ASSINCRONI

AS
VENTILATÓRI
AS
Ana Beatriz Foleto Brait R2 Clínica Médica
Geral
Pedro Milanese R1 Clínica Médica Geral
Orientador: Filipe Welson
CONCEITOS BÁSICOS

É um desacoplamento entre o paciente, em

Definição de
relação as demanas de tempo, fluxo, volume e/ou
assincronias: pressão (ofertadas pelo ventilador durante a
ventilação)

• Garantir trocas gasosas e diminuir trabalho respiratório 100x Nº de

assincronias
• Alterações sútis x “briga” entre o paciente e o
ventilador Nº total de ciclos
• Incidência de assincronias podem variar de 10 – 85% ventilatórios
• Ideal: índice de assincronia < 10%
CONCEITOS BÁSICOS Ppico: pressão máxima das vias aéreas< 35-40

Volume corrente: 6-8 ml/kg/predito

Pplatô: pressão alveolar no final da inspiração < 28-30
por pausa de 2-3s
FR 12-16 irpm

I:E – 1:2 ou 1:3 PEEP: pressão mantida na via aérea ao final da

expiração
PEEP: 3-5 cmH20 - individualizar

FiO2 ideal para SpO2 93-97% Drive pressure: pressão de distensão -

Pplatô – PEEP <15
Alarme primordial: Ppico <35-40 cmH2O
Sensibilidade: ajustar para o valor mais sensível para Complacência estática: variação do volume
evitar autodisparo para cada unidade de variação da pressão
-1 a – 2 transpulmonar – reflete a capacidade do
cmH2O componente elástico do sistema (alveolar)
Peso ideal: 2-5 L/min
Resistência: é a diferença de pressão entre os
alvéolos e a boca, dividida pelo fluxo
inspiratório
45,5 + 0,91 x (Altura – 152.4
cm)
50 + 0,91 x (Altura – 152.4 Auto-PEEP: ar retido dentro dos alvéolos – zero
cm) ou o menor possível
CONCEITOS
Pulmão insufla até fechar a válvula
BÁSICOS Fase
inspiratória
inspiratória (ventilador manda o
oxigênio para o paciente)

Transição da inspiração para

Ciclagem expiração
Tempo Volume Pressão Fluxo

Fase Válvula inspiratória se fecha e o

ventilador abre a válvula
expiratória expiratória
Vai existir até as pressões se
equilibrarem com a PEEP

A expiração termina e o ventilador

abre novamente a válvula
Disparo inspiratória, reiniciando um novo
ciclo.
Ciclar ≠ Tempo Pressão Fluxo

Disparar
CONCEITOS
BÁSICOS
Modos
Ventilatórios
MODOS BÁSICOS OUTROS
PCV VMM Ventilação mandatória minuto

VCV PRVC Volume controlado com pressão regulada

PSV NAVA Ventilação assistida ajustada neuralmente
SIMV-V APRV Ventilação por liberação de pressão nas vias
aéreas

SIMV-P PAV Ventilação proporcional assistida

VAPS Pressão de suporte com volume corrente
garantido
VCV – VOLUME
Vantagens:
CONTROLADO Controle do VC, pressão alveolar
e monitorização da mecânica respiratória

Ciclagem: ocorre após a liberação de

um volume previamente estabelecido

Parâmetros ajustados por nós

• Volume corrente • PEEP

• Fluxo Inspiratório • Pausa Inspiratória
• Frequência (opcional)
respiratória
• FiO2
Parâmetros resultantes:

• FR total • Pressão de pico

• Tempo expiratório • Pressão de platô
• I:E
PCV – PRESSÃO
CONTROLADA Vantagens:
Maior sincronia de fluxo e VC

Ciclagem: determinada pelo tempo

inspiratório

Parâmetros ajustados por nós

• PC (pressão • PEEP
inspiratória) • Sensibilidade
• Frequência • Tempo
respiratória inspiratório
• FiO2 Parâmetros resultantes:

• Volume corrente • Pressão de pico

• I:E • Pressão de platô
PSV – MODO Vantagens:
ESPONTÂNEO Maior sincronia de fluxo, VC e tempo
inspiratório

Ciclagem: determinada pelo fluxo

Parâmetros ajustados por nós

• PS (pressão inspiratória)
• % do pico de fluxo para ciclagem
• FiO2
• PEEP Fluxo: 1-2 l/min
• Sensibilidade: Pressão: -1 a -2
cmH20
Alarmes
• Tempo apneia: 20s • Volume corrente
• FR mínima
• FR máxima
FATORES DE RISCO PARA ASSINCRONIAS
Sepse, acidose, dor,
Modo ventilatório ansiedade e febre
Maior índice de assincronia
1 2 ↑ a demanda respiratória e
dificulta o acoplamento entre o
em VCV em comparação a fluxo e o volume desejados pelo
PCV paciente e os ofertados pelo
SDRA aparelho
↓ VC e ↓ pressão de Nível de
7 3 Sedaçãosedação
distensão podem gerar
excessiva ou
assincronias – baixa
↓ sedação no
tolerabilidade pelo paciente
momento correto
DPOC
Gera auto-peep e
Indicação da
dificulta o disparo do VM e gravidade
ventilador
Ajuste dos 6 4 Tempo e da IRpA
duração dos
parâmetros
Conhecer seu paciente e 5
períodos de
observação
suas necessidades
EFEITOS ADVERSOS DAS ASSINCRONIAS
Aumento da
Lesão muscular Interferência necessidade de
diafragmática no sono do sedação e uso de
Aumento do trabalho paciente Bloqueador
respiratório neuromuscular

