TÉCNICA OPERATÓRIA

AULA 1
ASSEPSIA, ANTISSEPSIA, ESCOVAÇÃO E ESTERILIZAÇÃO
INTRODUÇÃO
! História
" Ignaz Phillip Semmelweis (1846)
o Estabeleceu a transmissão da febre puerperal às parturientes, através das mãos contaminadas
dos médicos obstetras que advinham de necropsias
o Observou que a lavagem de mãos com hipoclorito de cálcio diminuía drasticamente as
infecções nas pacientes
" Oliver Wendell Holmes (1840)
o Determinou que os médicos que atendessem pacientes com febre puerperal não atendessem
pacientes saudáveis ou que pelo menos lavassem suas mãos com cloreto de cálcio e trocassem
suas roupas antes de examinas as pacientes
" Louis Pasteur (1870)
o Teoria microbiana da fermentação e putrefação do vinho, publicando sua primeira descrição
do “princípio antisséptico” → confirmação da lavagem de mãos com hipoclorito de cálcio
como método eficaz de prevenção
o Elaborou a teoria dos germes

" Joseph Lister (1865)

o Início da era da antissepsia, instituindo a utilização de ácido fênico na pele e nos campos
operatórios, além de ferver os instrumentais antes da execução da cirurgia
" Gustav Adolf Neuber (1882)
o Sugeriu a separação em salas de operação séptica e asséptica
o Fez o primeiro hospital asséptico e introduziu o uso de avental cirúrgico

" Curt Schimmelbusch (1891)

o Padronizou a antissepsia da mão e iniciou processo de autoclavagem de roupas e material
cirúrgico com uso de caixas, além da máscara de anestesia com éter e clorofórmio
" Robert Koch (1900)
o A infecção cirúrgica poderia ser ocasionada por 6 tipos diferentes de microorganismos,
propondo técnicas de antissepsia e assepsia a base de iodo, cloro e bromo
" Willian S. Halsted (1889)
o Instituiu a utilização de luvas emborrachadas na execução do ato operatório, zelando ainda
pelo cuidado na manipulação tecidual, para que se produzisse o mínimo de trauma possível
! Conceitos
provindo de
" Contaminação: entrada de MO em algum objeto, material ou ambiente (pode ser direta ou indireta)
" Infecção: processo pelo qual ocorre invasão do corpo por MO com ou sem doença manifestada
" Assepsia: são as manobras realizadas com o intuito de se manter o doente e o ambiente cirúrgico
livres de germes
" Antissepsia: utilização de produtos (microbicidas ou microbiostáticos) sobre a pele ou mucosa com
o objetivo de reduzir os MO em sua superfície
" Desinfecção: é o processo que visa a eliminação de MO na forma vegetativa, excetuando-se esporos
bacterianos ou suas endotoxinas
" Esterilização: é o conjunto de operações que objetiva destruir (ou remover) todas as formas possíveis
de MO (incluindo esporos bacterianos) de superfícies animadas ou inanimadas
! Objetivos não é possível esterelizar as mãos
" Reduzir o número de MO patogênicos para níveis em que os mecanismos de defesa normais dos
pacientes podem impedir a infecção
" Quebrar o ciclo de infecção e eliminar a contaminação cruzada
" Tratar todos os pacientes e instrumentos como passíveis de transmitir doença infecciosa
" Proteger pacientes e profissionais de saúde da infecção e suas consequências
! Técnicas
" Técnicas de barreira combinadas com protocolos: utilização de luvas, máscara, roupão e tampas de
borracha associados a protocolos de esterilização/desinfecção/antissepsia apropriados
 " Uso de substâncias químicas e físicas: utilizadas nos diversos processos de desinfecção, antissepsia e
assepsia, associado à esterilização
DESINFECÇÃO, ANTISSEPSIA E ESTERILIZAÇÃO
! Técnica de desinfecção
" Processo que visa a eliminação de MO na forma vegetativa, excetuando-se esporos bacterianos ou
suas endotoxinas → não asseguram a eliminação total de bactérias na forma de esporos ou de
proteínas tóxicas (príons, endotoxinas bacterianas)
! Técnica de antissepsia para realizar antissepsia tem que estar paramentado
" Conceito: procedimento através do qual os MO presentes em tecidos (pele e mucosas) são
destruídos ou eliminados após a aplicação de agentes antimicrobianos denominadas antissépticos
" Agentes recomendados os mais usados: iodo, cloroe clorexidina
o Compostos de iodo
– O iodo é um halogênio pouco solúvel em água, porém facilmente solúvel em álcool e em
soluções aquosas de iodeto de potássio
– O iodo livre é mais bactericida do que bacteriostático e dá um poder residual à solução
– O composto de iodo mais usado é o álcool iodado a 0,5% ou 1%
o Iodóforos
– A polivinilpirrolidona (PVP), além de conservar inalteradas as propriedades germicidas do
iodo, não queima, não mancha tecidos, raramente provoca reações alérgicas, não
interfere no metabolismo e mantém ação germicida residual
– O complexo dissolvido em solução aquosa é usado para feridas abertas ou mucosas e
sondagem vesical
– A solução alcoólica é usada para antissepsia da pele íntegra
o Etanol (álcool etílico)
– Em concentrações de 60-70% após a limpeza química com sabonetes comuns e/ou escova
o Clorexidina
– É um dos compostos mais utilizados atualmente (maior preferência em relação aos
compostos com iodo)
– É um composto orgânico contendo cloro e anéis fenólicos
– É suave, tem baixa toxicidade, ação rápida e baixa absorção tecidual
– É o antisséptico mais utilizado no controle de Staphylococcus
– É utilizada para degermação das mãos e antebraço da equipe e para preparo da pele
(pré-operatório e procedimentos invasivos)
o Triclosan
– Apresenta ação contra bactérias gram-positivas e a maioria das gram-negativas
– É encontrado em formulações de sabonetes em barra e líquidos
– É utilização na degermação da equipe médica

! Técnicas de esterilização
" Conceito: é o conjunto de operações que objetiva destruir (ou remover) todas as formas possíveis de
MO (incluindo esporos bacterianos) de superfícies animadas ou inanimadas
" Técnicas de esterilização
o Calor seco
– MO são carbonizados ou consumidos pelo calor (oxidação), pela chama (flambagem) ou
pela eletricidade (fulguração)
– Exemplo: estufa para esterilizar materiais secos como vidraria, seringas, agulhas, pós,
instrumentos cortantes, gases vaselinadas, gases furacinadas, óleos e vaselina
o Calor úmido
– Pode-se usar o calor através da fervura
– Foi um método correntemente usado na prática diária, mas não oferece uma esterilização
completa
o Vapor sob pressão (autoclave)
– Age difundindo o vapor d’água sob pressão para dentro da membrana celular
– Serve para objetos que não estragam com a umidade e com a temperatura alta como
panos, meios bacteriológicos, soluções salinas, instrumentais (não os de corte), agulhas,
seringas e vidraria (não as de precisão)
o Óxido de etileno
– É um gás incolor bactericida, esporicida e virucida
– Penetra em substâncias porosas, não corroe ou danifica materiais, age rapidamente e é
removível
 o Aldeído
– Glutaraldeído a 2% associada a um antioxidante, por 8 a 12 horas
– É usado para esterilizar material de acrílico, cateteres, drenos, nylon, silicone, teflon, PVC,
laringoscópios e outros
– Formaldeído usado tanto na forma líquida quanto na forma gasosa por 18 horas
o Ácido peracético
– É usado como desinfetante e esterilizante para cateteres

! Cuidado com o paciente

" Etapas no preparo pré-operatório: a limpeza e a antissepsia da pele a ser operada contribuem para
a prevenção da infecção da incisão cirúrgica
o Banho geral só é feita quando o pelo prejudicar a técnica cirúrgica;
o Tricotomia: realizar a tricotomia apenas quando o pelo prejudicar a técnica cirúrgica
– Deve ser realizada o mais próximo da cirurgia, não ultrapassando o prazo de 2 horas
– Deve-se usar aparelho eletrônico
o Degermação (antissepsia) É feita antes da ANTISSEPSIA é feita com sabão
– A degermação do leito cirúrgico consiste no preparo químico da área cirúrgica e se
caracteriza pela aplicação de produtos antissépticos sobre o leito cirúrgico (área da pele
na qual se dará a incisão e o procedimento cirúrgico)
– Objetiva reduzir ao máximo a microbiota da pele, evitando consequentemente a presença
de MO na ferida cirúrgica
– Produtos: álcool iodado, clorexidina e iodofóricos (PVPI)

! Cuidado com o ambiente cirúrgico

" Ambiente: o procedimento cirúrgico deve ser realizado em unidade cirúrgica preparada e
dimensionada para a realização de cirurgias, devendo ser em um ambiente com contaminação
controlada e utilizando materiais esterilizados e livres de patógenos
o Preconiza-se que o ambiente possua circulação de ar com fluxo laminar e com pressão positiva,
sem comunicação com o ar externo
" Colocação dos campos cirúrgicos: após a paramentação e antissepsia do paciente, deve-se iniciar
a colocação dos campos operatórios
o Campos (5): inferior de proteção, lateral direito, lateral esquerdo,
superior e inferior
o Técnica: o instrumentador entrega ao cirurgião um dos campos
maiores, sendo este desdobrado nas duas extremidades, uma
sendo segurada pelo cirurgião e outra pelo auxiliar → os campos
cirúrgicos devem ser adequadamente fixados com pinça de
Backhaus, adesivo ou ponto cirúrgico → após a colocação dos
campos, procede-se a fixação da caneta do bisturi elétrico e a
borracha do aspirador
o Para pequenas operações, usa-se campos menores de
tamanhos variáveis com um orifício no centro através do qual se realiza o procedimento
(campos fenestrados)
! Cuidado com a equipe médica
" Lavagem das mãos
" Escovação (degermação)
o Agentes empregados: gluconato de clorexidina, iodo-povidona, hexaclorofeno, triclosana ou
paraclorometaxilenol
" Vestuário cirúrgico
PREVENÇÃO AOS EVENTOS ADVERSOS
! Eventos adversos
" Definição: complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não
atribuídas à evolução natural da doença de base
" Eventos: estudos apontam que 1 a cada 10 pacientes sofre pelo menos 1 evento adverso
o Queda
o Administração incorreta de medicamentos
o Falhas na identificação do paciente
o Erros em procedimentos cirúrgicos
o Infecções
o Mau uso de dispositivos e equipamentos médicos
! Medidas de prevenção dos efeitos adversos
" Prevenção: a maior parte destas ocorrências poderia ser evitada com medidas para ampliar a
segurança do paciente no hospital
" “To err is human: building a safer health system”: Comitê para a Qualidade do Cuidado à Saúde na
América do IOM, concluído em 1999 e publicado em 2000
o Estudo com 815 pacientes em um hospital geral universitário: erros em saúde matam ou deixam
sequelas (36% de eventos adversos, 9% de lesões graves e 2% de morte)
o Melhora da prevenção
– Melhores técnicas de monitorização
– Adoção de Guidelines
– Abordagens sistemáticas a erros

" Estudo conduzido pela Society of Actuaries (SOA): verificou que eventos adversos preveníveis
custaram ao sistema de saúde americano $19,5 bilhões em 2008

" Campanha das 100.000 vidas: 6 intervenções por Donald Berwick

o Rapid response team (RRT)
o ADE – reconciliação medicamentosa
o IAM – perfect care
o Infecção do sítio cirúrgico
o Infecção de cateter central
o Pneumonia associada à ventilação mecânica

" Organização mundial da saúde (2008)

o Cirurgia segura salva vidas
– 16.000 pessoas morrem/dia e centenas com sequelas permanentes
– Infecção sítio cirúrgico → 14% dos eventos adversos
– Objetivos
• Melhorar a segurança do paciente cirúrgico
• Reduzir mortes e complicações durante a cirurgia
" Checklist manifesto: Atul Gawande com membros da OMS em 2008 instituíram em 8 países (EUA,
Índia, Inglaterra, Nova Zelândia, Arábia Saudita e Iraque) um checklist cirúrgico composto por 19 itens
com resultados surpreendentes
o Redução de 36% das maiores complicações cirúrgicas
o Redução da mortalidade em 47%
o Redução das infecções em 50%
o Redução das reoperações em 25%
o A implantação do checklist evitou dano a 250 pacientes e evitou 27 mortes

