APG S2P2

Doenças inflamatórias intestinais

Intestino delgado imediatamente distais ao piloro,

têm mesentério e são móveis. Essa
 O intestino delgado, formado pelo
parte livre, chamada ampola
duodeno, jejuno e íleo.
(bulbo duodenal), tem uma
aparência diferente do restante do
 Seu diâmetro é de 2,5 cm em duodeno quando observada em
média; seu comprimento é de radiografia com contraste.
cerca de 5 m na pessoa viva e de
cerca de 6,5 m no cadáver, devido
 A parte superior do duodeno
à perda do tônus do músculo liso
ascende a partir do piloro e é
após a morte.
superposta pelo fígado e pela
vesícula biliar.
 O seu comprimento por si só já
fornece uma grande área de
 A parte descendente do duodeno
superfície para a digestão e a
segue inferiormente, curvando-se
absorção, e essa área é ainda mais
ao redor da cabeça do pâncreas.
aumentada por pregas circulares,
vilosidades intestinais e
 Os ductos colédoco e pancreático
microvilosidades.
principal entram em sua parede
posteromedial. Esses ductos
geralmente se unem para formar a
ampola hepatopancreática, que se
abre em uma eminência, chamada
papila maior do duodeno,
localizada posteromedialmente na
parte descendente do duodeno.

Jejuno e íleo

 A segunda parte do intestino

delgado, o jejuno, começa na
flexura duodenojejunal, onde o
sistema digestório volta a ser
intraperitoneal.
Duodeno
 A terceira parte do intestino
 O duodeno, a primeira e mais curta
delgado, o íleo, termina na junção
(25 cm) parte do intestino delgado,
ileocecal, a união da parte terminal
também é a mais larga e mais fixa.
do íleo e o ceco.

 Começa no piloro no lado direito e

 Juntos, o jejuno e o íleo têm 6 a 7
termina na flexura (junção)
m de comprimento, o jejuno
duodenojejunal no lado esquerdo.
representa cerca de dois quintos e
o íleo cerca de três quintos da
 Os primeiros 2 cm da parte
superior do duodeno,
 parte intraperitoneal do intestino
delgado.  Células absortivas são células
colunares altas, cada uma com um
Histologia do intestino delgado núcleo oval em sua porção basal.
No ápice de cada célula, a
membrana plasmática se projeta
Camada mucosa
para o lúmen (microvilosidade),
criando a borda em escova.

 A parede do intestino delgado  Células caliciformes estão

apresenta várias estruturas que distribuídas entre as células
ampliam a sua superfície,
absortivas. Elas são menos
aumentando assim a área
abundantes no duodeno e
disponível para absorção de
aumentam em número em direção
nutrientes. ao íleo. Essas células produzem
glicoproteínas ácidas do tipo
 Na camada mucosa, as vilosidades mucina, que são hidratadas e
intestinais ou vilos são projeções formam ligações cruzadas entre si
alongadas formadas pelo epitélio e para originar o muco, cuja função
pela lâmina própria, com cerca de principal é proteger e lubrificar o
0,5 a 1,5 mm de comprimento. revestimento do intestino.

 O epitélio de revestimento dos

 Células de tufo estão localizadas
vilos é do tipo cilíndrico simples e
entre as células absortivas, têm
representa o compartimento
formato de balão e apresentam
funcional da mucosa, em termos
alguns microvilos em sua
de digestão e absorção.
superfície, que se conectam por
meio de microfilamentos e
 É formado principalmente por
microtúbulos com o citoplasma
células absortivas (enterócitos) e
apical. Essas células funcionam
células caliciformes, porém
como sensores ao identificar e
observam-se também as células
detectar parasitas no lúmen
enteroendócrinas, e raras células
intestinal, disparam uma resposta
de tufo (tuft cells).
imunológica e comunicam-se com
as células vizinhas por meio de
 O epitélio dos vilos se continua projeções de membrana e com os
com o epitélio das criptas, que, plexos nervosos intestinais.
por sua vez, contêm algumas
células absortivas e caliciformes,
 Células de Paneth, localizadas na
células enteroendócrinas, células
porção basal das criptas intestinais,
de Paneth, células M (íleo) e
são células exócrinas com grandes
células-tronco.
grânulos de secreção eosinofílicos
em seu citoplasma apical. Esses
 A cripta tem formato tubular e grânulos contêm lisozima e
representa o compartimento defensina, enzimas que podem
proliferativo da camada mucosa do permeabilizar e digerir a parede
intestino. de bactérias. Em virtude de sua
 atividade antibacteriana, a lisozima
também exerce controle sobre a
microbiota intestinal. Essas células
são importantes para manter a
organização do nicho de células-
tronco.

 Células-tronco estão localizadas no

terço basal da cripta, entre as
células de Paneth

 Células M (microfold) são células

epiteliais especializadas que
recobrem folículos linfoides das
placas de Peyer, localizadas no
íleo. Essas células são
caracterizadas por numerosas
invaginações basais que contêm
muitos linfócitos e células
apresentadoras de antígenos,
como os macrófagos.

