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A psico-oncologia
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SUMÁRIO
Tratamento do Câncer QUIMIOTERAPIA ........................................................................4

RADIOTERAPIA ................................................................................................................7
CIRURGIA ONCOLÓGICA..................................................................................................8
HORMONIOTERAPIA E IMUNOTERAPIA ..........................................................................9
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ...............................................................................10
Etapas do TMO ..............................................................................................................11
O atendimento psicológico aos pacientes com câncer .................................................12
PSICO-ONCOLOGIA........................................................................................................13
Insuficiência Renal Crônica............................................................................................14
AIDS ...............................................................................................................................18
A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO EM ONCOLOGIA ................................................23
Aspectos Psicológicos do Médico Oncologista ao dar o diagnóstico de câncer ...........25
O DOENTE TERMINAL E OS CUIDADOS PALIATIVOS .....................................................34
REFERÊNCIAS .................................................................................................................45
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Câncer
Dentre todas as patologias conhecidas, o câncer é a que possui maior impacto psicológico na
população, devido, sobretudo, à percepção da incurabilidade da doença, assim como a morte lenta
e dolorosa ocasionada pela mesma (SHERMAN 1999).
“Câncer é o termo geral freqüentemente usado para indicar qualquer dos vários tipos de
neoplasias malignas, a maioria invadindo os tecidos circundantes, podendo enviar metástases a
vários pontos ou tendendo a recorrer após tentativa de remoção ou a causar a morte do paciente,
a menos que seja adeqüadamente tratado” (SHERMAN, 1979 p. 212).
Este conceito define com exatidão a maneira como o câncer era encarado há mais de 20
anos, onde as possibilidades terapêuticas eram infinitamente mais restritas que atualmente. Porém,
apesar dos avanços no tratamento oncológico, muitas destas idéias de fatalidade e irreversibilidade
ainda vigoram na cultura mundial, gerando sentimentos diversos no indivíduo que recebe o
diagnóstico de câncer, como medo, ansiedade, negação, raiva, insegurança, dentre outros.
“Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-
se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser
muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores
(acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas.” (INCA 2005)
Fonte: www.gettyimages.com
No entanto, a Oncologia ainda é uma área da Medicina cercada de muitos mitos e
preconceitos. Trabalhando diariamente na guerra contra o câncer, os profissionais médicos da
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especialidade enfrentam pressões emocionais diversas, permeadas pelas inúmeras dúvidas dos
pacientes e seus familiares, envoltas em um manto de insegurança, desinformação, medo e
preconceito.
Segundo dados do INCA (2000), o câncer é considerado a 2ª causa de morte por doença no
Brasil, sendo responsável por quase 11% do total de óbitos em 1994, ou pouco mais de 95.000,
ficando atrás apenas das doenças do aparelho circulatório.
Os dados epidemiológicos disponíveis

atualmente permitem configurar o
câncer como um problema de saúde
pública no Brasil.
Os principais métodos utilizados para o tratamento do câncer são:
• Cirurgia;
• Quimioterapia;
• Radioterapia;
• Transplante de Medula Óssea.
• Hormonioterapia e Imunoterapia.
Tratamento do Câncer QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no

tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a
quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica (INCA,
2008)
De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer, o primeiro quimioterápico
antineoplásico foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como
arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram
hipoplasia medular e linfóide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. Em
1946, estudos clínicos feitos com o gás mostarda foram publicados e a partir disso, verificou-se
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avanço crescente da quimioterapia antineoplásica.

A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. A utilização
de drogas isoladas não mostrou-se eficiente em eliminar os tumores, sendo atualmente de uso
muito restrito.
A poliquimioterapia (uso de mais de um quimioterápico no mesmo tratamento) é de eficácia
comprovada e tem como objetivos atingir as células cancerosas em diferentes fases do ciclo celular,
diminuir o desenvolvimento de resistência às drogas e promover maior resposta por dose
administrada.
De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em:
• Curativa - quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo

do tumor.
• Adjuvante - quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar

células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância.
• Neoadjuvante ou prévia - quando indicada para se obter a redução parcial

do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou
radioterapia.
• Paliativa - não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a

qualidade da sobrevida do paciente. É o caso da quimioterapia indicada para carcinoma
indiferenciado de células pequenas do pulmão.
A quimioterapia é o método mais utilizado no tratamento do câncer, apresentando uma

série de efeitos colaterais imediatos ou em longo prazo.
Dependendo do tipo de medicação usada, os efeitos colaterais podem ser maiores ou
menores. Os principais efeitos são:
✓ Mucosite (alteração das mucosas);
✓ Náuseas;
✓ Vômitos;
✓ Diarréia;
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✓ Perda de cabelos (temporária – após o término do tratamento, os cabelos voltam

a nascer normalmente);
✓ Leucopenia (queda dos glóbulos brancos).
Pode ocorrer também prisão do ventre, perda auditiva, formigamento das extremidades,
entre outros sintomas menos freqüentes.
É importante ressaltar que esses efeitos colaterais dependem das drogas utilizadas, do
tempo de aplicação e da agressividade de cada tumor, não podendo ser generalizado para todos os
casos.
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RADIOTERAPIA
A radioterapia é um outro método de tratamento do câncer bastante utilizado pela Medicina
Oncológica. O tratamento consiste em cdestruir as células cancerosas através da radiação. Segundo
o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 1993), “uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em
um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando eliminar todas as
células tumorais, com o menor dano possível às células normais que estão ao redor.”
O objetivo principal da
radioterapia é causar a
morte das células
tumorais.
A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como a sensibilidade
do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como a qualidade e a quantidade da
radiação e o tempo total em que ela é administrada. Para que o efeito biológico atinja maior número
de células neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a
ser administrada é habitualmente fracionada em doses diárias iguais, quando se usa a terapia
externa. (INCA 2008)
A Radioterapia também causa efeitos colaterais, que normalmente são bem tolerados,
desde que sejam respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada.
Esses efeitos podem ser classificados em imediatos e tardios:
Imediatos: Os efeitos imediatos são observados nos tecidos que apresentam maior
capacidade proliferativa, como as gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinário e
genital, e a medula óssea. Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de
irradiação e podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos.
Manifestam-se clinicamente por anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e
mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados sintomaticamente, pois
geralmente são bem tolerados e reversíveis.
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Tardios: Os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos
normais são ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As alterações
de caráter genético e o desenvolvimento de outros tumores malignos são raramente observados.
Todos os tecidos podem ser afetados, em graus variados, pelas radiações. Normalmente, os
efeitos se relacionam com a dose total absorvida e com o fracionamento utilizado. A cirurgia e a
quimioterapia podem contribuir para o agravamento destes efeitos.
CIRURGIA ONCOLÓGICA
A cirurgia é um dos principais tratamentos para o câncer. Alguns tipos de tumores podem
ser tratados apenas com a cirurgia; outros necessitam de cirurgia mais radioterapia e/ou
quimioterapia. (Steck, 2008).
A fase moderna das cirurgias para o tratamento de tumores começou nos Estados Unidos,
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no início o século XIX. Ao longo destes quase dois séculos, a cirurgia conseguiu aumentar ainda mais
o seu prestígio como recurso terapêutico devido ao desenvolvimento de técnicas operatórias cada
vez mais precisas e seguras.
A cirurgia para tratamento do câncer, ou seja, a cirurgia oncológica, tem como principal
objetivo a remoção de todas as células malignas que estão presentes. Assim, faz-se necessário a
retirada de uma parte dos tecidos que estão ao redor do tumor. Pode-se citar como exemplo a esse
procedimento a cirurgia para câncer de mama, onde muitas vezes retira-se a maior parte do seio
acometido pela doença, a fim de que a doença não se espalhe. (Hospital Ortopédico de Goiânia,
2008) Com esta abordagem agressiva torna-se possível eliminar por completo o tumor, aumentando
as chances de cura da paciente. Muitas vezes, a perda parcial ou mesmo completa da função de um
órgão é o preço a ser pago pelo sucesso da cirurgia.
HORMONIOTERAPIA E IMUNOTERAPIA
Outros dois métodos são utilizados no tratamento do câncer, em combinação aos já

anteriormente citados.
A hormonioterapia atua partindo do princípio que os hormônios sexuais são de grande

importância, porque estão envolvidos no desenvolvimento de diversos tumores malignos: câncer
de mama, útero, próstata, etc. pelo certo grau de dependência que estes tumores costumam
manter em relação aos hormônios, o bloqueio à ação hormonal permitem inibir o seu crescimento.
Essa terapia deve ser utilizada com critério, pois apesar de determinar poucos riscos ao paciente,
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pode resultar em sintomas de menopausa e impotência.
O tratamento baseado na imunoterapia pressupõe que o câncer é, obviamente, um