" Outros estudos

o The assessment of adverse events in hospitals in Brazil
– Estudo de coorte retrospectivo em 3 hospitais de Ensino do RJ verificou que a incidência de
pacientes com efeitos adversos foi de 7,6%
– A proporção de eventos adversos preveníveis foi de 66,7%
– A densidade de incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia
– A ala da enfermaria foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%)
– Eventos adversos cirúrgicos foram os mais frequentes (35,2%)
 – A incidência de pacientes com eventos adversos nos 3 hospitais foi semelhante à observada
em estudos internacionais, no entanto, a proporção de eventos adversos evitáveis foi maior
nos hospitais brasileiros
o A new evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care
– A epidemia de danos ao paciente em hospitais deve ser levada mais a sério se quiser ser
contida → para atingir esse objetivo, deve-se ouvir o paciente na identificação de danos,
a responsabilidade pelos danos deve ser transparente e corrigir as causas básicas de danos
" Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria MS-GM nº 529 de 01/04/13)
o O PNSP tem por objetivo contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional
o A segurança do paciente consiste em reduzir o risco de danos desnecessários/evitáveis
relacionados aos cuidados de saúde a um mínimo aceitável
" Global guidelines for the prevention of surgical site infection
o Questões importantes na abordagem para prevenção de infecção de sítio cirúrgico
– A infecção do sítio cirúrgico está associada com qualquer tipo de
intervenção cirúrgica, entretanto está entre as mais preveníveis
infecções no cuidado do paciente
– Tem impacto significativo na morbimortalidade, na permanência
hospitalar, e consequentemente no custo ao sistema de saúde
o Recomendações para prevenção de infecção de sítio cirúrgico
– Medidas pré-operatórias
• Banho pré-operatório
o Recomendação variável
o Nível de evidência médio
o Uso de sabonetes simples ou sabonetes antimicrobianos

• Preparação do sítio cirúrgico

o Forte recomendação
o Nível de evidência baixo ou médio
o Uso de soluções antissépticas a base de álcool

• Preparação das mãos

o Forte recomendação
o Nível de evidência médio
o Uso de sabonete antimicrobiano e lavagem com água

" Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

o É uma autarquia sob regime especial
o Tem por finalidade institucional promover a proteção da saúde da população por intermédio
do controle sanitário da produção e consumo de produtos e serviços submetidos à vigilância
sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles
relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados
o Lista de medicamentos de baixo risco sujeitos à notificação simplificada
– Antisséptico tópico: gliconato de clorexidina e digliconato de clorexidina
• 0,5%
o Aquoso: pode ser utilizado em mucosas
o Alcoólico: para antissepsia da pele antes de procedimentos invasivos (inserção de

cateteres) e antissepsia do campo operatório após degermação e curativo de

local de inserção de cateteres vasculares. Não deve ser utilizada para irrigação de
cavidade corpórea, curativo de ferida cirúrgica ou de lesões de pele e mucosa.
Não utilizar em mucosa
• 1%
o Aquoso: pode ser utilizado em mucosas
o Alcoólico: para desinfecção das mãos antes de contato com o paciente e preparo

cirúrgico das mãos. Não usar em combinação com sabão degermante

• 2%
o Solução com tensoativos: degermação da pele do paciente antes de

procedimentos invasivos, banho pré-operatório, preparo das mãos do profissional

de saúde, antes da realização de procedimentos e após cuidado do paciente
colonizado ou infectado por patógenos multirresistentes. Não usar em curativos e
mucosa
 AULA 4
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

INTRODUÇÃO
! Conceito
" Arsenal de instrumentos que o cirurgião vai dispor em sua cirurgia
o Varia muito dentro das especialidades

CLASSIFICAÇÃO DOS INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS

! Materiais de diérese
" Criam descontinuidade entre os tecidos por incisão, secção, divulsão (separação dos planos pré-
existentes) ou exposição
" Exemplos: bisturis (de lâmina ou elétricos), agulhas (injeção ou punção), ruginas, tesouras cirúrgicas
e serras cirúrgicas
o Bisturis de lâmina: possui um cabo metálico e lâminas removíveis (descartáveis) → os cabos e
lâminas são identificados por números
– Cabo número 3: mais utilizado para procedimentos mais delicados e tendo encaixe em
lâminas menores (9 a 17 e 40) → mais utilizadas = 11, 12 e 15
– Cabo número 4: destinado a procedimentos gerais e tem encaixe em lâminas maiores (18
a 25, 36 e 50) → mais utilizadas = 20, 21 e 22

o Tesouras: podem ser curvas ou retas

– Curvas: em geral, são utilizadas para dissecção dos tecidos → Matzenbaum (+ comum)
– Retas: em geral, são utilizadas para cortes de fios → Mayo (+ comum)

– Observação: o que diferencia ambas é o tamanho do “cabo”, não o fato de ser curva ou
reta, apesar de essas serem as mais comuns
! Materiais de hemostasia
" Instrumentos utilizados para conter sangramento com o pinçamento dos vasos
" Exemplos: pinças hemostáticas → possuem argolas (parecem tesouras) e cremalheiras (ranhuras
entre as argolas) para permitir seu fechamento em diferentes graus de pressão, mas existem inúmeros
tamanhos, curvaturas e formatos de extremidades
o Halsted (mosquito)
o Kelly
o Crile
o Rochester
o Kocher: detalhe especial na ponta denteada
– Pega tecidos mais firmemente (aponeuroses)
o Mixter: ponta angulada → usada pra reparo de vasos, passando o fio cirúrgico por baixo dela
o Satinski: usada para hemostasia de grandes vasos
 MOSQUITO
Halsted Crile
Kelly
Rochester

Kocher
Statinski

! Materiais de preensão ou auxiliares: sua função é a preensão e manipulação dos tecidos e vísceras
" Exemplos: pinças
o Pinças de dissecção (elásticas): podem auxiliar o cirurgião tanto na diérese como na hemostasia
ou síntese. Podem ou não ter dentes, sendo que as com dentes são muito utilizadas para
preensão de aponeuroses e pele como auxílio de sutura, e as sem dentes são utilizadas para
outros tecidos
– Exemplos: Standard (anatômica), Adson, Debakey
o Pinças de anéis e cremalheira: são muito utilizadas para o transporte de gazes objetivando
secagem e antissepsia (gaze montada)
– Exemplos: Collin, Foerster, Allis, Babcock, Cheron

Anatômica Allis Collin

! Materiais de exposição ou afastadores: visam o afastamento dos tecidos e exposição do campo cirúrgico
" Afastadores dinâmicos: precisa de tração externa feita por pessoas
o Farabeufs, Doyen, Deaver, Volkman

Farabeuf Doyen

" Afastadores auto-estáticos: mantém as estruturas separadas por si

o Weitlaner, Gosset, Finochietto, Balfour
 Weitlaner Finochietto Balfour

! Materiais especiais: são utilizados como material complementar em determinadas cirurgias específicas
" Exemplos: costótomo na cirurgia torácica, clamps intestinais, fórceps obstétrico, materiais
laparoscópios e robóticos
! Materiais de síntese: objetivam a reconstrução dos tecidos ressecados
" Exemplos: porta-agulhas, agulhas, fios
o Porta-agulhas: variam em tamanho e característica da superfície preensora e sua escolha

depende da delicadeza do fio e do local a ser suturado

Porta-agulhas Mayo-Hegar Fio de sutura Mononylon

! Miscelânea
" Exemplos: pinças de Backhaus, aspiradores, cubas, compressas e gazes

Backhaus Compressa

ORGANIZAÇÃO DOS INSTRUMENTAIS E MONTAGEM DA MESA CIRÚRGICA

! Organização dos instrumentais
" Primeiramente o material cirúrgico é organizado e dividido em caixas básicas e complementares
o Caixas básicas: compreendem os materiais corriqueiros de todo procedimento cirúrgico
o Caixas complementares: têm instrumentos especiais para determinadas cirurgias

! Montagem da mesa
" Considerações
o A mesa nunca deve ser sobrecarregada de materiais, mas deve conter todos os instrumentos
considerados essenciais e indispensáveis para aquele procedimento cirúrgico
o Os instrumentos devem ser organizados de forma lógica

" Etapas de montagem

o Recobrir a mesa com uma lâmina de borracha esterilizada para evitar que os instrumentos
perfuro cortantes danifiquem o campo cirúrgico e contaminem
o A seguir é colocado um campo cirúrgico duplo sobre a lâmina de borracha e inicia-se o
posicionamento de materiais
 o Os instrumentos são divididos em dois grupos: os de uso corriqueiro (diérese, preensão,
hemostasia, exposição e síntese) e os instrumentos especiais
o A ordem de colocação dos instrumentos deve respeitar os passos da cirurgia, em uma sequência
lógica
– Em geral, divide-se a mesa em 6 partes, cada qual proporcional ao número e tamanho dos
instrumentos
– A mesa deve ser montada da direita para a esquerda (sentido horário), sendo o ponto de
referência os instrumentos de diérese, que devem estar mais próximos ao cirurgião
– Inicialmente são dispostos os materiais de diérese, iniciando com os bisturis e depois as
tesouras, sendo as mais delicadas posicionadas primeiro → a seguir, posicionam-se os
materiais de preensão e os de hemostasia → na metade superior da mesa, dispõem-se da
esquerda para direita os afastadores, o material especial e o instrumental de síntese
– As cubas de armazenamento, gases e compressas são colocadas no centro da mesa

o A mesa sempre deve ficar posicionada obliquamente e do lado oposto do cirurgião, e todos os
instrumentos (exceto o porta-agulhas) deverão ter suas pontas voltadas para o lado do
instrumentador, pois é assim que este entregará os instrumentos ao cirurgião

AULA 2
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA
INTRODUÇÃO
! Avanços na história
" 2002: Resolução 55.18, da 55ª Assembleia Mundial da Saúde recomendou à própria OMS e aos
Estados Membros uma maior atenção ao problema
" 2004: OMS lança a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
o Objetivos de despertar a consciência profissional e o comprometimento político para uma
melhor segurança na assistência à saúde e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de
políticas públicas e na indução de boas práticas assistenciais
o Desafios globais para a segurança do paciente: formulados a cada 2 anos de acordo com as
metas alcançadas é importante a mensuração da assistência cirurgica (número de
– Primeiro desafio global procedimentos, tempo, níumero de reintervenções em 24 horas,
número de infecções cirúrgicas…)
• Higienização das mãos
• Procedimentos clínicos e cirúrgicos seguros
• Segurança do sangue e de hemoderivados
• Administração segura de injetáveis e de imunobiológicos
• Segurança da água, saneamento básico e manejo de resíduos
– Segundo desafio global: atenção para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica
• Prevenção de infecções de sítio cirúrgico
• Anestesia segura (disponibilidade de anestésicos)
• Equipes cirúrgicas seguras (presença de toda equipe antes de iniciar a cirurgia)
• Indicadores da assistência cirúrgica
! Epidemiologia
" Eventos adversos (erro médico): afetam cerca de 3 a 16% de todos os pacientes hospitalizados
o Mais da metade de tais eventos são reconhecidamente preveníveis
o Pelo menos metade dos eventos ocorre durante a assistência cirúrgica

CAUSAS: PROFISSÃO ESTRESSANTE + FALTA DE COMUNICAÇÃO ENTRE A EQUIPE

 o erro não é medico, mas sim assistencial —> médicos, enfermeiros, …

! Conceitos
" Pausa cirúrgica
o Definição: breve pausa (< 1 minuto) na sala de operações, imediatamente antes da incisão,
durante a qual todos os membros da equipe cirúrgica confirmam verbalmente a identificação
do paciente, o sítio cirúrgico e o procedimento a ser realizado → assegurar a comunicação entre
os membros da equipe e evitar erros como o “local-errado” ou o “paciente errado”
o Essa prática tem sido mandatória nos EUA e em alguns outros países
– Nos últimos 5 anos nos EUA e em outros países industrializados, a “pausa cirúrgica” foi
introduzida como um componente padrão da assistência a saúde
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA 1- SUPERFICAL (pele à subcutâneo) até 30 dias do ato cirúrgico
! Considerações 2- PROFUNDA/CAVITÁRIA até 30 dias do ato cirúrgico ou 1 ano no caso do uso de próteses
" A meta não é prescrever uma única maneira de implementação ou criar uma ferramenta regulatória,
mas sim introduzir elementos-chave de segurança na rotina operatória
o Peculiaridades de cada serviço e de cada instituição em seus próprios manuais

! Desafios
" Principal: adesão de todos os membros da equipe cirúrgica
o Fazer com que a equipe cirúrgica compreenda que o checklist irá padronizar suas ações e
promover a interação da equipe, além de ser para o benefício do paciente
" Envolvimento das diversas equipes
" Reunir a equipe simultaneamente no início do procedimento
! Protocolo (OMS)

3 MOMENTOS:
1- ANTES DA INDUÇÃO
ANESTÉSICA: IDENTIDADE
(nome do paciente, da mãe
e data de nascimento),
SÍTIO CIRÚRGICO, QUAL
PROCEDIMENTO,
SEGURANÇA ANESTÉSICA
(VAs difícies)
2- ANTES DE INICIAR A
CIRURGIA
3- ANTES DE SAIR DA
SALA

