UPARSISTEM

Centro Educativo de Sistemas

UNIDAD DE APRENDIZAJE: CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA

SESION No 1: INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA

INTRODUCCION A LOS CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA

AGENTE PATOGENO

Los patogenos son agentes infecciosos que pueden provocar enfermedades a su huesped. Este termino
se emplea normalmente para describir microorganismos como los virus, bacterias y hongos, entre otros.
Estos agentes pueden perturbar la fisiologia normal de plantas, animales y humano.

Los microorganismos pueden ingresar al cuerpo humano a través de la piel; los tractos respiratorio,
digestivo y urinario; y el sistema reproductivo. Pero ocurre que algunas personas pueden ser mas
susceptibles a contraer alguna enfermedad debido a la edad, el género, la herencia, los habitos de vida,
la ocupacion, la exposición a ciertos elementos, las condiciones comórbidas preexistentes y las
influencias psicógenas. Las rutas de transmisión de patógenos incluyen corrientes de aire, contacto
directo e indirecto, transfusiones de sangre y vectores.
Un programa de limpieza y desinfección, es un conjunto de actividades que son aplicadas a cada una de
las áreas de proceso, para eliminar o disminuir a un minimo aceptable la carga microbiana presente en
los equipos, personal, planta física y en el ambiente donde se realice el proceso; además de mejorar la
atmosfera de trabajo haciéndola más agradable y optimizar la calidad sanitaria de los productos.

DEFINICION DE TERMINOS.

Infección: Es el término clínico que se refiere a la colonización de un organismo o HUESPED por

especies exteriores (microorganismos). Para que sea considerado infección el organismo
colonizador (germen) debe ser perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del
huésped.
Microorganismos: son organismos vivos de origen animal o vegetal, patógenos o no patógenos
(perjudiciales o no), que son visibles sólo al microscopio. Pueden ser: virus, bacterias, hongos,
protozoarios. Nacen y viven en el aire, agua, polvo y/o en otros organismos.
Asepsia: es la ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad. Este concepto incluye
la preparación del equipo, la instrumentación y el campo de operaciones mediante los mecanismos
de esterilización y desinfección.
Antisepsia: es el conjunto de procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que
se emplean para destruir los gérmenes patógenos (Son los microorganismos que originan
infección. Los más importantes son bacterias) es sinónimo de desinfección.
Limpieza: es la remoción mecánica por medio del agua y un detergente de toda materia extraña,
de las superficies en general. No elimina los microorganismos pero reduce su numero.
Desinfección: Conjunto de medidas destinadas a eliminar los gérmenes que puedan existir sobre
un objeto o ser vivo. Destrucción de los microorganismos patógenos en todos los ambientes,
materias o partes en que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecánicos, físicos o
químicos contrarios a su vida o desarrollo.
Esterilización: Es la destrucción o eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede
llevarse a cabo por procesos físicos o químicos (vapor a presión, calor seco, óxido de etileno,
líquidos químicos).
Bactericida y germicida: Agente que destruye a las bacterias.
Bacteriostatico: agente químico que inhibe el crecimiento de bacterias sin llegar a destruirlas.
Septico: condición que indica que existen microorganismos patógenos

LIMPIEZA DEL MATERIAL:

La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso de
desinfección o esterilización. La esterilización nunca podrá ser alcanzada sin una limpieza completa. La
suciedad actua protegiendo a los microorganismos del contacto con agentes letales (desinfectantes,
esterilizantes) y reaccionan e inactivan a los a gentes de limpieza. Un requisito necesario para la
limpieza es que cada objeto sea desarmado completamente antes de iniciar la misma.

Prelavado o remojo o descontaminación de material

 Lavado manual y enjuague de material
Secado del material

TECNICA ASEPTICA

Son los procedimientos, métodos y actividades usados para reducir o eliminar la presencia de
microorganismos en un área determinada, evitando las infecciones en los pacientes y a su vez
disminuyendo la posibilidad del contacto del personal de salud con sangre o materiales infecciosos
durante los procedimientos clínicos

CLASIFICACION:

1. ASEPSIA MEDICA: Procedimientos encaminados a reducir el numero de microorganismos y la

transmisión o diseminación de éstos, a través de: la aplicación de métodos de barrera, limpieza,
desinfección, lavado de manos, etc, para que éstos microorganismos no salgan del área
contaminada por medio del personal, equipos, ropa, etc.
2. ASEPSIA QUIRURGICA: procedimientos que buscan eliminar la presencia de microorganismos y a
su vez evitar la contaminación de áreas estériles y quirúrgicas (a través de la esterilización).

PRINCIPIOS BASICOS DE LA TECNICA ASEPTICA MEDICA

1. Uso de técnicas de barrera: guantes, gorros, mascarilla, tapaboca, gafas, bata

2. Aislamiento de pacientes contaminados
3. Disposición de áreas restringidas
4. Piel, pelo, uñas y mucosas son fuente de contaminación
5. Todo material usado en el paciente debe haberse sometido a desinfección
6. Toda secreción y desecho se considera contaminado
7. Realizar lavado de manos según las técnicas requeridas
8. Realizar limpieza y desinfección de áreas, equipos, ropa, etc.
9. Las áreas para realizar procedimientos médicos deben estar limpias
10. Botar directamente al drenaje los líquidos que se van desechar sin salpicar
11. Tener presente: qué está sucio, qué está limpio y qué está estéril y mantener por separado estas
tres condiciones
12. Mantener el mínimo las conversaciones durante los procedimientos
13. Desinfectar la piel antes de realizar procedimientos invasivos
14. Separar áreas limpias de las sucias de acuerdo a los procedimientos a realizar (preparar
medicamentos, depósito de residuos contaminados, de ropa sucia, equipos estériles, etc.)
15. Al destapar frascos siempre colocar las tapas boca arriba
16. SIEMPRE IR DE LO MAS LIMPIO A LOS MAS SUCIO O DE LO MENOS CONTAMINADO A LO MAS
CONTAMINADO
17. Del centro a la periferia, De arriba abajo, De lo distal a lo proximal
18. Se debe evitar hablar, toser o estornudar.
19. Al destapar frascos, tarros o cubetas poner las tapas hacia arriba.
20. Los bordes de los recipientes se consideran contaminados.
21. Todo lo húmedo se considera contaminado.
PRINCIPIOS BASICOS DE LA TECNICA ASEPSIA QUIRURGICA

1. El personal estéril sólo manipula equipos estériles

2. Personal no estéril manipula objetos no estériles
3. Los materiales usados dentro de un campo estéril deben estar estériles
4. Los instrumentos, ropa y materiales húmedos se consideran contaminados
5. Al vaciar geles, líquidos, cremas, se descarta el primer chorro
6. Todo equipo, instrumento, o material estéril que se halla abierto se considera contaminado
7. Ubicar telas, o campos estériles alrededor del lugar del procedimiento o sobre la mesa donde se
van a colocar elementos estériles
8. La parte interna de un paquete se considera estéril pero no sus bordes
9. Personas no estériles (sin bata y ropa estéril) no deben pasar sobre superficies estériles
10. Todos los equipos y materiales de un procedimiento estéril deben estar estériles
11. SI EXISTE DUDA si un equipo o material está estéril o no es mejor considerarlo contaminado
12. Se considera estéril la bata QX la parte anterior desde axilas hasta la cintura y 3 cm por arriba del
codo
13. Los miembros estériles se enfrentan entre sí y al campo estéril

SESION No 2: LAVADO DE MANOS

LAVADO DE MANOS

El lavado de manos es el elemento central para proteger a los pacientes frente a las infecciones
asociadas al cuidado de la salud y la colonizacion con microorganismos multirresistentes. Consideramos
3 tipos de Lavado de manos:

1) Social: remueve la flora transitoria y la suciedad de la piel de las manos. Se realiza con agua y jabon.

2) Antiseptico: remueve y destruye la flora transitoria de la piel de las manos. Se utiliza agua y
soluciones antisepticas o gel alcoholico.

3) Quirurgico: remueve y destruye la flora transitoria y reduce la flora residente. Se realiza con agua y
soluciones antisepticas (clorhexidina 4%)

LIMPIEZA MEDICA DE LAS MANOS

El lavado de manos es un procedimiento basico para la asepsia médica mediante el cual se remueve la
flora pasajera o patógena de la superficie de la piel de las manos.
POSTURA DE GUANTES

Los guantes sirven de barrera fisica que protege tanto a los profesionales de salud como a los usuarios.
Impiden que los profesionales tengan contacto con los microorganismos infecciosos que se encuentran
en la sangre, en otros líquidos corporales y en los desperdicios. A los usuarios también se les protege de
posibles infecciones; los microorganismos normales que suelen habitar la piel de los profesionales de
salud no se pueden transmitir a los usuarios cuando aquéllos utilizan los guantes durante los examenes
físicos y procedimientos clínicos.

Todo profesional de salud debe llevar el tipo correcto de guante siempre y cuando quede la posibilidad
de tener contacto con sangre y otros líquidos corporales (por ejemplo, en el transcurso de tratar a los
usuarios, tocar o limpiar instrumentos u otros objetos ya utilizados, limpiar y mantener la institución de
salud, etc.) y cuando haga procedimientos clínicos o exámenes que puedan presentar algun riesgo de
infección al usuario/a.

Guantes quirúrgicos

Se deben usar durante todo procedimiento clínico donde se vaya a tener contacto con la corriente
sanguínea o con los tejidos por debajo de la piel (por ejemplo, la cirugía, introducciones de implantes
Norplant, etc.).

Guantes de examen de un solo uso no Estériles Se deben usar durante procedimientos donde vaya a
haber contacto con membranas mucosas intactas o donde el motivo principal de usar guantes es para
reducir el riesgo de contacto con la sangre u otros líquidos corporales. Los guantes de examen suelen
ser de látex o vinilo y vienen empaquetados en caja o empaquetados individualmente. Están limpios
tales guantes, pero no esterilizados. Como implica el término de un solo uso, siempre se deben tirar
estos guantes después de usarlos una sola vez. No se debe tratarlos ni volver a utilizarlos.
 Técnica postura de guantes esteriles

PASOS PARA CALZAR GUANTES ESTERILES:

- Retírese las joyas.

- Lávese las manos de forma quirúrgica.

- Abra el paquete y verifique la talla.

- Introduzca la mano y en cada dedo del guante insinué los dedos de la mano dejando el dedo pulgar por
fuera.

- Una vez estén los dedos de la mano frente a los del guante correspondiente, en un solo movimiento
introduzca la mano.

- Levante el otro lado de la guantera con la mano sin guante.

- Tome el otro guante con la mano enguantada.

- Coloque los cuatro dedos de la mano enguantada debajo del doblez del puño.

- Introduzca la mano izquierda siguiendo los mismos pasos de la mano derecha.

- Termine de acomodarse los guantes. Las manos enguantadas se sostienen encima de la cintura.

PASOS PARA LA POSTURA DE GUANTES ESTERILES

OTROS TIPOS DE PROTECCION

Las mascarillas actúan como filtro y se lleva para disminuir el peligro de transmitir microorganismos
patógenos al aire. Para colocarse la mascarilla lávese las manos tome la mascarilla y colóquela sobre la
boca y la nariz. Ate las cintas superiores a la parte de atrás de la cabeza pasando por encima de las
orejas. Y lasa inferiores átelas a nivel del cuello. La mascarilla se coloca antes que la blusa y los guantes.
La bata es un objeto que pretende evitar el traslado de gérmenes de las ropas contaminadas a los
uniformes.

1. Tome la blusa por el cuello y levántela dirija la abertura de la blusa hacia usted.
2. Coloque las manos bajo los hombros de la blusa y deslícela a través de sus mangas.
3. Localice los cordones del cuello y átelos y haga lo mismo con las cintas.

BIOSEGURIDAD
Conjunto de medidas y normas preventivas, destinadas a mantener el control de factores de riesgo
laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos, logrando la prevención de impactos
nocivos frente a riesgos propios de su actividad diaria, asegurando que el desarrollo o producto final de
dichos Procedimientos no atenten contra la seguridad.

NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD

Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo.

No es permitido fumar en el sitio de trabajo.
Deberán ser utilizadas las cocinetas designadas por el hospital para la preparación y el consumo de
alimentos, no es permitido la preparación y consumo de alimentos en las áreas asistenciales y
administrativas.
No guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración de sustancias
contaminantes o químicos.
Maneje todo paciente como potencialmente infectado.
Lávese cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento e igualmente si se tiene
contacto con material patógeno.
Utilice en forma sistemática guantes plásticos o de látex en procedimientos que conlleven
manipulación de elementos biológicos y cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la
atención de pacientes. Hacer lavado previo antes de quitárselos y al terminar el procedimiento.
Utilice un par de guantes limpios por paciente.
Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar
salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros líquidos corporales.
Use delantal plástico en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o
derrames importantes de sangre u otros líquidos orgánicos.
Evite deambular con los elementos de protección personal fuera de su área de trabajo.
Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar
seguro y de fácil acceso
Utilice equipos de reanimación mecánica, para evitar el procedimiento boca a boca
Evite la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dermatitis serosas,
hasta tanto éstas hayan desaparecido
Si presenta alguna herida, por pequeña que sea, cúbrala con esparadrapo o curitas
Mantenga actualizado su esquema de vacunación contra Hepatitis B.
Las mujeres embarazadas que trabajan en ambientes hospitalarios expuestas a factor de Riesgo
Biológico de transmisión parenteral deberán ser muy estrictas en el cumplimiento de las
precauciones universales y, cuando el caso lo amerite, se deben reubicar en áreas de menor riesgo
Aplique en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias. Utilice las técnicas
correctas en la realización de todo procedimiento.

SESION No 3: MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS

MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS

Segun la resolucion 2184, Son estos los tres colores para las bolsas, canecas o cualquier tipo de
recipiente donde debera depositar sus residuos:

Blanco:alli deben ir los residuos aprovechables como plástico, metales, cartón, papel vidrio, PET.
Recuerde que estos siempre deben ir limpios a la caneca, sin residuos de grasa, agua o cualquier
producto que contengan. Por lo que debe lavarlos y dejarlos secar antes de tirarlos.
Verde:en este color debe depositar los residuos orgánicos aprovechables, como algunos restos de
comida y desechos agrícolas.
Negro:este color identificará los residuos que no son aprovechables, es decir, papel higienico;
servilletas, papeles y cartones sucios con comida y otras sustancias, como también papeles
metalizados.

Al utilizar adecuadamente estos colores, no solo estará contribuyendo al planeta iniciando un buen
programa de separación de residuos en la fuente, sino que también hará su aporte en el propósito
nacional de sembrar en todas las escalas de producción en el país las 9R (repensar, reutilizar, reducir,
reciclar, reparar, restaurar, remanufacturar, reproponer y recuperar).

Los desechos hospitalarios son sustancias, materiales o subproductos en estado sólidos, líquidos
ogaseoso, generados en la prestación de servicios de salud incluidas lasactividades de promoción de la
salud, la prevención de la enfermedad,diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

CLASIFICACION DE LOS RESIDUOS

1. Residuos No Peligrosos: Son aquellos producidos por el generador en cualquier lugar y en

desarrollo de su actividad, que no presentan riesgo para la salud humana o el medio ambiente.
Cualquier residuo no peligroso sobre el que se presuma el haber estado en contacto con residuos
peligroso debe ser tratado como tal. Los residuos no peligrosos se clasifican en:

1.1 Biodegradables: Son aquellos restos químicos o naturales que se descomponen fácilmente en el
ambiente como: Vegetales, residuos alimenticios no infectados, papel no apto para reciclaje, jabones,
detergentes, madera y otros residuos que puedan ser transformados fácilmente en materia orgánica.

1.2 Reciclables: Son aquellos que no se descomponen fácilmente y pueden volver a ser utilizados en
procesos productivos como materia prima. Entre estos residuos se encuentran: Algunos papeles,
plásticos, chatarra, vidrio, tela, radiografía, partes y equipos obsoletos o en desusos, entre otros.

1.3 Inertes: Son aquellos que no se descomponen ni se transforman en materia prima y su degradación
natural requiere grandes periodos de tiempo. Entre estos se encuentran: El icopor, algunos tipos de
papel como el papel carbón, y algunos plásticos.

1.4 Ordinarios o Comunes: Son aquellos generados en el desempeño normal de las actividades. Estos
residuos se generan en oficinas, pasillos, áreas comunes, cafeterías, auditorios y en general en todos los
sitios del establecimiento del generador.

2. Residuos Peligrosos Son aquellos producidos por el generador con alguna de las siguientes
características: Infecciosos, combustibles, inflamables, explosivos, reactivos, radioactivos, volátiles,
corrosivos y/o tóxicos; los cuales pueden causar daño a la salud humana y al medio ambiente. Así
mismo se consideran peligrosos los envases, empaques y embalajes que hayan estado en contacto
con ellos. Se clasifican en:

2.1 Residuos Infecciosos o de Riesgo Biológico: Son todos aquellos elementos o insumos utilizados
durante la ejecución de los procedimientos asistenciales que tienen contacto con materia orgánica,
sangre o fluidos corporales del paciente humano o animal tales como: Gasa, apósitos, aplicadores,
algodones, drenes, vendajes, mechas, guantes, bolsas para transfusiones sanguíneas, catéteres, sondas,
material de laboratorio como tubos capilares y de ensayo, medios de cultivo, laminas porta objetos y
cubre objetos, laminillas, toallas higiénicas.

2.2 Cortopunzantes: Son aquellos que por sus características punzantes o cortantes pueden dar origen a
un accidente percutáneo infeccioso; dentro de estos se encuentran: Limas, lancetas, cuchillas, agujas,
restos de ampolletas, pipetas, láminas de bisturí o vidrio, y cualquier otro elemento que por sus
características cortopunzantes pueden lesionar y ocasionar un riesgo infeccioso.

2.3 Residuos Químicos: Son los restos de sustancias químicas y sus empaques o cualquier otro residuo
contaminado con estos, los cuales, dependiendo de su concentración y tiempo de exposición tienen el
potencial para causar la muerte, lesiones graves o efectos adversos a la salud y el medio ambiente. Se
pueden clasificar en: fármacos, metales pesados, reactivos, contenedores presurizados, aceites usados.
 MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS - EXPERIENCIA EXITOSA

SESION No 4: ARREGLO DE LA UNIDAD E HIGIENE DEL PACIENTE

ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE

El aseo de la unidad del paciente es el procedimiento mediante el cual se realiza limpieza y desinfeccion
de todos los elementos que utiliza y ocupa el paciente en su estadia en la institución.

La tecnica de limpieza y desinfección recomendada incluye el empleo de los siguientes principios:

De arriba hacia abajo: iniciando por techos, luego paredes y puertas; y por ultimo suelos.
De adentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada.
Iniciar de lo mas limpio y terminar en lo más contaminado, evitando así la proliferación de
microorganismos.
Las superficies deben quedar lo más secas posibles. La humedad favorece la multiplicación de los
gérmenes
Al cambiar de labor, es necesario lavar muy bien los guantes y desinfectarlos o desecharlos si es
necesario
Retirar elementos y/o residuos hospitalarios según las normas de bioseguridad y manejo de los
mismos.

En este contexto el personal auxiliar de enfermería juega un papel importante, dependiendo del grado
de capacitación profesional y sensibilidad humana, actitud que propende a revertir las necesidades
encontradas y adaptar las circunstancias existentes a la realidad del momento procurando ofrecer un
ambiente hospitalario digno de un ser humano.

DESCRIPCION DEL PROCESO

Para realizar la limpieza y desinfección se debe cumplir con los siguientes parámetros:

Colocarse los elementos de protección personal. (Guantes, tapabocas).

Secar los objetos de metal para que no se oxiden.
Dejar ventilar y secar la unidad durante un tiempo prudencial
 Hacer la desinfección con un desinfectante de nivel intermedio (PRESET) o nivel bajo
(HIPOCLORITO DE SODIO)
Cambiar el agua cuantas veces sea necesario
Las toallas y bayetillas utilizadas en la desinfección se deben lavar con agua y detergente,
aclarando a continuación con agua corriente.
Seguidamente deben ser sumergidas unos minutos en una solución desinfectante de nivel
intermedio o bajo (Hipoclorito de Sodio)
Abrir la ventana y puertas de la habitación
Retire la mesa de noche, la de comer y pase la silla a los pies de la cama.
Afloje el tendido alrededor de la cama, comenzando por el lado contrario a aquel por donde va a
trabajar
Recoja la sabana hacia la mitad inferior de la cama
Quite las fundas y ponga las almohadas y frazadas en uno de los extremos del colchón.
Recoja la ropa sucia, sabanas, fundas, cubrelechos y colóquelos en el compresero o en bolsa.
Vuelva a la unidad del paciente y traiga el equipo de aseo y colóquelo sobre una silla
Lave primero los muebles que considere más limpios, incluyendo la parte superior de las barandas
de la cama.
Lave la superficie libre del colchón y sus bordes, con jabón líquido concentrado.
Vuelva todo el colchón sobre la superficie limpia de la cama.
Complete la limpieza del colchón, del marco y de la malla de la cama
Lave la parte inferior de las barandas y extienda el colchón.
Desinfecte todos los elementos con desinfectante de bajo nivel o intermedio
Traiga los elementos correspondientes a la unidad y deje la cama tendida y la unidad en orden.

HIGIENE DEL PACIENTE

La higiene del paciente es una intervención básica de enfermería que tiene como objetivo proporcionar
bienestar y comodidad, a la vez que constituye una medida de lucha contra las infecciones. Una correcta
práctica de higiene se asocia a la disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes
hospitalizados, especialmente en el área de cuidados críticos, y está directamente relacionada con la
reducción de las tasas de infecciones del tracto respiratorio y urinario, úlceras por presión, dermatitis,
etc.

Baño general en ducha: es el procedimiento que se lleva a cabo para el aseo personal del paciente que
puede levantarse. Primero se lleva el paciente al baño con el equipo completo: jabón, toalla, peinilla,
Cepillo de dientes y crema dental, Pijama, Silla, Equipo de afeitar.

Precauciones:
 No deje solo el paciente.
Colocar tapete de caucho en el baño y una silla dentro de la ducha.
Enseñe a graduar la temperatura.
Observar las condiciones de la piel.
No cierre el baño con seguro.
Constantemente este preguntando si está bien.

Baño general en cama: Es el baño que se realiza al paciente que no puede levantarse.

Equipo: jarra con agua, jabón, Toalla de baño, Dos compresas, Gasitas, Platón, Bolsa de desperdicios,
Crema de manos, Desodorante.

Al iniciar pregunte al paciente si desea eliminar o defecar.

Coloque el equipo en la mesa de comer.
Realice el aseo de la boca.
Comience a bañar de manera céfalo caudal.
Limpie la cara con gasas.
Continué bañando el pecho brazos, axilas, piernas, genitales, espalda y glúteos.
Todas las partes del cuerpo se enjabonan y se retira el jabón, por último se seca muy bien y se
lubrica con crema para el cuerpo.

Baño de cabeza: es la limpieza y arreglo del cabello que se hace como parte de la higiene personal del
paciente que no puede hacerlo por sí mismo.

Equipo: jarra con agua. Champú. Algodón. Peinilla. Caucho protector dos. Un balde. Bolsa de
desperdicios.

Coloque el paciente de forma oblicua en la cama.

Una toalla se envuelve en el caucho protector y se coloca alrededor del cuello debajo de la cabeza.
El otro caucho protector se coloca de forma que caiga el agua al balde en el piso, en forma de canal.
Se colocan los algodones en el oído.
Vierta el agua en el cabello y utilice champú.
Cuando termine cepille el cabello y séquelo, deje esparcido sobre una toalla en la almohada.
Baño genital externo: Es la limpieza que se hace de los genitales externos. Los órganos genitales
poseen gran cantidad de glándulas que producen secreciones, las cuales se van acumulando y junto con
el sudor y las secreciones provenientes de los genitales. Evite exposiciones innecesarias.

