Psiquiatria

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. formación continuada Entrevista psiquiátrica en Atención Primaria E. Thomas Carazoa y M. J. Nadal Blancob aDoctora en Medicina. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico I. Área 4. Madrid. bDoctora en Medicina. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Azuqueca de Henares. Atención Primaria. Guadalajara. INTRODUCCIÓN Los trastornos mentales constituyen una parte importante de la morbilidad atendida por los médicos de Atención Primaria, ya sea como problema principal o como trastorno asociado. La prevalencia de los trastornos psiquiátricos en la consulta del médico de cabecera se sitúa alrededor del 20%. Además, debemos considerar la «morbilidad psiquiátrica oculta». Con relativa frecuencia, los síntomas somáticos referidos por algunos pacientes son, en realidad, manifestaciones de una alteración psicopatológica. La prevalencia de esta morbilidad oculta es importante, pudiendo estar en torno al 50%. Por otra parte, también es difícil diagnosticar la patología psiquiátrica menor, ya que muchas veces es complicado discriminar entre “estrés”, “problemas de la vida” y auténtica enfermedad. Los datos existentes acerca de la capacidad de detección de patología mental por los médicos de familia indican una gran variabilidad entre profesionales. Sin embargo, en líneas generales, se puede afirmar que en Atención Primaria se diagnostica a menos del 50% de los sujetos que presentan enfermedad psiquiátrica. Este infradiagnóstico puede obedecer a varias causas (tabla 1). Por un lado, la patología mental puede estar enmascarada por síntomas somáticos, por otro, el poco tiempo del que se dispone en las consultas dificulta el diagnóstico, pero probablemente la causa más importante sea la falta de preparación específica de los médicos de cabecera en el campo de la psiquiatría. Sería, por tanto, recomendable mejorar e incrementar la formación sobre trastornos mentales en los profesionales de Atención Primaria. Por su ubicación en la red asistencial son los más próximos al paciente, y por tanto, los que más fácilmente podrían detectar los trastornos incipientes. En la evaluación de las enfermedades psiquiátricas la entrevista clínica tiene una importancia crucial, debido fundamentalmente a la ausencia de pruebas objetivas en este campo. La utilización de test diagnósticos y de escalas de valoración estandarizadas puede facilitar el examen del paciente. Los más utilizados en la práctica clínica son las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg y el PRIMECorrespondencia: Dra. M. J. Nadal Blanco. Centro de Salud Azuqueca de Henares. Pza. de la Concordia s/n. 19200 Azuqueca de Henares. Guadalajara. 39 MD (Prymare Care Evaluation of Mental Disorders), basado en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana en su cuarta edición (DSM-IV). La concordancia entre las dos escalas es aceptable, por tanto los médicos de cabecera deberían estar familiarizados con el manejo de cualquiera de ellas. Pese a que estas escalas de valoración pueden ayudar a orientar el diagnóstico, lo realmente importante es realizar una adecuada entrevista clínica. Si bien la entrevista psiquiátrica tiene algunas características peculiares, las técnicas básicas de exploración del estado mental pueden aprenderse, y es necesario que sean conocidas y utilizadas por el médico de Atención Primaria. El presente tema tratará de aportar unas nociones generales para que los médicos de cabecera seamos capaces de realizar una adecuada entrevista psiquiátrica. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Podemos considerar dos partes en la entrevista psiquiátrica: anamnesis y exploración psicopatológica. La anamnesis de un paciente psiquiátrico debe ser muy exhaustiva, y debe especificar si los datos son aportados sólo por el paciente o si también se han obtenido a partir de la entrevista a un informador. Además de recoger el motivo de consulta, la descripción de la enfermedad y los antecedentes personales, tiene que sintetizar la biografía del sujeto y su situación personal, social y familiar en el momento actual. En la tabla 2 se resumen los puntos más importantes que deben integrar una correcta anamnesis. Tabla 1. Dificultades en el diagnóstico de enfermedades mentales en Atención Primaria Enmascaramiento por síntomas somáticos Dificultad para discriminar entre estrés, “problemas de la vida” y síntomas psiquiátricos Falta de preparación específica de los