Grupo D

Projeto Terapêutico
Singular
 Integrantes

Beatriz Correia
Bianca Prazeres de Andrade Mendes
Camila Lima Santos Freire
Denise Góis da Silva
Giovana da Cunha Fonseca
Letícia Oliveira de Souza
Juliana Dionísio Akiyama
Yasmim Trindade Queiroz
 Sumário
1 2 3
Etapa 1: Etapa 2:
O que é o PTS e
Definição de Definição de
como ele se
Hipóteses Metas
aplica?
Diagnósticas

6
4 5
Etapa 4:
Programas para Etapa 3: Divisão de (Re)Avaliação
acompanhamento Responsabilidades da Situação
Estudo de caso
 Estudo de caso

Assim que doutor André entrou em sua equipe de saúde da família na UBS-ESF (Estratégia
Saúde da Família) Jardim de São João, foi alertado sobre o caso de dona Romilda, cujo
domicílio pertence a outra microrregião, porém tendo em vista a falta de médicos e a
gravidade do caso, foi trazido para discussão com sua equipe. Nessa discussão também
estava presente a equipe de apoio à saúde da família, a equipe NASF. Dona Romilda hoje
tem seu funcionamento bastante prejudicado sendo dependente da filha Gertrude, de atuais
50 anos. Dona Romilda depende da filha para alimentar-se pois não consegue persistir em se
alimentar e precisa do comando para iniciar e continuar vestindo-se, tomando banho, ir dormir
e sair da cama. Dona Romilda não realiza atividades domésticas, sendo no entanto dócil e
gentil o tempo todo e tendo melhorado muito dos pensamentos deliroides, de estar sendo
roubada, com o uso regular de antipsicóticos.
 Estudo de caso

No entanto, há cerca de seis meses a equipe que cuida de dona Romilda, veio notando a piora
no cuidado com a idosa por parte de sua filha. Dona Romilda perdeu muito peso, tendo evoluído
para uma anemia ferropriva provavelmente por falta de ferro, foi encontrada pelo Agente
Comunitário de Saúde (ACS) inúmeras vezes sem banho, suja e por duas vezes com urina e
fezes nas roupas, cheirando muito mal. Sua filha dona Gertrude, quando foi primeiro
questionada sobre os cuidados da idosa negou que estivesse cuidando mal da mãe e quando
abordada pela enfermeira da equipe pela terceira vez, que foi identificado a falta de cuidado
adequado com a idosa, chorou e disse não aguentar mais a cobrança de cuidar de sua mãe
cada vez mais dependente. Disse que sua mãe a xinga enquanto dorme e não para de falar mal
dela durante toda a “novela” e todas as noites. Refere também que a mãe passou a não aceitar
a comida dada pela filha há cerca de seis meses e que aceita apenas, na maioria das vezes,
comer bolachas e tomar água
 Estudo de caso

Na reunião para discussão e elaboração da estratégia para cuidado da família de dona Romilda
estavam presentes a equipe da ESF que é responsável pela da área sendo composta pelo dr.
André, a enfermeira Joana, a agente comunitária Solange, a auxiliar de enfermagem Márcia e a
equipe NASF (psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, nutricionista) e a gerente da UBS. Após
discussão dos principais riscos do caso, foram elencados os objetivos e as metas a serem
atingidas para o cuidado da paciente.

Quando Dona Romilda faltou à consulta do dr. André, este avisou a gerente e imediatamente
remanejou a agenda, disponibilizando algumas vagas de pacientes em condições crônicas, e
liberou-o para realizar visita domiciliar à paciente. Nessa ocasião, foi identificado que a paciente
estava muito emagrecida e o dr. André afirmou que após o exame físico suspeitou de
pneumonia fazendo um encaminhamento para o Pronto Socorro. Dona Romilda ficou internada
por 10 dias. O ACS informou a enfermeira sobre a alta hospitalar e está realizou uma visita
domiciliar encontrando a paciente em bom estado geral, mais equilibrada emocionalmente,
porém o relacionamento mãe e filha ainda permanecia frágil. Foi marcada uma nova reunião
para checagem e redirecionamento do plano em 3 semanas.
 Projeto Terapêutico Singular

O que é o PTS?
- Conjunto de propostas de condutas terapêuticas;
- Articuladas para um indivíduo, uma família ou um grupo;
- Resulta da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com Apoio Matricial;
- Pode ser uma ferramenta de compartilhamento do cuidado.

- Pode ser utilizado como uma ferramenta do processo de integração entre NASF e
equipes vinculadas;
- Se desenvolve em 4 momentos:
• Diagnóstico
• Definição de Metas
• Divisão de Responsabilidade
• Reavaliação

- Reunião com os profissionais do NASF.