elemento estranho ao organismo sadio. Desta forma, não é de se estranhar que o sistema
imunológico possa reconhecê-lo e destruí-lo.
Durante as últimas décadas, grandes investimentos foram feitos em pesquisas, na tentativa
de desenvolver ferramentas que permitissem interferir no funcionamento do sistema imunológico.
Neste processo, algumas drogas puderam ser criadas e vêm sendo utilizadas na prática clínica,
mesmo que não tenham satisfeito a enorme expectativa criada.
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
“A medula óssea é um tecido líquido que ocupa o interior dos ossos, sendo conhecida
popularmente por 'tutano'. Na medula óssea são produzidos os componentes do sangue: as
hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. Pelas hemácias, o
oxigênio é transportado dos pulmões para as células de todo o nosso organismo e o gás carbônico
é levado destas para os pulmões, a fim de ser expirado. Os leucócitos são os agentes mais
importantes do sistema de defesa do nosso organismo, inclusive nos defende das infecções. As
plaquetas compõem o sistema de coagulação do sangue”(INCA 2008)
Formada por um conjunto de células jovens em suspensão, a medula distribui-se no interior
dos ossos, concentrando-se em algumas áreas do esqueleto, como nos ossos da bacia e da coluna
vertebral.
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O TMO (transplante de medula óssea) é uma forma de tratamento que se utiliza de altas
doses de quimioterapia, combinada ou não à radioterapia, com o objetivo de eliminar as células
malignas do organismo. Em conseqüência, a medula óssea é destruída e é necessária a sua
substituição. A recuperação da capacidade da medula óssea de produzir sangue normalmente é
determinada por células sangüíneas jovens de uma medula não tratada com medicamentos
quimioterápicos.
Existem 3 tipos de TMO:
Autólogo: a medula do próprio paciente é usada na recuperação do sistema hematológico;
Alôgenico: a medula de um doador é empregada nessa reconstituição;
Singênico: realizado entre gêmeos idênticos.
Etapas do TMO
✓ Coleta
Quando o paciente vai ser o próprio doador, a medula óssea é coletada antes de iniciar a
quimioterapia, devendo ser armazenada e congelada para posterior infusão.
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Quando o doador será uma outra pessoa, a coleta do doador só acontece após o paciente
ter encerrado a quimioterapia, bem próximo ao momento do recebimento da medula, não havendo
necessidade de congelamento.
✓ Condicionamento
É a etapa onde o paciente recebe o tratamento quimioterápico, com o objetivo de destruir

as células malignas presentes no interior do seu organismo.
✓ Infusão
É o momento mais esperado de todo o processo, e é um procedimento simples e rápido. A

medula colhida no sangue do doador é injetada em uma veia do paciente, distribuindo-se por todo
o organismo. Estas células jovens irão procurar o seu espaço no interior dos ossos, passando a
produzir as células do sangue.
Duas semanas após a infusão, começam a surgir no sangue do paciente as células já

produzidas pela nova medula. Esse fato é chamado de “pega” da medula. O período entre o
condicionamento e a “pega” da medula é o de maior risco para o paciente, pois o sistema
imunológico apresenta-se inativo, abrindo espaço para infecções graves.
O atendimento psicológico aos pacientes com câncer
O psicólogo que atenderá pacientes portadores de uma doença como o câncer, precisa ter muito
claro as formas de tratamento, as chances de cura, os efeitos colaterais, etc. O impacto do
diagnóstico de câncer pode causar reações emocionais das mais variadas possíveis, dependendo de
como o paciente se relaciona com a doença, suas experiências anteriores, a parte do corpo que está
sendo atingida, das informações que recebeu sobre a doença.
Por isso, é praticamente impossível antecipar uma reação ao diagnóstico. Assim, não há
possibilidade de estabelecer uma forma de atuação psicológica rígida e estruturada nesses casos,
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pois tudo irá depender única e exclusivamente do paciente.
De maneira geral, o psicólogo deve sempre trabalhar com o objetivo de

minimizar o sofrimento do paciente portador de câncer, desmistificando seus preconceitos,
esclarecendo as chances reais de cura, facilitando a comunicação entre ele e seu médico, pode atuar
no sentido de minimizar as reações negativas durante a quimioterapia, por exemplo, ou trabalhando
questões voltadas ao medo do paciente de sofrer queimaduras com a radioterapia, o medo da
própria máquina, as seqüelas que surgirão após uma intervenção cirúrgica, etc.
PSICO-ONCOLOGIA
A Psico-Oncologia é a área de interface entre a Psicologia e a Oncologia, surgindo a partir da

necessidade do acompanhamento psicológico ao paciente com câncer, sua família e a equipe que o
acompanha. Sendo assim, é possível descrever a psico-oncologia como um campo interdisciplinar
da saúde que estuda a influência de fatores psicológicos sobre o desenvolvimento, o tratamento e
a reabilitação de pacientes com câncer.
Entre os principais objetivos da psico-oncologia está a identificação de variáveis
psicossociais e contextos ambientais em que a intervenção psicológica possa auxiliar o processo
de enfrentamento da doença, incluindo quaisquer situações que possam ser estressantes aos
pacientes e familiares.
Segundo Costa Júnior (2001), observa-se que a psico-oncologia vem se constituindo, nos
últimos anos, em ferramenta indispensável para promover as condições de qualidade de vida do
paciente com câncer, facilitando o processo de enfrentamento de eventos estressantes,
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relacionados ao processo de tratamento da doença, entre os quais estão os períodos prolongados

de tratamento, a terapêutica farmacológica agressiva e seus efeitos colaterais, a submissão a
procedimentos médicos invasivos e potencialmente dolorosos, as alterações de comportamento do
paciente (incluindo desmotivação e depressão) e os riscos de recidiva.
O acompanhamento psicológico do paciente e de seus familiares, em todas as etapas do
tratamento do câncer constitui elemento indispensável da assistência prestada.
No caso da psico-oncologia, o atendimento profissional, independente da abordagem
teórica do psicólogo, deve acompanhar o paciente onde quer que ele se encontre (na sala de espera
do hospital, na enfermaria, na sala de procedimentos invasivos, em casa, ou em qualquer outro
local) e incluindo a participação ativa de diferentes profissionais. Todos os profissionais que
pretendem atuar no âmbito da psico-oncolgia devem estar atentos à prioridade da promoção de
mudanças de comportamento relacionadas à saúde do indivíduo. Segundo Costa (2001), a
experiência pela qual passam os pacientes em tratamento oncológico devem se constituir em uma
aprendizagem para cada um, ou seja, o psicólogo tem como função auxiliar o paciente a
compreender seus comportamentos e utilizá-los nas situações de risco.
Insuficiência Renal Crônica
O rim tem importância fundamental no funcionamento do organismo.
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Conforme informações da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2008), “O balanço sadio da

química interna de nossos corpos se deve em grande parte ao trabalho dos rins. Embora sejam
pequenos (cada rim tem o tamanho aproximado de 10 centímetros), a sobrevivência depende do
funcionamento normal destes órgãos vitais”. Os rins são responsáveis por quatro funções no
organismo:
• Eliminação de toxinas do sangue por um sistema de filtração;

• Regulam a formação do sangue e a produção dos glóbulos vermelhos;
• Regulam a pressão sangüínea;
• Controle do balanço químico e de líquidos do organismo.
A não filtragem e conseqüente eliminação das substancias tóxicas do corpo leva a um quadro
patológico denominado uremia. Este estado pode levar o indivíduo à extrema debilidade física e
consequentemente à morte, constituindo assim a Insuficiência Renal Crônica.
A IRC pode ser conceituada como uma “síndroma provocada por uma grande variedade de
nefropatias, as quais devido à evolução progressiva, determinam de modo gradativo e quase sempe
inexorável uma redução global das múltiplas funções renais, isto é, glomrulares, tubulares e
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endócrinas. Os rins tornam-se paulatinamente incapazes de desempenhar suas múltiplas e

essenciais atividades homeostáticas. (Okay e Manissadjian, in Angerami 2002).
Quando a função renal está comprometida, alguns sintomas e sinais começam a aparecer,
porém nem sempre causam incômodo ao paciente. Assim, anemia leve, pressão alta, edema
(inchaço) dos olhos e pés, mudança nos hábitos de urinar (levantar diversas vezes à noite para
urinar) e do aceito da urina (urina muito clara, sangue na urina, etc.). Deste ponto até que os rins
estejam funcionando somente 10-12% da função renal normal, pode-se tratar os pacientes com
medicamentos e dieta. Quando a função renal se reduz abaixo destes valores, torna- se necessário
o uso de outros métodos de tratamento da insuficiência renal: diálise ou transplante renal
(Sociedade Brasileira de Nefrologia)
De maneira geral, o tratamento dos pacientes renais crônicos é bastante restritivo, levando
a manifestações psíquicas e comportamentais de caráter negativo.
✓ Tratamento
As medidas terapêuticas normalmente utilizadas no tratamento da Insuficiência Renal

