Tema 14:Examenul imagistic in tratamentul endododntic

1.Radiografia retroalveolara

-acest tip de radiografie evidentiara dintele in intregime , cuprinzind coroana , radacina si osul in care
acesta e ancorata .

Radiografia periapicala ( ortoradiala ) este cea mai frecvent utilizata in tratamentul endodontic.

Un film de buna calitate va oferi informatii legate de:

- intinderea proceselor carioase si obturatiilor in relatie cu pulpa

- dimensiunea camerei pulpare
- formarea de dentina secundara si tertiara
- calcificari sau denticuli in spatiul pulpar
- lungimea aproximativa a dintelui
- anatomia radacinii si a canalelor radiculare
- curburi ale radacinii
- leziuni periapicale
- resorbtii radiculare
- starea parodontiului
- perforatii
- fracturi corono-radiculare
- leziuni osoase
- pentru a confirma amplasarea conului master
- pentru evaluarea tratamentului.
- Identificarea cailor false apicale ,

Tema 15:Erori si complicatii in endodontie .Metode si

tehnici de tratament .
1.Clasifcarea erorilor si complicatiilor in tratamentul endodontic

Principalele cauze ale erorilor în cazul tratamentului endodontic sunt:

• Necunoaşterea anatomiei şi morfologiei dinţilor;
• Prezenţa zonelor, care topografic se învecinează cu risc posibil;
 • Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunzătoare;
• Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.
Clasificarea erorilor şi complicaţiilor, care pot apărea în timpul tratamentului
endodontic:
1. Erori şi complicaţii care pot apărea în regiunea coronară a dintelui şi
parodonţiului marginal în timpul creării accesului şi lărgirii orificiilor de intrare
în canal:

A. Erori şi complicaţii mecanice:

 Nedeschidere a camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare);
 Camera pulpară a dintelui prea larg deschisă;
 Deschidere incompletă a camerei pulpare;
 Perforare a coroanei cu afectarea parodonţiului marginal;
 Perforaţie intraradiculară:
 Fracturare a frezei.

B.Erori şi complicaţii chimice:

 Parodontită marginală arsenicală:
 Parodontită marginală apărută în urma folosirii acidului tricloracetat,
sulfuric, clorhidric etc.

2.Erori şi complicaţii, care pot apărea la nivelul rădăcinii dinţilor.

 Crearea pragurilor.
 Căi false (perforarea pereţilor canalului radicular);
 Fracturare a instrumentelor în canalul radicular;
 Obturare parţială a canalului radicular;

3.Erori şi complicaţii posibile în parodonţiul apical.

 Hemoragie în canalul radicular.
 Traumă mecanică a parodonţiului apical;
 Afectare a parodonţiului apical de origine chimică:
 Afectare arsenicală a parodonţiului apical;
 Afectate a parodontiului apical cu alte substante chimice;
 Împingere a maselor putride după apex;
 Afectare a formaţiunilor anatomice înconjurătoare (sinusuri, enfizemui
ţesuturilor moi, obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului
după apex).
 4.Erori generale:
 Aspirare a corpilor străini.
 Înghiţire a acelor (instrumentelor) endodontice;
 Leşin, colaps.

2.Accidente in largirea canalelor radiculare

Supralărgire a canalului în regiunea treimii medii pe curbura internă a
rădăcinii - "Stripping".
Cauzele acestei complicaţii, de regulă, este subestimarea curburii canalului de
către medic, şi lucrul în canalul curbat cu un înstrument insuficient de flexat.
Profilaxia. Pentru a evita supralărgirea canalului în regiunea" curburii mici"
trebuie flexat preventiv file-ul conform curbării canalului, iar în timpul
prelucrării de utilizat "tehnica antiperforativă" când file-ul se sprijină în "curbura
mare" a canalului. Trebuie exclusă supralărgirea canalelor înguste, curbate; se
recomandă a fi lărgite nu mai mult de 2-4 numere de la lăţimea iniţială .
Supralărgire a orificiului apical.
În cazul acestei complicatii are loc distructia constrictiei apicale fiziologice şi să
formezi stopperului apical în cazul dat este imposibil.
Cauzele acestei complicaţii pot fi variate:
1. Aceasta se întâmplă din cauza înregistrării incorecte a lungimii de lucru.
Amintim, că în cazul înlăturării pulpei vii lungimea de lucru trebuie să fie cu 1,5
nun mai mică decât lungimea radiologică, iar în cazul înlăturării pulpei devitale,
puternic infectate - cu 1 mm mai mică decât lungimea radiologică a canalului.

