Carteira de Saude - Motorista

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OBRIGATORIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS DADOS PARA ATENDIMENTO

Data: Data de Admissão:


Nome da Empresa: DISTRIBUIDORA DE CARNES DISTRIBOI CNPJ: 11.072.768/0001-97

Autorizo(a):
RG: UF/RG: SC Orgão Expedidor: SESP/SC Data de Emissão:
CPF: PIS/NIT:
CTPS: UF/CTPS: SC Data de Expedição:
Data Nascimento: Sexo: ( ) ()M Matricula: CBO: 7842-05
Setor (PCMSO):
Função (PCMSO):

A realizar o seguinte(s) exame(s):


Exame Clinico Exames Complementares
( ) Admissional ( X) Parasitologico de fezes
( ) Demissional (após periodo de experiência) ( X) coprocultura + tsa
( ) Períodico ( X ) VDRL
( ) Mudança de função ( ) Espirometria
( ) Retorno ao trabalho (afastamento 30 dias) ( ) Eletrocardiograma (ECG)
*Afastamento INSS obrigatório apresentação da alta do ( ) Eletroencefalograma (EEG)
INSS. ( ) Sangue - Chumbo
( X ) Sangue - Glicose
( X) Sangue - Hemograma Completo
OBS---(X)CARTEIRINHA DE SAUDE ( ) Sangue - Plaquetas
( ) Sangue - Eritograma
( ) Urina - Ácido Delta-Amonilevulinico (ALA-U)
( ) Urina - Hipúrico
( ) Urina - Metil-Hipúrico
( ) Urina - Triclorocomposto Totais
( ) RX de Tórax - PA
( ) Outros: ____________________________
O Exame Clinico (ASO) deverá ser solicitado separadamente qualquer Exame complementar.

DADOS E DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS:


*Preencher todos os campos acima, observando as informações contidas no Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional (PCMSO).
*Conforme Legislação é obrigatório apresentar documento de identificação original com foto (RG, CNH, CPTS).
com foto (RG, CNH, CPTS).
*No Campo abaixo solicitante é necessário conter carimbo com CNPJ e assinatura do responsável

EMPRESA PRESTADOR
Carimbo com CNPJ e Assinatura Carimbo e Assinatura

AST – MEDICINA E SAÚDE DO TRABALHO


Rua: 3130 Nº 373 Centro – Balneário Camboriú
Fone:47- 99741-4711 ou 47 – 3367-7343 ramal 21
AST – MEDICINA E SAÚDE DO TRABALHO
Rua: 3130 Nº 373 Centro – Balneário Camboriú
Fone:47- 99741-4711 ou 47 – 3367-7343 ramal 21

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