médicos de Atención Primaria en el campo de la psiquiatría Variabilidad entre profesionales Alta prevalencia de patología psiquiátrica menor, con síntomas no siempre identificables Escasez de tiempo en las consultas de Atención Primaria SEMERGEN 2002;28(4):185-92 185 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria vista (hostilidad, cooperación...). Estos datos pueden ser muy relevantes para plantear un adecuado diagnóstico diferencial. Tabla 2. Anamnesis en la entrevista psiquiátrica Datos de filiación Motivo de consulta Descripción general Enfermedad actual Inicio Factores precipitantes Impacto de la enfermedad Antecedentes médicos Antecedentes psiquiátricos Antecedentes personales Desarrollo prenatal Primera etapa de la niñez Etapa media de la niñez Última etapa de la niñez Historia psicosexual Medio religioso, cultural y moral Vida adulta Historia laboral y educacional Relaciones sociales Sexualidad adulta Historia matrimonial Situación social actual Historia militar Antecedentes familiares Enfermedad actual Se debe realizar una descripción cronológica de la sintomatología desde el inicio de la enfermedad hasta el momento actual. Será de especial utilidad la evaluación detallada de las circunstancias personales del sujeto en el momento en el que se iniciaron los síntomas, ya que con frecuencia la existencia de un acontecimiento vital estresante (AVE) puede actuar como factor precipitante o agravante de la enfermedad. Es necesario que seamos muy exhaustivos en la búsqueda de factores desencadenantes, ya que, a veces, esta relación entre AVE y síntomas no es percibida por el propio paciente. No sólo debemos evaluar la sintomatología y su evolución a lo largo del tiempo; también tenemos que investigar el impacto que la enfermedad está ocasionando en el paciente y en su familia. Hay que recordar que una enfermedad psiquiátrica puede ocasionar importantes problemas laborales, económicos y familiares. En cuanto a la exploración psicopatológica, es fundamental una profunda observación del sujeto. Debemos evaluar y describir, no sólo su apariencia, sino también su forma de hablar y de comportarse. Además tenemos que explorar su afecto, su estado de ánimo, su memoria, su capacidad de juicio y su capacidad de introspección. En la tabla 3 se presenta un esquema de la exploración psicopatológica. Dada la complejidad de la entrevista clínica psiquiátrica, sobre todo en el apartado de exploración psicopatológica, vamos a desarrollar dos capítulos específicos comentando las características más importantes tanto de la anamnesis como de la exploración. Antecedentes médicos Hay que revisar los problemas médicos del paciente. Muchas veces las alteraciones en el estado de ánimo se traducen en síntomas somáticos: astenia, disminución del apetito, insomnio, sueño fragmentado, inapetencia sexual... Sin embargo, no debemos olvidar que los sujetos con patología mental también pueden tener enfermedades orgánicas, y que éstas, en algunos casos, pueden ocasionar síntomas psiquiátricos. Antecedentes psiquiátricos Es fundamental averiguar si el paciente ha padecido algún episodio previo de trastorno psiquiátrico. En caso de confirmarse este antecedente debemos reseñar por orden cro- ANAMNESIS Tabla 3. Exploración psicopatológica Datos de filiación Evaluación de la apariencia, de la actitud, de la conducta y del lenguaje Se recogerán el nombre, la edad, el estado civil, el sexo, la ocupación habitual, la religión y el lugar de residencia. Es, además, aconsejable realizar un breve resumen de las circunstancias actuales de la vida del paciente. Evaluación del curso y del contenido del pensamiento: valorar fluidez, continuidad, contenido, pensamiento abstracto y capacidad de concentración Motivo de consulta Conviene describir con las palabras del propio sujeto cuál es la causa que le ha impulsado a solicitar ayuda profesional. Si encuentra dificultad para expresarse puede servirnos de ayuda una pregunta directa: ¿qué problema le ha conducido a esta consulta? Evaluación de las percepciones: valorar la existencia de alucinaciones, de ilusiones y de sentimientos de despersonalización o desrealización Evaluación del estado de ánimo y del afecto Evaluación de la consciencia Evaluación de la orientación Evaluación de la memoria: inmediata, reciente y remota Evaluación del control de los impulsos y de la tolerancia a la frustración Descripción general Es preciso observar y describir la apariencia física del paciente (higiene, expresión