Encaminhamento - MAXIMA - NITEROI - TAILANE

MÁXIMA SEGURANÇA DO TRABALHO NITERÓI
Rua: Travessa Alberto Vitor, N° 17 - Loja 101 - Centro – Niterói - RJ

Tel: (21) 3706-1970 /Whatsapp (21) 9 6486-2644 / (21) 9 9284-6095
ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES DE SAÚDE OCUPACIONAL
( X ) Admissional ( ) Demissional ( ) Periódico ( ) Mudança de função ( ) Ret. ao trabalho

( ) Somente exames complementares ( ) Aso para espaço confinado ( ) Exames para função e altura
( ) Realizar PPP ( ) Consulta Assistencial
Empresa: MR LONGO PIZZARIA CNPJ: 43809101000110
Funcionário: TAILANE MATOS DA SILVA Tel.:
Identidade: Data de Nascimento:
Função/Cargo: PIZZAIOLO CPF:
Setor: Data de Admissão: 01/08/2024
Caso precise realizar o PPP: Frente:
PIS: CTPS:
Data Demissional:
O funcionário (a) deverá comparecer no Consultório, com esta ficha totalmente preenchida e assinada pelo responsável.
HORÁRIOS DE ATENDIMENTOS
DIAS DA SEMANA MANHÃ TARDE
Segunda – Feira 8:30h às 11:30h ---
Terça – Feira --- ---
Quarta – Feira 8:30h às 11:30h ---
Quinta – Feira --- ---
Sexta – Feira 8:30h às 11:30h ---
EXAMES COMPLEMENTARES A REALIZAR:

( )AVALIAÇÃO CLINICA ( ) HEMOGRAMA COMPLETO COM PLAQUETAS ( )TONOMETRIA ( )PSICOSSOCIAL
( )GLICOSE ( TRIGLICERÍDEOS ( )HAV IGG/IGM ( )GGT ( )TOXICOLOGICO
( ) EAS ( )CREATININA ( )HCV IGM ( )DERMATOLÓGICO OUTROS
( )EPF ( )URÉIA ( )AC HIPURICO ( )TESTE ROMBERG
( ) AC MET
( ) GRUPO SANG + F. RH ( )COL. TOTAL ( ) RX TORAX P.A
HIPURICO
( )TGP ( )COL. HDL ( )HEPATOGRAMA ( ) RX TORAX PA/P
( )TGO ( )COL. LDL ( )AUDIOMETRIA ( )RX COLUNA VERT
( )ACUIDADE
( )AC URICO ( )COL. VLDL ( )RX COL CERVIC
VISUAL
( ) RETICULÓCITOS ( )LIPIDOGRAMA ( )ESPIROMETRIA ( )RX COL L SACRA
( ) COPROCULTURA ( )ANTI HBS ( )ECG ( )RX PA (OIT)
( )MIF ( )HBS AG ( )EEG ( )RXCOL LOMBAR
RISCOS
( ) FÍSICO ( ) QUÍMICO ( ) BIOLÓGICO ( ) ERGONÔMICOS ( ) ACIDENTES ( ) INESPECÍFICO
( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAÇO CONFINADO
DESCRIÇÃO DE RISCO:
P.S: Para exame de retorno ao trabalho (INSS) é necessário apresentar original e cópias:
 Laudo Laborativo do médico Especialista acompanhante APTO/INAPTO p/ o trabalho.
 Comunicado de decisão do INSS.
Ciente: ___________________________________________________ Em:___ __/______/________

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