Atuaçāo Fonoaudiológica

em pacientes neurológicos
adultos
Alterações de Linguagem e Fala

Fga. Patricia Soares Gregorio

 Objetivos :

Alterações de linguagem decorrentes de lesões adquiridas:

-AFASIAS

- DISTURBIOS LINGUISTICO-COGNITIVOS

- APRAXIAS

- DISARTRIAS
FALA

● DISARTRIAS
● APRAXIA DE FALA

LINGUAGEM

● AFASIAS
● ALTERAÇÕES LINGÜÍSTICO -
COGNITIVAS
 Linguagem ! Fala "

o processamento de o atividade motora

informações da comunicação
oral
o capacidade de
direcionar e expor
pensamentos
 LINGUAGEM - DEFINIÇÃO
● ASHA(American Speech-Language Hearing
Association): a linguagem é o sistema dinâmico e
complexo de símbolos convencionais utilizado
de maneiras diferentes para a comunicação e o
pensamento.
 Modelos de processamento das
informações

• Sistemas (que processam a linguagem)

• Interação de sub-sistemas independentes
• Lesão cerebral -> altera alguns
componentes e preserva outros
Scanned with CamScanner
Alterações de
Linguagem no AVC
Afasia

- afeta mais de 42% dos sobreviventes de AVC,

com impacto direto na expressāo verbal, compreensāo
auditiva, leitura e escrita.

Linda Worral at al, 2018

• Perda ou prejuízo das habilidades
lingüísticas decorrente de lesão
cerebral
• Afeta uma ou várias modalidades/
funções lingüísticas
• Hemisfério dominante
Wu, et al 2020

Considerando AVC isquêmico em fase aguda:

13% dos pacientes com afasia em 2003;

21,94% dos pacientes com afasia em 2014;

mortalidade maior relacionada aos pacientes com afasia;

Afasia relacionada ao um tempo maior de internaçāo;

• Dicotomias Fluente
. expressivo- . sem esforço
receptiva . frases longas e bem
articuladas
. antero-posterior
Não fluente
. fluente-não fluente .fala escassa
.pronúncia vagarosa
Fluência -> quantidade de
palavras em uma frase com .fala com esforço
ou sem significado .articulação pobre
relevante
 Classificação das Afasias
• Afasia de Broca
• Afasia de Wernicke
• Afasia de Condução
• Afasia Global
• Afasia Mista
• Transcortical Sensorial
• Transcortical Motora
• Transcortical Mista (afasia de isolamento)
• Afasia Anômica
• Afasias Subcorticais
AFASIA DE BROCA

• NĀO FLUENTE

• COMPREENSĀO GERALMENTE PRESERVADA

• AGRAMATISMO E FALA TELEGRÁFICA

• VOCABULÁRIO RESTRITO

• PERSEVERAÇĀO

• FALA COM ESFORÇO

• PARAFASIAS FONÊMICAS

• CONSCIÊNCIA DOS ERROS

• REPETIÇĀO, NOMEAÇĀO, LEITURA E ESCRITA ALTERADAS

AFASIA DE WERNICKE

•Fluente e com prosódia

• compreensão severamente prejudicada
• logorréia
• fala não coerente e com jargão
• parafasias verbais (substitui palavras) e literais (partes de
palavras) – parafasias fonêmicas e semânticas
• não tem consciência dos erros
• leitura, escrita, repetição e nomeação alteradas
BROCA WERNICKE