facial, vestimenta...), su forma de hablar (tono y ritmo de la voz, fluidez del lenguaje...), su forma de moverse, y su conducta a lo largo de la entre186 Evaluación de la inteligencia y de la formación Evaluación de la capacidad de juicio Evaluación de la capacidad de introspección SEMERGEN 2002;28(4):185-92 40 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria nológico los episodios, indicando su intensidad (es recomendable especificar si fue necesario ingreso hospitalario y/o incapacidad laboral), duración y si precisaron tratamiento médico (fármacos, dosis, duración y respuesta). Con frecuencia es difícil obtener esta información, pero puede resultar de interés conocer si el embarazo fue planificado, cómo cursaron tanto el embarazo como el parto (sobre todo si hubo cualquier evidencia de daño en el momento del nacimiento), la reacción de los padres ante el sexo del paciente, el modo en el que se eligió su nombre... Habrá que revisar los datos relativos al inicio de la pubertad del paciente, sus sentimientos al respecto y cómo se desarrolló su identificación sexual. En el caso de las mujeres resulta especialmente interesante determinar su reacción respecto al inicio de las menstruaciones. También puede describirse el patrón de masturbaciones durante la adolescencia, incluyendo las fantasías sexuales y la presencia de sentimientos de culpa. No debemos olvidar investigar a qué edad se iniciaron las relaciones sexuales, si la orientación es homo o heterosexual, si existen cambios habituales de pareja, la frecuencia de las relaciones sexuales y el nivel de satisfacción de las mismas. Además hay que preguntar sobre la existencia de síntomas de disfunción sexual, tales como frigidez, vaginismo, impotencia, eyaculación precoz o retardada, y por último la práctica de perversiones sexuales. Primera etapa de la niñez Medio religioso, cultural y moral En este apartado resumiremos la información disponible referente a los tres primeros años de la vida del paciente. Investigaremos sus primeros rasgos de carácter (amabilidad, timidez...), las relaciones con sus hermanos, la respuesta ante la separación materna y ante la presencia de extraños. Conviene saber cuáles son sus primeros recuerdos, cuáles eran sus juegos, cómo fue el aprendizaje del control de esfínteres, y si tuvo algún síntoma o signo de necesidades insatisfechas (alteraciones de las pautas de sueño, golpearse la cabeza, mecerse continuamente, llorar o chuparse el dedo, tener rabietas o pesadillas...). Es necesario determinar el tipo de educación religiosa recibida por el paciente, y las actitudes éticas, morales y culturales de su familia, fundamentalmente de sus padres y de su pareja. En este apartado deben quedar reflejadas las prácticas religiosas actuales del sujeto. Antecedentes personales Para analizar la psicobiografía del paciente es útil seguir los siguientes pasos: Desarrollo prenatal Etapa media de la niñez (de los tres a los once años) Muchos rasgos de la personalidad resultan plenamente evidentes en esta etapa. Además, es preciso determinar si el desarrollo psicomotor del paciente fue adecuado, y si tuvo alguna pauta anormal de comportamiento (debe reseñarse cualquier antecedente de provocación de incendios, crueldad con los animales, compulsividad, impulsividad, agresividad, agitación, problemas de socialización, etc.). Última etapa de la niñez (desde la pubertad hasta el final de la adolescencia) Investigaremos las relaciones del paciente con los compañeros, su participación en actividades de grupo, el modo en el que adquirió la independencia frente a los padres, las relaciones con los profesores y otras figuras representativas de autoridad, su currículum académico y las actividades extraescolares, tales como deportes, aficiones y actividades creativas. Así mismo, es fundamental averiguar si en esta etapa el sujeto presentó sentimientos de inferioridad, problemas de peso, conductas de riesgo, o historia de abuso de tabaco, alcohol u otras sustancias. Vida adulta Conviene evaluar diferentes apartados. Historia laboral y educacional Son datos esenciales la actitud del paciente ante la búsqueda de empleo, su motivación al prepararse para el trabajo, sus ambiciones, los cambios de puesto de trabajo y sus causas. Interesa conocer el grado de satisfacción del paciente con su empleo actual, así como las relaciones personales con los compañeros de trabajo, superiores y subordinados. Relaciones sociales Aquí consideraremos las características actuales de la