Aliste el equipo: gasas. Jarra con agua. Guantes limpios. Pato.

Coloque el pato.
Y ponga el paciente en posición ginecológica.
Vierta agua y con las gasas limpie en mujeres de arriba hacia abajo y elimina la gasa.
En hombres del meato urinario en forma circular hasta la periferia.
Seque el paciente y déjelo cómodo.

Baño parcial en cama Es la limpieza que se hace de algunas partes del cuerpo como cara, boca, mano y
axilas, genitales.

Cuidado especial de la boca: Es la limpieza que se hace en la mucosa bucal, piezas dentales y lengua.

Equipo: jarra con agua. Vaso con agua. Riñonera. Hisopo. Cepillo de dientes. Crema dental. Bicarbonato
de sodio.
 Coloque el equipo en la mesa de comer, y evalué el paciente, si el paciente esta consiente y puede
realizar el lavado, colabore pasando lo necesario y deje que el paciente realice el baño de dientes.
Si el paciente esta consiente pero imposibilitado para realizarlo, lévelos dientes y pida al paciente
retire el aguas y jabón de la boca.
Pero si esta inconsciente con el hisopo humedezca en solución desinfectante como el bicarbonato y
realice la limpieza.
Si el paciente tiene prótesis, realice la limpieza en el baño con cepillo de dientes y crema dental.

SESION No 5: POSICIONES DEL USUARIO EN CAMA

POSICIONES DEL USUARIO EN CAMA

MANEJO DE PACIENTE ENCAMADO

El paciente postrado en cama es aquel que, por diferentes motivos esta obligado a permanecer inmovil
en la cama, ya sea por su edad, un accidente o una enfermedad.

Esto es lo que se debe prevenir o tener en cuenta de un paciente encamado:

Alteraciones en la circulación, que facilitan la aparición de trombosis venosas, tromboflebitis, y

embolias pulmonares.
Mala ventilación pulmonar por la posición lo que genera retención de secreciones y predisposición
a las infecciones respiratorias.
Perdida de masa muscular, lo que genera debilidad en los musculos, atrofia, afectación en los
huesos afectando la masa ósea y el desarrollo precoz de una osteoporosis.
Rigidez articular con posibilidad de anquilosis de las articulaciones, generando pérdida funcional
y dolor ante cualquier movimiento.
Aparición de úlceras por presión continúa sobre una misma zona, lo que genera una muerte
rápida de los tejidos, que puede llegar hasta el hueso.

Son las formas de alineamiento y disposiciones relativas de las partes del individuo, se adopta por si
mismo o con ayuda con un fin. El sistema músculo esquelético debe mantenerse en movimiento ya que
la rigidez y limitación prolongada disminuye el grado de movilidad, además la presión del cuerpo
pueden causar deformidad y zonas de presión es por eso que si el estado clínico de los pacientes nos
permite movilizarlos o ellos mismos movilizarlos no lo debemos desaprovechar esa oportunidad para
realizar movimientos o ejercicio.

Al promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes y órganos del
cuerpo. Proporciona comodidad y descanso como también facilita la realización de algunos exámenes;
facilita la salida de secreciones o ayuda al tratamiento de los usuarios.
Precauciones:

- Las articulaciones se mantendrán en ligera flexión.

- La posición funcional de la mano es como si sostuviera una esfera.

- La posición funcional del pie es la que se necesita para una postura erecta.

- Las posiciones deben cambiarse con relativa frecuencia.

- Utilizar soportes o cojines.

- Utilizar dos o más personas para movilizar el usuario.

POSICION DECUBITO DORSAL O SUPINO

El paciente descansa en su espalda, coloque una almohada en la cabeza, debajo de los muslos,
inmediatamente por encima del hueco poplíteo, y mantener la flexión dorsal del pie. Se utiliza en el
descanso y relajación del paciente, examen físico y pos anestesia pero sin almohada. Esta posición tiene
dos variaciones decúbito lateral izquierdo y decúbito lateral derecho.

DECUBITO LATERAL:

El decúbito lateral es una posición anatómica del cuerpo humano que se caracteriza por:

Acostado de lado o de costado, en un plano paralelo al suelo.

Cuellogeneralmente en posición neutra con relación al tronco.
En general con las extremidades en flexión.

También se refiere a la posición que adquiere un paciente en cama para aliviar la presión que ejerce el
peso de su cuerpo sobre el hueso sacro, los talones u otras zonas vulnerables a las úlceras por decúbito
o escaras

DECUBITO VENTRAL O PRONO

El usuario descansa sobre el abdomen, con la cara inclinada hacia un lado, el brazo contrario hacia
donde mira la cara descansa a lo largo del cuerpo, el otro suele colocarse flexionado por debajo de la
almohada, o con los brazos a los lados flexionados o extendidos hacia arriba. Se utiliza cuando hay
riesgo de ulceras por decúbito en la espalda o caderas.

POSICION SEMIPRONO O SIMS

El peso del usuario descansa sobre las porciones anteriores del hombro y caderas, flexionando el brazo
y una pierna, apóyela sobre una almohada para evitar la aducción. Se útil en drenaje postural,
relajación, aplicación de enemas pero de lado izquierdo, supositorios, exámenes réctales y toma de
temperatura rectal.

POSICIÓN GENUPECTORAL

El usuario esta de rodillas con la cadera hacia arriba, pecho y cara descansan sobre el plano de la cama.

Esta indicado en exámenes de colon y recto.

POSICIÓN SENTADO EN FOWLER

La cama levantada en ángulo de 45 grados. Y los puntos de apoyo están en talones, sacro y coxis.

Coloque almohadas debajo de la rodilla y coloque un apoyo en la parte inferior de la cama para sostener
el paciente.

Es útil en problemas respiratorios o cardiacos.

POSICIÓN SEMIFOWLER

Es la elevación de la cabecera de la cama en un ángulo de 15 grados. Se utiliza en problemas

respiratorios, cardiacos, e hipertensión endocraneana.

POSICIÓN DE TRENDELEMBURG

El usuario esta en decúbito dorsal con los pies mas altos que la cabecera, de manera que la cintura no
queda flexionada. Eleve los pies de la cama con ladrillos o tacos de madera. Esta indicado en shock y
problemas circulatorios.

TRENDELEMBURG INVERTIDO

Se eleva la parte superior de la cama en ángulo de 45 grados. Util en problemas respiratorios.

GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA

El usuario descansa sobre la espalda, los muslos flexionados en ligera abducción en tanto que las
rodillas lo están mucho más flexionados y apoyados en los estribos. Útil en partos, lavados vaginales,
legrados y citología.

POSICIÓN DE RIÑON.

Se utiliza para intervenciones de órganos situados en la región dorso-lumbar, se requiere mesa de

operaciones y accesorios especiales.
 ENFERMERIA:POSICIONES PARA EL PACIENTE

SESION No 6: MASAJES TERAPÉUTICOS Y PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

MASAJES TERAPEUTICOS

Despues de haber realizado el aseo del enfermo, aplicaremos crema hidratante realizando un masaje
durante 4-5 minutos que activara la circulacion sanguinea del paciente, pondremos gran atención en la
coloración de la piel, posibles enrojecimientos lo cual deberemos informarlo, dichos enrojecimientos
podrían convertirse en futuras ulceras por presión si no se tratan convenientemente. Consisten en la
manipulación sistematica con las manos de los tejidos del cuerpo con propósitos terapéuticos.

OBJETIVOS:

1. Producir relajación, comodidad

2. Inducir el sueño
3. Calmar el dolor
4. Aumentan la circulación sanguínea, favorecen el retorno venoso desde las extremidades al
corazón
5. Evitan la atrofia muscular
6. Mejoran la oxigenación de los tejidos, y la eliminación de sustancias de desecho o toxinas

CONTRAINDICACIONES O NO SE DEBEN REALIZAR CUANDO:

1. Primeros 3 meses de embarazo

2. En los primeros 6 meses después de una cirugía
3. En presencia de enfermedad infecciosas de la piel(por hongos, bacterias) o en caso de dermatitis
4. En presencia de venas varicosas muy pronunciadas y/o antecedentes de trombosis y embolia
arterial(por el riesgo de generar embolismo pulmonar)
5. En presencia de HTA y enfermedades del corazón
6. En estados febriles agudos(fiebres de > 38º)
7. Rotura, desgarro de tendones, fracturas, luxaciones, esguinces
8. Cálculos de riñón, vesículas
9. Inflamaciones agudas de extremidades
FROTAMIENTO:

1. Masajes superficiales: consiste en pasar la palma de la mano suave, lenta y rítmicamente. Si es

una zona pequeña se masajea con la yema de los dedos
2. Masajes Profundos: Parecida a la anterior sólo que se aplica presión al aplicar la mano para
empujar la sangre venosa y la linfa en dirección a la circulación

Estos masajes van de la parte distal a la proximal (o sea desde extremidades inferiores hacia arriba y
desde las manos hacia los hombros)

PERCUSION: Consisten en golpes rápidos, breves dados con las palmas de las manos, con el puño
cerrado en forma suave o con el borde cubital del meñique. Los golpes se suceden rítmicamente
primero una mano y luego la otra en forma rápida.

Este masaje estimula la circulación sanguínea y linfática y ayuda a desprender secreciones de las
vías respiratorias
 PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIÓN

Las ulceras por presión son lesiones que se producen en la piel y en los tejidos que se encuentran
inmediatamente por debajo, debido a la presión que ejercen sobre estos los objetos de superficies duras
(como camas y sillas) y el sistema óseo. Estas lesiones están relacionadas con el tiempo que permanece
el paciente en la misma posición, haciendo que los tejidos no se oxigenen y se mueran de adentro hacia
afuera y de afuera hacia adentro.

A continuación te damos algunas recomendaciones sencillas para evitar que dichas úlceras se presenten
en diferentes partes del cuerpo, debido a reposos prolongados.

1. Cambia de posición al paciente: cuando esté acostado hazlo cada dos horas (como mínimo) y
cuando esté sentado cada hora. Además de prevenirle una úlcera en la piel, evitas otras
complicaciones pulmonares y vasculares.
2. Si el paciente permanece acostado la posición de la cabecera debe elevarse sólo hasta 30 grados, así
evitarás deslizamientos y fricción en la cad era.
3. Al realizar los cambios de posición no arrastres ni hales al paciente, evita siempre la fricción. Con
la ayuda de otras personas levanta al paciente y haz que adquiera otra posición.
4. Libera las zonas de presión con el uso de almohadas, intercalando en miembros inferiores y
superiores, espalda, debajo de los muslos, piernas, cintura. También puedes utilizar colchones anti-
escaras.
5. Mantén la piel del paciente limpia, seca y sin fricción.
6. Mantén las sábanas y tendidos de las camas limpios y lisos (sin arrugas).
7. Utiliza jabones suaves para lavar los tendidos, evitando así que éstos se vuelvan ásperos.
8. No le pongas al paciente ropa ajustada.
9. Si el paciente utiliza pañal: revísalo constantemente, evita la humedad, ya sea por eliminación
urinaria o fecal, pues esto ocasiona pérdida de la integridad y finura de la piel, macerándose y
haciendo que se rompa fácilmente. Cámbialo de inmediato y mantén la piel seca y humectada.
10. Aplica cremas hidratantes en capas delgadas, asegurándote que se absorba totalmente. Prefiere los
ácidos grasos como el aceite de almendras con óxido de zinc.
11. No masajees prominencias óseas, ni zonas enrojecidas, para evitar ruptura capilar.
12. Evita posiciones donde estén en contacto entre sí prominencias óseas, por ejemplo las rodillas.
13. Evita el contacto de las heridas con superficies duras.
14. Los sitios donde existe mayor riesgo de ulcerarse la piel son: pabellón auricular, hombros, espalda
(región escapular), cadera (glúteos), región trocantérica, región sacra y lumbar, rodillas (caras
internas y externas), tobillos y talones.
15. Alimenta muy bien al paciente. El déficit nutricional es un riesgo para que la piel se vuelva frágil,
además no permite una buena cicatrización.
16. Si observas enrojecimiento en alguna área del cuerpo, que después de una hora no mejora al
cambiarlo de posición, consulta de inmediato al médico tratante.
SESION No 7: SIGNOS VITALES

SIGNOS VITALES

Concepto: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco, de
la respiracion, y termorregulación del organismo humano.

1.- Temperatura

2.- Respiración

3.- Pulso

4.- Tensión arterial

5- Saturacion Parcial de Oxigeno

TEMPERATURA

Es la determinación del grado del calor del cuerpo por medio de un termómetro clinico. La temperatura
corporal resulta del balance o equilibrio entre la producción de calor o la termogenesis y la pérdida del
mismo o termólisis. Los receptores para las sensaciones de calor o de frio estan inmediatamente debajo
de la superficie cutánea.
Valoración de la temperatura corporal: Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del
organismo humano, en las regiones bucal, axilar, rectal e inguinal. La temperatura normal del cuerpo
es de 37ºc en la boca, 0.5ºc más alta en el recto (37.5ºc), y 0.5ºc más baja en la axila (36.5ºc)

Objetivos:

Valorar el estado de salud o enfermedad.

Ayudar a establecer un diagnóstico de salud.
Controlar el efecto de ciertos tratamientos.

Factores que afectan la temperatura corporal:

1.- Edad

2.- Ejercicio: puede incrementar hasta 38.3 a 40º c .

3.- Hormonas: ovolución entre 0.3 a 0.6º por encima de la temperatura basal

4.- Estrés

5.- Ambiente.

Alteraciones

Hipertermia o fiebre: la temperatura por encima de los valores normales.

Hipotermia: la temperatura por debajo de los valores normales.

Valores normales de la temperatura:

Rn: 36.6º c_ 37.8º c

Lactantes : 36.5º c _ 37º c
Preescolar y escolar : 36º _ 37º c
Adolescentes : 36º - 37º c
Edad adulta : 36.5º c
Vejez : 36º c

Equipo:

Termómetros previamente desinfectados

Frascos con torundas
Bolsas para desperdicios
Lubricantes en caso de temperatura rectal
Bandeja
Libreta y lápiz

Temperatura bucal:

Recomendaciones:

Se recomienda evitar tomarla después de ingerir alimentos fríos o calientes

A pacientes es post operatorios de boca o nariz
A pacientes mentales
A recién nacidos

Procedimiento

Lavarse las manos y preparar el equipo

Trasladar el equipo a la unidad del paciente
 Verificar que la columna de mercurio marque por debajo 35º c.
Tomar el termómetro limpiar con una torunda con solución antisepsia, limpiarlo de la ampolla de
mercurio hacia la mano, o del bulbo al cristal con movimientos circulares. Y secar con otra
torunda.
Temperatura bucal: Colocar al paciente en decubito dorsal fower o semifowler pidiéndole que abrá
la boca colocando el extremo del termómetro (bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin
morder para sostenerlo.
Temperatura axila: Pedirle al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda,
colocando en la misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que la oprima y coloque su
mano sobre el tórax.
Temperatura rectala: Lubricar el bulbo del termómetro, Dar posición de sims al paciente
exponiéndolo únicamente en la región anal, Separar los glúteos e introducir el bulbo dentro del
recto (2.5cm aproximadamente)
Retirar el termómetro después de tres a cinco minutos
Observar en la columna del mercurio el gado que marca
Limpiar el termómetro con torunda con movimientos rotatorios del tubo de cristal al bulbo
Limpiar el termómetro con jabón con técnica de asepsia, limpiar con una torunda con solución
para retirar los residuos de jabón.
Registrar el resultado en la hoja correspondiente.
Dejar al paciente cómodo
Lavar los termómetros con agua corriente
Bajar la columna de mercurio
Colocar los termómetros con solución antiséptica

Medidas de seguridad

Para medir la temperatura oral, el paciente no debe fumar, comer o beber líquidos calientes o fríos
15 min. Antes de efectuar el procedimiento

Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en caso de disnea, tos, hipo,
vomito, o con lesiones en la boca
Al evaluar la temperatura rectal evitar medir en pacientes con gastroenteritis, pos-operados de
recto o con lesiones en el mismo.
Avisar de inmediato al médico de las alteraciones en la temperatura corporal
Las soluciones utilizadas en el equipo de termometría deben reemplazarse cada 24 hrs.
Al realizar el lavado de los termómetros, hacerlo con agua corriente fría.

FRECUENCIA RESPIRATORIA
Concepto: Es el acto de respirar que incluye la entrada de oxígeno y la salida de bióxido de carbono.
Es el recuento que se le hace al paciente la observación los movimientos respiratorios (la inhalación y la
exhalación) durante un minuto.

Inhalación o inspiración: se refiere ala toma de aire hacia el interior de los pulmones
Exhalación o expiración: se refiere a la eliminación o movimiento de gases desde los pulmones a la
atmósfera

Objetivos

Valorar el estado de salud o enfermedad

Ayudar a establecer un diagnóstico de salud

Tipos de respiración

Respiración externa: Se refiere al intercambio de oxigeno o bióxido de carbono entre los alvéolos
pulmonares y la sangre pulmonar

Respiración interna: Tiene lugar en todo el cuerpo y consiste en el intercambio de estos mismos
gases entre circulación sanguínea y las células de los tejidos corporales.

Valores normales de la respiración de 16 a 20 respiraciones por un minuto

Recién nacido: 40 a 60 x minuto

Preescolar: 30 a 35 x minuto

Escolar: 25 x minuto

Adulto: 16 a 20 x minuto

Vejez: 14 a 16 x minuto.

Alteraciones:

Apneas.: Breve periodo durante el cual cesa la respiración.

Bradipnea: lentitud anormal de la respiración.

Disnea: Dificultad para respirar o respiración dolorosa.

Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiración en los movimientos superficiales.

Equipo:

Reloj segundero.

Hoja de registro.

Bolígrafo

Procedimiento:

1.- Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax.

2.- Sostener con los dedos la muñeca del paciente como si estuviera valorando pulso

3.- Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve el tórax.

4.- Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración así como la coloración de la piel, uñas,
dolor o sonido que presente el paciente.

5.- Anotar el resultado en la hoja correspondiente con el bolígrafo del turno en que se está.

6.- Dejar cómodo al paciente.

Medidas de seguridad

-No se debe informar al paciente respecto al procedimiento para evitar alteraciones en la respiración.

-Avisar de inmediato al médico de cualquier anormalidad.

-No medir la frecuencia respiratoria si el paciente ha realizado esfuerzo o ejercicio físico.

PULSO

Es el recuento que se hace por medio de la palpación de la dilatación de las arterias al paso de una onda
sanguínea durante un minuto.
Concepto: Es la expansión rítmicas de una arteria producida por el paso de la sangre bombeada por el
corazón. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre
modificaciones cuando el volumen de la sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay
cambios en la elasticidad de las arterias.

Objetivos:

-Colaborar con el diagnóstico y tratamiento del paciente.

-Identificar las variaciones y frecuencias del pulso en el paciente.

Principios:

- El pulso normal varía según la edad, sexo, talla, estado normal y la actividad del individuo.

- Los estados emotivos modifican la circulación sanguínea.

- La presión intensa ejercitada sobre la arteria, altera la percepción del pulso.

- Las características de los latidos cardiacos percibidas en las arterias superficiales, informan las
condiciones funcionales del corazón.

- Algunos medicamentos alteran las características del pulso.

Cifras normales del pulso:

El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores; siendo el más importante la edad:

Niños de meses: 130 a 140 pulsaciones por minuto

Niños: 80 a 100 pulsaciones por minuto

Adultos: 72 a 80 pulsaciones por minuto

Ancianos: 60 o menos pulsaciones por minuto.

Sitios donde se puede tomar el pulso:

- En la sien (temporal)

- En el cuello (carotideo)

- Parte interna del brazo (humeral)

- En la muñeca (radial)

- En la ingle (femoral)

- En el dorso del pie (pedio)

- En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical)

Alteraciones:

Frecuencia: taquicardia.- frecuencia rápida (100 x min. )

Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min. )

Equipo:
Reloj con segundero.

Bolígrafo

Hoja de registro.

Procedimiento:

- Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler

- Seleccionar la arteria en que tomar el pulso.

- Presionar la arteria ligeramente con la punta de los dedos, índice, medio, y anular solamente, o
necesario para percibir las pulsaciones.

- Contar con el número de latidos durante el minuto.

- Identificar frecuencia, ritmo, amplitud y tensión del pulso.

- Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro

- Dejar cómodo al paciente.

Precauciones:

- No tomar el pulso cuando el paciente haya estado en actividad o con alteraciones emocionales.

- Evitar colocar el dedo pulgar porque tiene latidos propios.

- Verificar que la región o miembro en que se va a tomar el pulso, este en posición de descanso y sobre
una superficie resistente.

PRESION ARTERIAL

Protocolo Presión Arterial

Concepto: es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias a medida que fluyen
por ella.

Objetivos:

- Identificar las variaciones en la presión arterial en el paciente.

- Colaborar en el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Valores de tensión

Debido al movimiento ondular de la sangre existen valores de tensión.

Tensión sistólica: (contracción) es la presión de la sangre que resulta de la contracción de los

ventrículos, o sea, la presión en la parte más alta de la onda sanguínea.

Tensión diastólica : (relajación) es la presión en el momento en que los ventrículos están en reposo,
o sea, es la presión mínima que existe en todo momento en el interior de las arterias.

Factores que afectan a la tensión arterial.

1. A) Edad y sexo : las presiones arteriales son mayores en mayores , en varones jóvenes que en
mujeres , pero a partir de los 50 años, estas tienden a presentar presiones arteriales
2. B) Raza: la elevación tensión al en la raza negra que en la blanca . La hipertensión entre la
población es mas
3. C) Herencia : la prevalecía de hipertensión es superior entre los familiares de
4. D) factores ambientales : el estrés es un factor importante de la hipertensión, también el
tamaño de la familia, El hacinamiento, la ocupación, ambientes psicosociales adversos,
cambios dietéticas, psicológicos. La prevalecía de hipertensos es mayor cuanto menor es el
nivel económico y
5. E) factores dietéticos: señalan la relación que existe entre sobre peso y presión

valores de la Presión Arterial.

Normal: Sistolica < de 120 mmhg y diastolica < de 80 mmhg

Elevada: sistolica 120-129 mmhg y diastolica < 80 mmhg

Hipertension estado 1: Sistolica de 130-139 mmhg y diastolica de 80 a 89 mmhg

Hipertension estado 2: Sistolica Mayor o igual a 140 mmhg y diastolica mayor o igual a 90 mmhg

Equipo:
 Estetoscopio
tensiómetro
Papel y pluma

Técnica para la toma de la tensión arterial.

1.- Indicar al paciente que descanse, ya que sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado
en su cama o mesa en Posición supina.(acostado)

2.- Colocar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior 2. cm. por encima de la articulación del
brazo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando presión del brazo.

3.- Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los conductos auditivos externos con las olivas hacia
delante.

4.- Con las puntas de los dedos medio índice, localizar la pulsación más fuerte, colocando el estetoscopio
en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, pero sí, que toque la piel sin
presionar. Sostener la perilla de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo.

5.- Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla, e
insuflar rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 0 30 mm. Hg. por arriba del nivel en
que la pulsación de la arteria ya no se escuche.

6.- Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente. Escuchar con
atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de mercurio y hacer la lectura.
Esta cifra es la presión sistólica.

7.- Continuar aflojado el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y mantener la
vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y
amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica. Abrir completamente la válvula, dejando
escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.

8.- Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos o bien para aclarar dudas.

9.- Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro.

