CONTRACEPÇÃO: conjunto de métodos físicos ou químicos que visam evitar, de modo reversível ou não, a

gestação.

Os fatores que afetam a ocorrência de gravidez incluem a fecundidade dos parceiros, o momento do coito em
relação à ovulação, a eficácia do método contraceptivo e seu uso correto. Quanto à eficácia do método, podemos
calculá-la através do índice de Pearl, já que não existe método 100% eficaz, ou seja, todos podem falhar.

Eficácia-> Corresponde ao uso perfeito do método;

Efetividade-> Corresponde à realidade, ou seja, ao uso típico.

Critérios de elegibilidade da OMS

Metodos Comportamentais:

Os métodos comportamentais são aqueles baseados na identificação do período fértil, durante o qual os casais
não praticam relações sexuais ou praticam coito interrompido, a fim de diminuir as chances de gestação. As
principais vantagens desses métodos são a ausência de efeitos colaterais e a possibilidade de ser utilizado por
pacientes cujos princípios religiosos e socioculturais não permitem a utilização de outros métodos. Entretanto, a
principal desvantagem é sua alta taxa de falhas.

MÉTODO DE OGINO-KNAUS: O método de Ogino-Knaus, também chamado de ritmo, calendário ou tabelinha,

consiste na abstinência sexual entre o primeiro e o último dia fértil calculado pelo método de probabilidade de
Ogino-Knaus. É baseado no conhecimento de que a ovulação ocorre em 12 a 16 dias antes da menstruação. A
mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo por, pelo menos, seis meses. Para a definição do primeiro
dia do período fértil, deve ser subtraído 18 do número de dias de duração do ciclo mais curto; o último dia do
período fértil é calculado subtraindo-se 11 do número de dias do ciclo mais longo.

Métodos de barreira:

Os métodos de barreira impedem a ascensão dos espermatozoides para a cavidade uterina, por meio de ações
mecânicas ou químicas. Nesses grupos estão incluídos: preservativos femininos e masculinos, diafragma,
espermicidas, esponjas e capuz cervical.
Camisinha masculina:

1. Vantagens: reversível, baixo custo, distribuído no SUS, não afeta a fertilidade, oferece proteção contra ISTs;

2. Desvantagens: não pode ser utilizado em pessoas com alergia ao látex (para modelos que contem essa
substância), alguns homens podem ter dificuldade de encontrar o modelo ideal e reclamar de redução de
sensibilidade.

Contraindicação: Alergia à látex.

Camisinha feminina:

1. Vantagens: reversível, distribuído no SUS, não afeta a fertilidade, oferece proteção contra ISTs, o anel externo
pode estimular o clitóris, aumentando a excitação.

2. Desvantagens: maior custo, pode ser difícil a inserção (para algumas mulheres), pode causar ruídos na relação
sexual.

Contraindicação: Alergia à látex.

Diafragma

1. Vantagens: reversível, distribuído no SUS, não afeta a fertilidade, reutilizável;

2. Desvantagens: não protege contra ISTs, alto índice de falha.

Como não recobre toda a parede vaginal e a vulva, o diafragma não protege contra as ISTs.

Contraindicação absoluta: Risco elevado de HIV- pois o diafragma não protege contra ISTs e o espermicida
geralmente utilizado (nonoxynol-9) pode elevar o risco de lesões genitais e aquisição de HIV.

Contraindicação relativa: HIV/AIDS; Alergia aos componentes (silicone ou látex); História de síndrome do choque
tóxico.

Espermicidas:

Não devem ser usados em pacientes com alto risco ou portadoras de ISTs, pela possibilidade de provocar
microlesões na mucosa.

Esponjas:

Não estão disponíveis no mercado brasileiro. Têm taxa de falha de 9-16% em nulíparas e 20-32% em multíparas.

Capuz cervical:

Assim como o diafragma, deve ser associado aos espermicidas. Pode ser inserido até 6 horas antes da relação
sexual e pode permanecer na vagina por 48-72 horas. Tem taxa de falha de 13-16% em nulíparas e 23-32% em
multíparas (o encaixe é pior em colos maiores). No Brasil, não é prescrito como método contraceptivo.

Métodos Hormonais Combinados:

Os métodos hormonais combinados são assim chamados pois são uma associação entre o componente
estrogênico e um componente progestagênico.

