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    AMÉRICLIN-ESTÉTICA ,SAÚDE E BEM-ESTAR

    FICHA DE ANAMNESE DO PACIENTE/CLIENTE


    PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS, BELEZA E SAÚDE

    Nome:________________________________________________Idade:_______Data de Nascimento:____/_____/_____

    RG:______________________________________CPF:__________________________Profissão:____________________

    Telefone: ( )_________________Endereço:_______________________________________________________N°:_____

    Bairro:______________________________Cidade:______________________Estado:___________CEP:_______________

    Já realizou algum procedimento estético antes? ( )SIM ( )NÃO


    Quais:______________________________________________há quanto tempo?__________

    Utiliza Protetor solar, ou algum cosmético? ( )SIM ( )NÃO Qual?____________________

    Exposição ao sol? ( )SIM ( )NÃO Qual frequência ?_______________________________

    Fumante? ( )SIM ( )NÃO Média de quantos cigarros por dia ?______________________

    Pratica atividades física? ? ( )SIM ( )NÃO Qual frequência ?_________________________

    Gestante ou está amamentando ? ( )SIM ( )NÃO ________________________________

    Realiza algum tratamento médico? ( )SIM ( )NÃO Qual?___________________________

    Possui algum tipo ou história de alergia? ( )SIM ( )NÃO Qual?______________________

    Faz Algum tratamento de saúde, ou portador de alguma doença? ( )SIM ( )NÃO Qual?
    ________________________________________________________________________

    Faz uso de alguma medicação( )SIM ( )NÃO Qual?________________________________

    DECLARO VERDADEIRA AS INFORMAÇÕES ACIMA A RESPEITO DO HISTÓRICO CLINICO, SAUDE


    E HABITOS DE VIDA.

    Autorizo a realização de fotografias iniciai, durante e ao finais, para registro clinico, histórico de
    tratamento e/ou apresentação para mídias, revistas, exposições, auditorias, divulgações,
    congressos, palestras, pacientes modelos para redes e mídias sociais, entre outros fins.

    Data: ________/________/_________

    Assinatura do Paciente/cliente:_____________________________________________
    Assinatura do Profissional:_________________________________________________
    Deus abençoe!
    AMÉRICLIN-ESTÉTICA ,SAÚDE E BEM-ESTAR
    Termo de consentimento para procedimentos estéticos.
    PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS, BELEZA E SAÚDE

    Eu,_________________________________________________________, abaixo
    identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
    benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e
    advertências gerais relacionado ao tratamento e ou procedimento
    de,___________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________.
    Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas duvidas foram esclarecidas pelo
    responsável. Comprometo me seguir todas as orientações e cuidados após o procedimento
    realizados, e se necessário fazer o uso de todos os produtos contidos em minhas prescrições,
    respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais envolvidos
    no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também que neste ato
    recebi por escrito (documento em anexo) todas as instruções pós evento que devo seguir em
    continuidade do tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado esta
    subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético. Expresso
    também a minha concordância e espontânea vontade em submeter-se ao referido tratamento,
    assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
    Estou ciente que posso suspender esse tratamento a qualquer momento, sem que este fato
    implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e os profissionais envolvidos com
    sua categoria profissional. Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos dos antes e
    depois dos procedimentos, pois entendo que isso representa uma fonte de esclarecimentos
    dos resultados alcançados, tato para o profissional quanto para mim. Compreendo todos os
    riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que foram
    previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas duvidas relativas aos
    procedimentos que irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações
    contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim não restando duvidas, eu autorizo a
    realização dos procedimentos proposto neste termo. Assim o faço por livre e espontânea
    vontade e por decisão conjunta minha e de meu profissional em estética.

    ASSINATURA DO PACIENTE :______________________________________________


    ASSINATURA DO
    PROFISSIONAL:___________________________________________
    São Paulo, ______ de ___________________de 20_____.

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