Parcours multidisciplinaire du candidat à une gastroplastie

Presse Med. 2008; 37: 470–476 ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. en ligne sur / on line on www.masson.fr/revues/pm www.sciencedirect.com Mise au point Endocrinologie/Maladies métaboliques Parcours multidisciplinaire du candidat à une gastroplastie L’exemple de l’hôpital Avicenne Hélène Bihan1, Carine Choleau1, Jean-Marc Catheline2, Gérard Reach1, Jean-Luc Fournier4, Nathalie Garnier1, Françoise Robert3, Christiane Poulhès3, Fatma Sidotmane1, Joseph Bénichou2, Régis Cohen1 1. Service d’endocrinologie et Université Paris XIII (Centre de recherche en nutrition humaine) 2. Service de chirurgie digestive, 3. Service de diététique, 4. Service d’anesthésie, Hôpital Avicenne, AP-HP, Bobigny (93) Correspondance : Disponible sur internet le : 6 juillet 2007 Régis Cohen, Service de médecine interne et d’endocrinologie, Hôpital Avicenne, AP-HP, 93009 Bobigny Cedex. Tél. : 01 48 95 51 51 Fax : 33 1 48 95 55 60 regis.cohen@avc.aphp.fr Key points Multidisciplinary management of gastroplasty candidates Example of Avicenne Hospital The decision to perform gastroplasty must be made by a multidisciplinary team. This organization ensures compliance with good practice guidelines. Multidisciplinary management after surgery is also essential but patients’ adhesion to follow-up is relatively poor. E 470 n tenant compte de sa prévalence qui augmente de façon dramatique depuis quelques années, l’obésité morbide est devenue un défi médical mondial. Elle est une cause majeure de décès et pourrait faire régresser l’espérance de vie dans de Points essentiels La décision d’une gastroplastie est le résultat d’une équipe multidisciplinaire. Cette organisation garantit l’application des recommandations de bonnes pratiques (Anaes). La prise en charge multidisciplinaire des patients au décours de l’intervention est indispensable mais l’observance du suivi est faible. nombreux pays [1, 2]. Dans ce contexte, il est évident que des stratégies efficaces de perte de poids sont attendues afin de réduire les maladies associées à l’obésité, d’améliorer la qualité de vie des patients, et de diminuer le coût économique engendré par ce problème. Or, les résultats de sa prise en charge tome 37 > n83 > mars 2008 > cahier 2 doi: 10.1016/j.lpm.2007.06.003 Parcours multidisciplinaire du candidat à une gastroplastie Contexte et historique Le département de la Seine Saint-Denis se caractérise par une population jeune, multiethnique (18,5 % d’habitants sont de nationalité étrangère) et soumise à un fort taux de précarité. Dans un centre d’examen de santé proche de notre établissement, 368 des 26 268 consultants, soit 1,4 %, avaient une obésité morbide en relation avec leur précarité [13]. Cette incidence est 2,5 fois supérieure à la moyenne nationale. L’arrivée en 2002, à l’hôpital Avicenne, d’un chirurgien formé à la chirurgie bariatrique a permis de structurer cette activité, en particulier par la création d’un collège médicochirurgical impliquant médecins, chirurgiens, anesthésistes, et paramédicaux (diététiciennes, psychologue). Nos objectifs Notre objectif principal était d’organiser cette activité dans le cadre du respect des recommandations de l’Anaes [11]. Les objectifs secondaires étaient d’une part l’évaluation scientifique de cette activité et, d’autre part, la valorisation de cette activité réalisée dans le cadre d’un hôpital universitaire afin d’en faire un pôle d’excellence et de justifier l’obtention de moyens humains et matériels supplémentaires. tome 37 > n83 > mars 2008 > cahier 2 Indications de la chirurgie de l’obésité    Sujet âgé de 18 à 60 ans Échec du traitement médical bien conduit et d’une durée suffisante (1 an) IMC > 40 kg/m2 ou entre 35 et 40 kg/m2 lorsqu’il existe des comorbidités associées non contrôlées par le traitement médical, avec principalement l’hypertension artérielle, le diabète, l’arthrose radiologiquement prouvée, et l’apnée du sommeil Mise au point Encadré 1 Source : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de santé. Chirurgie de l’obésité morbide de l’adulte. Anaes, Mai 2001. Notre organisation pratique Le parcours de soins du patient est composé de 4 étapes (tableau I, encadré 2).  