DERMATOSES BOLHOSAS

 Membrana basal:
 Local: separar a epiderme da derme
 Funções:
1. Substrato para a ligação das células => liga derme com epiderme
2. Modelo para reparo do tecido => onde ocorre a atividade mitótica
3. Substrato para ativar a diferenciação, morfogênese e a apoptose das camadas epiteliais
4. Barreira permeável para as células e macromoléculas
 Como a membrana basal gruda a derme na epiderme:
 Queratinócitos basais (da última camada da epiderme) estão ligados a
derme pelos hemidemossomos ligados a lâmina lucida e a lamina densa
através dos filamentos de ancoragem
 Abaixo da lâmina densa as proteínas fibrilares estão ancoradas pelas
fibrilas de ancoragem
 Dependendo do tipo de doença tem ataque em alguma dessas estruturas =>
estruturas diferentes, clinica diferentes e exames diferentes

Imunofluorescência

Exame realizado para investigar a etiologia e os mecanismos imunes:

 Imunofluorescência direta:
 Ac marcado com fluoróforo -> revela o Ag específico presente na amostra
 Ou seja, o antígeno é detectado diretamente pelo anticorpo primário

 Imunofluorescência indireta:
 Ocorre em 2 etapas:
 1ª etapa: junta-se o Ac específico não marcado ao Ag da amostra, se presente
 2ª etapa: junta-se outro Ac agora marcado (anti-IgG humana) ao complexo da etapa 1
Ag-Ac  visível à microscopia com UVB
 Detectando indiretamente que o paciente tem aquele Ag acometido, ajudando a
identificar em qual parte da membrana está
 Mais para algumas doenças, pois é mais complexa, não feita em todas

Pênfigos

 Acantólise: é a perda da adesão entre as células epiteliais na epiderme, por destruição

direta ou indireta do cimento intercelular – entre os desmossomos
 Nos pênfigos é causada por depósito de imunoglobulinas e complemento = imune
 Clivagem mais alta = na epiderme

a) PÊNFIGO FOLIÁCEO
 Auto-imune
 Alvo: Desmogleína 1 - glicoproteínas transmembrana dos desmossomos
 Anticorpos circulantes: IgG
 4-5ª décadas de vida
 2 formas:
 Não endêmica (Pênfigo de Cazenave) – mais em países desenvolvidos
 Endêmico (Fogo selvagem) – a mais prevalente no BR:
 Zona rural
 Conotação genética
 Agente ambiental – mosquitos simulídeos? Possíveis desencadeadores da resposta
imune nas pessoas predispostas
 Desmogleinas:
 Pele = predomina o tipo 1
 Mucosa = predomina o tipo 3
 É uma doença exclusivamente cutânea, pois na mucosa ela esta em pouca quantidade
 Ac antidesmogleína 1 contra ela = acantólise = lesão cutânea = bolhas superficiais!!!!!!!

 Manifestações clinicas:
 Bolhas superficiais (flácidas) fácil ruptura  áreas erosadas
 Ausência de acometimento mucoso
 Localização:
 Face, pescoço, tronco superior (forma localizada)*
 Generalizada – eritrodermia
 Ardor ou queimação
 Sensibilidade aumentada ao frio
 Piora com exposição solar
 Alguns pacientes:
 Lesões pigmentares de aspecto verrucoso
 Distrofias ungueais e queratodermias (aumento da espessura) palmo-plantares
 *cuidado: as vezes o paciente pode apresentar apenas as áreas erosadas, já que as
bolhas se rompem facilmente – dificilmente se vê bolhas íntegras

 Diagnóstico:
 Histopatologia - bolha recente e íntegra
 Citologia - células acantolíticas (desprendida)
 Imunofluorescência direta e indireta
 Anticorpos antiepiteliais IgG nos espaços intercelulares
 Biópsia normal - sem células = bolha: células se deprendendo, pois perderam a adesão
 Tratamento:
 Doença localizada: corticosteroides potentes tópicos (clobetasol, betametasona ou
alobetasol)
 Doença extensa: similar ao pênfigo vulgar = corticoide sistêmico e imunossupressores. Se
muitos neutrófilos – dapsona

b) PÊNFIGO VULGAR
 Auto-imune
 Alvo: Desmogleína 3* e Desmogleína 1 (em menos quantidade e nem todos)
 Idade adulta e raro na criança (M>H antes dos 20 anos). Na idade adulta: H=M
 2 variedades
 Comum – com bolhas
 Vegetante – lesões vegetantes (exofíticas = crescem para for a da pele) localizadas
 2 formas de apresentação:
 Pele e mucosa = atacando 1 e 3
 Só mucosa = atacando mais desmogleina tipo 3 = sem lesão na pele, pois a 1 compensa