Saturación parcial de oxigeno

La oximetría de pulso es una forma de medir cuánto oxígeno contiene su sangre. Gracias a un pequeño
dispositivo llamado oxímetro de pulso es posible medir los niveles de oxígeno en su sangre sin
necesidad de pincharlo con una aguja. El nivel de oxígeno en sangre calculado con un oxímetro se
denomina “nivel de saturación de oxígeno” (abreviado como SatO2). Este porcentaje indica cuánto
oxígeno transporta su sangre en relación al máximo que sería capaz de transportar.

El nivel de oxígeno en la sangre puede medirse de dos formas:

Oximetría directa. Consiste en un examen de laboratorio en el que se extrae sangre de una

arteria de la muñeca (las arterias son las que llevan el oxígeno, no las venas) para medir la
cantidad de oxígeno. Si bien esta medida es dolorosa, por la profundidad de la arteria, es la más
confiable.
Oximetría indirecta. Se utiliza un oxímetro de pulso que mide a través de un sensor la cantidad
de oxígeno que circula por el dedo. Esta medida no es completamente fiable, está sometida a
errores porque factores externos como el clima frío pueden influir en el valor.

Valores normales de saturación de oxígeno en sangre

Se considera que el porcentaje adecuado y saludable de oxígeno en sangre es de entre el 95% y el 100%.
Por eso, cuando la saturación se encuentra por debajo del 90% se produce hipoxemia, es decir, el nivel
por debajo de lo normal de oxígeno en sangre.

Procedimiento:

El oxímetro se utiliza tanto para el seguimiento continuo de los pacientes hospitalizados como para
realizar una única lectura en el momento de la consulta. Los pasos involucrados durante el
procedimiento de uso de un oxímetro de pulso son los siguientes:

Primero, el oxímetro de pulso se coloca en el dedo de la mano, el dedo del pie o el lóbulo de la oreja de
la persona.

Al encenderse el dispositivo, tan solo en unos segundos, el dispositivo recopilará información precisa y
mostrará lecturas de los niveles de saturación de oxígeno en sangre y la frecuencia del pulso. Es
necesario esperar hasta 60 segundos para saber los resultados más precisos.

SESION No 9: GLUCOMETRIA

GLUCOMETRIA
Es el procedimiento por medio del cual se realiza la extraccion de una minima cantidad de sangre para
obtener la cuantificación de la glucosa del paciente.

OBJETIVOS: Determinar los valores de glucosa en sangre del paciente mediante punción percutanea.

MATERIALES Y EQUIPOS:

Lanceta o aguja
Algodón (torunda)
Guardián.
Guantes limpios

Tira reactiva para test de glucosa en sangre.

Glucómetro

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Realizar el lavado de manos.

Llevar el equipo a la unidad del paciente.
Saludar y explicar el procedimiento al paciente.
Utilizar los guantes limpios.
Verificar la limpieza de las manos del paciente.
Realizar masaje y presionar la yema del dedo elegido.
Desinfectar la zona a puncionar.
Puncionar con lanceta o aguja.
Tomar la muestra y proceder segun instrucciones del sistema utilizado.
Presionar con algodón el dedo puncionado.
Verificar que el paciente no continúe sangrando despues del procedimiento.
Recoger el material y desecharlo de manera segura.
Retirar los guantes.
Realizar el lavado de manos.
Diligenciar los registros correspondientes.
CONSIDERACIONES GENERALES:

Si los niveles los consideramos anormales, consultar con el médico.

En lactantes y neonatos se puncionará el talón, calentándolo antes.
No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas, si las condiciones del paciente lo
permiten.
Se debe verificar el correcto funcionamiento del medidor de glucosa.
Se deben conservar las normas de Bioseguridad, asepsia y antisepsia.

INDICACIONES AL USUARIO:

En caso de que la glucometria sea prepandial, indicarle al usuario que no consuma alimentos hasta
tanto no se le haya realizado el procedimiento.

Observaciones:

Mantener las tiras reactivas en lugar fresco y seco y protegidas de la luz.

No dejar los envases de las tiras reactivas abiertos, por el riesgo de deterioro o contaminación.
Mantener limpios los medidores para evitar lecturas erróneas.
Realizar la limpieza del glucómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante.
En los lactantes la zona de punción recomendada es el talón.
No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas, si las condiciones del paciente lo
permiten.
Tener en cuenta los tratamientos farmacológicos que pueden alterar las cifras de glucemia
(corticoides, etc.).
Seleccionar la zona de punción, teniendo en cuenta que se pueden utilizar todos los dedos de las
manos, manteniendo una correcta rotación en la utilización de los mismos.
Pinchar siempre en el lateral de la yema del dedo seleccionado, ya que es menos doloroso y la zona
está más vascularizada.
SESION No 8: LABORATORIO DE TOMA DE SIGNOS VITALES

TALLER DE TOMA DE SIGNOS VITALES, FORMATO DE SIGNOS VITALES

Esta es la guía práctica de toma de signos vitales, aquí se encontrara la información básica necesaria
para alcanzar esta competencia, el objetivo de esta sesión es comprender y aplicar la técnica correcta
para la toma de temperatura, frecuencia respiratoria, tensión arterial y pulso.
Los estudiantes realizaran la práctica por parejas colaborándose entre si, apoyándose del material
suministrado por el docente en la semana anterior, luego se hará una socialización del mismo para la
unificación de criterios, los materiales utilizados en el laboratorio serán los siguientes:

Tensiómetro.
Termómetro.
Algodón.
Hoja de signos vitales.
Reloj de pulso.

Al finalizar el laboratorio se deberá diligenciar el formato de hoja de signos vitales y hacer entrega al
docente.

Signos Vitales y Valores Normales 🩸 𝐐𝐔𝐄 𝐒𝐎𝐍 𝐋𝐎𝐒 𝐒𝐈𝐆𝐍𝐎𝐒 𝐕𝐈𝐓𝐀𝐋𝐄𝐒 👩‍⚕️ TODO LO QUE N

bibliografia de consulta: https://enfermeriapractica.com/procedimientos/toma-de-constantes-vitales

SESION No 10: ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

ANAMNESIS:

Consiste en una conversacion entre el medico y el paciente, durante la cual el médico realiza preguntas
sobre la historia clinica, los habitos de vida y los antecedentes familiares del paciente con el objetivo de
establecer un diagnóstico.
Preguntas que nos ayudan a conocer las circunstancias referentes al presente y pasado de la salud y la
enfermera tanto del paciente como de la familia, este puede ser un interrogatorio directo o indirecto, se
debe usar un lenguaje claro y que se adapte al nivel de conocimientos del paciente, se debe dejar
tribuna libre al paciente.

Cuando un paciente presenta síntomas desconocidos y no se tiene un diagnóstico fiable, la anamnesis

puede servir de ayuda al médico. Junto con el examen físico, la anamnesis es el instrumento más
importante para establecer el diagnóstico, Durante la anamnesis es importante que el paciente
responda a las preguntas con sinceridad, tranquilidad y con confianza, El médico intentará recabar
datos sobre los síntomas actuales del paciente, las funciones corporales más importantes (como el
apetito, la digestión o la temperatura corporal), posibles tratamientos con medicamentos, los hábitos
tóxicos (consumo de tabaco, alcohol y otras drogas), antecedentes médicos (tanto personales como de los
familiares más cercanos) y la situación social del paciente (actividad profesional y hábitos de ocio y
tiempo libre), Si el paciente no puede facilitar la información (en caso de que se trate de un bebé, por
ejemplo) serán los padres u otros familiares cercanos los que facilitarán la información al médico.

EXAMEN FISICO

La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la

semiología clínica, que realiza el médico o la enfermera(o) al paciente, después de una correcta
anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén
relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y
exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio
clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que
confirmen el diagnostico de un síndrome o enfermedad.

En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis, ayuda a
establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones
complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico
estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico paciente.
La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o
especializarse más correctamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o
aparato.

METODOS EXPLORATORIOS

Inspección.
Palpación.
Percusión
Auscultación

1. Inspección.
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al
principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve,
cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre
la conversación. Posteriormente, cuando se efectua el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto
más específicos.

Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy posible que distintas personas miren una
situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente
le ocurre. Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa
en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté
ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen
examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final,
todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un
melanoma en la planta de un pie.

2. Palpación.
Usando nuestras manos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad
de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que
pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa
algo que se puede delimitar.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el
dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar vibraciones,
podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de
técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al sentir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien
delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una masa
única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación
con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de cáscara de naranja, si
existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc.
 Exploración Abdominal

3. Percusion.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La
penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran
distinguir. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y
hacerlo con una técnica equivalente.

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos
sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más “mate”; en el
segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax
−sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Entre los ruidos que se
generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón
normal.
 Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al
percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una
variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se
escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir

Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se
efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de
muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo −habitualmente el dedo medio
de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos − sobre la superficie
a examinar.

4. Auscultacion

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos
del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se
identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se
quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares
(aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado).
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento
es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

SESION No 11: LABORATORIO DE EXAMEN FÍSICO

MODELO DE HISTORIA CLINICA

 GLOSARIO O TERMINOLOGIA EN SALUD

DESCRIPCION GENERAL DE UN PACIENTE

Se realiza luego de hacer una inspeccion detallada del mismo, la cual se inicia desde el primer contacto
con el paciente. En la descripción general debemos detallar:

1. Edad aparente: Es util para compararla con la edad cronológica y nos permite apreciar el grado
de desgaste de la persona.

2. Tipo constitucional: Es el aspecto particular del cuerpo de cada individuo. Para determinar el
tipo constitucional de cada individuo debemos tener en cuenta los segmentos corporales, que son:

Toracico o superior: Entre la fosa supraesternal y el apendice xifoides.

Abdominal superior o medio: Entre el apéndice xifoides y el ombligo.
Abdominal inferior o inferior: Entre el ombligo y el pubis.

Existen 4 tipos constitucionales:

Brevilineos: Con predominio del segmento medio.

Longilineos: Predomina el segmento superior.
Normolineos: No predomina ninguno de los segmentos corporales, sonde fisico armonioso.
Displásicos: En los cuales encontramos defectos físicos evidentes.

3. TALLA: Es la altura de una persona de los pies hasta la cabeza. La talla puede ser:

Normal: Altos: Por encima de 1.70mts. Bajos: por debajo de 1.60mts.

Anormal:

- Gigantismos: 1.95 -2.00mts. Se presenta por lesiones del lóbulo anterior de la hipófisis con aumento en
la producción de la hormona de crecimiento.

- Enanismo: menor de 1.20 – 1.30mts. A veces se asocia a hipoplasia genital y se llama infantilismo.

4. PESO: Es la expresión en gramos o kilogramos de la masa corporal. Las alteraciones del peso son:

Pérdida de peso: Se presenta cuando el balance calórico es negativo, en los casos de ulceras
gástricas, neoplasias, hipertiroidismo, etc.
Aumento de peso: Cuando el balance calórico es positivo, ej: hipotiroidismo, etc.
Desnutrición: Se puede presentar por:
Alteraciones de la ingesta.
Alteraciones del almacenamiento.
Aumento del gasto energético.
Aumento de la eliminación.

La desnutrición se caracteriza por bajo peso, piel seca y arrugada, lesiones descamativas, costras en el
cuero cabelludo, cabello frágil y seco, lengua agrietada, edema, anemia y hasta trastornos mentales.

Variaciones del estado nutricional:

Delgadez: Constitucional y familiar, por hipoalimentación, psíquica, por resecciones del estómago.
Caquexia: Es la perdida exagerada de peso por enfermedades debilitantes y graves.
 Emaciación: Es una caquexia pronunciada; se pierde más del 25% del peso inicial antes de la
enfermedad.
Consunción: Es una forma de emaciación extrema, se pierde la fuerza muscular y la capacidad
para desplazarse.
Obesidad: Es la acumulación excesiva de tejido adiposo por una ingestión de calorías mayor a la
que se consume.

La obesidad puede ser: Constitucional y/o familiar, Por ingesta excesiva, De origen psicógeno, De
origen endocrino.

5. FACIES: Es la modificación del aspecto y configuración de la cara por razones patológicas y tiene
en algunos casos características especiales que permiten identificar ciertas patologías.
6. DECUBITOS: Son las posiciones que toma en paciente en la cama:

De cubito ventral: Boca abajo.

De cubito dorsal: Boca arriba.
De cubito lateral izquierda o derecha: De lado.
Posición genitourinaria: Arrodillada con el tronco inclinado hacia delante.
Posición Fowler: sentado en la cama en un ángulo de 35º a 45º grados.
Tredelemburg: acostado con las piernas más elevadas que el resto del cuerpo.

7. LA MARCHA: Es una actividad aprendida, que se realiza en la mayoría de los casos de forma
automática, se produce debido a la estimulación de terminaciones nerviosas táctiles, ligamentos,
articulaciones y músculos. Las alteraciones mas frecuentes de la marcha es la cojera, esta puede
ser:

- Anfalgico: Lenta, de paso corto y se asocia a facies dolorosas.

- Por acortamiento: Cuando hay una extremidad más corta que la otra.

- Por contractura muscular: patologías de rodilla y cadera.

- Por diferencia muscular: En parálisis del músculo glúteo medio.

- Por alteración del SNC:

Cerebelosa: En zig-zag (como ebrio), lleva las piernas abiertas mirando al suelo y desvía hacia el
lado de la lesión.
Atáxica: Piernas abiertas, mirada al piso, las piernas se elevan mucho y afirman con fuerza el talón
al piso.
Espástica o hemipléjica: El pie se arrastra en semicírculo.
Parkinsoniana: Pasos cortos, el cuerpo hacia delante y las rodillas flexionadas “como
persiguiendo”.

8. MOVIMIENTO: Es el estado de un cuerpo cuya posición varía en relación con un punto fijo, los
movimientos involuntarios son:

Escalofríos: Temblores con sensación de frio y calor.

Convulsiones: Contracciones involuntarias y violentas de los músculos.
Faciculaciones: Contracciones musculares involuntarias de un grupo muscular pequeño
inervados por una sola fibra nerviosa.
Mioclonias: Contracciones de un músculo o grupo muscular.
Temblores: Movimientos involuntarios por contracciones y relajaciones alternadas de grupos
musculares.
Calambres: Contracciones casi siempre dolorosa de uno o más músculos.

9. LA PIEL: Al revisar la piel debemos tener en cuenta los cambios provocados por la edad,
patologías, herencia, sexo clima, alimentación, etc. En la piel podemos encontrar: Cambios de
 coloración, lesiones primarias y secundarias, prurito y anormalidades de la transpiración.

Cambios de coloración:

Palidez: Es la perdida de la coloración cutánea debido a diferentes causas como aumento del
grosor de la piel, vasoconstricción periférica, entre otros.
Rubicundez: Es la coloración roja intensa de la piel debido a una piel fina y transparente,
vasodilatación periférica por esfuerzos marcados, fiebre, etc.
Cianosis: Coloración azul de piel y mucosas.
Ictericia: Coloración amarilla de piel, mucosa y escrela.
Hiperpigmentacion: Es la coloración bruna o negruzca de la piel. Es normal en zonas muy ricas
en melanina como en los pezones, áreas genitales, alrededor de los orificios naturales, línea media
abdominal. Es patológico en los casos de lunares, cloasmas, melanomas, tatuajes, lesiones
varicosas.
Hipopigmentación: Es la ausencia de pigmentos en la piel. Es circunscrita en los casos de vitíligo,
leucoplasias, pinta, cicatrices, paños y es generalizado en casos de albinismo.

Lesiones primarias: Aparecen sobre una piel previamente sana y son de varios tipos:

Maculas: Son formaciones o manchas bien delimitadas de la piel, no palpables y sin relieve,
pueden ser vasculares como el eritema: es un enrojecimiento por vasodilatación, desaparece con la
digito presión; el rash: que es un eritema generalizado y fugaz; el dermografismo rojo: Que es un
eritema producido por rizar la piel con la uña; el exantema: que es un brote generalizado a nivel
cutáneo, desaparece a la digito presión; purpuras: que son extravasaciones sanguíneas y se
presentan como manchas a veces puntiformes de color rojo o violeta de la piel y mucosas, no
desaparece a la digito presión, y pueden estar representadas por petequias que son puntos;
equimosis: que son manchas; y hematomas: que son edema más equimosis.
Pigmentarios: Que se producen por acumulación de pigmentos melonicos o hematicos en forma
de pequeños depósitos.
Artificiales: Como los tatuajes.
Pápulas: Son elevaciones sólidas circunscrita de la piel que desaparece en forma espontánea,
(acné, varicela, entre otros).
Vesículas: Son como pápulas pero con contenido liquido claro que mide hasta 5 mm de diámetro,
al secar se remplazan por costras y no dejan secuelas.
Pústulas: Son vesículas con contenido purulento.
Ampollas: Son como vesículas de contenido claro pero tienen más de 5mm de diámetro, aparecen
en zonas de fricción prolongadas.
Flictenas: Son ampollas grandes provocadas por agentes físicos (quemaduras).
Tubérculos o tumores: Se presentan como elevaciones sólidas de la piel, desaparecen dejando
cicatrices e infiltran toda la dermis (lipomas, queloides, ganglios, entro otros).
Ronchas: Son como pápulas edematizadas, superficiales transitorias y asociadas a prurito
(urticaria, picadura de insectos, entre otros).
Verrugas: Son elevaciones sólidas pediculadas, cuando aparecen en los genitales se llaman
condilomas.

Lesiones secundarias: Son la consecuencia de lesiones primarias y pueden presentarse como:

Escamas: Son laminas secas, delgadas, duras y que se desprenden espontáneamente; aparecen por
queratinización defectuosa.
Costras: Esta formada por suero disecado con pus o sangre.

Soluciones de la continuidad:

Fisuras: Son lesiones lineales como pequeñas cortadas aisladas.

Excoriaciones: Son como cicatrices deprimidas.
 Ulcera: Son perdida de tejido que compromete la epidermis y las capas más profundas, al sanar
dejan cicatrices.
Cicatriz: Formación de tejido fibroso en el área donde hubo perdida de tejido.
Queloides: Cicatrices duras, gruesas, a veces dolorosas por formación de tejido de granulación en
exceso y mayor formación de colágeno.
Queratodermias (callos): Engrosamiento circunscrito de la capa cornea, son cónicos con la punta
hacia adentro.

Desarrollo piloso: Al examinar el cabello en un paciente se debe tener en cuenta:

- Anormalidades de implantación.

- Anormalidades de cantidad.

Hipertricosis: Abundancia anormal de cabello.

Calvicie: Escasez anormal de cabello.
Alopecia: Ausencia de cabello.
Tricotilomania: arrancamiento anormal del cabello por trastornos emocionales.

1. Estado mental o de conciencia: Es la capacidad de percepción e interpretación del medio que nos
rodea. Entre las alteraciones del estado de conciencia tenemos:

Torpor: Es un estado semejante a la somnolencia, se ve como un paciente somnoliento.

Obnubilación: El paciente esta desorientado y no es capaz de fijar su atención, de respuestas
tardías y con dificultad.
Estupor: El paciente presenta desorientación temporoespacial evidente con la mirada fija, solo
reacciona a los estímulos fuertes.

Perdida de la conciencia:

Coma: Es la perdida de la conciencia, de la motilidad y de la sensibilidad por periodos largos,

conservando las funciones vitales, pero con algunas modificaciones de acuerdo a la profundidad del
estado comatoso. De acuerdo a la intensidad y a la fase evolutiva el coma puede ser:

1. Coma superficial: El paciente responde a los estímulos fuertes.

2. Coma profundo: En el que el paciente presenta una inhibición total del estado de conciencia,
relajación muscular, abolición de los reflejos.

11. El lenguaje: Las alteraciones más frecuentes son:

La disfonía (ronquera): Es la disminución de la intensidad, la frecuencia y la tonalidad de los

sonidos, lo que hace la fonación poco clara.
La afasia: Es la alteración de utilización y comprensión de las palabras, debido a tulburaciones
del sistema nervioso central.
La disartria: Se caracteriza por dificultad o incapacidad para hablar, debido a paresias, parálisis
de los músculos que participan en el lenguaje articulado.

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA OCULAR

1. ALTERACIONES VISUALES:
 Miopía: Disminución de la visión lejana.
Hipermetropía: Disminución de la visión cercana.
Ambliopía: Es la disminución de la agudeza visual, sin lesión visible del ojo.
Amaurosis: Es la ceguera absoluta sin lesiones evidentes del ojo.
Diplopía: Es la visión doble del mismo objeto (estrabismo, en la fase inicial de las cataratas).
Poliopia: Es la visión múltiple de una única imagen.
Fosfenos: Visualización de “estrellitas” o “llamaradas” (desprendimiento de retina, traumas
craneales, tumores, HTA, etc).
Nictalopía o Hemeralopía: Es la ceguera nocturna.
Fotofobia: Intolerancia a la luz.

1. ALTERACIONES LAGRIMALES:

Epifora: Aumento de la secreción lagrimal.

Xeroftalmia: Disminución de la secreción lagrimal.

1. ANOMALIAS DE LAS PUPILAS:

Anisocoria: Desigualdad en el tamaño de ambas pupilas.

Miosis: Disminución del tamaño de las pupilas menos de 2mm, (traumas y hemorragia de la
medula espinal cervicodorsal, dolor intenso, anestesia, etc).
Midriasis: Aumento anormal del tamaño de las pupilas más de 5mm, (ataques epilépticos,
eclampsia, intoxicación, miedo, como signo diagnóstico de la muerte).

1. GLAUCOMA: Es el aumento de la presión intraocular con alteraciones de la visión.

SEMIOLOGIA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

1. DOLORES SINUSALES: Dolores en los senos paranasales; pueden ser agudos, púlsateles, más
intenso en la frente, en el dorso de la nariz y las mejillas, no ceden a los tratamientos analgésicos.

Sinusitis: Inflamación de los senos paranasales.

1. ALTERACIONES DEL OLFATO: Encontramos alteraciones cuantitativas y cualitativas.

Las alteraciones cuantitativas son:

Hiposmía: Reducción de la capacidad olfatoria

Anosmia: Ausencia de la capacidad olfatoria
Heperosmia: Aumento de la capacidad olfatoria (mujeres embarazadas, en la lactancia, en la
ovulación).

Las alteraciones cualitativas son:

Cacosmia: Percepción continúa de olores desagradables (sinusitis, rinitis, etc).

Parosmia: Percepción errónea de los olores (neurópatas).

1. SECRECIONES NASALES:

Rinitis: Secreciones acuosas, mucosas, mucopurulentas, verde amarillenta.

Epixtasis: Secreciones sanguinolentas o sangre por la nariz.

1. OTRAS ALTERACIONES DE LA NARIZ PUEDE SER:

Aleteo nasal: Son movimientos de los cartílagos que son sincrónicos con la respiración.
SEMIOLOGIA DE LA BOCA

1. DOLOR:

Queilitis: Inflamación de la mucosa de los labios.

Aftas: Pequeñas ulceras de fondo blanco en la mucosa oral.
Glosodinia: Dolor en la lengua.
Odontalgias: Dolor dental.

2. TRASTORNOS DE LA SALIVACION: Son los cambios que se presentan en la cantidad de saliva

producidas por las glándulas salivales: en promedio 1.2 – 1.5 lts/dia.

Asialia: Disminución de la secreción de saliva.

Sialorrea: Salida de saliva de la boca.
Sialofagia: Ingestión aumentada de saliva.

3. TRASTORNOS DE LA MASTICACION: Se presenta como una dificultad para masticar causado por:

Anodoncia: Ausencia parcial o total de la dentadura.

Trismo: Contracción dolorosa de los músculos maseteros.
Bruxismo: Es la fricción sonora de los dientes (chasquidos) que se producen por contracciones
rápidas e involuntarias de los músculos que intervienen en la masticación.