" Histórico no HSL

o 2008: elaborado pela Comissão de Segurança do Paciente, com o objetivo de criar medidas de
barreiras para cada etapa do processo cirúrgico
o 2012: revisado pela equipe de enfermagem e equipe médica juntamente com o apoio do
Escritório da Qualidade, tendo sua aplicabilidade em todas as cirurgias
o 2015: gestores do bloco cirúrgico, Núcleo de Segurança do Paciente e Informática adaptaram
o Checklist da OMS em meio eletrônico, iniciando o treinamento dos profissionais
" Importante
o Preenchimento da folha de agendamento cirúrgico
o Pacote de preparo pré-operatório em construção
o Termo de consentimento é sempre necessário (caso não seja utilizado o padrão do HSL,
encaminhar o modelo do serviço para validação na Comissão de Prontuários)
o Encaminhar o paciente para recuperação sempre com a prescrição do POI

! Etapas do processo cirúrgico passíveis de erros

" Agendamento: procedimento realizado diferente do agendado
" Cancelamento: NPO prolongado
" Atraso: demora do transporte ou atraso do paciente eletivo
NA SALA DE RECUPERAÇÃO POS OPERATORIA:
MEDIR: PA, FC, FR E TEMPERATURA — DE 15 EM 15 MINTOS NA PRIMEIRA HORA, DE 30 EM 30 NA SEGUNDA HORA, DE 1 EM Q HORA APÓS 3 HORAS
O TEMPO DE INTERNAÇÃ NA SALA DE RECUPERAÇÃO DEVE SER DE 3-4 HORAS EM QUALQUER CIRURGIA
 " Antes da indução anestésica: ausência de equipamento, material com defeito, falha na
identificação do paciente
" Antes de iniciar a cirurgia: equipe incompleta em sala
" Antes do paciente sair da sala: avaliação do paciente pós-operatório, descarte de material biológico

RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA CIRÚRGICO

METABOLISMO —>
INTRODUÇÃO 1g de carb= 3,4 kcal
1g de prot= 4 kcal
! Conceitos 1g de gordura= 9 kcal
" Resposta metabólica e neuroendócrina ao trauma cirúrgico: são uma importante etapa
eritrócitos da reação
e neurônios= glicose
músculo adversas
ao estresse que melhora as chances de organismos superarem circunstâncias e miócitos também usam gordura
ou lesões
enterócitos e linfócitos= glutamina
" Metabolismo: diversidade de processos químicos que permite crescer, cicatrizar,
Glicólise aeróbica ‘r desenvolver,
mais efetiva que a
reproduzir, equilibrar (homeostasia) anaeróbica: 32 x 2 moléculas
" Estado nutricional: depende de dieta, função do TGI e boa condição fisiológica → nutrientes são
absorvidos, transformados e quebrados para liberar energia através de rotas metabólicas
" Pacientes cirúrgicos ou doentes críticos: processos metabólicos prejudicados
o Trauma → resposta inflamatória → hipermetabolismo → catabolismo
o Intervenções farmacológicas e nutricionais e melhora no manejo cirúrgico podem modular a
resposta hipermetabólica
! História
" 1878 (Claude Bernard): introduziu o conceito do meio interno → equilíbrio (constância da
composição dos constituintes orgânicos)
" 1914 (Walter Cannon): “teoria da emergência” → criou o termo homeostase → demonstrou
mecanismos auto-regulatórios, fundamentais para manter a constância (simpático → hipotálamo →
hipófise → adrenais)
" 1959 (Francis Moore): “Metabolic Care of Surgical Patient” → composição do corpo humano e a
resposta ao trauma

TRAUMA CIRÚRGICO
! Tipos de trauma: acidental (ferimento por arma de fogo, acidente de carro) ou planejado (cirurgia)
! Componentes biológicos do trauma
" Primários: decorrem da ação de forças físicas sobre tecidos (lesão)
o Lesão tecidual: incisão, tração dos tecidos, exposição à temperatura
o Lesão de órgãos específicos
– SNC → TCE, paralisia e perda de consciência
– Abdômen → íleo paralitico pós-operatório
o Lesão vascular
– Ruptura de vasos → hematoma
– Hemorragia → redução do volume circulante
– Vasodilatação traumática → aumento da permeabilidade capilar → acúmulo de água,
eletrólitos e proteínas → edema
" Secundários: respostas endócrinas, celulares, imunológicas e hemodinâmicas que juntas podem
facilitar a recuperação e diminuir a extensão da lesão
" Componentes associados
o Comorbidades do paciente: DM2, HIV, IRC
o Alteração do hábito alimentar: jejum pré e pós-operatório
– Prezar pelo mínimo de tempo de jejum possível
– Pode aspirar a comida pós cirurgia, é preciso cicatrizar antes de liberar a ingesta
o Imobilização prolongada: provoca catabolismo muscular e acúmulo de secreções (pulmões)
– Manejo inadequado da dor: paciente usa a musculatura acessória e não consegue ventilar
e expandir o pulmão adequadamente → acúmulo de secreções
– Covid: posição prona → otimizar a ventilação recrutando outras áreas do pulmão
o Perdas hidroeletrolíticas extra-renais: perspiração, respiração (perdas básicas), febre (aumento
do metabolismo), traqueostomia (abertura da traqueia que altera o equilíbrio da umidade do
trato respiratório), grandes queimados, fístula, vômito, diarreia, sondas
o Doenças viscerais: pioram a evolução pós-operatória
! Comportamento biológico da resposta ao trauma
" Características
o É gradual, progressivo, previsível e independe da natureza da agressão
o Desencadeia uma sequência coordenada de respostas inflamatórias para manter fluxo
sanguíneo e oferta de oxigênio → manter a pressão arterial estável e a perfusão dos tecidos
o As alterações no organismo são proporcionais à gravidade da lesão tecidual e as reações
buscam a homeostase
" Fatores que influenciam na resposta ao trauma
o Gravidade do trauma
o Alterações dos fluidos corporais intra e extravasculares
o Alterações que determinam os reflexos neuroendócrinos
o Dor
o Estímulos emocionais como medo e ansiedade
o Alterações de substrato energéticos (jejum)
o Relativos à lesão: magnitude, infecção
o Gases inalatórios
o Imobilização

" Fisiopatologia da resposta ao trauma

o Resposta é mediada por nervos aferentes e fatores humorais (incluindo citocinas geradas no
local da lesão)
o Aumento nos glicocorticoides circulantes, catecolaminas e glucagon (hormônios contra-
reguladores) provocado pela ativação do eixo HHA e sistema nervoso simpático
o A mobilização de reservas de energia promove hiperglicemia e catabolismo
– A hiperglicemia se desenvolve como consequência da resistência à insulina associada a
uma produção inadequadamente alta de glicose hepática
– O estado de estresse cirúrgico é caracterizado por uma elevação no turnover de proteínas
(síntese e degradação de proteínas), liberação de aminoácidos na circulação, perdas de
nitrogênio urinário e absorção prejudicada de aminoácidos no tecido esquelético
• A proteólise e a lipólise aceleram para fornecer os precursores da gliconeogênese
• O tecido magro é catabolizado, liberando aminoácidos na circulação (incluindo
glutamina, alanina e os aminoácidos de cadeia ramificada, BCAAs), enquanto a
captação hepática de aminoácidos é aumentada → isso permite a repriorização da
síntese de proteínas para reagentes de fase aguda e a produção de glicose por meio
da gliconeogênese
• A glutamina (Glu) e a alanina (Ala) são responsáveis pela maioria do efluxo de AAs dos
tecidos periféricos e são prontamente extraídas da circulação pelo fígado
• O excesso de nitrogênio é convertido no fígado em ureia pela combinação de amônia
(NH3) com CO2 (dióxido de carbono) → ureia é liberada para a circulação → rins →
filtrada para a urina
• Os BCAAs sofrem degradação irreversível no tecido esquelético, em parte pela síntese
de glutamina e alanina, o que reduz a disponibilidade desses aminoácidos
indispensáveis para reutilização na síntese de proteínas

! Fases evolutivas da resposta metabólica ao trauma

" Fase catabólica
o Fase da lesão: 2 a 5 dias → fase de agressão ou atividade endócrina
– Depende da magnitude da lesão e da presença ou não de complicações
 – Taquicardia, sonolência, inapetência, temperatura até 37.5ºC, sem infecção
– Balanço negativo de nitrogênio
• Excesso de nitrogênio é eliminado na forma de ureia na urina
– Aumento da produção da água endógena, ↓Na e ↑K
" Turning Point: 1ou 2 dias (período de transição)
o Fim da resposta neuroendócrina à lesão
o Após 2-5 dias: FC normaliza, mais ativo, apetite recuperado, temperatura normaliza
o Adrenalina, noradrenalina, cortisol, ACTH e ADH retornam ao nível normal
o Normalização da diurese, aumento do sódio na urina, retenção normal de potássio
o Balanço nitrogenado positivo

" Fase anabólica

o Anabolismo precoce: 3 a 12 semanas
– Sódio, potássio e nitrogênio normalizam, diurese profusa (eliminação de líquido e redução
do edema), edema traumático é reabsorvido
– Anabolismo proteico: recuperação da espoliação muscular
• Fase do balanço positivo do nitrogênio
o Anabolismo tardio: meses a anos
– Há ganho de peso e de massa gorda → fase do balanço calórico positivo
– Anabolismo lipídico
• Com nutrição enteral (absorvida pelo intestino) ou parenteral (endovenosa) adequada,
o ganho calórico pode exceder a demanda fisiológica, com acúmulo de gordura
! Fatores que reduzem a morbidade e contribuem para a recuperação pós-operatória
" Informação e educação pré-operatória
" Atenuação do estresse
" Manejo da dor
" Exercício e mobilização
" Nutrição enteral
" Fatores de crescimento

AULA 5
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAIS BIOLÓGICOS: RISCO E MANEJO

ACIDENTES OCUPACIONAIS ACIDENTES COM MATERIAIS

Considera-se sempre a possibilidade desses
BIOLÓGICOS SÃO
! Epidemiologia CONSIDERADOS
fluidos estarem potencialmente
contaminados com HBV, HCV e HIV
" Dados gerais EMERGÊNCIAS MÉDICAS
o Número estimado de acidentes ocupacionais por ano
– USA: 236.000
– Alemanha: 37.000 a 51.000
– Itália: 50.000 a 100.000
o 80% dos acidentes envolve objetos cortantes (70% com agulhas)
o Média de custos associados (diretos e indiretos) varia entre US$ 650 a 750 por acidente de risco

! Generalidades
" Momentos de exposição profissional
o Reencapamento de agulhas
o Suturas RISCO MAIOR COM PATÓGENOS
o Biópsias TRANSMISSÍVEIS PELO SANGUE
o Transporte de materiais biológicos
o Endoscopias em situações de emergência como pacientes com sangramento digestivo

" Principais patógenos veiculados pelo sangue

o Vírus da hepatite B
o Vírus da hepatite C
HCV não tem profilaxia pós exposição
o Vírus da AIDS

" Tipos de acidentes (nível decrescente de gravidade)

o Percutâneo: geralmente de maior gravidade
– Lesões provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (agulhas, bisturis, vidrarias)
o Mucosas: respingos envolvendo mucosas como olho, nariz e boca
 o Pele não íntegra: contato com pele com dermatite ou feridas abertas, por exemplo
o Mordeduras humanas: havendo presença de sangue, avaliar tanto o indivíduo que provocou a
lesão quanto o exposto
" Acidentes de maior gravidade: maior quantidade de material de risco envolvido
o Agulha de grosso calibre e com lúmen
– Maior risco quando estiver coletando sangue do paciente do que quando estiver injetando

algum medicamento
o Lesão profunda
o Agulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso
o Sangue visível no objeto contaminante
o Grande volume (contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco)
o Paciente-fonte com carga viral elevada

! Prevenção da exposição ocupacional em profissionais de saúde

" Políticas combinadas
o Avaliação do risco
o Prevenção da exposição
o Treinamento e educação
o Monitoramento
– Investigar as causas e circunstâncias do acidente
– Cuidado imediato do acidentado, incluindo PEP

" Técnicas de prevenção

o Impedir que o acidente ocorra (melhor técnica)
o Imunização para hepatite B
o Profilaxia pós-exposição

" Precauções padrão: aplicadas para todos os pacientes

o Higienização das mãos antes e após contato com cada paciente
o Uso de avental e luvas ao contato com sangue e secreções
o Uso de óculos e máscara se houver risco de respingos
o Descarte adequado de materiais perfurocortantes

" Profilaxia pré-exposição a vacina contra HBV faz parte

o Não reencapar as agulhas utilizadas
o Desprezar perfurocortantes em recipientes apropriados
– Descarpack menor: colocar agulha para baixo e fazer movimento giratório → agulha cai

dentro do recipiente menor

– Descarpack maior: colocar a seringa
– Observação: desprezar as agulhas sem desconectá-las das seringas em casos que só exista

um recipiente disponível
o Manter atenção durante atividades com materiais perfurocortantes ou orgânicos
o Imobilizar o paciente se necessário
o Transportar orgânicos e perfurocortantes em bandejas ou cubas
o Montar perfurocortantes com auxílio de pinças
o Não usar propés sem sapatos Obs: HBV e HCV podem sobreviver por 7 dias
o Evitar dois cirurgiões no mesmo campo de sutura em superfícies e permanecer infectante
o Usar os EPIs necessários