Segundo a via de administração, os anticoncepcionais hormonais combinados podem ser divididos em quatro
grupos: oral, injetável, transdérmico e vaginal. Com exceção da via injetável, as demais vias têm a vantagem de
não depender de um profissional de saúde para seu uso.
ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS INJETÁVEIS: São compostos de estradiol, um estrogênio natural, e devem ser
aplicados mensalmente. No mercado nacional existem as seguintes opções:

1. Acetofenido de algestona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg;

2. Enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol;
3. Acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg.

Todos os métodos contraceptivos podem ser iniciados em qualquer dia do ciclo, desde que a paciente não esteja
grávida. Neste livro descreveremos a técnica padrão para a garantia de eficácia contraceptiva desde o primeiro
ciclo de uso:

1. Vantagens: posologia mais cômoda, evitando a primeira passagem hepática (via não-oral).
2. Desvantagens: não protegem contra as ISTs, podem provocar irregularidades menstruais, não podem ser
suspensos antes da próxima injeção, dependem de profissional de saúde para uso.

ANEL VAGINAL CONTRACEPTIVO:

O anel vaginal é feito de silicone inerte, mede 54-58 mm de diâmetro e libera hormônios quando em contato com
a vagina (Figura 7). No Brasil, há uma única formulação, que libera etonogestrel (120 mcg por dia) e etinilestradiol
(15 mcg por dia). O mecanismo de ação é semelhante ao dos outros métodos combinados, com a vantagem de
evitar a primeira passagem hepática, apresentando menor intolerância gástrica.

1. Vantagens: posologia mais cômoda, evitando a primeira passagem hepática;

2. Desvantagens: não protege contra as ISTs, preço (em torno de R$ 60,00 mensais), algumas mulheres podem
apresentar aumento de corrimento vaginal.

ADESIVO TRANSDÉRMICO:

Trata-se de um adesivo quadrado de 4,5 cm de lado, que libera diariamente norelgestromina 60 mg e

etinilestradiol 20 mcg (Figura 8). O mecanismo de ação é o mesmo de todos os métodos combinados, com a
vantagem de evitar a primeira passagem hepática e, com isso, melhorar a intolerância gástrica.

- Devido ao aumento do tecido subcutâneo, que dificulta a absorção hormonal, pacientes com peso acima de 90
kg ou IMC ≥ 30 kg/m² têm eficácia desse método comprometida, não sendo indicado seu uso.

1. Vantagens: posologia mais cômoda, evitando a primeira passagem hepática (menor intolerância gástrica);

2. Desvantagens: não protege contra as ISTs, preço (em torno de R$ 60,00 mensais), eficácia reduzida em obesas.
Os adesivos podem soltar-se, a localização dos adesivos pode ser visível a outras pessoas, o que pode ser
desconfortável para as pacientes.
Anticoncepcional oral combinado

Regime de administração: As pílulas combinadas podem ser administradas sob regime cíclico, estendido ou
contínuo. No regime cíclico, a paciente toma as 21 ou 24 pílulas contendo hormônios e depois realiza pausa (ou
toma pílulas com placebo) de 7 ou 4 dias, respectivamente, quando ocorre o sangramento de deprivação (que as
pacientes chamam de menstruação). No regime contínuo, não há interrupção das pílulas com hormônio. No uso
estendido, como o próprio nome diz, a paciente usa as pílulas por tempo estendido e realiza pausas apenas
algumas vezes ao ano, a depender da medicação. A vantagem dos regimes contínuo e estendido é reduzir o
sangramento uterino, melhorando sintomas associados, como cefaleia e dismenorreia.

Número de fases: As formulações das pílulas podem ser mono ou multifásicas. As pílulas mais utilizadas no nosso
meio são monofásicas, ou seja, apresentam a mesma dosagem hormonal em todos os comprimidos. As pílulas
multifásicas variam a dose de um ou de ambos os hormônios durante a fase ativa da pílula (fase com hormônios).
Esses últimos foram introduzidos como uma estratégia para reduzir a dose hormonal, portanto, efeitos colaterais
relacionados ao hormônio. Entretanto, requerem uma adesão mais cuidadosa a uma ordem sequencial específica
das pílulas.

