Caso 1 – Meningite Bacteriana

DEFINIÇÃO - A meningite bacteriana é uma infecção purulenta aguda no interior do espaço subaracnóideo (ESA).
Ela está associada a uma reação inflamatória do sistema nervoso central (SNC), que pode resultar em diminuição
da consciência, crises convulsivas, aumento da pressão intracraniana (PIC) e acidente vascular cerebral (AVC). As
meninges, o ESA e o parênquima cerebral são frequentemente acometidos pela reação inflamatória
(meningoencefalite).

EPIDEMIOLOGIA- A meningite bacteriana é a forma mais comum de infecção supurativa do SNC, com uma
incidência anual nos Estados Unidos de > 2,5 casos por 100 mil habitantes. Os microrganismos mais frequentemente
responsáveis pela meningite bacteriana adquirida na comunidade são Streptococcus pneumoniae (cerca de 50%),
Neisseria meningitidis (cerca de 25%), estreptococos do grupo B (cerca de 15%) e Listeria monocytogenes (cerca de
10%). O Haemophilus influenzae tipo b responde por < 10% dos casos de meningite bacteriana na maioria das
séries. A N. meningitidis é o microrganismo etiológico de epidemias recorrentes de meningite a cada 8 a 12 anos.

Obs> meningites + comum é a viral!!!

ETIOLOGIA- O S. pneumoniae constitui a causa mais comum de meningite em adultos com > 20 anos de idade, sendo
responsável por quase metade dos casos notificados (1,1 por 100 mil indivíduos por ano). Há uma série de
circunstâncias predisponentes que elevam o risco de meningite pneumocócica; a mais importante delas é a
pneumonia pneumocócica. Outros fatores de risco incluem a coexistência de rinossinusite ou otite média
pneumocócica aguda ou crônica, alcoolismo, diabetes, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, deficiência de
complemento, traumatismo craniano com fratura da base do crânio e rinorreia do líquido cerebrospinal (LCS). A
taxa de mortalidade continua sendo de cerca de 20%, apesar da antibioticoterapia.

A incidência de meningite por N. meningitidis diminuiu com a vacinação rotineira de indivíduos de 11 a 18 anos de
idade com a vacina glicoconjugada meningocócica quadrivalente (sorogrupos A, C, W-135 e Y). A vacina não contém
o sorogrupo B, que é responsável por cerca de um terço dos casos de doença meningocócica. O Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda que adolescentes e adultos jovens com idade de 16 a 23
anos sejam vacinados com a vacina meningocócica para o sorogrupo B. Esta vacina passou a fazer parte do
calendário de vacinações exigidas para os estudantes que se matriculam na maioria das universidades dos Estados
Unidos. Há duas vacinas meningocócicas do grupo B disponíveis (4MCMenB e MenB-FHbp) que utilizam proteínas da
membrana externa como antígenos vacinais. A cápsula de polissacarídeos do sorogrupo B é pouco imunogênica.
Nenhuma das vacinas do grupo B reduz o risco de disseminação bacteriana do meningococos do grupo B de pessoas
vacinadas para as pessoas não imunizadas, pois as vacinas não reduzem de maneira significativa o estado de
portador nasofaríngeo dos meningococos, e isso continua sendo uma fonte importante de transmissão bacteriana
entre as pessoas. Por outro lado, o estado de portador nasofaríngeo é reduzido nas pessoas vacinadas com as
vacinas conjugadas que cobrem os grupos A, C, W e Y. A presença de petéquias ou lesões purpúricas na pele pode
ser um importante indicativo para o diagnóstico de infecção meningocócica. Em alguns pacientes, a doença é
fulminante, evoluindo para a morte horas após o início dos sintomas. A infecção pode iniciar-se por colonização
nasofaríngea, que pode determinar um estado de portador assintomático ou doença meningocócica invasiva. O
risco de doença invasiva após a colonização nasofaríngea depende dos fatores de virulência bacterianos e dos
mecanismos de defesa imune do hospedeiro, como a sua capacidade de produzir anticorpos antimeningocócicos e
de lisar os meningococos pelas vias clássica e alternativa do complemento. Os indivíduos que têm deficiência de
qualquer componente do complemento, como a properdina, são altamente suscetíveis às infecções
meningocócicas.

Os bacilos Gram-negativos entéricos causam meningite em indivíduos com doenças crônicas e debilitantes, como
diabetes, cirrose ou alcoolismo, ou com infecções crônicas do trato urinário. A meningite causada por
microrganismos Gram-negativos também pode complicar procedimentos neurocirúrgicos, particularmente
craniotomia, bem como traumatismo craniano associado a rinorreia e otorreia do LCS.

A otite, a mastoidite e a rinossinusite são condições predisponentes e associadas para a meningite causada por
espécies de estreptococos, anaeróbios Gram-negativos, Staphylococus aureus, Haemophilus sp. e
Enterobacteriaceae. A meningite que complica a endocardite pode ser causada por estreptococos viridans, S.
aureus, Streptococcus bovis, grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) ou enterococos.

O estreptococos do grupo B, ou Streptococcus agalactiae, era previamente responsável por meningite

predominantemente em recém-nascidos, mas tem sido descrito com frequência cada vez maior em indivíduos > 50
anos de idade, sobretudo naqueles com doenças subjacentes.

A L. monocytogenes constitui uma causa cada vez mais importante de meningite em recém-nascidos (< 1 mês de
idade), mulheres grávidas, indivíduos > 60 anos de idade e pacientes imunocomprometidos de todas as idades. A
infecção é adquirida pela ingestão de alimentos contaminados com Listeria. Já foi descrita a transmissão alimentar
da infecção humana a partir de saladas de repolho cru, leite, queijos cremosos e vários tipos de alimentos prontos
para o consumo, como iguarias de carne e cachorros-quentes malcozidos.