" Medidas pós-exposição

o Lave imediatamente o local afetado
– Pele: água e sabão ou antisséptico
– Mucosas: água ou soro fisiológico 0,9% 1- Encaminhar para o SESMT ou ProntoPUC
2- TR do paciente-fonte e do profissional da saúde
o Comunique o acidente para o seu supervisor
o Avalie o paciente-fonte
o Avalie o profissional acidentado (exames)

! Conduta
" Depende de vários fatores
o Exposição (tipo e gravidade do acidente)
o Fluido e gravidade (sangue é o mais grave)
o Paciente-fonte (situação sorológica)
 TRANSMISSÃO
PERCUTÂNEO:
1- HIV: 0,3-0,5 %
o Suscetibilidade do acidentado 2- HBV: 6-30%
! Transmissão de hepatite B (HBV) 3- HCV: 1,8%
HBV É O DE MAIOR RISCO
" Epidemiologia
o Brasil (2018): taxa de detecção de hepatite B de 6,7 casos a cada 100.000 habitantes
– RS (2018): 13 casos / 100.000 habitantes
– POA (2018): 20 casos / 100.000 habitantes

" Risco de transmissão

o HBeAg+: indica presença de replicação viral → chance de transmissão de 37 a 62%
o HBeAg –: indica ausência de replicação viral → chance de transmissão de 23 a 37%

" Materiais biológicos de risco Se o HbsAg e HbeAg + (REPLICAÇÃO

o Sangue e seus produtos VIRAL ATIVA) —> MAIOR RISCO DE
o Sêmen e secreção vaginal
CONTÁGIO
o Fluidos orgânicos com sangue No processo de cronificação do HBV (ocorre em infecções
o Saliva e cultura de vírus mais cedo na vida), pode ocorrer uma Hepatite B Oculta
(os marcadores de Hbs e Hbe não aparecem)
" Imunização dos profissionais de saúde
o 3 doses (0,30,180 dias)
o Verificar anti-HBs após 30-60 dias (título protetor > 10 mUI/mL)
o Eficácia 90 a 95%
o Não reator (não formou anti-HBs): repetir esquema
NÃO são – Se depois de repetir o esquema ainda não soroconverter, significa que a pessoa não é
necessários
boosters se cair o capaz de adquirir imunidade
AntiHbs

Para pacientes
imunossupressos
são feitos
esquemas
de dose dobrada

o IGHAHB: administrada em expostos que não são vacinados ou possuem vacinação incompleta
e em que o paciente fonte possui o antígeno de superfície (HBsAg) positivo
! Transmissão de hepatite C (HCV)
O uso de
" Epidemiologia imunoglobulina
o Brasil 2018: taxa de incidência de hepatite C de 12,6 casos a cada 100.000 habitantes Anti-HBV é para
situações específicas.
– RS (2018): 48 casos / 100.000 habitantes Se tu és vacinado, tem
um AntiHbs > 10 (R)
– POA (2018): 90 casos / 100.000 habitantes
registrado em algum
momento da vida, NÃO
" Risco de transmissão: 1,8% (0 a 7%) PRECISA FAZER
NÃO EXISTE PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO NENHUM TIPO DE
" Materiais biológicos de risco PROFILAXIA PÓS
O QUE SE FAZ É ACOMPANHAR ESSE PACIENTE, DIAGNOSTICAR E EXPOSIÇÃO
o Sangue e seus produtos
TRATAR (TEM BOM TRATAMENTO PARA HEPATITE C, MAS
o Fluidos orgânicos com sangue INFELIZMENTE NÃO EXISTE PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO)
o Cultura de vírus

" Testar paciente-fonte e profissional exposto

o Paciente-fonte: testar no momento zero
– Não reagente: liberar o profissional → em algumas situações deve-se considerar janela

diagnóstica de 33 a 129 dias

– Reagente: acompanhar profissional

exposto até 6 meses após a

exposição
 o Profissional exposto: testar até 48 horas após a exposição
– Reagente: infecção pré-existente → encaminhar para acompanhamento
– Não reagente: acompanhar e realizar RNA HCV (PCR) em torno de 3 semanas após a

exposição
• Se negativo: alta
• Se positivo: permanece em acompanhamento

" Hepatite C aguda: soroconversão recente (<6 meses documentada)

o Diagnóstico
– Anti-HCV NR na exposição → anti HCV R em 2º teste com intervalo de 90 dias ou anti-HCV

NR na exposição e detecção da CV em até 90 dias após a exposição

o Tratamento
– Sintomáticos: aguardar aproximadamente 90 dias após o início dos sintomas para ver se há

clareamento viral (CV negativa) → se não houver, tratar

– Assintomáticos: iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico aproximadamente

4 semanas após a exposição

– Tratamento (independente do genótipo): alfapeguinterferon associado ou não a ribavirina

• Realizar tratamento por 24 semanas se HCV-RNA for negativo na 4ª semana

• Realizar tratamento por 48 semanas se HCV-RNA for positivo na 4ª semana

! Transmissão de HIV
" Epidemiologia TESTE DE HIV —> NO PRIMEIRO ATENDIMENTO, 1 MÊS APÓS EXPOSIÇÃO E 3 MESES DEPOIS DA EXPOSIÇÃO
o Brasil 2018: taxa de detecção de AIDS de 17,8 casos a cada 100.000 habitantes
– RS (2018): 30 casos / 100.000 habitantes
OBS: U = U —> EVIDÊNCIAS DE
– POA (2018): 50 casos / 100.000 habitantes QUEM NÃO SE TRANSMITE POR
VIA SEXUAL, PORÉM PODE
" Risco de transmissão: 0,02 a 0,3% TRANSMITIR POR SANGUE!!!!!
" Tipos de acidentes

" Carga viral

o Estágio inicial: alta carga viral → maior risco de acidente
DE MODO GERAL, o Estágio intermediário: redução da carga viral por resposta imune
FAZ-SE PEP o Estágio avançado: aumento da carga viral por enfraquecimento do sistema imune → maior risco

de acidente
" Risco de transmissão do HIV por materiais biológicos
o Com risco: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico),

líquido amniótico, líquor, líquido articular e leite materno

o Sem risco: suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, saliva e secreções nasais → com a presença de

sangue se tornam de risco

" Profilaxia pós-exposição (PEP)
o 4 passos para avaliação da profilaxia pós-exposição
– Tipo de material biológico envolvido é de risco?
– Tipo de exposição é de risco?
– Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento

≤ 72 horas?
– Condição sorológica para o HIV da pessoa exposta e do

paciente fonte configuram risco?

– Se todas as respostas forem SIM → PEP para HIV indicada
o Mandala de prevenção combinada: prevenção em torno de

80% dos casos

 o Fluxograma para indicação da PEP

o PEP é considerada uma urgência médica

– Inicar preferencialmente nas primeiras 2 horas após a exposição
– Tempo máximo: 72 horas
o Antirretrovirais
– São utilizados por 28 dias para garantir a eficácia da PEP
– A pessoa exposta deve ser acompanhada por 90 dias e deve usar preservativos e evitar

contato durante esse período

o Formulário para solicitação da profilaxia antirretroviral
– O HIV é uma doença de notificação compulsória, assim como a hepatite B e C
o Fármacos utilizados na PEP
– TDF (Tenofovir) + 3TC (Lamivudina)

• Apresentação: comprimido coformulado (TDF 300 mg + 3TC 300 mg)

• Posologia: 1 cápsula por dia VO
• Contraindicações: pacientes com doença renal, paciente fonte resistente a TDF
– DTG (Dolutegravir)

• Apresentação: comprimido 50 mg
• Posologia: 1 cápsula por dia
• Contraindicações: gestação (usar Raltegravir), pessoas em uso de
fenitoína/fenobarbital, carbamazepina, oxicarbamazepina, dofetilida, pilsicainida e
metformina (aumenta a concentração), paciente fonte resistente a DTG
– Alternativas

• Impossibilidade de TDF: AZT + 3 TC + DTG

• Impossibilidade de DTG: TDF + 3 TC + ATV/r
• Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3 TC + DRV/r

MEDIDAS DE BLOQUEIO EPIDEMIOLÓGICO

! Microbiota
" Microbiota transitória
o Contaminante → facilmente removível com água e sabão

" Microbiota normal

o Colonizadora/residente
! Conceitos
" Colonização
o Presença do germe e ausência de sinais e sintomas

" Infecção
o Presença do germe e presença de sinais e sintomas

! Medidas de bloqueio epidemiológico (BEM)

" Precauções padrão: aplicáveis a todos os pacientes
o Lavagem das mãos
o Uso correto de luvas, aventais, máscaras e óculos
o Manejo e descarte apropriado de materiais perfurocortantes e biológicos
o Indicação de quarto privativo SN

" Precauções baseadas na transmissão

o Precauções por aerossóis
– Indicações

• Tuberculose bacilífera, varicela (e zóster disseminado), sarampo, covid-19

– Incluem

• Máscara n95: profissional de saúde

• Máscara cirúrgica/comum: paciente (transporte)
• Quarto privativo com a porta fechada ou em conjunto com pacientes com a mesma
doença
o Precauções por gotículas
– Indicações

• Meningite meningocócica, coqueluche, difteria faringeana

• Infecções virais (rubéola, adenovírus, caxumba)
– Incluem

• Quarto privativo com porta aberta ou em conjunto com pacientes com mesma doença
• Uso de máscara cirúrgica para profissional e paciente (transporte)
o Precauções de contato
– Indicações

• Germes multirresistentes: pseudomonas, acinetobacter MDR, KPC

• Infecções cutâneas: herpes simples mucocutâneo, impetigo, pediculose, escabiose
– Incluem

• Lavagem rigorosa das mãos

• Uso de luvas e avental extra → retirar esse material antes de sair do quarto
• Uso individual de estetoscópio e esfigmomanômetro (usar os materiais que estão ali
disponíveis somente para o paciente e não usar esses materiais próprios, mas se for ter
que usar os prórprios, deve-se fazer uma limpeza cuidadosa)
• Coortes (pacientes com a mesma doença) ou quartos privativos se disponíveis (porta
pode ficar aberta)
• Transporte em cadeira de rodas (transporte com secreções contidas)

SONDAS E DRENOS
CONCEITOS
! Dreno
" Definição: material colocado no interior de uma ferida ou cavidade para permitir a saída de fluidos
ou de ar
" Usos: drenagem de seroma, hematoma, linfa, pus, secreções do TGI, ar na cavidade pleural
! Sonda ou cateter
" Definição: material tubular introduzido geralmente em um orifício natural (boca, nariz, uretra, ânus),
mas não necessariamente
" Usos: drenagem, introdução de substâncias (alimento, medicamentos)
! Material
" Látex: barato, maleável, porém fácil colonização bacteriana e colabamento
" Polietileno: mais rígidos (pode danificar estruturas corporais), drenagem mais efetiva, mais difícil
colonização bacteriana
 " Silicone: mais caro, menos rígido que o polietileno e menos maleável que o látex
" Poliuretano (Teflon): menos antigênicos, usados para cateteres intravenosos (intracath, abocath)
! Tamanho
" Escala de French (Fr): diâmetro do dreno ou sonda circular (3 Fr = 1 mm)
DRENOS
! Características
" São fixados com ponto simples ou bailarina
" Geram reação inflamatória ao seu redor devido a reação de corpo estranho → tecido de
granulação em volta do seu trajeto após 7-10 dias
! Dreno laminar
" Drenagem: ocorre por dentro do dreno e pelas paredes (capilaridade)
" Exemplo
o Penrose
– Barato, maleável, não drena tão bem e coloniza (não deixar por mais de
7 dias)
– Uso: cirurgia geral, urologia
o Silicone: menos risco de colonização, menos colabamento e drena melhor

! Dreno tubular
" Drenagem: ocorre por dentro do dreno
" Exemplos
o Portovac: lança na ponta do dreno serve para fazer o pertuito até o local de
drenagem, e se introduz em uma sanfona ou pera, que faz vácuo (pressão
negativa) e auxilia na drenagem
– Uso: drenagem abdominal
o Dreno de tórax: dreno calibroso e com fenestras para facilitar a drenagem
– Conectado a um dispositivo com uma coluna líquida (selo d’água) ®
serve para não refluir ar para a cavidade pleural
– Tamanhos (calibre)
• Crianças: 6-26 Fr
• Adultos: 20-40 Fr
– Uso: drenagem do tórax em casos de pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, empiema

o Dreno de Kehr: duas hastes tubulares de látex de 30 cm (haste vertical)

e 10 cm (haste horizontal)
– Uso: drenagem das vias biliares

! Dreno túbulo-laminar
" Possuem os benefícios dos drenos laminares e dos tubulares
" Exemplos
o Sump
o Jackson Pratt: a extremidade que fica na cavidade é esponjosa e fenestrada
o Blake: feito de silicone, maleável, com fenestras na extremidade,
drena bem e não danifica as vísceras

