Farmacología
11.ª
edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Autores
José Mateos Rubio
Francisco Javier Manzano Lista
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.
© CTO EDITORIAL, S.L. 2019
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ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6
ISBN Farmacología: 978-84-17861-79-7
Depósito legal: M-23234-2019
Farmacología
11.ª
edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Índice
01. Introducción a la farmacología................................................ 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Introducción a la farmacología ................................................................. 1
Ramas de la farmacología.
Farmacodinamia y farmacocinética ..................................................... 2
Monitorización de fármacos ...................................................................... 5
Vías de administración de los medicamentos .............................. 5
VI
02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica .................................. 8
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Medidas de soporte vital
y mantenimiento de órganos principales ......................................... 8
Disminución de la absorción del tóxico ............................................. 8
Eliminación del tóxico ..................................................................................... 8
Administración de antídotos en intoxicaciones........................... 9
Introducción
a la farmacología
01
-
1.1. Introducción a la farmacología
La farmacología es la ciencia que estudia los fármacos o drogas y las propiedades y efectos sobre las funciones de los organismos vivos.
•
Fármaco: sustancia que se utiliza para prevenir (p. ej.: vacunas), diag•
nosticar (p. ej.: contrastes) o tratar o paliar una enfermedad, o para
modificar procesos fisiológicos.
•
Excipiente: sustancia inactiva usada para incorporar al principio
•
activo, para ayudar al proceso de fabricación de un producto. Algunos de ellos se deben indicar en la composición del medicamento,
siendo conocidos como excipientes de declaración obligatoria (EDO).
•
Medicamento: es el principio activo (o sus combinaciones) elabo•
rado por la técnica farmacéutica para su uso terapéutico o médico.
El medicamento es la suma del fármaco más los excipientes (medicamento = fármaco + excipiente).
-
-
-
Todo fármaco presenta acciones farmacológicas, que son el conjunto de
efectos que aparecen en el organismo al administrar un fármaco, pudiendo
ser de dos tipos:
•
Acciones terapéuticas: quedan definidas por su eficacia, efectivi•
dad y eficiencia.
•
Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos
(sinónimos). Según la OMS “es toda reacción nociva y no deseada que
se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas
habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosti- car o
tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”.
Uso del medicamento
Aparición de TOLERANCIA
Los efectos adversos se clasifican en dos grupos, que son los que apare- cen
descritos en la Tabla 1.
Reacciones de tipo A (augmented)
•
•
•
•
•
•
•
Son dosisdependientes
Relacionadas con la acción
farmacológica
Predecibles
Muy frecuentes
Leves
Medida de actuación: disminuir la
dosis
Ejemplos: hiperpotasemia por
espironolactona y hemorragia por
dicumarínicos
Reacciones de tipo B (bizarre)
•
•
•
•
•
•
•
Durante la gestación se puede administrar ácido fólico, antiácidos, hierro y paracetamol. Aunque, siempre, a la hora de
emplear un fármaco es importante valorar la relación beneficio/
riesgo que conlleva su administración.
Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular
(ADN) que conduce a la transformación neoplásica (p. ej.: fármacos antineoplásicos como los agentes alquilantes).
Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un
fármaco para conseguir los mismos efectos, es decir, si se disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración repetida
de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides).
Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede tener
un fármaco. Hay dos tipos:
›
Dependencia psíquica o adicción: alteración de la conducta
que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con la finalidad de experimentar sus efectos agradables.
›
Dependencia física o habituación: el uso crónico del fármaco
da lugar a un conjunto de cambios de adaptación en el organismo, de forma que, si se suprime bruscamente el consumo
del fármaco o se administran antagonistas del mismo, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos síntomas suelen ser
contrarios a los efectos del fármaco (Figura 1).
Desarrollo de DEPENDENCIA
No dependen de la dosis
No relacionadas con la acción
farmacológica
Impredecibles
Poco frecuentes
Graves
Medida de actuación: suspender la
medicación
Ejemplos: hepatotoxicidad por
ácido valproico, agranulocitosis por
dipirona o metamizol
Supresión
brusca del fármaco
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Figura 1. Dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia
•
Tabla 1. Efectos adversos
Atendiendo a su origen también se pueden clasificar en:
•
Causa farmacológica:
Teratogenicidad: capacidad del fármaco de producir alteraciones
embrionarias o muerte fetal. Su uso se debe evitar en el embarazo.
1
Causa orgánica:
Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que
aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (viene
determinada genéticamente).
Hipersensibilidad o alergia: ocasionada por una respuesta inmunológica exagerada que aparece ante algún compo- nente del
fármaco (p. ej.: penicilina, AINE, contrastes yoda- dos, morfina)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
que es reconocido por el organismo como un antígeno. Son
imprevisibles y no están relacionadas con la dosis administrada.
Durante la primera exposición al fár- maco el organismo prepara
la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna respuesta,
y es en la segunda exposi- ción cuando precipita la alergia. Las
reacciones alérgicas pueden ser:
›
Locales: causando urticaria y angioedema, diarreas, broncoespasmo o vasculitis. Suelen ser leves.
›
Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco tiempo
de la administración del fármaco. Clínicamente se manifiesta como: hipotensión, angioedema, broncoespasmo,
eritema cutáneo. Son graves y requieren la administración
parenteral de adrenalina (por vía subcutánea o intramuscular; en el caso de pacientes pediátricos la dosis recomendada es de 0,01 mg/kg, con una dosis máxima de 0,5 mg,
pudiendo repetirse cada 5-15 min, corticoides y antihistamínicos (Figura 2).
•
•
Agonistas: tienen la capacidad de activar el mismo receptor que el
principio activo principal ejerciendo por ello el mismo efecto (p. ej.:
fármacos colinérgicos, β-adrenérgicos).
Antagonistas: también tienen afinidad por el receptor del principio
activo principal, pero disminuyen o anulan el efecto que se quiere conseguir, puesto que bloquean el receptor (p. ej.: fármacos anticolinérgicos, β-bloqueantes).
Farmacocinética
La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se
define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fármaco desde el momento de su administración. Engloba el proceso LADME,
siglas que corresponden a los procesos de (Figura 4):
•
Liberación: depende de la presentación farmacéutica : liberación
inmediata , formas flash, retard, etc.
•
•
•
•
Absorción.
Distribución.
Metabolización.
Excreción.
Dependen del organismo.
