Doença Coronariana

Doença coronariana
Anatomia coronariana
- Os primeiros ramos da aorta são= artéria coronária direita e tronco da

coronária esquerda
- O tronco da coronária esquerda se divide em:
- Artéria descendente anterior= irriga toda a parede anterior do
coração. Essa, por sua vez, gera ramos diagonais e septais.
- Artéria circunflexa= percorre todo o septo interventricular e
gera os ramos marginais que irrigam a parede lateral e posterior do VE
- A artéria coronária direita é responsável por toda a irrigação do VD do
coração, emitindo ramos descendente posterior e ventricular posterior que
vão irrigar a parede inferior do VE- diafragmática.
- Emite ramos do nó sinusal e nó atrioventricular (paciente que
tem infarto arteria coronária direita pode ter arritmia pois afeta esses ramos).
Conceitos introdutórios
- Isquemia cardíaca: desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio
- Chegando pouco oxigênio no miocárdio
- Principal causa: aterosclerose das coronárias- diminuindo o calibre das
coronárias de maneira progressiva
- Relacionado com idade avançada, tabagismo, obesidade, HAS e
dislipidemia
- Formas clínicas
- Síndrome coronariana crônica  obstrução estável- sintoams
prolongados que acontecem de maneira progressiva
- Angina estável= sinal clinico principal
- Síndrome coronariana aguda  obstrução instável- rompimento da
placa de gordura gerando a instabilidade
- Angina instável= sinal clinico principal
- Fisiopatologia
- Disfunção do endotélio vascular geralmente ocasionada por
comorbidades- tabagista, dislipidêmico, hipertenso, diabético- , aumento
da permeabilidade do endotélio, células LDH migram para a camada íntima
gerando inflamação, atraindo macrófagos que vão fagocitar essas células LDH
gerando células espumosas e com isso vai gerar toda uma cascata inflamatória
devido ao recrutamento de citocinas e mais macrófagos.
- Inflamação consequente, atrai mais células, produz mais matriz
extracelular, formando placa aterosclerótica.
- Na doença estável, a placa aterosclerótica obstrui grande parte do
lúmen arterial
- Aqui tem infarto com supra do segmento ST
- Trombo vermelho
- Na doença instável, a placa aterosclerótica obstrui menos. Entretanto,
por ela ser instável é mais perigosa.
- Aqui nesse caso é um infarto sem supra ou angina instável
- O trombo é branco
- Paciente que chega com dor torácica, já está no final da cascata
isquêmica.
- A primeira coisa que se altera na isquemia é o inicio do metabolismo
anaeróbico, depois uma perda do relaxamento muscular, da contração
muscular e alterações no eletro.
OBS= A fisiopatologia também envolve uma balança entre demanda-oferta de
oxigênio
- O que faz o coração ter mais demanda é o coração que começa a
contrair de maneira mais vigorosa, maior FC, maior tensão nas paredes
- Logo, o paciente pode ter angina não só por que tem a placa de
gordura. Pode ter dor pois o paciente aumentou a FC pois ele está em
sepse, por exemplo.
- Logo, situações que mexem nesse desbalanço podem aumentar a
isquemia.
- Pode pensar isso também relacionado à oferta- fluxo coronário,
espasmo, anemia, autorregulação local e tempo de diástole.
- Diagnósticos diferenciais
Doença coronariana estável (crônica/angina estável)
Definição
- Define-se angina estável quando o paciente tem:
-Uma angina de curta duração (< 10 minutos),
- Estável (> 2 meses de duração),
- Sem mudança do padrão (dor sempre de forma semelhante)
- ECG geralmente normal
- Marcadores de necrose negativos
Avaliação do paciente
- Anamnese e exame físico
- Anamnese
- Localização e tipo da dor= região precordial, retroesternal ou
epigástrica. Pode ser em aperto/queimação/constrição/em peso
- Irradiação= para a região de mandíbula, para o pescoço, para os
membros superiores, para dorso/região epigástrica
- Fatores desencadeantes= dor depois de refeições copiosas, dor
depois de frio, depois de estresse físico/emocional, depois do esforço físico
- Fatores de melhora= repouso e uso de nitratos
- Exame físico geralmente só é alterado em paciente com vigência de

