ANAMNESE

1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:_____________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/________ Naturalidade:___________________________

Escola: _____________________________________________________________________

Série/Ano: __________ Turno: ( ) Manhã ( ) Tarde Professor(a): __________________

Filiação:

- Pai _______________________________________________________________________

- Mãe ______________________________________________________________________

- Responsável: _______________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Telefone/Celular: ____________________________________________________________

2 - MOTIVO DA AVALIAÇÃO E EXPECTATIVAS:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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3 – FAMÍLIA

a) Como era composta a família na época da concepção da criança?

___________________________________________________________________________

b) Atualmente:

___________________________________________________________________________

Pais ( ) casados ( ) separados – relação familiar _______________________________

Irmãos _____________________________________________________________________

Religião: ___________________________________________________________________

Vida Social da Família (amigos, festas, passeios, moradia, nível econômico): _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4 - GESTAÇÃO/NASCIMENTO

a) A gravidez foi planejada pelos pais? ___________________________________________

b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? Por que? _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

c) Como foi a saúde da mãe? ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

d) E o estado emocional? ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

e) Fez o pré-natal? _______ Foi necessário algum tratamento? ________________________

___________________________________________________________________________

f) Nascimento: Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesárea

Nasceu no tempo normal? ______________________________________________________

( ) necessitou oxigênio ( ) teve convulsão ( ) icterícia ( ) incubadora

Observações: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5- ALIMENTAÇÃO:

a) Foi amamentado? ______

b) Teve problemas com alimentação? _____________________________________________

___________________________________________________________________________

c) Alimentação atual: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6 - SAÚDE

a) Está com a vacinação atualizada? ________

b) Quais doenças teve na infância? _______________________________________________

___________________________________________________________________________

c) Outras:

( ) Febre Alta ( ) Convulsões ( ) Alergias

( ) Cirurgias ( ) Acidentes ( ) Problemas com a audição

( ) Problemas de visão ( ) Infecções ________________________

Faz algum tratamento? Qual?___________________________________________________

Faz uso contínuo de medicamentos? Qual?_________________________________________

a) Idade em que andou: ________________________________________________________

b) Idade em que falou: ________________________________________________________

c) Desenvolvimento motor: ____________________________________________________

d) Alguma dificuldade na fala: __________________________________________________

e) Desenvolvimento atual da linguagem: __________________________________________

f) Comunicação: _____________________________________________________________

g) Apresenta controle dos esfíncteres? ____________________________________________

h) É independente nas atividades da vida diária? ____________________________________

i) Sono: ( ) dorme bem, calmo ( ) agitado, tem pesadelos

j) Como a criança é corrigida?

( ) conversa ( ) castigo ( ) grita ( ) bate

8- SOCIALIZAÇÃO E PREFERÊNCIAS

a) faz amigos com facilidade? ___________________________________________________

b) preferências de diversão: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

c) ele é: ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente ( ) cooperador

___________________________________________________________________________

e) Tem algum hábito/mania? ____________________________________________________

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9 – VIDA ESCOLAR

a) Idade em que entrou na escola:

b) Adaptação:

c) Repetências:

d) Se ressente quando muda o professor?

e) Frequência escolar:

f) A família participa da vida escolar do filho? De que forma?

g) O que acha do atendimento da escola?

h) Acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade?

i) Há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem (mentais, alcoolismo,

Algum comentário complementar?

*Observação: todas as informações, comentários espontâneos que julgar importante devem

Assinaturas:
Informante (grau de parentesco) _______________
Entrevistador (função)______________________

Data: _____/_____/_____