 Manifestacoes clinicas:
 Início com lesões em mucosa oral – pode causar disfagia
 Erosões muito dolorosas
 Lesões vésico-bolhosas superficiais de conteúdo turvo/límpido/hemorrágico  rotura 
áreas exulceradas
 Como a 3 é mais profunda que a 1 = pode pegar casos com bolhas integras
 Pode acometer outras mucosas (genital, ocular)
 Nikolsky + (fricciona pele normal = rompe)
 Comprometimento do estado geral
 Vulgar = mucosa e pode ter na pele

 Mais profundas, carne viva, com fotossensibilidade (áreas descobertas tem mais lesão que
as cobertas), bolhas ao tocar rompem, pode ter aspecto verrucoso (epiderme tenta se
proliferar)

 Diagnóstico:
 Histopatologia
 Citologia - células acantolíticas
 Imunofluorescência direta e indireta
 IgG e C3 nos espaços intercelulares da epiderme (aspecto “em malha”)

 A = brilhando mais na parte de baixo => afeta mais a desmogleina 3 = pênfigo vulgar só
mucosa
 B = brilhando tudo, superficial e mais baixo => afeta desmogleina 1 e 3 = pênfigo vulgar
pele + mucosa / mucosocutâneo
 C = brilhando mais na parte superficial => afeta mais a desmogleina 1 = pênfigo foliáceo

 Tratamento:
 Os corticosteroides sistêmicos são a base. Porém tem muitos EC, não podendo usar muito
tempo ou em todos. É quem barra a doença no inicio
 Agentes imunossupressores são utilizados para reduzir os EC dos corticosteroides -
Azatioprina, micofenolato, MTX - metrotrexato, ciclosporina...
 Altas doses de imunoglobulina intravenosa (IgIV) e rituximabe (hospital dia: fica para
tomar ele e depois alta) representam novas opç ões de tratamento promissoras

Penfigóide bolhoso

 Doença bolhosa subepidérmica

 Distribuição frequentemente generalizada
 Idosos > 60 anos. Mas tem algumas variantes infantis
 H=M
 Causa desconhecida, imunológica
 Autoanticorpos (IgG) direcionados contra componentes do complexo de adesão na zona
da membrana basal = Ag do hemidesmossomo (BP230 e BP180)

 Manifestações clinicas:
 Bolhas grandes, fundo claro ou hemorrágico, tensas, não grupadas
 Localização: áreas flexurais e abdômen
 Não deixam cicatrizes (acima da derme)
 Comprometimento mucoso (30%) – oral
 Remissões e exacerbações;
 Prurido intenso – às vezes precedendo as bolhas (bem difícil de tratar)
 Associações: doenças neuropsiquiátricas** (Parkinson, demência, transtornos bipolares,
AVC, esclerose múltipla), malignidades, doenças autoimunes, fármacos (furosemida,
captopril, ATB...)
 Tem toda a epiderme sobre a bolha = bolha subepidérmica = grandes e tensas

 B = lesão pré-bolhosa com muito prurido que não melhora com nada e depois de um
tempo surgem bolhas

 Diagnóstico:
 Histopatológico: clivagem subepidérmica
 Imunofluorescência direta: da pele perilesional
 Depósito linear ao longo da zona da membrana basal de C3 (100%) e IgG (90%)
 IF indireta (IgG circulante - soro)
 Técnica de Salt Split (localiza depósito Ac-Ag):
 Amostra de pele normal, usa o Nacl em alta concentração que faz a separação
dermoepidérmica (simulando uma lesão). Dai pega o soro do paciente e coloca nessa
pele onde criou a lesão e faz a 1ª etapa da IF indireta, só ligando Ac. Faz a 2a etapa, e
daí consegue ve onde está o complex Ag-Ac.
 Se não marcar = não tinha os Ac

 Tratamento:
 Corticosteroides sistêmicos: mais utilizado no início da doença para diminuir a inflamação
 Prednisona na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia geralmente controla em 1 a 2 semanas
 Esta dose é então diminuída de forma progressiva durante um período de 6 a 9 meses,
ou ocasionalmente por mais tempo = para enganar o sistema imune e não ter recidiva
 Se recidivar ou não puder usar muito tempo de corticoide = imunossupressor
 Imunossupressores: azatioprina, micofenolato mofetil, doxiciclina, metotrexato,
rituximabe...
 Corticoide tópico de alta potência se doença localizada. Mas em geral não é visto
 Associado ao corticoide prevenir: dar = Ca, vit D, anti-parasitários

Epidermólise bolhosa adquirida

 Principal DD da doenca anterior

 É subepidérmica também
 Doença bolhosa rara, adquirida e subepidérmica
 Autoimunidade contra o colágeno tipo VII, o componente das fibrilas de ancoragem =
abaixo da lamina densa e não em cima como a doença anterior
 Geralmente em pacientes adultos, mas pode aparecer em qualquer idade;