Crônica incluem o tratamento medicamentoso, o dietético e o tratamento por métodos especiais
(diálise) que é reservado para a fase de falência renal. A diálise pode ser de dois tipos (Maciel, 2002):
Peritonial: A diálise peritonial é chamada também de CAPD consiste na eliminação de

substâncias tóxicas do organismo pela permuta entre o sangue e uma solução dialisadora através
de uma membrana semipermeável natural. Esse tipo de diálise não requer uso de sala nem de
aparelhos especiais, podendo realizá-la em sua própria casa, desde que mantenha as condições de
higiene para evitar processos infecciosos. A diálise peritoneal deve ser realizada de 3 a 4 vezes ao
dia, em sessões que duram cerca de uma hora.
Hemodiálise extracorpórea: também chamada de “rim artificial”. Nesse procedimento, há a

necessidade do deslocamento do paciente para o local de tratamento, pois é necessária a utilização
de aparelhos especiais. O indivíduo ficará exposto a um severo regime terapêutico. Normalmente
deve ir à máquina de duas a três vezes na semana, ficando “ligado” a ela por um período de
aproximadamente quatro horas. O paciente assiste seu sangue sair continuamente do corpo por um
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complicado sistema de tubos até a máquina e depois retornar ao seu corpo. Qualquer problema no
sangue ou na máquina aciona o sistema de alarme, que assinalam as emergências. Uma simples
desconexão dos tubos durante o processo de filtragem pode resultar em morte. Essas emergências
são assistidas por todos os pacientes que estão na sala de hemodiálise, fazendo com que o clima de
tensão e angústia prevaleça no ambiente. Tudo isso gera no paciente uma grande apreensão e
sentimentos ambíguos em relação à máquina, pois ela é aquela que dá a vida, mas também a que
tira a vida.
Transplante Renal: o transplante consiste no implante cirúrgico de um rim funcionante e

saudável de uma pessoa doadora no corpo do paciente cujo rim parou de funcionar. O transplante
geralmente é realizado entre familiares, devido à necessidade de compatibilidade entre os dois.
✓ Atendimento psicológico
Maciel (2002)relata que no atendimento ao paciente renal em hemodiálise, deve-se levar

em consideração o fato de que este paciente passou por inúmeras perdas até chegar nessa fase.
Dentre tantas outras, pode-se destacar as perdas das funções físicas e a resistência para atividades
diárias. Há perda da independência e da liberdade em função do tratamento e das intercorrências
que muitas vezes acabam prendendo o paciente em sua casa ou no hospital, limitando as atividades
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escolares, doméstica.
O psicólogo deverá atuar com o intuito de minimizar o impacto da doença no paciente e na
sua família e muitas vezes tentando garantir a direção do tratamento junto com a equipe
multidisciplinar.
De maneira geral, os principais objetivos do psicólogo no trabalho com pacientes renais em
hemodiálise deve se concentrar nos seguintes pontos:
• Atenuação ou supressão da ansiedade;

• Adaptação do paciente à doença e ás novas limitações;
• Adaptação do paciente ao tratamento;
• Melhora na auto – estima;
• Apoio e orientação à família;
• Trabalho em equipe.
AIDS
“Após 20 anos da descoberta do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) diversos avanços

relativos ao tratamento, prevenção e políticas de saúde têm sido feitos. Apesar disso, o problema
está longe de ser resolvido e a atuação de todos os profissionais de saúde nesse contexto é
fundamental para que soluções mais efetivas sejam tomadas” (Castro e Remor, 2004)
A AIDS é uma doença que se manifesta após a infecção do organismo humano pelo Vírus da
Imunodeficiência Humana, mais conhecido como HIV. Esta sigla é proveniente do inglês - Human
Immunodeficiency Virus. Também do inglês deriva a sigla AIDS, Acquired Immune Deficiency
Syndrome, que em português quer dizer Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
O vírus da imunodeficiência adquirida atua destruindo os linfócitos - células responsáveis
pela defesa do organismo – fazendo com que a pessoa fique mais vulnerável a outras infecções e
doenças oportunistas, chamadas assim por surgirem nos momentos em que o sistema imunológico
do indivíduo está enfraquecido. Anos atrás, receber o diagnóstico de infecção por HIV era como se
fosse receber a própria sentença de morte. Atualmente, porém, a AIDS já pode ser considerada uma
doença crônica. Isto significa que uma pessoa infectada pelo HIV pode viver com o vírus, por um
longo período, sem apresentar nenhum sintoma ou sinal. Isso tem sido possível graças aos avanços
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tecnológicos e às pesquisas, que propiciam o desenvolvimento de medicamentos cada vez mais

eficazes. Deve-se, também, à experiência obtida ao longo dos anos por profissionais de saúde. Todos
estes fatores possibilitam aos portadores do vírus ter uma sobrevida cada vez maior e de melhor
qualidade. (Ministério da Saúde, 2008)
Os chamados “grupos de risco” não existem mais, e são melhor definidos como
“comportamentos de risco”, já que a infecção deixou de ser exclusiva de alguns grupos. Isso mostra
a mudança do enfoque social e moral que a doença tem sofrido, ou seja, a AIDs é vista hoje como
uma doença crônica controlável e passível de prevenção.
✓ O Estigma da AIDS
A AIDS provocou grandes transformações sociais e culturais na sociedade desde a sua

descoberta. As relações profissionais e familiares foram profundamente alteradas, pois
dependendo do comportamento que determinada pessoa apresentava, era discriminada. Por
exemplo, os homossexuais, as prostitutas, os usuário de drogas. Todos eles foram rotulados de
portadores do HIV, mesmo que tal situação não seja verdadeira.
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Com isso, o paciente soro-positivo, que geralmente pertence a um grupo frequentemente

discriminado, sofre ainda mais preconceito, agravando a sua situação e dificultando ainda mais a
aderência ao tratamento. Existem diferentes tipos de estigmas e quando o grupo é considerado
portador de problemas que poderiam ser evitados, despertam ira e pouco desejo de ajuda na
população.
Inicialmente, a AIDS foi relacionada ao homossexualismo e ao uso de drogas, sendo
fortemente estigmatizadas e provocando reações de raiva, misturada a medo e desprezo. Aos
poucos, foram aparecendo casos de doenças causadas pelas transfusões de sangue e transmissão
de mãe para filho, o que foi modificando a visão popular do problema. Tem-se hoje um quadro de
modificação que tende a levar a uma aceitação maior e compreensão da doença.
✓ Sintomas
Os sintomas da AIDS são classificados em 4 grupos, de acordo com a fase em que a doença
se encontra:
GRUPO I Infecção Aguda ou Doença Aguda
Surgimento de gânglios, faringite, adenomegalia, convulsões e urticárias.
Infecção Assintomática
GRUPO II
O indivíduo tem o teste de HIV positivo, mas não apresenta sintomas.
GRUPO III Infecção Sintomática
O indivíduo apresenta gânglios por mais de 3 meses (linfoadenopatia

persistente e generalizada)
- Perda de mais de 10% do peso
GRUPO IV normal, diarréia há mais de 1 mês,
febre persistente.
Distúrbios de comportamentos,
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meningites, mielopatias, demência, paraplegias por problemas de coluna.

Infecções Oportunistas (protozoários, fungod, tuberculose, pneumonia, etc)
Sarcoma de Kaposi (tipo de neoplasia relacionado à infecção pelo HIV).
✓ Abordagem psicológica dos pacientes soropositivos
Entrar em contato com um diagnóstico de HIV positivo significa deparar-se com uma ameaça
de morte, levando a implicações médicas, psicológicas e sociais significativas, impondo esforços
adaptativos relevantes às pessoas soropositivas.
Muito além do sofrimento físico, a AIDS impõe uma vivência de intensas perdas. Perde-se a
identidade corporal, social, o trabalho, a autonomia e privacidade e ainda, as relações afetivas.
O diagnóstico interrompe de forma abrupta todo o projeto de vida do indivíduo, gerando
sentimentos e sensações de raiva, medo, angústia, revolta e desespero.
No hospital geral, encontram-se pacientes portadores do HIV em estado de agressividade,
defendendo-se constantemente das repressões que possivelmente podem ser submetidos. Esses
pacientes apresentam uma característica bastante peculiar que é a dificuldade no relacionamento
com a equipe. Muitas vezes essa dificuldade é gerada pela própria equipe, que não tem o preparo
suficiente para lidar com os sentimentos e angústias do paciente. Não se pode negar que o
preconceito pessoal interfere sobremaneira no relacionamento entre o profissional e o paciente.
Assim, o psicólogo tem uma tarefa bastante importante no atendimento aos pacientes portadores
de HIV e também à equipe que o assiste.
O paciente soropositivo, ao ser admitido na enfermaria, pode apresentar comportamentos
bastante variáveis. Muitas vezes sentem vergonha frente ao profissional que o entrevista, relata
somente aspectos negativos, omite dados importantes, não colabora com as respostas ou até
mesmo nega a doença.
Geralmente o paciente descobre a doença na própria enfermaria, podendo ter uma reação
explosiva, de completa negação ou jurar que cometerá um suicídio.
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De qualquer forma, os pacientes são encontrados em extremo estado de angústia e