A frequência da meningite por H. influenzae tipo b (Hib) em crianças declinou espetacularmente desde a introdução
da vacina conjugada anti-Hib, embora haja relatos de raros casos de meningite por Hib em crianças vacinadas. Com
mais frequência, o H. influenzae causa meningite em crianças e adultos de idade mais avançada não vacinados, e o
H. influenzae não b representa um patógeno emergente.

O S. aureus e os estafilococos coagulase-negativos constituem causas importantes da meningite que ocorre após
procedimentos neurocirúrgicos invasivos, particularmente procedimentos de derivação para hidrocefalia, ou como
complicação do uso de reservatórios de Ommaya subcutâneos para administração de quimioterapia intratecal.

FISIOPATOLOGIA- As bactérias que mais comumente causam meningite, S. pneumoniae e N. meningitidis, colonizam
primeiro a nasofaringe por aderência às células epiteliais nasofaríngeas. Em seguida, são transportadas por meio das
células epiteliais, em vacúolos formados pela membrana, para o espaço intravascular ou invadem esse espaço,
separando as junções estreitas apicais das células epiteliais colunares. Na corrente sanguínea, as bactérias são
capazes de evitar a fagocitose por neutrófilos e a atividade bactericida mediada pelo complemento devido à
presença de uma cápsula polissacarídica. As bactérias presentes no sangue atingem, em seguida, o plexo coroide
intraventricular, onde infectam diretamente as células epiteliais do plexo e ganham acesso ao LCS. Algumas
bactérias, como o S. pneumoniae, aderem às células endoteliais dos capilares cerebrais e, em seguida, migram
através dessas células ou entre elas para atingir o LCS. As bactérias são capazes de se multiplicar rapidamente dentro
do LCS em virtude da ausência de defesas imunes eficazes por parte do hospedeiro. O LCS normal contém poucos
leucócitos e quantidades relativamente pequenas de proteínas do complemento e imunoglobulinas. A escassez
das duas últimas impede a opsonização eficaz das bactérias, pré-requisito essencial à fagocitose bacteriana por
neutrófilos. A fagocitose das bactérias é ainda mais prejudicada pela natureza líquida do LCS, menos favorável à
fagocitose que um substrato tecidual sólido.

Um evento fundamental na patogênese da meningite bacteriana é a reação inflamatória induzida pelas bactérias
invasoras. Muitas das manifestações neurológicas e das complicações da meningite bacteriana resultam da resposta
imune ao patógeno invasor, e não da lesão tecidual direta induzida pelas bactérias. Em consequência, a lesão
neurológica pode avançar mesmo depois que o LCS foi esterilizado pela antibioticoterapia.

A lise das bactérias, com a consequente liberação de componentes da parede celular no ESA, é a etapa inicial de
indução da resposta inflamatória e formação de um exsudato purulento no ESA. Os componentes da parede
celular bacteriana, como as moléculas de lipopolissacarídeo (LPS) das bactérias Gram-negativas e o ácido teicoico,
além dos peptidoglicanos do S. pneumoniae, induzem a inflamação meníngea por estimulação da produção de
citocinas inflamatórias e quimiocinas pela micróglia, astrócitos, monócitos, células endoteliais e leucócitos do LCS.
Em modelos experimentais de meningite, verifica-se a presença de citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral α
(TNF-α) e a interleucina 1β (IL-1β) no LCS dentro de 1 a 2 horas após a inoculação de LPS nas cisternas. Essa
resposta das citocinas é rapidamente seguida de aumento da concentração de proteína do LCS e leucocitose. As
quimiocinas (citocinas que induzem a migração quimiotática dos leucócitos) e uma variedade de outras citocinas
pró-inflamatórias são também produzidas e secretadas por leucócitos e células teciduais estimuladas pela IL-1β e
pelo TNF-α. Além disso, a bacteriemia e as citocinas inflamatórias induzem a produção de aminoácidos excitatórios,
espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio (radicais livres de oxigênio, óxido nítrico e peroxinitrito), bem como
de outros mediadores que podem levar à morte das células cerebrais, particularmente no giro dentado do
hipocampo.

Boa parte da fisiopatologia da meningite bacteriana é consequência

direta dos níveis elevados de citocinas e quimiocinas no LCS. O TNF-α
e a IL-1β atuam de modo sinérgico para aumentar a permeabilidade
da barreira hematencefálica, resultando na indução de edema
vasogênico e no extravasamento de proteínas séricas para dentro
do ESA. O exsudato subaracnóideo, composto por material
proteináceo e leucócitos, obstrui o fluxo de LCS através do sistema
ventricular e diminui a capacidade reabsortiva das granulações
aracnóideas dos seios durais, ocasionando hidrocefalia obstrutiva e
comunicante, assim como edema intersticial concomitante.

As citocinas inflamatórias suprarregulam a expressão das selectinas

nas células endoteliais dos capilares cerebrais e leucócitos,
promovendo a aderência dos leucócitos às células endoteliais
vasculares e a sua subsequente migração para o LCS. A aderência dos
leucócitos às células endoteliais capilares aumenta a permeabilidade
dos vasos sanguíneos, levando ao extravasamento de proteínas plasmáticas para o LCS, o que intensifica o exsudato
inflamatório. A desgranulação dos neutrófilos resulta na liberação de metabólitos tóxicos que contribuem para o
edema citotóxico, bem como para lesão e morte celulares. Ao contrário da antiga crença, os leucócitos que se
acumulam no LCS provavelmente contribuem pouco para a resolução da infecção bacteriana do LCS.