- Se discutem com a equipe os determinantes para o agravo em saúde, em uma
perspectiva integral.
- Define quais profissionais e áreas do serviço de saúde podem atuar no caso.
- Novas ações são planejadas.
- Novas reuniões para discussão do caso e sua evolução.
 Etapa 1:

Definição de Hipóteses
Diagnósticas
 Diagnósticos de Dona Romilda

• Totalmente dependente da filha Gertrude;

• Necessita de comandos de início e persistência para se alimentar, continuar
vestindo-se, tomar banho, ir dormir e sair da cama;
• Piora no cuidado da Dona Romilda:
• Passou a não aceitar comida dada pela filha;
• Aspectos Psicológicos: Dócil e gentil o tempo todo, melhora nos
pensamentos deliroídes, mas há uma mudança no humor: xinga a filha
enquanto dorme e fala mal dela todas as noites;
• Paciente emagrecida com suspeita de pneumonia;
• Internada na UTI durante 10 dias e após alta hospitalar foi realizado visita
domiciliar onde encontrou-se paciente em bom estado geral;
• Relacionamento mãe e filha ainda muito fragilizado.
 Diagnósticos de Dona Gertrude

• Dona Gertrude possui 50 anos;

• Piora nos cuidados adequados para com a Dona Romilda ao não prover
todas as necessidades da mãe;
• Se sente pressionada em relação aos cuidados da mãe dependente dela,
chegando a chorar pela cobrança;
• Tem sido frequentemente xingada e mal falada pela mãe;
• Não consegue alimentar direito a mãe, que recusa a comida que a filha
oferece, com exceção de água e bolachas;
• Relação com a mãe atualmente frágil.
 Etapa 2:

Definição de Metas
 Metas de curto, médio e longo prazo

• Visita da ACS Solange com auxiliar de enfermagem Márcia: oferecendo

atenção as necessidades do paciente e fortalecer o vínculo.

- Orientar sobre a higiene pessoal (autocuidado) e higiene da casa;

- Aferir a pressão arterial para controle;
- Checar da carteira de vacinação da paciente;
- Fazer orientações referente ao cuidado com a paciente, técnica para facilitar
o banho, lembrar de utilizar o banheiro durante o dia (Possibilidade do uso de
fraldas caso for necessário);
- Propor atividades que estimulem o interesse da Senhora como montagem de
quebra-cabeças, pequenas caminhadas;
- Observar possíveis fatores de risco para queda;
- Hidratação: Oferta de água várias vezes ao dia;
- Estimular a independência da mãe para que ela realize o autocuidado;
- Estimular visitas nas casas de parentes ou amigos.
 Metas de curto, médio e longo prazo

• Agendar consulta com nutricionista: Reverter quadro de anemia e realizar

uma reeducação alimentar

- Apoio matricial em nutrição;

- Realização de exames para verificar o ferro;
- Melhorar o padrão alimentar, inserindo alimentos com maior valor
nutricional principalmente a inclusão de ferro para inverter o quadro de
anemia;
- Diminuir de industrializados;
- Reverter o quadro de emagrecimento;
- Intervalos menores entre as refeições;
- Investigar o motivo da falta de apetite;
- Cálculo do IMC.
 Metas de curto, médio e longo prazo

• Acompanhamento psicológico/ psiquiátrico: Promovendo a melhora da

saúde mental da mãe e da filha.

- Realizado uma vez na semana;

- Apoio matricial de saúde mental;
- Terapia conjunta para trabalhar os sentimentos e emoções de ambas e
melhorar o relacionamento;
- Trabalhar a cobrança excessiva da filha;
- Trabalhar as mudanças repentinas de humor da mãe;
- Acompanhar os efeitos do uso dos psicóticos;
- Se colocar no lugar do outro;
- Ver a possibilidade de ajuda de algum familiar ou até mesmo de
cuidadores;
- Trabalhar o equilíbrio emocional;
- Trabalhar o convívio.
 Metas de curto, médio e longo prazo

• Consulta de Enfermagem com a •Agendar consulta com Médico (Dr.

enfermeira Joana André)
- Acolhimento e coleta de - Encaminhar resultados dos exames;
exames; - Solicitar relatório do Pneumologista;
- Agendar visitas domiciliares - Encaminhar o paciente;
para acompanhamento; - Identificar possíveis efeitos colaterais
- Conversar para ver se houve dos antipsicóticos;
lembranças. - Fazer o acompanhamento mensal da
paciente;
• Acompanhamento com um - Diagnosticar possíveis doenças
fisioterapeuta crônicas;
- Orientar sobre o uso das
- Promoção de exercícios leves;
- Estimular a atividade física; medicações;
- Realizar exames anualmente.
- Fortificar ossos e músculos visando
uma independência funcional;
- Estimular a realização de pequenas
tarefas domésticas.
 Programas de Acompanhamento

Proteção e Outros
“Filho que ama
Atendimento programas do
leva o pai ao
Integral à Família Sistema Único de
AME”
(PAIF) Saúde (SUS)
 Programas de Acompanhamento

• “Filho que ama leva o pai ao AME”

O programa “Filho que ama leva o pai ao AME” da Secretaria de
Estado da Saúde, que estimula os filhos a levarem os pais a partir de
50 anos de idade a fazer check-up médico nos Ambulatórios Médicos
de Especialidades.