vida familiar y social del paciente. Es importante establecer el tipo de relación con el cónyuge, así como las relaciones con los hijos, padres, familia política y otros parientes cercanos con los que el sujeto pueda tener una relación importante. En cuanto a las amistades, habrá que investigar la cantidad, profundidad y calidad de las relaciones mantenidas con individuos del mismo sexo y del sexo opuesto, así como datos orientativos de aislamiento social, de dificultad para establecer lazos relacionales con otras personas o de una excesiva dependencia de su familia. Sexualidad adulta Completaremos aquí la historia psicosexual del paciente, reseñando el tipo y calidad de sus relaciones sexuales actuales. Historia psicosexual Es recomendable comenzar indagando las curiosidades sexuales de la primera etapa de la niñez, cómo fue la adquisición de los conocimientos sexuales y qué actitud tenían sus padres ante el sexo. 41 Historia matrimonial Pediremos al paciente que describa los aspectos positivos y negativos de la evolución de su relación de pareja desde su inicio hasta el momento actual y el grado de satisfacción SEMERGEN 2002;28(4):185-92 187 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria que dicha relación le aporta. Preguntaremos los nombres y edades de sus hijos así como el nivel de comunicación que mantiene con ellos. Dentro de este apartado debemos determinar la actitud de la pareja respecto a temas tan importantes como la planificación familiar y la educación de los hijos. También investigaremos si el paciente o su pareja mantienen relaciones extramatrimoniales y la influencia que éstas ejercen en él y en la dinámica familiar. En caso de divorcio detallaremos los problemas que lo provocaron y las condiciones del acuerdo sobre el mismo, tales como el reparto económico y la custodia de los hijos. Situación social actual Indicaremos el número de miembros de la familia que viven en el mismo domicilio, el tamaño de la casa y las condiciones de privacidad. Deben investigarse las fuentes y cantidad de ingresos familiares, así como la posibilidad de ayudas económicas externas. Historia militar Mención aparte merece este capítulo. Hasta ahora ha sido una parte importante en la vida de los varones, y en la actualidad es fundamental en los militares profesionales, tanto hombres, como mujeres. Hay que considerar cómo fue la adaptación del paciente a la vida militar y a las condiciones disciplinarias. Antecedentes familiares Recogeremos las enfermedades psiquiátricas y orgánicas de los familiares biológicos del paciente y, si resulta conveniente, los tratamientos médicos a los que están sometidos. En este apartado también hay que reseñar la personalidad y el temperamento de los diversos miembros de la familia y de las personas que han vivido con el paciente desde su infancia hasta el momento actual especificando, además, el tipo de relación que mantienen o han mantenido con él. Es también fundamental que establezcamos de forma clara cuál es la actitud de la familia ante la enfermedad del paciente. Actitud Es importante observar y describir la forma que tiene el paciente de relacionarse con el entrevistador. Debemos especificar el tipo de actitud que presenta: cooperación, amigabilidad, confianza, determinación, madurez, seducción, hostilidad, control, evasión, actitud de defensa o de cautela. También debemos evaluar el contacto ocular que mantiene el paciente, ya que nos puede orientar en el diagnóstico. Movimientos oculares aberrantes pueden traducir alucinaciones visuales, deterioro cognoscitivo o simplemente distracción. Por el contrario, la evitación de la mirada puede indicar timidez u hostilidad, así como una mirada examinadora puede revelar suspicacia. Conducta Debemos analizar la conducta motora del paciente (tabla 4), cómo es su coordinación psicomotriz, si está agitado, si presenta rigidez o flexibilidad cérea. También es importante reseñar si aparecen tics, gesticulaciones, manierismos y, sobre todo, si hay movimientos que tengan una base neuropatológica (discinesia tardía, acatisia, movimientos coreicos, temblores...). Así mismo, es recomendable observar los movimientos expresivos del paciente, ya que constituyen el complemento fundamental del lenguaje verbal. Lenguaje El lenguaje del paciente es una ventana a su pensamiento y afectividad. Para investigar estas áreas debemos invitarle a hablar sobre sus sentimientos y emociones. Es fundamental estudiar las características físicas del habla ya que