SONDAS
! Sonda nasogástrica
" Sonda rígida que vai do nariz até o estômago
" Se há impossibilidade de passagem pelo nariz, usa-se a sonda orogástrica
" Usos: descompressão do estômago e intestino delgado, lavagem gástrica
" Tamanho
o Mulheres: 14-16 Fr; Homens: 16-18 Fr
! Sonda nasoentérica (Dobbhoff)
" Sonda mais longa e mais maleável (poliuretano ou silicone) que vai do nariz até o duodeno
" Na extremidade há uma estrutura metálica (radiopaca) e geralmente se usa um fio guia para chegar
até o ângulo de Treitz
o Para confirmar se a sonda está no local certo, deve se fazer uma radiogradia de abdômen

" Usos: acesso para nutrição enteral e administração de medicamentos

! Gastrostomia
" Colocação de uma sonda diretamente da pele ao estômago
o Indicada quando não se pode colocar uma sonda nasoentérica
ou há necessidade de uma dieta a longo prazo (doença
neurológica)
o Pode ser feito com uma laparotomia ou endoscopia com punção
percutânea
" Usos: drenagem, acesso para nutrição e administração de
medicamentos
! Jejunostomia
" Isolamento de alça intestinal → incisão → inserção da sonda e exteriorização
o Feita com laparotomia ou laparoscopia
o Indicado quando não é possível realizar a gastrostomia

" Usos: acesso para nutrição e administração de medicamentos

! Sonda retal
" Indicado para pacientes com fecaloma
" Usos: enema glicerinado, drenagem de gases no reto e sigmoide
! Sonda de aspiração
" Usos: aspiração de secreções oro e naso-traqueais
! Sonda vesical
" Usos: tratamento de retenção urinária, controle da diurese, avaliação de resíduo pós-miccional,
acesso para instilação vesical, irrigação vesical (3 vias), pós-operatório de cirurgias na próstata,
bexiga e uretra
" Tipos
o Sonda de alívio ou intermitente
– Tamanho: 8-12 Fr
– Sondagem de alívio: tratar a retenção urinária do momento
– Sondagem intermitente: é programada para horários pré-estabelecidos, pois a bexiga não
funciona de modo adequado
• Indicado para pacientes com bexiga hipocontrátil (idoso, DM, bexiga neurogênica)
• É preferível em relação à sonda de demora → menor risco de infecção
• O próprio paciente pode fazer em casa (autocateterismo)
o Sonda de demora (de Foley)
– Sonda permanente na bexiga para drenagem contínua
– Balonete insuflado com água destilada impede o
deslocamento da sonda
• Soro fisiológico pode cristalizar, dificultando a
retirada
– Risco de infecção urinária
– Drenagem sempre em sistema fechado (bolsa coletora)
• Diminui a chance de infecção
– Tamanho
• Mulheres: 14-16 Fr
• Homens: 16-20 Fr
– Material
• Látex ou silicone (melhores, porém mais caras)
– Vias (podem ser de 2 ou 3 vias)
• 1ª via: urina
• 2ª via (colorida): balonete
• 3ª via: infundir líquido (evita coágulos, no caso de hematúria)
 " Posição e técnica
o Observação: o balonete só deve ser insuflado após a saída de urina, indicando que a sonda já
chegou na bexiga
o Homens: decúbito dorsal
– Localização do meato uretral é mais fácil
– Mais difícil porque é a uretra é mais longa e tortuosa, pode haver estenose e a próstata pode
angular a uretra
o Mulheres: posição de litotomia
– Mais fácil
– Pode ser difícil de encontrar o meato uretral, mas a uretra é curta
– Mão não dominante para abrir os lábios, mão dominante para inserir a sonda

! Drenagem do Trato Urinário Superior

" Usos: descompressão da via urinária superior devido a obstruções, tratamento de fístulas urinárias
" Ti pos
o Cateter duplo J
– Derivação urinária interna: sonda interna que liga a bexiga ao rim
• Muito utilizado na presença de cálculo renal, já que garante a permeabilidade da
via urinária
– Técnica: normalmente feito retrogradamente, por citoscopia, uso de fio guia e
visualização do meato ureteral → ao chegar na pelve renal, retira-se a guia e a
extremidade se dobra e impede que a sonda se desloque
o Nefrostomia
– Derivação urinária externa: sonda se exterioriza (percutânea)
– Técnica: punção percutânea até o rim guiado por radiografia ou ultrassom

INFECÇÃO EM CIRURGIA: ANTIBIOTICOTERAPIA E PROFILAXIA

INTRODUÇÃO
! Avanços da medicina na história
" 1846: Morton iniciou a introdução da anestesia nas cirurgias
" 1860: John Lister verificou que “limpando, vaporizando” o campo cirúrgico com ácido carbólico,
conseguia-se reduzir substancialmente a mortalidade por infecções → assepsia cirúrgica
" 1930: Fleming introdução da penicilina
" 1960: Burke avaliou a ocorrência de infecção cirúrgica incisional de acordo com o momento de uso
da antibioticoterapia em relação à incisão → bases da antibioticoprofilaxia
o Momento ótimo para se usar antibióticos: profilaticamente, na ausência de doenças, para evitar
infecções cirúrgicas
" 1970: início da produção de cefalosporinas
o Monoterapia capaz de cobrir germes Gram positivos e negativos → início da era antibiótica
INFECÇÕES EM CIRURGIA
! Agentes etiológicos
" No geral, as infecções são causadas por germes da própria microbiota do paciente
o Microbiota intestinal: dentre os germes virulentos, o predomínio é de Gram negativos ao longo
do trato digestivo (principalmente a de Escherichia coli)
– A partir do ceco e ao longo do intestino grosso, há um predomínio paralelo de bactérias
anaeróbias (principalmente Bacteroides fragilis)
– Dentre as bactérias Gram positivas da microbiota intestinal, o principal representante é o
Enterococcus faecalis
! Classificação dos procedimentos cirúrgicos (feridas cirúrgicas)
" Cirurgias limpas
o Correspondem às cirurgias superficiais, onde a única microbiota que poderia ter alguma
virulência seria a da pele (Gram positivos, principalmente Staphylococcus aureus)
– Exemplos: cirurgia plástica, cirurgia de tireoide/paratireoide, cirurgia de varizes
o Microbiota essencialmente controlável com um preparo pré-operatório adequado (correção
da infecção urinária, compensação do diabetes, suspensão do fumo, tratamento de feriadas
superficiais cutâneas)
o Risco de infecção: < 5% (idealmente até 2%)
o Não é recomendada profilaxia com antibiótico
– Exceções: cirurgia oftalmológica, cirurgia neurológica eletiva, cirurgia vascular → infecções
em que há complicações potencialmente fatais, ou sequelas irreversíveis (perda de visão,
amputação) → justifica-se o uso de profilaxia com antibiótico
" Cirurgias potencialmente contaminadas
o Toda cirurgia eletiva realizada no cotidiano do bloco cirúrgico, onde há um risco de expor a
microbiota intestinal mesmo com a realização de uma cirurgia tecnicamente correta, porém há
risco de expor a microbiota intestinal
– Exemplos: gastrectomia, hepatectomia, esplenectomia, colecistectomia
o Risco de infecção: em torno de 12%
o Antibiótico profilático: diminui o risco de infecção

" Cirurgias contaminadas

o Quando há a possibilidade de o quadro (edema ou inflamação do órgão) evoluir para infecção
– Exemplos: feridas traumáticas com menos de 4h, lesão de TGI, penetração de trato biliar
o Risco de infecção: em torno de 18-20%
o Uso de antibiótico em dose terapêutica no atendimento inicial ou durante a indução anestésica

" Cirurgias infectadas (sujas)

o Pacientes que chegam com infecção prévia (abdômen agudo) → presença de pus e fibrina na
cavidade abdominal
– Exemplo: feridas traumáticas com mais de 4 horas
o Risco de infecção: 50-60%
o Uso de antibiótico em dose terapêutica para o tratamento da infecção

! Uso de antibióticos
" Máxima: quanto menor o uso de antibióticos, melhor
o Os antibióticos profiláticos e terapêuticos, empíricos ou direcionados contra uma infecção
conhecida, devem ser usados de forma criteriosa, minimizando a seleção e o desenvolvimento
de patógenos multidroga-resistentes
" Antibioticoprofilaxia
o Definição: uso do antibiótico apropriado (que cobre a microbiota em que se vai operar) durante
o peri-operatório
o Características do antibiótico
– O menos tóxico e menos prejudicial ao paciente
– O mais em conta
– O que desenvolva a menor resistência bacteriana possível
o Esquema
– Iniciar o antibiótico um pouco antes da cirurgia (1-2 horas antes), durante a cirurgia e
encerrar o uso nas primeiras 24 horas após a cirurgia
• Exceções em que se considera o uso até 48h após
– Replicar a dose de acordo com a farmacocinética e farmacodinâmica e reconhecendo o
tempo de cirurgia, sempre mantendo a concentração inibitória mínima a nível sérico e
tecidual
 • Se houver descompasso entre o momento de início da administração da profilaxia e o
início da cirurgia, utilizar antibiótico em doses mais altas (2-3x) no momento da indução
da anestesia, na sala de cirurgia
o Antibióticos mais usados para profilaxia: cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina ou cefalotina)
– Meia-vida em torno de 2-3h

" Antibioticoterapia (antibióticos em uso terapêutico)

o Cirurgias contaminadas
– Início da antibioticoterapia no momento de admissão de acordo com a flora que se deseja
cobrir e com o quadro do paciente (prescrição de terapia com antibióticos)
– Avaliação durante a cirurgia, dependendo do comprometimento (julgamento do cirurgião)
– Se não houver indícios de infecção ou outras complicações, pode-se suspender a terapia
com antibióticos
o Cirurgias infectadas
– Pacientes com síndrome de abdômen agudo → avaliação clínica e prescrição de terapia
de antibiótico de acordo com a suspeita diagnóstica (antibióticos que cobre Gram
negativos e aneróbios)
• Se paciente estiver grave, recebe ATB imediatamente (esquema terapêutico de Gram
negativos, positivos e anaeróbios)
• Sem presença de infecção (avaliação do cirurgião) → tratamento da causa
(apendicite, colecistite, úlcera perfurada) → manter o ATB prescrito inicialmente, repetir
durante a cirurgia dependendo do tempo
• Presença de infecção (pus na cavidade ou outros sinais de infecção) → terapia
agressiva com antibióticos
Ferida é uma interrupção, uma falha tecidual
Cicatrização: fechamento de falhas teciduais, substituindo
AULA 6 tecido lesado por outro do mesmo tipo ou fibrose
Ferida Crônica: > 6 semanas (alguns autores dizem > 12
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS semanas)
Superficiais: não compromete membrana basal
Profunda: compromete membrana basal
CICATRIZAÇÃO Aberta: perda de substância, com ou sem infecção, borda
irregulares, tecido fibroso
! Definição
" Cicatrização de feridas: processo comum a todas as feridas dependendo das condições do
organismo, sendo uma perfeita cascata de eventos celulares, moleculares e bioquímicos que
interagem para que ocorra a reconstituição tecidual
! Fases da cicatrização
= HEMOSTÁTICA
" Inflamatória: 0 a0-53dias
dias
vasoconstrição o Aumento da permeabilidade vascular: ↑aporte sanguíneo
(para diminuir o para o tecido que sofreu lesão → células e estímulos
sangramento do
vaso), inflamatórios promovem a cicatrização do tecido
agregação o Fibrina (exsudato e edema): início do processo cicatricial
plaquetária (pela
falha do " Granulação (proliferativa): 3° ao 14° dia
endotélio e o Processo de epitelização
exposição de o Angiogênese (capilares): formação de novos vasos para
colágeno),
depósito de irrigar o novo tecido → cicatriz avermelhada
fibrina e o Formação de tecido de granulação: polimorfonucleares
coagulação,
migração d
(neutrófilos) promovem a fibrinólise
eleucócitos o Deposição de colágeno: proliferação de fibroblastos →
aumento da produção e deposição de colágeno
(principalmente colágeno tipo 3)
" Maturação: depois de 14 dias = REMODELAMENTO
o Redução de capilares e de células inflamatórias
o Aumento e reorganização do colágeno: principalmente
colágeno tipo 1 (resistência/tensão) → cicatriz mais clara
que o tecido normal
o Aumento da resistência do tecido
o Contração das bordas do tecido (área cicatricial)
! Tipos de cicatrização fechamento primário
" Primeira intenção (primária): cicatrização de ferida cirúrgica
o União de bordas (aproximação do tecido)
o Tecido de granulação não é visível
o Asséptica
o Forma linear
o Duração de 4 a 10 dias

" Segunda intenção (secundária): lesões mais graves ou correções

cirúrgicas
o Bordas afastadas (feridas) → as bordas não são aproximadas,
a cicatrização ocorre com formação de tecido de granulação
entre as bordas (granulação preenchida)
o Epitelização
o Duração de dias a meses