Figura 2. Adrenalina 1:1.000 de administración i.m. para
el tratamiento del shock anafiláctico
1.2. Ramas de la farmacología.
Farmacodinamia y farmacocinética
Farmacodinamia
La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanismos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo. Su estudio
permite conocer el efecto farmacológico y la indicación terapéutica de los
fármacos.
El comportamiento de los fármacos sobre el organismo se puede asemejar a un
modelo llave-cerradura (Figura 3). La mayoría de los fármacos (llave) realizan
su función uniéndose a una molécula orgánica, llamada receptor (cerradura).
Esta unión se denomina complejo fármacoreceptor (llave-cerradura) y tiene
las siguientes características:
•
Es específica.
•
Es reversible y su duración es variable; sin embargo, existen fármacos
como el ácido acetilsalicílico (AAS) que hace su efecto uniéndose irreversiblemente a su receptor.
•
La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios
metabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico.
Figura 1. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo
El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos de
dosificación de los fármacos.
El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína. Las células
que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse en
múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológicos
aparezcan en distintas localizaciones.
Los procesos de absorción posibilitan que el fármaco penetre hasta el
torrente sanguíneo. Desde la sangre, el medicamento se distribuye a los
tejidos diana, donde tiene lugar el efecto farmacológico. Posteriormente es
metabolizado y pasa a la bilis o al capilar glomerular, para ser excretado por
vía fecal o renal, respectivamente.
A nivel farmacodinámico, atendiendo a que el fármaco pueda activar o bloquear un receptor de la célula diana, es posible tener dos clases:
2
01. Introducción a la farmacología | FM
Para poder realizar todos estos pasos, los fármacos deben cruzar las
membranas celulares constantemente, lo que implica que tienen que
ser liposolubles (ya que las membranas son mayoritariamente de origen lipídico) e hidrosolubles, para ser transportados mediante los
fluidos corporales (que son acuosos). En la Tabla 2 se exponen las diferencias farmacocinéticas entre los fármacos liposolubles y los hidrosolubles.
Fármaco liposoluble
•
•
•
Se absorbe fácilmente por vía oral
Se acumula en compartimentos
adiposos; en general, tendrán un
tiempo de vida medio-largo
Suele eliminarse por vía biliar
Fármaco hidrosoluble
•
•
•
•
Figura 1. Transporte de fármacos unidos a proteínas
No se absorbe por vía oral
Debe administrarse por vía
parenteral
Tiempo de vida medio-corto
Se elimina rápidamente por vía
renal
El volumen de distribución (Vd) es un parámetro farmacocinético; se define
como el volumen teórico necesario para que en todos los órganos o compartimentos haya una concentración de fármaco igual a la que hay en el
plasma sanguíneo.
Tabla 2. Diferencias farmacocinéticas
C. Metabolización o biotransformación
A. Absorción
La mayoría de los fármacos son sustancias liposolubles, con lo que presentan problemas para su excreción renal (Figura 6).
La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde
su administración hasta que llega a la circulación sistémica. Dependiendo
de la vía de administración, de la forma farmacéutica (comprimido, jarabe,
supositorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administración y de la liposolubilidad y otras características del fármaco (p. ej.: pH) variará el grado
y la velocidad de absorción. No habrá absorción cuando se administre el
fármaco por vía intravenosa (ya que entra directamente en el torrente
sanguíneo).
El objetivo de la metabolización es aumentar la hidrosolubilidad del fármaco mediante reacciones químicas mediadas por enzimas. Dichas reacciones pueden disminuir (en la mayoría de casos) la actividad del fármaco.
Cuando los fármacos son absorbidos a nivel gastrointestinal (principalmente
por vía oral) antes de llegar a la circulación sistémica tienen un paso obligado por el hígado. En dicho paso, una parte del fármaco es metabolizado
antes de llegar a la circulación sistémica, fenómeno que se conoce como
efecto de primer paso hepático. Algunas vías de administración, como la
sublingual y las vías parenterales (intravenosa, subcutánea, intramuscular,
intradérmica, intranasal), carecen de primer paso hepático.
Figura 1. Metabolización de fármacos
Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cualquier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan
mayoritariamente en el hígado.
Los parámetros que miden la eficacia de la absorción son:
•
Biodisponibilidad (F): fracción de fármaco que llega a la sangre en
forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del efecto
de primer paso. Así, un fármaco con una absorción baja y un primer
paso hepático importante tendrá una F pequeña (p. ej.: tetraciclinas).
Todo fármaco administrado por vía intravenosa (i.v.) tendrá una biodisponibilidad (F) del 100%.
•
El área bajo la curva (ABC o AUC) constituye la medida más importante
a la hora de calcular la biodisponibilidad de un fármaco; dicha curva
representa la relación entre las variaciones de la concentración plasmática del citado fármaco en función del tiempo.
•
Ka (constante de absorción): expresa la probabilidad que tiene un fármaco de absorberse en una unidad de tiempo.
En el metabolismo influyen factores farmacológicos y orgánicos (Tabla 3).
Factores farmacológicos
•
•
Inducción enzimática
Inhibición enzimática
Factores orgánicos
Posibles alteraciones o patologías
a nivel de los principales órganos
metabolizadores que retrasarían la
metabolización de los fármacos
Tabla 3. Factores que influyen en el metabolismo
D. Excreción
B. Distribución
La excreción es la expulsión del fármaco o de sus metabolitos del organismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción
láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden de
preferencia:
•
Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles.
•
Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles de gran tamaño.
La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre
a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente o
unidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina. Es importante destacar
que para que un fármaco pueda atravesar membranas, ejercer su efecto
farmacológico y que se pueda metabolizar y excretar no es posible que se
encuentre unido a proteínas (Figura 5).
Existen tres conceptos importantes asociados a la excreción:
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
•
•
•
Constante de eliminación (Ke): expresa el porcentaje de fármaco eliminado cada hora.
Aclaramiento renal (Clr): volumen aparente de plasma que queda
depurado del fármaco por unidad de tiempo. Se expresa en mililitros
por minuto o por hora (ml/min o ml/h).
Tiempo de vida medio (t1/2): tiempo necesario para que la concentración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque
determina el intervalo de dosificación.
Las interacciones se agrupan en dos grandes bloques: farmacodinámicas y
farmacocinéticas:
•
Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor pudiendo dar
fenómenos de adición, sinergia, potenciación o antagonismo (Figura
7).
Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van en el
mismo sentido que los del fármaco B (p. ej.: diuréticos + IECA en el
efecto hipotensor; paracetamol + codeína en el efecto analgésico).
Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos receptores de
la célula diana, pero sin producir ningún efecto, por tanto, los efectos
del fármaco A son contrarios a los del fármaco B (p. ej.: morfina-naloxona).
Recuerda
La farmacodinamia y la farmacocinética estudian la
relación entre los fármacos y el organismo:
• La farmacodinamia estudia cómo los medicamentos actúan sobre el
organismo (efecto farmacológico).
• La farmacocinética estudia cómo el organismo actúa sobre los medicamentos.
Farmacodinamia y farmacocinética
en el paciente anciano
Figura 1. Interacciones farmacodinámicas
Resulta importante conocer los cambios que se producen en el organismo
durante la edad anciana y de qué manera afectan a la farmacocinética y
farmacodinamia de los medicamentos más utilizados.
•
A nivel farmacodinámico: en la vejez los receptores sufren cambios tanto en su número como en su sensibilidad y respuesta, como
otras modificaciones en el sistema central, periférico y autónomo
en algunas de las enfermedades que afectan a estas edades, alteran
la respuesta a determinados medicamentos tales como: sedantes,
benzodiacepinas, analgésicos potentes, antidepresivos y antihipertensivos.
•
A nivel farmacocinético: se producen importantes cambios en la serie
ADME (Tabla 4) que dan como consecuencia una modificación de la
dosis a emplear en ancianos en muchos fármacos con respecto a la
dosis de adulto.
Absorción
•
•
•
•
•
Disminución de
la superficie del
intestino delgado
Enlentecimiento
del vaciado gástrico
↑ del
pHEnlentecimiento
del vaciado gástrico
↑ del pH
Distribución
•
•
•
•
↓ niveles
•
de
albúmina
↑ de grasa
corporal
↓ del
porcentaje
de agua
↑ Vd de
fármacos
lipófilos
(diazepam)
Metabolismo
↓ del
•
metabolismo
hepático con la
edad
•
Farmacocinéticas: se producen en cualquier paso de la serie ADME.
Se comentan en la Tabla 5.
•
•
•
Absorción
Distribución
Metabolismo
Fármacos/
alimentos que
aumentan/
disminuyen
la absorción
intestinal
Modificaciones
en el pH (p. ej.:
antiácidos)
Competencia/
afinidad
por unirse
a proteínas
plasmáticas
de transporte
•
•
Inducción
enzimática
Inhibición
enzimática
Excreción
Fármacos/ alimentos
que modifiquen
el pH de la orina
o aumenten/
disminuyan la
reabsorción renal
Tabla 5. Interacciones farmacocinéticas
Excreción
↓ del
aclaramiento
renal
Cambio en la
depuración
renal de los
fármacos
Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen más repercusión clínica:
Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de estimular la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que
se acelera la metabolización o inactivación de los mismos,
siendo así su efecto más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos son fenobarbital y rifampicina, hierba de San Juan
(hipérico). Muchas veces, la consecuencia clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto).
Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de inactivar o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de
manera que al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da
lugar a un aumento de su vida media. Si después del intervalo
de dosificación se administra una nueva dosis, posiblemente
se producirá una sobredosificación. Ejemplos de inhibidores
enzimáticos son fluconazol, eritromicina y cimetidina, zumo
de pomelo.
Tabla 4. Cambios farmacocinéticos en el paciente anciano
Interacciones farmacológicas
Un gran número de pacientes se encuentra en tratamiento con varios medicamentos (polimedicados), y dichos medicamentos pueden establecer o
interacciones entre ellos o bien con algunos alimentos que modifican sus
efectos farmacológicos.
4
01. Introducción a la farmacología | FM
1.3. Monitorización de fármacos
La monitorización de fármacos, de forma genérica, comprende el conjunto
de acciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, con proyección clínica,
necesarias para alcanzar en los pacientes, de forma individualizada, una respuesta farmacoterapéutica eficaz y segura.
En la Figura 8 se destacan algunos aspectos clave en la monitorización de
los fármacos.
•
Concentración mínima eficaz (CME): mínima concentración de fármaco que se precisa para manifestar un efecto farmacológico.
•
Concentración máxima tolerable (CMT): máxima concentración de
fármaco por encima de la cual el fármaco comienza a mostrar su toxicidad.
Figura 1. Niveles pico y valle
•
•
Nivel valle: mínima concentración que se alcanza momentos antes de
administrar la dosis (Figura 9).
Nivel pico: máxima concentración a la que se llega momentos después
de administrar la dosis (Figura 9).
Recuerda
Los fármacos de estrecho margen terapéutico siempre se deben MONITORIZAR.
1.4. Vías de administración
de los medicamentos
Las vías de administración de medicamentos se clasifican tal como se indica
en la Figura 10.
Figura 1. Curva cinética de un fármaco
Los fármacos que presentan un rango de concentraciones desde la CME
hasta la CMT muy estrecho se conocen como fármacos de estrecho margen
terapéutico (Tabla 6).
Antiarrítmicos
•
•
•
Digoxina
Lidocaína
Procainamida
Antibióticos
•
•
•
Anfotericina B
Gentamicina, tobramicina, amikacina
Vancomicina
Antiepilépticos
•
•
•
•
Ácido valproico
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
•
•
Litio
Dicumarínicos: acenocumarol (monitorización
farmacocinética)
Teofilina
Ciclosporina, tacrolimus
Otros
•
•
Figura 1. Vías de administración
Vías enterales
Las vías enterales son aquéllas donde para la administración del medicamento no se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Los fármacos
administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intactas. Las vías enterales son cuatro: oral, sondas/ostomías, sublingual y rectal. Sus ventajas e
inconvenientes se resumen en la Tabla 7.
Tabla 6. Fármacos con margen terapéutico estrecho
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Vías parenterales
Las vías parenterales son aquéllas donde para la administración del medicamento se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Al tratarse de
una vía donde existe una efracción de la piel o mucosas es importante que
se mantenga la asepsia con el objetivo de evitar complicaciones. Las vías
parenterales más frecuentes son cuatro: intradérmica, subcutánea, intramuscular e intravenosa (Tabla 8).
su acción local, se puede producir cierta absorción sistémica del fármaco, lo que depende en gran medida del estado de la piel (las lesiones
aumentan su absorción) (p. ej.: con cremas de glucocorticoides, sobre
todo si su aplicación es extensa o si se practican curas oclusivas ).
Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica mantenida de fármacos de forma aguda o crónica (Figura 12).
•
La absorción transdérmica mediante la aplicación de parches se utiliza con
aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares
en sangre, ya que posibilita una liberación regular de fármaco.
En la vía intravenosa existen distintas formas de administración en función
del ritmo de administración, que se organizan en tres modalidades:
•
Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como
viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con polvo
o liofilizado) directamente en vena o en el punto de inyección o
catéter. En la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el
medicamento con una cantidad adicional de solución fisiológica o
agua para inyección (API), antes de su administración. Como norma
general, la velocidad de administración debe ser lenta (entre 3 y 5
min).
Las características de la vía transdérmica se detallan en la Tabla 9.
Ventajas
•
•
•
•
Evita el efecto de primer paso
hepático
Vía cómoda
Permite, en algunos casos, reducir el
número de administraciones
Escasos efectos adversos
Inconvenientes
•
•
Irritación de la piel
Escasos fármacos por esta vía:
nitratos, opioides, parches de
nicotina, anticonceptivos
Tabla 9. Características de la administración transdérmica
Por esta vía es posible administrar fármacos como: albúmina, amoxicilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros.
Recuerda
Por VÍA INTRAVENOSA DIRECTA NUNCA deben administrarse preparados depot, insulinas retardadas (vía s.c.), penicilinas retardadas, cloruro potásico, dopamina, dobutamina, cianocobalamina, eritromicina,
fenobarbital, nitroprusiato, nitroglicerina, etc.
•
•
•
Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se administra
diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisiológico al 0,9% o solución de glucosa isotónica al 5%) en un periodo de
30-60 min.
Por esta vía se suele administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina, vancomicina.
Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de gran
volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada; también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas de
jeringa.
Por esta vía se administra: dopamina, nitroprusiato, potasio, cloruro
de sodio hipertónico.
•
Además de las vías parenterales comentadas, existen otras vías parenterales de un menor uso: intraarterial, intraperitoneal, intraósea, intraarticular,
intralinfática, ureteral, vesical, así como vías empleadas para acceder al sistema nervioso: epidural, intratecal e intraventricular.
Recuerda
Otras vías de administración
•
En el método de aplicación transdérmico es importante seguir las
siguientes recomendaciones:
Evitar áreas con pelo.
Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo,
pierna).
Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior.
Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor.
Realizar una rotación de las zonas de aplicación (se evita con
ello la irritación de la piel).
Vía intranasal: vía que puede emplearse con fines locales (p. ej.: descongestionantes nasales) o con fines sistémicos (p. ej.: fentanilo en
rescate de dolor). Es una vía de absorción muy rápida debido a que el
tejido olfatorio está muy vascularizado (Figura 13).
Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles,
nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para
conseguir una acción local y rápida del principio activo sobre los
bronquios (asma y broncopatía crónica), como es el caso de los
broncodilatadores β2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina,
salmeterol) y los corticoides inhalados con reducida absorción
sistémica (p. ej.: budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se
busca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (p. ej.: isoflurano, sevoflurano).
El acceso al lugar de acción depende de la técnica utilizada, del tamaño
de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial. Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía son los
que aparecen en la Tabla 10.
Ventajas de la vía oral:
• Comodidad.
• Más barata que otras vías de administración.
• Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario.
Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel o
mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel,
vagina, ojos, oídos, nariz, boca) (Figura 11).
Son formas características los emplastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los colirios de aplicación oftálmica,
los geles y los óvulos vaginales, y las gotas nasales u óticas.
Recordar que, en la administración tópica de medicamentos, además de
Ventajas de la vía inhalatoria:
• Efecto sistémico rápido.
• Acción local del principio activo.
6
01. Introducción a la farmacología | FM
Vía enteral
Oral (v.o., p.o.)
Sonda/ostomía
Sublingual
Ventajas
•
•
•
•
Practicable en pacientes inconscientes
•
•
•
•
Rectal
Inconvenientes
Cómoda, barata: adecuada para el tratamiento
domiciliario y crónico
Vía de elección (si no hay complicaciones)
•
•
•
•
•
•
Requiere voluntariedad y capacidad de deglución
(impracticable en pacientes inconscientes)
Efecto de primer paso hepático
Absorción irregular
Irritación de la mucosa gástrica
•
•
Riesgo de aspiración
No todos los fármacos "orales" pueden administrarse por esta
vía (formas retard, continuous)
Riesgo de infección
Efecto de primer paso hepático
Vía rápida de absorción y efecto rápido (urgencias) (p.
ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina)
Evita el efecto de primer paso hepático
•
•
•
Escasos medicamentos por esta vía
No se pueden administrar formas retard ni grageas
Evitar tragar con la saliva
Empleada cuando la v.o. está contraindicada o hay
dificultad de administración
Se emplea cuando el paciente presenta vómitos o en
los niños que rechazan la medicación por v.o.
Puede emplearse para conseguir efectos sistémicos
(AINE) o efectos locales (laxantes, espumas rectales)
•
•
•
•
Absorción irregular
Efecto primer paso (parcialmente)
Pocos fármacos, irritación local
Estimulación del nervio vago (contraindicado en cardiópatas:
arritmias cardíacas)
Tabla 7. Ventajas e inconvenientes de la vías enterales
Vía enteral
Intradérmica
Ventajas
•
•
•
Vía de escaso volumen (0,1 ml)
Efecto prolongado y sostenido (depot)
Relativamente indolora, mínimo traumatismo tisular
Autoadministración (dispositivos precargados)
Hipodermoclisis (administración de grandes volúmenes:
empleado en cuidados paliativos)
Se suelen administrar insulinas, heparinas, calcitonina,
interferones, vacunas, opioides
•
•
•
No útil en emergencias
Volúmenes limitados (1-2 ml) en administración puntual
Absorción errática si hay alteración circulatoria
•
Absorción más rápida que s.c. (soluciones acuosas)
Absorción modificada.
Efecto prolongado (suspensiones insolubles). (penicilinas
i.m.)
Volúmenes mayores (5 ml) que por vía s.c.
