinemia  dias


    Tratar o Hipo pois geralmente é causa de 🍯Houve sangramento: endométrio e saída

    Hiperprolactinemia ok  pensar em causas ovarianas ou


    🌼Hiperprolactinemia: pensar em centrais
    Prolactinoma, Medicamentos 🍯Sem sangramento: verificar a anatomia

    (metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, uterovaginal


    ranitidina, aco) e outros (gestação, lactação, 5º Dosagem de FSH
    estimulação, lesão torácica, insuficiência 🌼Diferenciar causa Ovariana ou Central

    renal) 🌼FSH alto (>20) = Hipergonadismo


    🍯Dopamina inibe a Prolactina  Os Hipergonadotrofico  Causa ovariana
    antagonistas de dopamina aumentam a 🌼FSH normal ou baixo (<5) = Hipogonadismo

    prolactina Hipogonadotrofico  Causada por Hipófise


    🍯Prolactinoma: diag RM; Micro ou ou Hipotálamo
    macroprolactinoma = iniciar tto clinico 6º Teste do GnRH
    com agonistas dopaminérgicos 🌼Administra GnRh e se aumenta o FSH e LH

    (Cabergolina ou Bromocriptina) temos causas hipotalâmicas ou sem não


    aumenta o FSH e LH temos causa hipofisária
    CAUSAS UTEROVAGINAIS – Compartimento I
    🧸Síndrome de Asherman
    🌼Lesão endometrial pós curetagem
    🌼Ocorre formação de aderências
    🌼Diagnóstico histeroscopico
    🌼Tratamento: lese por histeroscopia
    🧸Hiperplasia Adrenal Congênita
    🌼Maior causa de genitália ambígua na mulher  Pseudo
    hermafroditismo feminino
    🌼Causa: deficiência da 21 hidroxilase  aumento da 17 OH hidroxiprogesterona e aumento de androgênio

    CAUSAS OVARIANAS – Compartimento II


    🧸Insuficiência ovariana prematura
    🌼Insuficiência ovariana <40 anos
    🌼Causas: idiopática, irradiação, quimioterapia, dça autoimune, infecção e Síndrome de Savage
    🌼Síndrome de Savage:
    🍯Resistência as gonadotrofinas (tem folículo, mas ele é selvagem, não responde)
    🍯Diagnóstico definitivo: biopsia
    🍯Pode ser amenorreia primaria ou secundaria
    🍯Tratamento: terapia hormonal
    CAUSAS HIPOFISÁRIAS – Compartimento III
    🧸Tumores: Prolactinoma
    🧸Síndrome de Sheehan: ocorre por necrose hipofisária pós parto (ex.: hemorragia puerperal por atonia uterina)
    🌼Hemorragia e sem leite pós parto

    CAUSAS HIPOTALÂMICAS – Compartimento IV


    🧸Tumores: Craniofaringiomas
    🧸Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + infantilismo sexual
    🧸Relacionado com migração de células germinativas
    🧸Estão entre as causas mais comuns
    🧸Estresse, anorexia, exercícios

    INVESTIGAÇÃO EM AMENORREIA PRIMÁRIA


    🧸Exame físico: estigmas de Turner, hímen imperfurado, ...
    Paciente tem características secundárias?
    Não: Sim:
    🌼 LH e FSH ⇡  Hipogonadismo 🌼 Avaliação uterovaginal = Problema anatômico!
    hipergonadotrofico = Fazer cariótipo (Ex.: Turner) 🌼 Síndrome de Roktanksky
    🌼 LH e FSH ⇣  Teste de GnRH = quando 🌼 Síndrome de Morris
    responde a causa é da Hipófise ou Hipotálamo

    Síndrome de Turner / Disgenesia gonadal


    🧸Amenorreia primaria + Infantilismo sexual
    🧸FSH ⇡ + Cariótipo 45 X0
    🌼 Se for mosaico ou com Y  Retirar a gonada (Disgerminoma)
    🧸É a disgenesia gonadal mais comum
    🧸Pescoço alado, tórax em escudo, ⇣estatura
    Síndrome de Rokitansky Síndrome de Morris
    🧸Agenesia Mulleriana = Ducto de Muller/ 🧸Defeito no receptor androgênico = não ocorre
    Paramesonefrico que faz mulher = desenvolve útero, masculinização da genitália externa
    trompa e parte superior da vagina 🧸46XY, testículo e sem pilificação com fenótipo
    🧸46XX e ovário feminino
    🧸 Clinica: amenorreia primaria com caract sexual 🧸 Clínica: amenorreia primaria, com mama pequena,
    secundaria sem útero, vagina curta a pelo normal sem útero, vagina curta mas sem pelos (faz a retirada
    🌼 Terço inferior da vagina: seio urogenital dos testículos)

    SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICISTICOS


    🧸Menstruação atrasada + Hiperandrogenismo + Infertilidade
    🧸⇣SHBG
    🌼 Proteína/ globulina produzida no fígado  transporte de horm sexuais
    🌼 Na SOP esta diminuída = Hormônio livre = Hormônio ativo
    🧸⇡ Androgênio = Destruição de folículos 🧸⇡ Estrogênio = Inibe FSH
    🧸⇡ Androgênio = Estrogênio = estimula LH 🧸 Anovulação crônica hiperandrogenica
    🧸 Afeta 5-10% das mulheres 🧸 Associada a resistência a insulina

    CLÍNICA
    🧸 Acantose nigricans + Hirsutismo (Ferriman ≥ 8), acne, alopecia + Irregularidade menstrual e infertilidade

    LABORATÓRIO
    🧸 Excluir outras doenças  Dosar:
    🌼 TSH 🌼 Prolactina (hiperprolactinemia) 🌼 17 OH progesterona 🌼 Cortisol
    🌼 SOP: SHBG ⇣ e FSH ⇣ ou normal (progesterona ⇣ o resto alto)
    🌼 SDHEA: quando elevado pensar em Adrenal (se >700 pedir TC ou RM para neoplasia)
    DIAGNÓSTICO – Critérios de Rotterdam
    🧸 Ovários policísticos à USG
    🧸 Oligo ou anovulação crônica
    🧸 Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)

    TRATAMENTO
    🧸 Mudança no estilo de vida (dieta, exercício e ⇣peso) +
    🌼 Se a paciente não quer engravidar: ACHO (etinilestradiol + ciproterona ou progesterona (desogestrel)
    🍯Ciproterona: progesterona mais antiandrogenica
    🍯Pode associar cosméticos
    🌼 Se a paciente quer engravidar: Clomifeno + (se necessário, Metformina)
    🍯Alguns indicam Letrozol como 1ª medicação

    REPERCUSSÕES
    Obesidade, infertilidade, abortamento, diabetes, doença cardiovascular, câncer de endométrio

    INFERTILIDADE
    Infertilidade: sem gravidez após 1 ano de atividade sexual regular
    CAUSAS
    🧸 Fator masculino
    🧸 Fator tuboperitoneal
    🧸 Anovulação

    INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL


    🧸 Idade da mulher X Frequência das relações (2-4x/semana)
    🌼 <35 anos = aguardar 1 ano p investigar
    🌼 >35 anos = investigar imediatamente ou após 6 meses

    AVALIAÇÃO BÁSICA AVALIAÇÃO AVANÇADA


    🧸 Hormônios – FSH, progesterona, TSH e prolactina 🧸 Vídeo – Histeroscopia e Laparoscopia
    🧸 USG-TV
    🧸 Histerossalpingografia
    🧸 Espermograma

    INFERTILIDADE MASCULINA - ESPERMOGRAMA


    🧸 Normal: não repetir
    🧸 Anormal: repetir após 3 meses (12 semanas)
    🧸 Azoospermia: ausência de espermatozoide = obstrutiva ou não obstrutiva  fazer biopsia, cariótipo, FSH e
    tamanho do testículo
    🧸 Tratamento: FIV (se muito leve faz inseminação)
    INFERTILIDADE FEMININA
    1. Fator Ovariano
    🌼 Dosagem de Progesterona na fase lútea (21-24° dia)
    🌼 Dosagem de FSH: avalia a reserva ovariana
    🍯Boa se 3º dia esta <10
    🍯Idade é melhor preditor de resposta ovariana
    🍯Opção: hormônio antimulleriano (qualquer fase do ciclo)
    🌼 USG TV seriada
    🍯Documenta ovulação: programar coito ou intervenções
    🍯Contagem dos folículos = Prognostico na reprodução assistida
    🌼 Tratamento: indução (Clomifeno) ou FIV)
    2. Fator Tuboperitoneal
    🌼 Histerossalpingografia
    🍯Exame inicial para trompa
    🍯Contraste pela tuba uterina e seu extravasamento
    🌼 Videolaparoscopia
    🍯Padrão ouro para doença tubária e peritoneal
    🍯Diagnóstico e terapêutica
    🌼 Tratamento: Laparoscopia (retirar aderência, endometriose, salpingoplastia)  FIV
    3. Fator Uterino
    🌼 USG TV e Histerossalpingografia
    🌼 Histeroscopia = padrão ouro para cavidade endometrial
    🌼 Tratamento: Histeroscopia (retira pólipos e septos)
    🧸 Inseminação Intrauterina:
    🌼 Infertilidade sem causa aparente
    🌼 Infertilidade apenas com fator masculino leve (>5 milhões de SPTZ normais
    🧸 Limite de doação de gametas: 37 anos p mulheres e homens 45 anos
    🧸 Numero de embriões:
    🌼 <37 anos: até 2 embriões
    🌼 >37 anos: até 3 embriões

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