Ficha de Cadastro e Anamnese – Preenchimento Facial

Identificação do Paciente

Nome:
CPF: . . - RG: Órgão Emissor:
Data de Nasc.: / / Estado Civil Profissão
Tel.: ( ) Cel.: ( )
Endereço: Nº:
Bairro: Cidade: UF: CEP: -

E-mail:

Anamnese
• Já fez preenchimento no rosto com material permanente? Se sim, qual?

• Já fez cirurgia no rosto? Se sim, qual e há quanto tempo?

• Qual sua principal queixa?

• Já teve alguma reação alérgica ao tomar algum medicamento? Qual?

• Está grávida ou amamentando?

• Faz algum tratamento médico? Qual? Toma algum medicamento? Qual?

• Já teve alguma reação anormal após anestesia local? Se sim, qual anestesia?

• Tem algum vício (fumo/álcool/drogas)? Com que frequência?

Tem ou já teve alguma dessas doenças? (completar com S ou N)

( ) Febre Reumática ( ) Úlcera Gástrica ( ) Dor na ATM

( ) Lesões Congênita ( ) Hepatite ( ) Osteoporose

( ) Doença Cardiovascular ( ) Doenças hepáticas ( ) Sífilis

( ) Prótese Cardíaca ( ) Anemia ( ) Sinusite

( ) Disritmia/Epilepsia/Convulsões ( ) Transtorno Renal ( ) AIDS
( ) Neoplasias ( ) Doença Venérea ( ) Alergia/Asma/Rinite Alérgica

( ) Diabete ( ) Pressão Alterada: Máx.____ Mín. ____

Apresenta algum problema de saúde não relacionado nas opções anteriores? Qual?

Eu, _________________________________________ RG.________________, atesto para fins

legais, a veracidade das informações contidas nesta ficha.
(local)_________________________, ___ de _______________ de 20___

______________________________
Assinatura do paciente
 Relatório Clínico – Preenchimento Facial

Avaliação Física
• Inflamação / infecção local:

• Assimetrias:

• Convexidade facial:

• Análise tipo de pele / espaço (favorável, desfavorável):

• Indicação ou uso de outros procedimentos para melhoria de resultados (Tox. Botulínica?):

• Expectativa realista do paciente?

• Regiões a serem preenchidas com AH:

( ) Sulco nasogenianol ( ) “Código de barras” ( ) Lábio
( ) Linha da marionete
Aplicação
Alguma intercorrência durante a aplicação? _____________________________________________
Fotografias: Quantidade aplicada: ____ml
Etiqueta(s):

Locais de aplicação:
(indique na imagem)

Cirurgião: ________________________________________ CRO/CRM ____-__________

Paciente: _________________________________________ CPF: ___________________

________________________ ________________________
Assinatura do paciente Assinatura do cirurgião
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
Preenchimento Facial com Ácido Hialurônico

Considerando o código de Ética Odontológico e os artigos 6º III e 39º VI da Lei 8.078/90 do Código de
Defesa do Consumidor, que garantem ao paciente a plena informação sobre seu estado de saúde, eu,
_____________________________________________________________________________, portador(a) do
RG __________________________, CPF______________________, em pleno gozo de minhas faculdades mentais,
AUTORIZO a realização de aplicações de preenchimento com ácido hialurônico para fins estéticos, na face.
O procedimento foi devidamente explicado quanto aos seus benefícios, riscos, complicações e alternativas
possíveis, e tive a oportunidade de fazer perguntas, respondidas satisfatoriamente, em linguagem compreensível,
permitindo o adequado entendimento.
Estou ciente podem ocorrer complicações gerais no procedimento como infecção, eritema, edema, hematoma,
equimoses, reação alérgica, embolização, necrose, cegueira, cicatrizes hipertróficas, úlceras, nódulos, granulomas, entre
outros. Estou ciente também da necessidade de repassar um feedback diário com fotos e relatos para o profissional por
este responsável, bem como informá-lo imediatamente sobre qualquer alteração encontrada.
Autorizo o profissional identificado neste termo, bem como seus assistentes e/ou outros profissionais por ele
selecionados a intervir no procedimento. Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia,
incluindo transfusão de sangue, em situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes
daqueles inicialmente propostos.
Declaro que a ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que
correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não
tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão
pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha
saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos irreversíveis à
minha saúde bucal e geral, inclusive quando do uso de substâncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento
odontológico ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem dar causa à problemas cardíacos, alergias e até a
morte.
Estou ciente de que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do
diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração,
assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que o(a) profissional se compromete a utilizar as técnicas e os
materiais adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado, assumindo responsabilidade pelos
serviços prestados, resguardando a minha privacidade e o necessário sigilo profissional, além de zelar por minha saúde
e dignidade. Raramente, mesmo após o limite de seis aplicações, pode-se não atingir os resultados estéticos idealizados
pelo paciente.
Entendo a importância da saúde bucal eu me comprometo a seguir as orientações da equipe odontológica.
Tenho ciência que cada ser humano possui particularidades quanto ao seu organismo e respostas biológicas diversas,
sendo que o procedimento odontológico, ainda que realizado por profissional habilitado, de acordo com técnica
reconhecida cientificamente e indicada ao meu caso, pode acontecer que o resultado esperado não seja totalmente
alcançado, uma vez que a Odontologia não é uma ciência exata e, por isso, o resultado não é certo e não pode ser
garantido.
Fui orientado que o resultado estético pode variar em cada indivíduo, dependendo da resposta ao material,
anatomia da região, medicações não informadas. O tratamento poderá ser interrompido a critério do profissional.
Caso a evolução do meu quadro de saúde representar riscos à vida, estou ciente de que serão adotados os
procedimentos médicos e hospitalares recomendáveis e necessários, ficando estes desde já autorizados.
Abaixo manifesto se permito a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com
finalidade acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmica, conforme previsto
no Código de Ética Odontológica:
( )Sim ( ) Não
Certifico que li este termo, ou que me foi explicado e pleno deste entendimento, autorizo a realização do
procedimento proposto.

(local) ______________________,____ de ___________________ de 20___

__________________________________________ _______________________________________________
Assinatura do paciente Carimbo e assinatura do profissional responsável

___________________________________________ ____________________________________________
Testemunha: Testemunha:
RG: RG:
Recomendações após Preenchimento
Facial
➢ Não manipular (tocar), massagear ou comprimir a área tratada.
➢ Evitar o uso de maquiagens no dia da aplicação.

➢ Em caso de dor, siga o que foi prescrito. Tome as medicações como foi explicado.
Caso a dor persista, comunique o profissional.

➢ Poderá ocorrer hematomas e inchaço leve no local, que tende a desaparecer ao

passar dos primeiros dias.

➢ Evite fazer esforço físico, se expor ao sol ou qualquer outra fonte geradora de calor,
aplicar cremes e pomadas na região, no período de 48 horas.

➢ Poderá ocorrer o aparecimento de hematomas. Após 48h, pode-se passar Hirudoid

pomada na região, 3 vezes ao dia, até o desaparecimento. Também podem ser
disfarçadas com base corretiva ou maquiagem.

➢ Evite fazer procedimentos estéticos como microagulhamento, limpeza de pele e

peeling por 30 dias.

➢ Se houver dor excessiva, hematomas ou isquemia (branqueamento) na região,

comunicar o profissional imediatamente.

Eu, ______________________________________________________________________,
RG_______________, fui devidamente esclarecido(a) sobre estas recomendações.

(local) __________________, _____ de _______________de 2017.

_________________________________
Assinatura do(a) paciente