 Células M podem captar antígenos

por endocitose e transportá-los
para os macrófagos e as células
linfoides subjacentes, as quais
migram então para outros
compartimentos do sistema
linfoide (nódulos), em que são
iniciadas respostas imunológicas
contra esses antígenos. Células M
representam, portanto, um elo
importante na defesa imunológica
intestinal.
 Além disso, e, provavelmente, peristálticas que iniciam no
servindo como a principal barreira estômago.
protetora, o sistema digestório também
contém macrófagos e grande quantidade  Em geral, são necessárias 3 a 5
de linfócitos, localizados tanto na mucosa horas para o quimo se mover da
quanto na submucosa. Juntas, essas células região pilórica até a junção
formam o tecido linfoide associado ao ileocecal.
sistema digestório (GALT, do inglês
gastrointestinal-associated lymphoid  O esfíncter ileocecal permanece
tissue). levemente contraído, quando ele é
atingido pelas ondas peristálticas
vindas do intestino delgado ocorre
o seu relaxamento, permitindo que
o quimo se mova para o ceco.

 A contração cecal inicia um reflexo

local que causa contração intensa
do esfíncter ileocecal, que se fecha
e previne o refluxo do conteúdo
cecal para o íleo.

 Essa motilidade intestinal pode ser

Movimentos no intestino delgado regulada por estímulos locais
O intestino delgado faz a mistura e químicos e mecânicos.
propulsão do quimo, por meio de
contrações que são realizadas pelo  As contrações do músculo liso
músculo liso da parede e são propagadas aumentam em resposta à
por curtas distâncias: distensão da parede intestinal, pela
presença de soluções hipertônicas
 Contrações segmentares: ou hipotônicas, soluções com baixo
misturam os conteúdos intestinais. pH, e certos produtos da digestão,
Dividem o intestino delgado em como aminoácidos e peptídeos.
segmentos, o que lhe dá aparência
de um grupo de salsichas, pois uma  Reflexos locais, integrados pelo
série de contrações se relaxa sistema nervoso entérico, fazem a
enquanto outras se iniciam a mediação da resposta intestinal
frente, assim essas contrações aos estímulos químicos e
ajudam a dividir o quimo, ajudando mecânicos.
a fazer sua mistura com as
secreções do intestino.  A estimulação por fibras nervosas
parassimpáticas também
 Contrações peristálticas: fazem a aumentam a motilidade intestinal.
propulsão do conteúdo intestinal
ao longo do trato digestório,
algumas delas podem percorrer Intestino grosso
todo o intestino e frequentemente
são continuações das contrações
 O intestino grosso é o local de associada, o colo adquire uma
absorção da água dos resíduos indigeríveis aparência sacular ou “de bolsas” entre
do quimo líquido, convertendo-o em fezes as pregas semilunares, formando as
semissólidas, que são temporariamente saculações.
armazenadas e acumuladas até que haja
defecação. O intestino grosso é formado
por ceco; apêndice vermiforme; colos
ascendente, transverso, descendente e
sigmoide; reto e canal anal. O intestino
grosso pode ser distinguido do intestino
delgado por:

 Apêndices omentais do colo:

projeções pequenas, adiposas,
semelhantes ao omento.

 Tênias do colo: três faixas

longitudinais distintas: (1) tênia
mesocólica, à qual se fixam os
mesocolos transverso e sigmoide;
(2) tênia omental, à qual se fixam A extremidade aberta do ceco
funde-se com um longo tubo, denominado
os apêndices omentais; e (3) tênia
livre, à qual não estão fixados colo, que é dividido em colo ascendente,
mesocolos nem apêndices transverso, descendente e sigmoide.
omentais. O reto mede cerca de 15 cm de
comprimento e situa-se anteriormente ao
 Saculações: dilatações da parede sacro e ao cóccix. O intestino grosso
do colo entre as pregas termina no ponto em que alcança o canal
semilunares. anal. O canal anal consiste nos 2 a 3 cm
terminais do canal alimentar, que se abre
 Calibre (diâmetro interno) muito para fora do corpo.
maior.
Histologia
As tênias do colo (faixas espessas
de músculo liso que representam a A túnica mucosa consiste em
maior parte da camada longitudinal) epitélio simples colunar, lâmina própria
começam na base do apêndice (tecido conjuntivo areolar) e lâmina
vermiforme como a camada muscular da mucosa (músculo liso).
longitudinal espessa do apêndice O epitélio contém principalmente
vermiforme que se divide para formar células absortivas e caliciformes.
três faixas.
As células absortivas atuam
As tênias do colo seguem por todo principalmente na absorção de água; as
o comprimento do intestino grosso, células caliciformes secretam muco, que
com alargamento abrupto e nova fusão lubrifica a passagem do conteúdo do colo.
na junção retossigmoide, formando
uma camada longitudinal contínua ao Tanto as células absortivas quanto
redor do reto. Como sua contração as células caliciformes estão localizadas em
tônica encurta a parte da parede glândulas intestinais tubulares longas e
retilíneas (criptas de Lieberkühn), as quais
se estendem por toda a superfície da
túnica mucosa.

