Este laudo médico fornece os resultados de um teste de carga viral do HIV para um paciente. Contém informações básicas sobre o paciente, detalhes sobre a solicitação do teste e justificativa, local de coleta da amostra, laboratório executor e resultados do teste, incluindo a quantidade de cópias virais detectadas.
Este laudo médico fornece os resultados de um teste de carga viral do HIV para um paciente. Contém informações básicas sobre o paciente, detalhes sobre a solicitação do teste e justificativa, local de coleta da amostra, laboratório executor e resultados do teste, incluindo a quantidade de cópias virais detectadas.
Este laudo médico fornece os resultados de um teste de carga viral do HIV para um paciente. Contém informações básicas sobre o paciente, detalhes sobre a solicitação do teste e justificativa, local de coleta da amostra, laboratório executor e resultados do teste, incluindo a quantidade de cópias virais detectadas.
Este laudo médico fornece os resultados de um teste de carga viral do HIV para um paciente. Contém informações básicas sobre o paciente, detalhes sobre a solicitação do teste e justificativa, local de coleta da amostra, laboratório executor e resultados do teste, incluindo a quantidade de cópias virais detectadas.
INFORMAÇÕES BÁSICAS Nome completo do usuário sus* 5.Identificação do usuário sus nos relatórios
3. Civil: 1-Civil 2-Social 4. Social: 6. Data de Nascimento* 7. Sexo atribuído ao Nascimento* 8. País* 9. Cidade de nascimento* 1-Masculino 2-Feminino 3- Intersexo 10. UF* 11. Raça/Cor* 12. Número de Identidade 13. CPF*
Selecione uma opção
1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda; 6- Não Informado; 5-Indígena - Etnia: _____________; 7- Ignorado 14. Escolaridade 15. Cartão Nacional de Saúde – CNS* 1-Nenhuma; 2- De 1 a 3; 3- De 4 a 7; 4- De 8 a 11; 5- De 12 e mais; 6-Não informado; 7-Ignorado. 16. Gestante* 17. Idade Gestacional* 18.Telefone do Usuário SUS 19. Prontuário Selecione uma opção Semanas ( ) 20. Nome do Responsável (se usuário sus for menor de idade) 21. CPF do Responsável (se usuário sus for menor de idade)
22. Nome da mãe* 23. Endereço do usuário sus*
24.Bairro* 25. CEP* 26. Cidade de residência do usuário sus* 27. UF* 28. Cód. IBGE Município
DADOS DA SOLICITAÇÃO 29. Código do Procedimento 30. Nome do Procedimento 02.02.03.107-1 Quantificação do RNA HIV-1 JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO / SOLICITAÇÃO 31. Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado* 31.1. Monitoramento de pessoas que não estão em tratamento antirretroviral 31.2. Monitoramento de pessoas que estão em tratamento antirretroviral 31.3. Diagnóstico 31.4. Investigação de infecção viral aguda pelo HIV 32. CID 10*
33. Nome do Profissional Solicitante* 34. Data da Solicitação 35. Assinatura e Carimbo*
36. Registro do Conselho Profissional* 37. Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante*
Conselho/UF/Nº
LOCAL DE COLETA DA AMOSTRA
38. Nome de instituição (Carimbo Padrão)* 39. Data da coleta* 40. Hora da Coleta*
LABORATÓRIO EXECUTOR DO TESTE
41. Nome de instituição (Carimbo Padrão) 42. CNES 43. Data do recebimento 44. Hora
45. Nº Solicitação exame 46. Identificador da amostra 47. Responsável 48. Data do resultado Carga Viral HIV
49. Condições de chegada da amostra 50. Material Biológico
1-Amostra adequada; 2-Amostra hemolisada; 3-Amostra em frasco inadequado; 4-Amostra mal identificada ; 5-Amostr a mal acondicionada; 6-Amostra lipêmica ; 7- Outros; 8- Solicitação de exames fora dos critérios do PCDT; 9- Ignorado; 10-Amostra Coagulada; 11-Amostra com volume inadequado 51. Quantidade de cópias 52. Log 53. Volume da amostra 54. Técnica utilizada