Durante os estágios bem iniciais da meningite, há aumento do fluxo sanguíneo cerebral, logo seguido de redução
do fluxo e perda da autorregulação cerebrovascular. O estreitamento das grandes artérias na base do encéfalo, em
razão da extensão do exsudato purulento pelo ESA, e a infiltração da parede arterial por células inflamatórias
acompanhada de espessamento da íntima (vasculite) também ocorrem, podendo acarretar isquemia e infarto,
obstrução de ramos da artéria cerebral média por trombose, trombose dos principais seios venosos cerebrais e
tromboflebite das veias corticais cerebrais. A combinação de edema intersticial, vasogênico e citotóxico resulta em
elevação da PIC e coma. A herniação cerebral resulta geralmente dos efeitos do edema cerebral, focal ou
generalizado; a hidrocefalia e a trombose dos seios durais ou das veias corticais também podem estar implicadas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - A meningite pode apresentar-se como doença aguda fulminante que evolui
rapidamente em algumas horas ou como infecção subaguda que piora de forma progressiva ao longo de vários dias.
A clássica tríade clínica da meningite é formada por febre, cefaleia e rigidez de nuca, e esses achados ocorrem em
> 80% dos casos adultos de meningite bacteriana aguda, embora a tríade clássica completa nem sempre esteja
presente. A queda do nível de consciência ocorre em > 75% dos pacientes e varia da letargia ao coma. Náuseas,
vômitos e fotofobia também são queixas comuns.

A rigidez de nuca é o sinal patognomônico de irritação meníngea e está presente quando o pescoço resiste à
flexão passiva. Os sinais de Kernig e de Brudzinski também são sinais clássicos de irritação meníngea. O sinal de
Kernig deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal. A coxa é fletida sobre o abdome, com o joelho
fletido; quando há irritação meníngea, as tentativas de se estender passivamente o joelho suscitam dor. O sinal de
Brudzinski deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, sendo positivo quando a flexão passiva do
pescoço resulta em flexão espontânea dos quadris e joelhos. Embora comumente pesquisados no exame físico, a
sensibilidade e especificidade dos sinais de Kernig e Brudzinski são incertas. Ambos podem estar ausentes ou fracos
em pacientes muito jovens ou idosos, indivíduos imunocomprometidos ou pacientes com grave depressão do
estado mental. A alta prevalência de doenças da coluna cervical em indivíduos mais velhos pode resultar em uma
pesquisa falso-positiva da rigidez de nuca.

As crises convulsivas ocorrem como parte da apresentação inicial da meningite bacteriana ou durante a evolução
da doença em 15 a 40% dos pacientes. As crises focais costumam advir de isquemia arterial ou infarto focal,
trombose venosa cortical com hemorragia ou edema focal. A atividade epiléptica generalizada e o estado de mal
epiléptico podem ser decorrentes da hiponatremia, anoxia cerebral ou, menos comumente, dos efeitos tóxicos dos
agentes antimicrobianos.

A hipertensão intracraniana é uma complicação esperada da meningite bacteriana e a principal causa de

embotamento e coma nessa doença. Mais de 90% dos pacientes irão apresentar uma pressão de abertura do LCS de
> 180 mmH2O, e 20% têm pressões de abertura de > 400 mmH2O. Os sinais de elevação da PIC incluem
deterioração ou redução do nível de consciência, papiledema, pupilas dilatadas e pouco reativas, paralisia do VI
nervo craniano, postura de descerebração e a presença do reflexo de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e
respiração irregular). A complicação mais desastrosa da hipertensão intracraniana é a herniação cerebral. A
incidência descrita de herniação em pacientes com meningite bacteriana é de 1 a 8% dos casos.

Certas manifestações clínicas específicas podem fornecer indícios para o diagnóstico de determinados
microrganismos. O mais importante desses indícios é o exantema da meningococemia, que começa como erupção
maculopapular eritematosa difusa semelhante a um exantema viral; entretanto, as lesões cutâneas da
meningococemia tornam-se rapidamente petequiais. Encontram-se petéquias no tronco e nos membros inferiores,
nas mucosas e conjuntivas, bem como, às vezes, nas palmas das mãos e plantas dos pés.

DIAGNÓSTICO - Quando há suspeita de meningite bacteriana, devem-se obter imediatamente hemoculturas, e o

tratamento antimicrobiano empírico e a terapia adjuvante com dexametasona devem ser iniciados sem demora.
O diagnóstico de meningite bacteriana é estabelecido pelo exame do LCS. A necessidade de avaliação
neurorradiológica (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância magnética [RM]) antes da punção lombar (PL)
requer discernimento clínico. Em paciente imunocompetente sem história conhecida de traumatismo craniano
recente, com nível de consciência normal e sem evidências de papiledema ou déficits neurológicos focais, é
considerado seguro realizar a PL sem exame de neuroimagem prévio. Se a PL for adiada com a finalidade de se
obter um exame de neuroimagem, deverá ser iniciada a antibioticoterapia empírica após a coleta de hemoculturas.
A antibioticoterapia instituída algumas horas antes da PL não modifica significativamente a contagem de leucócitos
ou a concentração de glicose no LCS e tampouco impede a visualização de microrganismos pela coloração de Gram
ou detecção de ácidos nucleicos bacterianos pela reação em cadeia da polimerase (PCR)

As anormalidades clássicas do LCS na meningite bacteriana consistem em:

(1) leucocitose polimorfonuclear (PMN) (> 100 células/μL em 90%),
(2) concentração diminuída de glicose (< 2,2 mmol/L [< 40 mg/dL] e/ou razão de glicose do LCS:soro de < 0,4 em
cerca de 60%),
(3) aumento da concentração de proteína (> 0,45 g/L [> 45 mg/dL] em 90%) e
(4) aumento da pressão de abertura (> 180 mmH2O em 90%). As culturas bacterianas do LCS são positivas em >
70% dos pacientes, e a coloração do LCS pelo Gram mostra microrganismos em > 60% dos casos.