2.cazul utilizării metodelor apical-coronare, poate fi "pierdută lungimea de

lucru".Această se întâmplă din cauza indreptării canalelor curbe în procesul de
prelucrare instrumentală, şi, în rezultat,lungimea de lucru se poate micşora cu
0,5-2 mm.
3. Cauza supra lărgirii orificiului apical poate fi tehnica incorectă de prelucrare a
părţii apicale a canalului.
4. Suriralărgirea orificiului apical poate fi efectuată de către medic cu scop de
tratament pentru a permite evacuarea exsudatului, refularea după apex a
preparatului medicamentos.
 5. Cauza distrugerii orificiului apical poate fi resorbţia vârfului rădăcinii în caz
de parodontită apicală, când constricţia apicală fiziologică se distruge nu în urma
manipulărilor medicului, ci ca rezultat al proceselor patologice în regiunea
periapicală.
În cazul tratamentului endodontic, Ia copii şi adolescenti trebuie luati în
consideratie termenii de resorbţie şi de formare a rădăcinilor dinţilor de lapte şi
permanenţi.
Profilaxia "rupturii" orificiului apical constă în respectarea unui şir de reguli în
timpul tratamentului endodontic:
 estimarea exactă a lungimii de lucru şi corecţia ei în cazul îndreptării
canalului radicular;
 respectafâa exactă a regulilor şi metodicii de prelucrare a părţii apicale a
canalului;
 lucrul în regiunea apexului radicular - cu acurateţe, fără presiune apicală
excesivă;
 utilizarea unor radiografii 1/ de măsurare" adăugătoare în cazuri suspecte;
 utilizarea în cazuri suspecte a metodelor corono-apicale de prelucrare a
canalelor radiculare.

3.Blocaje .Pragurile .Fenestrarea .

Cauzele acestor complicaţii cel mai des sunt utilizarea prea timpurie a
instrumentului de mărime mare şi nerespectarea regulii de revenire la un file mai
mic pentru controlul permeabilităţii canalului pe toată lungimea. La blocarea
canalului poate duce şi înlăturarea incompletă a pulpei, şi irigarea insuficientă a
canalelor în procesul de prelucrare instrumentală.
Profilaxia. Pentru a exclude această complicaţie trebuie numaidecât de respectat
regulile şi etapele prelucrării instrumentale a canalelor radiculare, de irigat
abundent canalele după utilizarea fiecărui instrument endodontic.
Tactica medicului. In cazul blocării canalului acesta trebuie irigat bine, trecut
pe întreaga lungime de lucru cu un instrument subţire (K-reamer sau
PassFinder), iar apoi - deblocat orificiul apical cu K-reamer numărul 06 sau 08.

4.Transportarea apicala
5.Fracturarea instrumentului in canale
Fracturarea instrumentului în canal este una din cele mai neplăcute complicaţii
pentru medic şi pentru pacient. Lăsarea în canal a părţii fracturate a
instrumentului înrăutăţeste rapid prognosticul tratamentului endodontic, iar
uneori serveşte drept cauză a extracţiei dintelui.
Cauzele fracturării instrumentului cel mai des sunt:
1. lipsa accesului direct spre canalul radicular;
2. deschiderea incorectă a camerei pulpare;
3. utilizarea unui efort considerabil asupra instrumentului în timpul lucrului
manual sau mecanic;
4. încălcarea tehnicii de utilizare a instrumentului;
5. inserţia instrumentului la o adâncime considerabilă în timpul rotirii
instrumentului duce frecvent Ia blocare, iar apoi - şi la fracturarea
instrumentului în canal;
6. instrumentul trebuie să se rotească nu mai mult de 120-180*;
7. încercarea de a lărgi canalele radiculare nu cu o piesă endodontică. În
timpul rotaţiei doar în direcţia acelor ceasorni_ cului are loc introducerea
profundă în canalul radicular şi, în consecinţă, fracturarea;
8. încălcarea consecutivitătii utilizării instrumentarului e~dodontic;
9. lucrul cu instrumentele deformate, răsuci te. Lipsa sau insuficienţa
controlului faţă de starea instrumentelor endodontice. La primele semne
de schimbare a structurii spirclor (sucire sau răsucire) instrumentul trebuie
înlocuit;
10. lucrul în canalul uscat;
11. graba în lucru.
Profilaxia constă în înfăptuirea următoarelor reguli:
• Lucrul atent, precaut cu respectarea regulilor şi a consecutivităţii de
utilizare a in""strumentelor.
• Respectarea unghiurilor maxime a rotirii instrumentului în canal. K-
reamerele _ 180', K-file-urile - 90'; In canalele Inguste, curbaro unghiul de
rotire se recomand. a-I micşora cu 20-30°. De rotit H-file în canal nu se
admite.
• Utilizarea obligatorie a gelurilor pentru lărgirea canalelor radiculare.
• Trierea la timp a instrumentelor în vederea excluderii celor neadecvate.
Reamintim din nou criteriile de selectie a instrumentelor endodontice
uzate'
• deformarea plastică a instrumentel~r; .
• instrumente preventiv flexate;
• instrumente cu spire răsuci te;
• uzarea muchiei tăietoare a instrumentelor;
• lamă/ tăiş bont al părţii active (confirmat prin luciul muchiei tăietoare);
• pulpoextractoarele şi instrumentele mai mici de numărul 10 după 150 sunt
de o singură folosinţă şi după o singură utilizare trebuie aruncate.