São também encontrados nódulos

linfáticos solitários na lâmina própria da
mucosa, que podem estender-se pela
lâmina muscular da mucosa até a tela
submucosa.

Em comparação com o intestino

delgado, a túnica mucosa do intestino
grosso não apresenta tantas adaptações
estruturais para aumentar a área de
superfície.

A tela submucosa do intestino

grosso consiste em tecido conjuntivo
areolar. A túnica muscular é constituída
por uma camada externa de músculo liso
longitudinal e por uma camada interna de
músculo liso circular.

Diferentemente de outras partes

do canal alimentar, ocorre espessamento
de partes dos músculos longitudinais,
formando três bandas definidas,
denominadas tênias do colo, as quais se
estendem pela maior parte do
comprimento do intestino grosso.

As tênias do colo são separadas

por segmentos da parede com menos ou
com nenhum músculo longitudinal. As
contrações tônicas das bandas reúnem o
colo em uma série de bolsas, as chamadas
saculações do colo, conferindo a ele uma
Doença inflamatória intestinal (DII)
aparência enrugada. Entre as tênias do
colo, existe uma única camada de músculo A doença inflamatória intestinal
liso circular. (DII) corresponde a qualquer processo
inflamatório crônico envolvendo o trato
A túnica serosa do intestino grosso
gastrintestinal, em que 80 a 90% dos casos
faz parte do peritônio visceral. Pequenas
englobam a retocolite ulcerativa (RCU) e a
bolsas de peritônio visceral preenchidas de
doença de Crohn (DC).
gordura estão fixadas às tênias do colo e
são conhecidas como apêndices omentais  É uma condição crônica resultante
(adiposos) do colo. da complexa interação entre a
microbiota intestinal e a resposta
imune do hospedeiro em
indivíduos geneticamente
 predispostos, que leva à ativação
imune inadequada da mucosa.
Epidemiologia
 A colite ulcerativa caracteriza-se  A DII é mais frequente em
por inflamação difusa da mucosa adolescentes e adultos no começo
do cólon e do reto, razão pela qual da 2ª década de vida e em
a doença é conhecida também caucasianos.
como retocolite ulcerativa. O
comprometimento inflamatório é  A colite ulcerativa é mais comum
contínuo, superficial e restrito à em mulheres.
mucosa e submucosa, e forma
úlceras.  A distribuição geográfica da DII é
muito variável, é mais comum na
 A doença de Crohn pode América do Norte, norte da Europa
comprometer qualquer porção do e Austrália.
trato gastrointestinal, sendo o íleo
terminal o segmento mais  Mas, a incidência mundial está
acometido. As lesões são aumentando, tornando-se mais
segmentares e multifocais, comum na África, América do Sul e
designadas como lesões salteadas. Ásia, onde sua prevalência era mais
A inflamação compromete todas baixa.
as camadas da parede intestinal
(transmural), podendo resultar em  As hipóteses de higiene sugerem
fissuras, fístulas e abscessos. que esse aumento esteja
Granulomas epitelioides, sem relacionado às condições de
necrose, são identificados em 35% armazenamento de alimentos,
dos casos. Cicatrização das lesões queda na contaminação de
inflamatórias resulta em alimentos e mudanças na
estreitamento da luz intestinal, que composição da microbiota do
se manifesta com obstrução intestino.
intestinal.
 Isso resulta no desenvolvimento
inadequado do processo
regulatório que limita as respostas
de imunidade da mucosa. Isso
permite que os microrganismos,
associados à mucosa,
desencadeiem a inflamação
persistente crônica em
hospedeiros suscetíveis.

 A observação de que infestações

por helmintos, que são endêmicas
em regiões de baixa incidência de
DII, podem prevenir a DII em
modelos animais e reduzir a
 doença em alguns pacientes, dá
suporte a essa hipótese.  Inativação do gene pode favorecer
a persistência de microrganismos
no interior das células, gerando
Fisiopatologia
estímulo inflamatório prolongado.
Embora as causas precisas ainda No entanto, apenas pequena
não estejam definidas, a maioria dos parcela dos indivíduos com
pesquisadores acredita que a DII é causada defeitos no gene NOD2 desenvolve
por efeitos combinados de alterações: a doença.

 Nas interações do hospedeiro com Respostas imunes da mucosa

a microbiota intestinal;
 Tanto na colite ulcerativa como na
doença de Crohn, agressão
 Disfunção epitelial intestinal;
imunitária é mediada por linfócitos
T.

 Respostas imunes mucosas

 A colite ulcerativa relaciona-se
aberrantes;
com resposta imunitária de padrão
Th2, com produção de citocinas (IL-
 Composição alterada do
4, IL-10) ativadoras de macrófagos
microbioma intestinal.
M2.