el tono, la monotonía, el volumen, y la claridad Tabla 4. Datos a considerar en la evaluación de la conducta del paciente EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Evaluación de la apariencia, la actitud, la conducta y el lenguaje Apariencia No se requiere una técnica elaborada para observar y evaluar la apariencia del paciente. El entrevistador debe evitar juicios iniciales, limitándose a describir la impresión general física y emocional que transmite el sujeto. Debemos describir no sólo su higiene, expresión facial y vestimenta, sino también su comportamiento, su aparente salud física y su estado nutricional. Con frecuencia el sexo y la edad pueden ser relevantes para el diagnóstico, pues hay trastornos mentales más pre188 valentes dentro de un determinado grupo de edad y sexo. Tanto la malnutrición como la obesidad pueden ser resultado de una enfermedad psiquiátrica. El descuido en la higiene personal puede ponernos en la pista de algunos trastornos psiquiátricos. En el lado opuesto, un exceso de limpieza puede orientar a un trastorno obsesivo-compulsivo. Coordinación motora Agilidad Modo de andar Movimientos anormales Manierismos Gesticulaciones Tics Ecopraxia Agitación Flexibilidad cérea Rigidez Movimientos con base neuropatológica Temblores Acatisia Discinesia tardía Movimientos coreicos y atetósicos SEMERGEN 2002;28(4):185-92 42 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria de la voz nos pueden revelar datos sustanciales sobre el afecto del paciente. Igual ocurre con la espontaneidad y con el tiempo de reacción. La utilización de neologismos, palabras mal sonantes, la aparición de ensalada de palabras (flujo de palabras continuo y sin sentido) e incoherencias orientarán a enfermedades psiquiátricas que cursen con trastornos del lenguaje. Las principales características del lenguaje que debemos evaluar en la exploración psicopatológica se resumen en la tabla 5. bilidad” y “fuga de ideas” si mientras contesta a una pregunta cambia a un nuevo pensamiento, de “incongruencia” cuando la respuesta no se relaciona en absoluto con la pregunta formulada, y de “fragmentación del pensamiento” cuando las frases no se relacionan entre sí y hay continuas incongruencias en su encadenamiento. También hay que señalar si durante la entrevista aparecen verbigeración, palilalia, ensalada de palabras o asociación por asonancia. Los trastornos en la continuidad del pensamiento se resumen en la tabla 6. Evaluación del curso y del contenido del pensamiento Contenido del pensamiento Fluidez del pensamiento Debemos especificar si el pensamiento es rápido o está enlentecido, así como, si es fluido y abundante en ideas o si está empobrecido. El pensamiento se transmite mediante el lenguaje. Un pensamiento enlentecido se traduce, generalmente, en un lenguaje disperso, agramatical, lleno de pausas para buscar palabras y tendente a la utilización de sustantivos, como si el paciente hablara en “estilo telegrama”. Un pensamiento excesivamente rápido también puede acompañarse de un lenguaje bastante ininteligible, lleno de palabras anormales (parafasias), neologismos (palabras o frases inventadas), verbigeración y, a veces, incluso puede aparecer la fuga de ideas. Continuidad del pensamiento En este apartado hay que evaluar la continuidad de las ideas del paciente, si ha perdido la capacidad asociativa, si las frases utilizadas son adecuadas a los objetivos y si éstos están dispersos. Hablamos de “tangencialidad” cuando las respuestas del paciente pierden el objetivo pero no se alejan mucho de él, de “evasividad” cuando evitan el objetivo, de “perseveración” si el paciente repite las mismas frases y palabras aunque se cambie de tema, de “bloqueo” cuando el flujo del pensamiento se interrumpe repetidamente, de “descarrilamiento” si después de una pausa el paciente comienza a referir un pensamiento completamente nuevo, de “distrai- Debemos centrarnos en dos aspectos fundamentales. Por un lado hay que averiguar las preocupaciones del paciente (qué tipo de problemas tiene, si padece fobias, compulsiones, etc.), y por otro determinar si existen delirios e ideas de referencia. Preocupaciones Averiguaremos si el paciente tiene problemas laborales, económicos o familiares. Otro punto importante a determinar es cómo vive el paciente su enfermedad y qué repercusiones familiares y personales le está ocasionando. También hay que investigar la presencia de fobias, obsesiones, compulsiones, pensamientos hipocondríacos e impulsos sociopáticos. Los objetos y situaciones fóbicas pueden valorarse mediante preguntas directas del tipo “¿Hay alguna cosa que tema como animales, objetos o alturas?” o “¿Se siente incómodo hablando en público?”