• Não fluente/ com • Fluente com prosódia

esforço • Logorréia
• Perseveração • Fala não coerente e com
jargão
• Agramatismo/ fala
• Compreensão
telegráfica severamente prejudicada
• Compreensão • Não tem consciência dos
geralmente erros
Afasia Global
• Não fluente
• Todas as modalidades lingüísticas são
afetadas severamente
• Estereotipia
• Comunicação não verbal pode estar
preservada
 Afasia de Condução
• Fluente, com erros parafásicos (troca
de fonemas), pausas, hesitações -
nomeação prejudicada
• Compreensão relativamente
preservada
• repetição severamente prejudicada
• prosódia pode estar comprometida
• prejuízo na escrita semelhante ao da
fala
• leitura em voz alta é inferior
• Alteração na nomeação
 Transcortical Motora
• Redução na quantidade e
complexidade da fala espontânea
• repetição preservada (sabem o que
estão repetindo)
• esforço
• compreensão oral e escrita
razoavelmente mantidas
• escrita prejudicada
• Leitura preservada
 Transcortical Sensorial
• Fluente com erros parafásicos,
neologismos, substituições semânticas
• Anomia
• Compreensão prejudicada
• repetição preservada
• Ecolalia (não sabem o que repetem)
 Transcortical Mista
(Isolamento na área da fala)

• Não fluente (sem intenção de iniciar

fala)
• semelhante a afasia global
• repetição preservada
• Ecolalia
• Compreensão, denominação, leitura e
escrita alteradas
 Afasia Subcortical
• sintomatologia variável
• tálamo e gânglios da base
• mutismo
• hipofonia
• articulação pobre; disartria
• repete melhor do que fala
• relativa preservação da compreensão,
nomeação e leitura
 Afasia Anômica
• Fluente
• repetição e compreensão geralmente
preservadas
• escrita pode estar prejudicada
• nomeação prejudicada
 Anomias
• Presentes em todos os quadros
afásicos
• Tipo de erros
fala espontânea
pausas, substituições genéricas,
circunlóquios
testes
neologismos, parafasias fonêmicas,
parafasias semânticas, circunlóquios
 Expressão
Leve
• Palavras não são bem pronunciadas ou dificuldade
em lembrar nomes
• Usa gestos e/ ou escrita
Moderada
• Expressa-se com poucas palavras de significado
• Pode usar gestos ou não
Severa
• Não realiza comunicação verbal ou gestual
• Não apresenta intenção comunicativa
Compreensão

Leve
• Dificuldade em sentenças complexas ou não
familiares
• Mantém conversação
Moderada
• Inconsistência de respostas
Severa
• Não manifesta reação que demonstre compreensão
• Demonstra compreensão com sim/não, expressões,
com sorriso, porém incoerentes e inconsistentes
• Alteração na fluência • Anomia
• Alteração na repetição ➢ Parafasias
• Ecolalia fonêmicas
• Paráfrase verbais
• Estereotipia semânticas
• Perseveração • Alteração da
• Neologismos Compreensão
• Jargão • Alteração da Leitura
• Agramatismo ➢ paralexias
• Circunlóquio • Alteração da Escrita
➢ par
Parafasias:

Parafasias Fonéticas – distorção na produção dos

fonemas – distorção na produção dos fonemas;

Parafasias Fonêmicas – trocas – omissões fonêmicas-

“cadeira” por “caleira”;

Parafasia Morfêmica – substituição dos morfemas

gramaticais – “menino” por “menina”; “andamos” por
“andar”
Parafasias:

Parafasia Formal – substituição dá origem a uma outra

palavra da língua – “martelo” por “marmelo” – não é
troca semantica, mas a palavra original se assemelha
ao alvo do ponto de vista fonêmico;

Parafasia Verbal – troca sem relação semântica ou

formal- “homem” por “Roma’’;

Parafasia Semântica – troca por vocábulos

semanticamente relacionados – “caneta” por “lápis”
Alterações de Linguagem
no TCE
-Lesão cerebral que resulta em alteração temporária
ou permanente nas áreas física, cognitiva e
comportamental/emocional de um
indivíduo

-Incidência maior no sexo masculino,

em idade entre 20 e 29 anos
TCE
As sequelas físicas mais comuns sāo:

● as motoras (hemiparesia e dupla hemiparesia com hipertonia e/ou

espaticidade)
● desordens de equilíbrio e coordenaçāo
● alterações sensitivas e sensoriais
● distúrbios de fala, linguagem e deglutiçāo
TCE
● as sequelas cognitivas e comportamentais sāo muitas vezes mais
importantes que as físicas, pois determinarão a reinserção do indivíduo
na sociedade do ponto de vista educacional e profissional;