Fatores genéticos  A doença de Crohn associa-se ao

perfil Th1, expresso por ativação
 Cerca de 15% dos indivíduos com de macrófagos M1 e pela liberação
doença inflamatória intestinal têm de IFN-γ, IL-12 e TNF.
um familiar de primeiro grau com a
doença.  Dados sugerem que as células T
TH17 também contribuem na
 A contribuição de fatores genéticos patogenia da doença.
é mais importante na doença de
Crohn do que na colite ulcerativa.  Assim, determinados
polimorfismos do receptor de IL-23
 Em 10% dos pacientes com doença conferem proteção contra a
de Crohn, são encontradas doença de Crohn e colite ulcerativa
mutações no gene NOD2. (IL-23 está envolvida no
desenvolvimento e na
 O produto desse gene (e de outros manutenção de células TH17).
com função semelhante de
controlar infecções intracelulares,  No entanto, os agentes que
como os genes ATG16L1 e IRGM) bloqueiam IL-17 ou o seu receptor
atua como receptor intracelular não proporcionaram nenhum
para bactérias e monta, junto com benefício, enquanto um anticorpo
outras moléculas, plataformas no que inibe as citocinas indutoras,
citosol chamadas inflamassomos, tanto de TH1 como TH17, é eficaz,
que envolvem ativação do NFκB, sugerindo que os dois
estimulador de genes pró-
inflamatórios.
 subconjuntos de células T podem  Na doença inflamatória intestinal
ter um papel sinérgico na doença. humana, o grau de atividade da
inflamação é maior nos locais do
 Alguns dados sugerem que a intestino com maior densidade de
produção mucosa da citocina IL-13 colonização bacteriana, como o
derivada de TH2 está aumentada reto e o ceco.
na colite ulcerativa e, em menor
grau, na doença de Crohn.  Por outro lado, estes são os locais
de maior estase fecal, o que
Defeitos epiteliais possibilita maior tempo de contato
do conteúdo luminal com a
 Uma variedade de defeitos mucosa.
epiteliais foi descrita na doença de
Crohn, colite ulcerativa ou em  O contato direto das células
ambas. epiteliais com bactérias ou seus
produtos pode aumentar a
 Por exemplo, os defeitos na função permeabilidade da mucosa, que
da junção tipo tight da barreira parece ser evento crítico na origem
epitelial ocorrem em pacientes e na manutenção dos estímulos à
com doença de Crohn e em um inflamação.
subconjunto de seus parentes de
primeiro grau saudáveis.  Estudos de doença inflamatória
intestinal mostram maior
 Essa disfunção da barreira densidade de bactérias aderentes à
cossegrega polimorfismos mucosa e microrganismos no
específicos de NOD2 associados à interior das células epiteliais do
doença, e modelos experimentais cólon.
demonstram que a disfunção da
barreira pode ativar a imunidade  Um modelo que unifica as funções
inata e adaptativa da mucosa e da microbiota intestinal, função
sensibilizar os indivíduos à doença. epitelial e imunidade da mucosa
sugere um ciclo pelo qual o fluxo
transepitelial de componentes
Microbiota
bacterianos luminais ativa
 A microbiota intestinal tem papel respostas imunes inatas e
importante no desencadeamento e adaptativas.
na manutenção das lesões
intestinais.  Em um hospedeiro geneticamente
suscetível, a liberação subsequente
 Modelos experimentais de de TNF e outros sinais imunes
inflamação intestinal em roedores levam o epitélio a aumentar a
mostram que animais isentos de permeabilidade da junção do tipo
germes não desenvolvem colite e tight, o que aumenta ainda mais o
que a inflamação surge fluxo de material luminal. Esses
rapidamente quando os animais eventos podem estabelecer um
são colonizados por bactérias ciclo de autoamplificação em que
comensais. um estímulo em qualquer local
 pode ser suficiente para iniciar a  Edema e perda das pregas mucosas
DII. normais são comuns.

 Áreas intercaladas e poupadas da

mucosa resultam em um aspecto
grosseiramente texturizado, em
paralelepípedos, na qual o tecido
doente encontra-se deprimido
abaixo do nível da mucosa
normal.

 Fissuras frequentemente se
desenvolvem entre as pregas da
mucosa e podem se estender
profundamente, tornando-se locais
Doença de Crohn
de perfuração ou tratos fistulares.
 Ocorre em qualquer área do trato
gastrointestinal, mas é mais  A parede intestinal está espessada
comum no íleo terminal, válvula como consequência do edema
ileocecal e ceco. transmural, inflamação, fibrose da
submucosa e hipertrofia da
 A doença permanece limitada muscular própria, sendo que todos
somente ao intestino delgado em contribuem para a formação de
cerca de 40% dos casos; o intestino constrição.
delgado e o cólon estão envolvidos
em 30% dos pacientes; e o restante  Em casos com doença transmural
dos casos é caracterizado apenas extensa, a gordura mesentérica
pelo envolvimento do cólon. frequentemente se estende em
torno da superfície serosa (gordura
 A presença de múltiplas áreas de serpiginosa).
doença, separadas, e
acentuadamente delineadas,
resultam em lesões “em salto”,
típicas da doença de Crohn, o que
pode contribuir na diferenciação
da colite ulcerativa.

 Os estreitamentos são comuns.

 A lesão mais antiga, a úlcera

aftosa, pode evoluir, e lesões
múltiplas frequentemente
coalescem em úlceras alongadas,
serpentiformes, orientadas ao
longo do eixo do intestino.
  A metaplasia epitelial, outra
consequência da lesão recidivante
crônica, frequentemente assume a
forma de glândulas gástricas de
aspecto antral (metaplasia
pseudopilórica).