Há diversos ensaios de PCR multiplex para patógenos no LCS para

detectar o ácido nucleico de S. pneumoniae, N. meningitidis,
Escherichia coli, L. monocytogenes, H. influenzae e S. agalactiae
(estreptococos do grupo B). Embora esses testes de PCR tenham um
tempo de execução curto, a sensibilidade e especificidade para os
patógenos da meningite bacteriana não são conhecidas. Quase
todos os pacientes com meningite bacteriana são submetidos a
exames neurorradiológicos durante a evolução da doença. A RM é
preferível à TC devido à sua superioridade na demonstração de áreas de edema e isquemia cerebrais. Nos
pacientes com meningite bacteriana, frequentemente observa-se captação difusa de contraste pelas meninges
após a administração de gadolínio. A captação meníngea não é diagnóstica de meningite, pois ocorre em qualquer
doença do SNC associada a aumento da permeabilidade da barreira hematencefálica.

As lesões cutâneas petequiais, quando presentes, devem ser biopsiadas. O exantema da meningococemia resulta
da semeadura de microrganismos na derme, acompanhada de lesão endotelial vascular, e a biópsia pode revelar o
microrganismo na coloração de Gram.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - A meningoencefalite viral, e particularmente a encefalite pelo herpes-vírus simples

(HSV), pode simular a apresentação clínica da meningite (encefalite) bacteriana. A encefalite por HSV apresenta-se
com cefaleia, febre, alteração da consciência, déficits neurológicos focais (p. ex., disfasia, hemiparesia) e crises
convulsivas focais ou generalizadas. Os achados do LCS, dos exames neurorradiológicos e do eletrencefalograma
(EEG) distinguem entre encefalite por HSV e meningite bacteriana. O perfil típico do LCS nas infecções virais do SNC
é o de pleocitose linfocitária com concentração de glicose normal, diferente da pleocitose por PMN e
hipoglicorraquia típicas da meningite bacteriana. A PCR para HSV no LCS tem sensibilidade de 96% e especificidade
de 99% quando o LCS é examinado 72 horas após o início dos sintomas e na primeira semana de terapia antiviral.
Não se observam anormalidades na RM da meningite bacteriana não complicada (afora a captação meníngea de
contraste). Em contrapartida, na encefalite por HSV, nas imagens de RM ponderadas em T2, com fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR) e ponderadas em difusão, são observadas lesões de sinal hiperintenso nos lobos
orbitofrontais, anteriores e temporomediais na maioria dos pacientes dentro de 48 horas após o início dos
sintomas. Alguns pacientes com encefalite por HSV exibem no EEG um padrão periódico típico.

As infecções supurativas focais do SNC, incluindo o empiema subdural e o extradural, além do abscesso cerebral,
também devem ser consideradas, sobretudo na presença de achados neurológicos focais. Deve-se prontamente
realizar RM em todos os pacientes com suspeita de meningite que apresentam manifestações focais, de modo a
detectar a infecção intracraniana e pesquisar áreas associadas de infecção nos seios paranasais ou mastoides.

Uma série de distúrbios não infecciosos do SNC pode simular a meningite bacteriana. Em geral, a hemorragia
subaracnóidea, constitui uma consideração importante. Outras possibilidades compreendem meningite por
hipersensibilidade induzida por medicamentos; meningite química causada pelo extravasamento do conteúdo de um
tumor para o LCS (p. ex., de um glioma cístico ou craniofaringioma, cisto epidermoide ou dermoide); meningite
carcinomatosa ou linfomatosa; meningite associada a distúrbios inflamatórios, como sarcoidose, lúpus eritematoso
sistêmico (LES) e síndrome de Behçet; apoplexia hipofisária; e síndromes uveomeningíticas (síndrome de Vogt-
Koyanagi-Harada).

Em certas ocasiões, a meningite de evolução subaguda pode ser considerada no diagnóstico diferencial da meningite
aguda. As principais causas incluem Mycobacterium tuberculosis , Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum , Coccidioides immitis e Treponema pallidum.

TRATAMENTO

1) TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO - A meningite bacteriana é uma emergência clínica. O objetivo

