Sangramento Uterino Anormal

Acadêmico: André Gustavo O. Teles

Internato em Ginecologia e Obstetrícia I
Definição
+ Sangramento originado do corpo uterino na au­sên­cia de gravidez, anormal em frequência,
regularidade, duração e/ou volume
+ Crônico: mais de 6 meses.
+ Não necessita de intervenção médica imediata.
+ Agudo: episódio em quantidade suficiente para determinar necessidade de intervenção
imediata.
+ Pode ocorrer na vigência de um quadro crônico de SUA.
+ Sangramento intermenstrual: pode ocorrer de forma aleatória ou ser recorrente e
previsível
Classificação
Pólipos
+ Proliferações endometriais que envolvem o
estroma e as glândulas; incluídos os pólipos
endocervicais
+ Prevalência: 8 a 35%.
+ Sangramento intermenstrual é o sintoma
mais comum; muitos são assintomáticos
+ Exame físico costuma ser normal
+ Exames de imagem podem sugerir o
diagnóstico
Adenomiose
+ Implantação heterotópica de células endometriais no interior do miométrio
+ Inúmeras variações no diagnóstico histopatológico dificulta relacioná-la com o
quadro clínico

+ Achados ultrassonográficos de
tecido endometrial no interior do
miométrio e/ou hiperplasia
miometrial
Leiomioma
+ Tumor fibromuscular do miométrio, de caráter benigno
+ Prevalência: 80%
+ Maioria totalmente assintomática
+ Mioma com componente submucoso, sobretudo
aquele que distorce a cavidade uterina,
apresenta mais frequentemente SUA com fluxo
intenso
Malignidade
+ Apesar de incomuns, hiperplasia endometrial
atípica e carcinoma de endométrio devem sempre
ser considerados
+ Fatores de risco maiores: exposição crônica a
estrogênio sem oposição com progestógenos,
câncer colorretal não polipoide hereditário ou
síndrome de Lynch, tumor produtor de estrogênio
+ Fatores de risco menores: obesidade, nuliparidade,
síndrome dos ovários policísticos, infertilidade,
menopausa tardia, uso de tamoxifeno, DM 2, HAS,
tireoidopatia, doenças da vesícula
Coagulopatia
+ História de sangramento menstrual intenso ou prolongado desde a adolescência
+ Prevalência: 13%
+ Mais comum: doença de von Willebrand
+ Pacientes em regime de anticoagulação
Disfunções ovulatórias
+ Muito variadas
+ Ciclos anovulatórios, sem instituição de fase lútea
+ Costumam ocorrer nos extremos da vida reprodutiva
+ Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO)
+ SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse, obesidade, anorexia e
atividade física extrema; antidepressivos tricíclicos e outros psicofármacos.
Endometrial
+ Sangramento anormal que ocorre em periodicidade regular, sugerindo ciclo ovulatório,
sem outras causas identificadas
+ Alterações primárias do endométrio
+ Disfunções no mecanismo de homeostasia local, resultando em sangramento
aumentado
+ Aumento de prostaglandinas e plasminogênio local
+ Pode ser secundário a quadros inflamatórios ou infecciosos do endométrio, do colo
uterino e das tubas, à presença de Chlamydia trachomatis no trato geniturinário, ao
aumento da resposta inflamatória local e a alterações da vasculogênese do endométrio
Iatrogênico
+ Hormônios exógenos sistêmicos
+ Dispositivos intrauterinos
+ Medicações que impactam diretamente o endométrio ou interferem
sistemicamente na ovulação
Não classificado
+ Não totalmente relacionadas com o SUA ou condições ainda não identificadas
+ Malformações arteriovenosas
Investigação
+ Anamnese guiada pelo PALM-COEIN
+ Obter detalhes acerca do padrão menstrual comum da paciente e das
alterações apresentadas em frequência, intensidade do fluxo,
periodicidade e duração
+ Estimar a perda sanguínea e avaliar a repercussão do sangramento em
atividades diárias
+ Investigar outros sintomas relacionados, história médica pregressa, a
história ginecológica e obstétrica, as doenças sistêmicas e o uso de
fármacos
Etiologia
+ Nascimento + Anovulação (SUA-O) + Pólipos e miomas (SUA-P/SUA-L)
+ Privação de estrogênio materno + Coagulopatias (SUA-C)