" Terceira intenção (terciária): queimaduras

o Limpeza de feridas e debridamento → retirada de tecido
necrótico
o Posterior coaptação de bordas (aproximação das margens da
ferida após tratamento aberto inicial)
! Fatores que afetam a cicatrização
" Locais
o Corpo estranho: presença de implantes que sejam biocompatíveis
o Sujeira
o Pontos: tipos de fio utilizado
o Necrose: tecidos não vascularizados
o Infecção: contaminação do tecido
o Tempo: entre o trauma cirúrgico/acidental e o tratamento da ferida
o Hematoma: sua formação pode prejudicar a cicatrização → diminui a irrigação do tecido

" Sistêmicos
o Corticoide: retardo da cascata da coagulação → diminui a inflamação (necessária para a
cicatrização)
o Radioterapia: morte celular → retarda a cicatrização
o Idade: com a idade, o metabolismo se torna mais lento e o sistema imune mais frágil
o DM não controlada: lesões do endotélio vascular → microaneurismas nos capilares,
principalmente em áreas periféricas → retardo da cicatrização
o Oxigênio hiperbárico: pode aumentar a quantidade de radicais livres, retardando a
cicatrização
o Choque hipovolêmico: redução do aporte sanguíneo → retardo da cicatrização
o AINE: alguns AINEs podem retardar a cicatrização
o Fototerapia: lesão tecidual → redução do aporte sanguíneo → retardo da cicatrização

! Classificação de feridas
" Densidade microbiana
o Limpa: cirurgias eletivas
o Baixa contaminação: menos de 4 horas de evolução
o Contaminada: trauma sem secreção porém com risco de infecção
o Infectada: mais de 12 horas de evolução com secreção purulenta

" Progressão
o Classe I: 0 a 4 horas
o Classe II: 4 a 12 horas
o Classe III: mais de 12 horas

" Apresentação
o Abertas: perda da integridade da superfície da pele
– Incisas: lesão do tecido com margens regulares
– Laceradas: lesões com margens irregulares
– Avulsionadas: perda de tecido → descontinuidade do tecido afetado, ligado ao tecido
sadio ou não (perda de parte do dedo)
– Punctórias: ponto de entrada é também o ponto de saída (lesão causada pela vacina)
– Penetrantes: (arma de fogo)
 o Fechadas: ausência de perda da integridade da pele
– Abrasão
– Contusão: por esmagamento ou fricção → região interna do tecido sofre a lesão, mantendo
a parte externa íntegra
" Causa
o Traumáticas: causadas por acidentes
o Não Traumáticas: cirurgias eletivas/planejadas

" Estrutura
o Superficial: camadas superficiais da pele → epiderme e derme superficial
o Profunda: camadas mais profundas da pele → derme profunda, hipoderme, fáscias, músculos

! Complicações da cicatrização
" Queloide x cicatriz hipertrófica
o Queloide: cicatriz vai além do limite da lesão
o Hipertrófica: cicatrização aumentada, tecido hipertrofiado, mas limitado à área da lesão

! Avaliação do processo de cicatrização

" Tensiometria: medir a resistência do tecido
" Densidade: avaliar a densidade do colágeno da cicatriz
" Avaliação genética
! Medidas que otimizam o processo de cicatrização
" Substâncias antioxidantes (vitamina C)
" Gingkobiloba: estimula o aporte sanguíneo
" Reepitelizantes
" Aminoácidos
" Vitaminas
" Medidas moleculares

PRINCÍPIOS EM ANESTESIA

ANESTESIA GERAL
! Histórico
" 16 de outubro de 1846: 1ª anestesia por Willian Thomas Green Morton
" John Snow iniciou estudo das propriedades físico-químicas do éter (primeiro vaporizador)
" Anestesia possibilitou a realização de cirurgias mais elaboradas
" Clorofórmio, cloreto de etila, tricloroetileno
" 1950 iniciou o uso do halotano, metoxifluorano e enflurano (gases usados atualmente)
! Objetivos
" Objetivos primários
o Inconsciência
o Bloqueio da dor
– Inibição da liberação simpática em resposta ao trauma (hipertensão, taquicardia,
sudorese, lacrimejamento)
– Inibição da resposta hormonal (níveis alterados de insulina, glicose, ADH e colesterol)

" Objetivo secundário

o Relaxamento muscular (auxiliar na intubação endotraqueal e em cirurgias abdominais)

! Anestésico ideal
" Indução anestésica
o Rápida, segura e agradável
o Manutenção hemodinâmica e
ventilatória adequada
" Administração
o Inalatória
o Balanceada
o Endovenosa
! Ação dos fármacos
" Inconsciência
o Venosos
– Propofol (indução na balanceada ou continuamente na endovenosa total)
– Etomidato (não é muito utilizado atualmente)
– Cetamina (amplamente utilizada atualmente)
– Midazolan (pode ser usado em associação ao Propofol para evitar doses altas)
– Methohexital
– Tiopental (thionembutal)
o Inalatórios: halotano (maior cardiotoxicidade), isoflurano, sevoflurano, óxido nitroso (aumento
da analgesia)
" Bloqueio da dor (opioides)
o Transoperatório: fentanil, alfentanil, remifentanil, morfina e meperidina
o Pós-operatório: morfina e meperidina

" Relaxamento muscular (bloqueadores neuromusculares)

o Despolarizante: succinilcolina
– Mecanismo de ação: hiperpolarização da placa motora → esgotamento de acetilcolina →
relaxamento por esgotamento → ação e efeito rápidos
o Adespolarizante: pancurônio (maior duração), atracúrio, cisatracúrio, rocurônio
– Mecanismo de ação: bloqueio direto da placa motora → ação prolongada

! Anestesia geral inalatória

" Ações
o Ação cortical: hipnose
o Ação subcortical talâmica
– Resposta autonômica
– Resposta motora
o Ação periférica: relaxamento muscular

" Farmacocinética
o Administração: inspiração do fármaco → alvéolos → absorção pelos capilares pulmonares →
distribuição aos tecidos do organismo → metabolismo → eliminação pulmonar
– O halotano é muito metabolizado, podendo causar icterícia medicamentosa por lesão
hepática
o Hipnose: ocorre quando a pressão parcial alveolar do fármaco é igual à pressão parcial cerebral
– Profundidade da anestesia: determinada pelo equilíbrio entre a pressão alveolar e a
cerebral → quanto maior for a concentração oferecida, maior será o efeito anestésico
o Concentração alveolar mínima (CAM)
– Concentração, em 1 atm, que inibe a resposta de movimento a estímulo doloroso supra-
máximo (incisão da pele) em 50% dos pacientes (quanto maior a CAM, menos potente é o
anestésico)

• Óxido nitroso (N2O): sempre é usado em associação com outros fármacos, pois a sua
CAM é de 104% (faltaria oxigênio) → é usado em associação para diminuir a CAM do
fármaco associado → efeito com no mínimo 60%
• Associação halotano e N2O: efeito do óxido nitroso diminui a CAM do halotano →
benefício de usar menores doses de halotano (pela sua alta cardiotoxicidade e
potencial de lesão hepática está longe de ser o anestésico ideal único)
" Farmacodinâmica
o SNC
– Redução do metabolismo cerebral e do consumo de O2 pelo cérebro
– Aumentam o fluxo sanguíneo cerebral por vasodilatação
o Cardiovascular
– Desfluorano, sevofluorano e isofluorano promovem ↓PA por diminuição da RVP
– Depressão do miocárdio
 • Halotano causa maior depressão do miocárdio (dose dependente) → pode ocasionar
problemas clínicos quando usado isoladamente
• Sevofluorano possui menor ação sobre o miocárdio,
o Ventilação
– Deprimem a ventilação e ↑PaCO2 com alteração da resposta ventilatória ao CO2
– Diminuem o tônus da musculatura brônquica (maior efeito do halotano)
– Desfluorano e isofluorano podem causar irritação brônquica → odor forte
– Sevofluorano: mais bem tolerado para indução inalatória → menor irritação brônquica
– Observação: éter tem odor mais agradável, mas tem risco de ser usado com eletrocautério
(inflamável)
o Musculatura
– Produzem relaxamento muscular potencializando os bloqueadores neuromusculares

! Anestesia geral balanceada

" Associação de drogas: inalatórias + endovenosas
o Drogas com diferentes objetivos e mecanismos, mas com efeito sinérgico aditivo
o Resposta de hipnose, analgesia e relaxamento muscular
o Estabilidade neurovegetativa
o Mais eficiência e menos toxicidade

" Farmacocinética dos anestésicos venosos

o Divisão do organismo em 3 compartimentos
– Compartimento central (↑ vascularização): coração, rins, fígado, cérebro, baço e pulmões
• Anestésico administrado segue diretamente ao cérebro e, com o tempo, vai ser
redistribuído para outros compartimentos (manutenção necessária)
– Compartimento muscular (↑ volume): músculos
– Compartimento adiposo (↑ volume): tecido adiposo

" Fármacos venosos

o Sevofluorano
– CAM mais alta
– Indução e recuperação mais rápidas (menor lipossolubilidade)
– Maior segurança cardiovascular
o Propofol
– Fármaco mais utilizado
– Eliminação mais rápida e tendência não acumulativa
– pH 7 (ardência à administração)
– Ação rápida
– Depressor potente do sistema respiratório (indução de apneia)
– Causa vasodilatação e depressão cardíaca → tendência a hipotensão e bradicardia
– Alto índice de metabolismo hepático
– Adaptação à infusão contínua em bomba
o Cetamina
– Produz hipnose e analgesia
– Benefício de não causar depressão cardíaca → estimulação cardiovascular (↑ PAS e FC)
– Curta duração de ação (dose dependente)
– Reações psicológicas do despertar
– Leve estimulação respiratória em dose baixa
– Broncodilatação com aumento de secreção salivar e brônquica
• Bom para pacientes asmáticos
o Opioides
– Características
• Ligação agonista aos receptores opioides µ
o Efeitos desejáveis: analgesia e sedação pelos receptores µ1
o Efeitos indesejáveis: depressão respiratória pelos receptores µ2, náuseas e

dependência química
• Reversão pela naloxona (antagonista dos receptores opioides)
• Rigidez muscular torácica e abdominal (dose e velocidade de administração
dependente) → reversão com o curare para voltar a ventilar
– Fentanil e alfentanil
• Maior acúmulo no organismo
– Remifentanil
• Ação ultra-curta e não acumulativa (utilização em pacientes obesos)
• Muito usado pois proporciona grande estabilidade cardiovascular
 • Associar fármacos analgésicos devido a sua rápida ação
• Sempre usar em bomba de infusão, não em bolus → causa depressão respiratória e
contratura torácica
– Potência
• Fentanil: 100x maior que morfina
• Sufentanil: 1000x maior que morfina
• Alfentanil: 1/10 potência do fentanil
• Alfentanil e remifentanil devem ser administrados de forma contínua

ANESTESIA CONDUTIVA
! Definição
" Produção de insensibilidade localizada, de caráter reversível e sem alteração dos níveis de
consciência (pode-se fazer sedação para conforto do paciente)
! Tipos de anestesia condutiva
" Anestesia tópica/local/infiltrativa
o Exemplo: anestesia de mucosa oral no dentista

" Bloqueio de nervo periférico: região anestesiada

o Bloqueio de nervo peniano
– Analgesia de todo períneo
– Utilizado no transoperatório e no pós-operatório (cirurgia pediátrica)
o Bloqueio de nervo intercostal
– Utilizada no pós-operatório de cirurgias de mama, torácica e abdominal

" Bloqueio de plexo

o Bloqueio de plexo braquial: a punção pode ser realizada em vários locais, podendo atingir todas
as raízes nervosas

" Bloqueios de neuro-eixo

o Características
– Bloqueio para anestesia ou para analgesia
– Posições: paciente pode estar sentado (coluna mais retificada, mas maior incômodo ao
paciente) ou deitado
o Raquianestesia (subaracnoideo) → vermelho
– Anestésico é injetado no líquor no espaço subaracnóideo
– Concentração maior e volume menor
– Anestésico se espalha e atinge mais locais
o Peridural → azul
– Anestésico é injetado no espaço peridural (entre o ligamento
amarelo e a dura-máter)
– Concentração menor e volume maior
 – Anestésico não se espalha, por isso é classificada conforme os locais de administração do
anestésico (torácica, lombar ou caudal)
– Complicação: perfuração da dura-máter → anestésico vai todo para o líquor (raqui total)
! Técnicas
" Orientadas por referências anatômicas
o Antigamente era a única técnica realizada
o Maior índice de falha
– Risco de ferir o nervo
– Uso de maiores quantidades de anestésico

" Orientadas por estimular de nervo

" Orientada por ultrassonografia
o Proporciona a visualização do nervo → saber o local correto para realizar a infiltração
o Menor índice de falhas
– Menor risco de ferir o nervo
– Agulha mais com a ponta mais romba para evitar lesão do nervo