 A metaplasia de células de Paneth

também pode ocorrer no cólon
esquerdo, onde as células de
Paneth normalmente estão
ausentes.

 Atrofia da mucosa, com perda de

criptas, pode ocorrer após anos da
doença.

 Granulomas não caseosos, uma

característica marcante da doença
de Crohn, são encontrados em
aproximadamente 35% dos casos e
podem surgir em áreas de doença
ativa ou regiões não envolvidas em
qualquer camada da parede
intestinal.

 Granulomas também podem ser

encontrados nos linfonodos
mesentéricos. Granulomas
cutâneos formam nódulos que são
 As características microscópicas da chamados (equivocadamente)
doença de Crohn ativa incluem doença de Crohn metastática. A
neutrófilos abundantes que se ausência de granulomas não exclui
infiltram e danificam o epitélio da o diagnóstico de doença de Crohn.
cripta.

 Aglomerações de neutrófilos
dentro de uma cripta são
chamadas abcesso da cripta e
muitas vezes estão associados à
destruição da cripta.

 Ciclos repetidos de destruição e

regeneração levam a uma
distorção da arquitetura da
mucosa.
 quadrante inferior direito, febre,
que pode mimetizar apendicite
aguda ou perfuração intestinal.

 Pacientes com envolvimento

colônico podem apresentar
diarreia sanguinolenta e dor
abdominal.

 Períodos de doença ativa

tipicamente são interrompidos por
intervalos assintomáticos que
duram semanas a muitos meses.

 A reativação da doença pode estar

associada a vários gatilhos
externos, incluindo estresse físico
ou emocional, itens alimentares
específicos, uso de AINES e
tabagismo.

 A anemia ferropriva pode se

desenvolver em pessoas com
doenças colônicas, enquanto a
doença extensa do intestino
delgado pode resultar em perda de
proteína sérica e
hipoalbuminemia, má absorção
generalizada de nutrientes ou má
absorção de vitamina B12 e sais
biliares.

 Constrições fibrosadas,
particularmente do íleo terminal,
são comuns e requerem ressecção
cirúrgica.

 A doença frequentemente recidiva

Manifestações clínicas
no local da anastomose, e até 40%
 Na maioria dos pacientes, a doença dos pacientes necessitam de
começa com crises intermitentes ressecções adicionais em um
de diarreia relativamente leve, período de 10 anos.
febre e dor abdominal.
 As fístulas desenvolvem-se entre as
 Aproximadamente 20% dos alças intestinais e também podem
pacientes apresentam-se envolver a bexiga urinária, vagina e
agudamente com dor no pele abdominal ou perianal.
 Perfurações e abcessos peritoneais ulcerativa ou proctossigmoidite
também podem ocorrer. ulcerativa.

 As manifestações extraintestinais  O intestino delgado está normal,

da doença de Crohn incluem embora possam estar presentes
uveíte, poliartrite migratória, inflamação leve da mucosa do íleo
sacroileíte, espondilite distal e ileíte de refluxo, nos casos
anquilosante, eritema nodoso e graves de pancolite.
baqueteamento digital, sendo que
qualquer um deles pode se  À avaliação macroscópica, a
desenvolver antes de a doença mucosa colônica envolvida pode
intestinal ser reconhecida. ficar ligeiramente avermelhada,
com aparência granular e exibir
 Pericolangite e colangite úlceras extensas de base larga.
esclerosante primária também
ocorrem na doença de Crohn, mas  As úlceras estão alinhadas
são mais comuns na colite juntamente ao longo eixo do cólon,
ulcerativa. mas geralmente não se replicam as
úlceras em serpentina da doença
 Há aumento do rico de de Crohn.
desenvolvimento de
adenocarcinoma colônico em  Ilhas isoladas de mucosa em
pacientes com doença de Crohn de regeneração frequentemente
longa duração. incham para dentro do lúmen,
criando elevações pequenas,
denominadas pseudopólipos.
Colite ulcerativa

 A colite ulcerativa sempre envolve  A doença crônica pode levar à

o reto e estende-se proximalmente atrofia da mucosa e a uma
de maneira contínua, envolvendo o superfície mucosa plana e lisa, sem
cólon inteiro ou parcialmente, que a presença de pregas normais.
pode ficar difusamente ulcerado.
 Ao contrário da doença de Crohn,
 As lesões “em salto” não são há ausência de espessamento
observadas (embora mural, a superfície serosa é
ocasionalmente possa haver normal e não ocorrem
presença de inflamação cecal ou estreitamentos.
do apêndice naqueles com doença
do lado esquerdo).  No entanto, inflamação e
mediadores inflamatórios podem
 Doença no cólon inteiro denomina- danificar a muscular própria e
se pancolite. perturbar a função
neuromuscular, levando a
 A doença limitada ao reto ou dilatação colônica e megacólon
retossigmoide pode ser chamada tóxico, o que acarreta um risco
de maneira descritiva proctite significativo de perfuração.
 As características histológicas da
doença mucosa na colite
ulcerativa são semelhantes às da
doença colônica de Crohn e
incluem infiltrados inflamatórios,
abcessos de criptas, distorção de
cripta e metaplasia epitelial.

