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Formulário para Solicitação de Exame de Genotipagem do Vírus da Hepatite C
DADOS DA INSTITUIÇÃO 1. Instituição solicitante (carimbo padrão)* 2. CNES*
DADOS DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
3. Nome do profissional solicitante* 6. Documento do profissional 7. Assinatura e Carimbo* solicitante* CPF: 4. Data da solicitação* 5. Registro do conselho profissional* Conselho/UF/Nº CNS: / / ______/____/__________ INFORMAÇÕES BÁSICAS 8. CNS do(a) paciente* Nome completo do(a) usuário(a)* 12. Preferência de identificação* 10. Oficial 1. Oficial 2. Social 9. CPF* 11. Social 13. Sexo* 14. Peso* 1. Feminino 2. Masculino 15. Data de nascimento* 16. Raça/Cor* 17. Etnia* 18. Nome da mãe* 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda 5. Indígena 6. Não informado 7. Ignorada 19. Nacionalidade* 20. Número da identidade 21. Logradouro* 22. Número* 23. Complemento
24. Número GAL 25. Bairro* 26. Município* 27. Cód. IBGE 28. UF* 29. CEP*
30. Telefone 31. País* 32. Prontuário 33. Gestante* 34. Escolaridade (em anos) 1. Sim 1. Nenhuma 2. De 1 a 3 3. De 4 a 7 4. De 8 a 11 ( ) 2. Não 5. De 12 e mais 6. Não informado 7. Ignorado 35. Nome do(a) responsável (se o(a) paciente for menor de idade ou incapaz)* 36. CPF do(a) responsável
37. Código do procedimento 38. Nome do procedimento
02.02.03.021-0 Genotipagem de Vírus da Hepatite C
DADOS CLÍNICOS GERAIS/DETALHES DO AGRAVO 39. CID10 40. Última quantificação do RNA do HCV* 40.1 Solicitação simultânea dos exames de carga viral e genotipagem?* Data UI/mL Log Solicitação de exame de carga viral na mesma data? B18.2 Sim Não ___/___/______ LOCAL DA COLETA DA AMOSTRA 41. Nome da instituição (Carimbo padrão)* 42. Data da coleta* 43. Hora da coleta*
/ / : 44. Coleta simultânea de amostras de carga viral e genotipagem*: coleta de amostra de carga viral na mesma data? Sim Não LABORATÓRIO EXECUTOR DO TESTE 45. Nome da instituição (Carimbo padrão)* 46. CNES* 47. Data do recebimento* 48. Hora do recebimento*
Instrucional - Solicitação de Exame de Genotipagem do Vírus da Hepatite C
Os campos de preenchimento obrigatórios estão marcados com *.
8. CNS do(a) paciente*: Número do Cartão Nacional de Saúde do indivíduo, o correto
preenchimento do CNS no formulário eletrônico do GAL permite que os campos de identificação do indivíduo sejam preenchidos automaticamente. 9. CPF*: Informar o número do CPF corretamente (preenchimento obrigatório). Esse item não será obrigatório para algumas exceções, que são: estrangeiros, vulnerável e indígena (conforme decreto 9.723, de 11 de março de 2019). Nome completo do(a) usuário(a)*: Conforme decreto nº 8.727/2016 e portaria MS nº 1.820/2009) 10. Oficial: Nome completo conforme consta no documento de identificação oficial da pessoa. 11. Social: Nome pelo qual a pessoa travesti ou transexual se identifica e é socialmente reconhecida. 12. Preferência de identificação*: Deve ser indicado o nome pelo qual a pessoa travesti ou transexual prefere ser identificada. 13. Sexo*: Indicar o sexo designado no nascimento da pessoa. 14. Peso*: Informar o peso corporal se criança com idade inferior a 12 anos. 40. Última quantificação do RNA do HCV*: Exame de carga viral de pelo menos 500 UI/mL e realizado em um período anterior máximo de 12 meses (conforme Nota Informativa nº 32/2016/CLAB/DDAHV/SVS/MS). 40.1. Solicitação simultânea dos exames de carga viral e genotipagem*: O médico deverá informar se os exames de carga viral e genotipagem estão sendo solicitados no mesmo momento. 44. Coleta simultânea de amostras de carga viral e genotipagem*: O profissional do ponto de coleta deverá informar se as amostras de carga viral e de genotipagem estão sendo coletadas no mesmo momento, para indicar ao laboratório executor da genotipagem que este deverá aguardar (15 dias) o resultado da carga viral para executar o exame de genotipagem.