é começar a antibioticoterapia nos primeiros 60 minutos da chegada do paciente ao pronto-socorro. O
tratamento antimicrobiano empírico deve ser instituído nos pacientes com suspeita de meningite
bacteriana mesmo antes que os resultados da coloração de Gram e da cultura do LCS sejam conhecidos. O
S. pneumoniae e a N. meningitidis constituem os microrganismos etiológicos mais comuns da meningite
bacteriana adquirida na comunidade. Em virtude da emergência do S. pneumoniae resistente à penicilina e
às cefalosporinas, o tratamento empírico de caso suspeito de meningite bacteriana adquirida na
comunidade em crianças e adultos deve incluir uma combinação de dexametasona, uma cefalosporina de
terceira ou quarta geração (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina mais aciclovir, visto
que a encefalite por HSV constitui a principal doença no diagnóstico diferencial, e doxiciclina durante a
época dos carrapatos para tratar as infecções bacterianas transmitidas por carrapatos. A ceftriaxona ou a
cefotaxima oferecem boa cobertura contra o S. pneumoniae sensível, o estreptococos do grupo B e o H.
influenzae, bem como cobertura adequada contra a N. meningitidis. A cefepima é uma cefalosporina de
quarta geração de amplo espectro, dotada de atividade in vitro semelhante à da cefotaxima ou da
ceftriaxona contra o S. pneumoniae e a N. meningitidis, e maior atividade contra as espécies de Enterobacter
 e Pseudomonas aeruginosa. Foi demonstrado em estudos clínicos que a cefepima é equivalente à
cefotaxima no tratamento das meningites pneumocócica e meningocócica sensíveis à penicilina, e esse
antibiótico tem sido usado com sucesso em alguns pacientes com meningite causada por espécies de
Enterobacter e P. aeruginosa. A cefepima tem sido associada a convulsões, mioclonias e encefalite, sendo
que qualquer destas pode limitar seu uso em pacientes criticamente enfermos. Deve-se acrescentar
ampicilina ao esquema empírico para a cobertura contra a L. monocytogenes em crianças com < 3 meses,
em pessoas com > 55 anos ou para aqueles com suspeita de deficiência da imunidade celular em
consequência de doença crônica, transplante de órgão, gravidez, câncer ou tratamento imunossupressor.
O metronidazol é acrescentado ao esquema empírico para cobertura dos anaeróbios Gram-negativos em
pacientes com otite, rinossinusite ou mastoidite. Na meningite adquirida no hospital, em particular na que
se segue a procedimentos neurocirúrgicos, os estafilococos e microrganismos Gram-negativos, incluindo a P.
aeruginosa, são os agentes etiológicos mais comuns. Nesses pacientes, o tratamento empírico deve incluir
uma combinação de vancomicina e ceftazidima ou meropenem. A ceftazidima ou o meropenem devem
substituir a ceftriaxona ou a cefotaxima nos pacientes neurocirúrgicos e nos pacientes com neutropenia,
visto que a ceftriaxona e a cefotaxima não apresentam atividade adequada contra a infecção do SNC por P.
aeruginosa. O meropenem, antibiótico carbapenêmico altamente ativo in vitro contra L. monocytogenes,
mostra-se eficaz nos casos de meningite por P. aeruginosa e exibe boa atividade contra os pneumococos
resistentes à penicilina. Na meningite pneumocócica experimental, o meropenem foi comparável à
ceftriaxona e inferior à vancomicina na esterilização das culturas do LCS. Quando o S. pneumoniae, o H.
influenzae, a L. monocytogenes e os bacilos Gram-negativos aeróbios (incluindo P. aeruginosa e E. coli) são
possíveis patógenos da meningite, com base nas condições predisponentes e associadas, a combinação de
vancomicina mais meropenem pode ser recomendada como terapia empírica para a meningite bacteriana
em crianças e adultos. O meropenem não deve ser usado como monoterapia.

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO ESPECÍFICO

Meningite meningocócica - Embora ceftriaxona e cefotaxima ofereçam cobertura empírica adequada para a N.
meningitidis, a penicilina G ainda é o antibiótico de escolha para a meningite meningocócica causada por cepas
suscetíveis. Foram identificados isolados de N. meningitidis com resistência moderada à penicilina, e a sua incidência
tem aumentado no mundo todo. Os isolados de N. meningitidis do LCS devem ter a sua sensibilidade à penicilina e à
ampicilina testada; quando há resistência, a penicilina deve ser substituída por cefotaxima ou ceftriaxona. Um ciclo
de 7 dias de antibioticoterapia intravenosa é adequado para a meningite meningocócica sem complicações. O caso-
índice e todos os contatos íntimos devem receber quimioprofilaxia com um esquema de rifampicina (600 mg, de
12/12 horas, durante 2 dias, em adultos; e 10 mg/kg, de 12/12 horas, durante 2 dias, em crianças com > 1 ano). A
rifampicina não é recomendada para mulheres grávidas. Como alternativa, os adultos podem ser tratados com uma
dose de azitromicina (500 mg) ou uma dose intramuscular de ceftriaxona (250 mg). Os contatos próximos são
definidos como os indivíduos que tiveram contato com as secreções orofaríngeas por meio do beijo ou uso
compartilhado de brinquedos, bebidas ou cigarros.

Meningite pneumocócica - O tratamento antimicrobiano da meningite pneumocócica deve ser iniciado com uma
cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina. Todos os isolados do S. pneumoniae do LCS
devem ter sua sensibilidade à penicilina e às cefalosporinas testada. Depois que os resultados do teste de
sensibilidade forem conhecidos, pode-se ajustar o tratamento (Tab. 138-3). Para a meningite por S. pneumoniae, um
isolado do S. pneumoniae é considerado sensível à penicilina quando a concentração inibitória mínima (CIM) for <
0,06 μg/mL, enquanto é considerado resistente quando a CIM é de > 0,12 μg/mL. Os isolados do S. pneumoniae com
CIM para cefalosporinas ≤ 0,5 μg/mL são considerados sensíveis a esses antibióticos (cefotaxima, ceftriaxona,
cefepima). Aqueles com CIM de 1 μg/mL são considerados de resistência intermediária, e os com CIM ≥ 2 μg/mL são
considerados resistentes. Para a meningite pneumocócica com CIM para cefotaxima ou ceftriaxona ≤ 0,5 μg/mL, o
tratamento com cefotaxima ou ceftriaxona costuma ser adequado. Para uma CIM > 1 μg/mL, a vancomicina constitui
o antibiótico de escolha. A rifampicina pode ser acrescentada à vancomicina pelo seu efeito sinérgico, mas é
inadequada como monoterapia, porque, nesse caso, a resistência surge rapidamente.

Recomenda-se um ciclo de 2 semanas de tratamento antimicrobiano intravenoso para a meningite pneumocócica.