● nas primeiras 24hs pós TCE pode-se ter uma ideia da evolução a partir
da Escala de Coma de Glasgow: o potencial de recuperação neurológica
é maior para indivíduos com score inicial maior que 6;

Almeida,2005
● A Escala Rancho Los Amigos, desenvolvida em 1972 é um instrumento
de trabalho utilizado pela equipe de Reabilitaçāo;
● os oito níveis descrevem padrões e estágios de recuperação típicos vistos
após TCE;
● a recuperação dependerá da severidade, tempo e local da lesão ;

Almeida,2005
● os distúrbios de comunicaçāo nestes pacientes modificam-se conforme
seu estágio de recuperaçāo;

● o que pode variar entre o coma e a fase em que o paciente está menos
agitado e mais orientado;
● definido e classificado pela ASHA 17,18 em 1988 como qualquer
alteração na comunicação, resultante de déficits cognitivos, como
memória, atenção e raciocínio lógico, que produzem sintomas e
dificuldades para a comunicação não classificáveis da maneira
tradicional17,18 e que se apresentam em vigência de linguagem
normal nos testes formais como o Teste de Boston.
Vários aspectos da Linguagem/Comunicação
podem estar alterados no TCE;

Outros aspectos relacionados a linguagem/cogniçāo

podem estar alterados:
-Atenção;
-Memória;
-Função Executiva;
As alterações de linguagem podem ser
semelhantes a quadros de Afasia

Ou

O comportamento linguístico pode ser

caracterizado como um quadro de confusão;
-Dependendo da gravidade da lesão,
estágio de recuperação,
os perfis de comunicação podem ser variados:

-Discurso confuso;
-Distúrbio de linguagem semelhante a afasia;
-Distúrbio linguístico-cognitivo;
PRAGMÁTICA

•Componente de linguagem pode estar alterado no TCE;

•Relaciona-se ao uso social da linguagem: pode causar interrupções

nas trocas de informações do discurso;

•Teste de linguagem para afásicos normalmente não estão alterados para

os pacientes com alteração de pragmática;

•Em situações sociais, o interlocutor tem a impressão de que o paciente com

alteração de pragmática, tem um discurso confuso, tangencial, desorganizado;
 Alteração da Pragmática
discursiva
• Competente lingüisticamente (fonologia, sintaxe
e semântica)
• Dificuldade em obedecer às regras do discurso
social.
• Pacientes “falam” melhor do que se comunicam.
✓ Não apropriado a situação
✓ Dificuldade em perceber mensagens implícitas
✓ Alteração na organização discursiva
✓ Dificuldade em ser específico e preciso em relação ao tema original
● Quando iniciar a Reabilitação de linguagem?

● a partir do nível VI e VII há melhor resposta ao trabalho de Reabilitação

Cognitiva.

Senneyey,Maia,2005
● Nível VI
- confuso e apropriado
- mantém-se atento por cerca de 30min
- comportamento mais adequado
- confuso pelas dificuldades de memória
- mais consciente da dificuldades físicas do que das cognitivas
● Nível VII
- automático e apropriado
- dificuldade com situações novas
- dificuldade de planejamento
- noçāo de julgamento prejudicada
- raciocinio lento em situações de stress
Orientações aos familiares
● Repetir as informações sempre que necessário;
● Localizá-lo frequentemente no tempo e no espaço;
● Não se reportar ao paciente de forma infantilizada;
● Ter cuidado com piadas , frases de sentido ambíguo,
pois o paciente ainda não consegue entender o sentido
figurado;
● Ajudá-lo na resolução de problemas;
● Incentivá-lo a usar agenda;
Transtorno da
expressão verbal
causado por uma
alteração no
controle muscular
dos mecanismos
da fala

● Hipocinética
● Hipercinética
● Flácida
● Espástica
● Atáxica
● Mista
- resultantes de alterações do sistema nervoso, seja no
motoneurônio inferior - como nas patologias que acometem V,
VII, X ou XII pares cranianos - nas estruturas subcorticais e
cerebelo, nas lesões do moto neurônio superior - por aumento do
tônus muscular e liberação de reflexos de tronco encefálico - ou
nos quadros mistos, nas lesões difusas e extensas
Spencer, Brown,2018