4. HALITOSIS: Mal aliento o fetidez del aliento.

5. LABIOS: Se puede presentar:

Macroqueilia: Labios grandes.

Microqueilia: Labios pequeños.
Proquelia: Cuando el labio superior sobrepasa al inferior más de lo normal.
Retroquelia: El labio inferior sobrepasa al superior.

6. MUCOSA ORAL: Se puede presentar:

Estomatitis: Inflamación de la mucosa oral.

7. ENCIAS: Gingivitis: Es la inflamación de las encías.

8. PALADAR:

Paladar ojival: Tiene aspecto acanalado como cuando se cruzan dos arcos, dando el aspecto de
canoa.
Torus palatino: Es una proeminencia ósea, dura, no dolorosa del paladar, es congénito.
Paladar hendido: El paladar se encuentra dividido en dos, es congénito.
Hiperplasia papilar inflamatoria: Son pequeñas rugosidades en el paladar, generalmente
producidas por prótesis mal adaptadas y son asintomáticas.

9. LENGUA: Normalmente la lengua es lisa, pulida sonrosada, con líneas y arrugas, mas rojiza hacia
la región posterior, a veces con motitas blanquecinas.

En condiciones patológicas podemos encontrar:

 Macroglosia: Lengua con tamaño más grande que lo normal, puede ser congénita (síndrome de
Down).
Microglosia: Lengua pequeña, congénita.
Anquiloglosia: Es la lengua con frenillo muy corto, congénita.
Glositis: Es la inflamación de la lengua; aparece en deficiencias de vitaminas del complejo B,
anemia ferropenica, traumas, quemaduras, alergias, etc.

10. MANDIBULA O MAXILARES:

Prognatismo: Es la proyección anterior del mentón, quedando los incisivos delante de los
superiores (hereditario).
Retrognatia o retrognstismo: Es la proyección del maxilar inferior hacia atrás.
Macrognatia: Maxilar inferior muy grande.
Micrognatia: Maxilar inferior muy pequeño.

SEMIOLOGIA DE LA FARINGE

Odinofagia: Dolor en la faringe, se puede presentar en forma espontánea o provocada por la

deglución, el paciente lo describe como una sensación de rasquiña, ardor, resequedad de la
garganta.
Disfagia: Es la dificultad para deglutir,

SEMIOLOGIA DE LA LARINGE

Los trastornos de la fonación son:

Disfonía o ronquera: Dificultad para hablar.

Afonía: Ausencia total de la voz.

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA AUDITIVO

1. TRASTORNOS AUDITIVOS:

Hipoacusia: Disminución de la capacidad auditiva (afecciones del oído externo, tapones de

cerumen óptico, cuerpos extraños, estenosis del canal auditivo externo, etc).
Hiperacusia: Aumento de la capacidad auditiva (hiperactividad del nervio auditivo).
Paracusia: Percepción distorsionada de los sonidos.
Diploacusia: Percepción de un sonido en los tonos
Autofonia: Resonancia de la propia voz.
Otalgia: Dolor en los oídos.

Secreciones: De acuerdo al fluido eliminado, la secreción puede ser:

Otorrea: Cuando el líquido eliminado es seroso, mucoso o purulento,
Otorragia: Cuando el líquido eliminado es sangre (traumas, heridas en el canal auditivo).
Otoliquia: cuando el líquido eliminado es líquido cefalorraquídeo, (fracturas de base de cráneo).

Acufenos: Son percepciones auditivas no verdaderas (zumbido) aparecen en tapones de cerumen,

HTA, preeclampsia, etc.
Vertigo: Sensaciones de rotación del paciente alrededor de las cosas, o que estas giran alrededor
del paciente, puede estar acompañado de pérdida del equilibrio, náuseas y vómitos.

1. ANOMALIAS CONGENITAS:
 Macrotia: Oreja de tamaño mayor a lo normal.
Microtia: Oreja de menor tamaño de lo normal.
Poliotia: Existencia de varias orejas o cuando una sola presenta varios pabellones accesorios o
rudimentales.
Anotia: Ausencia de orejas.
Imperforación del canal auditivo externo.
Baja implantación: Implantación de la oreja por debajo de la línea transciliar.

SEMIOLOGIA DEL CUELLO

Joroba o cuello de búfalo: Por acumulación del tejido adiposo en la región posterior del cuello.
Espina bífida: Se presenta por un desarrollo deficiente de las vértebras, quedando una abertura
anormal que puede conllevar a herniaciones de meninges y medula ósea espinal
(meningomielocele).
Tortícolis: Contracciones dolorosas del músculo esternocleidomastoideo.
Linfoadenopatias o adenomegalias: Son ganglios aumentados de tamaños o dilatados.

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ENFERMEDAD ACTUAL:

1. DOLOR: El dolor que se presenta en las diferentes alteraciones del tórax puede ser:

Parietal: Cuando afecta solamente las estructuras de la pared torácica, es decir, músculos, costillas,
cartílagos, etc.
Visceral: Cuando ocurre en los órganos que se encuentran en la cavidad torácica (pulmón,
corazón).
Mixto: Que asocia los don anteriores.

1. TOS: Es la expulsión súbita, violenta y sonora del aire de los pulmones precedida de una
inspiración profunda. Es básicamente un acto reflejo, pero puede ser voluntaria y sirve como
mecanismo de defensa para eliminar secreciones y agentes irritantes de los pulmones, bronquios y
tráquea.

Tipo de tos:
Tos productiva o húmeda: Es aquella que produce la movilización de las secreciones que se
encuentran en las vías aéreas, por lo que frecuentemente se acompaña de ruidos secundarios
producidos por dichas secreciones, también produce expectoración.
Tos seca o no productiva: Es aquella que no produce movilización de secreciones.
Tos emetizante: Es aquella que se acompaña de vomito (tos ferina, TBC pulmonar grave, etc).

1. EXPECTORACION: Es la eliminación del esputo (materia que se produce por la secreción de las
glándulas serosas y mucusal del epitelio respiratorio) procedente de las vías respiratorias hacia el
exterior, por medio de la tos.

Tipos de expectoración:
Serosa: Esta representada por un esputo Transudado de color blanco rosado y cubierto de
abundante espuma (edema agudo de pulmón).
Mucosa: Es un esputo de color amarillo-verdoso producido por la secreción de las glándulas
mucosas de las vías aéreas superiores inflamadas, (bronquitis).
Muco-purulenta: Es la combinación de secreción mucosa más pus, (bronquitis crónica, TBC, etc).
 Purulenta: Formada exclusivamente de pus, con consecuencia del drenaje de una cavidad con
contenido purulento del pulmón, de la pleura, etc.
Sanguinolenta o hemoptisis: Se caracteriza por la presencia de sangre en cantidad variable en las
expectoraciones.

1. VOMICA: Es la expulsión súbita de líquido (generalmente pus) proveniente de las vías

respiratorias. Generalmente aparece luego de accesos de tos y como consecuencia de la ruptura en
un bronquio de una cavidad con contenido líquido.

1. TIPOS DE RESPIRACION: En condiciones normales existen tres tipos de respiración:

Costal superior: Cuando predomina el movimiento del tórax sobre el abdomen y la inspiración
muestra una expansión más evidente en el tórax superior. Se debe a la acción predominante de los
músculos torácicos, es más frecuente en la mujer, ya que esta tiene un órgano más en la cavidad
abdominal- útero.
Torácico abdominal: Cuando no se observa predominancia de los movimientos torácicos ni
abdominales. La inspiración produce un movimiento en la parte baja del tórax y alta del abdomen,
se debe a la acción predominante del diafragma, se presenta normalmente en hombres.
Abdominal: Cuando el movimiento del abdomen predomina sobre el del tórax; se presenta en
condiciones normales en los niños debido al poco desarrollo de los músculos respiratorios.

En condiciones normales la frecuencia respiratoria en un adulto oscila entre 16 y 22 respiraciones por

minuto; en el recién nacido es de 30 a 45 respiraciones por minuto y alrededor de los 7 años alcanza una
respiración de adulto. La taquipnea, la bradipnea u oligopnea y fueron descritas. La suspensión
temporal o total de la respiración se llama apnea.

Ruidos respiratorios normales:

Soplos tubarico: Se percibe como un soplo áspero, fuerte, de tonalidad elevada, semejante al
sonido producido cuando soplamos un tubo, se ausculta en inspiración y expiración.
Mormullo vesicular: Lo encontramos al auscultar el toras de un sujeto sano en regiones diferentes
a aquellas donde se ausculta el soplo tubarico.

Ruidos respiratorios sobreagregados:

Estertores: Se produce con consecuencia de las modificaciones morfofuncionales de los bronquios,
alveolos o cavidades patológicas que pueden aparecer en la evolución de las diferentes afecciones
del aparato respiratorio.

Tipos de estertores:
Estertores secos: Reciben esta denominación debido a su carácter seco, se divide en:

1. Estertores roncantes o roncus: Tiene una tonalidad semejante al ronquido de una persona cuando
duerme. Se forma en la tráquea y en los bronquios más grandes.
2. Estertores sibilantes o sibilancias: Tiene tonalidad semejante al silbido del viento y se produce en
los bronquios de calibre medio.

Estertores húmedos: Se dividen en:

1. Estertores crepitantes o crepitos: Son semejantes al ruido que se produce cuando se arroja sal a un
fogón, al sonido producido cuando se friccionamos un mechón de cabello entre dos dedos en
cercanías al oído. Se presenta en edema pulmonar agudo, infarto pulmonar, bronconeumonía,
TBC.
2. Estertores de burbujas o mucosos: Se forman en el momento de la ruptura sucesiva de las burbujas
de aire que se forma en el líquido que se encuentra en las vías respiratorias. Se presenta en
bronquitis, bronquiolitis, etc.
3. Estertores cavernosos: Son unos estertores de burbujas grandes. Se presenta en TBC.

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

La sintomatología de las afecciones cardiacas está dominada por la aparición del dolor precordial,
palpitaciones y disnea.

1. DOLOR PRECORDIAL: Según el sitio del dolor este puede ser:

Apical: Es un dolor de localizaron puntiforme, frecuentemente lo encontramos en la neurosis

cardiaca. El paciente muestra con un solo dedo la localización del dolor.
Retroesternal: Es la localización por excelencia del dolor en las afecciones coronarias.
Dolor precordial difuso: Aparece en forma más notoria en los casos de pancardetis neumática y en
pericarditis.

El dolor coronario es un dolor que generalmente aparece en forma brusca, paroxística, durante un
esfuerzo físico, bajo la influencia de emociones fuertes o del frio (angina de pecho), pero también se
puede instalar en reposo y sin causa aparente (I.A.M.). Tiene una localización retroesternal,
generalmente transversa; el paciente muestra con la palma de la mano el sitio del dolor. Es un dolor de
tipo constructivo. Generalmente irradia hacia el hombro izquierdo por la margen interna del miembro
superior hasta los dos últimos dedos. También puede irradiar hacia el hombro derecho o ambos
hombros, o al maxilar inferior, omoplato izquierdo o apófisis xifoides. El dolor coronario se presenta en
angina de pecho, síndrome intermediario e infarto de miocardio, estos tres síndromes coronarios se
diferencian entre si por:

El dolor de la angina de pecho es de corta duración (3 – 5 minutos), aparece durante el esfuerzo

físico, en emociones fuertes o exposición al frio y sede con el reposo y a la nitroglicerina.
En el síndrome coronario intermediario el dolor es de más larga duración (30 minutos); puede
aparecer en reposo o durante el esfuerzo y sede solo parcialmente a la nitroglicerina; los ataques
dolorosos aumentan progresivamente en intensidad, frecuencia y duración.
En el infarto de miocardio; el dolor aparece en reposo (algunas veces durmiendo), es de intensidad
insoportable, y dura varias horas y no cede si no a la morfina.

1. PALPITACIONES: Son latidos cardiacos sensibles e incómodos para el paciente, es decir, cada vez
que el paciente en forma consiente percibe los latidos cardiacos, que en condiciones normales no
se siente.

1. DISNEA: Es la sensación de falta de oxígeno o dificultad para respirar. En los cardiópatas se puede
encontrar los siguientes tipos de disnea; disnea de esfuerzo, paroxística, Ortopnea.

Disnea de esfuerzo: Por actividades físicas o esfuerzos físicos.

Disnea Paroxística:
Ortopnea: Disnea que se presenta en decúbito dorsal.

SEMIOLOGIA DEL PULSO

El pulso arterial es la expresión táctil de la expansión de la pared arterial determinada por el impacto
producido por la columna de sangre circulante, la sangre es expulsada por la sístole ventricular
izquierda.

Cuando palpamos el pulso debemos tener en cuenta sus características: Frecuencia, ritmo, intensidad,
tensión y amplitud.

FRECUENCIA: Es el número de pulsaciones en un minuto. La frecuencia en condiciones normales

oscila entre 70 a 100 latidos por minuto, cuando es menor de 70Lx`se llama bradicardia, por encima de
100Lx`la denominamos taquicardia.
RITMO: Es el espacio de tiempo entre pulsación y pulsación, las alteraciones del ritmo se llaman
arritmias.

INTENSIDAD: Es la fuerza con la que se percibe el pulso, de acuerdo a esta el pulso puede ser:

Pulso Magnus: Es un pulso fuerte y amplio que se presenta en HTA y endocraneana, ejercicios,
emociones fuertes, etc.
Pulso parvus: Es un pulso débil y pequeño que se presenta en los escalofríos febriles, estenosis
aortica, hemorragias, IAM, etc.

TENSION: Es la presión que debe ejercer el dedo para poder palpar la onda pulsátil y depende de la
presión de la sangre en la arteria. Se encuentra aumentada en HTA y disminución en hipotensión
arterial.

AMPLITUD: Es la magnitud y dirección del impulso percibido por los dedos.

SITIOS DE PALPACION DEL PULSO: El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo.
Los más buscados son:

Pulso carotideo: En el cuello, en cada arteria del mismo nombre.

Pulso axilar: En las fosas axilares.
Pulso braquial: En el pliegue de los codos, en su cara anterior.
Pulso radial: En la cara anterior externa de cada muñeca.
Pulso femoral: Bajo el pliegue inguinal a cada lado.
Pulso poplíteo: Detrás de las rodillas. La palpación se hace estando el paciente en decúbito dorsal y
la rodilla ligeramente flexionada. El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos en los
huecos poplíteos.
Pulso pedio: En el dorso de los pies, medial al tendón extensor del artejo mayor, pero en algunos
casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.
Pulso tibial posterior: Detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

SEMIOLOGIA DE LA TENSION ARTERIAL

Los términos presión sanguínea o tensión arterial, aunque son dos conceptos diferentes se emplean de
igual forma debido a que tienen el mismo valor.

La presión sanguínea: Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria.

Tensión arterial: Es la resistencia que hace la pared de la arteria a la fuerza de la sangre.

Los valores normales de la presión arterial varían de acuerdo a la edad, sexo, raza y tipo constitucional,
por tal razón no se puede determinar una cifra optima, solo decir que la TA en los niños es de
90/60mmhg y en los adulos de <120/<80mmhag. Entre las modificaciones patológicas de la presión
arterial podemos encontrar:

Hipertensión arterial (HTA): Aumento de los valores normales de la presión arterial.

Hipotensión arterial: Disminución de los niveles normales se la presión arterial.

SEMIOLOGIA DEL ABDOMEN

1. REGIONES ABDOMINALES: Para establecer la topografía del abdomen se trazan 5 líneas

imaginarias, tres transversales y dos verticales:
 Línea transxisfoidea: Se pasa horizontal pasando por la apófisis xifoidea.
Línea subcostal: Une los rebordes costales en su parte más baja.
Línea transtrabecular: Une los tubérculos de las crestas iliacas superiores.

Las líneas verticales izquierda y derecha corresponde a una prolongación de la línea media clavicular
que llega hasta la mitad del pliegue inguinal. Las líneas mencionadas dividen el abdomen en nueve
regiones que las podemos distribuir así:

En la región media y de arriba hacia abajo encontramos el epigastrio, mesogastrio e hipogastrio.

En las regiones laterales a lado y lado de las anteriormente mencionadas de arriba abajo
encontramos:
Hipocondrio derecho e izquierdo, a los lados del epigastrio.
Flanco derecho e izquierdo a lado y lado del mesogastrio.
Fosa iliaca derecha e izquierda a cada lado del hipogastrio respectivamente.

Las divisiones mencionadas se utilizan para facilitar la localización de los diferentes órganos y procesos
patológicos:

1. PROYECCION TOPOGRAFICA DE LAS VISCERAS ABDOMINALES:

HIPOCONDRIO
HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO
IZQUIERDO
Aorta, plexo celiaco y vena cava
Lóbulo hepático derecho. Angulo esplénico del colon.
inferior.
Estomago (curvatura menor y Bazo, glándula suprarrenal
Angulo hepático del colon.
antro). y riñón izquierdo.
Glándula suprarrenal
Bulbo duodenal. Cola del páncreas.
derecha.
2/3 superiores del riñón Estomago (cuerpo y parte
Lóbulo hepático izquierdo.
derecho. del fondo).
Vesícula biliar. Conducto cístico y colédoco.
Cabeza del páncreas
FLANCO DERECHO MESOGASTRIO FLANCO IZQUIERDO
Estómago, duodeno, yeyuno, colon
Tercio inferior del riñón
transverso, cabeza y cuerpo del Colon descendente.
derecho.
páncreas, pelvis renal y uréteres.
Tercio inferior del riñón
Colon ascendente. Mesenterio, aorta y cava inferior.
izquierdo.
FOSA ILIACA DERECHA HIPOGASTRIO FOSA ILIACA IZQUIERDA
Ileon Intestino delgado Colon sigmoide.
Ciego Colon sigmoide Ovario y trompa izquierda.
Porción inferior de los uréteres y
Apéndice
la vejiga.
Ovario y trompa derecha Utero.

1. DOLOR ABDOMINAL: Desde el punto de vista clínico, el dolor visceral es bastante imprevisto,
difusamente localizada y corresponde por lo general al sitio anatómico de la víscera afectada.
 Síntomas acompañantes: Vómitos, diarrea, náuseas, ictericia, hipertermia, etc.

1. DOLOR PROVOCADO: El primer problema que se tiene al frente cuando constatamos la presencia
de un dolor abdominal provocado por la palpación es, si el dolor es producido por una afección de
la pared o de las vísceras abdominales.

Para diferenciarlos, la palpación debe hacerse con la musculatura abdominal contraída, para lograrlo,
se solicita al paciente que levante parcialmente el tronco o los miembros inferiores. Si se presenta dolor
a la palpación este es producido por las afecciones de la pared abdominal. Existen algunas maniobras
palpatorias destinadas a producir dolor y cuyo significado es determinante en el diagnóstico. Entre los
más conocidos tenemos:

Signo de Bloomberg: Se realiza una presión manual sobre una zona dolorosa del abdomen y luego
se previene al paciente, que el examinador levantara bruscamente la mano, si al hacerlo se
produce un dolor intenso, más intenso que el que se produce a la presión de la zona, el signo es
positivo y es característico en irritación peritoneal, pero puede aparecer también en casos de asas
intestinales muy delgadas.
Signo de Rousing: Se realiza aplicando las dos manos en el flanco izquierdo y luego se hace una
presión sucesiva (sosteniendo una mano en palpación profunda) siguiendo el trayecto del colon
descendente y trasverso en sentido antiperistáltico, el contenido gaseoso del colon es empujado de
tal forma que el ciego se distiende. Esta distensión se asocia con dolor en la fosa iliaca derecha en
caso de apendicitis.

1. MOVIMIENTOS PERISTALTICOS: Movimientos realizados por las vísceras del aparato digestivo
con el propósito de movilizar sus contenidos y así lograr su objetivo final, la digestión.
Normalmente la actividad peristáltica es invisible. El plano muscular en condiciones
normales se palpa flexible y elástico como un neumático lleno de aire. La pared abdominal se
vuelve flácida en las grandes multíparas, en pacientes emaciados y desnutridos. Se puede
encontrar resistencia durante la palpación en zonas dolorosas o en casos de tumores
palpables.

SEMIOLOGIA DEL ESOFAGO

SINTOMATOLOGIA: Las afecciones del esófago se manifiestan con una triada sintomática (disfagia,
dolor retroesternal, regurgitación, a veces con hipersalivación).

Disfagia: Es la dificultad para deglutir, el paciente la describe como una sensación particular de
presión o malestar retroesternal o la sensación de detención del globo alimenticio.
Dolor retroesternal: El dolor retroesternal de origen esofágico es bastante variado y es percibido
como una sensación desagradable de distención, de ardor o como un dolor torácico constrictivo
atroz, que en muchas ocasiones se puede confundir con angina de pecho.
Regurgitaciones: Es el regreso de los alimentos del esófago a la cavidad oral sin náuseas y sin las
contracciones de la musculatura abdominal.

SEMIOLOGIA DEL ESTOMAGO

SINTOMAS:

Modificaciones del apetito: En condiciones apológicas se puede presentar modificaciones del

apetito en sentido de la disminución, aumento o penersion.
Anorexia: Es la disminución del apetito (anorexia nerviosa, afecciones digestivas, biliares,
infecciones, etc).
Hiperorexia: Se define como aumento del apetito.
 Polifagia: Cuando el paciente necesita consumir una gran cantidad de alimento antes de saciarse
(afecciones psíquicas).
Acoria: Ausencia total de la sensación de saciedad (afecciones del SNC).
Bulimia: Aparición de sensación de hambre a periodos cortos de tiempo.
Paronexia: Es el deseo de comer alimentos no acostumbrados o sustancias que no han sido
clasificados como alimentos (tiza, tierra, cabello, etc).

Dolor epigástrico: Son producidos por las afecciones del estómago, pero pueden presentarse en
afecciones de los órganos vecinos. Estos estas relacionados con la alimentación, se localiza cerca
del apéndice xifoides, cuando la lesión es en la parte alta del estómago, o alrededor y encima del
ombligo cuando la lesión se encuentra en el cuerpo del estómago y el píloro.
Eructos: Es la evacuación o expulsión de los gases del estómago por la boca.
Regurgitación: A diferencia de las regurgitaciones esofágicas, las gástricas tienen un sabor agrio o
amargo y aparece en casos de ulcera, espasmos o estenosis pilórica.
Pirosis: Es una sensación de ardor de localización retroestaernal y epigástrica (regurgitaciones,
esofagitis, ulcera esofágica, gástrica, etc).
Emesis o vòmito: Es la expulsión brusca y esforzada del contenido gastrointestinal por la boca. El
vómito frecuentemente precedido de nauseas e hipersalivación es un acto reflejo. En el análisis de
vomito debemos tener en cuenta la frecuencia, la cantidad, el olor, el contenido y el horario de
aparición.
Hematemesis: Es la eliminación de sangre por vomito, es de color rojo claro cuando el sangrado es
reciente, y de color oscuro o negro cuando ha permanecido en el estómago por mucho tiempo,
(ulcera gástrica, etc).

SEMIOLOGIA DEL INTESTINO

SINTOMAS:

Tenesmo: Se manifiesta como una sensación dolorosa, ardor o cuerpo extraño a nivel del recto que
produce una necesidad de defecar que nunca se suple totalmente.
Meteorismo: Aumento del contenido gaseoso del intestino.
Flatulencias: es la eliminación repetida de una cantidad aumentada de gases por el ano
(meteorismo).