Os pacientes com meningite por S. pneumoniae devem ser submetidos a uma segunda PL 24 a 36 horas após o
início da antibioticoterapia, para documentar a esterilização do LCS. A ausência de esterilização do LCS após 24 a
36 horas de antibioticoterapia deve ser considerada evidência presuntiva de resistência aos antibióticos. Os
pacientes com cepas do S. pneumoniae resistentes à penicilina e às cefalosporinas que não respondem à
vancomicina intravenosa podem se beneficiar do acréscimo de vancomicina intraventricular. A via de administração
intraventricular é preferível à via intratecal, porque nem sempre se alcançam concentrações adequadas de
vancomicina nos ventrículos cerebrais por esta última via.

Meningite por Listeria - A meningite por L. monocytogenes é tratada com ampicilina no mínimo por 3 semanas (Tab.
138-3). Acrescenta-se gentamicina para pacientes em estado crítico (dose inicial de 2 mg/kg, seguida de 7,5
mg/kg/dia, fracionados de 8/8 horas e ajustados segundo os níveis séricos e a função renal). A combinação de
sulfametoxazol (50-100 mg/kg/dia) e trimetoprima (10-20 mg/kg/dia), administrada de 6/6 horas, é uma alternativa
para os pacientes alérgicos à penicilina.

Meningite estafilocócica - A meningite causada por cepas sensíveis do S. aureus ou estafilococos coagulase-
negativos é tratada com nafcilina. A vancomicina constitui o fármaco de escolha para estafilococos resistentes à
meticilina e para pacientes alérgicos à penicilina. Nesses pacientes, o LCS deve ser monitorado durante o
tratamento. Se o LCS não for esterilizado após 48 horas de tratamento com vancomicina intravenosa, poderá ser
acrescentada vancomicina intraventricular ou intratecal na dose de 20 mg, 1×/dia.

Meningite por bacilos Gram-negativos - As cefalosporinas de terceira geração – cefotaxima, ceftriaxona e

ceftazidima – são igualmente eficazes no tratamento da meningite por bacilos Gram-negativos, com exceção da
meningite causada por P. aeruginosa, que deve ser tratada com ceftazidima ou meropenem (Tab. 138-3).
Recomenda-se um ciclo de 3 semanas de antibioticoterapia intravenosa para a meningite por bacilos Gram-
negativos.

Tratamento GUIA BR -

S. PNEUMONIAE - >> Nos casos de meningite por pneumococos resistentes à penicilina e às cefalosporinas, deve-se
utilizar a associação de vancomicina com uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona).
Deverá ser adicionada à rifampicina ao esquema nas seguintes situações: • piora clínica após 24 a 48 horas de
terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira geração; ou • falha na esterilização liquórica; ou • identificação
de pneumococo com concentração inibitória mínima (CIM) ≥4 μg/mL para cefotaxima ou ceftriaxona. A vancomicina,
em função de sua baixa penetração liquórica, não deve ser utilizada como agente isolado no tratamento de
meningite bacteriana

TRATAMENTO ADJUVANTE - A liberação de componentes da parede celular bacteriana, promovida por antibióticos
bactericidas, leva à produção das citocinas inflamatórias IL-1β e TNF-α no ESA. A dexametasona exerce seu efeito
benéfico inibindo a síntese da IL-1β e TNF-α no nível do mRNA, diminuindo a resistência ao efluxo do LCS e
estabilizando a barreira hematencefálica. A justificativa para a administração de dexametasona 20 minutos antes da
antibioticoterapia é que ela inibe a produção de TNF-α pelos macrófagos e pela micróglia apenas quando
administrada antes que essas células sejam ativadas por endotoxina. A dexametasona não modifica a produção de
TNF-α depois que esta foi induzida. Os resultados de ensaios clínicos do tratamento com dexametasona na
meningite por H. influenzae, S. pneumoniae e N. meningitidis demonstraram a sua eficácia na redução da
inflamação meníngea e de sequelas neurológicas, como incidência de surdez neurossensorial.

De preferência, o tratamento com dexametasona deve começar 20 minutos antes ou, no máximo, junto com a
primeira dose de antibióticos. É improvável que traga benefício significativo se instituída > 6 horas após o início do
tratamento antimicrobiano. A dexametasona pode reduzir a penetração da vancomicina no LCS e adia a esterilização
do LCS em modelos experimentais de meningite por S. pneumoniae. Em consequência, para assegurar uma
penetração confiável da vancomicina no LCS, as crianças e os adultos são tratados com esse fármaco em uma dose
de 45 a 60 mg/kg/dia. Como alternativa, pode-se administrar a vancomicina por via intraventricular. Nos ensaios
clínicos, também foi demonstrado que a dexametasona reduz as taxas de morte e perda auditiva, sem efeitos
adversos em pacientes com meningite meningocócica.

PROGNÓSTICO - A taxa de mortalidade é de 3 a 7% para a meningite causada por H. influenzae, N. meningitidis ou

estreptococos do grupo B, de 15% para a causada por L. monocytogenes e de 20% para a causada pelo S.
pneumoniae. Em geral, o risco de morte por meningite bacteriana aumenta com (1) nível de consciência reduzido à
internação, (2) início de crises convulsivas nas primeiras 24 horas de internação, (3) sinais de hipertensão
intracraniana, (4) idade baixa (lactância) ou > 50 anos, (5) presença de comorbidade, incluindo choque e/ou
necessidade de ventilação mecânica, bem como (6) demora no início do tratamento. Em algumas séries, uma
diminuição da concentração de glicose no LCS (< 2,2 mmol/L [< 40 mg/dL]) e elevação acentuada da concentração de
proteína no LCS (> 3 g/L [> 300 mg/dL]) foram preditivas de maior mortalidade e prognóstico mais reservado.
Ocorrem sequelas moderadas a graves em cerca de 25% dos sobreviventes, embora a incidência exata varie de
acordo com o microrganismo infectante. As sequelas comuns consistem em redução da função intelectual, déficits
de memória, crises convulsivas, perda auditiva e tontura, bem como perturbações da marcha.