Disartria

- desordem motora da fala de causa neurológica

-altera: respiraçāo, fonaçāo, articulaçāo, ressonância, prosódia

- etiologia: variadas (degenerativas, congênitas, traumáticas, inflamatórias e

vascular

41% da populaçāo que tiveram AVC apresentaram em algum momento

disartria como seqüela
Spencer, Brown,2018

Diferentes tipos de disartria:

- flácida (neurônio motor inferior - nervos cranianos )

- espástica (neurônio motor superior - trato corticoespinal)

- mista

- atáxica (cerebelo)

- hipocinética (circuitaria córtico-basal )

- hipercinética (gânglios base)

Spencer,Brown,2018

Determinaçāo do tipo de disartria:

- contribuir para determinar localizaçāo da lesāo (periférica / central)

- determinar a abordagem mais adequada (ex. exercícios de força

sāo contra-indicados para pacientes com disartria atáxica - pois a
dificuldade esta mais relacionada com com incoordenaçāo muscular
e não fraqueza muscular)
Disartria Flácida

- voz soprosa, monoaltura, articulaçāo imprecisa das consoantes e

hipernasalidade

- lesāo em neurônio motor inferior = lesão de sistema nervoso periférico

- etiologias mais comuns: AVC em tronco, ELA

Disartria Espástica

- Voz áspera, com esforço , tensa, monotonia, articulaçāo imprecisa

das consoantes e hipernasalidade

- Lesāo em neurônio motor superior bilateral, que pode ocorrer em

qualquer ponto do trato corticobulbar

- Lesāo que acarreta aumento de tônus muscular com espasticidade,

com ocorrência de fraqueza e lentificação dos movimentos

- Etiologias mais comuns: ELA, TCE, EM, Múltiplos AVCs

 Disartria do Neurônio Motor Superior Unilateral _ DNMSU

- Disartria espástica “leve”

- Tarefas de diadococinesias sāo as mais sensíveis para este diagnóstico

-Maior alteraçāo é a distorçāo moderada de fonemas bilabiados e

consonantais linguais

- lesões subcorticais de cápsula interna tornam o quadro mais grave

- Etiologia : AVC em região cortical, subcortical, processos expansivos

tumorais e TCE
 Disartria Hipocinética

- Baixa intensidade vocal, qualidade vocal rouca e/ou soprosa, imprecisão

articulatória e ressonância hipernasal

- Etiologia mais comum: Doença de Parkinson

- Fonaçāo alterada devido a rigidez muscular que acarreta o fechamento

incompleto das PPVV, movimentos de aduçāo e abdução assimétricos

- Ressonância alterada por alteracāo do funcionamento velofaringeo devido a

rigidez

- Articulaçāo alterada por fraqueza no controle muscular, rigidez, aceleração ,

tremor de lábios e língua, gerando articulação imprecisa
Disartria Hipercinética

- Voz áspera, distorçāo na articulaçāo das vogais, interrupçāo articulatória

irregular com variável imprecisão articulatória e alterações prosódicas

- Presença de movimentos involuntários

- Lesāo em sistema extrapiramidal

- Etiologias mais comuns : Coréia de Huntington, Distonia, Tremor Vocal

 Disartria Atáxica

- Voz áspera, com esforço, tensa, interrupçāo articulatória irregular, acentuaçāo excessiva, mas sem diferenciaçāo
sílaba tônica ou do elemento frasal mais importante e tremor vocal

- Etiologia : lesões cerebelares

 Disartria Mista

-Características de diversos tipos de disartria em um mesmo quadro

- Pode se apresentar mais presente em quadros progressivos avançados que

podem afetar diversas areas do SNC
Mekyska et al 2018

Disartria Hipocinética

- mais de 90% dos pacientes com DP (Doença de Parkinson)

Características principais:

- fonaçāo (diminuiçao de TMF, IPFA, voz soprosa)