Le patient est adressé à la consultation du chirurgien qui vérifie les indications et contre-indications d’une chirurgie bariatrique. Il oriente le patient vers le psychiatre et l’hôpital de jour d’endocrinologie. Au cours d’une première hospitalisation de jour d’endocrinologie, le patient rencontre un médecin endocrinologue, une diététicienne, une psychologue, des prélèvements biologiques sont effectués.  Des informations sont transmises aux patients au cours d’une deuxième journée d’hospitalisation de jour. Il s’agit d’informations générales sur la prise et la perte de poids, de la présentation d’un film montrant les différents types d’intervention. Le patient discute avec la diététicienne, et rencontre l’anesthésiste référent en chirurgie de l’obésité. Au terme de cette journée, une décision est prise par le collège médicochirurgical. Il peut s’agir d’un accord, d’un refus lorsque le collège estime que l’intervention est contre-indiquée car dangereuse ou lorsque l’IMC (indice de masse corporelle) du patient est insuffisant. Une troisième décision possible est l’accord différé, lorsque nous estimons que la prise en charge médicodiététique préalable à une chirurgie bariatrique a été insuffisante. Dans ce cas, nous proposons un suivi diététique et psychologique avant que le dossier ne soit rediscuté.  L’intervention chirurgicale est pratiquée.  Le suivi des patients est assuré par le même collège médicochirurgical sur plusieurs années dans les locaux de l’hôpital de jour d’endocrinologie. Nos résultats Sélection des patients Trois cent soixante patients ont été adressés pour une gastroplastie à notre chirurgien entre juin 2002 et décembre 2005. Fin 2005, 180 patients ont été sélectionnés pour une gastroplastie (50 %). Cent quarante-sept patients ont été opérés et 38 étaient 471 médicale sont décevants, permettant d’espérer au mieux une perte de poids de l’ordre de 5 à 10 % sur le long terme [3]. La chirurgie bariatrique représente une stratégie alternative à la prise en charge médicale de l’obésité. C’est une méthode de traitement plus efficace que le régime [3] ou les interventions médicamenteuses (essentiellement orlistat, sibutramine et rimonabant). La chirurgie de l’obésité permet à long terme une diminution probable de la mortalité [4], ainsi qu’une diminution significative des comorbidités associées [5-7]. En France, 1 000 interventions de chirurgie bariatrique sont pratiquées chaque mois parmi lesquelles 2 grands types d’interventions [8, 9] :  les interventions restrictives qui permettent de diminuer la capacité gastrique, utilisant notamment l’anneau ajustable. À 2 ans, la réduction de l’excès de poids initial se situe entre 50 et 60 % [7] ;  les interventions mixtes, restrictives et malabsorptives, principalement représentées par le by-pass gastrique. À 2 ans, son efficacité sur la perte de poids est supérieure aux techniques restrictives, celle-ci atteignant plus de 70 % de perte de l’excès de poids initial [6, 7, 10]. Cependant, l’organisation de cette activité doit obéir à plusieurs principes [11, 12] :  le respect des indications (encadré 1) ;  l’expertise des dossiers par un collège multidisciplinaire ;  l’information éclairée du patient ;  le suivi prolongé médicochirurgical. C’est autour de ces 4 principes qu’a été pensée et organisée l’activité de chirurgie bariatrique à l’hôpital Avicenne depuis 2002. Endocrinologie/Maladies métaboliques H Bihan, C Choleau, J-M Catheline, G Reach, J-L Fournier, N Garnier, F Robert et al. Tableau I Parcours de soins du patient obèse morbide candidat à une chirurgie de l’obésité Programmation des visites par rapport à l’intervention chirurgicale Visite J-120 HDJ J-90 et J-60* J0 Visites J90 X IC CS d’endocrinologie X IC CS diététique ou nutritionniste X IC X CS psychiatrique X IC X CS avec le chirurgien X Visites J-30 à J-1 HDJ 1 an** HDJ 2 ans, 3 ans, etc.