. También hay que determinar si las fobias conducen a algún tipo de conducta de evitación: “¿Hay alguna cosa que evite a toda costa?”. Explorar las obsesiones es difícil. Debemos preguntar si tiene pensamientos que él considere absurdos, a los que intenta resistirse, ignorar o suprimir, o que le causen ansiedad o estrés. Puede ser de utilidad interrogar directamente sobre el contenido típico de las obsesiones: “¿Tiene usted pensamientos de suciedad, de estar contaminado o dudas repetidas acerca de haber olvidado algo?”. Es necesario investigar la posible ideación suicida, la existencia de impulsos autodestructivos, y de ideas homi- Tabla 5. Estudio de las características del lenguaje Datos sobre el afecto Indecisión Tono de voz Monotonía Volumen Claridad Intensidad Espontaneidad Tiempo de reacción Datos sobre trastornos del lenguaje Ritmo Fluidez Articulación Incoherencia Ensalada de palabras Neologismos Palabras mal sonantes 47 Tabla 6. Trastornos en la continuidad del pensamiento Pérdida de asociaciones Tangencialidad Evasividad Perseveración Bloqueo Descarrilamiento Distraibilidad Fuga de ideas Irrelevancia Incongruencia Fragmentación Verbigeración Ensalada de palabras Asociación por asonancia SEMERGEN 2002;28(4):185-92 189 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria cidas. Las preguntas directas sobre si ha considerado la posibilidad de matarse o de matar a alguien son útiles en muchos pacientes. Otra alternativa, para valorar estos factores de riesgo, consiste en comenzar preguntando por el valor que otorga a la vida humana, a la suya propia y si está satisfecho de estar vivo. Tabla 8. Evaluación del pensamiento abstracto Pedir al paciente que cite un refrán y explique después su significado Test de acabamiento: finalización de series conceptuales Test de semejanza: establecimiento de semejanzas entre parejas de palabras Delirios e ideas de referencia Evaluación de las percepciones Los delirios con frecuencia se centran en temas típicos como son ideas de persecución, de culpa, de grandeza, de celos, de enfermedad y de pobreza. Otras veces consisten en la existencia de percepciones extrasensoriales y habilidades sobrenaturales. Conviene evaluar si el contenido de los delirios se muestra organizado, el modo en el que afecta a la vida del paciente y sobre todo, si éste cree en la validez de su delirio (tabla 7). Las ideas de referencia consisten en el temor a ser controlado por alguien o algo ajeno. Hay que investigar si el paciente las presenta, cuáles son, si encuentra alguna justificación para ellas y cuál es su reacción ante estas creencias (tabla 7). Debemos investigar la existencia de alucinaciones, de ilusiones y de sentimientos de despersonalización o desrealización. Pensamiento abstracto Es la capacidad del paciente para realizar abstracciones, elaborar conceptos, utilizar sinónimos, detectar diferencias, emplear similitudes o metáforas y reconocer absurdos. Para su evaluación podemos utilizar varias técnicas (tabla 8). Una de ellas consiste en pedir al paciente que cite un refrán, explicando después su significado. Si la explicación es coherente el sujeto es capaz de abstraer. En el Test de acabamiento el entrevistador iniciará varias series conceptuales (por ejemplo 1,3,5, o A2,B4,C?) que serán completadas por el paciente. El Test de semejanzas está basado en la búsqueda de semejanzas en parejas de palabras: ¿qué tienen en común un gato y un perro?, ¿y un coche y un submarino? Concentración y cognición Una prueba sencilla para evaluar la concentración del sujeto es pedirle que reste 7 de 100, y que continúe restando de 7 en 7. Las agnosias pueden estudiarse haciendo que el paciente identifique objetos que nosotros le mostremos (un bolígrafo, una llave, etc.). Para descartar déficits cognitivos severos puede ser rentable la utilización de test sencillos, como el Miniexamen Cognoscitivo (MEC) que evalúa de manera rápida la orientación temporo-espacial, la memoria, la capacidad de cálculo, la de construcción y el uso del lenguaje. Alucinaciones Consisten en imágenes o percepciones que aparecen en ausencia de un objeto o estímulo real. Pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfativas o gustativas. Una de las más frecuentes es que el sujeto escuche voces aunque no haya nadie