 No entanto, as lesões “em salto”

estão ausentes e a inflamação em
geral está limitada à mucosa e
submucosa superficial.

 Em casos graves, o dano à mucosa

pode ser acompanhado por úlceras
que se estendem mais
profundamente na submucosa,
mas a muscular própria raramente
está envolvida.

 A fibrose submucosa, a atrofia

mucosa e a arquitetura distorcida
da mucosa permanecem como
resíduos da doença cicatrizada,
Manifestações clínicas
mas o padrão histológico também
pode se reverter para próximo do  A colite ulcerativa é uma doença
normal após um período longo de recidivante caracterizada por crises
remissão. de diarreia sanguinolenta com
expulsão de material viscoso e
 Os granulomas não estão mucoide, dor abdominal inferior e
presentes. cólicas que são aliviadas
temporariamente pela defecação.
 Algumas manifestações
extraintestinais de colite ulcerativa  Esses sintomas podem persistir
se sobrepõem as da doença de por dias, semanas ou meses antes
Crohn, incluindo poliartrite de desaparecer e, ocasionalmente,
migratória, sacroilite, espondilite o ataque inicial pode ser grave o
anquilosante, uveíte, lesões suficiente para constituir uma
cutâneas, pericolangite e colangite emergência médico-cirúrgica.
esclerosante primária.
 Mais de metade dos pacientes
apresenta doença leve e quase
todos sofrem pelo menos uma
recidiva durante um período de 10
anos.
  A colectomia cura a doença endoscópica e histológica, sendo
intestinal, mas manifestações um exame importante tanto no
extraintestinais podem persistir. diagnóstico quanto no
acompanhamento dos pacientes
 Os fatores que desencadeiam a com DII.
colite ulcerativa são
desconhecidos; a enterite  A infecção por Clostridium difficile
infecciosa precede o início da ocorre em 20 a
doença em alguns casos. 30% dos pacientes com DII e, em
boa parte dos casos, não há
 O início dos sintomas pode história prévia de uso de
ocorrer logo após a cessação do antibióticos. Dessa forma, deve-se
tabagismo em alguns pacientes, e afastar essa infecção (pesquisa
o tabagismo pode aliviar positiva para toxinas A e/ou B ou
parcialmente os sintomas. PCR nas fezes) como diagnóstico
Infelizmente, os estudos com a diferencial e/ou causa de uma falsa
nicotina como agente terapêutico reativação da doença.
foram desapontadores.
Marcadores sorológicos
Diagnóstico da DII
 p-ANCA (anticorpo perinuclear
Exames laboratoriais contra estruturas citoplasmáticas
do neutrófilo).
 O hemograma pode revelar anemia
hipocrômica microcítica,
 ASCA (anticorpo anti-
leucocitose de grau não muito
Saccharomyces cerevisiae).
acentuado e trombocitose.
 Anticorpo pancreático.
 Há, com frequência, elevação das
provas de atividade inflamatória,
 Anti-Omp-C (anticorpo IgA)
em especial da velocidade de
hemossedimentação (VHS), bem
 Anticorpo I2 (anticorpo para
como dos níveis da alfa-1-
Pseudomonas fluorescens
glicoproteína ácida e da proteína C
associado à sequência I2.
reativa.

 Os dois primeiros (p-ANCA e ASCA)

 Nos casos mais graves, podem
são os mais conhecidos e
ocorrer hipoalbuminemia e
amplamente.
deficiências de ferro. As
deficiências de vitamina B12 e
 Na DII, o p-ANCA é encontrado
ácido fólico ocorrem,
principalmente em
principalmente, na DC que atinge o
casos de retocolite ulcerativa
intestino delgado.
inespecífica (RCUI), enquanto o
ASCA é encontrado
 Recentemente, a dosagem fecal de
predominantemente em casos de
calprotectina e lactoferrina tem
DC.
sido empregada e apresenta boa
correlação com atividade
  No entanto, o ASCA e o p-ANCA possibilitam determinar a extensão
não podem ser considerados, do acometimento do intestino
isoladamente, marcadores delgado e averiguar a existência de
sorológicos definitivos para o fístulas, porém, vem perdendo
diagnóstico da DC e da RCUI. espaço para a enterografia por TC
e RM.
Exames endoscópicos

Os exames endoscópicos são usados para  O contraste baritado não deve ser
avaliar diretamente as áreas afetadas e oferecido ao paciente com
obter amostras de biopsia. suspeita de perfuração, pelo risco
de peritonite química.
 A endoscopia digestiva alta pode
revelar alterações no intestino  A radiografia simples do abdome
delgado e cólon de pacientes com não permite o diagnóstico de DII,
DC. mas pode ser usada inicialmente
para verificação de dilatação
 A colonoscopia é o principal colônica, permitindo o diagnóstico
exame na avaliação diagnóstica da de megacólon tóxico ou
DII, permitindo identificar pneumoperitônio.
alterações de atividade das
mucosas, a extensão e o grau da  A TC pode ser realizada para
doença, a presença de detectar massa inflamatória ou
complicações como displasia e abscesso
neoplasia e para avaliar a resposta
terapêutica.
 A enteroTC pode identificar
espessamentos segmentares das
 A colonoscopia não deve ser alças (espessura maior que 5 mm),
realizada nos pacientes com colite lesões extrínsecas e complicações
ulcerativa grave, em vista do risco como trajetos fistulosos, fístulas e
de perfuração. abscessos.