** X X X X X X X X X X X X X X X IC Cs psychologique X CS d’anesthésie Bilan biologique X HDJ 6 mois** X IC IC CS : consultation ; HDJ : hospitalisation de jour d’endocrinologie ; IC : intervention chirurgicale. * Tous les patients ont 2HDJ en préopératoire : une pour bilan, l’autre pour information et décision thérapeutique ; ** HDJ de suivi après gastroplastie. Le détail des consultations est présenté dans l’encadré 2. en attente de l’intervention avec un délai moyen d’attente de 23 mois après la décision. Pour les patients récusés, la raison de cette décision était le plus souvent un IMC insuffisant. Une patiente a été récusée pour trouble psychiatrique (perversion). Plus rarement des causes médicales sont à l’origine du refus : cardiopathie ischémique, antécédent d’embolie pulmonaire, reflux gastro-œsophagien avec asthme grave, antécédents de chirurgie abdominale avec cicatrices multiples. Les patients différés avaient une absence de suivi diététique d’au moins 1 an et quelques patients une absence de motivation (aucun suivi diététique ou intoxication alcoolique associée). Le groupe des 147 patients opérés comprenait 129 femmes et 18 hommes, l’âge moyen de cette population était de 39,3 ans (1963), et l’IMC moyen de 44 kg/m2 (35-57), avec un poids moyen de 117 kg (89-178). La mise en place de l’anneau gastrique a été réalisée selon la technique pars flaccida, avec une durée moyenne d’intervention de 111 min (95-205), et une durée moyenne de séjour dans le service de chirurgie de 5,1 jours (3-7). Tous les patients ont eu une gastroplastie car il s’agit d’une technique chirurgicale plus simple que le by-pass et moins à risque postopératoire. La plupart des jeunes équipes ont procédé de cette façon avant de réaliser des courts-circuits gastriques. Complications postopératoires précoces et tardives De juin 2002 à décembre 2005, nous avons constaté une complication postopératoire chez 3 patients (2 %) et une complication tardive après le premier mois postopératoire chez 10 patients (6,8 %) (encadré 3). Observance au suivi et évolution pondérale 472 Nous constatons que, 6 mois après la gastroplastie, la perte d’IMC était de 5,3 à 7,9 kg/m2, à 1 an de 7,1 à 9,4 kg/m2, à 2 ans de 7,8 à 9,4 kg/m2, et à 3 ans de 10,4 kg/m2 (figure 1). Concernant l’observance au suivi et en considérant la période entre la date d’opération et ce jour, 52 % des patients opérés (76 sur 147) ont participé au suivi à 6 mois, 69 % (84 sur 121) au suivi à 1 an, 55 % (36 sur 66) au suivi à 2 ans et enfin 22 % (7 sur 32) au suivi à 3 ans. Suivi diététique Le suivi diététique est organisé sous la forme d’entretiens individuels et en groupe. Ces échanges ont pour but d’encourager le patient à s’impliquer dans une démarche de changement de ses habitudes alimentaires et de conduites de vie en général. Dans un premier temps, l’intervention chirurgicale va entraı̂ner des modifications du comportement alimentaire induites par l’anneau lui-même. Plus particulièrement, le temps du repas est allongé, le patient doit mastiquer, les volumes ingérés sont réduits et les prises alimentaires doivent être fractionnées pour éviter les carences. Si ce comportement n’est pas adopté, des vomissements apparaissent. La perte de poids consécutive à la mise en pratique de ces modifications va conduire le patient vers une dynamique positive qui l’encourage à mettre en place progressivement de réels changements dans son mode de vie à la fois sur le plan alimentaire (apprendre à adapter ses apports alimentaires à ses besoins) et sur le plan physique (mettre en place une activité physique régulière). Néanmoins, un patient qui n’est pas suffisamment acteur de sa démarche ne parvient pas, malgré l’anneau, à maintenir la perte de poids à long terme. Suivi psychologique Les entretiens individuels permettent d’accompagner ces patients