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    Guia-de-Encaminhamento PARA EXAMES2

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    Sueli Pereira

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    GUIA DE ENCAMINHAMENTO

    DATA ________/________/______
    Portar CPF e um documento com foto

    Atendimento: de segunda a sexta-feira das 7h às 17h

    EMPRESA SOLICITANTE (Razão Social):


    CNPJ:_________________________________________________ FONE: ( )______________________________
    Autorizamos o (a) funcionário (a):
    CPF/RG:____________________ PIS:____________________ Data de nascimento: _____/ _______ / _________
    Setor: ___ Função: ________________________

    Exame Médico Ocupacional:


    ( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) CONSULTA
    ( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO
    ( ) EXAME COMPLEMENTAR ( ) DEMISSIONAL ( ) OUTROS________________
    Assinale com um X os exames a serem realizados ou Seguir o PCMSO completo:
    Exames Exames Exames
    Tipo Sanguíneo +
    Exame Clínico RH
    Audiometria EAS (URINA)
    Acuidade Visual EPS(FEZES)
    Eletrocardiograma TGO - TGP
    Eletroencefalogram Rx da Coluna
    a Sacral
    Espirometria Rx do Tórax
    Hemograma
    Completo VDRL
    Glicose Exames do PCMSO
    OBSERVAÇÕES:

    LABORATORIO: Autorizado por:


    Assinatura Recepção Assinatura e Carimbo do Solicitante

    Atenção: Informamos que é imprescindível o total preenchimento deste formulário, evitando assim,
    transtornos no atendimento.

    TECNOSOL ENGENHARIA, ARQUITETURA E CONSULTORIA LTDA


    CNPJ 06.006.830/0001-02– R NOVA ANDIRA, Nº 228 – CIDADE NOVA – Rio Branco – Tel. (68)3223-4758

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