Requerimento de Insalubridade Periculosidade (3)

PROTOCOLO
PREFEITURA DE TRÊS CORAÇÕES

“Terra do Rei Pelé”
SARH – Serviço de Segurança e Medicina do Trabalho
Requerimento Individual de Solicitação de

Adicional de Insalubridade/Periculosidade
1. Identificação do Servidor
Nome: ____________________________________________________________________________________________________
Matricula: _________________________ Vínculo: ______________________(Efetivo ou Contrato)
Cargo/Função: ________________________________________________
2. Identificação da Unidade
Secretaria: _________________________________________________________________
Posto de Trabalho: __________________________________________________________
Endereço (Local de trabalho) __________________________________________________________Fone: ___________________
3. Descrição do ambiente de trabalho:

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
4. Descrição das atividades habitualmente desenvolvidas:

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5. Materiais e equipamentos utilizados

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6. Data de início de exercício no local ou atividade: ____/____/_____.
Declaramos, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são verdadeiras.
Três Corações, ____/____/______.
________________________________ ________________________________
Assinatura do servidor Assinatura da Chefia
(Preenchimento restrito ao SESMT)
7. Análise da solicitação em conformidade com a tabela de classificação de adicionais de

insalubridade/periculosidade.
Procedida à verificação, conforme critérios estabelecidos pelo Decreto nº 3.981/2019, concluímos:
( ) Pelo Indeferimento do Pedido.
( ) Pela Concessão do Adicional de _________________________, no Grau ________________,
Percentual de _______%, a partir de ____/____/______ - RISCO ___________________________
Três Corações, ____/____/______.
____________________________________
Assinatura e Carimbo do Responsável da SARH
DESPACHO DECISÓRIO:
Em face da verificação procedida pelo SESMT, com base no Decreto nº 3.981/2019:
( ) Indefiro o Pedido.
( ) Defiro o Adicional de Insalubridade no Grau de ( ) 10% ( ) 20% ( )40%.
( ) Defiro o Adicional de Periculosidade no Grau de 30%.
Três Corações, ____/____/______.
____________________________________
Autoridade Competente
Cadastrado em ____/____/______. Publicado na Portaria em ____/____/______.
________________________________ Relatório de nº _________________________

Carimbo / Assinatura
Encaminhamento ao Prontuário do Servidor.
Três Corações, ____/____/_____. ____________________________________

Responsável

Requerimento de Insalubridade Periculosidade (3)

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Requerimento de Insalubridade Periculosidade (3)

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Requerimento de Insalubridade Periculosidade (3)

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PROTOCOLO

PREFEITURA DE TRÊS CORAÇÕES

Requerimento Individual de Solicitação de

Matricula: _________________________ Vínculo: ______________________(Efetivo ou Contrato)

Posto de Trabalho: __________________________________________________________

Endereço (Local de trabalho) __________________________________________________________Fone: ___________________

3. Descrição do ambiente de trabalho:

4. Descrição das atividades habitualmente desenvolvidas:

5. Materiais e equipamentos utilizados

6. Data de início de exercício no local ou atividade: ____/____/_____.

Três Corações, ____/____/______.

7. Análise da solicitação em conformidade com a tabela de classificação de adicionais de

Procedida à verificação, conforme critérios estabelecidos pelo Decreto nº 3.981/2019, concluímos:

( ) Pelo Indeferimento do Pedido.

( ) Pela Concessão do Adicional de _________________________, no Grau ________________,

Percentual de _______%, a partir de ____/____/______ - RISCO ___________________________

Três Corações, ____/____/______.

( ) Defiro o Adicional de Insalubridade no Grau de ( ) 10% ( ) 20% ( )40%.

( ) Defiro o Adicional de Periculosidade no Grau de 30%.

Três Corações, ____/____/______.

Cadastrado em ____/____/______. Publicado na Portaria em ____/____/______.

________________________________ Relatório de nº _________________________

Encaminhamento ao Prontuário do Servidor.

Três Corações, ____/____/_____. ____________________________________

Você também pode gostar

Matricula: ___ Vínculo: (Efetivo ou Contrato)

Endereço (Local de trabalho) ________________________________________Fone: _

6. Data de início de exercício no local ou atividade: //_.

Três Corações, //__.

( ) Pela Concessão do Adicional de _________, no Grau ,

Percentual de _%, a partir de // - RISCO _______________________

Três Corações, //__.

Três Corações, //__.

Cadastrado em //. Publicado na Portaria em //____.

________ Relatório de nº _

Três Corações, __//_. __________________________________