•
•
•
•
•
Mayor traumatismo y dolor
Mayor riesgo de lesión de vasos y nervios
Riesgo embolia y necrosis
Contraindicada en alteraciones de coagulación
Volumen 5 ml
•
•
•
•
•
Efecto inmediato, uso en emergencias
Biodisponibilidad (100%)
Administración de sustancias irritantes
Grandes volúmenes
Útil en pacientes inconscientes
•
•
Mayor toxicidad por dosis
Mayor número de complicaciones: tromboflebitis, flebitis,
infecciones, sobrecarga circulatoria, embolia gaseosa
Dolorosa, incómoda, ansiedad en el paciente
Más cara
•
Subcutánea (s.c.)
•
•
•
•
•
Intramuscular (i.m.)
Intravenosa (i.v.)
Inconvenientes
Vía empleada para administración de vacunas
Se administran anestésicos locales, pruebas cutáneas
(antígenos
test, prueba de Mantoux)
•
•
•
Tabla 8. Ventajas e inconvenientes de las vías parenterales
7
•
•
Intoxicaciones.
Actitud terapéutica
02
2.1. Medidas de soporte vital
-
y mantenimiento de órganos
principales
Estabilización y tratamiento de complicaciones respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, renales, hepáticas y del equilibrio ácido-base.
•
Vía aérea y ventilación: permeabilización de la vía aérea, oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi para mantener saturación por encima
del 92%. Valorar intubación en el traslado si el paciente realiza pausas
de apnea o bradipnea significativa, bajo nivel de conciencia (escala de
Glasgow igual o inferior a 8) en intoxicaciones que no puedan responder rápidamente a la administración de antídotos.
•
Soporte cardiocirculatorio: tratamiento de la hipotensión con sueroterapia y la administración de inotrópicos si no hay respuesta.
Sondaje urinario para comprobar diuresis y perfusión tisular renal.
La presencia de arritmias es característica en algunas intoxicaciones
graves como la producida por antidepresivos tricíclicos.
•
Control de alteraciones hidroelectrolíticas (si acidosis metabólica
determinar el déficit de bicarbonato e iniciar su reposición según protocolo habitual y temperatura (medidas físicas y si no disminuye antitérmicos como paracetamol i.v.).
•
Convulsiones: medidas habituales en pacientes con crisis epilépticas.
Podemos utilizar piridoxina en intoxicaciones por isoniacida, hemodiálisis en litio o AAS, y sedación profunda en la intoxicación por teofilinas.
•
En pacientes con agitación psicomotriz podemos administrar diazepan
5-10 mg i.v. o haloperidol 5-10 mg i.v. o i.m.
-
-
2.2. Disminución de la absorción del
tóxico
podemos utilizar apomorfina por vía subcutánea o intramuscular
en dosis de 1,5 mg/kg.
Lavado gástrico: como hemos comentado su utilidad es limitada a las primeras 3 horas de la toma del tóxico, cuando no se
produce el vómito y el tóxico consumido no es absorbible por la
toma de carbón activado. Puede realizarse hasta 6 horas después
de la toma en pacientes con intoxicación por salicilatos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, opiáceos. Se utiliza una sonda
nasogástrica de calibre grueso (28-36 french) con el paciente
en decúbito lateral izquierdo y en posición de Tremdelenburg.
Una vez colocada la sonda se procede a la aspiración del contenido gástrico y posteriormente lavado con agua (300 ml en cada
lavado hasta que no aparezca contenido y el líquido sea claro).
El primer lavado debe incluir carbón activado con objeto de que
el tóxico que se pueda desplazar en el lavado vaya acompañado
del carbón y no se absorba en porciones más distales del tubo
digestivo. Después del último lavado se debe pautar una nueva
dosis de carbón activado.
Carbón activado: administrarlo lo más precozmente posible en
dosis de 0,5-1g/kg en 200 ml de agua. Contraindicado en las
intoxicaciones por cáustico. No eficaz en alcohol, etanol, etilenglicol, metanol, hierro, litio o intoxicaciones por caústicos.
En los pacientes con intoxicaciones por tóxicos con circulación
enterohepática mantenida como barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, salicilatos, digoxina, carbamazepina, fenitoína, dapsona,
ciclosporina, debemos repetir la administración de carbón activado cada 3 horas durante las primeras 24 horas.
Irrigación intestinal total: en tóxicos de liberación retardada como
paquetes de droga, pilas de botón, etc, o los que no tienen buena
absorción por el carbón activado como el litio, hierro o plomo.
Solución de polietilenglicol 1-2 l/h VO o SNG. Contraindicado en
obstrucción íleo, perforación o inestabilidad hemodinámica.
2.3. Eliminación del tóxico
En la mayoría de las ocasiones el tóxico es administrado por vía oral (90%),
pero también podemos encontrar otras vías como la parenteral, respiratoria, cutánea o conjuntival.
a) Vaciado gástrico: no debe emplearse rutinariamente, ya que en
muchas ocasiones el tiempo transcurrido entre la toma del tóxico y
la atención del paciente hace suponer que su absorción ya se ha completado. Se recomienda solo en pacientes con toma hace menos de 3
horas y por fármacos que no son absorbibles por el carbón activado
como el litio o el hierro.
Provocación del vómito: está contraindicado en la toma de
cáusticos o en pacientes con bajo nivel de conciencia. La utilización del jarabe de ipecacuana en dosis de 30 ml diluidos en 250
ml de agua suele inducir el vómito en pocos minutos. También
a)
8
Diuresis forzada indicada en casos seleccionados. Contraindicado si
el paciente presenta insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia
renal. Podemos forzar la diuresis de forma neutra, alcalina o ácida,
aunque esta última no tiene claras indicaciones.
Diuresis alcalina: en intoxicaciones por barbitúricos, salicilatos,
clorpropamida metotrexate, 2,4-diclorofenenoxiacético y fluor.
Administramos en la primera hora 1.500 cc de suero, de los que
500 cc son de bicarbonato 1/6 molar. En las siguientes 4 horas
administramos otros 500 cc de bicarbonato 1/6 molar + 1.500 cc
de sueroterapia incluyendo 500 cc de manitol al 10% para forzar
02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica | FM
-
b)
c)
la diuresis. El objetivo es mantener el pH urinario por encima de
7,5. Si no se consigue se puede suplementar con dosis repetidas
de bicarbonato i.v. 1 molar de 20 ml. Si solo pretendemos alcanzar la orina sin forzar la diuresis podemos incluir menos volumen
con 250 mEq de bicarbonato en 6 horas utilizando 1 molar.