6.Tratamentul accidentelor
7.Anestezie incompleta .Cauze . Conduita
Efectul anestezic insuficient apare în cazul alegerii incorecte a anestezicului, sau
_ a metodicii de anestezie, sau - la încălcarea tehnicii de efectuare a acesteea. Ca
urmare a acestui fapt apare o sensibilitate dureroasă la îndeplinirea etapelor de
tratament.
Profilaxie : Trebuie efectuata in prealabil alergograma , pentru capacientul ar
putea prezenta rezistenta la substanta activa a anestezicului , sau in alt caz ar
potea fi intolerant din punct de vedere alergic la aceasta .
Conduita : se opreste din lucu la primul semn de durere al pacientului , si se
completeaza anestezia

8.Acces endodontic incorect . Cauze . conduita.

9.Posibile erori ( perforatia planseului ,peretele camerei pulpare ,
fractura peretelui)
10.Perforatia peretilor canalului radicular
Perforaţie apicală a canalului radicular.
Perforaţia apicală se întâlneşte, conform unor date, în 9% cazuri din toate
erorile.
Cauzele:
• Încercarea de a trece canalul cu efort în cazul blocării accesului cu
rumeguş de dentină;
• Utilizarea instrumentelor cu vârf agresiv;
• Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
• Deschiderea insuficientă a cavităţii dintelui sau incercarea de a prelucra
canalul radicular fără crearea accesului direct al instrumentului
endodontic în canal.
• Alegerea incorectă a instrumentarului endodontic. În cazul lărgirii
canalelor curbe este util de utilizat instrumente cu vârf bont din aliaj
nichel-tiran (ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporită.
Profilaxia acestei complicaţii constă în respectarea unor reguli:
• In timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice îndreptate spre
prevenirea blocării canalului radicular cu rumeguş de dentină.
• Înainte de a introduce instrumentul în canal, el trebuie flexat
corespunzător curburii canalului.
 • În timpul lărgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat mişcări de
pilire, iar mişcările rotative ale instrumentului trebuie să fie reduse la
minim.
• Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vârf neagresiv (bati-tip},
• Trfbuie utilizată cu exactitate maximă lungimea de lucru a canalului
radicular.
Perforaţie longitudinală a peretelui canalului radicular.
Această complicaţie este o variantă a complicaţiei precedente - supralărgirii
longitudinale a canalului în treimea medie la "curbura mică" a rădăcinii.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
 subestimarea curburii canalului de către medic,
 lucrarea într-un canal curbat cu instrumente flexate insuficient,
supralărgirea unui canal îngust
 particularităţile anatomice ale rădăcinilor.
Profilaxia perforaţiei longitudinale a canalului radicular include aceleaşi
manipulaţii şi procedee tehnice, ca şi profilaxia lărgirii excesive a canalului în
treimea medie a suprafeţii interne a rădăcinii:
• evaluarea preventivă a particularităţilor anatomo-topografice ale canalelor
şi rădăcinilor dintelui, bazându-ne pe datele radio grafiei diagnostice şi "de
măsurare";
 flexarea preventivă a file-ului;
 utilizarea" tehnicii antiperforative";
 utilizarea Safety Hedstrăm, file-urilor flexibile şi a instrumentelor rotative
din nicheltitan;
• lărgirea canalului nu mai mult de 2-4 numere de la lăţimea primară.