ansiedade manifestadas através de agitação psicomotora ou outras sensações físicas.
Demonstram medo, agressividade, revolta, pesadelos, insônia, etc. junto com o diagnóstico, vem
a sensação de abandono, de rejeição e perda dos amigos e familiares.
Muitos pacientes evoluem com distúrbios neurológicos e psiquiátricos, geralmente são
tomados por sentimentos persecutórios e reações paranóides. Às vezes é bastante difícil distinguir
os aspectos psicológicos dos possíveis distúrbios orgânicos provocados por lesões ou infecções.
Assim, é de fundamental importância que o psicólogo mantenha uma boa comunicação com o
médico que assiste ao doente, a fim de esclarecer possíveis dúvidas e facilitar o diagnóstico de
transtornos psicológicos no paciente soropositivo.
Outra conseqüência bastante comum é o aparecimento de depressão, baixa auto estima e
letargia nesses pacientes. Esses comportamentos estão relacionados à aceitação de sua doença e
consciência da gravidade da mesma. Normalmente essa depressão não é verbalizada,
demonstrando-se pelo silêncio do paciente, isolamento, aceitação passiva de qualquer cuidado que
lhe é dispensado, falta de interesse no tratamento e muitas vezes não colaborando com o mesmo.
Cabe ao psicólogo, nesses casos, estimular o paciente a falar sobre seus sentimentos e medos,
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movimentar-se, externalizar suas preocupações e discutir suas angústias, evitando assim que ele
entre em um quadro de depressão mais grave.
Um comportamento observado nesses pacientes é a sensação de onipotência. Alguns
pacientes negam a realidade, de forma onipotente, arrogante, com desprezo e indiferença em
relação à doença e ao tratamento. Pode-se encarar esse comportamento como um mecanismo de
defesa utilizado pelo paciente, a fim de evitar o reconhecimento de sua própria impotência.
O portador de AIDS é uma pessoa que exige muita dedicação e compreensão, não só pelo
risco iminente que ocorre, mas também pela necessidade de conscientização do seu problema, com
fins de diminuir a transmissão do vírus. É preciso lembrar que o paciente soropositivo é uma pessoa
que merece ser respeitada e tratada com dignidade.
A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO EM ONCOLOGIA
A comunicação em Oncologia é um tema que tem sido muito discutido no meio científico
conforme aumentam os avanços tecnológicos dentro dessa especialidade. Uma das questões mais
debatidas refere-se à comunicação do diagnóstico de câncer. No que diz respeito à posição dos
médicos em relação a isso, ou de informar ao paciente o fracasso terapêutico, observa -se muitas
vezes, posições antagônicas. Há aqueles que defendem a idéia de nunca dar o diagnóstico ao
paciente e outros a de sempre informar o paciente sobre sua doença.
“No Brasil, diferentemente dos Estados Unidos e da Europa, existe muita dificuldade em se
contar para o paciente que ele tem câncer”, afirma YAMAGUCHI (2002 p. 31).
A maior parte da comunidade médica dos Estados Unidos afirma que os pacientes têm o
direito de conhecer a verdade sobre sua doença (GIRGIS e SANSON – FISHER 1995). Entretanto,
alguns médicos defendem a idéia de que o paciente tem realmente o direito de saber seu
diagnóstico, desde que seja respeitado seu desejo de querer ou não saber determinados detalhes
sobre a doença e tratamento (SCHOFIELD e cols. 2001).
Essa segunda idéia leva em consideração o fato de que cada paciente tem recursos
psicológicos próprios e bastante peculiares para enfrentar a situação, fazendo-se necessários planos
de comunicação individualizados para cada paciente oncológico, sem generalizações ou posturas
radicais.
No entanto, receber um diagnóstico de câncer não é uma situação fácil para nenhum
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indivíduo, porém o significado atribuído à doença pode variar de paciente para paciente,
dependendo de uma série de fatores. Segundo GARCIA e cols.
(1996), os principais fatores que devem ser levados em consideração dizem respeito,
ao momento de vida em que o paciente recebe o diagnóstico e as influências significativas de
experiências passadas (sejam elas positivas ou negativas) com familiares ou pessoas próximas
portadores de câncer.
Além disso, enfatizam a importância de se considerar os preconceitos culturais que
ainda persistem ao se falar em câncer, pois “a palavra câncer para muitos ainda ‘significa morte’
e tem um impacto no comportamento natural dos envolvidos” (GARCIA e cols. 1996 p. 126).
É importante pensar também na maneira como os meios de comunicação transmitem as
informações sobre a doença, interferindo inevitavelmente na forma como o paciente enfrentará a
situação. Dessa forma, pode-se supor que a comunicação entre o médico e seu paciente também
estará baseada nos fatores acima citados, o que irá influenciar significativamente na forma como o
oncologista irá expor ao doente a descoberta do câncer, ou o fracasso da terapêutica oncológica.
Como bem afirma CARVALHO (1996 p. 50): “Quando a escolha for dar a notícia de que o paciente é
portador de uma doença que ameaça sua vida ou de que a doença está fora de controle, isso deve
ser feito de forma que a esperança não seja totalmente suprimida. Uma notícia dessa importância
nem sempre pode ser dada de uma única vez. Freqüentemente, serão necessários alguns encontros
para que seja possível a elaboração da informação”.
De qualquer maneira, a questão mais importante não é contar ou omitir o diagnóstico, mas
em como dar a informação. Se as informações são omitidas, como se pode justificar a necessidade
de tratamentos agressivos para o câncer se o que foi dito ao paciente é que sua doença não é
importante? Como esperar certa adesão por parte do doente se o mesmo não estiver bem
informado para colaborar com o tratamento? VARELLA (2004 p. 116) afirma que “esconder o
diagnóstico dificulta sobremaneira o acompanhamento dos doentes com câncer, porque no futuro
seremos forçados a mentir muitas vezes na tentativa de manter coerência com a versão inicial”.
Porém, ao mesmo tempo em que pesquisas sobre o assunto são realizadas, há uma dificuldade geral
em estabelecer condutas e aplicar na prática clínica diária os novos conhecimentos adquiridos.
Como bem afirmam GIRGIS e SANSON- FISHER (1995), a maioria dos estudos e pesquisas realizadas
sobre comunicação em Oncologia mostram que existem deficiências importantes e totalmente
comuns quando é necessário comunicar uma notícia ruim.
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A psico-oncologia
Aspectos Psicológicos do Médico Oncologista ao dar o diagnóstico de câncer
Além dos próprios pacientes e seus familiares, os médicos oncologistas também podem ser
incluídos neste rol de mitos e fantasias que inevitavelmente surgem quando se trata de câncer, pois
também estão suscetíveis à doença assim como qualquer paciente a quem presta assistência.
Entretanto, existe um fator que o diferencia do doente: o fato de ser um especialista no
assunto e conhecer profundamente os meios necessários para tratar a doença.
Muitos dos oncologistas sentem dificuldade em dar o diagnóstico ao paciente, pois estará
lidando com seu próprio sofrimento, sua vulnerabilidade perante a vida, sua suscetibilidade a ter
um câncer também e a impotência perante o outro (seu paciente) e perante a morte.
KOVÁCS (1996) diz que “o diagnóstico de uma doença com prognóstico reservado traz à
tona a fragilidade do ser humano e o contato com a sua finitude, lembrando a morte mais próxima
(p. 17). O diagnóstico das doenças consideradas ‘terminais’, como o câncer e a AIDS, trazem em si a
idéia de uma morte enquanto perda ou diminuição das funções.
A maioria dos médicos utiliza mecanismos de defesa psicológicos para lidar com essa
situação. Esses mecanismos são muito parecidos com aqueles preconizados por Kübler-Ross (1969)
ao descrever os principais mecanismos de defesa utilizados para elaborar o recebimento do
diagnóstico da doença e suas perdas. São eles: choque, negação, raiva, barganha, depressão e por
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fim, aceitação. Para o médico oncologista, lidar com a sensação de impotência surgida quando
percebe que o tratamento oncológico cessou, é realmente muito difícil. Muitos profissionais
utilizam o mecanismo de defesa mais comum entre os médicos, a sensação de onipotência. Isso
ocorre porque sentem uma necessidade inconsciente de compensar a sensação de impotência
frente a doença terminal. Outro recurso psicológico utilizado é evitar encontrar com o doente,
demonstrando frieza diante de seu sofrimento do outro, para não entrar em contato com a própria
morte e o próprio sofrimento.
Muitos desses fenômenos ocorrem em um nível inconsciente, impossibilitando que o

profissional de saúde os maneje de forma adequada. No ambiente hospitalar, aspectos emocionais
de pacientes e seus familiares estão presentes e são projetados, sobretudo, no médico responsável.
Com isso, o médico acaba ficando com uma grande carga afetiva – emocional por parte do paciente
e familiares, o que para ele muitas vezes se torna algo difícil de ser vivenciado e manipulado já que
as questões de vida, morte, perdas e afetos trazidas pelos pacientes são questões humanas e
universais que inevitavelmente tocará o médico no seu âmago humano.
PITTA (1994) enumera os principais mecanismos de defesa utilizados pelos profissionais de
saúde, como forma de lidar com as ansiedades que inevitavelmente surgem no cuidado ao paciente
oncológico.
• Fragmentação da relação profissional – paciente;

• Despersonalização e negação da importância do indivíduo;
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• Distanciamento e negação de sentimentos;

