Ventilação não-invasiva e invasiva

na
DPOC exacerbada

CARLOS PAGANI
Universidade Federal de São Paulo

1
 Exacerbação da DPOC

Broncoespamo Aumento do
trabalho
Aumento da
resistivo
Edema resistência
vias aéreas
Hipersecreção Hiperinsuflação
pulmonar
+
Diminuição do Menor eficiência
recolhimento Desnutrição da musculatura
elástico respiratória
2
 VNI na exacerbação da DPOC
Vantagens da ventilação não-invasiva
 Evita as complicações da  Preservação das funções
intubação traqueal das vias aéreas
superiores
 Fácil aplicação e
 Reduz a necessidade de
remoção
sonda enteral
 Mais confortável – menos
 Menor incidência de
sedação
complicações
 Preservação da fala e da
 infecciosas
deglutição
 barotrauma
3
 VNI na exacerbação da DPOC
Brochard. NEJM 1995;28:817
 Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado

 Critérios de inclusão
- IRpA por exacerbação de DPOC
- FR>30 irpm – PaCO2>45 mmHg – pH<7,35
Convencional VNI
• O2 sob cat. nasal – • medidas convencionais
SaO2>90% • IPAP=20 cmH2O
• antibióticos • EPAP=0 cmH2O
• corticóides • mínimo 6 horas por dia
• broncodilatadores 4
 VNI na exacerbação da DPOC

Convencional VNI p
Mortalidade 29% 9% =0,02

Intubação 74% 26% <0,001

Complicações 45% 14% <0,001

Hospitalização 35+33 23+17 =0,02

(dias)

Brochard et al. – NEJM 1995;28:817.5

 VNI na exacerbação da DPOC

 Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado

 Exacerbação de DPOC

Convencional VNI
p
(n=118) (n=118)

Taxa de
27% 15% =0,02
intubação
Mortalidade
20% 10% =0,05
hospitalar
6
Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931
Ajustes da VNI na exacerbação da DPOC

 Brochard – NEJM, 1995

 modo PSV (ventilador convencional)
 IPAP = 20cmH20 - EPAP = 0 cmH2O
 Kramer – AJRCCM, 1995
 modo PSV (BiPAP)
 IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média
11,3cmH2O)
 EPAP – 2,6cmH2O
 Bardi – ERJ, 2000
 modo PSV
 IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O)
 EPAP – 4 a 6cmH2O 7
 Máscaras na VNI

Nasal Oro-nasal

8
 Contra-indicações da VNI

 Parada respiratória iminente

 Rebaixamento do nível de consciência

 Inabilidade de eliminar secreções

 Inabilidade de cooperar

 Instabilidade hemodinâmica

9
 Contra-indicações da VNI

 Obstrução mecânica das vias aéreas superiores

 Sangramento gastrintestinal ativo

 Pós-operatório recente de cirurgia facial, esofágica

ou gástrica
 Trauma facial

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 Critérios para suspensão da VNI

 inabilidade de tolerar a máscara por desconforto ou

dor
 ausência de melhora clínica
 ausência de melhora na gasometria arterial
 necessidade de intubação traqueal em função de
hipersecreção ou proteção das vias aéreas
 instabilidade hemodinâmica, isquemia miocárdica
ou arritmias
 manutenção de nível de consciência alterado
11
Meduri - Physiological basis of ventilatory support, 1998
Indicações da ventilação invasiva
na DPOC exacerbada

 Hipoxemia refratária a oxigenoterapia

 Acidose respiratória grave (pH<7,20)

Nível da PaCO2 – menos importante

 Falha em utilizar a VNI

 Contra-indicações para VNI

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 Objetivos da ventilação invasiva
na DPOC exacerbada

 garantir a oxigenação
 garantir o equilíbrio ácido-básico (pH)
 minimizar a hiperinsuflação pulmonar
 reverter a fadiga muscular
 possibilitar drenagem de secreções
 possibilitar a resolução da causa da exacerbação

13
14
 Ajustes da ventilação invasiva
na DPOC exacerbada

 Estratégia: maximização do tempo expiratório

 Freqüência respiratória baixa – 8 a 12 irpm

 Volume corrente baixo – 5 a 8 ml/kg

 Fluxo inspiratório elevado – 60 a 100 L/min

 Relação I:E – 1:4 – 1:5 – 1:6

15
Alcalose aguda ao se iniciar ventilação mecânica
em pacientes retentores de gás carbônico

Basal Descomp. Início Novo Descomp.