Meningite tuberculosa e tuberculoma - A TB do sistema nervoso central (SNC) responde por cerca de 5% dos casos
extrapulmonares nos Estados Unidos. É observada com mais frequência em crianças pequenas, mas também
ocorre em adultos, particularmente nos infectados pelo HIV. A meningite tuberculosa resulta da disseminação
hematogênica da TB pulmonar primária ou pós-primária ou da ruptura de um tubérculo subependimário no espaço
subaracnóideo. Em mais da metade dos casos, são encontradas evidências de lesões pulmonares antigas ou de um
padrão miliar na radiografia de tórax. Com frequência, a doença manifesta-se de modo sutil na forma de cefaleia e
alterações mentais discretas depois de um pródromo de semanas de febre baixa, mal-estar, anorexia e
irritabilidade. Se não for reconhecida, a meningite tuberculosa pode evoluir de modo agudo com cefaleia intensa,
confusão, letargia, alteração do sensório e rigidez de nuca. Em geral, a doença evolui durante 1 a 2 semanas, ou
seja, apresenta uma evolução mais longa que a da meningite bacteriana. Como o envolvimento meníngeo é
pronunciado na base do crânio, a paresia dos nervos cranianos (em particular dos nervos oculares) constitui um
achado frequente, e o acometimento das artérias cerebrais pode ocasionar isquemia focal. A evolução final leva
ao coma, com hidrocefalia e hipertensão intracraniana.

A punção lombar constitui a base do diagnóstico. Em geral, o exame do líquido cerebrospinal (LCS) revela alta
contagem de leucócitos (até 1.000/µL), geralmente com predomínio de linfócitos, porém algumas vezes com
predomínio de neutrófilos nos estágios iniciais, concentração de proteína de 1 a 8 g/L (100-800 mg/dL) e baixa
concentração de glicose. Entretanto, qualquer um desses três parâmetros pode estar dentro da faixa normal. BAARs
são observados com pouca frequência no esfregaço direto do sedimento do LCS, e a repetição das punções lombares
aumenta a taxa de resultados positivos. A cultura do LCS é diagnóstica em até 80% dos casos e continua sendo o
padrão-ouro. A amplificação automatizada em tempo real do ácido nucleico (o ensaio Xpert MTB/RIF) tem
sensibilidade de até 80%, sendo a opção de diagnóstico inicial preferida. O tratamento deve ser iniciado
imediatamente se houver resultado positivo no Xpert MTB/RIF. Um resultado negativo não exclui diagnóstico de TB
e requer exame diagnóstico adicional. Os exames de imagem (TC e RM) podem revelar hidrocefalia e aumento
anormal das cisternas da base ou do epêndima. Se não for diagnosticada, a meningite tuberculosa é uniformemente
fatal. A doença responde à quimioterapia; entretanto, são documentadas sequelas neurológicas em 25% dos casos
tratados, na maioria dos quais o diagnóstico foi tardio. Os estudos clínicos demonstraram que os pacientes tratados
com glicocorticoides adjuvantes podem apresentar resolução mais rápida das anormalidades do LCS e da pressão
elevada do LCS, resultando em menores taxas de morte ou de incapacidade grave e recidiva. Em um estudo,
dexametasona adjuvante aumentou significativamente as chances de sobrevida entre pessoas > 14 anos de idade,
mas não reduziu a frequência de sequelas neurológicas. O esquema de dexametasona foi (1) 0,4 mg/kg/dia,
administrados por via intravenosa (IV), com redução gradual de 0,1 mg/kg/semana até a quarta semana, quando 0,1
mg/kg/dia foi administrado; seguido de (2) 4 mg/dia, administrados por via oral, com redução gradual de 1
mg/semana, até a quarta semana, quando 1 mg/dia foi administrado. A OMS atualmente recomenda que a terapia
adjuvante com glicocorticoides (dexametasona ou prednisolona), reduzida gradualmente ao longo de 6 a 8 semanas,
seja usada na TB do SNC.

O tuberculoma, manifestação incomum de TB do SNC, manifesta-se na forma de uma ou mais lesões expansivas e,
em geral, provoca convulsões e sinais focais. A TC ou a RM revela lesões em anel contrastadas, porém é necessária
uma biópsia para estabelecer o diagnóstico.

Quimioprofilaxia da meningite bacteriana- A quimioprofilaxia, embora não assegure efeito protetor absoluto e
prolongado, tem sido adotada como medida eficaz na prevenção de casos secundários. Os casos secundários são
raros e, geralmente, ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso. O risco de doença entre os contatos
próximos é maior durante os primeiros dias após o início da doença, o que requer que a quimioprofilaxia seja
administrada o mais rápido possível. Está indicada para os contatos próximos de casos suspeitos de doença
meningocócica (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2018). Contatos próximos são os moradores do mesmo
domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros),
comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente. A quimioprofilaxia
também está indicada para o paciente no momento da alta ou na internação no mesmo esquema preconizado para
os contatos próximos, exceto se o tratamento da doença foi realizado com ceftriaxona. Não há recomendação para
os profissionais da área de saúde que atenderam o caso de doença meningocócica, exceto para aqueles que
realizaram procedimentos invasivos (intubação orotraqueal, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de
equipamento de proteção individual (EPI) adequado. O antibiótico de escolha para a quimioprofilaxia é a
rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos,
preferencialmente até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o período de incubação da doença. Alternativamente, outros antibióticos podem ser utilizados
para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendação para
uso preferencial e/ou restrito da rifampicina, além do
tratamento da tuberculose no País, visa evitar a seleção de
cepas resistentes de meningococos. Em relação às
gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para
quimioprofilaxia, pois não há evidências de que a
rifampicina possa apresentar efeitos teratogênicos. A
relação risco/benefício do uso de antibióticos pela gestante
deverá ser avaliada pelo médico assistente.