" Orientada por ultrassonografia combinada ao estimulador de nervo

NUTRIÇÃO EM CIRURGIA
INTRODUÇÃO
! Conceitos
" Desnutrição risco para sepse e infecções
o Não existe doença que se beneficie da desnutrição
o Epidemiologia
– Prevalência hospitalar: em média, 50%
– Estado nutricional é desvalorizado nos adultos pelos médicos
– Hospitalização prolongada está diretamente relacionada com desnutrição, tanto como
causa como consequência
" Falência nutricional: ocorre quando a desnutrição do paciente crítico é inevitável enquanto não for
tratada a doença de base e controlar a inflamação do paciente
o A nutrição não corrige as alterações nutricionais no doente grave, mas sim evita a maior
desnutrição para permitir uma melhor cicatrização e recuperação
o A perda de massa muscular é progressiva e inevitável, pois o paciente fica em catabolismo,
mesmo em pacientes nutridos e é determinante da mortalidade
– Reservas endógenas: glicogênio hepático, gordura e músculo (principal fonte do paciente
desnutrido)
o A causa principal da falência nutricional são as alterações do metabolismo durante a agressão

! Objetivos da avaliação nutricional

TODO PACIENTE CRÍTICO DE ALGUMA FORMA É DESNUTRIDO —> A DESNUTRIÇÃO DESSES
" Identificar o doente em risco nutricional e desnutridos
PACIENTES SÓ É RESOLVIDA QUANDO TRATADA A DOENÇA DE BASE, DESSE MODO
" Avaliar as necessidades nutricionais para instituição DEVEMOS SEMPRE
de umOLHARplano A NUTRIÇÃO DESSESnutricional
terapêutico PACIENTES
Nosso objetivo com pacientes graves é ofertar nutrição, garantindo que ele consiga ter
" Monitorar a modificação da composição corporal
suas condições no doente
básicas garantidas. Ex:grave
Se estamos com uma infecção, o metabolismo
aumenta para combater a infecção.
" Avaliar a resposta clínica à intervenção nutricional (eficácia da terapia Se não nos alimentarmos adequadamente, primeiro
nutricional)
perdemos glicogênio hepático, depois gordura e músculo. Quando perdemos músculo,
AVALIAÇÃO DO PACIENTE perdemos a reser va mais importante, gerando catabolismo. Desse modo a nutrição
adequada (dar o “a mais” que é gasto para combater a doença) é muito importante.
! Triagem nutricional BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO
" Identifica os indivíduos desnutridos
se estivermos
e em catabolismo, perdeos
principalmente proteína, não temcom
indivíduos colageno,
riscoprejudicando
potencial a cicatrização de feridas
para desnutrir
o Pode ser realizada por pessoas da área da saúde desde que treinadas
o Feita no 1º dia da internação para identificar características relacionadas a problemas
nutricionais e avaliar se é necessária uma terapia nutricional precoce
– Risco nutricional alto: jejum > 3 dias, desnutrição ou doença grave

" Triagem inicial (NRS 2002)

o Avaliação OBS: Um paciente obeso com doença grave internado pode estar desnutrido (baixa proteina)
– IMC < 20,5
– Perda de peso nos últimos 3 meses feito pelos nutricionistas
– Diminuição da ingesta de alimentos na última semana
– Presença de doença grave
o Condutas
– 1 resposta positiva: proceder a triagem nutricional completa
 – Nenhuma resposta positiva: reavaliar em intervalos semanais
– Grandes cirurgias: considerar um plano nutricional preventivo

" Avaliação subjetiva global (outra forma de triagem)

o Forma simples de avaliar aspectos nutricionais baseado na impressão clínica
o Informações avaliadas
– Alterações de peso
– Alterações na ingesta da dieta
• Sem alteração
• Com alteração
o Duração em semanas
o Tipos: dieta sólida sub-ótima, dieta líquida completa, dieta líquida hipocalórica,

jejum
– Sintomas gastrointestinais
• Náusea, vômitos, diarreia, anorexia
– Capacidade funcional
• Doenças mais graves, como trauma grave, cirurgia, infecções graves pontuam mais
– Edema e sinais de deficiência (achados do exame físico)
• Problemas na boca, dentes e gengivas
• Problema na mastigação e deglutição
• Estomatite angular (deficiência de riboflavina)
• Dor óssea e fraturas
• Glossite → espessamento da língua (deficiência de B12)
• Queilite
• Alterações na pele
• Gengiva (escorbuto)
• Alopecia (deficiência de biotina)
• Acrodermatite enteropática → descamação de extremidades, lesões periorais e lesões
em dobras (deficiência de zinco) DEFICIÊNCIA DE ZINCO É A MAIS FREQUENTE EM PACIENTES DESNUTRIDOS
• Pelagra (deficiência de niacina)
• Perda de tecido gorduroso subcutâneo
• Diminuição de tecido muscular
• Edema de tornozelo ou sacral (pacientes acamados) → diminuição de proteínas séricas
• Ascite
– Relação entre doença e requerimentos nutricionais EDEMA E ASCITE OCORREM PORQUE
o Classificação do paciente BAIXA PROTEINA — BAIXA
– Bem nutrido
ALBUMINA — MENOR PRESSÃO
ONCOTICA — EDEMA E ASCITE
– Moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição
– Gravemente desnutrido
! Avaliação nutricional
" Definição: exame detalhado das variáveis nutricionais, metabólicas e funcionais realizadas por
profissionais especializados
o Feita após a triagem para avaliar o quão desnutrido o paciente está
o Inclui o exame físico, história clínica e cirúrgica, peso e recordatório alimentar e exames
diagnósticos e laboratoriais
o Consiste em uma avaliação antropométrica, laboratorial e metabólica

" História clínica: completa da doença atual e pregressa, detalhamento da ingestão alimentar e
questionamento sobre perda de peso
" Exame físico: incluindo antropometria (peso, altura, circunferências do braço e abdominal, pregas
cutâneas) → comparar dados antropométricos com padrões normais
" Avaliação bioquímica
o Albumina sérica: indica a reserva proteica
meia vida de 3/4 semanas;
– Avaliação da desnutrição crônica
o Pré-albumina sérica (meia-vida mais curta)
mais útil na internação; meia-vida de 3/4 dias
– Avaliação da desnutrição aguda
o Contagem de linfócitos totais
o Transferrina sérica
o Teste cutâneo (candidina, tuberculina)

" Avaliação metabólica

o Condição nutricional do paciente é determinada
pela quebra ou síntese de proteína tecidual, que
está relacionado com a quantidade de
aminoácidos livres no organismo, que depende
principalmente da ingestão proteica
– Os aminoácidos livres também estão
relacionados a funções específicas e
oxidação (ureia, NH4, CO2)
– O pool de proteína tecidual também
depende da perda intestinal e da pele
– Quando há síntese de proteína → balanço
nitrogenado positivo
o Catabolismo: quando há diminuição da ingestão
proteica → aumento da oxidação, da quebra da proteína tecidual e sua perda pela pele e pelo
intestino, levando a um balanço nitrogenado negativo
– Quando isso ocorre há uma quebra dos músculos (reserva proteica) para manter o pool de
aminoácidos livres → queimados como oxidação → redução da proteína sérica
o Balanço nitrogenado: feito com a análise da urina, sabendo a ingesta total de proteínas
– Catabolismo: paciente tem um aumento da ureia na urina maior do que a quantidade de
proteína ingeridos
o Perda proteica: 70% da perda proteica é a partir da musculatura esquelética
– Perda proteica normal: 0,9 a 1% proteína corporal/dia
– Sepse: 1,21 ± 0,13 kg (± 6 kg de músculos)
– Trauma: 1,47 ± 0,2 kg (± 7,5 kg de músculos)

" Projeto ACERTO

o Projeto baseado no ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que avaliou o desfecho da cirurgia
de câncer de cólon → mostrou o quanto os cuidados com a alimentação eram importantes
para o desfecho cirúrgico
o Preparo
– Pré-operatório: auditoria e avaliação de resultados, informação pré-operatória, abreviação
do jejum pré-operatório, suporte nutricional peri-operatório (deixar o paciente em balanço
nitrogenado positivo), abolição do preparo de rotina do cólon
– Intra-operatório: incisões oblíquas, vídeo-cirurgia, diminuição do uso de drenos e sondas,
anestesia peridural, diminuição de fluidos IV intra e pós-operatório (diminui a mobilidade
intestinal)
– Pós-operatório: realimentação precoce, mobilização ultra-precoce, controle da dor e
prevenção de náusea e vômitos (NVPO)
• Ao deixar o paciente em NPO (nada por via oral) reduz apenas em 30% o volume dentro
do intestino (secreções endógenas)
 o Jejum
– Jejum pré-operatório
• 8 horas para alimentos sólidos e gordurosos
• 6 horas para líquidos
• 4 horas para o leite humano
• 2 horas para líquidos claros
– Jejum pós-operatório
• O mais curto possível (cirurgia de cólon inicia dieta em 24 horas)
• Evitar analgésicos opiáceos (diminui a motilidade intestinal)
• Indicação de nutrição parenteral (NPT) depende do estado nutricional do paciente
o Eutrófico: pode aguardar até 5 ou 7 dias
o Desnutrido: se perspectiva de longo NPO, iniciar NPT no 3º dia

" Importância da avaliação nutricional peri-operatória

o Importante para evitar a desnutrição
o Riscos da desnutrição
– ↑taxas de infecção (supercrescimento bacteriano)
– ↓processo de cicatrização (↓produção de colágeno)
– ↑úlceras de decúbito
– Alteração da microbiota
NUTRIÇÃO ENTERAL — NO TUBO DIGESTICO
– ↑perda de nutrientes nas fezes NUTRIÇÃO PARENTERAL — NUTRE PELA VEIA
! Terapia nutricional A PRIORIDADE É SEMPRE NUTRIÇÃO ENTERAL
PARA MANTER TROFISMO DA MUCOSA
" Indicação da terapia nutricional NO PACIENTE CRÍTICO INTESTINAL E DIMINUI RISCO DE INFECÇÃO
o Paciente na UTI
o Paciente desnutridos sem perspectiva de via oral por 3 dias
o Após 5 dias de jejum mesmo com o paciente bem nutrido
– Mucosa intestinal fica atrofiada em jejum prolongado
o Dependendo do estado nutricional prévio

" Nutrição enteral

o Definição: administração de nutrientes em forma integral ou fracionada, através das vias oral,
gástrica ou jejunal, pelo uso de sondas ou não
– Se o intestino funcionar, a alimentação está indicada
o Nutrição enteral por sondas
– Sonda gástrica
• Preferencial pois é mais funcional
• Alimentos são liberados no estômago (pode ser alimentos
em bolus)
• Risco de aspiração mínimo
• Via nasogástrica
o Características: curta duração, passagem manual e

controle radiológico
o Vantagens

– Acesso fácil e menos invasivo

– Estômago como reservatório normal de comida
(não ocorre Síndrome de Dumping, relacionada
com quantidades elevadas de nutrientes do
intestino → diarreia e hipoglicemia)
– Permite alimentação intermitente
– Acidez gástrica destrói contaminantes
– Pode ser colocada por enfermeiros
– Início da digestão de proteínas pela ativação do pepsinogênio
• Gastrostomia
o Características: longa duração, pode ser por passagem endoscópica, cirúrgica ou

radiológica
o Gastrostomia endoscópica (técnica de Pull): transiluminação do estômago por

endoscopia, punção da parede abdominal, passagem do fio guia e colocação de

sonda ou de botão ao nível da pele (se tempo mais prolongado)
o Gastrostomia cirúrgica: indicada quando a gastrostomia endoscópica percutânea

está contraindicada (RGE patológico) ou durante outros procedimentos cirúrgicos

 – Sonda jejunal
• Posicionamento da sonda depois do ângulo de Treitz (para
evitar aspiração e refluxo para o estômago)
• Indicações
o Risco de aspiração ou refluxo gástrico
o Contraindicações de alimentação por via gástrica

– Desordens de motilidade gástrica (gastroparesia)

– Doenças do TGI superior (carcinoma, estenose,
fístula)
– Pós-operatório de cirurgias gástricas ou de grande
porte envolvendo o TGI superior
– Material: utilizar sonda de silicone ou poliuretano tanto na
alimentação gástrica quanto na entérica
• Especificar qual sonda (nasogástrica e nasoentérica) e o
posicionamento
o Sonda nasogástrica: de PVC e serve para aspirar alimentos
o Sonda nasoentérica: pode ficar posicionada no estômago ou no intestino
– Posição da sonda
• Avaliar ao leito
o Ruído ao injetar ar
o Aspecto do aspirado (cor)
o pH do líquido aspirado (considerar medicamentos que inibam a secreção gástrica)
o Dosagem de bilirrubina, tripsina