Aguda V.M. Equilíbrio Desmame

pH 7,38 7,24 7,56 7,40 7,24

PaCO2 56 86 40 40 56
(mmHg)

-
HCO3 33 36 34 24 26
(mEq/l)

16
Gladwin, Pierson. Int Care Med, 24:898,
 Controle da hiperinsuflação na VM na
exacerbação da DPOC

Avaliação clínica
 Diminuição do murmúrio vesicular
 Timpanismo
 Turgência jugular
 Hipotensão e taquicardia
 Identificação clínica da auto-PEEP
 Diagnóstico diferencial com pneumotórax

17
Controle da hiperinsuflação na VM na
exacerbação da DPOC
Monitorização da mecânica pulmonar
 Pressão de platô < 30 a 35 cmH2O
 Identificação e medida da auto-PEEP

18
Controle da hiperinsuflação na VM na
exacerbação da DPOC
Medida da auto-PEEP

19
 Desmame da ventilação mecânica

Condições Gerais
 resolução ou melhora da causa da falência
respiratória
 supressão da sedação e da curarização

 nível de consciência adequado

 estabilidade hemodinâmica

20
 Desmame da ventilação mecânica

 ausência de sepse ou hipertermia significativa

 correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos

 nível adequado de hemoglobina ( de 10 g/dl)

 sem perspectiva de intervenção cirúrgica próxima

 aspectos psicológicos

21
 Desmame da ventilação mecânica

Compensação da exacerbação

 Boa oxigenação com FIO2<40% e PEEP<5 cmH2O

 pH normal
 Auto-PEEP <10 cmH2O

 Resistência das vias aéreas < 20 cmH2O/L/s

22
 Capacidade de ventilação
Índice de Respiração Rápida e Superficial
(Índice de Tobin)

FR
IRRS 
VC(L)

Ponto de corte
< 100

23
 Desmame da ventilação mecânica

Interrupção abrupta da ventilação mecânica

 pacientes colocados em tubo T (5 l/min de O2) durante 2

h
 monitorização obrigatória
 SaO2 >90%
 F <35 irpm (Índice de Tobin < 100)
 FC < 40 bpm
 PAS <180 mmHg e >90mmHg
 nível de consciência
24
 Desmame da ventilação mecânica

Tubo T Pressão de suporte

 1 período por dia, até  Início com PS para manter

tolerar 2 horas de tubo T volume corrente em torno
de 8ml/kg
 Mais de 1 período por dia,  Reduções de 2-3 cmH2O 2 a
com durações crescentes, 3 vezes por dia
até tolerar 2 horas de tuboT  Extubação quando tolerar
PS=8cmH2O
25
 VNI no desmame da DPOC
 pacientes com exacerbação de DPOC com
necessidade de intubação traqueal e ventilação
mecânica
 48 h de ventilação mecânica (12 h de VAC e 36 h
de PSV)
 após 48 h - colocados em tubo T
 falha no tubo T – randomização para dois grupos
 VNI – 25 pacientes
 PSV – 25 pacientes
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721.
26
VNI no desmame da DPOC

% pacientes em ventilação
mecânica

..... v. invasiva
. VNI

0 10 20 30 40 50 60
Dias

27
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721.
 VNI no desmame da DPOC

VNI Invasiva

Dias ventilação 10 + 7 17 + 12 *
mecânica
Dias UTI 15 + 5 24 + 14 *

Mortalidade 2 (8%) 7 (28%) *

Pneumonia 0 (0%) 7 (28%) *

28
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721.
 VNI no desmame da DPOC

 43 pacientes em ventilação mecânica (19 com

exacerbação de DPOC)
 critérios para desmame, mas com falha em 3
tentativas de desmame com tubo T, em 3 dias
consecutivos
 divididos aleatoriamente em dois grupos:
 VNI – extubados e mantidos em VNI
 Controle – desmame em tubo T (1 tentativa
diária)
29
 VNI no desmame da DPOC

VNI Controle p
Duração da
ventilação invasiva 9,5+8,3 20,1+13,1 0,003
(dias)
Duração do suporte 11,4+8,0 20,1+13,1 0,012
ventilatório (total)
Internação na UTI
14,1+14,6 25,0+12,5 0,002
(dias)
Internação hospitalar 0,026
27,8+14,6 40,8+21,4
(dias)
30
Ferrer al. AJRCCM 2003;168:70-76.
 VNI no desmame da DPOC
Outras indicações de VNI no desmame na
execrbação da DPOC

 aplicação de VNI nos pacientes que desenvolvem

insuficiência respiratória após extubação
 aplicação de VNI para prevenir a insuficiência
respiratória que pode ocorrer após a extubação
 todos os pacientes
 seleção de pacientes de maior risco
31