Diuresis neutra. En intoxicaciones por litio, paraquat, talio y por
amanita faloides. Se administran 1.500 cc de suero salino en la
primera hora y 2.000 cc en las siguientes 4 horas combinando
salino fisiológico, glucosado al 5% y 500 cc de manitol al 10%.
d)
e)
2.4. Administración de antídotos en
Depuración extrarrenal indicada en intoxicación grave o dosis
altas del tóxico, deterioro clínico a pesar de tratamiento, insuficiencia hepática o renal. Puede ser con hemodiálisis, hemofiltración o plasmaferesis (en caso de digoxina y hormonas tiroideas).
Eliminación pulmonar: la intoxicación por disolventes o productos
volátiles como el alcohol o el benzol se eliminan por vía respiratoria.
Administraremos oxígeno en alto flujo en mascarilla tipo Venturi o
mascarilla-reservorio.
Fármaco
Paracetamol
Vía conjuntival: irrigar el ojo afecto repetidamente con suero salino
o agua.
Vía cutánea: retirar con cuidado las ropas impregnadas del tóxico y
lavar la zona con agua abundante o suero salino. En algunas intoxicaciones específicas podemos utilizar otras medidas: administrar glucobionato sódico en la intoxicación por ácido fluorhídrico; sorbitan
polioxietileno en los pegamentos instantáneos.
intoxicaciones
A continuación en forma de tabla se recogen los tóxicos más habituales y los
antídotos que debemos emplear (ver Tablas 11- 16).
Comentarios
Actitud
El riesgo de toxicidad se valora por los niveles séricos y tiempo
transcurrido en el normograma.
•
Dosis tóxicas:
• 7,5 g en adultos
• 2 g en hepatopatas
• 140 mg/kg en niños
•
Diagnóstico: niveles a partir de las 4 h de ingesta, analitica
y hemostasia
Terapéutica: lavado, N-acetilcisteina, lo más precoz posible,
lo más precoz posible, en dosis de 140 mg/kg VO o por SNG. Completar 17
dosis de 70 mg/kg/4 h. Según resultados de niveles, si está en rango tóxico,
continuar; si no es rango tóxico, suspender. Administrar carbón activado a las 2
h de la N-acetilcisteína. Tratamiento de fallo hepático
Clínica:
• En las primeras 24 h: vómitos náuseas
• De 24-48 h: dolor abdominal y aumento de transaminasas
• Más de 72 h: hepatotoxicidad, necrosis tubular, pancreatitis,
miocarditis
Salicilatos
Actitud: niveles y analítica con pH, hidratación con diuresis alcalina, hemodiálisis en
casos graves. Con niveles > 65 mg/dc: UVI
Depende de la dosis, tiempo transcurrido (normograma)
y edad. Clínica según dosis:
• Menos de 150 mg/kg alteraciones gastrointestinales
• De 150-300 mg/kg: cefalea, vómitos, hiperventilación, tinnitus,
vértigo, delirio
• Más de 300 mg/kg: convulsion, confusión, coma, acidosis
metabólica, insuficiencia renal aguda, distrés respiratorio
Tabla 11. Intoxicaciones por analgésicos
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Fármaco
Digoxina
Comentarios
•
•
•
•
•
Rango terapéutico estrecho, eliminación renal
Factores favorecedores: edad, IRC, hipoK, hipoxia,
interacciones con medicamentos (amiodarona,
antagonistas del calcio, eritromicina)
Clínica: vómitos, náusea, diarrea, visión amarilla,
confusión, cefalea, mareos, cualquier arritmia
Niveles
Monitorizar
Intoxicación
Bloqueos, ICC, broncoespasmo, hipoglucemia
por betabloqueantes en DM, confusión
Intoxicación
por antagonistas
del calcio
Intoxicación
por teofilinas
Bloqueos, ICC, hipotensión refractaria; confusión,
convulsiones, coma, hiperglucemia
Por la clínica, NO por niveles varios grados:
• l: vómitos, diarrea, temblor, nerviosismo, taquicardia,
hipopotasemia
• II: confusión, arritmias, hipotensión, hipoK moderada
• III: convulsiones, arritmia ventricular, shock
• IV: status, FV, PCR
Actitud
•
•
•
•
Lavado (si < 2 h) y carbón a dosis repetidas
Corregir el K, Ca y Mg
Con bradicardia: atropina 0,5 mg hasta 2 mg, si no cede, marcapasos transitorio
Arritmias ventriculares: lidocaina (bolo 1 mg/kg, y luego perfusión) o fenitoína (15 mg/
kg)
Tratar de evitar cardioversión. Sólo si no cede, a medicación
Anticuerpos antidigoxina: ante arritmias que no ceden. Administrar 10 amp en 250 SS,
en 30 minutos
No útil la hemodiálisis ni hemofiltración
Glucagón (amp de 1 mg) 4 mg, que se puede repetir a los 15 min o perfusión de 2-5
mg/h
Bradicardia: atropina, dopa, dobuta, isoproterenol, marcapasos
Salbutamol, con broncoespasmo
Hemodiálisis, si está grave por nadolol o atenolol
Gluconato cálcico al 10%,(45 mg en 5 ml) 2 amp en 100 SG
en 15 min ,seguida de perfusion: 6 amp en 500 SG (1 mg en 2 ml)
a ritmo de 0,5-2 mg/kg/h
Glucagón 1 amp IM
Dopamina o adrenalina, si hay hipotensión
Atropina (bloqueo) o marcapasos (sin respuesta)
Sopecharla y confirmarla por los niveles. Dosis múltiples
de carbón activado
Medidas generales
Tratar la hipopotasemia
Si hay arritmias: amiodarona de elección, estando contraindicados digoxina y
procainamida
Si hay convulsiones: diazepam y fenobarbital. Contraindicada
la fenitoína
Estado grave o niveles > 60 mcg/ml, hemodiálisis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabla 12. Intoxicación por otros fármacos
Fármaco
Comentarios
Actitud
Benzodiacepinas
Valorar vida media: larga (20-100 h): diacepam, cloracepam,
fluracepam, clordiacepoxido;
o corta (6-24 h) alprazolam, oxacepam, loracepam;
o ultracorta (3-12 h) midazolam y tridazolam.