presente. Debemos describir toda percepción sensorial que tenga el paciente, investigando las circunstancias en las que ocurre y el efecto que produce en sus sentimientos y conducta. La mayoría de los pacientes con alucinaciones creen que sus percepciones son reales y no imaginadas, por ello hay que evaluar la introspección de dichas alucinaciones. Se consideran cinco etapas de introspección: – Etapa 1: alucinaciones previas que en el momento actual han cesado. El paciente es consciente de su naturaleza patológica. – Etapa 2: alucinaciones experimentadas en el pasado, no están presentes ahora, pero el paciente cree que eran reales. – Etapa 3: las alucinaciones han sido experimentadas recientemente. El paciente se encuentra en una disyuntiva sin saber si eran percepciones de carácter psicótico o real. Generalmente no quiere hablar de ellas. – Etapa 4: las alucinaciones están presentes pero el paciente no actúa conforme a ellas. – Etapa 5: el paciente actúa en relación con sus alucinaciones y responde conforme a ellas, por ejemplo, obedeciendo a las voces. Ilusiones Es una interpretación errónea de las experiencias sensoriales externas. Resultan significativas las circunstancias en que aparecen y la reacción conductual y emocional del paciente ante la ilusión. Sentimientos de despersonalización y desrealización Tabla 7. Evaluación de los delirios e ideas de referencia Delirios Evaluar su contenido, organización, creencias sobre su validez y las interferencias que generan en la vida del sujeto Ideas de referencia Evaluar cómo las justifica el paciente y cuáles son las reacciones que provocan en él 190 En la despersonalización el sujeto siente que su cuerpo o alguna de sus partes es extraña o no familiar. En la desrealización es el ambiente el que parece extraño o diferente. El paciente puede expresar estas ideas diciendo que es como si se observase a sí mismo desde el exterior, o como si su cuerpo estuviera distorsionado, o no fuese real. SEMERGEN 2002;28(4):185-92 48 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria EVALUACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO Y DEL AFECTO EVALUACIÓN DE LA CONSCIENCIA Estado de ánimo Hay que evaluar la calidad, la estabilidad, la reactividad, la intensidad y la duración del estado de ánimo. Estas cinco dimensiones pueden ser exploradas a medida que surjan en la entrevista. En cuanto a la calidad debemos describir si el paciente parece feliz, alegre, expansivo, eufórico, triste, deprimido, melancólico, anhedónico, asustado, temeroso, culpable, ansioso, enfadado, irritable o maníaco. No podemos valorar la calidad del estado de ánimo sólo por el afecto que observemos en el sujeto. Es recomendable hacer preguntas directas sobre el tema: “¿cómo se siente la mayor parte del día?”, “¿cómo se siente ahora?”, “¿se divierte con las actividades con las que antes disfrutaba?”, “¿se siente satisfecho en su trabajo y con las cosas que hace a diario?”. La duración del estado de ánimo tiene valor diagnóstico. Así, DSM-IV establece que la duración mínima de un episodio maníaco será de una semana. La reactividad puede orientarnos acerca de la naturaleza del trastorno psiquiátrico, por ejemplo la falta de reactividad es típica de los cuadros depresivos. También debemos evaluar la estabilidad del estado de ánimo (los cambios espontáneos o reactivos que se producen a lo largo del día) y su intensidad. Afecto Es la manifestación de las respuestas emocionales del paciente frente a los acontecimientos internos y externos. Se expresa a través de la postura, de los movimientos faciales, del tono de la voz, de la selección de las palabras y de las respuestas autonómicas del paciente (palidez, rubor, temblor, sudación). Es momentáneo y observable como signo por el entrevistador. El afecto puede clasificarse como amplio, lábil, embotado, superficial, deprimido, aplanado, orgulloso, enojado, temeroso, ansioso, culpable, eufórico y expansivo. Es importante indicar si el paciente adopta expresiones específicas como ojos muy abiertos o dientes encajados. También reseñaremos la intensidad del afecto (reflejará la implicación del sujeto en el tema que estemos tratando), su congruencia (si resulta apropiado o consistente con el contenido de los pensamientos que expresa el paciente) y su regulación (cambios rápidos del estado de ánimo, descontrol emocional...). Las principales diferencias entre el afecto y el estado de ánimo se resumen en la tabla 9. Tabla 9. Diferencias entre afecto y estado de