• Tentativa de eliminar decisões;
• Redução do peso da responsabilidade.
No primeiro destes mecanismos, a fragmentação da relação com o paciente pode se dar em

função da angústia que surge no relacionamento do profissional com o paciente. Quanto mais
íntimo for tal relacionamento, maior será a possibilidade de se estabelecer uma ruptura.
A despersonalização e negação da importância do indivíduo faz com que todos os pacientes
sejam tratados sem qualquer discriminação no que diz respeito às suas individualidades. Um
exemplo citado por CARVALHO (1996) refere- se respeito ao fato dos pacientes serem vestidos com
as roupas do hospital. “Ao uniformizá-los, estamos, como o próprio nome sugere, transformando-o
em algo uniforme, sem características pessoais” (CARVALHO 1996 p. 69). Tal mecanismo favorece o
não surgimento de sentimentos que poderiam ser desencadeados pelas características pessoais de
cada paciente.
O distanciamento e a negação de sentimentos resulta dos dois primeiros mecanismos e é
decorrente da necessidade de que se estabeleçam defesas em relação a sentimentos que possam
emergir durante a relação do profissional com o paciente.
O quarto mecanismo, a tentativa de eliminar decisões, é feito através do estabelecimento
de algumas rotinas de trabalho que têm como função não apenas a racionalização do trabalho
médico, mas evitar a tomada de decisões que poderiam se tornar elementos de estresse.
O último dos mecanismos citados por PITTA (1994), a redução do peso das
responsabilidades em função das pressões emocionais que a tomada de decisões pode acarretar,
estabelece-se um sistema de checagem de ações, além de uma diluição da responsabilidade por
muitos profissionais envolvidos nos cuidados com os doentes, de forma que nem sempre fica claro
de quem é, em última instância, a responsabilidade por uma ação ou por um paciente.
Alguns mecanismos de defesa podem ser prejudiciais para a relação médico
– paciente e em nada vão ajudar na conduta terapêutica, não contribuindo para o
estabelecimento de confiança no médico. Distanciar-se emocionalmente do paciente, tentar tornar
a notícia mais amena, encorajar um otimismo irreal ou até mesmo, no auge de sua sensação de
onipotência, prometer a “cura” da doença, desfavorece a relação entre médico e paciente, e acaba
resultando em uma comunicação velada e não esclarecedora.
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Além de lidar com suas próprias crenças em relação à doença, sejam elas de cunho religioso,
cultural ou social, os médicos precisam aprender a conviver também com as expectativas, crenças
e esperanças do paciente que o procura, como afirma SHERMAN (1999 p. 598): “uma variável crítica
que influencia a evolução do paciente com câncer é a atitude do médico que o trata, especialmente
do médico que o atende pela primeira vez”.
Os sentimentos negativos despertados no médico oncologista ao dar o diagnóstico de câncer
a um paciente podem ser observados desde que essa especialidade da Medicina passou a ser mais
pesquisada e desenvolvida. Esses sentimentos acentuam-se quando o paciente já está em
tratamento oncológico, ou seja, têm um vínculo emocional estabelecido com o médico, e que apesar
da intensidade e agressividade da terapêutica, o paciente evolui mal, passando de paciente em
tratamento oncológico a paciente fora de possibilidades terapêuticas.
Aqui caminha-se para o campo da transferência e contra transferência que ocorre em toda
relação humana, fenômeno tão estudado pelos pensadores da Psicologia, considerados a chave do
processo psicoterapêutico. A transferência é tudo aquilo que o paciente projeta no seu médico e,
contratransferência é tudo aquilo que o médico projeta no seu paciente. Cabe ressaltar ainda que
a transferência que ocorre na relação médico paciente no nível institucional permeia a pessoa do
médico, a instituição e a medicina.
ABDO (1988) descreveu o diálogo entre médico e paciente, em um trabalho publicado na
década de 80, onde apresenta aspectos psicodinâmicos envolvidos na abordagem do paciente fora
de possibilidades terapêuticas, enfocando as emoções que emergem do psiquismo do doente e do
médico. Discute também as angústias que norteiam a vivência de morte e que precisam ser
conhecidas pelo médico que assiste a esse paciente e sua família.
A autora a firma que “preparar alguém para morrer é uma façanha. Consiste em preparar a
nossa própria morte, porque, colocando-nos no lugar do moribundo, tentando adivinhar suas
angústias, identificamo-nos com ele, mortais que somos” (ABDO 1988 p. 130).
VARELLA (2004 p. 116) também discorre sobre o assunto quando coloca que “lidar de perto com a
perspectiva da morte alheia nos remete à constatação de nossa própria fragilidade”.
Cabe aqui ressaltar um assunto bastante discutido na comunidade científica atual: o papel
do médico como curador da doença. Muitos deles ainda mantém a postura de cuidar do doente até
o momento em que podem oferecer um tratamento curativo para sua patologia. A partir do
momento em que mais nada pode-se fazer pelo doente em termos de cura, o médico sente-se
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totalmente impotente perante a doença e a vida e acaba de distanciando do doente, pois não
consegue lidar com sua própria frustração e sentimento de inutilidade. SHERMAN (1999 p. 599)
afirma que “Alguns médicos sentem-se desconfortáveis ao terem de tratar pacientes ‘incuráveis’,
para os quais pouco há o que oferecer. Podem estar ainda sob o domínio do conceito de que o único
conceito de cuidado médico é curar”.
Pode-se notar que dar a notícia do fracasso terapêutico envolve não só os aspectos
psicológicos do doente, mas também do médico que o assiste. Assim, percebe-se o grau de
complexidade envolvido na comunicação em Oncologia. O paciente sofre muito com o diagnóstico
de câncer, porém o médico, que é porta voz dessa “sentença de morte”, acaba recebendo grande
parte dessa carga de sentimentos e emoções surgidas.
A todo o momento, precisam dar respostas aos doentes, que encontram-se desesperados
pela cura, com raiva da doença, muitas vezes desapontados com o tratamento, decepcionados com
o sistema de saúde, e em alguns casos, incapazes de enfrentar a realidade da doença.
A família também encontra-se confusa, com medo, insegura, duvidando e exigindo respostas
certas do médico, que está constantemente se questionando e tentando lidar com seus próprios
medos e dúvidas também, ansioso pela cura e deparando-se com seus limites profissionais, sua
impotência frente a terminalidade da doença e fracasso terapêutico.
Por isso, a comunicação em Oncologia deve ser cada vez mais estudada, compreendida em
seus aspectos psicodinâmicos e, sobretudo, pode ser aprendida, com o objetivo de diminuir o
estresse do profissional e da equipe, além de causar um efeito bastante positivo sobre o doente e
sua família.
Partindo do pressuposto de que a comunicação em Oncologia pode ser aprendida, é
importante mencionar um estudo canadense publicado por GARG e cols (1997) que mostra o
resultado de um programa realizado com estudantes de Medicina, onde os mesmos receberam
treinamento para a comunicação de más notícias. Tal treinamento consistiu em vídeos instrutivos,
períodos de discussão sobre os temas, exercícios em grupos e técnicas de encenação. O conteúdo
do curso foi baseado em 6 pontos principais. Esses principais pontos do protocolo são bastante
parecidos em sua prática com o protocolo intitulado SPIKES (BAILE e cols. 2000), descrito
posteriormente.
O objetivo principal de GARG e cols (1997) foi ensinar e treinar os estudantes de Medicina
para a comunicação de más notícias aos pacientes e seus familiares de maneira empática e
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competente. Os resultados mostram que os estudantes obtiveram bastante proveito com o curso:
47% deles tinham alguma idéia sobre como abordar os assuntos que envolviam notícias
desagradáveis. Esse números subiu para 75% após o curso. Apenas 39% deles sentiam-se
competentes para dar más notícias enquanto que, após o curso, 69% relataram habilidades
suficientes para a comunicação.
BAILE e cols. (2000) publicaram o resultado de uma pesquisa realizada durante o Encontro
Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) em 1998, onde aplicaram um protocolo
sobre comunicação de más notícias em Oncologia. O protocolo nomeado SPIKES tem como objetivo
principal capacitar o oncologista a aplicar na sua prática clínica, os quatro mais importantes aspectos
de uma consulta que enfoque a informação de um mau prognóstico: reunir as informações que o
paciente já possui, transmitir as novas informações necessárias, oferecer o suporte ao paciente e
convidá-lo a colaborar com o tratamento paliativo, formulando uma estratégia terapêutica e
traçando planos futuros.
Este protocolo SPIKES (BAILE e cols. 2000) é um bom exemplo da aplicação dessas técnicas;
cada letra significa, na língua inglesa, uma etapa a ser cumprida:
S: Setting up P: Perception I: Invitation

