5 - Anticoncepcionais

No Brasil, mais da metade das gestações são consideradas não planejadas,
sendo que, dentre os adolescentes brasileiros, tal taxa passa a ser de 80%. Tais dados
demonstram a importância do conhecimento a respeito da contracepção no Brasil e no
mundo através dos mais diversos métodos anticoncepcionais. Define-se por
contracepção, portanto, o conjunto de ações, dispositivos ou medicamentos em
planejamento reprodutivo que são utilizados para evitar ou reduzir as chances de uma
mulher engravidar. Os métodos contraceptivos permitem desta forma a validação de
direitos femininos como o direito em desfrutar da relação sexual sem o temor da
gestação ou de ISTs, de decidir a respeito de quantos filhos desejam ou não ter, de gestar
suas crianças em situações dignas e adequadas, e de possuírem acesso aos métodos
contraceptivos de maneira consensual e informada.
A escolha do método contraceptivo mais adequado a determinada paciente deve
ser individualizada, levando em consideração a eficácia e outros benefícios do método
de escolha, a acessibilidade financeira, a capacidade de produzir ciclos menstruais
regulares, sua composição hormonal, a possibilidade de adesão da paciente e sua
segurança para aquela mulher. A paciente deve participar ativamente da escolha do
método, uma vez que corretamente informada pelo profissional que a atende a respeito do
mecanismo de ação, riscos e benefícios, modo de uso e capacidade para retorno à
fertilidade após o usu de determinado método contraceptivo. Em relação a este último
fator, todos os métodos anticoncepcionais não definitivos apresentam retorno imediato
à fertilidade após o fim da exposição da paciente a ele, com exceção dos
anticoncepcionais injetáveis trimestrais (acetato de medroxiprogesterona 150mg ou
metroprovera), com intervalo de 1,5 a 2 anos para retorno completo da fertilidade. A
OMS estabelece critérios de elegibilidade para métodos anticoncepcionais segundo os
seguintes parâmetros:
Critérios de Elegibilidade para Contraceptivos segundo a OMS
OMS 1 Não há restrições de uso para o método em questão
OMS 2 O método pode ser utilizado, dada a superação de seus riscos teóricos ou
comprovados por seus benefícios
OMS 3 O método é considerado de última escolha pois seus riscos teóricos ou

comprovados superam seus benefícios , demandando monitorização constante
da paciente durante seu uso
OMS 4 O método não deve ser utilizado, pois seus riscos são inaceitáveis à saúde da
paciente
Os métodos contraceptivos hormonais possuem diversas apresentações ao

longo do tempo e atualmente. Alguns dos marcos da evolução desses anticoncepcionais
incluem a redução das concentrações de estrogênios, ligados a alguns dos efeitos
adversos dos métodos hormonais, a maior variedade de métodos e frequência de
aplicação, bem como o surgimento de benefícios não anticoncepcionais. Atualmente, os
anticoncepcionais hormonais podem ser considerados de alta dosagem, possuindo 50
mcg de estrogênios (a exemplo do Evanor e do Neovlar), ou de baixa dosagem,
possuindo 35, 30, 20 ou 15 mcg de estrogênios. O principal estrogênio encontrado
nestes métodos é o etinilestradiol.
Os anticoncepcionais hormonais podem ser compostos apenas por
progestagênios ou em formulação combinada com estrogênios. Aqueles que possuem
estrogênios em sua formulação costumam conter etinilestradiol, valerato de estradiol e,
mais recentemente, estetrol. O valerato de estradiol, diferente dos demais estrogênios, é,
apesar de sintético, bioidêntico ao estradiol humano, o que faz com que este esteja
menos associado à trombose por redução do estímulo à liberação dos fatores de
coagulação. São exemplos de anticoncepcionais hormonais a base de valerato de
estradiol o Qlaira e o Izzy. Do ponto de vista farmacocinético, o valerato de estradiol é
ingerido e absorvido pela mucosa do trato gastrointestinal como tal, mas durante o
metabolismo hepático de primeira passagem, é convertido em estradiol, sendo o
valerato eliminado junto de H20 e CO2. O etinilestradiol, durante o metabolismo
hepático de primeira passagem, mantém-se como etinilestradiol.
A utilização de anticoncepcionais orais contendo estrogênios pode ser
inadequada à portadoras de DM, HAS, cardiopatias e nefropatias, dado o estímulo deste
grupo de hormônios à produção de angiotensinogênio hepático durante o metabolismo
de primeira passagem, o qual atua como substrato em abundância para a renina de
forma a hiperestimular o SRAA, com maior retenção de sódio e água mediada pela
aldosterona e aumento da pressão arterial secundária aos efeitos da angiotensina 2 e
da maior volemia. A utilização de estrogênios, entretanto, é interessante para obtenção
de ciclos menstruais mais regulares por supressão parcial da liberação de FSH.
Os progestagênios, por sua vez, são importantes para impedir que ocorra
ovulação, bem como para estimular a produção cervical de um muco espesso
desfavorável à ascensão, motilidade e sobrevida dos espermatozóides. O principal
deles é o levonorgestrel, que quando comparado aos demais progestagênios, apresenta
menor potencial antiandrogênico, dado sua origem derivada da testosterona. Assim,
possui menor efeito sobre a redução da acne em relação a outros progestagênios. A
drospirenona, por sua vez, é um progestagênio derivado da espironolactona com
menor potencial para retenção de líquido por atuar como antagonista
mineralocorticóide, sem que haja reabsorção de sódio e água. As pílulas que contém
apenas progestagênios são indicadas para pacientes com contraindicações ao uso de
estrogênios como portadoras de DM, HAS, varizes, trombose, cardiopatias,
nefropatias, tabagistas e em amamentação. Para este último grupo, estrogênios não
são indicados pois a probabilidade de trombose na puérpera já é mais elevada, sendo
imprudente aumentá-la, mesmo que pouco, com a utilização deste grupo de hormônios.
Ademais, estrogênios inibem a liberação da prolactina, fundamental à lactação. As pílulas
contendo apenas progestagênios possuem índice de Pearl (quantidade de pacientes que
engravidaram em uso do método a cada 100 mulheres a cada ano de uso) de 0,3%.
De maneira geral, os anticoncepcionais orais hormonais podem ser considerados
contínuos ou descontínuos. Os descontínuos costumam apresentar-se em regime de 21
dias de uso e 7 de intervalo para menstruação por deprivação, ou em regime de 24 dias
de uso e 4 de intervalo para tal. As pílulas contínuas, por sua vez, podem nunca
apresentar intervalo para menstruação, ou podem ser alternadas com o uso de pílulas
placebo em esquema 21/7, 24/4 ou, no caso exclusivo do Qlaira, 28/2.
Os anticoncepcionais hormonais combinados possuem capacidade
anovulatória, de alteração do muco e de retardo tubário do transporte do ovócito
secundário. Possuem índice de Pearl de 0,3%, poucos efeitos adversos (cefaleia e
mastalgia leves), são de fácil aplicação e não interferem em relações sexuais. São
acessíveis e disponibilizados pelo SUS em apresentações contendo 30 mcg de
etinilestradiol combinado ao levonorgestrel em regime 21/7. Como todo método
anticoncepcional de uso regular, deve ser iniciado durante o primeiro dia do ciclo
menstrual com efeito imediato.
De forma geral, os métodos hormonais são importantes para regularização do
ciclo menstrual, da duração e da quantidade do fluxo sanguíneo para prevenção e
controle de anemias ferroprivas, das cólicas menstruais e de outras condições como
doenças inflamatórias pélvicas e cânceres ginecológicos. Como efeitos adversos,
constam náuseas, cefaléia, mastalgia, redução da libido e, raramente, trombose.
Segue distribuição da trombose venosa profunda em pacientes hígidas que fazem uso ou
não de anticoncepcionais hormonais em diversas situações:
Situação Risco de TVP
Não gestantes sem uso de ACOs 5/10000
Não gestantes em uso de ACOSs 9/10000
Gestantes 30/10000
Puérperas 120/10000
Anticoncepcionais hormonais também podem ser injetáveis, em apresentação