- articulaçāo (imprecisāo)
- prosodia (monopitch, monoloudness, pausas)
● Impossibilidade ou dificuldade para executar voluntariamente
movimentos bucofaciais envolvidos na produção da fala.
● Dificuldade no programação motora da fala

● Apraxia foi revista e passou a ser considerada um distúrbio do

planejamento motor
Van der Merwe, 2009 - Modelo Neuropsicológico da Fala baseado em 4
níveis de processamento:

1. Planejamento Linguístico-Simbólico: processo nāo-motor ou pré-motor

2. Planejamento Sensório-Motor: transformaçāo de unidades simbólicas

(fonemas) a um código que possa ser processado pelo sistema motor

3. Programaçāo Motora: comandos musculares estruturados antes da

sequência motora ser iniciada

4. Execuçāo Motora: hierarquia dos planos e dos programas é transformada

nos ajustes motores
Basilakos,2018

Apraxia de Fala X Disatria X Afasia

- Na fase aguda pós-AVC é comum ter as 3 alterações

Cunningham et al,2016

• erros de sonoridade e prolongamentos de sons - mais frequentes na

apraxia do que na afasia (levando em consideração diferenciação
entre apraxia e parafasias fonêmicas)

• variabilidade de erros é maior na apraxia se comparada a disartria

• estudos tem investigado medidas acústicas para melhor diagnóstico

das apraxias
 * O VOT (voice onset time) = ao tempo de
início do vozeamento, ou seja, quanto
tempo antes inicia-se a vibração das
Apraxia de Fala X Parafasias Fonêmicas pregas vocais, até que o som seja
produzido efetivamente. Ex.: VOT
negativo longo, refere-se a quantos
milissegundos antes é preciso vibrar as
PPVV para ser percebido. Na língua
portuguesa este tempo é maior do que na
língua inglesa.
Erros sugestivos de alterações práxicas:

- alterações de Voice Onset Time e produção inadequada de sons nasais

- vogais mais longas
- aumento de intersegmentos e das durações da transiçāo entre sílabas
- velocidade reduzida de fala
- erros na marcação da sílaba tônica

Erros sugestivos de alteração na codificação fonológica:

- antecipaçāo (vavalo)
- reiteraçāo (cacalo)
- metátese (vacalo)
- erros altamente inconsistentes
 Apraxia de Fala X Parafasias fonêmicas

- Manifestações do tipo substituição do fonema surdo pelo

sonoro e vice-versa como outras substituições, omissões e
adições podem ser falhas no processamento linguístico ou
motor

- Sons produzidos adequadamente mas mal sequencializados

geralmente não sāo atribuidos a falhas no processamento
motor = erros de construção de buffer fonológico

- nas parafasais fonemicas, há menor consistência no lugar dos

erros em sucessivas tentativas da mesma produção
O que há de novo ?
Além das alterações linguísticas,
a afasia envolve também processos e mecanismos
nāo-linguisticos como:

• WM (working memory);
• funções executivas;
• emoçāo (stress, ansiedade);
• processamento motor (apraxias);
“a linguagem nāo é possível sem o suporte destas
funções cognitivas” Chris Code ,2018
Covid 19 x Alterações Neurológicas
 Referências Bibliográficas

Disturbios Neurológicos Adquiridos: Linguagem e cognição – Karin Zazo

Ortiz, organizadora. – Barueri, SP: Manole, 2005.

Reabilitacao da afasia e transtornos associados – Jordi Pena-Casanova –

Barueri, SP: Manole, 2005.

Aphasia and Related Neurogenic Language Disorders – Leonard La Pointe

New York : Tieme 2011.

Neurolinguistica: Principios para a prática clínica – Leticia L Mansur e Marcia

Radanovic – EI – Editoras Inteligentes.

Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic

Communication Disorders – Roberta Chapey, LWW -2008.

Neuropsicologia da Linguagem: bases para avaliação e reabilitaçāo/ org.

Denise Ren d aFontoura, Jerusa Fumegalli de Salles, Rochele Paz Fonseca,
Jaqueline de Carvalho Rodrigues - Sāo Paulo - Vetor, 2019.
 OBRIGADA !!!

patygreg@yahoo.com.br