dor= ausculta com presença de 3 bulha ou B3, pode-se auscultar uma
insuficiência mitral; achados de doenças ateroscleróticas em touras regiões
- Insuficiência mitral pois vai se diminuir a vascularização do
musculo papilar, ficando assim disfuncionante, voltando mais sangue do VE
para o átrio esquerdo.
Exames complementares
- Eletrocardiograma= para todos os pacientes, normal em metade dos casos,
alterações inespecíficas- segmento ST, onda T, ondas Q patológicas
- Radiografia de tórax= diagnósticos diferenciais
- Teste ergométrico= manda o paciente correr na esteira e pedir para ele
correr e traçar o eletro. Indicações
- Capacidade de exercitar + ECG interpretável + PPT intermediária
- Avaliar a capacidade funcional
- Assintomáticos com 2 ou mais fatores de risco
- Histórico familiar de DAC precoce ou morte súbita
PAREI AULA 02 na coronariana estável

Doença coronariana aguda
Angina instável
- Desconforto torácico de início recente (< 2 meses)
- Caráter intermitente
- Dor progressiva (< 20 minutos)
- NÃO há necrose miocárdica (marcadores de necrose são negativos)
IAM sem supra de ST

- Características semelhantes à angina instável
- Dor > 30 minutos
- Com necrose miocárdica (marcadores de necrose miocárdica são
positivos)
Infarto
- Definição= injúria miocárdica (aumento de troponina) + isquemia aguda
- A isquemia aguda é definida por 1 ou mais dos seguintes critérios:
- Sintomas de isquemia;
- Alterações isquêmicas novas no ECG;
- Alterações novas no segmento ST, onda T ou BRE/BRD
(bloqueios) novo;
- Exames de imagem com perda nova de miocárdio viável ou
alteração segmentar nova;
- Presença de trombo coronariano no cateterismo ou na autópsia
OBS= Todo infarto do miocárdio apresenta injúria, entretanto nem toda injúria
(aumento da troponina) é infarto
OBS= Injúria miocárdica pode ser aguda (com curva) ou crônica (variação <
20%)
- Pode ter infarto agudo do miocárdio sem obstrução coronariana
significativa (MINOCA)– a maioria é sem supra do segmento ST
- Nesses pacientes, ela deve ter clinica de infarto (dor típica,
ECG/ECO alterado) + cateterismo sem obstrução (lesão < 50%) + sem
outra causa não cardiaca associada.
- Outros pacientes, podem ter aumento de troponina sem obstrução
coronariana (TINOCA)
- Paciente não tem clínica de infarto
- Causas cardíacas= miocardite, takotsubo, outras miocardiopatias
- Causas extracardíacas= embolia pulmonar, sepse e AVC
- MINOCA= espasmos coronarianos, disfunção microvascular e embolia
coronária
- Classificação do infarto:
- Tipo 1= causado por doença coronária aterosclerótica- aumento de

troponina com sinal de isquemia
- Tipo 2= consumo de oxigênio excessivo, seja por que esse paciente
está taquicárdico ou anêmico, e diminuição da oferta. Não há ruptura ou
instabilidade da placa
- Tem que tratar a causa que, entre várias, podem ser: anemia,
hipertensão, hipotensão, dissecção e vasoespasmo coronariano.
- Tipo 3= quadro sugestivo de IAM, mas que não houve tempo de
coletar os marcadores de necrose
- Tipo 4=
- 4a= Secundária à complicação da angioplastia (ex: oclusão do
ramo da coronária, embolização).
- 4b= trombose de stent
- 4c= relacionado à reestenose intrastent ou pós-angioplastia.
- Tipo 5= relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica=
pacientes que fizeram ponte de safena e essas pontes fecham tendo infarto.
PAREI NO MINUTO 22:51 da aula 01

Infarto agudo com supra do segmento ST
Definir supra de segmento ST

- Definir o segmento PR
- Passar uma linha no final do segmento PR
- Definir o ponto J= fim do QRS e início do segmento ST
- Passar uma linha que toque o ponto J
- Ver a diferença entre as duas linhas
- O que vale sempre é o supra, se eu tenho o eletrocardiograma com supra de
ST em algumas derivações e a imagem em espelho em outras, o diagnóstico
é de supra, a infra é a imagem em espelho.
PAREI NO 17:11

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PAREI AULA 02 na coronariana estável

IAM sem supra de ST

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