 Manifestações clinicas:
 Apresentação clássica: doença mecanobolhosa não inflamatória
 Bolhas cutâneas e subsequentes erosões, que aparecem em pele não inflamada
 Localizadas em superfícies propensas a trauma, especialmente cotovelos, joelhos e o
aspecto dorsal das mãos, pés e pododáctilos. Por isso não são tão inflamadas
 Cicatrização atrófica (+ profunda, na derme já), cistos de milia e hiper ou hipopigmentação.
 Variante inflamatória similar ao PB = inflamadas, bolhas tensas, ... = não consegue
diferenciar pela clinica
 Diagnóstico:
 Biópsia: bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório mínimo ou rico em neutrófilos
 Na mecanobolhosa = quase nada de neutrófilo pois tem pouca inflamação
 A variante = bastante neutroflio, pois é parecido com o PB
 Microscopia eletrônica: clivagem dermoepidérmica ocorre na zona sublâmina densa;
 IFD: depósitos de IgG distribuídos em um padrão contínuo, bem amplo e linear ao longo da
ZMB epitelial. Se for mais a variante = não consegue ver se é na lamina densa ou na derme,
precisa do salt split skin
 Salt split skin: imunodepósitos estão em geral localizados no lado dérmico da clivagem.
 A = PB – mais acima no teto da bolha
 B = no assoalho da bolha os depósitos = EBA – epidermólise bolhosa adquirida

 Tratamento:
 Difícil e normalmente insatisfatório;
 Corticoides em altas doses ou imunossupressores
 Responde pouco corticoide ou imunossupressores: altas doses ou opções fortes
 Metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida ou ciclosporina
 Colchicina, dapsona = se muito neutrófilos, pois são drogas antineutrofílicas

Dermatite herpetiforme – de DUHRING-BROCQ

 Dermatite bolhosa crônica associada a doença celíaca (90%)

 Imunocomplexos de IgA ligado ao Ag transglutaminase epidérmica que são formados
dentro da derme papilar  quimiotaxia/atraem de neutrófilos  clivagem proteolítica da
lâmina lúcida  formação de bolhas subepidérmicas.
 Relativamente benigna e facil de tratar (tirar o gluten)
 Componente genético: HLA-B8 e HLA-DR3
 Adulto jovem;
 H:M 2:1;
 Gatilho = glúten
 90% tem doença celíaca, mas nem todos com sintomas intestinais
 Manifestacoes clinicas:
 Lesões pápulo-vesiculosas, pruriginosas  bolhas tensas, simétricas, com tendência a
agrupar-se (lembrando o herpes, mas nao tem nada a ver com ele)
 Áreas extensoras dos braços, coxas, nádegas, escapulares
 Geralmente sem acometimento mucoso
 Evolução em surtos – contato com o gluten
 Melhora com dieta isenta de glúten

 Diagnóstico:
 Histologia
 IF direta
 Depósitos de IgA granular, concentrada nas papilas dérmicas ao longo da zona da MB
 IF indireta – mas nao precisa, pois na direta já consegue ver os depósitos granulares

 Tratamento:
 Dapsona – não tem beneficio na doenca intestinal
 Dieta livre de gluten

Dermatose por IgA linear – idêntica a dermatose bolhosa crônica da infância

 Adultos: mais comum após 60 anos

 Crianças: idade pré-escolar
 Depósitos de imunoglobulina IgA na lâmina lúcida
 Alvo: BPAG2 (mesmo alvo da penfigoide bolhoso, mas Ac se liga em domínio diferente)

 Manifestações clinicas:
 Apresentação similar à dermatite herpetiforme/penfigóide bolhoso/ambas;
 Dermatose bolhosa crônica da infância
 Vésico-bolhas tensas, com fluido claro/hemorrágico, frequentemente agrupadas ou
formado circular (colar de contas)
 Predominância nas áreas flexoras, tronco inferior, coxas e virilha;
 Aparecimento abrupto
 Prurido ausente a intenso
 Pode ocorrer remissão após 3-5 anos ou persistir até puberdade.

 Diagnóstico:
 Biópsia: bolhas subepidérmicas nas quais os neutrófilos estão presentes na derme
 IFD: Depósitos de IgA linear ao longo da MB em amostras de biopsia de pele perilesional
 Diferença do PB = é IgA e o depósito é linear, mas na mesma região

 Tratamento:
 O curso natural é caracterizado pela persistência de vários anos com eventual remissão
 A maioria responde ao tratamento com dapsona oral: 48-72h
 Ocasionalmente, pode ser necessária adição de prednisona oral