• Proteção e Atendimento Integral à Família (PAIF)

Consiste no trabalho social com famílias, de caráter continuado, com a

finalidade de fortalecer a função protetiva da família, prevenir a ruptura
de seus vínculos, promover seu acesso e usufruto de direitos e
contribuir na melhoria de sua qualidade de vida.
 Programas de Acompanhamento

• Sistema Único de Saúde (SUS)

Qualquer indivíduo com intenso sofrimento psicológico ou

emocional pode buscar atendimento psicológico no SUS.
O procedimento para conseguir atendimento é simples: basta ter
um cartão SUS, procurar a unidade de saúde mais próxima e fazer
o pedido. Após a finalização da triagem, o paciente é encaminhado
a um psicólogo gratuito através do Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS).
 Etapa 3:

Divisão de
Responsabilidades
 Divisão das Responsabilidades

Dona Romilda
• Deve ter consultas periódicas com o psiquiatra;
• Deve frequentar o nutricionista para elaboração de dieta adequada;
• Deve receber visita domiciliar da Enfermeira Joana a cada duas
semanas;
• Deve receber visita domiciliar do Dr. André uma vez por mês;
• Deve receber visita domiciliar de um fisioterapeuta, pelo menos uma
vez na semana, para exercitar os músculos pouco utilizados por conta da
sua dependência.
 Divisão das Responsabilidades

Dona Gertrude

• Deve ter consultas semanais com o psicólogo por se sentir muito

cobrada e sobrecarregada em relação aos cuidados necessários pela sua
mãe;
• Deve conversar com a nutricionista da mãe para achar meios de
conseguir alimentá-la;
• Enfermeira Joana deve dar dicas para Dona Gertrude sobre como
melhorar o cuidado com sua mãe.
 Etapa 4:

(Re)Avaliação da Situação
 (Re)Avaliação da Situação

Dona Romilda
- Melhorou na higiene pessoal, voltou a ouvir as orientações da filha Gertrudes para
realizar o autocuidado e passou a utilizar fraldas no período da noite.
- Foi à UBS com a filha e colocou a carteira de vacina em dia.
- Realiza caminhada do período da manhã com a filha Gertrudes duas vezes na
semana.
- O quadro de anemia foi revertido.
- Passou a ingerir mais frutas e legumes, substituindo as bolachas.
- Aumentou a ingestão de agua, mas ainda fica um longo período sem se hidratar,
por não sentir sede.
- Realiza terapia com psicólogo uma vez na semana com a filho, oque vem
auxiliando muito no relacionamento entre mãe e filha.
- A mudança de humor pode ser um efeito colateral dos antipsicóticos, oque ajudou
que a filha entendesse mais a situação. (será marcado outra consulta com
psiquiatra, para possível troca do antipsicótico)
- As vezes ajuda a filha em algumas atividades domesticas, como secar louça e
dobrar roupas.
 (Re)Avaliação da Situação

Dona Gertrude
- Não consegue pagar um cuidador para mãe Ronilda nesse momento.
- Compareceu na UBS com a mãe e tomou as vacinas faltantes, colocando a
carteira de vacina em dia.
- Voltou a ter mais higiene com a casa.
- O vínculo com a mãe está melhorando com ajuda da terapia psicológica 1 vez na
semana.
- Passou a fazer caminhada junto com a mãe 2 vezes na semana.
- Dona Ronilda se apresenta mais maleável para se alimentar e receber
orientações da filha, o que ajudou bastante na auto cobrança de Gertrudes.
- Deixa uma garrafa de agua por perto e lembra a mãe de se hidratar sempre que
possível.
- Para diminuir as atividades diárias, e melhorar a alimentação de dona Ronilda,
passou a deixar as marmitas prontas.
- Após entender a mudança de humor da mãe, conseguiu diminuir a cobrança de si
mesma, mas ainda tem um pouco de dificuldade para lidar com os xingamentos.
 Referências Bibliográficas

BRASIL, Ministério da Cidadania. Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família

– PAIF. Secretaria Especial do Desenvolvimento Social, 2015. Disponível em:
http://mds.gov.br/acesso-a-informacao/perguntas-frequentes/assistencia-social/psb-
protecao-social-basica/projetos-psb/servico-de-protecao-e-atendimento-integral-a-familia-
2013-paif. Acesso em 28 de out 2021.

OLIVEIRA, G. N. O projeto terapêutico como contribuição para a mudança das

práticas de saúde. Dissertação (Mestrado) – Campinas, São Paulo, 2007. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csc/a/YPGvNTm47MJxhr9fg6WwKsM/?format=pdf&lang=pt. Acesso
em 26 de out 2021.

LACERDA, Josimari Tlino de. Processo de Trabalho na Atenção Básica: As

Ferramentas Tecnológicas do Trabalho do NASF. UNASUS. Universidade Federal de
Santa Catarina, 2017. Disponível em:
https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/35093/mod_resource/content/1/un5/top4_1.ht
ml. Acesso em: 26 de out 2021.

https://www.saopaulo.sp.gov.br/spnoticias/filho-que-ama-leva-o-pai-ao-ame-ja-atendeu-67-
mil-pessoas-em-todo-o-estado/
Agradecemos a atenção
de todos!