à retrouver une identité et de les soutenir dans leur démarche. Les groupes de paroles lors du suivi après l’intervention sont des espaces d’échanges, dont l’objectif est de remotiver les patients tome 37 > n83 > mars 2008 > cahier 2 Parcours multidisciplinaire du candidat à une gastroplastie Consultation chirurgien Inclusion (J-120) : poids, taille, IMC, excès de poids, vérification des critères d’inclusion de l’Anaes [11] et du consentement éclairé, antécédents chirurgicaux. Suivi (M3, M6, M12, M18, M24 puis tous les ans) : poids, taille, IMC, excès de poids, tolérance digestive, carence vitaminique, complications. Consultation médecine (HDJ) Inclusion (J-90) : poids, taille, IMC, excès de poids, courbe de poids, vérification des critères d’inclusion de l’Anaes et du consentement éclairé, antécédents médicaux, traitements en cours, recherche des comorbidités (hypertension, diabète, dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil, troubles ostéoarticulaires), remise des questionnaires : score d’Epworth (apnée du sommeil), score SF36 (qualité de vie), score de Lequesne (arthrose genou et hanche), élimination d’une obésité secondaire (bilan thyroı̈dien, cortisolique). Suivi (M6, M12, tous les ans en HDJ) poids, taille, IMC, excès de poids, courbe de poids, traitements en cours, tension artérielle, évolution des comorbidités (hypertension, diabète et dyslipidémie, syndrome de l’apnée du sommeil, troubles ostéoarticulaires), recherche de carences en fer et vitaminiques, analyse du bilan sanguin, remise des questionnaires identiques à la première HDJ. Entretien avec chirurgien, nutritionniste, diététicienne et psychologue. Consultation psychiatrique Inclusion (J-90) : vérification de l’absence de contre-indication à une chirurgie bariatrique. Consultation psychologique Inclusion (J-90) : vérification de l’absence de contre-indication à une chirurgie bariatrique. Suivi (M3, M6, M12, tous les ans) : suivi en groupe de parole et en consultation externe. Apprécier le retentissement psychologique de l’évolution pondérale. Soutien psychologique. Consultation diététique Inclusion (J-90) : vérification de l’absence de contre-indication à une chirurgie bariatrique. Quantification de la durée totale (devant excéder 1 an) des périodes de régime hypocalorique. Information sur la diététique. Suivi (M3, M6, M12, tous les ans) : conseils diététiques et vérification du bon équilibre alimentaire. Consultation anesthésie J-30 et J-1 : recherche de contre-indications anesthésiques, analyse des résultats du bilan cardiorespiratoire. Contrôles radiologiques M2, M6, tous les ans par un radiologue dédié à cette activité avec éventuel serrage de l’anneau. tome 37 > n83 > mars 2008 > cahier 2 pour une réussite optimale de ce programme de perte de poids. L’intervention des patients dans les groupes de paroles et l’analyse desquestionnaires(évaluation del’étatémotionnel) ontpermisde montrer que la pose de l’anneau a engendré des bénéfices somatiques, une amélioration de la qualité de vie et une modification des émotions. Particulièrement enthousiastes quant à leur perte de poids, les patients espèrent encore en perdre davantage. Les émotions telles que la honte, la colère, la tristesse, la peur, l’angoisse, ressenties de manière intense avant l’intervention sont considérablement moins exprimées à 6 mois. Il faudra attendre 12 mois après l’intervention pour voir émerger de nouvelles expressions émotionnelles (la joie, l’enthousiasme, le plaisir, des envies nouvelles), avecune restaurationdel’estime desoi. Cependant, les changements parfois brutaux dans le corps sont difficilement gérables pour le patient en pleine restructuration physique et psychologique. Le suivi psychologique des patients opérés permet donc d’évaluer l’enjeu d’une telle chirurgie [14, 15]. Mise au point Détail des consultations du parcours de soins du patient obèse morbide candidat à une chirurgie de l’obésité Observance à la surveillance à long terme des patients