ánimo El afecto es momentáneo, dura sólo unos segundos; el estado de ánimo es más persistente El afecto está en primer plano; el estado de ánimo constituye el fondo emocional El afecto cambia de acuerdo a los estímulos externos e internos, mientras que el estado de ánimo puede cambiar de forma espontánea El afecto es el signo que el entrevistador observa; el estado de ánimo es el síntoma que el paciente revela 49 Es imprescindible considerar el grado de alerta del paciente, indicando si existe obnubilación, embotamiento o estado fluctuante del nivel de conciencia. Además, evaluaremos su capacidad de atención y concentración. EVALUACIÓN DE LA ORIENTACIÓN La orientación temporo-espacial se explorará preguntando al paciente la fecha, día de la semana, mes, año y dónde se encuentra en ese momento. También le preguntaremos su nombre y la identidad de las personas que le rodean. EVALUACIÓN DE LA MEMORIA Hay que evaluar la memoria inmediata, la reciente y la remota. La memoria inmediata puede examinarse pidiendo al paciente que repita cuatro palabras no relacionadas 5 ó 10 segundos después de haberlas escuchado. La misma prueba puede hacerse utilizando números o letras. Para explorar la memoria reciente indicaremos al paciente que repita las mismas cuatro palabras al cabo de 10 minutos. También podemos preguntarle lo que hizo ayer o qué cenó o desayunó. Dado que algunos pacientes presentan confabulación, es conveniente formular preguntas cuya respuesta conozcamos previamente. Para evaluar la memoria remota pediremos al paciente que hable sobre acontecimientos personales que sean fácilmente verificables como la fecha de su matrimonio o de su licencia militar. También podemos pedirle que nos refiera algún hecho histórico. EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN Es preciso determinar la capacidad del paciente para controlar la expresión de sus impulsos agresivos, hostiles, de afecto, sexuales y apetitivos. El descontrol de los impulsos puede ser verbal o conductual, oscilando desde un comentario socialmente inaceptable a una violenta expresión de impulsos agresivos que pueda causar daño a alguna persona. EVALUACIÓN DE LA INTELIGENCIA Y DEL NIVEL FORMATIVO La inteligencia del paciente debe evaluarse en el contexto de su medio educacional y cultural. Además, es preciso comprobar que los conocimientos generales del sujeto corresponden a su teórico nivel educativo. Así mismo, es conveniente examinar su capacidad de adaptación al medio y a las nuevas situaciones, su capacidad para aprender de las experiencias previas, su capacidad de abstracción y su capacidad para resolver problemas mediante la introspección personal. SEMERGEN 2002;28(4):185-92 191 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 28/01/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Thomas Carazo E, et al. Entrevista psiquiátrica en Atención primaria EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE JUICIO La forma más fácil de valorar la capacidad de juicio del paciente consiste en plantearle una situación imaginaria altamente conflictiva. Él debe explicarnos cuál sería su actuación. Por ejemplo, que haría si se encontrara en una sala de cine en la que se declarase un incendio. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE INTROSPECCIÓN Debemos evaluar si el paciente acepta que está enfermo y que precisa ayuda o tratamiento. También deben considerarse los conocimientos y, sobre todo, las expectativas que tiene acerca de su enfermedad. Es necesario saber cómo piensa que puede beneficiarse de nuestra ayuda y cuáles son sus planes para afrontar su patología. Es, así mismo, fundamental determinar la capacidad del paciente para aceptar nuevas ideas e introducir los cambios necesarios en su vida para mejorar la sintomatología que padece. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders. DSM-IV, 4ª ed. Washington, D.C.: APA; 1994. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Primary Care Version (DSM-IVPC). Washington D.C.: American Psychiatric Association; 1995. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª Ed. Washington, D.C.: APA; 1994. Arillo A, Aguinaga I, Guillén F. Prevalencia de enfermedades mentales en mujeres de una zona urbana. Aten Primaria 1998;21:265-9. García-Campayon J, Claraco LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resolución de problemas: psicoterapia de elección para atención primaria. Aten Primaria 1999;24:594-601. 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