• Confirmar por radiografia simples de abdômen

" Nutrição parenteral
o Indicações
– TGI não funcionante
– Incapacidade de utilizar o tubo digestivo (obstrução alta)
– Necessidade de repouso intestinal
• Síndrome do intestino curto
• Pancreatite aguda
• Peritonite
• Obstrução intestinal
• Fístulas de alto débito
• Vômito ou diarreia graves
• Síndrome disabsortiva grave
o Terapia nutricional parenteral
– Acesso central: cateter a nível da veia cava superior
• Critérios: > 10 dias, osmolaridade > 900 mOsm/L, oferta de nutrientes para atender as
necessidades plenas do paciente
• Métodos
o Intracath por punção usualmente de subclávia ou jugular: clássico

– Baixo custo, colocado por médico, duração de 2 a 3 semanas

o Flebotomia: em desuso

– Procedimento cirúrgico com ligadura do vaso

– Duração de 2 a 3 semanas
o PICC (cateter central por punção percutânea): muito utilizado

– Em geral por punção de veia cefálica ou basílica com progressão até a veia
cava superior
– Custo alto, colocado pela enfermagem, longa duração
o Cateteres semi-implantáveis com cuff em túnel subcutâneo

– Custo alto, procedimento cirúrgico, longa duração

– Acesso periférico
• Critérios: < 10 dias, smolaridade < 900 mOsm/L, calorias totais limitadas
• Complicação: pode causas flebite
" Nutrientes necessários para manutenção da vida
o Nutrientes
– Carboidratos (4 kcal/g), proteína (4 kcal/g), gordura (9 kcal/g), vitaminas, minerais, água
o Necessidade total de energia: cálculo baseado em diversas variáveis (idade, sexo, altura, nível
de atividade)
– Adulto normal: 25 kcal/kg/dia
– Recuperação nutricional: 30-35 kcal/kg/dia
 – Distribuição calórica
• 25-30% de gorduras
• 15-20% de proteínas
• 50-60% de carboidratos
o Proteína: anecessidade de proteína depende do peso, idade, calorias, tipo de proteínas
– Requerimento diário: 0,8 g/kg/dia
– Pacientes com trauma: 1,4-2 g/kg/dia
o Vitaminas
– Lipossolúveis: A, D E, K
– Hidrossolúveis: C, B9, B12, niacina, tiamina, biotina, riboflavina, ácido pantotênico, B6
o Minerais
– Cálcio, fósforo, magnésio, iodo, cobre, zinco, ferro, manganês, cromo, molibdênio, selênio

AULA 3
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

INTRODUÇÃO
! Princípios gerais da técnica cirúrgica
" Princípios bioéticos
o Benevolência: utilização dos conhecimentos e habilidades a serviço do paciente
o Não maleficiência: garantia de que danos serão evitados em seu mais amplo sentido (ação
terapêutica menos danosa que o malefício da doença)
o Autonomia: respeito ao paciente, consentimento livre e esclarecido
o Justiça: expor fatos para o paciente, igual consideração dos interesses envolvidos na relação
médico-paciente
! Avanço da cirurgia: os princípios éticos que regem a medicina fazem desenvolver cada vez mais métodos
não invasivos → dilema da modernidade: incorporar ou não as novas tecnologias
" Cirurgias abertas (convencionais)
" Cirurgias laparoscópicas: visualização bidimensional
" Cirurgia robótica: permite visualização tridimensional
" Cirurgia 4.0: possibilidade de ser realizada à distância, via tablet
FUNDAMENTOS DA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA P3: foco de trabalho
! Princípios (centro do vídeo)
" Visão em 2 dimensões
o Trabalhar com as duas mãos é uma forma
de compensar a tridimensionalidade
perdida → triângulo de trabalho P2: instrumento P4: instrumento
de trabalho de trabalho

BIBLIOGRAFIA: MANUAL DA TÉCNICA OPERATÓRIA

DA ESCOLA DE
MEDICINA DA PUCRS

P1: visão/iluminação

MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

INTRODUÇÃO
! Conceitos
" Microcirurgia reconstrutiva: utilização de microscópio para realização de suturas em pequenas
estruturas (1-2,5 mm de diâmetro → artérias, veias, nervos)
o Utilizada por várias especialidades cirúrgicas (ortopedia, plástica, oftalmologia, neurocirurgia,
otorrinolaringologia, cirurgia geral)
o Transplante de tecidos: a microcirurgia utiliza o conceito de transplante de tecidos de um local
para outro, junto com a anastomose de vasos (pedículo vascular) e nervos
 " Anastomose: ligação de vasos → uso do fio mononylon 10 zeros
o Anastomose término-lateral: ligação da porção terminal de um vaso na parede lateral de outro

o Anastomose término-terminal: realizada com a secção de parte da adventícia de ambas as

pontas dos vasos, conectando a parte muscular das artérias

o Anastomose com enxerto de veia: utilização de segmento de veia para anastomose de artérias

RETALHOS E ENXERTOS
! Conceitos
" Retalho: segmento de tecido vascularizado com artéria e veia (pedículo
vascular), podendo envolver nervo junto, retirado de uma área (doadora)
para outra área lesada (receptora)
o Tecido mantém comunicação entre a área doadora e a receptora →
áreas contíguas (vizinhas) → o pedículo permite a irrigação do enxerto e
a sobrevivência do tecido
" Enxerto: segmento de tecido retirado de local não acometido, com secção
do pedículo para reanastomose (microcirurgia) no local que sofreu injúria → áreas não contíguas
" Indicações: queimaduras, escalpelamento, injuria por ácido, trauma
! Cabeça e pescoço
" Revestimento cutâneo
o Revestimento do escalpo: retirada de segmento do músculo grande
dorsal junto com a pele e pedículo vascular correspondente para
recobrir a cabeça
" Reconstrução cartilaginosa
o Reconstrução de orelha: retirada da cartilagem costal e implantação no
antebraço, abaixo da pele → formação de segmento estruturado de
cartilagem + pele para promover o transplante do novo tecido com
pedículo no local da orelha amputada
! Membro inferior
" Revestimento cutâneo: perna, tornozelo e pé
o Revestimento de pele: retalho paraescapular → apenas pele e pedículo vascular
o Revestimento de pele + músculo: retalho do grande dorsal → músculo, segmento de pele e
pedículo vascular
o Retalho muscular: retalho do grácil → retirada apenas de parte do músculo para implantar em
outro local, principalmente em locais com perda excessiva de tecido e exposição óssea e
articular
– Músculo tem características protetivas e curativas nas lesões em que preenche devido a
vascularização promovida pela anastomose
! Membro superior: braço, antebraço e mão
" Revestimento cutâneo
o Retalho de tensor da fáscia lata: tensor da fáscia lata + porções musculares → preenchimento
muscular
 o Retalho de serrátil anterior: retirada de segmentos do serrátil com pedículo vascular
o Tecidos provenientes do hálux: a polpa digital do hálux pode ser utilizada para reconstrução dos
dedos da mão, o que permite o preenchimento e a sensibilidade adequada dos dedos
" Reconstrução óssea
o Metatarso falangeana: pode ser usada para reconstruir as falanges das mãos → o pé é uma
zona doadora para traumas ou defeitos na mão
o Reconstrução do polegar: dedo mais importante da mão → retirada de parte do hálux para
transplante no local do polegar na mão, quando a perda não é total, e retirada do segundo
dedo do pé para transplante no local do polegar, quando todo o dedo é perdido

REIMPLANTES
! Conceito
" Quando se perde a continuidade do tecido com o corpo (amputação de segmento) e se deseja
fazer a reimplantação do próprio tecido amputado
o Promove melhor resultado funcional → é a melhor opção terapêutica para amputação
o Reimplantes em crianças são indicados → o membro cresce normalmente com a preservação
da placa de crescimento
! Considerações importantes
" Tempo: quando o reimplante envolve músculos, quanto mais rápido for reimplantado, melhor, pois o
músculo em isquemia produz catabólitos que podem ser prejudiciais para o paciente quando
entrarem na circulação sistêmica (insuficiência renal) → na reanastomose, o segmento arterial é
unido mas a veia é unida depois de deixar parte do sangue ser drenado para fora do corpo
o Segmentos que envolvem grande quantidade de músculos: 6 horas (braço)
o Segmentos que envolvem poucos músculos: até 24h (dedo)

" Transporte: enrolar o segmento amputado em volta de um pano (evitar que o tecido queime com o
gelo), colocar dentro de um saco (evitar que o segmento entre em contato com a água do gelo
derretido), dentro de um recipiente com gelo
" Coto: curativo com pressão, cobrindo toda a lesão, mas sem necessidade de garrote
! Locais
" Membro superior: reimplante de braço, mão, dedos
" Membro inferior: reimplante de perna, pé, dedos
" Segmento cefálico: escalpo, lábio

PRINCÍPIOS DA NEUROCIRURGIA

NEUROCIRURGIA
! Mesa cirúrgica
" Características
o Mesa cirúrgica elétrica que permite movimentação de diferentes segmentos

" Posicionamento do paciente

o Paciente deve ficar com a cabeça em torno de 5 a 10 cm acima
do átrio direito do coração para permitir que o sangue venoso
retorne ao coração por força de gravidade
– Cabeça abaixo desse nível impede o retorno venoso,
aumentando a quantidade de sangue desoxigenado
intracerebral e aumentando a pressão intracraniana
" Preparação da cabeça (cirurgia de crânio)
o A cabeça do paciente é fixada à mesa através de um fixador de Mayfield
que contém 3 pinos que penetram em torno de 2 mm no crânio
– 2 pinos devem ser fixados no local de maior peso
o O cabelo do paciente deve ser raspado ou o paciente deve lavar os
cabelos com clorexidina por 2 dias antes da cirurgia para evitar infecção
– Após a cirurgia coloca-se uma atadura para permitir que a pele volte
a ter adesão ao osso → importância de raspar os cabelos, pois os
pelos podem provocar escorregamento da atadura e permitir a
formação de um hematoma por baixo do couro cabeludo
! Posicionamento e marcação da incisão e antissepsia
" Desenhar o local da incisão com azul de metileno antes de colocar os campos cirúrgicos
" Iniciar realizando infiltração de anestésico local (xilocaína) com vasoconstritor (adrenalina) e esperar
em torno de 7 minutos
" Colocar os campos cirúrgicos enquanto a adrenalina vai iniciando seu efeito vasoconstritor
" Realizar antissepsia do local com clorexidina alcoólica
! Abertura do crânio (craniotomia)
" Etapas
o Incisão do couro cabeludo → levantar a pele e deixar o periósteo intacto → conter sangramento
com pinça mosquito e usar a bipolar para cauterizar as arteríolas sangrantes → furar o crânio
com trépano (broca especial) em vários pontos, irrigando com soro fisiológico, até chegar no
fim da resistência → usar craniótomo para cortar entre os furos realizados pelo trépano →
visualização da dura-máter e seus vasos → realizar abertura da dura-máter com um furo e ir
cortando o resto com uma tesoura → exposição do cérebro
" Materiais
o Trépano: broca especial que contém duas partes (porção externa mais calibrosa e
porção interna menor)
– A parte interna menos calibrosa é uma broca autocortante capaz
de interromper o corte quando reconhece o fim da resistência
o Craniótomo: é um instrumento que tem como finalidade auxiliar na
realização de cortes precisos, apresenta uma parte de aço em forma
de “L” e uma fresa que promove o corte
o Malis bipolar
– Coagulação bipolar: coagulação somente no tecido que está
entre as 2 pás
o Aspirador
– Ligado na parede
– Aspiração do material indesejado por vácuo
– Segurar com o dedo no furinho para ir aumentando e diminuindo a força
de sucção → controle de quando deve ser realizada a aspiração
! Abertura e fechamento da dura-máter
" Etapas
o Usar pinça Adson com dente para segurar meninge
o Ir cortando com tesoura de lado
o Irrigar com soro fisiológico para evitar o preenchimento da cavidade pelo ar
– O ar esquenta com a temperatura corporal e expande, comprimindo o cérebro
o Realizar fechamento com fio inabsorvível para evitar vazamento de líquor
o Fechar o crânio com miniplacas de titânio ou suturar com fio absorvível

! Cirurgia de epilepsia
" Eletrocorticograma: colocação de eletrodos para realizar mapeamento da atividade elétrica →
seleção de áreas epilépticas mais precisamente
" Mapeamento
o Estímulo elétrico do cérebro com 4 ou 5 mA
o Estímulo de 14 mA → se não houver reflexo, é uma área não funcionante e pode ser retirada

! Cranioplastia
" Materiais
o Tela de metal: menos frequente
o Cimento ósseo: mistura de pó e líquido → moldar enquanto estiver mole na calota craniana e
quando começar a endurecer, suturar com pontos inabsorvíveis para evitar desafixação
" Pontos de pele
o Técnica: entrar e sair com a agulha reta; penetrar a agulha na mesma
espessura da pele que vai ser suturada
o Ponto em trapézio invertido
– Maior quantidade de tecido em cima → quando aperta, fica sobrando
– Bordas desalinhadas, cicatriz mais aparente
o Ponto em trapézio (ideal)
– Maior quantidade de tecido embaixo
– Bordas alinhadas e melhor cicatriz