Dosagem de estrogênio: A maioria das pílulas combinadas apresenta o mesmo componente estrogênico, o
etinilestradiol, um estrogênio sintético. Apenas duas formulações no Brasil apresentam estrogênios naturais. Uma
delas contém valerato de estradiol e dienogeste e a outra é composta de 17- beta-estradiol e acetato de
nomegestrol. As demais formulações são classificadas em relação à dosagem de etinilestradiol. A diminuição da
dosagem do componente estrogênico possibilitou a redução do risco tromboembólico e dos efeitos colaterais
relacionados a esse hormônio, mas também aumenta as chances de sangramento irregular.

Tipos de progesterona:

Comparando as gerações, os anticoncepcionais de segunda geração são os menos trombogênicos e os

anticoncepcionais de terceira e quarta geração são os mais trombogênicos.

Considerando os progestágenos isolados, o levonorgestrel é a progesterona menos trombogênica e a ciproterona

é a progesterona mais trombogênica.
1. Vantagens: alta eficácia, rápida reversibilidade, grande difusão na mídia, disponibilidade no SUS (poucas
opções), custo relativamente baixo e poucos efeitos colaterais.

2. Desvantagens: a efetividade cai muito por conta das tomadas irregulares e esquecimento, não protege contra
ISTs.

BENEFÍCIOS

Além da eficácia (índice de Pearl de 0,3 com uso perfeito e 3 com uso típico) e reversibilidade rápida, todos os
métodos hormonais combinados possuem diversos benefícios não contraceptivos:

1. Decorrentes da anovulação:

a. Melhora dos sintomas da síndrome pré-menstrual (mastalgia, irritabilidade, cefaleia) e da dismenorreia

primária ou secundária;

b.“Repouso ovariano” - provoca redução e desaparecimento de cistos ovariano simples;

2. Regulação do sangramento menstrual e redução de sangramento excessivo;

3. Melhora da sexualidade: os anticoncepcionais hormonais podem melhorar a sexualidade devido à redução do

risco de gestação. Entretanto, também podem estar associados à redução da libido (como veremos no tópico de
efeitos adversos).

4. Redução de manifestações dermatológicas de hiperandrogenismo (acne, oleosidade e hirsutismo): esse efeito é

maior com o uso de progestágenos antiandrogênicos.

5. Melhora da densidade mineral óssea devido ao componente estrogênico (lembre-se de que o estrogênio reduz
a reabsorção óssea.
6. Risco de câncer: os anticoncepcionais hormonais utilizados por tempo prolongado reduzem o risco de câncer
de ovário (devido à anovulação), de endométrio (devido à atrofia endometrial) e colorretal.

7. Doença inflamatória pélvica: ao alterar o muco cervical, os métodos hormonais dificultam a ascensão de
patógenos para a cavidade uterina, reduzindo o risco de doença inflamatória pélvica.

EFEITOS ADVERSOS:

A orientação dos efeitos adversos é fundamental para melhorar a aceitação e promover o uso adequado dos
contraceptivos.

EFEITOS GERAIS:

A maioria dos efeitos colaterais gerais não é grave, é passageira e tende a atenuar ou desaparecer até o terceiro
mês de uso. Os sintomas de intolerância gástrica são atenuados na escolha da via não-oral.

RISCO TROMBOEMBÓLICO:

Os anticoncepcionais hormonais combinados aumentam o risco de trombose venosa profunda (TVP) em duas a
seis vezes em comparação às mulheres não usuárias de métodos hormonais. Esse risco também varia com fatores
do paciente, como idade, obesidade e tabagismo. Embora o risco relativo seja aumentado, o aumento absoluto
do risco ainda é baixo para a maioria das mulheres e não supera os inúmeros benefícios desse método
contraceptivo, principalmente quando comparado ao risco durante a gravidez e o período pós-parto.

O componente estrogênico aumenta a síntese de fatores de coagulação, reduz alguns anticoagulantes naturais e
promove resistência à proteína C ativada. O efeito pró-coagulante do estrogênio é maior quanto maior a dosagem
utilizada. Com relação à trombose arterial (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), sabemos que
o risco aumenta com o aumento da dose de estrogênio, mas o tipo de progesterona não altera esse risco.

Não se justifica o custo de exames de triagem para trombofilia antes da prescrição de métodos combinados.