 Outros exames endoscópicos são a  A RM - enterorressonância - é

cápsula endoscópica e a outro método não invasivo
enteroscopia com duplo balão ou utilizado para quantificar o
balão único. espessamento mural, graduar a
inflamação e determinar a
 Medidas devem ser tomadas para extensão da doença.
excluir a possibilidade de agentes
infecciosos, como Clostridium  A ultrassonografia (US)
difficile, por isso, é realizado transabdominal é um exame
cultura de fezes e exames de inócuo, de baixo custo, utilizado na
amostras fecais a fresco em busca avaliação inicial e no
de ovos e parasitos. acompanhamento de pacientes,
principalmente na DC ileal. Nela é
 Na doença de Crohn, radiografias possível avaliar o espessamento da
contrastadas (como o exame parede intestinal e a rigidez das
contrastado do intestino delgado - alças, a diminuição do
TIDE e o enema opaco) peristaltismo, áreas de estenose,
 fístulas ou abscessos e aumento modo de ação parece não envolver
linfonodal. essa atividade (visto que os AINEs
exacerbam a DII e são
contraindicados).
Na medicina nuclear, técnicas que utilizam
a TC com emissão de pósitrons (PET-TC)
 Em pesquisas in vitro, foi
com FDG são empregadas para avaliar a
demonstrado que a A 5-ASA pode
morfologia e o metabolismo intestinal, pois
fazer a inibição da produção da IL-1
as áreas inflamadas têm aumento na
e do TNF-α; inibição da via da
captação dos marcadores do metabolismo
lipoxigenase; eliminação de
da glicose.
radicais livres e oxidantes; inibição
Tratamento da DII da PPAR-γ; e inibição do NF-kβ, um
fator de transcrição fundamental
 Visa suprimir a reação inflamatória para a produção dos mediadores
e promover a cicatrização; manter inflamatórios.
a nutrição adequada e evitar e
tratar as complicações.
 No entanto, os mecanismos de
ação específicos subjacentes à
 Fármacos eficazes para suprimir a eficácia da
reação inflamatória: corticoides, sulfassalazina/mesalazina na DII
sulfassalazina, metronidazol, não foram identificados
azatioprina, 6- mercaptopurina,
metotrexato e infliximabe. Efeitos adversos: cefaleia, febre, fadiga,
reações alérgicas como erupções, febre,
 A ressecção cirúrgica do intestino síndrome de Stevens-Johnson, hepatite,
delgado, drenagem de abscessos pneumonite, anemia hemolítica e
ou reparo dos trajetos fistulares supressão da medula óssea, redução do
pode ser necessário. número e da motilidade dos
espermatozoides, inibe a absorção
Sulfassalazina intestinal de folato.
 A sulfassalazina é um fármaco Glicocorticoides
tópico que contém ácido-
aminossalicílico (5-ASA ou  O cortisol é o principal
mesalazina), capaz de bloquear glicocorticoide humano.
várias etapas do ciclo do ácido
araquidônico, essenciais para a  Em geral, todos os glicocorticoides
inflamação. realizam as funções:

 O fármaco contém 5-ASA com  Promoção do metabolismo

sulfapiridina acoplada por uma intermediário normal: favorecem a
ligação azo. Ele não é bem gliconeogênese, aumentando a
absorvido pelo intestino e a ligação captação de aminoácidos pelo
azo é decomposta pela flora fígados e rins e elevando a
bacteriana do íleo e cólon, atividade das enzimas
liberando 5-ASA. gliconeogênicas.