11.Subobturarea canalului radicular .Cauze. Consecinte.Conduita

Particularitătile anatomice ale canalelor radiculare, curbarea sau bifurcarea
canalului, depunerea petrificatelor, prezenţa canalelor auxiliare _ pot condiţiona
impermeabilitatea.
Dar în majoritatea covârşitoare a cazurilor aceasta se datorează:
• lipsa accesului către orificiile de intrare în canal;
• neglijarea informaţiei despre prezenţa canalelor radiculare auxiliare.
• lipsa setului complet de instrumente endodontice;
• incapacitatea prelucrării instrumentale a canalelor radiculare din cauza
necunoaşterii metodelor.
Lipseşte controlul permeabilizării canalului radicular - nu se efectuează
înregistrarea lungimii de lucru a canalului radicular. Lungimea de lucru a
dintelui - este acel criteriu, care trebuie cunoscut în cazul preparării dintelui,
prelucrării lui medicamentoase, pregătirii conului central şi obturării.
Utilizarea metodei de obturare a canalelor radiculare doar cu pastă, care nu
garantează o obturare calitativă a canalului radicular până la orificiul apical,
fiindcă lipseşte controlul cantităţii de pastă introduse, şi adesea este încălcată
tehnologia utilizării acului Lentulo.
Menţinerea îndelungată a acului Lentulo în canal duce la refularea pastei în afara
orificiului apical, iar densitatea umplerii canalului poate fi insuficientă. În cazul
scoaterii acului Lentulo din canal în momentul, când maşina este oprită, pasta
este scoasă din canal.
Utilizarea metodei unui singur con (central). În acest caz frecvent nu este creat
un suport la nivelul constricţiei apicale, ceea ce duce la umplerea parţială a
canalului radicular cu con sau iesirea lui în afara orificiului apical.

Refularea după apex a umpluturii în cazul obturării canalului cu thermafill se

datorează determinării imprecise a lungimii canalului sau introducerii excesive a
umpluturii în canal.

12.Supraobturarea canalului radicular . cauze consecinte conduita

Obturarea canalelor radiculare cu depăşirea apexului în practica stomatologică este o problemă seve-
ră, dat fiind faptul că se întâlneşte frecvent.

Cauzată de:

• lipsa radiografiei dinţilor,

• necunoaşterea lungimii de lucru a canalului radicular,
• apex larg deschis la persoane tinere
• apex lărgit cu ace mai mari de numerele 15 şi 20 în tratamentul periodontitelor
• nesecţionarea vârfului conului degutapercă în obturaţiile siller-filler.

Consecinte :
• se instalează o periodontită acută,
• acutizare a periodontitei cronice.
• procesul paote persista un timp îndelungat sau duce la o osteomielită.
• poate să se depăşească apexul şi bariera care separă vîrful rădăcinilor
de sinus şi să afecteze sinusul dând naştere unei sinusite

13.Fractura radacinii. Cauze . conduita

14.Inhalare de corpi straini . Conduita
15.Inghitirea instrumentelor . Cauze .Conduita
În timpul efectuării tratamentului endodontic poate avea loc pătrunderea
instrumentului în tractul gastroihtestinal (înghiţirea) sau în căile respiratorii
(aspirarea). Aceste complicaţii se întâlnesc rar, dar sunt extrem de periculoase.
Pot fi aspirate sau înghiţite ace radiculare, freze, files, drill-uri, bucăţele de
amalgam, ciment etc. Cauzele ce contribuie acestei complicaţii sunt: poziţia
incorectă a pacientului în fotoliu, deschiderea incorectă a cavitătii dintelui,
neatentia medicului în timpul efectuării manoperelor endodontice. Este necesar
de a respecta strict regula ce constă în faptul că instrumentul endodontic trebuie
ţinut sigur, strâns cu buricele degetelor şi la rotirea acestui instrument el trebuie
operat printr-o captare bună. Pe lângă aceasta, trebuie de atras o atenţie aparte la
fixarea sigură a frezelor în piese.
După fixarea frezei în piesă trebuie de efectuat proba extraorală, pornind bor-
maşina, şi numai după aceasta - de trecut la operarea cu freza acţionată în gura
pacientului. Pe lângă aceasta, se recomandâ'tn caz de manopere endodontice
folosirea digii.
Şi - încă ceva!!! Este necesar de folosit în timpul tratamentului aspiratoare de
salivă, deoarece aceasta va împiedica nimerirea salivei pe mâinile medicului şi
alunecarea instrumentelor, ceea ce poate duce la căderea ultimilor şi - prin
urmare - la înghiţirea lor.