Todos os contatos próximos de um caso de doença meningocócica, independentemente do estado vacinal,

deverão receber a quimioprofilaxia. É importante observar o cartão de vacina, pois crianças e adolescentes que não
são vacinados devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o cartão vacinal conforme preconizado pelo Programa
Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde (PNI/MS).

IMUNIZAÇÃO - A vacinação é considerada a forma mais eficaz na prevenção da doença, e as vacinas contra o
meningococo são sorogrupo ou sorossubtipo específicas. Estes imunobiológicos são utilizados na rotina para
imunização e também para controle de surtos. Em 1999 foi licenciada, no Reino Unido, uma vacina de
polissacarídeos capsulares do meningococo C conjugados a proteínas (toxóide tetânico e CRM197). Essa vacina é T-
dependente, induz memória imunológica, tem efeito booster e sua proteção é de longa duração. Também reduz a
colonização do meningococo na orofaringe. Pode ser aplicada a lactentes jovens, tal como outras vacinas
conjugadas. Sua eficácia é maior que 90% e proporciona efeito de proteção nos não vacinados quando se obtêm
altas coberturas vacinais na população, incluindo vacinação de adolescentes (proteção coletiva) (BRASIL, 2019).

Vacina meningocócica C (Conjugada) - Está disponível no Calendário Nacional de Vacinação do Programa Nacional
de Imunizações e introduzida na vacinação de rotina desde o ano 2010. O esquema vacinal consiste de 2 doses, aos 3
e 5 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Uma dose de reforço é
recomendada aos 12 meses de idade, podendo ser administrada até os 4 anos de idade. Em 2017, foi incorporada a
vacina meningocócica C (Conjugada) para adolescentes de 11 a 14 anos, como dose de reforço, de acordo com a
situação vacinal. Em 2020, a vacina meningocócica conjugada ACWY foi incorporada ao calendário nacional de
vacinação do PNI, para uso em adolescentes de 11 e 12 anos de idade (BRASIL, 2022b, 2017, 2020b). Também é
ofertada nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), para pessoas em situações de risco a partir
de 12 meses de idade, sendo recomendada nas seguintes situações (BRASIL, 2019): • Imunodeficiências adquiridas. •
Paciente oncológico com doença em atividade ou até alta médica. • Fístula liquórica e derivação ventrículo-
peritoneal DVP. • Implante de cóclea. • Trissomias. • Doenças de depósito. • Hepatopatia crônica. • Doença
neurológica incapacitante. Nos Crie, o esquema de vacinação de uma ou duas doses com intervalo de 8 a 12
semanas, de acordo com a condição de risco, e uma dose de reforço após cinco anos, repetindo uma dose a cada
cinco anos ou não, também de acordo com cada uma das situações de risco acima citada. Essa vacina é
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente desse imunobiológico. Os eventos
adversos são eritema, enduração e dor/sensibilidade no local da injeção, febre baixa e irritabilidade, sonolência,
alteração no sono, perda de apetite, diarréia, vômitos, cefaléia, vesículas, dermatite (inflamação da pele), urticária e
prurido. Há relatos raros de petequias e púrpuras (manchas purpúreas na pele e nas mucosas) (BRASIL, 2020b).

Vacina meningocócica ACWY (conjugada) - Está disponível no Calendário Nacional de Vacinação do Programa
Nacional de Imunizações (PNI) desde 2020, para a prevenção da doença sistêmica causada pela Neisseria
meningitidis dos sorogrupos A, C, W ou Y. A vacinação é recomendada para adolescentes na faixa etária de 11 e 12
anos de idade (BRASIL, 2020a, 2020b). A vacina meningo B não está disponível no SUS. Essa vacina também é
indicada nos Crie para pacientes com as seguintes indicações (BRASIL, 2023): • Asplenia anatômica e funcional,
doença falciforme e talassemias. • Deficiência de complemento e frações. • Terapia com inibidor de complemento. •
Pessoas vivendo com HIV/aids. • Imunodeficiências congênitas. • Transplante de células-tronco hematopoiéticas. •
Transplante de órgãos sólidos. • Microbiologista. Em pessoas a partir dos 12 meses de idade, administrar uma ou
duas doses das vacinas meningocócicas conjugadas ACWY, conforme a indicação. Essa vacina é contraindicada para
pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente desse imunobiológico. Os eventos adversos são eritema,
enduração e dor/sensibilidade no local da injeção, febre baixa e irritabilidade.

RECOMENDAÇÕES PARA O BLOQUEIO VACINAL - A vacinação de bloqueio está indicada nas situações em que haja a
caracterização de um surto de doença meningocócica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo
responsável por meio de confirmação laboratorial específica (cultura e/ou PCR) e haja vacina eficaz disponível. A
vacinação somente será utilizada a partir de decisão conjunta das três esferas de gestão, e a estratégia de vacinação
será definida considerando a análise epidemiológica, as características
da população e a área geográfica de ocorrência dos casos. Todos os
procedimentos relacionados com a realização das ações de vacinação
deverão estar de acordo com as normas técnicas preconizadas pelo
Programa Nacional de Imunização. Após a vacinação, são necessários
de sete a dez dias para a obtenção de títulos protetores de anticorpos.
Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no período de até dez dias após
a vacinação, não devem ser considerados falhas da vacinação. Esses
casos podem acontecer, visto que o indivíduo pode ainda não ter
produzido imunidade ou estar em período de incubação da doença,
que varia de dois a dez dias.