K: Knowledge E: Emotions
S: Strategy e Summary
SETTING UP
Essa etapa refere-se ao local onde a notícia vai ser dada, incluindo a privacidade do
atendimento, se outra pessoa da família será informada também, além do que é importante que o
paciente sinta-se acolhido no ambiente, tenha uma boa relação com seu médico e que este tenha
disponibilidade de tempo para essa situação, de preferência sem interrupções.
PERCEPTION
A Segunda etapa inclui, sobretudo, a importância de o médico estar atento à comunicação

não verbal, ou seja, perceber os sinais corporais que o paciente dá enquanto está frente a frente
com ele. Além disso, esta etapa é de extrema importância para que as próximas sejam satisfatórias,
pois antes do médico simplesmente dar a notícia, ele deve questionar o que o paciente já sabe sobre
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seu quadro clínico.
INVITATION
Após essas primeiras fases, passa-se então a fazer um convite (Invitation) para que ele
mesmo possa falar sobre a doença e, a partir disso, perceber que o tratamento não está resultando
em melhoras significativas. Alguns exemplos de perguntas exploratórias podem ser citados:” Como
você está? Como tem se sentido ultimamente? Sentiu alguma melhora? Como acha que o
tratamento deveria responder? O que acha que está acontecendo?”. Esses questionamentos
possibilitam que o paciente vá percebendo seu próprio corpo e chegar ao ponto final da
comunicação.
KNOWLEDGE
A quarta fase (Knowledge) dá ênfase à certeza do que o doente conseguiu absorver daquilo
que foi dito, o que sabe da doença e checar se a informação transmitida foi realmente
compreendida.
EMOTIONS
A quinta etapa (Emotions) investe mais nos sentimentos do paciente, explorando as

emoções que surgiram e oferecer acolhimento, para então passar à sexta fase.
STRATEGY/SUMMARY
Essa fase propõe uma estratégia e programa-se o tratamento paliativo, pensando sempre na
qualidade de vida do doente e bem estar do mesmo.
Um exemplo do que poderia ser considerado ideal para a quinta fase pode ser percebido na
citação a seguir, que descreve um pequeno diálogo entre o médico e o paciente:
“Doutor: Lamento em dizer que o raio X mostrou que a quimioterapia não surtiu efeito
(pausa). Infelizmente o tumor aumentou consideravelmente.
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Paciente: Estou tão assustado com isso!!! (fala chorando).
Doutor: (coloca sua cadeira mais perto, oferece ao paciente uma conversa e aguarda). Eu sei
que isso não é o que você queria ouvir. Eu desejava que as notícias fossem melhores também”
(BAILE e cols. 2000 p. 306).
Relativamente, pouco tem sido discutido sobre a percepção dos pacientes acer ca do que
lhes foi contado sobre sua doença e de que maneira eles respondem e enfrentam essas notícias. No
caso do câncer avançado, há evidências de que muitos pacientes têm expectativas irreais sobre o
tratamento, incluindo a falsa crença de que seu câncer é curável.
Uma delas se refere à questão de contar ou não contar ao paciente o seu diagnóstico de
câncer. Como já foi citado por GIRGIS e SANSON – FISHER (1995), a maioria dos médicos dos Estados
Unidos afirma que os pacientes têm o direito de saber a verdade sobre sua doença. Alguns médicos
porém, defendem a idéia de que o paciente tem o direito de saber, mas que seu desejo de conhecer
certos detalhes seja sempre respeitado.
No entanto, como já foi dito, é importante que posições radicais não sejam tomadas e que
generalizações sejam evitadas. Essa maleabilidade necessária para a boa comunicação em
Oncologia deve-se ao fato de que o câncer ainda é considerado uma doença fatal, incurável,
carregada de mitos e preconceitos dos tempos em que essa especialidade ainda não possuía os
recursos terapêuticos advindos do avanço tecnológico da Medicina.
Esses dogmas culturais permeiam não só o imaginário da população leiga, mas também
fazem parte dos mitos e fantasias enraizadas na mente de cada profissional que assiste ao doente
com câncer. Como bem afirmou GARCIA e cols. (1996 p. 126), “a palavra câncer para muitos ainda
‘significa morte’ e tem um impacto no comportamento natural dos envolvidos”.
Naturalmente que, dentre esses envolvidos está o médico oncologista, e sua forma de lidar
com essas situações geradoras de angústia irá influenciar profundamente na maneira de se
relacionar com o paciente. Como conseqüência dessa relação influenciada pelos aspectos
psicológicos do médico, estabelecer-se-á um nível de comunicação, que pode ser boa ou ruim.
Voltando ao tema da comunicação do diagnóstico, o mais importante não é comunicar ou
deixar de comunicar tal diagnóstico, mas em como essa notícia será transmitida. Logo, faz-se
necessário uma reflexão sobre a preparação psicológica do porta voz dessa notícia.
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Cabe aqui questionar então: Até que ponto esses médicos têm a sensibilidade para perceber
o momento certo de contar o diagnóstico e o que deve ser dito? Esses médicos têm o treinamento
necessário para lidar com essas questões tão delicadas? E é sempre importante saber que na maioria
das vezes, existe uma forte relação tranferencial que está muito relacionada ao sucesso do
tratamento e assim, o medico, ao dar uma má notícia ao paciente, pode ir da polaridade “herói”
para a polaridade de “bandido”.
É necessário perceber que os aspectos psicológicos do oncologista, bem como sua própria
estrutura de personalidade e mecanismos de defesa são refletidos na relação que estabelece com
o paciente.
Assim como o paciente utiliza mecanismos de defesa psicológicos peculiares para enfrentar
a situação, o oncologista também lança mão de recursos internos próprios para conviver
diariamente com a doença, o sofrimento humano, a terminalidade e demais situações angustiantes.
PITTA (1994) descreve esses mecanismos, conforme visto anteriormente (fragmentação da
relação médico-paciente, despersonalização e negação da importância do indivíduo,
distanciamento e negação de sentimentos, tentativa de eliminar decisões e redução das
responsabilidades.
Alguns desses mecanismos realmente podem ser prejudiciais tanto para o paciente quanto
para a relação que este estabelece com seu médico. Mas, cabe então questionar: o que fazer para
que esses mecanismos de defesa não sejam utilizados de forma negativa pelos profissionais que
lidam constantemente com a doença e a morte? A resposta a esse questionamento não é tão difícil,
se se partir do princípio de que o ser humano é totalmente dinâmico e peculiar em sua essência.
E justamente por ter essas características é que está a todo momento mudando, agindo e
atuando sobre seu ambiente, para criar as condições necessárias para seu pleno desenvolvimento,
interagindo de diferentes formas com diferentes indivíduos e constantemente se auto conhecendo.
Mencionou-se também que cada paciente tem seus mecanismos psicológicos próprios para
lidar com o diagnóstico de câncer e seu tratamento, porém é necessário que o profissional que
assiste a esse paciente tenha certas habilidades para manejar essas situações complicadas.
É certo que a formação médica já é demasiadamente desgastante e que os médicos não têm
as habilidades técnicas para lidar com aspectos psicológicos como o profissional da Psicologia os
possui.
No entanto, os oncologistas precisam de certo conhecimento para perceberem , ao menos,
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quais pacientes estão emocionalmente estruturados diante o diagnóstico e tratamento. Vale

lembrar que, no caso do câncer avançado, essa percepção e sensibilidade devem ser aumentadas
na medida em que aumentam também as angústias do paciente frente sua terminalidade.
Para isso, é fundamental que o médico reconheça seus sentimentos e atitudes diante
determinados pacientes que porventura possam despertar certos conteúdos psíquicos
angustiantes. Se fosse possível que todos os oncologistas pudessem passar por algum tipo de
acompanhamento psicológico, com certeza o nível de ansiedade e sofrimento no momento da
comunicação do mau prognóstico seria mais ameno. Esse auto-conhecimento é de grande
importância para a boa relação médico-paciente e consequentemente, uma boa comunicação.
Assim o médico teria mais consciência de seus conflitos e conseqüentemente menor carga de
projeção no seu paciente e assim a relação medico – paciente pode se tornar mais saudável.
Certamente que esse é um ideal um tanto quanto utópico para a atual situação de ensino em
Medicina no Brasil, porém algumas estratégias podem ser utilizadas sem que mudanças radicais
sejam necessárias. Outro ponto importante refere-se à dificuldade que os médicos têm em aplicar
na prática clínica o conhecimento aprendido sobre comunicação em Oncologia. Pode-se dizer que
essa dificuldade deriva, sobretudo, da percepção de incurabilidade da doença, idéias de fatalidade,
sofrimento, medo de passar por cirurgias mutiladoras, medo da dor severa, medo do tratamento e
de seus efeitos colaterais, além dos inúmeros mitos e preconceitos que permeiam a sociedade
quando se trata de uma doença como o câncer.
Contudo além dos treinamentos em comunicação em oncologia que a literatura propõe,
seria de grande valia grupos psicoterapêuticos fechados para os oncologistas, a fim de abordar
questões da morte, da terminalidade, das perdas, enfim, questões inerentes ao diagnóstico de
câncer.
O DOENTE TERMINAL E OS CUIDADOS PALIATIVOS
A expressão “doente/paciente terminal” é utilizada nos casos em que não há mais