Clínica de síndrome hipnótico sedante
Flumacenil 0,5 mg/5 min, hasta recuperación o hasta llegar
a 3 mg. Perfusión con 2 mg en 500 cc, ritmo para mantener nivel
de conciencia (RMD, 12-75)
Antidepresivos
heterocíclicos
Tricíclicos con gran toxicidad cardiovascular
y tetracíclicos con mayor toxicidad en SNC
Actitud: niveles, ECG repetidos (QRS ancho indica gravedad).
• Lavado y carbón, monitorizar y valorar sonda vesical, alcalinizacion
con bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg, mantener pH sanguíneo entre
7,50-7,55
• Ante hipotensión alcalinizar y administrar noradrenalina
• Ante convulsiones: diazepam + fenobarbital
• En arritmias: alcalinizar y lidocaina. No utilizar betabloqueantes
ni procainamida
• Alta hospitalaria, tras observación mínima de 6 horas, consciente, con
peristaltismo y ECG normal
Clínica:
• Leves: agitación + HTA + s. anticolinergico
• Graves: depresión de SNC, arritmias graves,
hipotensión, depresión miocárdica, convulsión
Actitud: observación 6 horas, tratamiento sintomatico
Intoxicación
por inhibidores
de la recaptación
de serotonina
Son poco tóxicos, se necesitan niveles muy altos
Inhibidores
de monoaminoxidasa
(IMAO y fenelcina)
Puede ser por sobredosificación o interacción farmacológica o
alimentaria. Síntomas tardíos
(> 24 h)
Clínica: vómitos, sopor, ataxia, agitación, convulsiones y arritmias
Clínica: hiperactividad simpática con agitación, hiperpirexia, convulsión
Tabla 13. Intoxicaciones por analgésicos (continúa en página siguiente)
10
Medidas generales y control de complicaciones
02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica | FM
Fármaco
Comentarios
Actitud
Intoxicaciones
por barbitúricos:
fenobarbital
Clínica:
• Leve: similar a borrachera
• Grave: coma, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia,
midriasis, rabdomiólisis, bullas cutáneas
Tratar las complicaciones:
• Diuresis forzada alcalina
• Valorar hemodiálisis
Intoxicación
por neurolépticos
Clínica: disminución del nivel de conciencia
No es útil el carbón ni diuresis forzada.
• Sintomático
• S. extrapiramidal: Biperideno, 5 mg i.v. lento. Repetir si fuera necesario a los 30
min, sin sobrepasar 20 mg. Luego, 1 comp.
de 2 mg/8 h, unos días o permanente, si el fármaco responsable es necesario
• Si hay arritmias: bicarbonato o lidocaina. No dar procainamida
• S. neuroléptico maligno: ver hipertermia
• Si la intoxicación es por MelerilR observación 24 h por riesgo
de arritmias tardías
Movimientos extrapiramidales, s. anticolinérgico,
hipotermia, bloqueo AV, QRS ancho
Niveles tóxicos entre 1,5 y 4, mayor de 4 es mortal
Intoxicación
por litio
Lavado gástrico, carbón no eficaz. Si fuera útil la irrigación intestinal total
• Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas
• Diuresis forzada neutra (sin bicarbonato)
• Hemodiálisis, con niveles > 3,5 o clínica grave con niveles menores
Clínica: vómitos, temblor, ataxia, disartria, hiperreflexia, coma,
convulsiones, arritmias
Tabla 13. Intoxicaciones por analgésicos (continuación)
Fármaco
Alcohol
Comentarios
Leve (0,5-1,5 g/l), moderada (1,5-3)
grave (> 3 g/l), muerte (> 5).
Alcoholemia mg/dl = 4,6 x GAP osmolar
Actitud
•
•
•
Opiáceos
S. opioide
•
•
Cocaína y anfetaminas
S. simpaticomimético
Marihuana, éxtasis, LSD, mescalina,
s. simpaticomimético
Naloxona i.v., i.m., endotraqueal o SC. Dosis: Inicial: 0,4 mg (1 amp.) repitiendo, si no hay
respuesta, hasta 2-3 mg. Perfusión: 5 amp
(2 mg) en 500 SG y ajustar según nivel de conciencia
Mantener 2 h. de observación al paciente, tras la retirada
•
•
•
Medidas generales
Hipertermia: medidas físicas. si no cede: Dantrolene
HTA:
f) Fentolamina: 1 amp = 10 mg. Dosis de 1-5 mg en bolo IV. Se puede repetir cada 5 minutos.
También infusión continua de 1 mg/min
(5 amp en 500 cc SG 5%, a 60 ml/h)
g) Nitroprusiato: 1 amp = 50 mg. Infusión de 0’1-5 ug/kg/min
(5 amp en 250 cc. SG 5% comenzar a 5 ml/h y subir hasta 20)
•
Arritmias:
a) Supraventriculares: benzodiacepinas
b) Ventriculares: bicarbonato y lidocaína
•
Alucinógenos
Leve: observación
Grave: medidas generales + tiamina + SG 5% y descartar complicaciones (hematoma,
hipoglucemia, cetoacidosis, aspiración)
Si está muy grave: diálisis
Convulsiones: benzodiacepinas
Tratamiento sintomático
Tabla 14. Intoxicación por drogas
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Fármaco
Comentarios
Metanol
Actitud
Componente de pinturas, barnices, disolventes, adulterantes de
bebidas, aceite de quemar, limpiaparabrisas
Clínica: disminución del nivel de conciencia, cefalea, vómitos,
dolor abdominal, midriasis arreactiva, pancreatitis, crisis convulsiva,
ceguera y síntomas oculares, acidosis metabólica
con GAP elevado
•
•
Presente en anticongelantes, betunes y detergentes
Clínica: 3 fases: primeras 24 h: ataxia, disartria, náusea, agitación,
convulsión, coma; en 24 h fallo cardiorrespiratorio; más de 24 h
fallo renal con hiperK. En todas las fases hay acidosis
•
•
•
•
•
•
Etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g), lo mas precoz. Dosis inicial: 1
g/kg en 500 SG/30 min. Perfusión 100 mg/kg/h
(para 70 kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h)
Tiamina 1 amp /24h IM
Piridoxina 1 amp /24h IM
Valorar necesidad de calcio IV, si hay hipocalcemia
Valorar hemodiálisis
Ingreso en UVI
•
Se encuentran en: alcalinos (lejías y detergentes), ácidos
(limpiadores de metal, de piscina, agua oxigenada)
Clínica: quemaduras en boca, esófago
y estomago, con riesgo de estenosis y perforación. Distres, CID,
hemolisis, edema de glotis
Rx tórax y abdomen, endoscopia precoz (<24 h)
•
•
•
•
•
•
En los primeros 5 min, 500 cc de agua o leche
Contraindicado el vaciamiento gástrico y el carbón
Dieta absoluta + sueroterapia
Corticoides 1 mg/kg/dia
Antibióticos, si existe lesión grave
Sucralfato 1 g/6h, si es un ácido
Intoxicaciones
por hidrocarburos
•
•
Aguarras, gasolina, alcanfor, naftalina
Clinica: depresión SNC, convulsiones, arritmia, neumonitis aspirativa
•
•
•
Carbón ineficaz, NO realizar vaciamiento gástrico. Medidas de sostén
Dilución con leche v.o.