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA URINARIO

1. ALTERACIONES DE LA DIURESIS:

Diuresis: Es la cantidad de orina eliminada en determinado tiempo (24 horas). Normalmente se

producen de 3 a 4 micciones durante el día de 150-300cc cada una. En condiciones normales la
cantidad de orina eliminada en 24 horas en los hombres es de 1500 a 2000cc y en las mujeres de
1200 a
Poliuria: Es el aumento de la cantidad de orina eliminada en 24 horas a más de 2000cc (aumento
en el consumo de líquido).
Oliguria: Es la disminución de la cantidad de orina eliminada en 24 horas por debajo de 800cc.
Anuria: Es la desaparición o disminución de la excreción de la orina por debajo de 50cc en 24
horas.

1. ALTERACONES EN LA EMISION DE LA ORINA:

Polaquiuria: Emisión frecuente de orinas en pequeñas cantidades (cistitis, neoplasias).

Micción dolorosa: Dolor espontaneo que aparece al inicio de la micción.
 Tenesmo vesical: Sensación de necesidad de micción con dolor que aparece al final de la micción
en forma de tenesmo.
Disuria: Es la dificultad para orinar o emisión difícil de la orina.
Micción incompleta: Se caracteriza porque luego de cada micción espontánea persiste una
cantidad de Oriana en la vejiga que se denomina orina residual.
Micción imposible: Cuando el paciente no puede evacuar la vejiga y se produce retención urinaria
completa.
Incontinencia urinaria: Es la perdida involuntaria de orina que puede ser de causas psicológicas
(miedo), neurológicas (lesiones de la medula espinal).
Nicturia: es la aparición del deseo aumentado de orinar durante el sueño.

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

SINTOMATOLOGIA MAS COMUN:

DOLOR:

Dolor testicular: Intenso de inicio súbito, acompañado de edema escrotal, en casos de torsión del
cordón espermático, en traumas o infecciones a nivel de los testículos.
Dolor a nivel del epidídimo: Es más frecuente como manifestación de una epididimitis.
Dolor escrotal: que aparece de pronto y generalmente es agudo intenso pudiendo irradiar hacia el
cordón espermático.
Algopareuniar: Dolor que se presenta durante el coito en el hombre y es producido por problemas
emocionales, uretritis posterior o estenosis uretral.

IMPOTENCIA: Es la incapacidad para realizar un coito, debido a deformaciones del pene o por
imposibilidad de erección. La impotencia puede ser de tres orígenes:

Orgánica: Se presenta en casos de malformaciones congénitas.

Iatrogenica: El uso prolongado de corticoides puede producir signos de S. Cushing con impotencia
consecutiva; es exceso de estrógenos utilizados en el manejo del Ca de próstata y algunos
medicamentos utilizados en el manejo de la hipertensión arterial puede producir impotencia, al
igual que el uso de tranquilizantes, fenotiacinas y antihistamínicos.
Psicógena: Trastornos psicológicos como el estrés, ansiedad, temor, rabia, etc.

PRIAPISMO: Es una erección involuntaria y de larga duración, no se acompaña de excitación sexual, se

acompaña de dolor. Se debe a trombosis de las venas del plexo espermático, crisis del nervio pudendo
interno, leucemias, anemias falciformes; la enfermedad de Payronle es una induración plástica del pene
por esclerosis.

HENOSPERMIA: Es la eliminación de sangre con el semen; se presenta en los casos de Ca de próstata o

vesículas seminales, prostatitis, uretritis, etc.

ESPERMATORREA: Es la salida involuntaria de semen sin erección, sin coito y sin orgasmo. Se presenta
con frecuencia en pacientes con trastornos emocionales, con ansiedad o impotencia psicogénica.

Polución: emisión involuntaria de semen, se asocia a erección, orgasmo y sueños eróticos, es

frecuente en jóvenes con abstinencias prolongadas.
ALTERACIONES DE LA LIBIDO: Se llama libido el impulso o deseo sexual del individuo, lo podemos
encontrar:

Aumentadas: Se presenta aumento del deseo sexual por factores sicológicos, emocionales y
somáticos; entre los somáticos mencionamos algunos tumores cerebrales y las encefalitis.
Disminución o abolida: En los casos de afecciones sicológicas o somáticas.
Andropausia: Es el síndrome climatérico del hombre, producido por disminución de la función
testicular, con mínima producción de andrógenos. Clínicamente se manifiesta con impotencia,
sofocos, taquicardia, parestesias, vértigos, escalofríos, decaimiento físico, perdida de la memoria y
concentración.

ALTERACIONES DE LA EYACULACION:

Eyaculación dolorosa: En los casos de vesiculo prostatitis crónica.

Eyaculación prematura (precoz): Se presenta como una eyaculación que se produce al poco tiempo
de haberse iniciado el estímulo sexual, muchas veces sin haber iniciado el coito, es psicológica.
Esterilidad: Es la incapacidad para fecundar, debido a alteraciones de la espermatogenesis o por
anomalías espermáticas de cualquier tipo.
Infertilidad: es la incapacidad para fecundar, es reversible.

EXAMEN FISICO:

PENE: A la inspección del pene debemos buscar la presencia de anomalías como:

Ausencia total de pene.

Duplicación.
Microfalo o pene pequeño.
Macrofalo o pene grande: Que puede ser de origen racial en los negros africanos; constitucional,
por administración de andrógenos.
La fimosis: Es la presencia de un prepucio estrecho que no permite su retracción sobre el glande.
Balanitis: Es la inflamación del glande.
Balanospostitis: Es la inflamación del glande y del prepucio.
Parafimosis: Es la dificultad del prepucio para regresar a su posición normal.

ESCROTO: Las alteraciones más frecuentes son:

Varicocele: Son varices o venas dilatadas en al escroto.

Hidrocele: Es la presencia de líquido seroso en el escroto.
Hematocele: Es la presencia de sangre en el interior del escroto.

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

DOLOR PELVICO: Se debe a las patologías ginecológicas.

ANOMALIAS MENSTRUALES:

Metrorragias: Perdida de sangre que no tiene relación con el ciclo menstrual.

Menarquía precoz: Cuando la primera menstruación aparece antes de los 9 años de edad.
Menarquía tardía: Cuando la primera menstruación aparece después de cumplidos los 16 años de
edad.
Amenorrea: Es la ausencia de sangrado menstrual.
Menopausia precoz: Cuando la menstruación desaparece antes de los 40 años.
Menopausia tardía: Cuando la menstruación persiste hasta pasados los 50 años.
 Hipermenorrea: Es la presencia de sangrado menstrual excesivo y con una duración mayor a lo
normal.
Hipomenorrea: Es una menstruación escasa y de corta duración.

FLUJO: Se denomina flujo a toda perdida no hemática que sale de los genitales; los flujos pueden ser no
irritantes o ir acompañados de prurito, escozor o irritación de los genitales externo.

Flujo no irritante: Indica que no se acompaña de procesos inflamatorios en el tramo genital bajo.
Flujo irritante: Es de origen inflamatorio y sinónimo de vulvitis, que frecuentemente se acompaña
de vaginitis y hasta cervicitis. Este flujo es blanco abundante, espeso con material ceroso.

TRASTORNO DEL SISTEMA ENDOCRINO

TRASTORNOS HIPOFISIARIOS:

ACROMEGALIA: Se presenta en los casos de tumores de la hipófisis anterior con producción

aumentada de la hormona del crecimiento, aparece en el adulto cuando todos los huesos carecen de
cartílago de crecimiento y la hormona somatotropa estimula el tejido osteogenico restante (el periostio);
por eso los huesos aumentan en grosor.

GIGANTISMO: Aparece en las mismas condiciones que la acromegalia pero se inicia en la niñez,
generalmente antes de la pubertad con un aumento precoz de la talla por encima del 25% de la talla
normal, por lo general por encima de 2.00-2.10m.

ENANISMO: Se produce por insuficiencia de hormona de crecimiento durante la infancia, generalmente

asociada a otras alteraciones de la secreción hipofisiaria (gonadotrifina, ACTH, TSH) que pueden
presentar cuadros clínicos caracterizados por enanismo relativamente armónico.

En estos pacientes encontramos un déficit de crecimiento que se manifiesta alrededor de los 2-3 años de
edad, los segmentos corporales se mantienen armónicos y corresponden a la edad cronológica,
conformando un enanismo armónico.

SESION No 12: MANEJO DE HERIDAS

MANEJO DE HERIDAS

Se define como heridas a aquellas lesiones que provocan la perdida de tejidos blandos, tales como la
piel, el musculo, organos blandos, nervios, etc. Estos suelen ser producidos por agentes internos como es
un hueso fracturado; y por el contacto de objetos que presentan superficies afiladas o punzantes que
ocasionan desgarros o golpes en la piel, que pueden necesitar atención médica de inmediato según su
gravedad. Se puede considerar una herida como grave cuando muestre una o varias caracteristicas de
extensión, profundidad, localización o suciedad identificandose ciertas infecciones o cuerpos extraños.
Es importante que luego de que se produzca una herida, se recurra posteriormente a su limpieza y
desinfección, ya que puede dar lugar a terribles infecciones, a una posible amputación, o el estado de
choque cuando no se da las atenciones inmediatas en caso de hemorragia.

Tipos de Heridas.

Según su gravedad, tipo de atención y su aspecto:

Heridas Abiertas: son heridas en las que ocurre una separación en la piel, por lo tanto, se puede
observar la parte interna de la misma. Dependiendo su profundidad y la distancia entre los bordes
de la herida será necesaria la sutura. Estas heridas tienen una mayor probabilidad de infectarse.

Heridas Cerradas: son heridas en las que no se ha producido una separación de la piel, pero que
deja como resultado un hematoma. Estas usualmente se producen por productos de golpes, y casi
siempre requieren de una revisión general para evitar posibles fracturas internas, mal
funcionamiento de los órganos o de la circulación sanguínea.

Heridas Simples: son heridas que solo afectan la capa superficial de la piel, produciendo un dolor
localizado y tratable. Nunca afectan el funcionamiento del organismo y solo genera un dolor local.
Son el resultado de cortes, raspones, arañazos, etc.

Heridas Complejas: son heridas de gran tamaño y profundidad, que presentan grandes
hemorragias o lesiones de músculos y nervios. También son llamadas heridas complicadas, las
cuales son llamativas y muy fáciles de reconocer.

Limpias: Herida efectuada de manera aséptica, como una intervención quirúrgica, que no se
involucra tubo digestivo o vías respiratorias o genitourinarias. O bien, ser una herida cerrada, sin
inflamación y sin datos de infección.

Contaminada: Heridas expuestas a gran cantidad de bacterias, pueden ser abiertas avulsivas, (por
arrancamiento) accidentales o por intervenciones quirúrgicas en las que existen transgresiones a
las reglas de las técnicas de asepsia, puede haber salida de contenido gastrointestinal y además
presentan signos de inflamación.

Infectadas: Herida que comprende tejido desvitalizado o presenta datos de infección, presencia de
pus, que ya existían antes de la intervención quirúrgica, o bien, detectadas durante la intervención
quirúrgica, con presencia de cuerpos extraños, contaminación fecal por perforación de víscera
hueca.
Cicatrización de heridas:

La cicatrización es un conjunto de procesos biológicos fisicoquímicos y celulares que se producen como

respuesta de los tejidos a una lesión con el fin de lograr su recuperación, con restitución de la
continuidad de los tejidos lesionados mediante el reemplazo de tejido muerto por tejido viable.

El proceso de cicatrización se realiza en tres fases: Fase inflamatoria, proliferativa y de maduración.

Fase inflamatoria: Su duración es de 1 a 5 días; inicia desde el momento de la lesión, en la que

existe una vasoconstricción transitoria, junto con el depósito de un coágulo de fibrina y plaquetas
que ayudan a controlar la hemorragia. Posteriormente entran en acción los anticuerpos, proteínas
plasmáticas, leucocitos y eritrocitos para infiltrar el área dando origen al edema, rubor, calor y
dolor. Posteriormente se presenta la vasodilatación localizada como resultado de la acción de la
serotonina, histamina, prostaglandinas, y finalmente entran en acción los neutrófilos y monocitos,
dando una respuesta inflamatoria.
Fase proliferativa: Esta fase tiene una duración de 5 a 20 días, en ella los fibroblastos se
multiplican, aparecen brotes endoteliales en los vasos sanguíneos cercanos a la herida formando
nuevos capilares que penetran y nutren el tejido lesionado. La combinación de la proliferación de
nuevos capilares y fibroblastos dan origen al tejido de granulación. Con la interacción de
fibroblasto y colágeno, la epidermis recobra su grosor y aumenta la resistencia de la herida a la
tracción.
Fase de maduración: Esta fase se inicia a los 21 días y puede durar meses y en ocasiones años. El
tejido cicatrizal se compone de colágeno y sustancia fundamental (mucopolisacáridos,
glucoproteínas, electrólitos y agua). Las fibras de colágena sufren un proceso de lisis y
regeneración, y se agrupan de tal manera que aumentan su resistencia a la tracción. En la
maduración normal de la herida se observa clínicamente una cicatriz inmadura roja, elevada,
dura, que se transforma en una cicatriz madura, plana, blanda y pálida.

Tipos de cicatrización

Cicatrización de primera intención (unión primaria): Ocurre de manera directa por

epitelización y reparación del tejido en heridas, o bien, la que se realiza en forma aséptica con la
unión de los bordes de la herida con puntos de sutura y el tejido de granulación no es visible y la
cicatriz mínima.
Cicatrización de segunda intención (granulación): En este caso las heridas se dejan abiertas
para que cicatricen solas o sean cerradas posteriormente, por ejemplo: Quemaduras, lesiones
traumáticas, úlceras y heridas infectadas supurativas, en las que se observa tejido de granulación,
el cual, durante la asepsia de la herida suele sangrar con facilidad y se suturan posteriormente
dejando una cicatriz profunda y extensa.
La cicatrización de tercera intención: Se realiza cuando existe una herida demasiado
contaminada en la cual se dejan drenes para facilitar la cicatrización en la que se debe extraer el
tejido muerto, coágulos y detritus al realizar la curación de la herida para prevenir la proliferación
bacteriana, con la debridación e irrigación de la herida, en este caso se debe prevenir y controlar
la infección de la herida.

Complicación de la cicatrización de las heridas

 Hemorragia: Puede presentarse por deslizamiento de una sutura, ligadura de vasos suelta o
erosión de un vaso sanguíneo, o ser causada por la presencia de infección.
Infección: La infección quirúrgica incisional es la que se presenta en el sitio quirúrgico dentro de
los primeros 30 días del postoperatorio; involucra piel, tejido subcutáneo y músculos localizados
por debajo de la aponeurosis implicada. Cuando se colocan implantes y la infección es profunda
puede tardar en aparecer la infección hasta un año. En términos generales, la infección se presenta
durante las primeras 2 semanas del postoperatorio.
Dehiscencia y eventración: La dehiscencia es una ruptura parcial o total de la herida quirúrgica
abdominal. La eventración es la salida de una víscera interna a través de la incisión.

Valoración de la herida

1. a) Aspecto: Examinar el color, área circundante y bordes de la herida.

2. b) Exudado: Observar el sitio, color, consistencia, olor y grado de humedad del apósito.
3. c) Inflamación: Con los guantes estériles colocados, palpar los bordes de la herida para valorar si
existe tensión o tirantez de tejidos.

Se define como heridas a aquellas lesiones que provocan la pérdida de tejidos blandos, tales como la
piel, el músculo, órganos blandos, nervios, etc. Estos suelen ser producidos por agentes internos como es
un hueso fracturado; y por el contacto de objetos que presentan superficies afiladas o punzantes que
ocasionan desgarros o golpes en la piel, que pueden necesitar atención médica de inmediato según su
gravedad. Se puede considerar una herida como grave cuando muestre una o varias características de
extensión, profundidad, localización o suciedad identificándose ciertas infecciones o cuerpos extraños.
Es importante que luego de que se produzca una herida, se recurra posteriormente a su limpieza y
desinfección, ya que puede dar lugar a terribles infecciones, a una posible amputación, o el estado de
choque cuando no se da las atenciones inmediatas en caso de hemorragia.
 Etapas de la Cicatrizacion de partes blandas

SESION No 13: LABORATORIO DE CURACIONES

PROCEDIMIENTO PARA LA CURACION DE HERIDAS

El procedimiento para la curacion de una herida se lleva a efecto mediante el cambio de apósitos,
despues de examinar y limpiar bien la herida, utilizando los principios de la asepsia.

Objetivos: Observar la evolución de la herida y realizar la curación, con el fin de que su cicatrización
sea efectiva y en el menor tiempo posible. Prevenir infecciones.

Equipo y materiales

Carro de curación.
Riñonera.
Guantes de procedimientos y estériles.
Apósitos.
Solución antiséptica.
Solución estéril para irrigación.
Cubrebocas, pinza Forester.
 Bolsa para residuos biológicos.
Apósitos de gasa impregnada de hidrogel a base de Aloe Vera.
Cinta adhesiva de medida adecuada (esparadrapo antialérgico).

Procedimiento

Verificar la orden escrita en el expediente e identificar al paciente.

Explicar al paciente el procedimiento que se le va a practicar.
Colocar al paciente en la posición cómoda, en la cual quede expuesta la herida. Ademas de
asegurar su privacidad (correr las cortinas o cerrar la puerta del cuarto).
Proteger la ropa de cama, colocar un plástico y toalla limpios sobre la superficie de la cama a nivel
donde se va a efectuar la curación.
Colocar la bolsa para desechos en forma accesible (a cierta distancia del campo estéril, de manera
que no dificulte el desarrollo de la técnica).
Realizar el lavado de manos en forma exhaustiva, emplear un antiséptico que asegure la
desinfección, de amplio espectro antimicrobiano, con acción rápida y prolongada.
Calcular el material y seleccionarlo (tipo, cantidad y medida de los apósitos). Asimismo, cortar las
tiras de cinta adhesiva que se va a requerir (curación realizada por una persona).
Colocar un campo estéril, disponer del equipo y material estéril que se va a utilizar en la curación
de la herida.
Colocarse los guantes desechables (no estériles).
Despegar el apósito con una gasa humedecida con antiséptico o solución para irrigación, para
facilitar su desprendimiento (traccionar con suavidad).
Retirar él o los apósitos de la herida con cuidado de no desconectar el drenaje, y depositarlos en la
bolsa para desecho
Examinar la herida: Color, consistencia, presencia de secreciones y caracteristicas de las mismas,
cantidad, olor, etc.
Quitarse los guantes y desecharlos
Colocarse los guantes estériles (con la técnica aséptica), para efectuar la curación de la herida.
Limpiar la herida siguiendo las reglas básicas de asepsia del centro a la periferia, de arriba a abajo,
de lo distal a lo proximal y de lo limpio a lo sucio.
En la herida quirurgica se limpia a lo largo (de lo distal a lo proximal, de un extremo a otro) y de
un lado y otro (tomando como referencia la herida, centro a la periferia) de la incisión o bordes de
la herida. Cuando el contorno de la herida es circular realizar la limpieza del centro a la periferia
con movimientos circulares, utilizando una esponja de gasa humedecida con solución antiséptica.
Repetir esta misma operación empleando otra gasa nueva humedecida con solución antiséptica (si
la herida aún muestra datos de no estar totalmente limpia, repetir la operación). No frotar hacia
atrás y hacia adelante o de manera transversal.
Enjuagar la herida con solución estéril para irrigación utilizando el mismo método para limpieza
de la herida. Cuando la herida es profunda se utiliza una jeringa para irrigar la solución
antiséptica y la de irrigación.
Secar la herida empleando gasas quirúrgicas.
Aplicar hidrogel a base de Aloe Vera para promover la cicatrización de la herida, las características
del hidrogel, favorecen la humedad adecuada en la herida, evitando la maceración de los bordes.
Realizar el mismo proceso en el sitio de drenaje (si lo tiene colocado) por separado del sitio de la
incisión.
Colocar el apósito estéril adecuado, teniendo en cuenta las condiciones y especificaciones de la
herida.
En caso de colocarla sobre el tubo de drenaje, se hace un corte (utilizando tijeras estériles) en uno
de los extremos de la gasa, hasta la parte media, para poder deslizar la gasa y colocar la abertura a
nivel del tubo de drenaje. Cubrir la herida o bien colocar apósito transparente.
Quitarse los guantes y desecharlos.
Colocar la cinta adhesiva para asegurar la fijación del apósito (se puede emplear solución benjuí
para garantizar la fijación y disminuir la irritación en la piel).
Colocar vendaje si el paciente lo tiene indicado.
 Valorar la respuesta del paciente al procedimiento realizado, dejarlo en una situación de
comodidad y confort.
Disponer los residuos (envolturas desechables, gasas, etc.) de acuerdo a lo establecido en la norma.
Lavar el equipo para su desinfección y esterilización.
Lavarse las manos.
Registrar en el expediente clínico la realización del procedimiento y las observaciones relevantes.

SESION No 14: CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA ALIMENTACIÓN DEL USUARIO

CUIDADOS DE ENFERMERIA A USUARIOS DURANTE LA ALIMENTACION

Es asistencia que se da a un paciente durante la ingestion de alimentos por via natural o artificial. Las
necesidades alimenticias para el bienestar de la persona deben ser modificadas para adaptarlas en
forma adecuada a la persona enferma. La nutrición es esencial para la vitalidad de todos los tejidos y el
mantenimiento de las funciones normales del cuerpo. Esta sensación de hambre o necesidad de comer
esta localizada en el epigastrio, ocasionada por contracciones del estómago. La saliva es una sustancia
que inhibe el crecimiento de microorganismos además ayuda a la formación del bolo alimenticio.
Cuando se dan alimentos se deben tener en cuenta que la ansiedad, el temor inhiben la secreción
gástrica, los malos olores y el aspecto desagradable inhiben el apetito. La alimentación se cuenta por
calorías y cada gramo de grasa contiene 9 calorías. Una dieta completa debe tener 2000 calorías diarias.

VIA ORAL

Son los cuidados que se le dan a un paciente durante la ingestión por vía natural.
EQUIPO:

Mesa de comer.
Bandeja con alimentos.
Juego de cubiertos.
Servilletas
Tenga en cuenta: apetito, tolerancia y cantidad.
Dieta indicada.

Procedimiento para asistencia de alimentación en pacientes con vía oral:

Indique al paciente que se lave las manos, pase los elementos necesarios.
Acerque los alimentos al paciente.
Si el paciente no puede levantarse o salir de la habitación, acérquele los alimentos, coloque al
paciente sentado o posición fowler
Empiece por el alimento que él prefiera y ayudelo a partir los sólidos
Permítale descanso a intervalos
Indique cuando un alimento está caliente.
Haga uso de la servilleta cada vez que sea necesario
Termine cuando el desee y retire la bandeja
Haga las anotaciones correspondientes; fecha, cantidad de alimentos ingeridos tolerancia y forma.
Si tiene control de líquidos hágalos en el registro de notas de enfermería

Tipos de dieta:
Dieta normal: Suministra todos los componentes esenciales de la buena nutrición; evitando alimentos
fritos y condimentados, para pacientes que no necesitan dietas especiales.

Dieta Hiposódica: Cantidades limitadas de alimentos que contienen sodio. Para pacientes con
trastornos vasculares, de retención de líquidos, renales.

Dieta suave: Los mismos alimentos de la dieta normal, pero picados o colados, evitando alimentos
como: repollo, cebolla, coliflor y pepino que produce gases. Para pacientes que tienen dificultad para
masticar o deglutir.

Dieta Blanda: Alimentos fáciles de digerir, requieren poca masticación, sin contenidos fibrosos si
grasas, ni condimentos. Evitan la irritación de la vía digestiva, para pacientes con úlcera y colitis.

Dieta líquida: Se compone de líquidos y sin residuos: caldo, te, café, gelatina, agua aromática, jugos de
frutas colados. Para los que no pueden masticar o deglutir alimentos sólidos, que han sido sometidos a
cirugía o estén bajo efectos de sedación.