mensal ou trimestral, ambos oferecidos pelo SUS e de Índice de Pearl de 0,05%.
Podem apresentar-se como adesivos, geralmente combinados e aderidos ao braço,
região escapular, virílha ou nádegas, sendo trocados semanalmente e de difícil
acesso econômico (não oferecido pelo SUS e com valor médio de R$90,00). Podem
apresentar-se também como anel vaginal, método combinado não oferecido pelo SUS e
substituído a cada 3 semanas, com índice de Pearl de 0,3% e valor semelhante aos
injetáveis. por fim, os implantes de progestágenos possuem duração de 3 anos,
apresentam índice de Pearl semelhante ao do anel vaginal e com custo de cerca de
R$900,00, mais R$1000 para aplicação médica, não oferecidos pelo SUS.
A contracepção de emergência, por sua vez, é composta por 750 mcg de
levonorgestrel e deve ser tomada o quanto antes após a exposição, sendo necessária a 2º
dose 12 horas após a primeira. Atualmente, existem em dosagem única de 1,5 mg de
levonorgestrel, possuindo eficácia de 85%.
Os métodos de contracepção reversível de longa ação (LARCs) vem crescendo
no Brasil e no mundo, dado que possuem duração igual ou superior a 3 anos, com
retorno imediato à fertilidade e independem da paciente para funcionamento. Como
exemplo, tem se o DIU hormonal, de duração de 5 anos e índice de Pearl de 0,2%, não
fornecido pelo SUS, e o DIU de cobre, de duração de 10 anos e índice de Pearl de 0,6 a
0,8%, oferecido pelo SUS e baseado nas propriedades espermicidas do cobre. A
utilização do DIU está ligada à redução do fluxo menstrual, com amenorreia para 50 a
60% das usuárias, com prevenção de anemias, dismenorreia, doença inflamatória
pélvica e sintomas da endometriose. Não devem ser inseridos em gestantes,
portadoras de cânceres ginecológicos, malformações uterinas, HIV, DIP atual ou nos
últimos 3 meses ou doença trofoblástica gestacional. Raramente, ocorrem perfurações
uterinas durante sua inserção.
Os métodos de barreira são os únicos que também protegem contra ISTs, e
incluem o preservativo masculino e feminino, de índice de Pearl de 5 a 18%. Outros
métodos compreendem o diafragma e o gel espermicida.
Em relação aos métodos definitivos, estes são indicados a homens e mulheres
em plena capacidade civil, acima dos 25 anos ou com dois ou mais filhos vivos,
aplicados 60 dias após a decisão realizada em conjunto pelo casal. Incluem a laqueadura
(secção e ligamento tubário por videolaparoscopia) e a vasectomia (secção e ligamento
dos ductos deferentes sem interferência na ereção).

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No Brasil, mais da metade das gestações são consideradas não planejadas,

Critérios de Elegibilidade para Contraceptivos segundo a OMS

OMS 1 Não há restrições de uso para o método em questão

OMS 3 O método é considerado de última escolha pois seus riscos teóricos ou

Os métodos contraceptivos hormonais possuem diversas apresentações ao

Situação Risco de TVP

Não gestantes sem uso de ACOs 5/10000

Não gestantes em uso de ACOSs 9/10000

Anticoncepcionais hormonais também podem ser injetáveis, em apresentação

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