procedimentos terapêuticos que possam ser usados para a cura da doença do indivíduo. Essa
questão é bastante contraditória e gera muita ansiedade nos profissionais de saúde, pois um
paciente em estado terminal de sua doença é um paciente próximo da morte. E estar frente a frente
com a terminalidade do ser humano, com sua finitude e sua morte geram desconforto emocional,
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A psico-oncologia
angústias, medo e ansiedade tanto no paciente, quanto nos familiares e na equipe que o assiste.
Tudo isso se dá pelo fato da sociedade tratar a morte como um problema que deve ser enfrentado.
Há alguns séculos atrás, os homens lidavam com a morte de maneira bastante natural. A morte
acontecia nos campos de batalha, na casa dos doentes graves, presenciada pelos familiares e amigos
que lá estavam, ou seja, havia a oportunidade de um contato com aquele que estava morrendo. A
morte não era um acontecimento estranho. Fazia parte da vida.
Falar sobre a morte constitui permanente desafio para o homem desde as mais remotas
civilizações. A Medicina, mais do que qualquer outra ciência, coloca diretamente a problemática da
morte diante do profissional. O médico responde a esse desafio muitas vezes com ansiedade, medo
e até como ameaça à sua própria vida.
Hoje, pode-se perceber um comportamento completamente diferente em relação à morte.
Evita-se falar sobre o assunto e evitando falar, faz-se todo o possível para que essa situação não
aconteça. Lança-se mão de todos os recursos técnicos possíveis para manter vivo um paciente,
mesmo quando isso já não faz mais sentido. A morte não acontece na casa do doente, mas nos
hospitais, de forma impessoal, distante do aconchego familiar e conforto emocional. A morte passa
longe das vistas dos familiares, o paciente morre sozinho, no leito de um hospital, muitas vezes sem
que tenha dito ou feito o que tinha vontade nos “momentos finais”. Um corpo morto é algo que
causa grande incômodo, pois traz à consciência a idéia da própria finitude. O homem ocidental não
está preparado para sua temporalidade e finitude. Sua cultura se baseia na aposta da multiplicidade
e no desejo de maiores conquistas, poderes e satisfações. E, ainda, parecendo ignorar a relação
entre Ser e Tempo, traçando suas metas e valores como se fosse viver para sempre.
Atualmente, o termo “paciente terminal” pode ser substituído pelo termo “fora de
possibilidades terapêuticas”, uma vez que a terminalidade de um paciente não pode ser
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A psico-oncologia
objetivamente descrita e prevista. O termo “fora de possibilidades terapêuticas” é mais adequado,

pois traduz uma ausência de condutas terapêuticas que possam levar a cura ao doente, o que não
significa que o mesmo encontra-se em fase considerada terminal ou que sua morte está próxima.
Dependendo da gravidade do seu estado clínico o paciente sofre profundas agressões
psicológicas causadas pelo definhamento corpóreo gerado pela doença. Sofre inúmeras limitações,
fica dependente de aparelhos para respirar, se alimentar, não faz nada sozinho, depende da equipe
médica para tudo. O paciente perde sua identidade, suas vontades, seus desejos são abandonados
e ele passa a “viver” em função da doença, da vontade da equipe e da família. Muitas vezes não
conseguem falar, por causa dos aparelhos utilizados para respirar, abrindo mão de toda e qualquer
possibilidade de manifestar seus pensamentos e desejos.
Um paciente fora de possibilidades terapêuticas é um ser humano em pleno sofrimento,
diante do que já foi exposto sobre seu estado físico e emocional.
Em alguns casos, o paciente tem suas funções orgânicas preservadas até certo ponto,
conseguindo assim “levar uma vida normal”, porém a sombra do medo da morte o acompanhará
sempre, até que esta realmente se faça presente.
a. Sobre a Morte e o Morrer
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A psico-oncologia
Lidar com a questão da morte é muito difícil tanto para o paciente quanto para seus
familiares e também para a equipe que está assistindo ao doente. Kübler- Ross foi pioneira nos
estudos sobre a morte e o processo de morrer. Ela identificou a existência de padrões de fantasias,
comportamentos, ansiedades e defesas que auxiliam o profissional de saúde a perceber os
mecanismos utilizados pelos pacientes, diante a ameaça de morte. Ela os agrupou em cinco estágios,
pelos quais esses pacientes passam desde que o mau prognóstico é firmado.
✓ Negação
✓ Raiva
✓ Negociação
✓ Depressão
✓ Aceitação
Esses mecanismos de defesa não podem ser padronizados a todos os pacientes, pois em
vários casos, a seqüência pode não ser essa, os estágios podem se misturar podendo alguns
pacientes passar por certas fases e por outras não.
NEGAÇÃO
O primeiro mecanismo de defesa utilizado pelos pacientes quando recebem a notícia sobre
sua doença ou mau prognóstico é a negação. Nessa fase, o paciente recusa o contato como fato que
poderia causar turbulências e muito sofrimento emocional, ou seja, o fato é tratado como se não
existisse ou não fizesse parte de sua vida. Muitas vezes esse mecanismo é necessário para que não
haja uma completa desestruturação mental. O termo negação implica em um conjunto de
mecanismos mentais, estudados profundamente pela Psicanálise. Para o psicólogo que atua em
hospitais, é importante identificar esse mecanismo e auxiliar os outros profissionais a lidarem com
esse paciente.
RAIVA
Esse mecanismo é utilizado quando o paciente não pode mais negar sua situação ou até
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A psico-oncologia
mesmo quando o impacto sentido foi tão grande que a negação se tornou impossível, passando o
paciente a sentir ódio e raiva, demonstrando inconformismo através de condutas agressivas. Pode
recusar os procedimentos médicos e acabar tornando-se um grande problema para a equipe de
cuidadores e também para a família.
POR POR QUE

QUE AGORA?
EU?
Em termos psicanalíticos, pode-se dizer que o paciente utiliza mecanismos primitivos,

“jogando” seus conteúdos nas pessoas mais próximas (identificação projetiva). Essas pessoas são
encaradas pelo paciente como responsáveis pelo seu sofrimento e por isso as agressões são voltadas
para elas. A agressividade é o resultado da tomada de consciência da realidade e as fantasias
inconscientes são frutos da necessidade de encontrar responsáveis pelo estado em que se encontra.
NEGOCIAÇÃO
Nessa fase o paciente aceita a realidade, de certa forma, mas tenta efetuar “barganhas”,
acordos, negociações que lhe possibilitem manter uma visão real dos
fatos ou então para aproveitar o tempo que lhe resta. É o momento de fazer promessas a
entidades religiosas, mudanças de vida a fim de conseguir o adiamento da morte ou a cura da
doença. Pode-se perceber que nessa etapa, ocorrem processos criativos: as pessoas reavaliam suas
vidas, preparam-se para uma reconciliação com o mundo, fazem as pazes com a família,
conseguindo o tempo necessário para realizarem algo que desejaram muito.
DEPRESSÃO
Esse é o estágio onde o paciente elabora lutos, mostrando-se introspectivo, retraído, triste,
com muito sofrimento, evitando o contato com pessoas que não compreendem seu momento.
Porém, necessita de muita companhia e atenção. É importante diferenciar esse estágio da fase de
raiva, onde o paciente apresenta depressão persecutória, mas mostra-se rancoroso e triste, porém
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não elabora lutos nem trabalha as perdas com o objetivo de aceitar a realidade.
ACEITAÇÃO
Chegam a esse estágio os pacientes que passaram pelos anteriores e os superaram, e a

chance de que isso aconteça é maior se o paciente puder contar com a ajuda dos profissionais que
o assistem e de sua família durante todo o processo. Tendo se realizado a despedida das
experiências e dos entes queridos, pode manifestar-se uma grande sensação de paz e tranqüilidade.
O paciente mostra-se desligado, indiferente, dorme bastante, como se estivesse repousando de um
grande esforço. É essa tranqüilidade que diferencia a fase de aceitação da anterior, a depressão,
onde se percebe que ainda existe um grande sofrimento psíquico. Nem todos os pacientes chegam
nesse estágio e muitos não precisam passar pelos anteriores para chegar nesse. O importante é
que a instituição e os profissionais permitam que o paciente participe da sua própria morte,
escolhendo sua forma e lugar.
É importante dizer que nem todos os pacientes passam por todos os estágios, podendo o
paciente passar de um estágio a outro, retornando ao anterior, ou estar fixado em dois estágios ao
mesmo tempo, por exemplo. Verificou-se que por essas etapas passam também os pacientes que
não se apresentam em risco de vida imediato, tais como os pacientes crônicos e aqueles que
perderam órgãos ou funções do corpo. Havia grandes semelhanças com os mecanismos utilizados
frente a qualquer perda, dada a necessidade de elaborar o luto envolvido. Os estágios apresentados
podem acontecer com os médicos e demais membros da equipe, e também com os familiares do
paciente. Nesses casos, o profissional de saúde é fundamental para assessorar a equipe assistencial.
b. O profissional de saúde mental frente a morte

O profissional de saúde mental muitas vezes é chamado para oferecer suporte à equipe
mediante o caso de doença em sua fase terminal. Esse fato decorre das dificuldades no lidar com o
paciente, no sentido da relação humana, incluindo aqui as reações contra- transferenciais do
próprio medido ou outro profissional que assiste o doente. A observação minuciosa constatará que,
quase sempre, todos os participantes do processo estão envolvidos, ainda que em graus diferentes.
Como já foi visto, o profissional de saúde mental lidará com pacientes, familiares, colegas de
trabalho e com a própria instituição. Sendo assim, é importante uma explanação sobre essa atuação
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em cada situação.
✓ Lidando com o paciente