Dieta Baja en residuos: Alimentos bajos en fibra y residuos; omitir los alimentos difíciles de digerir.
Protege el tubo digestivo inferior, como en pacientes con enfermedades renales.

Dieta Alta en residuos: Alimentos ricos en fibra y residuos como las frutas y verduras crudas. Para
pacientes que sufren de estreñimiento, con sedación por más de 2 días.

Dieta hipercalórica: Alimentos ricos en proteínas, minerales y vitaminas. Para pacientes desnutridos o
de peso insuficiente.

Dieta Hipocalórica: Baja en cremas, mantequilla, cereales, postres y grasa. Para pacientes que
necesitan perder peso.

Dieta Hipoglucida: Mantiene un equilibrio de carbohidratos, proteínas y grasa de acuerdo a la

necesidad de cada paciente. Para diabéticos y Hipoglicemicos.

Dieta hiperproteíca: Comidas complementarias con alimentos ricos en proteínas como: Carnes, queso,
leche y huevos. Ayuda al crecimiento y reparación de tejidos

Dieta hipograsa: Cantidades limitadas de mantequilla, cremas, grasas, como en los trastornos de la
vesícula biliar, cardiovasculares e hígado.

Dieta líquida clara: La dieta líquida clara consiste de alimentos líquidos transparentes como el caldo de
carneo de verduras, zumos de frutas, helados de frutas, postres de gelatina, bebidas carbonatadas, y té
negro o café. Se ordena antes y después de cirugías de boca y tracto gastrointestinal.

Dieta líquida completa: Una dieta líquida completa se compone tanto de alimentos líquidos claros
como opacos (de consistencia suave). Incluye leche, batidos, helados, flan, sopas de crema, néctar de
frutas con pulpa, cereales cocidos (como harina de avena y crema de trigo), mantequilla y miel. En
algunos casos, una dieta líquida completa también puede incluir otros alimentos que han sido rebajados
y mezclados con líquidos tales como leche, caldo vegetal o de carne, y zumos de fruta o de verduras. Casi
siempre sigue a la administración de la liquida clara, generalmente en los posoperatorios

Dieta Astringente: usada en casos de diarreas, En una dieta astringente reduce o suprime alimentos
con fibra vegetal (hortalizas, verduras, legumbres, piel de la fruta y fruta en general), sobre todo en
crudo. Suprime la leche pues se produce una disminución de la lactasa (sustancia que digiere la lactosa
de la leche) y un hiperperistaltismo (gran aumento del movimiento de la circulación) intestinal que
lleva a una intolerancia a la lactosa (temporal). La grasa alimentaria es de fácil pero larga digestión por
lo tanto disminuye la cantidad.

Los alimentos peristaltógenos: son aquellos que estimulan el peristaltismo (movimiento de

circulación) intestinal. Deberás, por tanto, suprimir: o Café, embutidos, grasas, fritos o alimentos muy
dulces o laxantes o disminuye el volumen de las comidas, pero aumenta la frecuencia de las tomas.

Cuidados generales:

Restricción de irritantes: café, cigarrillo, medicamentos analgésicos etc.

Dieta: comidas escasas y frecuentes, alimentos blandos, comer 2-3 horas antes de acostarse, no
comidas ácidas, chocolate, alcohol, fritos
Elevación de la cabecera de la cama de 10-15 cm
No uso de ropas apretadas que opriman la cintura
Comer despacio y masticar bien
Evitar acostarse 2-3 horas después de comer.

SONDA NASOGASTRICA O NASOYEYUNAL:

Es el procedimiento por el cual se introduce una sonda por la nariz o la boca hasta el estómago con fines
terapéuticos, alimenticios y diagnósticos. Las utilidades del sondaje nasogástrico en atención primaria
son las siguientes:

Nutrición enteral. Es la indicación principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos pacientes que
conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral, por
lo cual se deben pasar en forma líquida a través de la sonda.

Lavado gástrico. Procedimiento por el cual se introduce Suero fisiológico (SSN al 0.9%) a través de la
sonda para “lavar” el estómago. Es una indicación de uso restringido en atención primaria, de tal modo
que solo se debe de llevar a cabo en situación de aislamiento con respecto al hospital de referencia. Se
recurre a ella en casos de:

Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.

Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.

Técnicas:

Hay dos métodos de alimentación que se pueden llevar a cabo a través de una SNG:

Alimentación en bolo. (Gavaje): Varias veces al día, se administra a través de la sonda una
cantidad de alimento líquido equivalente a una porción de comida. La alimentación en bolo se
administra mediante una jeringa o una bomba. (250 –300 ml)
Alimentación continúa. (Gastroclisis) Se administra alimento líquido por goteo lento a través de
la sonda. La alimentación continua se administra mediante una bomba de infusión o nutriflò
(bolsa) que se llena con el alimento. Con respecto a su calibre, hay que decir que también éste es
variable, que se mide en unidades French (FR) y que un número 14 suele ser válido para la
 mayoría de los casos Existen SNG calibre: 8 FR, 10 FR, 12 FR, 14 FR, 16 FR, 18 FR(a mayor número,
mayor calibre).

Equipo y registros:

Bandeja
Sonda levin
Agua fría
Riñonera
Jeringa
Esparadrapo
Vaso con agua
Sabanita de caucho protector
Guantes
Pañuelos de papel
Bolsa de nutrifló
Jeringa de 20 c.c., 10cc
Lapiceros
Mesa de alimentación

Procedimiento para alimentación por sonda nasogástrica:

Explicar al paciente el procedimiento.

Colocar al paciente en posición de fowler o sentado en la silla con la cabeza ligeramente
flexionada.
Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
Limpie las fosas nasales antes de pasar la sonda.
Entréguele los pañuelitos de papel y la riñonera
Medir la longitud de la sonda que se va a introducir desde el lóbulo de la oreja a la punta de la
nariz y de ésta al apéndice xifoides del esternón.
Lubrique el extremo de la sonda que va a introducir con agua.
Introduzca la sonda por la fosa nasal más permeable o por la boca.
Ofrezca agua para que al deglutirla facilite el paso de la sonda.
Observar las reacciones del paciente durante el procedimiento (tos, cianosis).
Verificar la llegada de la sonda al estómago aspirando con la jeringa, obtener jugo gástrico o
introducir la parte distal de la sonda en agua y observar la salida de burbujas o con fonendoscopio.
Fijar la sonda con esparadrapo en el dorso de la nariz y en mejilla, conectar a la bolsa de nutriflo.

Administrar alimentación:

Comprobar que la sonda está en estomago antes de pasar el alimento.

Realizar aseo de la boca y nariz cuantas veces sea necesario
Llevar el alimento bien presentado y a temperatura adecuada.
Lavar la sonda después de pasar el alimento, utilice agua estéril
Observar al paciente mientras introduce el alimento; si presenta tos, vomito, pince la sonda,
mientras pasa la reacción.
Evite la entrada de aire al estómago.
Pasar de 300 a 500 CC en cada toma. Lo ideal es de 300 CC en cada toma.

Para retirar la sonda nasogástrica, se realizan los siguientes pasos:

Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estériles.
Colocar al paciente en posición de Fowler.
Pinzar o taponar la sonda.
Quitar el esparadrapo de fijación.
Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rápido
 Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.
Cuando la finalidad del sondaje es la nutrición enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un
tapón.

Recomendaciones:

Se cambiará la posición de la sonda diariamente, con el fin de evitar decúbitos.

Con un movimiento rotatorio, se hará que la songa gire, retirándola o introduciéndola un
centímetro.
Con el mismo fin, se cambiará diariamente el esparadrapo, variando igualmente la zona de
fijación.
Se limpiarán los orificios nasales y luego se les aplicará un lubricante hidrosoluble.
Se llevará a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados.
Se mantendrá al usuario en posición de Fowler en el momento de dar el alimento y hasta una hora
después.
Antes de dar el alimento, se aspirará el contenido gástrico.
Si el volumen es superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma,
repitiendo la misma operación.
La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad),
independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusión.
Después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de
la sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tubo.
El cambio de la sonda varía según el material de ésta: cada 7-14 días para las de polietileno, cada 2-
3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona.

Sonda nasogástrica
 9 - Alimentación por sonda nasogástrica

ALIMENTACION POR GASTROSTOMÍA

Se denomina gastrostomía o gastrostomía endoscópica percutánea (más conocida por sus siglas en
inglés: PEG) a una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared
anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago. Es un método seguro
que se considera de elección en situaciones de nutrición enteral prolongada, ya que previene las
complicaciones más habituales de la sonda nasogástrica (obstrucción, recambios frecuentes,
imposibilidad de colocación por estenosis esofágica). Es de fácil manejo, lo que permite su uso en
pacientes ambulatorios por parte de cuidadores no calificados.

Procedimiento para alimentación por gastrostomía:

Coloque al paciente en posición semiflower

Compruebe que la sonda esta permeable pasando agua estéril
Conecte el alimento una vez haya purgado el equipo
Pase el alimento más o menos a 60 gotas por minuto
Cierre la sonda y espere 5 minutos para evitar que el alimento sea devuelto
Pase 20 c.c. de agua estéril para evitar que el alimento sea regurgitado
Realice limpieza de la gastrostomía cuantas veces sea necesario
Haga las correspondientes anotaciones de enfermería.

Precauciones:

Verificar que la sonda esté permeable, aspirando suavemente con una jeringa.
Licuar y colar los alimentos antes de administrarlos
Evitar la obstrucción o salida de la sonda.
Lubricar con antiácido alrededor del orificio para evitar laceraciones de la piel
Enseñar al paciente los cuidados y su manejo
Administrar los alimentos teniendo encuentra frecuencia, cantidad y calidad ordenados.
 Llevar el alimento bien presentado
Administrar entre 300 a 500 c.c. del alimento
Dejar al paciente sentado, mínimo 40 minutos.
Evitar la entrada de aire al estómago.

NUTRICIÓN PARENTERAL.

LA NP es un procedimiento terapéutico mediante el cual se administran por vía endovenosa los

nutrientes esenciales para mantener un adecuado estado nutricional, tanto para los pacientes que no
pueden utilizar su aparato digestivo por diferentes patologías, como para los que deber recibir un
tratamiento de repleción nutricional debido a situaciones que cursan con desnutrición severa o riesgo
de padecerla. Se debe indicar NP a todo paciente que por cualquier motivo no pueda recibir sus
requerimientos nutricionales por vía oral o por vía enteral.

La NP contiene proporciones variables, acorde a las necesidades de cada paciente, de los siguientes
nutrientes:

Hidratos de carbono: en forma de soluciones concentradas de Glucosa (aportan calorías).

Grasas: en forma de emulsiones de Lípidos para uso endovenoso (aportan calorías).
Proteínas: en forma de soluciones de Aminoácidos de diversos tipos y concentraciones.
Minerales: en forma de sales de Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Fósforo y Magnesio
Vitaminas: en forma de preparados multivitamínicos para uso endovenoso que contienen las
vitaminas liposolubles (A, D, E) y las hidrosolubles (C y todo el complejo B) ¾ Oligoelementos: Cinc,
Cobre, Cromo, Selenio, Manganeso y Molibdeno
Agua: acorde al volumen total de líquidos que requiere cada paciente.

Vías de administración de la NP

La NP se puede administrar por vena periférica (NPP) si las formulaciones tienen una osmolaridad
relativamente baja (para evitar las flebitis químicas).

La mayoría de las NP se administran en venas centrales (NPC), mediante catéteres venosos

centrales ubicados en la vena subclavia, cava superior o inferior. Estos catéteres pueden ser de
 corta o larga duración, tener 1, 2 o 3 lúmenes, los cuales pueden ser introducidos por vía subclavia,
yugular interna o femoral, o bien por una vena periférica si se utilizan catéteres especiales cuyo
extremo distal llega a una vena central.

SESION No 15: LABORATORIO DE ALIMENTACION DEL PACIENTE POR SONDAJE NASOGASTRICO

TALLER DE SONDAJE NASOGASTRICO Y LAVADO GÁSTRICO

A continuación se realizara la práctica de sondaje nasogástrico y lavado gastrico, cada estudiante

realizara el procedimiento utilizando el simulador y en el ambiente de aprendizaje, para este
procedimiento se utilizaran los siguientes materiales:

Sondaje nasogástrico:

Bandeja
Sonda levin
Agua fría
Riñonera
Jeringa
Esparadrapo
Vaso con agua
Sabanita de caucho protector
Guantes
Pañuelos de papel
Bolsa de nutrifló
Jeringa de 20 c.c., 10cc
Lapiceros
Mesa de alimentación
Comedores
Sillas
 Sonda nasogástrica

Instalacion de SNG, lavado gástrico y aplicación de carbón …

SESION No 0: INDUCCION

INDUCCION

SESION No 16: CUIDADOS DE ENFERMERÍA A USUARIOS DURANTE LA ELIMINACIÓN URINARIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA A USUARIOS DURANTE LA ELIMINACION

Procedimiento por el cual el auxiliar de enfermeria ayuda al paciente durante la evacuacion intestinal y
la eliminación urinaria.

ANURIA: (suspensión de orina) es la falta de excreción de orina por el riñón.

DISURIA: Dificultad Para orinar o dolor para orinar. A veces el paciente describe dolor para orinar.
POLIURIA: Eliminación en cantidad excesiva.
POLAQUIURIA: eliminación en poca cantidad y en forma frecuente.
OLIGURIA: Es la disminución en la eliminación urinaria.
PIURIA: Es la presencia de pus en la orina.
HEMATURIA: Es la presencia de sangre en la orina.

DIARREA: Deposiciones Frecuentes, abundantes y acuosa debido al paso muy rapido de los productos de
desecho a traves del aparato digestivo, sus causas pueden ser: el miedo o ansiedad, administración de
algunos drogas, irritabilidad del conducto gastrointestinal por alimentos, presencia de parásitos,
bacterias, virus u hongos.

ESTREÑIMIENTO: Es la retención de materia fecales o dificultad para evacuar. Puede ser causada por el
cambio de las costumbres, falta de ejercicio, malos hábitos alimenticios, dieta inadecuada, horario
irregular para vaciar el intestino.

VOMITO:Es una acto reflejo con el cual se expulsa el contenido gástrico a través del esófago y de la boca.
Puede ir precedido de náuseas y salivación abundante.

CAMBIO DE PAÑAL

El control de esfínteres, tanto para orina como para heces, puede verse afectado por determinadas
patologías y hacer que el usuario tenga que utilizar el pañal o absorbente de manera transitoria o
permanente. El cambio de pañal va a suponer una tarea muy habitual dentro de los cuidados diarios en
el Usuario ya que se tendrá que realizar cada vez que se moje o ensucie o, en su defecto, cada ocho
horas. Esto será imprescindible para mantener un correcto mantenimiento de la piel y evitar
irritaciones y/o infecciones.
Material que necesitaremos:

Es recomendable tener todo preparado antes de comenzar con el cambio para así no tener que dejar en
ningun momento solo al Usuario. Es especialmente importante en situación de encamados o demencias
para evitar en mayor medida las posibles caídas.

Jabón neutro
Recipiente con agua tibia
Toallitas húmedas
Pañal del tipo más adecuado

Consejos antes de empezar:

Utilizar un vestuario cómodo con ropas flojas y fáciles de abrir y manejar es muy recomendable para
este tipo de pacientes.

Si el mayor es un hombre que tiene pequeñas fugas constantes de orina se pueden utilizar colectores
urinarios.

Lavar siempre las manos antes y después del cambio de pañal.

Usar guantes desechables para proteger las manos y evitar entrar en contacto con los deshechos.

Procedimiento del cambio de pañal Paciente encamado

Con la persona boca arriba, despegamos las tiras adhesivas de los laterales del pañal.
Giramos a la persona suavemente hacia un lado y doblamos el pañal hacia el adentro para que el
contenido quede en el interior.
Giramos a la persona hacia el otro lado sobre el pañal doblado lo máximo posible y tiramos
suavemente del mismo hasta quitarlo.
Limpiamos a la persona con agua tibia y jabón neutro o con toallitas.
Limpiaremos siempre de delante hacia atrás, de esta manera limpiaremos más fácilmente la
suciedad evitando de esta manera coger una infección.
Secamos bien todos los pliegues y ponemos crema para proteger la piel. Si podemos, dejaremos
secar durante un tiempo al aire para que los glúteos se aireen y se sequen bien.
Giramos nuevamente al paciente, lo máximo que podamos, y colocamos un nuevo pañal por
debajo tanto como podamos.
Rotaremos nuevamente a la persona hasta la posición de boca arriba para tirar del pañal y poder
sacarlo centrado. Por último, colocamos los adhesivos laterales.

COLOCAR Y RETIRAR EL PATO

Es un procedimiento por medio del cual se ayuda al paciente durante la evacuación intestinal y la
eliminación urinaria. Debe tener en cuenta la privacidad, el aislamiento, el ambiente desconocido, la
interrupción de los hábitos intestinales, cada individuo tiene un patrón diferente de evacuación y los
malos hábitos de eliminación son causa de estreñimiento.

Evite pasar el pato frió o demasiado caliente.

Permanecer cerca del paciente si la situación lo requiere.
Aislar el paciente por la comodidad para él.
Airear la habitación.

Equipo:

Pato
Papel
higiénico.
Jabón y toalla.
Platón o jarra con agua.
Guante

Procedimiento:

Lleve el equipo.
Indique al paciente que apoye los talones para levantar la pelvis.
Coja el pato y coloque los glúteos de tal manera que descansen sobre el asiento del pato.
Ayude a realizar el aseo del área si es necesario
Pase los elementos para el lavado de manos.
Déjelo en posición cómoda.
Anotar las características y cantidad de materia fecal o de la orina eliminada.

CATETERISMO VESICAL
El cateterismo o sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda por la
uretra hasta la vejiga urinaria. Según el tiempo de permanencia del catéter se puede hablar de:

Sondaje temporal.Después de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el

catéter.

Sonda je permanente.Después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con

el catéter (con los recambios correspondientes).

Los fines del cateterismo vesical pueden ser tanto diagnósticos como terapéuticos:

Fines diagnósticos:

Exploración uretral o vesical.

Obtención de muestras de orina.
Medición del residuo postmiccional.
Control de la diuresis.

Fines terapéuticos:

Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica).

Tratamiento crónico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontáneo (obstrucción
intravesical o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito o no sean
candidatos a ningún otro procedimiento alternativo.
Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurógena.
Administración de terapias endovesicales.
Postoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga).
Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.
Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes que requieran lavados vesicales continuos.
Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio deintervenciones quirúrgicas prolongadas o en
pacientes de riesgo previsible de retención de orina.
Para posibilitar la curación más rápida de escaras de decúbito en pacientes incontinentes.

Según la duración del sondaje: El catéter para el sondaje intermitentese caracteriza por ser
semirrígidoy por poseer una sola luz.Los tipos más frecuentes son:

Sonda de Nelatón.Tiene la punta recta.Se usa tanto en hombres (más larga) como en mujeres (más
corta). Para sondajes temporales.
La sonda Foleyes un catéter que se usa para los sondajes tanto temporales como permanenteses un
dispositivo flexible con las siguientes particularidades:

-En la zona próxima a la punta posee un balón de auto retenciónque se infla desde una válvula externa
que se encuentra cercana al pabellón (sondas tipo Foley). La capacidad del balón aparece impresa en el
embudo colector, así como en el envoltoriode la sonda (generalmente entre 5 y 20 cm3).

-En el embudo colector se conecta el sistema de drenaje que se haya elegido (también se puede colocar
un tapón).

-Pueden ser de dos vías (una para evacuar la orina y otra para inflar el balón desde el exterior) o de tres
(se añade una tercera vía para poder introducir o sacar líquido de la vejiga).

Según el calibre y la longitud de la sonda:

El calibrede la sonda se expresa según la escala francesa de Charrière (Ch), siendo un Ch equivalente a
0.33mm. En la elección del calibre de la sonda se tendrá en cuenta que la uretra del varón tiene un
diámetro que oscila entre 20 a 30 Ch y la de la mujer entre 24 a 30 Ch.Una recomendación práctica es
comenzar con una sonda de 18 Ch y, si hay dificultad, intentarlo con sondas más delgadas.

Sistema colector cerrado (cistoflò):Es el más completo y seguro, ya que presenta varios mecanismos
que dificultan la contaminación bacteriana.

PROCEDIMIENTO PASO DE SONDA

1ra fase:

Establecer una adecuada relación médico - paciente.

Realizar interrogatorio dirigido que permita descartar alguna contraindicación para el
procedimiento.
Explicar el procedimiento a la paciente y que ésta nos otorgue su consentimiento para realizarlo.
Solicitar a la paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y
que se coloque en decúbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas separadas.
Asegurarse de tener una adecuada iluminación.
Realizar lavado de manos y colocarse los guantes desechables.
Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, pliegues inguinales,
labios mayores. Con la mano no dominante separar los labios mayores y continuar lavado en
pliegues entre labios mayores y labios menores, en cara interna de labios menores y en el resto de
la región perineal.
Limpiar el exceso de jabón con agua tibia y secar.

2ª. Fase.

Cambiar los guantes desechables por guantes estériles.

Verificar la integridad del globo y desinflarlo por completo.
Llenar con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc.
Con la mano no dominante separar los labios e identificar la uretra.
Lubricar el extremo proximal de la sonda.
Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla en el meato urinario, avanzar la sonda
aproximadamente 2.5 cm después de que comience a drenar orina.
Inflar el globo con la solución inyectable.
Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el globo llega al esfínter urinario interno (no jalar
bruscamente ya que se puede desgarrar el esfínter y lesionar la uretra).
Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa colectora.
Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente con tela adhesiva.
Informar a la paciente que el procedimiento ha terminado.

Se debe de instruir al paciente y/o a los familiares sobre los siguientes aspectos:
 Asegurar una hidratación correcta (al menos 1,5 litros de líquido al día).
Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa colectora.
Lavar de manera diaria la zona de inserción de la sonda con agua y jabón y secarla posteriormente
(no olvidar la recolocación del prepucio). Se debe evitar la limpieza frecuente del meato uretral o
la aplicación peri uretral de cualquier tipo de crema que no haya sido previamente prescrita.
Cada día mover suavemente la sonda en sentido rotatorio, con el fin de evitar adherencias.
Asegurar la asepsia cada vez que se realice el cambio de bolsa o cada vez que ésta se vacíe. No se
deben de tocar los extremos de las conexiones: el pabellón de la sonda y la parte del tubo de
drenaje que conecta con el pabellón en los sistemas abiertos y, además de estos elementos, el tubo
de drenaje de la bolsa en los sistemas cerrados.
Cambiar o vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena.
Con el fin de evitar el reflujo de la orina, se vigilará que el tubo y la bolsa colectora no sobrepasen
el nivel de la vejiga. Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis, se procederá a pinzar el tubo
de drenaje lo más cerca posible del meato urinario (así se evita dañar el mecanismo de hinchado
del globo de retención).
Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema.
Evitar que se formen acodaduras.

Retiro de sonda:

Una vez preparado el material, se puede proceder a realizar la técnica, para la que se seguirán los
siguientes pasos:

Informe al paciente del procedimiento que se le va a realizar y coméntele que es bastante más
sencillo que el del sondaje.
Realice el lavado y la desinfección de los genitales.
Conecte la jeringa en la válvula de la sonda.
Aspire y saque toda el agua destilada (así se consigue desinflar el globo realícelo hasta tres veces).
Dígale al paciente que respire lenta y profundamente. (Con esta medida se favorece la relajación
del esfínter interno de la uretra).
Extraiga con suavidad la sonda hasta retirarla completamente.
Retire el pato y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal.
Quítese los guantes y lávese las manos.

IRRIGACIÓN VESICAL O LAVADO VESICAL

Procedimiento encaminado a mantener la permeabilidad de la sonda uretral por medio de la
introducción en la vejiga del paciente, de una solución de irrigación de forma continua, y su posterior
vaciado a través de una sonda vesical.