opérés Malgré la signature d’un contrat entre les patients et l’équipe les incitant à participer à des réunions de suivi, l’observance à ce suivi est variable en fonction du temps. Nous avons décidé d’alléger le temps de présence à l’hôpital pour améliorer l’assiduité par des réunions de groupe. L’aide d’une assistante à mi-temps accordée dans le cadre de la reconnaissance de notre hôpital en tant que Centre de référence de l’obésité de l’AP-HP permettra de relancer par courrier et téléphoniquement les patients dont le nombre va croissant. Une autre difficulté dans le suivi est de mieux identifier les facteurs de réussite ou d’échec de la gastroplastie. La corrélation entre l’efficacité et le type de troubles du comportement alimentaire nous paraı̂t importante à étudier. Plus efficace en cas d’hyperphagie, la gastroplastie semble néanmoins avoir un effet freinateur important sur les grignotages et certains troubles du comportement alimentaire [16]. Discussion L’enquête réalisée en 2003 par la Caisse primaire d’assurancemaladie souligne que seulement 48,7 % des patients opérés ont bénéficié d’une prise en charge médicale d’au moins 1 an avant l’intervention conformément aux recommandations de l’Anaes [11] (suivi diététique, conseil d’activité physique, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et suivi des difficultés psychologiques) [17]. Cette même année, sur près de 10 000 anneaux posés, 70 % des interventions étaient réalisées dans le secteur privé [18]. Les recommandations dictées par les sociétés savantes sont suivies dans notre organisation multidisciplinaire. Une première sélection des patients demandeurs d’une chirurgie de l’obésité est réalisée par le chirurgien et permet de diminuer le nombre de patients à prendre en charge par l’équipe multidisciplinaire. Ensuite, notre organisation en 4 étapes permet 473 Encadré 2 Endocrinologie/Maladies métaboliques H Bihan, C Choleau, J-M Catheline, G Reach, J-L Fournier, N Garnier, F Robert et al. Figure 1 Évolution de l’IMC de notre groupe de patients n : nombre de patients présents lors du suivi et évalués. d’une part de répartir la charge de travail sur plusieurs acteurs de soins et d’améliorer la qualité des soins comme cela a été rapporté dans quelques études [19, 20]. De plus, elle permet de maximaliser le temps patient-soignant (environ 9 heures en préopér- Encadré 3 Complications constatées par le chirurgien de juin 2002 à décembre 2005 Précoces jusqu’à J30  Pneumopathies : 1  Perforation de l’œsophage : 1*  Distension aiguë de l’estomac : 1*  Déplacement d’anneau : 1*** Tardives (> J30) Déconnexion de boı̂tier : 2  Déplacement d’anneau : 2*  Fuite au niveau de l’anneau : 1**  Obstruction du système de gonflage : 1**  Mégaœsophage : 1*  Migration intragastrique : 3*  * ablation d’anneau ; ** changement d’anneau ; 474 *** repositionnement par cœlioscopie. atoire). La prise en charge multidisciplinaire a déjà apporté des résultats dans la prise en charge difficile des patients obèses, avec les avantages suivants [21-23]. Le bénéfice de cette chirurgie pour l’amélioration de la survie [4] est probable et de nombreuses études ont montré qu’elle permettait une diminution des comorbidités [7, 5, 24, 25]. Le bilan préopératoire détecte les contre-indications et non-indications de la chirurgie. Un travail en cours a pour objectif d’évaluer l’intérêt du bilan cardiovasculaire systématique que nous réalisons chez ces patients à haut risque pour les protéger d’un accident cardiorespiratoire. D’après nos premiers résultats, il semble que la polysomnographie et l’électrocardiogramme 12 pistes sont les examens incontournables de l’évaluation préopératoire [26]. Si les 3 premières étapes (évaluation, information-décision, chirurgie) sont bien respectées et organisées, la dernière concernant le suivi n’est pas aussi satisfaisante et les raisons sont multiples. Suivi Au décours de la gastroplastie, le suivi reste problématique (30 % des patients ne sont pas venus