EFEITOS NA PRESSÃO ARTERIAL:

O etinilestradiol aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, elevando a pressão arterial sistêmica. Tal fato
só é relevante se a paciente já for hipertensa. Por isso, nos casos de pacientes hipertensas descontroladas, o uso
de métodos combinados está proibido. Lembre-se de que, antes da prescrição de qualquer método combinado, é
necessária avaliação da pressão arterial!
EFEITOS NO METABOLISMO LIPÍDICO:

Os métodos combinados aumentam o HDL (lipoproteína de alta densidade) e os triglicérides (TG). O aumento dos
TG gira em torno de 30-80%.

EFEITOS NO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS:

O etinilestradiol reduz a sensibilidade à insulina. Esse efeito é menor com o uso de estrogênio natural

CÂNCER:

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

O metabolismo dos anticoncepcionais combinados é acelerado por drogas que aumentam a atividade das
enzimas microssomais do fígado (citocromo P450). Consequentemente, a eficácia desse método pode ser
reduzida. Alguns anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato e
oxcarbazepina), antibióticos (rifampicina e rifabutina) e antirretrovirais entram nessa lista.
CONTRAINDICAÇÕES:

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS DE PROGESTÁGENOS (POPs):

1. Vantagens: regime de uso fixo, menor risco de complicações (por não conter estrogênio), melhora da
dismenorreia, retorno rápido da fertilidade.

2. Desvantagens: não protegem contra as ISTs, necessidade de aderência cuidadosa, mudança do padrão
menstrual, podem associarse a cistos ovarianos funcionais (por não inibir o FSH).

INJETÁVEL TRIMESTRAL (ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA):

1.Vantagens: redução de sangramento menstrual, redução da dismenorreia, aplicação a cada três meses;

2. Desvantagens: retorno demorado da fertilidade, necessita de profissional para aplicação, não protege contra
ISTs, redução da DMO.
IMPLANTE SUBDÉRMICO DE ETONOGESTREL:

1.Vantagens: redução de sangramento menstrual, redução da dismenorreia, longa duração, boa aceitabilidade.

2. Desvantagens: possibilidade de sangramento irregular e frequente, não protege contra ISTs, alto custo (porém
boa relação custobenefício).

CONTRAINDICAÇÃO

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

DIU DE COBRE:

Vantagem: Além de ser um método reversível de longa duração, o DIU de cobre é não hormonal, indicado para
mulheres que não podem ou não querem utilizar hormônios. Além disso, esse dispositivo mantém o ciclo
menstrual normal, o que pode ser um efeito desejado pela paciente. Esse método pode ser utilizado em
nulíparas, inclusive adolescentes, tendo grande vantagem nesse subgrupo de pacientes, já que sua eficácia
independe da adesão.

Desvantagem: O efeito adverso mais comum é o aumento do sangramento menstrual e das cólicas. Esses
sintomas acontecem mais comumente nos primeiros três a seis meses e diminuem no decorrer do tempo. Há
também a possibilidade de complicações decorrentes da inserção, como dor, perfuração uterina, expulsão do DIU
e infecção.
DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL:

Vantagem: redução da duração e da intensidade do sangramento, melhora da dismenorreia primária, melhora da

dor relacionada à endometriose e à adenomiose.

Desvantagem: Além dos efeitos adversos relacionados à inserção do método já descritos para o DIU de cobre
(dor, perfuração, expulsão e infecção), a modificação do padrão de sangramento é a principal alteração
relacionada ao SIU (comum a todos os métodos progestágenos isolados), mas tende a melhorar nos primeiros
três a seis meses.
COMPLICAÇÕES PÓS-INSERÇÃO

1. Sangramento: o sangramento causado pela inserção geralmente é de pequena monta e dura até 7 dias. A
paciente deve ser apenas orientada quanto a essa possibilidade;

2. Dor: cólicas são comuns e geralmente duram minutos a poucos dias após a inserção. Caso não melhorem com
analgésicos ou piorem, a paciente deve ser avaliada, pois há risco de infecção, mal posicionamento, expulsão
parcial ou perfuração uterina;

3. Infecção: a infecção relacionada à inserção é rara, mas, se acontecer, em geral é próxima da época da inserção.
Falaremos da relação do DIU com a doença inflamatória pélvica (DIP) adiante;

4. Expulsão: pode ocorrer a qualquer momento, porém é mais comum nos primeiros meses após inserção. A taxa
de expulsão em adolescentes é superior à das demais pacientes;

5. Perfuração uterina: a incidência é de 1:1000 dos casos. Ocorre no momento da inserção, quando o profissional
está medindo a cavidade uterina. Pode causar hemorragia, infecção e lesão de órgãos pélvicos. Caso o DIU migre
para a cavidade abdominal, será necessária laparoscopia para remoção.