Objetivos

Mantener la permeabilidad de la sonda vesical.

Facilitar la eliminación de mucosidad, coágulos o fragmentos tisulares retenidos tras cirugía
urológica.
Favorecer la hemostasia postquirúrgica en intervenciones de vejiga o próstata.

Precauciones/ contraindicaciones

Contraindicaciones propias del sondaje vesical como pueden ser:

- Prostatitis aguda.

- Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).

- Traumatismos uretrales (doble vía, etc.).

Sospecha de perforación o rotura vesical.

Reflujo vesico-ureteral.

Riesgos o complicaciones potenciales

Infección urinaria.
Obstrucción de sonda uretral
Distensión vesical.
Perforación vesical.
Espasmos vesicales.

Indicaciones
El lavado vesical continuo está indicado en pacientes que presentan hematuria moderada ó severa, bien
por haber sido sometidos a intervención quirúrgica, o por patologías genitourinarias.

Material

Material para sondaje vesical.

Sonda de 3 vías Foley hemostática.
Solución de irrigación: suero fisiológico 0,9% de 3000cc estéril.
Equipo de irrigación estéril.
Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina con capacidad 5000 cc
Tapón estéril.
Soporte de suero ó pie de gotero
solución alcohólica
Guantes estériles.
Guantes limpios no estériles.
Preparado de base alcohólica

Cuidados de enfermería

Presentarse, confirmar la identidad del paciente y explicar el procedimiento solicitando su

colaboración.
Realizar la adecuada higiene de manos con un preparado de base alcohólica.
Conectar el sistema de irrigación a la bolsa de suero fisiológico de 3000cc.
Colgar la bolsa de suero en el pie de gotero y purgar el sistema, evitando la entrada de aire en la
vejiga, lo que podría ocasionar distensión vesical.
Procurar que la bolsa de la solución de irrigación esté siempre a unos 40 –50 cm por encima del
nivel de la vejiga.
Ponerse la bata o delantal desechable, protección ocular y guantes estériles.
Sondaje vesical con sonda de triple vía (según protocolo de sondaje vesical).
Retirarse los guantes, realizar la higiene de manos con preparados de base alcohólica y ponerse un
nuevo par de guantes.
Aplicar alcohol de 70º en la conexión de la sonda y conectar el equipo de irrigación a la vía de
entrada de esta, dejando lo fluir por gravedad.
Conectar el sistema de drenaje cerrado a la vía de salida de la sonda, debiendo quedar ésta por
debajo del nivel de la vejiga, para evitar el reflujo de fluido y el mecanismo de ascensión
intraluminal de los microorganismos a la vejiga. Evitar que esté en contacto con el suelo u otros
objetos.
Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo de irrigación con la llave
del sistema. El ritmo será mayor cuanto mayor sea el grado de hematuria.
Retirarse los guantes y realizar la higiene de las manos con un preparado de base alcohólica.
Realizar balance estricto de entradas y salidas de suero.
Evacuar regularmente el contenido de la bolsa de diuresis (cuando esté llena a dos tercios) por la
llave situada en la parte inferior de la bolsa colectora.
Vaciar la bolsa de diuresis utilizando un contenedor de recogida para cada paciente. Para impedir
la entrada de aire en vejiga debemos cambiar la bolsa de irrigación antes de que se vacíe por
completo, cerrando previamente la pinza del sistema de goteo.
En pacientes conscientes indicarles que debe alertarnos si experimenta dolor al aplicarle la
solución de irrigación. En pacientes inconscientes valorar la aparición de signos clínicos de dolor,
como aumento de la presión arterial, taquicardia y taquipnea.
Registrar el procedimiento en la historia de enfermería, incluyendo las características del líquido
drenado (color, cantidad y viscosidad), así como cualquier reacción adversa que tuviera lugar
durante el procedimiento.

SESION No 17: LABORATORIO DE SONDAJE VESICAL

 PRUEBA PRACTICA SONDAJE VESICAL

A continuacion se realizara la practica de sondaje vesical, cada estudiante realizara el procedimiento

utilizando el simulador y en el ambiente de aprendizaje, siguiendo las instrucciones de la guia de
aprendizaje, para este procedimiento se utilizaran los siguientes materiales:

Guantes limpios y guantes eesteriles.

Pato.
Gasas.
Toalla.
Isodine espuma y solucion.
Sonda vesical.
Lidocaina en jalea.
Essparadrapo.
Jeringa
Bolsa de cistoflo.
Solucion salina.

SESION No 18: CUIDADOS DE ENFERMERÍA A USUARIOS DURANTE LA ELIMINACIÓN DE MATERIA

FECAL

CUIDADOS DE ENFERMERIA A USUARIOS DURANTE LA ELIMINACION DE MATERIA FECAL

COLOSTOMÍA
Una colostomia es la comunicacion quirurgica de una parte del intestino grueso (colon) con la pared
abdominal, para permitir la salida al exterior de las heces. Las heces que se movilizan a traves del
intestino van a parar a una bolsa adherida al abdomen. La abertura exterior de aspecto sonrosado y que
puede cambiar de tamaño durante un tiempo después de la intervención es el estoma. Este carece de
control voluntario sobre la eliminación. Una colostomía puede ser temporal o permanente.

Existen unas cuantas razones para llevar a cabo una colostomía:

Infección abdominal, como en el caso de diverticulitis perforada o un absceso.

Lesión al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de fuego).
Bloqueo parcial o completo del intestino grueso (oclusión intestinal).
Cancer colorrectal.
Fístulas o heridas en el perineo, el área entre el ano y la vulva (mujeres) o el ano y el escroto
(hombres).
Para recoger las heces usaremos recolectores. Los dispositivos recolectores están formados por
una bolsa y lámina adhesiva a la piel, además de un filtro que evita el mal olor de los gases. Por lo
general la persona colostomizada usa dispositivos cerrados.

COMO CUIDAR EL ESTOMA

Material necesario:

Dispositivo o bolsa de recambio.

Bolsa de plástico para material sucio.
Papel higiénico o pañuelos de papel.
Toalla suave.
Jabón neutro.
Agua
Esponja suave.
Tijeras curvas (si la bolsa no viene precortada).

Higiene y cambio de dispositivos:

1. Despegar el adhesivo de arriba hacia abajo con suavidad: EVITAR TIRONES.

2. Introducir el dispositivo sucio en la bolsa de plástico, a tal efecto (guarde la pinza de plástico).
3. Retirar los restos de heces con el papel higiénico.
4. Lavar el estoma con agua y jabón. SIN FROTAR. No alarmarse si el estoma sangra un poco. Lavarlo
suavemente, y si persiste el sangrado presionar ligeramente con la esponja humedecida en agua
fría.
5. Aclarar y secar la piel con la toalla. EVITAR FROTAR.
 6. Comprobar la integridad y buena coloración de la piel y el estoma.
7. Si existe vello alrededor del estoma debe recortarse. NO RASURAR.
8. Adherir la lámina adhesiva de abajo hacia arriba. Presionar suavemente con el dedo alrededor.
Evitar pliegues y arrugas.

ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS EVACUANTES

Solución que se introduce mediante una cánula, en el interior del recto y el colon sigmoideo, a través del
ano.

Objetivos del enema evacuante

Facilitar el reblandecimiento y la expulsión de las heces, estimulando el peristaltismo y

favoreciendo la expulsión de gases.
Limpiar el intestino como preparación para procedimientos diagnósticos y/o quirúrgicos.

Patologías que requieren de enema evacuante

Estreñimiento.
Eliminación de fecalomas (acumulación de heces en el ano).
Cáncer de colon (para practicar colectomía).
Para aliviar el dolor durante la defecación por la episiotomía (incisión en la mucosa vaginal).

Medidas específicas de control y seguridad en la aplicación de enema evacuante

Identificar correctamente al usuario antes de cada procedimiento.

Lavado de manos antes y después del procedimiento.
Utilizar guantes y cubre boca.
Valorar las características de la zona anal y perianal (hemorroides, fístulas, cirugías previas, etc.) y
la colaboración del paciente.
Si el paciente tiene una ileostomía o colostomía, valorar las características de la misma.
Comprobar que la solución tiene una temperatura entre 37º-40º.
Los enemas deben administrarse en la cama en posición de Sims.
Extremar precauciones al administrar el enema en pacientes con postoperatorio inmediato de
cirugía intestinal ó prostática.
Método de aplicación de enema evacuante

1) Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.

2) Lavarse las manos antes, después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.

3) Orientar al paciente acerca del procedimiento.

4) Colocar al paciente en posición de Sims, preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y

descubrir solamente la región glútea.

5) Instalar el recipiente en el tripié o gancho porta sueros, a una altura de 50 cm aproximadamente

obturando el tubo conector.

6) Adaptar el tubo conector con la sonda o cánula, purgarlo y lubricar la sonda o cánula.

7) Colocarse los guantes, separar los glúteos para visualizar el orificio anal e introducir la sonda
suavemente, de 5 a 10 cm de acuerdo a la talla del paciente.

8) Proceder a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente, sin molestar al paciente.

9) Dar los cuidados posteriores al material y equipo utilizado.

10) Efectuar registros en las notas de enfermería sobre datos de valoración.

11) Cerrar el tubo conector, retirar la sonsa permitiendo que evacue el paciente si lo solicita.

12) Quitar con una gasa las secreciones o excedente de lubricante en la punta de la sonda o cánula y
colocarla en el riñón.

13) Proporcionar al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario.

14) Deje limpio y cómodamente al paciente.

SESION No 19: CUIDADOS DE ENFERMERÍA A USUARIOS CON DRENES

CUIDADOS DE ENFERMERIA A USUARIOS CON DRENES

Los drenajes son considerados tipos de maniobra y material de tubos u otros elementos utilizados para
la evacuacion o derivación de secreciones o gases, normales o patológicos, desde una cavidad o viscera
hacia el exterior.

Estos sistemas funcionan comunicando la zona donde se encuentra acumulado el líquido o el gas, con el
exterior o con un sistema apropiado. Las sustancias suelen acumularse por diferentes motivos, como
por ejemplo traumatismos, abscesos o una intervención quirurgica para drenar ese contenido residual.

Tambien suele insertarse un drenaje cuando por ejemplo un órgano que esta lleno como puede ser la
vejiga, debe estar vacío para ayudar a la cicatrización tras una intervención quirúrgica.

Objetivos de los Drenajes:

Impedir la acumulación de líquidos.

Impedir la acumulación de gases.
Eliminar un espacio muerto.
Eliminar sustancias extrañas y/o nocivas.
Prevenir complicaciones postquirúrgicas.
Permitir la cicatrización de segmentos.
Administrar soluciones.
Realizar tratamientos específicos.

Características de los Drenajes:

Deben ser de material suave; no irritante; flexible; no pueden descomponerse y deben cuantificar el
exudado con colector. Existen numerosas clasificaciones de los drenajes, según los criterios utilizados.

Clasificación Tipos de Drenajes:

Drenaje PASIVO: el fluido sale al exterior por capilaridad o gravedad. Drenan colecciones localizadas
pequeñas, comunicando la cavidad con la superficie cutánea. Son los drenajes:

De Penrose.
De Kher tubo en T.
De gasa.
De tela o silastic.
Sondas vesicales.
Sondas nasogástricas
Drenaje ACTIVO: evacua colecciones rápidamente y de forma eficaz, en cavidades o sobre planos de
disección. Son rígidos de silicona o polivinilo, conectados a una succión negativa:

Tipo Redón.
Tipo Jackson Pratt.
Torácico: Pleurevac.

Indicaciones de los drenajes:

Abscesos: gracias al drenaje se pueden evacuar sustancias acumuladas en abscesos evitando un

cierre en falso, se consigue que se cierre por segunda intención evitando reinfecciones. Por
ejemplo, cuando la zona intervenida está infectada.
Lesiones traumáticas: ante un traumatismo, se coloca un drenaje porque hay mucho líquido
extravasado.
Profilaxis de fuga tras cirugía general: una intervención quirúrgica conlleva siempre riesgo de
fuga, por ese motivo es preciso colocar un drenaje. También indicará si existe riesgo de
hemorragias.
Tras cirugía radical: en cirugías de grandes resecciones, se pierde líquido linfático en cantidades
importantes al igual que sangre, que no deben acumularse y por ello la necesidad de colocar un
sistema de drenaje.

El profesional de enfermería y el manejo de drenajes:

Para llevar a cabo un manejo adecuado, hay que conocer toda la información clínica del paciente
portador del drenaje y poner especial atención en cuanto a:

La zona: Conociendo la zona de implantación, podemos conocer y prever tanto la cantidad como la
calidad del débito, así como también adquirir el nombre según la localización.
El motivo: Nos informa en cuanto a la frecuencia en la valoración y cuidados a llevar a cabo,
como, por ejemplo: drenaje de sangre, drenaje de pus, drenaje de un hematoma, lavados en una
cavidad.
El tipo: Nos dirá el material a utilizar para realizar los cuidados y los cambios del sistema colector,
por ejemplo: bolsa recolectora, aspiración o apósito.
La fijación: Así conoceremos cómo está fijado el drenaje: mediante sutura, con esparadrapo o
también podría ser sin fijación.

Cuidados que brindará el personal de enfermería ante un sistema de drenaje:

Los cuidados generales que realizará todo el personal de enfermería en turno a sus pacientes
portadores de un sistema de drenaje consistirán en:

Comprobar la permeabilidad de todo el sistema.

Que el circuito no presente acodaduras.
Mantener siempre el drenaje en su sitio.
Valorar el color, olor y consistencia del contenido.
Cuantificar el débito por turno, necesidad o según orden médica.
Cambiar el recolector cada 24 horas o según orden médica.
Vigilar la piel circundante al punto de inserción del drenaje para detectar signos de infección.
Registrar todos los cuidados realizados con fecha, hora, características del líquido, permeabilidad,
estado de la piel circundante y firma del profesional.
Saber que un drenaje debe estar siempre conectado a un reservorio que recogerá toda colección
con su correspondiente medición.
La conexión al reservorio debe realizarse mediante una sonda, en lo posible, transparente.
Para la instalación de las conexiones realizar lavado de manos previo y uso de guantes estériles o
según orden médica.
A la hora de movilizar o retirar el reservorio para su medición, realizar también con lavado de
manos previo y uso de guantes.
Para permeabilizar un sistema con sospecha de obstrucción, realizar la maniobra con técnica
aséptica para evitar una contaminación secundaria.

Posibles complicaciones del drenaje:

Si el personal de enfermería conoce las posibles complicaciones ante un sistema de drenaje, permitirá
prevenir y adelantar cuidados propios.

Introducción accidental intracavitaria.

Necrosis por decúbito por una presión continuada produciendo isquemia local de los tejidos.
Erosión al interior del intestino o de los vasos sanguíneos, formándose adherencias y así causar
obstrucción intestinal.

Retracción del drenaje en el interior de la herida.

Imposibilidad de drenar.
Infección “fuera adentro” por infección en el punto de inserción.
Hernia incisional en el lugar del drenaje.
Riesgo de exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas
intestinales) a la hora de retirar el drenaje.
Riesgo de ruptura de drenaje (quedando parte de él en la cavidad) intentando retirar debido a la
colocación inadvertida de las suturas rodeando el drenaje.
 por el cual el auxiliar de enfermería ayuda al paciente durante la evacuación intestinal y la
eliminación urinaria.

SESION No 20: REGISTROS CLÍNICOS (NOTAS DE ENFERMERÍA)

REGISTROS CLINICOS

HISTORIA CLINICA

La historia clinica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y contiene los datos
de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de etica
médica y de acuerdo con el artículo 34 “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que unicamente puede ser conocido
por terceros previa autorizacion del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Entiéndase que todos
los datos de los pacientes son parte integral de la historia clínica.

La historia clínica con todos los datos de salud constituye un documento privado que contiene detalles
íntimos acerca de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demas procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención, y en ella se relaciona información
personal y familiar. Por regla general, dicha información no puede ser conocida por fuera del marco
asistencial sin la autorización de su titular, teniendo en cuenta la información sensible que en ella se
contiene.

La Resolución 1995 de 19991 en su artículo 182 señala, que los Prestadores de Servicios de Salud pueden
utilizar medios físicos o técnicos para el registro y conservación de la historia clínica como
computadoras y medios magnetoópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo
establecido en la Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la
modifiquen o adicionen.

NOTAS DE ENFERMERIA

La notas de enfermería es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta,

comprensible y sistemática los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a
la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización. Es un registro escrito
elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta
su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al
paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

Responsabilidad de las notas de enfermería:

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensión legal,
al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de
análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las
enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren
críticos sino, también los otros registros de enfermería como el registro del control de líquidos, de
medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la
constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de
los lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de
cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos.

Objetivos

Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al
paciente.
Proporcionar evidencia sobre el curso de la enfermedad y del tratamiento del paciente.

Importancia de las notas de enfermería

Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente

Componentes de las notas de enfermería: Fecha, Hora, Contenido y Firma

Las notas de enfermería deben cumplir los aspectos siguientes:

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
Reacción a medicamentos y tratamientos
Condición de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Los aspectos que se evalúan en la redacción: Que sean sistemáticas, Lógicas, Claras, Concretas,
Precisas, Breves, Objetivas, La narración con orden lógico, El vocabulario que sea técnico, Lenguaje
claro, Evitar abreviaturas.

Aspectos importantes al momento de redactar una nota

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y
pueden identificarse los cambios
Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que
puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó
el cuidado al paciente
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad
 Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben reflejar los
cuidados brindados en el orden que se realizaron
Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea a lo largo
del espacio en blanco que queda en renglón no usado.

NOTA DE ENFERMERÍA
Nombres: Servicio:
Apellidos: No. De cama: Sexo: F M
Hoja
No. De historia clínica: No. De ingreso:
No.
FECHA
SÍRVASE ANOTAR Y FIRMAR CON LETRA LEGIBLE
Día Mes Año

SESION No 21: REGISTROS CLÍNICOS (NOTAS DE ENFERMERÍA)

REGISTROS CLINICOS ( ORDEN Y EVOLUCION MEDICA)

ORDEN MÉDICA

Es un documento escrito donde el medico prescribe servicios y/o tratamiento para el paciente

Objetivo:

Mejorar la calidad de la atencion medica

Elaborar estandares de atención

Caracteristicas

Registro coordinado y completo

Pertinente y conciso
Objetivas y completas

Tipos de órdenes medicas

Órdenes de urgencias: Deben ser cumplidas inmediatamente y ejecutadas por una sola vez.
Órdenes sencillas: Debe realizarse una sola vez y bajo unas circunstancias específicas.
Órdenes estándares o protocolarias:
Describen el cuidado rutinario de un cliente con unos problemas clínicos de salud identificados.
No tienen fecha de terminación o expiración. Deben ser firmadas por el médico.
Órdenes por razón necesaria (PRN):
Deben ser cumplidas cuando a juicio de la enfermera/o se determina la necesidad de ejecutarlas.
Su ejecución debe restringirse al tiempo prescrito por el médico
Órdenes rutinarias:
Se llevan a cabo por un numero de días específicos o hasta que una nueva orden las cancele.
Algunas órdenes rutinarias tienen fecha de expiración automática (narcóticos 24 a 48 hrs/
antibióticos 7 a 14 días).
Órdenes verbales:
Instrucción dada por el médico vía telefónica o verbal para ofrecer tratamientos o servicios.
 Requiere se verifique la política del hospital Requieren la firma del médico a la mayor brevedad
posible
Requiere de testigos y repetición de la orden al tomarse las mismas. Sólo deben usarse en
situaciones de emergencia
Pueden poner en riesgo al cliente al profesional de la salud y a la institución donde se usan.

Nombres: Servicio:
Apellidos: No. De cama: Sexo: F M
No. De
No. De historia clínica: Hoja No.
ingreso:

FECHA
ORDENES MEDICAS
Día Mes Año

EVOLUCIÓN MÉDICA

Formato donde se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando de forma cronológica la
evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones prolongadas. Es necesario ir anotando los
resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

Objetivo:

Registrar los datos clínicos significativos que brinden información para planear el cuidado y
resolver el problema de salud del paciente.
Características

No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.

Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.
Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.
No tener contradicciones pues pueden generar duda.
Letra legible
No dejar espacios en blanco.
Respetar el orden cronológico
Llenar todos los ítems requeridos.
Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continúa con la prestación del servicio.

Nombres: Servicio:
Apellidos: No. De cama: Sexo: F M
No. De historia clínica: No. De ingreso: Hoja No.

FECHA
EVOLUCIÓN MEDICA
Día Mes Año

SESION No 22: REGISTROS CLÍNICOS (TARJETA DE MEDICAMENTO, CONTROL DE MEDICAMENTO)

REGISTROS CLINICOS (TARJETA DE MEDICAMENTO, CONTROL DE MEDICAMENTO)

REGLAS PARA LA ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTO

Antes de administrar un medicamento, se deben tener en cuenta las siguientes reglas generales:

1. Administrar el medicamento correcto.

2. Administrar el medicamento al paciente indicado
3. Administrar la dosis correcta
4. Administrar el medicamento por la via correcta
5. Administrar el medicamento a la hora correcta
6. Registrar todos los medicamentos administrados
7. Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que esta recibiendo
8. Comprobar que el paciente no tome ningun medicamento ajeno al prescrito
9. Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacologicas
10. Antes de preparar y administrar un medicamento realizar lavado de manos

TARJETA DE MEDICAMENTOS

Sirve para registrar los medicamentos que se deben administrar por cada paciente, por horarios, vías,
dosis. Para llenarla debemos tener en cuenta la hoja de órdenes medicas que se encuentran en la
historia clínica, teniendo en cuenta la última evolución o nota hecha.

Objetivos:

Planificar las horas de administración de medicamentos y otros tratamientos.

Guiar a Enfermería durante la preparación y administración de tratamientos.
Facilitar el cuidado individualizado del Enfermo.

Precauciones:

Diligenciarla en letra legible

Utilizar lapiceros de tinta negra y roja
No tener enmendadura y tachones
Realizar una tarjeta de medicamento por cada paciente
Mantener cada una de ellas protegidas cada una de ella por un forro plástico
Colocarlas en un lugar seguro y de fácil acceso

Normas para su elaboración

Llenar los datos de encabezamiento con servicio en el cual está el paciente (medicina interna,
urgencias, UCI, etc.).
Nombre del paciente completo,
Nº Historia clínica (cédula),
Nº de cama asignada.
EN EL ÍTEM DE MEDICAMENTO, PRESENTACION, DOSIS, Y VIA: se debe registrar completamente:
nombre genérico del medicamento, presentación (tableta, cápsula, ampolla, jarabe, suspensión,
etc.) se registra la dosis que vamos a administrar para lo cual previamente hemos realizado el
 cálculo matemático si es necesario, de acuerdo a la orden médica. vía se refiere a si es IM, EV, oral,
Subcutánea, Intradérmica, tópica, etc.
La fecha: Corresponde al día en el cual estamos elaborando la tarjeta.
Ítem de horario: Generalmente en las clínicas y hospitales se acostumbra a establecer horarios en
horas pares (2-4-6-8etc.) a menos que exista algo especial.
Finalmente firma la persona que elaboró la tarjeta, claramente
Se puede identificar las necesidades del paciente

TARJETA DE MEDICAMENTOS

Nombres: Servicio:

Apellidos: No. De cama:

No. De historia clínica: No. De ingreso:

MEDICAMENTO – DOSIS –
HORARIO
FRECUENCIA-VIA

FIRMA

HOJA DE TRATAMIENTO O CONTROL DE MEDICAMENTOS

La hoja de Medicamentos es un formato donde la Enfermera (o) registra los medicamentos indicados a
un Enfermo especificando la dosis, vía y hora de administración. Por su forma característica representa
una tabulación que permite la planificación previa y el control posterior de un tratamiento terapéutico.
Constituye una fuente importante de información, para estudios de investigación, también representa
un documento legal que pertenece al Expediente Clínico del Enfermo, al dejar constancia del
cumplimiento de los medicamentos indicados.