O profissional de saúde mental deverá promover um espaço de continência para o paciente
que está morrendo. Ser continente significa ouvir, mesmo que o paciente não fale. Significa estar
ao lado e aqui entra em jogo a intuição empática, que possibilita ao profissional saber o momento
certo de falar ou de se calar. A intuição empática decorre de uma identificação profunda com o ser
humano, com seu sofrimento é desenvolvida com a experiência, com o convívio com colegas
experientes, com treinamentos específicos.
Conversar com um paciente fora de possibilidades terapêuticas não envolve sempre falar
sobre a morte. Quem dá a direção para a entrevista é o próprio doente, que escolherá os assuntos
no momento em que se sentir capaz e preparado. O profissional deverá ficar junto, ouvir,
compreender. O doente, mesmo que silencioso, sente falta do contato com o profissional, mesmo
que não verbalize isso. É importante reconhecer por qual das fases citadas anteriormente o paciente
está passando, pois isso ajuda muito no contato com o doente. Deve-se respeitar o estágio da
negação, mas o profissional deve estar junto para que o paciente possa abandonar essa defesa,
sabendo que existe alguém próximo que o auxiliará no enfrentamento da realidade, tornando seu
sofrimento mais suportável.
Muitas vezes o médico encontra-se obcecado em falar toda a verdade para o paciente, sem
que este seja avaliado em suas condições naquele momento. Quando o profissional faz um bom
vínculo com o paciente, este lhe dará as dicas de que quer saber mais sobre seu estado e de que
forma prefere saber a verdade. De maneira geral, o paciente deve ser informado daquilo que quer
saber no momento em que ele preferir. Não se deve eleger o momento mais adequado para o
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profissional ou sua família. É sempre necessário esperar que o doente manifeste sua vontade de
saber a verdade. No entanto, é imprescindível que não minta para o doente, pois ele perceberá,
consciente ou inconscientemente, e a relação poderá se comprometer.
✓ Lidando com a equipe
Muitas vezes, o impacto do mau prognóstico e futura morte de um paciente é tão grande e
intenso para o profissional que, mesmo inconscientemente, acaba por abandoná-lo. Os doentes
percebem essa ausência e, além de se sentirem rejeitados, sofrem muito pela frustração que
causaram nos outros. A equipe busca intervenções muitas vezes desnecessárias, na tentativa de
evitar uma morte que ela mesma sabe que é inevitável. Essas intervenções podem gerar sofrimento
ao doente, além de não terem utilidade. Obviamente, sempre há de se usar todos os procedimentos
médicos necessários, mas é importante se questionar sobre o real resultado da intervenção: se irá
promover uma melhora na qualidade de vida do paciente ou aliviar a angústia da equipe ou da
família.
O profissional de saúde mental deve acolher essa angústia da equipe, ao mesmo tempo em
que proporciona condições para que o paciente em estado avançado de sua doença possa ter a
melhor qualidade de vida possível naquele momento.
✓ Lidando com os Familiares
A família do paciente geralmente está despreparada para lidar com a morte e o morrer de
um ente querido. Normalmente esperam que o médico e a instituição de saúde cuidem do doente
e promovam a cura. Dessa forma, os familiares criam uma idealização em relação ao medido e o
hospital, que pode ser desfeita nesses casos. As conseqüências são as mais variadas e o mais comum
é que os familiares projetem toda sua impotência, desespero e sentimento de culpa nos
profissionais, que são responsabilizados e agredidos. Não se pode esquecer também que, muitas
vezes, o próprio profissional estimulou essa idealização, evitando conversar abertamente sobre o
prognóstico do paciente ou se negando a abordar de forma verdadeira as reais limitações da
medicina.
O familiar passa pelos mesmos estágios descritos por Kübler-Ross. A negação poderá fazer
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com que ele não tome as providências necessárias, levando-o posteriormente a sentimentos de
culpa. A raiva pode ser projetada na equipe de saúde, ou no próprio paciente, que é maltratado
como se fosse o responsável por sua doença.
Não é raro a família do paciente cindir, se desagregar, gerando inimizades e acusações entre
seus membros. Nesses momentos, o profissional de saúde mental e a equipe de saúde devem
trabalhar com a família, poupando o paciente e facilitando uma reconciliação.
É importante estar bastante atento, pois o profissional estará lidando com sentimentos
basicamente relacionados a culpa, que invadem os participantes da família. Esses sentimentos
podem ter sido decorridos de fatos anteriores, ou seja, de fantasias conscientes e inconscientes,
relacionados à ambivalência amor – ódio. Todas as pessoas apresentam esse sentimento
contraditório em relação aos familiares, e se o indivíduo não souber lidar com eles adequadamente,
o sentimento de culpa será predominante. Nesse caso, a ajuda do profissional de saúde mental será
fundamental.
Outras reações dos familiares podem abranger sentimentos de desprezo e abandono do

paciente, incompreensão em relação às necessidades do doente. É necessário identificar as
motivações inconscientes dessas condutas e para isso, a família precisa ter um espaço acolhedor,
para que possam externalizar suas angústias, medos e ansiedades. Esse espaço poderá ser
proporcionado pelo profissional de saúde mental ou até mesmo pela equipe assistencial, visando
sempre uma possível reaproximação dos familiares e resolução das pendências entre os membros
e o paciente.
Dessa forma, evita-se lutos patológicos, identificações com o morto, quadros melancólicos,
somatizações, autopunições inconscientes que podem durar pelo resto da vida.
✓ Lidando com a Instituição
A instituição de saúde não está preparada para lidar com os pacientes “fora de possibilidades
terapêuticas”. Muitas vezes o paciente é abandonado pela equipe e em casos que envolvem culpas,
onipotência da equipe ou ganhos financeiros, prolonga-se desnecessariamente a vida do doente.
Claro que os procedimentos médicos devem ser feitos conforme a necessidade de cuidados
do doente, mas situações invasivas que em nada irão ajudar no tratamento ou melhoria da
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qualidade de vida do doente devem ser evitadas.

Cabe aqui ressaltar a importância de ouvir o paciente e compreender suas decisões. Quando
este tem algum poder sobre sua vida e sua forma de morrer, ele mesmo dará os sinais sobre como
deseja morrer. Recuperado esse direito, os pacientes geralmente desejarão estar próximos de sua
família, em casa, acolhidos e amparados pelo aconchego familiar.
Geralmente, os pacientes fora de possibilidades terapêuticas acabam ficando dias na UTI e
é evidente que esse recurso não é necessário para pacientes sem nenhuma chance de sobrevida,
pois a UTI é um ambiente extremamente impessoal e invasivo.
O paciente que está morrendo no hospital deve ser assistido por uma equipe multidisciplinar
capacitada e treinada, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida daquele doente. Aqui
começam os chamados “Cuidados Paliativos”, que não visam à cura da doença, mas a promoção de
conforto e bem estar ao doente.
c. Cuidados Paliativos
Segundo a Organização Mundial de Saúde, Cuidados Paliativos consistem na abor dagem

para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenças
que oferecem risco de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Isto significa a identificação
precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.
Cuidado paliativo é uma combinação de ações terapêuticas e medidas para confortar e
apoiar indivíduos e famílias que convivem com doenças graves, cujo tratamento curativo não teve
resultados. Durante os períodos de doença e privação, o atendimento paliativo procura satisfazer
as necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais, da mesma forma que atenta para os
valores pessoais, culturais, religiosos, crenças e hábitos.
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PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS

• Aumentar a autoridade e a qualidade de vida do paciente e sua
família;
• Providenciar suporte e orientação prática, para os pacientes e seus
familiares;
• Providenciar alívio adequado para a dor e sintomas;
• Manter o conforto e a dignidade do indivíduo;
• Providenciar apoio espiritual e emocional para os pacientes e
familiares;
• Preparar os pacientes, suas famílias e prestadores de serviço para a
morte;
• Proporcionar apoio à família nos momentos de privação após a morte
A equipe de cuidados paliativos deve ser multiprofissional, composta por médico,

enfermeiro, psicólogo e assistente social, podendo ter nutricionista, terapeuta ocupacional,
fisioterapeuta, psiquiatra, dentre outros. Deve-se enfatizar a vida, encorajar a esperança, e ajudar
as pessoas a aproveitarem o melhor de cada dia. Os responsáveis pelo atendimento paliativo devem
tratar os pacientes com respeito, devem aceita-lo, devem reconhecer seu direito à privacidade e
confidencialidade, e devem responder às suas necessidades individuais, de forma atenciosa.
Os Cuidados Paliativos postulam uma nova forma de assistência ao período final de vida de
doentes diagnosticados como “fora de possibilidades terapêuticas” e fundam uma nova
especialidade médica voltada especificamente para esta categoria de pacientes. As equipes de
unidades de Cuidados Paliativos propõem-se a atender à “totalidade bio-psico-social-espiritual” do
doente e seus familiares, minimizando a dor e dando suporte emocional e espiritual a todos os
envolvidos no processo do morrer. Este acompanhamento busca produzir uma “boa morte”,
segundo modelo preconizado.
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