 Embora a 5-ASA seja um salicilato e

possa bloquear a cicloxigenase, seu
 Estimulam o catabolismo proteico  Os glicocorticóides para o
(exceto no fígado) e a lipólise para tratamento da DII são: cortisona,
a síntese de glicose. dexametasona, prednisolona e
triancinolona. Estes fármacos
 Aumento da resistência ao induzem uma redução da resposta
estresse: aumentando a glicose inflamatória e remissão
plasmática, eles fornecem energia sintomática na maioria dos
para combater o estresse causado paciente com DC.
por traumatismo, luta, infecção,
sangramento ou doença  O glicocorticoide mais usado na
debilitante. doença de Crohn é a prednisona
VO ou intravenosa (IV). Para casos
 Alteração no nível das células mais graves, glicocorticoides como
sanguíneas no plasma: diminuem a metilprednisolona ou a
eosinófilos, basófilos, monócitos e hidrocortisona são administrados
linfócitos, redistribuindo-os da por via IV.
circulação para o tecido linfoide.
Efeitos adversos: limitam ao seu uso
 Aumentam a hemoglobina,
prolongado, incluindo adelgaçamento da
eritrócitos, plaquetas e leucócitos
pele e desenvolvimento de características
polimorfonucleares.
cushingoides (redistribuição de peso e
aumento de massa corporal), eventos
 Ação anti-inflamatória: são
cardiovasculares e efeitos psiquiátricos e
potentes anti-inflamatórios e
cognitivos.
imunossupressores. Seus efeitos se
devem a numerosas ações, como a Imunomoduladores
diminuição dos linfócitos
Derivados da Tiopurina e Metotrexato
circulantes, inibição da habilidade
dos leucócitos e macrófagos de  Fármacos do grupo das tiopurinas
responder a mitógenos e – azatioprina e mercaptopurina –
antígenos, diminuição da produção foram eficazes para reduzir as
e liberação de citocinas pró- recidivas da doença de Crohn.
inflamatórias.
 Utilizados sem indicação na bula
 Eles inibem a fosfolipase A2, que para tratar pacientes com DII
bloqueia a liberação de ácido grave, ou resistentes ou
araquidônico dos fosfolipídios dependentes de esteroides.
ligados à membrana, que é
precursor de prostaglandinas e  Essas tiopurinas suprimem a
leucotrienos fundamentais para a biossíntese das purinas e inibem a
resposta inflamatória. proliferação celular.

 Eles também estabilizam  Ambos são pró-fármacos: a

membranas de mastócitos e azatioprina é convertida em 6-
basófilos, o que resulta em menor mercaptopurina, que depois é
liberação de histamina. metabolizada em nucleotídeos de
 6-tioguanina, a porção
provavelmente ativa.  Ele se fixa e neutraliza o TNF-α
solúvel e o ligado a membranas,
uma das principais citocinas que
Efeitos adversos: são idiossincrásicos
mediam a resposta imune Th1
(depende do paciente) ou relacionados à
característica da doença de Crohn.
dose e incluem pancreatite, febre,
erupções cutâneas e artralgias, náuseas e
 Foi o primeiro fármaco aprovado
vômitos, supressão da medula óssea,
especificamente para tratar essa
hepatite colestática e aumento da
doença.
incidência de neoplasias malignas como o
Linfoma Não Hodgkin.
 É usado no tratamento dos
pacientes com doença moderada a
grave atividade, que não
 O Metotrexato é uma opção para
conseguiram resposta satisfatória
substituir as tiopurinas.
com corticoides ou outros
moduladores imunes.
 Ele é um análogo do ácido fólico
que inibe adi-hidrofolato-redutase,
bloqueando assim a síntese de Efeitos adversos: após a infusão do
DNA e causando a morte celular. infliximabe podem se desenvolver reações
agudas (febre, calafrios ou mesmo
 Também inibem o metabolismo da anafilaxia) e subagudas (tipo doença do
purina, inibem a ativação da célula soro). Seu uso também está associado ao
T e da produção de citocinas e aumento de infecções respiratórias, como
moléculas de adesão intercelular e reativação de tuberculose ou
inibem a ligação da IL-1βao desenvolvimento de infecções
receptor. oportunistas.

Antibióticos: Metronidazol;
Efeitos adversos: geralmente bem tolerado
 Antibiótico usado para tratar
nas doses usuais, quando ocorre
proliferação bacteriana excessiva
toxicidade, ela se manifesta com náuseas,
no ID.
fezes amolecidas, estomatite, erupções
cutâneas pontuais, sintomas do SNC
 É capaz de servir como aceptor de
(cefaleia, fadiga, dificuldade de
elétrons, formando compostos
concentração), alopecia, febre e
citotóxicos reduzidos que se ligam
anormalidades hematológicas
às proteínas e ao DNA, resultando
(macrocitose).
em morte de microrganismos.
Anticorpos monoclonais anti-TNF-α:
Dieta
Infliximabe
 Deficiências nutricionais são
 É um anticorpo monoclonal que
comuns na DC devido a diarreia,
tem como alvo a destruição do
esteatorreia e outros distúrbios da
fator de necrose tumoral (TNF), um
absorção.
mediador da resposta inflamatória
que está exacerbado nos processos
inflamatórios como a DC.
  Recomenda-se dieta nutritiva com
altos teores de calorias, vitaminas
e proteínas.

 Como as gorduras agravam a

diarreia elas devem ser evitadas.

 Dietas elementares
nutricionalmente balanceadas, mas
sem resíduos e fibras, são
absorvidas em grande parte no
jejuno e podem ser administradas
na fase aguda da doença.

 Nutrição parenteral total (como

hiperalimentação parenteral)

consiste na infusão intravenosa de

soluções hipertônicas de glicose, às quais
podem ser acrescentados aminoácidos e
gorduras.

Tratamento fecal

 A etiologia da DII envolve a

disbiose da microbiota intestinal
(desequilíbrio de bactérias).

 O transplante fecal envolve a

instilação de uma preparação de
fezes de um doador saudável no
cólon, seja por enema ou
colonoscopia.

 Ele se revelou eficaz contra

infecções por C. difficile resistente
a antibióticos.

Apêndices