Objetivo

Planificar la administración de los medicamentos al enfermo hasta por dos (2) semanas en una
misma hoja.
Registrar las dosis de medicamento administrados por turnos.

Precauciones:

Se deben registrar en cada turno las dosis aplicadas

Se deben tener en cuenta los siguientes horarios:

Horario diurno: va desde las 7am hasta las 7pm, todos los medicamentos administrados en este horario
irán en la casilla D.
Horario nocturno: va desde las 7pm hasta las 7am del día siguiente, todos los medicamentos
administrados en este horario irán en la casilla N

Cada 4 horas: equivale administrar el medicamento 6 veces al día (porque el día 24 horas y
6x4=24)
Cada 6 horas: equivale a administrar el medicamento 4 veces al día
Cada 8 horas: equivale administrar el medicamento 3 veces al día
Cada 12 horas: equivale administrar el medicamento dos veces al día
Cada 24 horas: equivale administrar el medicamento una al día o dosis única
Cada 48 horas: equivale administrar el medicamento día por medio
Cada 72 horas: equivale administrar el medicamento cada tres días.

CONTROL DE MEDICAMENTOS
Nombres: Servicio:
Apellidos: No. De cama: Sexo: F M
No. De historia clínica: No. De ingreso: Hoja No.

NOTA: encierre dentro de un círculo la inicial de su nombre y apellido, cuando la droga no haya podido
administrar Ej: CA y escriba la aclaración en la hoja de notas de enfermería.

FECHA

Medicamento – dosis- vía –

D N D N D N D N D N D N D N
frecuencia
HORAS

SESION No 23: REGISTROS CLÍNICOS (KARDEX, RECIBO Y ENTREGA DE TURNO)

REGISTROS CLINICOS (KARDEX, RECIBO Y ENTREGA DE TURNO)

RECEPCION Y ENTREGA DEL PACIENTE

Entregar al paciente.

Entrega al paciente en optimas condiciones, drenes funcionando, cateteres permeables, limpio,

seco, confortable y con medicamentos correspondientes.
Informa los cuidados otorgados durante la jornada laboral, (baño, curaciones, ministración de
medicamentos y soluciones)
Hoja de Registros Clinicos de Enfermería: Entrega hoja de enfermería actualizada de acuerdo a
ultimas indicaciones médicas y registros de enfermería correspondiente a su turno, completa y
legible.
Entrega control de líquidos cerrado.
Verifica valoración y registros de riesgos, (colocación de tarjeta de riesgo de caídas y de riesgo de
ulceras por presión así como registro de la valoración en la hoja de enfermería).
Notifica a enfermera que recibe procedimientos por realizar y preparación específica para el
mismo.

Recepción del paciente.

Recibe al paciente en su unidad y se presenta con el mismo proporciona su nombre completo y le

informa lo atendera durante el turno siguiente.
Verifica existencia de identificación del paciente (en acrílico) y brazalete en muñeca, en caso de no
contar con alguno de lo anterior le solicita a la enfermera que entrega el cumplimiento de
indicaciones.
Revisa las indicaciones médicas escritas con la lectura de la hoja de registros clínicos de
enfermería que realiza la enfermera que le entrega y verifica cumplimiento de indicaciones.
Verifica que el paciente se encuentre en óptimas condiciones, drenes funcionando catéteres
permeables, limpio, seco y confortable de no contar con alguno de lo anterior le solicita a la
enfermera que entrega el cumplimiento
Verifica valoraciones y registros de enfermería completos y legibles, así como los medicamentos
correspondientes.
Notifica a la enfermera que entrega si resulta algún pendiente Por realizar

KARDEX

Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el acceso
inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se trata de una ficha
individual o tarjeta por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se puede doblar fácilmente
y se guarda para el control de enfermería.

Objetivos:
 Servir como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuir para que esta sea
continua
Disponer de un sistema de trabajo organizado para desarrollar el proceso de enfermería,
utilizando el principio de trabajo, simplificar y unificar la práctica de enfermería

La información que suele ofrecer el kardex

Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).

Diagnóstico médico principal.
Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta,
actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas).

Precauciones

Diligenciarla en letra legible

Utilizar lapiceros de tinta negra, roja, lápiz y resaltadores
No tener enmendadura y tachones
Realizar un kardex por cada paciente
Colocarlo en un lugar seguro y de fácil acceso
Mantenerlo actualizado con las ordenes médicas y evoluciones medicas
Siempre llevarlo al momento del recibo y entrega de turno.

KARDEX DE ENFERMERIA
Nombres y Apellidos: Sexo: M F
No. De historia clínica: Edad: No. De cama:
Diagnóstico(s):
Entidad (EPS): No. De ingreso:
Dieta: Tipo de sangre: Fecha de ingreso:

FECHA DE FECHA DE
MEDICAMENTO – DOSIS- VIA – FRECUENCIA HORARIO
INICIACIÓN SUSPENSIÓN

SOLUCIÓN CANTIDAD MEZCLA GOTEO INICIA TERMINA

FECHA DE FECHA DE
ACTIVIDADES PENDIENTES
SOLICITADO REALIZADO

Alergias: Glucometrias:
Aislado: si: _____ No: _____ motivo:
FECHA DE
PROCEDIMIENTO FECHA DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA CAMBIO O
INVASIVO INSERCIÓN
SUSPENSIÓN

RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

Es el procedimiento oral, por medio del cual el personal de enfermería, al iniciar o terminar su jornada
de trabajo, entrega o recibe en forma clara y completa todo lo que ha ocurrido durante su turno con los
usuarios, en forma individualizada e informa sobre el estado del usuario, los cuidados especiales,
tratamientos y exámenes pendientes dejando constancia de ello por escrito.

Objetivos

Asegurar la continuidad en la atención del usuario, atención de enfermería secuencial.

Informar y analizar el estado y evolución del usuario.
Dar a conocer todas las actividades realizadas y las pendientes.
Actualizar registros o informes sobre la evolución del paciente.
Verificar la presencia, ausencia y estado de los equipos, problemas de mantenimiento y actividades
especiales durante el turno.

Descripción del procedimiento

Saludar al usuario.
Leer la información contenida en la historia clínica de urgencias así:

Identificación del usuario

Diagnóstico del usuario
Cuidados de enfermería
Actividades pendientes y Tratamientos especiales.
Informar sobre el estado general del usuario, incluyendo signos Vitales, balance de líquidos y peso
si lo tiene.
Informar sobre procedimientos realizados, cumplimiento de pendientes, procedimientos diferidos,
tratamientos recibidos y especiales.
Confrontar la información con el estado real del paciente a medida que se entrega y/o recibe cada
paciente, en lo posible a través de la observación directa.
Verificar la información registrada por el personal auxiliar saliente en la historia clínica y orientar
al personal entrante sobre las actividades a priorizar.

Consideraciones generales

Mantener la privacidad del o la paciente.

Evitar lanzar expresiones inadecuadas e inoportunas sobre los pacientes y /o sus familias
Revisar a cada uno(a) de los pacientes, antes, durante o inmediatamente después de la entrega y
recibo de turno.

SESION No 24: REGISTROS CLÍNICOS (DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDOS)

REGISTROS CLINICOS (DISTRIBUCION DE LÍQUIDOS)

LIQUIDOS ENDOVENOSOS
1. DEXTROSA 5%: Contribuye a la restauracion de los niveles sanguineos de glucosa, minimiza el gasto
de glucógeno hepatico y disminuye la destrucción de proteínas como fuente de energía

USOS:

Restaura y mantiene el volumen del líquido extra celular

Deshidratación hipertónica
Vomito
Diarrea
Hemorragias
Aporta energía

PRECAUCIONES:

Deshidratación hipotónica
Edema
Anuria
Trauma craneoencefálico
Diabetes mellitus

2. SOLUCIÓN SALINA NORMAL 0.9%: Es una solución isotónica que controla la distribución del agua
en el organismo y mantiene el equilibrio del líquido.

USOS.

Deshidratación
Shok hipovolemico
Quemaduras extensas
Pacientes con intervenciones quirurgicas
Hipocloremia

CONTRAINDICACIONES:

Hipercloremia
Hipokalemia
Acidosis
Insuficiencia cardiaca congestiva
 Enfermedad renal crónica grave
Cirrosis descompensada

3. LACTATO DE RINGER O HARTMAN: solución que permite la expansión del comportamiento

extracelular incluyendo el fluido intersticial como el fluido intravascular

USOS

Deshidratación
Shock
Quemaduras extensas
Reposición de volúmenes a corto plazo
Regulación o mantenimiento del balance de acidosis metabólica

CONTRAINDICACIONES

Trauma craneoencefálico con hipertensión intracraneana

Junto con transfusiones sanguíneas pueden causar hemolisis

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

La distribución de líquidos endovenosos en enfermería consiste en calcular y registrar la cantidad de

líquidos endovenosos que requiere el paciente en 24 horas según orden médica, determinando cuantas
bolsas se utilizaran y el horario de cada una de ellas, es decir, Registre la hora, cantidad y nombre de la
solución con la que recibió turno, verificar la cantidad de líquidos por hora que tiene ordenados por
pasar, realizar cálculo dependiendo de la cantidad por administrar, graduar el goteo según
corresponda, registrar en notas de enfermería la cantidad de la solución, cuando inicia y finaliza.

Fórmula para calcular # Gotas x minuto = Cantidad Ordenada x Factor Goteo

Tiempo en minutos

CLASES DE EQUIPOS

Equipo de Microgoteo: 60 gotas x minuto = 1cc

Equipo de Transfusion: 15 gotas x minutos = 1cc

Equipo de Macrogoteo: 10 y 20 gotas x minuto = 1cc

Ejemplo:

El medico ordena Administrar líquidos endovenosos Cloruro de sodio al 0.9% 125cc/h durante 24 horas.

Líquidos administrados en 24h: 125cc x 24h = 3.000cc en 24h

Bolsas de 500cc utilizadas en 24h: 3.000 cc ÷ 500cc = 6 bolsas en 24 horas

Duración en horas de cada bolsa: 24 horas ÷ 6 bolsas= 4 horas cada bolsa

Fórmula para calcular # Gotas x minuto = _125cc x 10 = 21 Gotas x minuto

60 minutos

DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDOS
Nombres: Servicio:
No. De
Apellidos: Sexo: F M
cama:
 No. De
No. De historia clínica: Hoja No.
ingreso:
HORA
HORA DE
NO. SOLUCIÓN CANTIDAD MEZCLA GOTEO DE
FINALIZACIÓN
INICIO
Cloruro de
1 500 CC ----- 21 G 7 AM 11AM
sodio al 0.9%
Cloruro de
2 500 CC ----- 21 G 11 AM 3PM
sodio al 0.9%
Cloruro de
3 500 CC ----- 21 G 3PM 7PM
sodio al 0.9%
Cloruro de
4 500 CC ----- 21 G 7PM 11 PM
sodio al 0.9%
Cloruro de
5 500 CC ----- 21 G 11PM 3AM
sodio al 0.9%
Cloruro de
6 500 CC ----- 21 G 3 AM 7AM
sodio al 0.9%
7
8
9
10
TOTAL, DE
LÍQUIDOS:
Realizado por:
3.000CC
Neidys Hernández Chacón

ROTULO DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS

El rótulo de un medicamento es la etiqueta, la que deberá estar impresa o adherida en la parte externa
de los envases y sin contacto con su contenido

Objetivo

Identificar la información del paciente el tipo de suero, la medicina que contiene el suero, la hora
en que se lo ha puesto y la persona responsable con la intención de informar sobre la solución
administrada al paciente.
Contribuir a la seguridad en el procedimiento de rotulación de medicamentos, como parte del
proceso de dispensación de fármacos en nuestro establecimiento.

Precauciones

No podrán incluir: Oraciones, frases, expresiones, dibujos, figuras, símbolos, gráficos ni cualquiera
otra expresión que induzca al uso equivocado o que estimule la automedicación.
Diligenciarlo en letra legible

ROTULO DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS

ROTULO DE
LÍQUIDOS
ENDOVENOSOS
Fecha :
Nombre:
Cama:
LEV:
Mezcla:

Inicia:
Goteo:
Firma:

SESION No 25: REGISTROS CLÍNICOS (BALANCE DE LÍQUIDOS)

REGISTROS CLINICOS (BALANCE DE LÍQUIDOS)

¿QUE SON LAS PERDIDAS INSENSIBLES?

Es aquella cantidad de liquido difícil de regular con exactitud estimandose aproximadamente entre 700
y 1000 ml al día. Las perdidas insensibles se producen a raíz de los fenomenos de convección y
evaporación:

La convección consiste en una transferencia de calor entre dos zonas con diferentes temperaturas por
medio de un fluido (bien sea líquido o gas), esta se puede dar por medio cutáneo.

La evaporación se origina debido al calentamiento del aire que entra en el sistema respiratorio, es
saturado con agua y se expulsa al exterior en la espiración.
Hay situaciones clínicas que presenta el paciente de acuerdo a la patología que puede incrementar o
disminuir la eliminación de este líquido por lo que en situaciones normales las perdidas insensibles se
realiza mediante la fórmula 0.5ml/kg/horas del balance. A ello habrá que añadir las situaciones
especiales si estuviesen presentes en la variación de la constante de 0.5 ml a 1 ml o 1.5 ml

Cuando estamos ante un paciente intubado, con taquipnea, fiebre y diaforesis excesiva: Vamos a usar la
constante de 1ml. Quedando la fórmula 1 ml/kg/horas del balance

Y si el paciente presenta más del 30% de su superficie corporal quemada y cuenta con drenajes
excesivos usaremos la constante 1.5 ml en la fórmula para el cálculo de las perdidas insensibles.
1.5ml/kg/horas del balance

BALANCE DE LIQUIDOS

Es la relación existente entre los ingresos y las pérdidas corporales, dado que en el volumen (hidro) se
diluyen iones (electrolitos) se habla de balance hidroelectrolítico, para realizar el cálculo del balance
hídrico se cuantifican los ingresos y pérdidas corporales por diferentes vías para establecer un balance
en un período determinado de tiempo no mayor de 24 horas, suele medirse en pacientes que se
encuentran en cuidados intensivos (UCI) con problemas renales, cardíacos, con pérdidas de volumen de
líquidos, sangre o electrolitos.

Administración de líquidos

Vía oral: Todo lo que el paciente haya ingerido durante un tiempo determinado (6 -12 ó 24 horas)
segun el control, medidos por c.c. como agua, jugos, gelatina, sopas, caldos, entre otros. *C.C:
centímetros cúbicos 1cc = 1 ml
Vía enteral: Son los líquidos que se le dan al paciente por sonda naso u orogástrica; gastroclisis y
demás requerimientos nutritivos.
Vía parenteral: administración de líquidos directamente al sistema venoso; ya sea por
canalización de venas periféricas o cateterismos (central o subclavio).

Eliminación de líquidos

Vía oral: Por medio de emesis que puede ser biliar, alimenticia, hemoptisis o hematemesis.
Vía rectal o anal: Cuando las heces son diarreicas se debe contabilizar cuantas y en qué cantidad,
hay que tener en cuenta; olor, color y aspecto.
Vía urinaria: La cantidad de orina medida en cc, ya sea recogida en pato o en cateterismo vesical.
Sondas: Naso u orogastricas contabilizar el líquido que sale de ella además sus características.
Ostomias: Ileostomía, yeyunostomia, colostomía, cistostomia.
Drenes: ya sea que estén en bolsa estériles o cubiertos con apósitos hay que contabilizar cantidad
de líquido o secreción que ha drenado y anotar si son más de 30cc.

Tipos de balance hídrico

NORMAL: Cuando el ingreso diario de líquidos es igual a los eliminados. Ejemplo

Ingeridos: 2.240cc

Eliminados: 2.240cc

Total: 0cc

POSITIVO: Cuando el ingreso diario de líquidos es mayor a los eliminados. Ejemplo

Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.040cc

Total: 200cc

NEGATIVO: Cuando el ingreso diario de líquidos es menor a los eliminados. Ejemplo

Ingeridos: 1.600cc

Eliminados: 2.000cc

Total: - 400cc

Según el tiempo en que se cuantifica el balance hídrico se puede clasificar en:

Parcial: Cuando se contabilizan los ingresos y pérdidas en un intervalo de tiempo, ejemplo en 6

horas.
Total: Cuando se realiza en un período de 24 horas.

Factores que afectan el control de líquidos

Los factores más importantes que pueden modificarse la cantidad d líquidos eliminados e ingresados
son:

Edad: los niños y bebes (necesitan más líquidos ya que sus egresos son mayores)
Alteraciones en función renal
Ingestión insuficiente, tanto de líquidos como de alimentos
Sudoración excesiva
Temperatura ambiente
Estrés
Estado de salud
Actividad física elevada
Hemorragias

Algunas de las situaciones que requieren un balance de líquido son

Paciente en estado crítico (HIPERVOLEMIA, HIPOVLEMIA, ETC)

Paciente con enfermedades crónicas tipo diabetes, cáncer, EPOC.
Pacientes pos operados
Pacientes con drenaje
Paciente con diarrea

Procedimiento:

1. Preparar la hoja de registro de balance de líquido con los datos del paciente.
2. Seleccionar el instrumental de medida.
3. Disponer de dispositivos con regla de medición según sea el caso
4. Realizar el procedimiento con el uso de protecciones universales (guantes, gorro, mascarilla, etc.
5. Medir las cantidades de líquidos administrados al paciente por las diferentes vías: ENTERAL:
dietas, preparados comercializados, agua, zumos, y otras bebidas. PARENTERAL: Según la pauta del
tratamiento, medicamentos y sueroterapia a través de vías venosas centrales y periféricas.
6. Medir las cantidades de líquidos eliminados por diferentes vías, urinarios, sondas, drenajes
quirúrgicos, torácicos, ostomías, etc.
7. Cuantificar pérdidas insensibles, vómito, sudor, respiración, etc.
8. Comprobar que los recipientes estén completamente vacíos, pues los pozos de mediciones
anteriores falsearían los resultados en cantidad y valoración de las características del drenado.
9. Reseñar en la gráfica del paciente las cantidades de los líquidos administrados e ingeridos.
 10. Programar las bombas de infusión enteral o parenteral correctamente de acuerdo a la pauta
indicada.
11. Registrar los resultados en la hoja de balance de líquidos

SESION No 26: REGISTROS CLÍNICOS (BALANCE DE LÍQUIDOS)

REGISTRO DE CONTROL DE LIQUIDOS

Esta hoja de registro es responsabilidad del personal de enfermeria y permite detectar posibles cambios
en el balance hidroelectrolítico y establecer lineamientos en el tratamiento que se le proporcionara al
paciente. Generalmente se cuantifica en 24 horas, registrando por turnos los ingresos y egresos de
líquidos y realizando una sumatoria al final de este período de tiempo.

Objetivos

Establecer los parámetros de control hídrico propios de Enfermería, de acuerdo con la orden
medica
Conocer la cantidad de líquidos administrados (ingeridos por vía oral e intravenosos) y eliminados
por el paciente en un tiempo determinado, con el fin de valorar el equilibrio hidroelectrolítico

Interpretacion del resultado del balance hídrico:

Los resultados obtenidos permiten al médico ajustar con precisión no sólo el volumen, sino también la
cantidad y calidad de los iones, para evitar las descompensaciones metabólicas que agravarían la
patología del enfermo. El desequilibrio Hídrico es la existencia de volumenes anormalmente bajos o
altos del total de los líquidos del organismo. Los desequilibrios hídricos pueden llevar a un compromiso
del estado de salud de un individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades extremas, con
patologías agudas y/o crónicas agregadas como las cardíacas, renales, respiratoria o estados de
inestabilidad hemodinámica. El resultado del balance hídrico puede ser Hidratación o Deshidratación.
Este resultado se puede relacionar con:

Exceso de volumen (edema) retención de líquidos.

Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retención de agua corporal.
Aporte rápido y exagerado de volúmenes endovenosos.

Déficit de volumen (deshidratación)

Pérdida excesiva de líquidos causada por vómitos, diarreas, drenajes.

Disminución de la ingesta.

Uso de diuréticos.
Estados febriles.

El déficit de volumen también se puede relacionar con:

Equilibrio Acido base

Aumento de la presión arterial o de la presión venosa central (PVC)
Aumento del flujo urinario.
Desplazamiento de líquidos a un tercer espacio: ascitis, quemaduras extensas y/o profundas,
hemorragias internas en cavidades o articulaciones. Entre otros.

Perdidas insensibles

Para mantener el balance hidroelectrolito los ingresos diarios de agua más el agua de oxidación de
carbohidratos, lípidos y proteínas deben ser iguales a las pérdidas netas o egresos diarios: (renal,
pulmón, piel, gastrointestinal). Las pérdidas obligatorias de agua y electrolitos por medio de la piel y los
pulmones se conocen como: PERDIDAS INSENSIBLES.

Tipos de pérdidas

Perdida insensible: Son aquellas que ocurren sin que el individuo lo perciba o sea consiente de ella
(respiración y sudor).
Perdida sensible: Son aquellas que el individuo puede percibir y estar conscientes de ellas. (Por
ejemplo, la orina, diarrea, etc.)

Actividad 1

Paciente masculino de 36 años de edad y peso de 70 Kg que se mantiene en regulares condiciones

clínicas, que durante 6 horas ha recibido 250 cc de hidratación parenteral, 100 cc de tratamiento
endovenoso, ingirió 1 vaso de 250 cc de jugo y elimino 900 cc de orina.

Como el paciente no presenta una condición clínica especial la constante que utilizaremos para el
cálculo de la perdida insensible seria 0.5 ml

Gasto urinario: se define como la cantidad de orina en centímetro cubico producida por kilogramo de
peso en una hora

Normal: 0,5 a 1 cc/kg/hora

Oliguria: 0,4 a 1 cc/kg/hora
Anuria: menor a 0,2 cc/kg/hora
Poliuria: más de 3 cc/kg/hora

Fórmula

GU: volumen de orina en cc horas de estancia peso del paciente (normal)

EJEMPLO:

GU = 300cc 24horas 60kg

GU = 0,2 cc/kg/hora

Diuresis: es el flujo de orina (medido en litros/día, mililitros/día o mililitros/minuto). El flujo urinario

normal y el flujo de diuresis son sinónimos. Un flujo urinario normal comprende entre 800ml y 1.500ml
al día, dependiente de la cantidad de líquidos que se ingiera.

FORMULA:

D = eliminado horas de estancia peso del paciente (normal)

EJEMPLO:

D = 400cc 6horas 60kg

D = 1.11
 CONTROL Y BALANCE DE LIQUIDOS
Nombres: Servicio:
No. De
Apellidos: Sexo: F M
cama:
No. De
No. De historia clínica: Hoja No.
ingreso:

Fecha Administrados Eliminados

Endovenosos Transfusiones Tratamiento SNG SNG Sonda
M.
C. x Oral O Orina O Dren Vomito
Hora Clase goteo componen Cant. Soluc. Cant. Fecal
Admi. SOG SOG Vesical
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
06:00
PESO: Gasto urinario:

Primer Turno (7 am. – 1pm) Segundo Turno (1pm. – 7pm)

Día Responsable Administrados Eliminados Balance Día Responsable Administrados Eliminados Balance

Tercer Turno 7pm. – 7am. TOTAL EN 24 HORAS

Día Responsable Administrados Eliminados Balance Día Responsable Balance