CONTROLE DE POSICIONAMENTO PERIÓDICOS SÃO NECESSÁRIOS? Apesar de muito comuns na prática

ginecológica de consultório, não há necessidade de controles de posicionamento periódicos. Eles só estão
indicados para pacientes sintomáticas (com piora da dor abdominal, febre, suspeita de gestação ou sangramento
aumentado) ou cujo fio do DIU não esteja visível na vagina.
CONTRACEPTIVOS DE EMERGÊNCIA:

A OMS define contracepção de emergência como “um método que oferece às mulheres uma maneira não
arriscada de prevenir gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual”. É muito importante, pois, além de
reduzir significativamente a taxa de gravidez não planejada, reduz também os índices de abortamento inseguro,
que constituem importante causa de morbimortalidade feminina.

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS IRREVERSÍVEIS:

Os métodos contraceptivos irreversíveis visam obstruir os gametodutos (tubas uterinas nas mulheres e ductos
deferentes nos homens). Possuem alta eficácia contraceptiva (índice de Pearl da laqueadura 0,5 e da vasectomia
0,1) e representam o método de planejamento familiar mais utilizado no mundo. São incluídos nesse grupo a
laqueadura tubária e vasectomia.

No Brasil, as esterilizações voluntárias devem ser indicadas segundo as regulamentações da Lei do Planejamento
familiar (Lei n° 9.263), instituída em 1996. O objetivo dessa lei é evitar esterilizações precoces sem orientação
prévia, que podem culminar em arrependimento do paciente.
QUEM PODE?

• Homens e mulheres.

• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos vivos.

• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto → assinado por 2 médicos.

2. Manifestação da vontade por escrito → prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e o procedimento;

3. Permitida a realização da laqueadura no período de parto se for observado o prazo mínimo de 60 (sessenta)
dias entre a manifestação da vontade e a realização do procedimento;

4. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia;

5. Não há mais necessidade de consentimento do marido ou parceiro.

6. PENA: reclusão de 2-8 anos e multa.

LAQUEADURA TUBÁRIA:

A laqueadura tubária é o método contraceptivo mais empregado no Brasil. Envolve a oclusão das tubas uterinas,
impedindo o transporte dos espermatozoides até a região ampular, onde a fecundação acontece. Quando
comparada à vasectomia, a esterilização feminina tem vinte vezes mais risco de complicações, três vezes mais
risco de falha e é três vezes mais cara. Entretanto, representa quase 70% dos procedimentos de esterilização do
mundo, devido a questões socioculturais.

ACONSELHAMENTO: A paciente deve ser aconselhada que se trata de um método de contracepção permanente e
que, apesar de existir a cirurgia de reversão, é uma técnica cara e pouco disponível nos serviços em geral. Deve
ser orientada sobre a existência de métodos reversíveis, já que cerca de 2-10% das pacientes se arrependem da
laqueadura. O principal fator relacionado ao arrependimento é a troca de parceiro, mas outros fatores
relacionados são: idade da laqueadura inferior a 30 anos, morte de um dos filhos, tempo entre o nascimento do
último filho e laqueadura inferior a dois anos.

SÍNDROME PÓS-LAQUEADURA: Algumas mulheres relatam alterações no ciclo menstrual e dismenorreia após o
procedimento, quadro chamado de “síndrome póslaqueadura”. Isso ocorreria devido a alterações na
vascularização ovariana causadas pelo procedimento. Entretanto, não há evidências que comprovem associação
entre a laqueadura e essa sintomatologia

VASECTOMIA:

É o método de esterilização masculina definitiva, que consiste na secção e ligadura dos ductos deferentes. Pode
ser realizada em consultório sob anestesia local. Através de uma pequena incisão na bolsa escrotal, o ducto
deferente é individualizado e seus cotos ligados e cauterizados (Figura 21). É importante orientar que o método
não tem efetividade imediata (deve ser realizado espermograma em 8-12 semanas para confirmar azoospermia) e
que não causa redução de libido e ereção, nem diminui o volume do ejaculado (os espermatozoides representam
apenas 5% do volume total ejaculado).