Aumento do tempo
Piora da troca de ventilação
gasosa mecânica

Aumento na
Desconforto mortalidade
respiratório
 Assincronias ventilatórias
TIPOS DE ASSINCRONIAS

Disparo Fluxo Ciclagem

Disparo Fluxo Ciclagem

ineficaz excessivo precoce

Fluxo Ciclagem
Autodisparo
Insuficiente tardia

Duplo
disparo

Disparo
reverso
DISPARO INEFICAZ
Causas

Mau ajuste ou problemas no mecanismo de sensibilidade

Tempo inspiratório prolongado

Fraqueza respiratória

Depressão comando neural

Auto-peep

Correção

Ajustar a sensibilidade mais sensível CUIDADO COM AUTODISPARO

Disparo a fluxo (mais sensível)

Ajustar a PEEP para 70% a 85% da auto-PEEP

Reduzir tempo inspiratório por ajustes em cada modo (VCV, PCV e PSV)
DISPARO INEFICAZ

Fatores de risco
DPOC
PS alta
VC alto
Alcalose
Sensibilidade baixa
DISPARO INEFICAZ
AUTODISPARO
Causas
Sensibilidade excessiva

Vazamento no sistema

Condensado no circuito do ventilador

Transmissão de oscilações da pressão e/ou fluxo por batimentos

cardíacos

Correção
Reduzir progressivamente a sensibilidade até resolução

Correção de vazamentos

Remoção de condensados

Avaliar cuff desinsuflado

AUTODISPARO
AUTODISPARO
DUPLO DISPARO
Causas

Tempo inspiratório muito curto em relação ao tempo

neural

Volume corrente baixo em modo VCV

Correção

VCV: ↑ o volume corrente se possível

Ajustar o fluxo inspiratório de acordo com a demanda do
paciente

PCV: ↑ o tempo inspiratório e/ou o valor da PC

PCV ---> PSV (fluxo inspiratório varia de acordo com o esforço do
paciente)

PSV: ↑ a PS ou reduzir a % do critério de ciclagem

Se SDRA grave: ponderar BNM em fase precoce

DUPLO DISPARO
DISPARO REVERSO
Causas

Esforço muscular decorrente de insuflação mecânica

Como corrigir

Reduzir sedação

BNM na fase precoce de SDRA grave

Redução da pressão inspiratória e do tempo inspiratório, com

consequente aumento da FR (para manter volume)
DISPARO REVERSO
FLUXO INSUFICIENTE
Causas

VCV: ajuste de fluxo muito baixo

PCV ou PSV: Pressão aplicada muito baixa, tempo de súbita muito

longo

Excesso de demanda ventilatória, comando neural elevado

Como corrigir

VCV: ↑ fluxo inspiratório

Mudar do modo VCV para modo PCV ou PSV (fluxo livre)

↓ estímulo do comando neural e demanda metabólica:

controlar febre, dor, acidose metabólica e ansiedade

PCV: ajuste da velocidade: ↓ rise time e/ou ↑ PC

O ajuste da velocidade/fluxo de forma rápida pode favorecer a taquipneia e, posteriormente, o

duplo disparo
FLUXO INSUFICIENTE
FLUXO EXCESSIVO

Causas

VCV: ajuste de fluxo muito alto

PCV e PSV: pressão aplicada muito alta, tempo de subida

muito curto (overshoot)

Causas

VCV: ↓ fluxo inspiratório

PCV ou PSV: ↓ a pressão aplicada, aumentar o tempo de

súbita (rise time)
FLUXO EXCESSIVO
CICLAGEM PRECOCE
Causas

Tempo inspiratório muito curto em relação ao do paciente

Mecânica respiratória de padrão restritivo no modo PSV,

como na fibrose pulmonar

Como corrigir

Em VCV, ↓ o fluxo inspiratório e/ou ↑ o volume corrente

Em PCV, ↑ o tempo inspiratório e/ou PC

Em PSV, ↓ o percentual do critério de ciclagem e/ ou ↑ a

OS

Transicionar de PCV para PSV se possível (fluxo

inspiratório livre)
CICLAGEM PRECOCE
CICLAGEM PRECOCE
CICLAGEM TARDIA

Causas

Tempo Inspiratório muito longo em relação ao paciente

Mecânica ventilatória obstrutiva no modo PSV, como no

DPOC

Como corrigir

Em VCV: ↑ fluxo inspiratório

Em PCV: ↓ o tempo inspiratório

Em PSV:
↑ o percentual do critério de ciclagem (p. ex.: 25%  45%)
e/ou
↓ a PS e/ou
↑ o tempo de subida (rise time)
CICLAGEM TARDIA
NECESSIDADE DE SEDAÇÃO

1
Sedação profunda foi associada a maior incidência de
assincronias respiratórias

2 Associação com a assincronia do tipo disparo ineficaz

Em estudo multicêntrico, o IA foi menor com o uso de

3 dexmedetomidina em comparação ao de propofol como
sedativo durante a VM (2,68% vs. 9,10%)

Ajustes ventilatórios, como mudança do modo ou aumento

4 do tempo inspiratório para um segundo, foram mais eficazes

na redução das assincronias do que o aumento da dose de
sedação
Referências

DAMIANI, L. Felipe et al. Patient-ventilator dyssynchronies: Are they all the

same? A clinical classification to guide actions. Journal of Critical Care, v.
60, p. 50-57, 2020.

HOLANDA, Marcelo Alcantara et al. Assincronia paciente-ventilador. Jornal

Brasileiro de Pneumologia, v. 44, p. 321-333, 2018.

NILSESTUEN, Jon O.; HARGETT, Kenneth D. Using ventilator graphics to

identify patient-ventilator asynchrony. Respiratory care, v. 50, n. 2, p. 202-
234, 2005.
Obrigado!