en hospitalisation de jour à 1 an de l’intervention). Ceci rend difficile l’évaluation de l’efficacité de cette chirurgie, notamment à très long terme. Dans une étude sur 1 035 patients opérés, de 80 % de patients suivis les premières années, le taux chute à 50 % après 11 ans de suivi, et ceci malgré le recours aux autorités locales pour retrouver les tome 37 > n83 > mars 2008 > cahier 2 Parcours multidisciplinaire du candidat à une gastroplastie patients [4]. Le fait de ne pas se rendre aux consultations de suivi est commun dans les maladies chroniques et représente en fait une manifestation de la non-observance thérapeutique [27]. Nous insistons lors de l’hospitalisation de jour au terme de laquelle la décision d’intervention est prise sur l’importance du suivi, et nous avons décidé de faire signer un ‘‘contrat’’ écrit par le patient, afin de montrer que notre engagement à des soins de qualité doit avoir la contrepartie d’un engagement de sa part à accepter un suivi, car ce dernier fait partie de la qualité des soins. Cet engagement a été accepté par tous les patients, car ils étaient très demandeurs d’une chirurgie de l’obésité. suivis et le partage des difficultés et des vécus. Chaque groupe (environ 10 patients) voit au cours d’une demi-journée une diététicienne, la psychologue et le couple chirurgien-endocrinologue. L’inconvénient du manque de confidentialité est réglé en partie par la possibilité lors de cette rencontre de demander une consultation (réglage d’anneau, suspicion de complication, suivi diététique). Par ailleurs, une méta-analyse concernant la prise en charge médicale de l’obésité montre que le suivi en groupe donne les meilleurs résultats [30]. Efficacité Nous pensons que la mise en place d’une organisation multidisciplinaire réelle améliore la qualité de la prise en charge des patients. En effet, le chirurgien ne peut pas à lui seul cumuler les fonctions de chirurgien, nutritionniste, psychologue et diététicien. En période préopératoire, la discussion de plusieurs experts autour d’un patient conduit à une prise de décision (acceptation de la demande du patient, opération différée après suivi diététique et psychologique mieux encadré, ou refus de la chirurgie). Cette décision est annoncée au patient à la suite d’une séance approfondie d’informations, qui nous paraı̂t être en accord avec la dimension éthique contemporaine de la prise de participation éclairée du patient aux décisions qui touchent à sa santé. En période postopératoire, le suivi en groupe permet de tenir compte du nombre exponentiel de patients suivis à 1, 2, puis 3 ans, de croiser les vécus et les expériences diverses. Nos résultats sont proches de ceux rapportés dans la littérature. Deux revues sur l’efficacité de la gastroplastie rapportent un taux moyen de perte d’excès de poids de 61, 56 et 54 % à 3, 4 et 5 ans respectivement [28], ou une perte de poids absolue de 39,8 kg (34,9-44,7) [7]. L’étude de O’Brien rapporte à 2 ans une perte de 21,6 % (19-23,9) du poids initial, et de 87,2 % (77,7-96,6) de l’excès de poids, cependant les 39 patients opérés avaient un IMC moyen faible à 33,5 kg/m2 [3]. Nos résultats paraissent encore insuffisants, l’IMC moyen après 3 ans restant > 35 kg/m2. Ces patients malgré une amélioration attendue de leurs comorbidités restent encore dans un sur-risque médical. Ainsi notre équipe évolue en proposant des by-pass ou des gastrectomies longitudinales [29]. Perspectives L’optimisation du suivi passe à notre sens par des réunions de groupe, permettant une augmentation du nombre de patients Mise au point Endocrinologie/Maladies métaboliques Conclusion Conflits d’intérêts : aucun Références [2] [3] [4] [5] Detournay B, Fagnani F, Phillippo M, Pribil C, Charles MA. Sermet C et ql. Obesity morbidity and health care costs in France: an analysis of the 1991-1992 Medical Care Household Survey. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:151-5. 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