In cazul aspirării instrumentului este necesar de a chema ambulanţa sau echipa

de urgenţă (în instituţii medicale gen spital), pentru efectuarea bronhoscopiei şi
extragerea corpului străin sau de a efectua traheostomia.
În cazul înghiţirii instrumentului şi pătrunderea lui în tractul gastrointestinal este
necesar :
 sa fie făcută pacientului o radiografie cu scop de a determina localizaţia
instrumentului înghiţit,
 i se administrează preparate sedative şi regim alimentar bogat în celuloză.
 trebuie de preîntâmpinat pacientul despre necesitatea de a-şi urmări
scaunul, deoarece în decurs de 2-4 zile instrumentul trebuie să iasă din
organism, ceea ce trebuie de ştiut la sigur.
 dacă instrumentul n-a fost evacuat odată cu scaunul, - este inevitabilă
intervenţia chirurgicală.
Varianta optimă este spiializarea şi supravegherea pacientului în serviciu
chirurgical.
16.Emfizemul partilor moi . Cauza .Conduita
Emfizemul (lat. emphysema) - prezenţa aerului în ţesuturi. În stomatologie poate
apărea a.n. emfizem post-operator sau chirurgical (engI. surgical emphysema),
când aerul poate pătrunde in ţesuturi, iar bacteriile pot forma în ţesuturile moi
gaze oarecare. Prezenţa gazelor sau a aerului în ţesuturile afectate creează o
senzaţie caracteristică de crepitaţie (este o senzaţie de trosnire, scrîşnet) la
atingere, şi poate fi depistată în cadrul investigaţiei radiologice.
Aerul aflat în ţesuturi uşor se absoarbe imediat ce accesul aerului către ţesuturi
sau formarea în ţesut a gazelor încetează.

Clinic apare asimetria feţei în regiunea emfizemei, iar la palpaţie apare

crepitaţia.
Conduita :Pacientul trebuie calmat şi i se recomandă remedii sedative.

17.Hemoragia intracanalara .Cauze . Conduita

Hemoragia din canalul radicular cel mai des se întâlneşte în cazul extirpaţiei
vitale a pulpei (de la 1 până la 6%). In mare parte hemoragia este favorizată de
efectul adrenalinei prezente în compozitia anestezică.
Înainte de obturare este necesar de a curăţi canalul radicular şi de a atrage atenţia
asupra culorii meşei cu ajutorul căreea a fost efectuată uscarea canalului.
Hemoragia apare de regulă din cauza vascularizării regiunii apicale a dintelui.
La îndepărtarea pulpei cu ajutorul pulpextractorului se produce ruptura
vasculară,
Cauzele hemoragiei sunt:
a) încălcarea tehnicilor de prelucrare instrumentală a canalelor radiculare;
b) îndepărtarea incompletă a pulpei.
Pe lângă aceasta, hemoragiile pot apărea la:
• perforarea zonelor de furcaţie,
• a pereţilor canalelor radiculare,
• orificiul apical larg (la tineri),
• prelucrarea instrumentală agresivă a canalelor radiculare,
• traumatizarea periodonţiului cu instrumente endodontice.
Este necesar de a lua în consideraţie cauzele generale de apariţie a hemoragiilor.
Din ele fac parte afecţiunile sistemului cardio-vascular, diateza hemoragică,
reumatismul, schimbările aterosderotice ale sistemului vascular (Ia persoane în
etate), în timpul menstrelor etc.
Modul de stopare a hemoragiei. În cazul unei hemoragii intense în canalul
radicular sunt introduse substanţe hemostatice (acid aminocapronic de 5%, sol.
de 10% de clorură de calciu). In canalul radicular este introdusă o meşă îmbibată
cu sol. de 3% de apă oxige- nată, "Vagotil",' »Caprofer". Mecanismul de acţiune
al preparatelor respective constă în accelerarea coagulabilităţii sangvine. Dacă
hemoragia a fost imposibil de stopat, este util de a lăsa în canal meşa, umectată
cu unul din remediile sus-menţionate, sub pansament de dentină artificială.
Pentru profilaxia acestei complicatii înainte de extirparea pulpei este necesar de
a efectua diatermocoagularea acesteea. În' rezultat se formează o zonă de
demarcare, şi la extirparea pulpei este realizată nu o plagă lac erată (nu are loc
ruptura vaselor), ceea ce previne apariţia hemoragiei.

18.Metode de prevenire a accidentelor in terapia endo .