+ Infecções (SUA-E) + Perimenopausa
+ Infância + Complicações da gravidez + Anovulação (SUA-O)
+ Corpo estranho + Pólipos e miomas (SUA-P/SUA-L)
+ Trauma + Menacme + Hiperplasia e câncer endometrial (SUA-
M)
+ Infecção + Complicações da gravidez
+ Tumor ovariano + Anovulação (SUA-O)
+ Pós-menopausa
+ Sarcoma botrioide + Contracepção hormonal (SUA-I)
+ Atrofia vaginal/endometrial
+ Infecções (SUA-E)
+ Terapia hormonal (SUA-I)
+ Pós-menarca + Endocrinopatias (SUA-O)
+ Câncer de endométrio (SUA-M)
Investigação
+ Exame físico ginecológico com exame especular e toque vaginal bimanual
+ Determinar a origem do sangramento
+ Maioria oriunda do corpo uterino, porém considerar vulva (trauma, ISTs, lesões
cutâneas), vagina (vaginites, úlceras, traumatismos, malformações), colo uterino
(lesões malignas, ectopia, cervicite, pólipos), além de uretra, bexiga, ânus e reto
+ Outros sinais: alterações na tireoide (bócio e nódulos), galactorreia
(hiperprolactinemia), obesidade, SOP (hiperandrogenismo e sinais de resistência
à insulina), petéquias e equimoses (distúrbios hematológicos e coagulopatias)
Exames complementares
+ Hemograma completo
+ BHCG
+ TSH
+ T4 livre
+ Prolactina
+ Coagulograma
+ Pesquisa para C. trachomatis (se houver fatores de risco)
+ Citologia para rastreio de câncer cervical
Exames complementares
+ Avaliação inicial deve ser realizada com US-TV
+ Permite avaliar o formato e o volume uterinos, a cavidade endometrial, bem como a
espessura da lâmina endometrial, o miométrio e os anexos
+ Identificar lesões intrauterinas como pólipos, miomas e tumorações (especificidade
baixa)
+ Preferencialmente na primeira fase do ciclo menstrual
+ Complementação diagnóstica com método mais sensível quando há suspeita de
lesões, como pólipos e miomas, que distorcem a cavidade, ou quando o exame é
inconclusivo
+ US pélvica transabdominal no caso de mulheres virgens ou de recusa da paciente
Exames complementares
+ Histeriossonografia
+ Maior sensibilidade e especificidade em identificar lesões focais no endométrio
+ Acurácia similar à HSC ambulatorial
+ Histerioscopia
+ Visualização direta da cavidade e do endométrio
+ Permite biópsias dirigidas e a instituição de métodos terapêuticos
Exames complementares
+ Biópsia endometrial
+ Excluir a presença de hiperplasias ou carcinoma endometrial
+ Primeira linha de investigação nas pacientes com mais de 45 anos
+ Outras indicações: fatores de risco para carcinoma de endométrio, história de
exposição continuada ao estrogênio sem oposição da progesterona (SOP e
obesidade), SUA persistente, falha terapêutica ou irregularidade endometrial na
US transvaginal
Tratamento – SUA agudo
+ Paciente hemodinamicamente instável + Paciente hemodinamicamente estável
+ Curetagem + Estrogênios equinos conjugados
+ Tamponamento + Anticoncepcionais orais combinados
+ Estrogênios equinos conjugados (Etinilestradiol)
+ Embolização uterina + Progestógenos isolados
+ Histerectomia (Medroxiprogesterona ou Noretisterona)
+ Antifibrinolíticos (Ác. tranexâmico)
+ AINEs (Ác. mefenâmico, Naproxeno,
Ibuprofeno)
+ Ablação endometrial
Tratamento – SUA crônico
+ Tratamento hormonal:
+ ACOs
+ DIU de levonorgestrel
+ Progestógenos (Medroxiprogesterona, Desogestrel, Noretisterona)
+ Contraindicações: ca de mama, tabagismo e > 35 anos, HAS não controlada, história de TVP ou
embolia pulmonar, distúrbios tromboembólicos conhecidos, doença cerebrovascular, doença
coronariana isquêmica, doença coronariana valvar com complicações, enxaqueca com aura,
doença hepática grave, DM com complicações vasculares, imobilização prolongada
+ Tratamento não hormonal:
+ Antifibrinolíticos
+ AINEs
Tratamento – SUA crônico
+ Tratamento cirúrgico:
+ Polipectomia
+ Miomectomia
+ Ablação endometrial
+ Embolização das artérias uterinas
+ Histerectomia
Referências
+ PASSOS, Eduardo Pandolfi, et al. Rotinas em ginecologia. 8ª ed. Porto Alegre:
Artmed, 2023.