Observación 6 h, si está asintomático, y Rx y ECG normal: alta
Intoxicaciones
por insecticidas
organoclorados
•
•
DDT, lindano
Clínica: vómitos, náuseas, dolor abdominal, distrés, arritmias,
agitación, convulsión, coma
•
•
•
Eliminación del tóxico con lavado cutáneo y gástrico
Carbón, sí es efectivo
Tratamiento sintomático
Intoxicaciones
por insecticidas
organofosforados
•
Paration y Malation son inhibidores de la colinesterasa (producen
crisis colinérgicas)
Clínica: salivación, secreción respiratoria, miosis, fasciculaciones.
Puede aparecer bradicardia
e insuficiencia respiratoria
•
•
•
Lavado gástrico y carbón
Medidas de sostén
Atropina: dosis inicial 2 mg y posterior percusión 50 mg en 500 s.s. en
48 h Pradiloxina para las fasciculaciones y debilidad muscular. Dosis
inicial: 1 g/250 SG en 30 min, y posteriormente, 30 mg/kg/8 h i.m. o i.v.,
lentamente
Intoxicaciones
por herbicidas
•
•
Paraquat y Diquat
Clínica: vómitos, nauseas, dolor abdominal, posteriormente fallo
renal, distrés respiratorio
y fallo multiorgánico
•
•
•
Lavado gástrico + carbón activado
Diuresis forzada neutra
Hemoperfusión
•
•
Etilenglicol
•
•
Intoxicaciones
por cáusticos
•
•
•
•
En medio extrahospitalario, 250 cc de whisky o coñac
Hospital: etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g) lo mas precoz. Dosis
inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusión 100 mg/kg/h (para 70 kg: 16
amp en 500 SG, a 21 ml/h). Bicarbonato 1-2 meq/kg i.v. ácido foliníco 1
mg/kg, max 50 mg, cada 4 h
Hemodiálisis, lo más precoz, con ingreso en UVI
Tabla 15. Intoxicación por agentes domésticos e industriales
Fármaco
Comentarios
Gases irritantes
•
•
Gases asfixiantes
•
•
•
•
•
•
Gases tóxicos
de incendios
o combustión
Inhalación de humo
Actitud
Amoniaco, formol, cloro
Clínica: irritación de mucosas, lagrimeo, edema laríngeo, traqueobronquitis, broncoespasmo,
distrés respiratorio
Metano, butano, gas natural, hidrógeno, dióxido de carbono
Provocan desplazamiento del O2 de la Hb con hipoxia severa
Clínica: cefalea, taquipnea, amnesia, incoordinación motora, coma
En incendios hay liberación de monóxido de carbono (CO) + ácido cianhídrico
Combustiones incompletas de estufas, calentadores que aumentan el CO
El aumento de CO produce un desplazamiento del 02 de la Hb, con hipoxia severa y aumento
de la carboxihemoglobina
• Clínica: depende del nivel de carboxihemoglobina: leve (cefalea, náuseas, vértigo), grave
(confusión, convulsiones, coma, angor, muerte)
Es una suspensión de partículas en un gas caliente, que produce una lesión térmica en vía aérea
alta, broncoespasmo y posible distrés (puede ser tardío)
Tabla 16. Intoxicación por inhalación
12
• Limpieza local con agua
• Oxigenoterapia + broncodilatadores
• Intubación, si precisa
• Observación 6 h, mínimo
Oxigenoterapia alto flujo y valorar intubación
•
•
Solicitar carboxihemoglobina
Oxígeno con alto flujo, valorar intubación o
cámara hiperbárica
•
•
•
•
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
Intubación
Observación en casos leves, mínima de 6 h
02. Intoxicaciones. Actitud terapéutica | FM
Ideas
C l ave
-
El transporte activo se caracteriza por producir gasto de energía, a
diferencia de otros mecanismos.
-
La etosuximida sólo tiene una indicación: las crisis de ausencia típicas, donde también podría usarse el ácido valproico.
-
La vía oral es la más utilizada, pero tiene el inconveniente del primer
paso hepático. La vía sublingual evita el primer paso hepático y la
absorción es muy rápida.
-
Los efectos terapéuticos de los AINEs se deben a la inhibición de la
COX-2; los efectos secundarios, a la de la COX-1.
-
La absorción por vía rectal es irregular y evita parcialmente el primer paso hepático. Son inductores del metabolismo hepático: fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamacepina, tabaco y alcohol.
Son inhibidores del metabolismo hepático: cimetidina, ketoconazol,
eritromicina, ácido valproico.
Los inhibidores selectivos de la COX-2, como el rofecoxib, aumentan
el riesgo de cardiopatía isquémica, por lo que se retiró del mercado.
-
El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe las dos COX de forma irreversible. La inhibición del resto de los AINEs es reversible.
-
El AAS produce hiperuricemia en dosis bajas, pero en dosis altas es
uricosúrico.
-
Los AINEs presentan techo analgésico; los opiáceos, no.
-
Los opiáceos, a diferencia de los AINEs, no son antipiréticos. Por
ello, son útiles si se pretende conseguir analgesia sin enmascarar
la fiebre.
-
Los opiáceos producen estreñimiento, náuseas y vómitos. También
producen sedación y depresión respiratoria.
-
Tolerancia es la necesidad progresiva de dosis mayores de un fármaco para conseguir el mismo efecto que inicialmente
-
El paracetamol (acetaminofén) no es gastrolesivo por si sólo.
-
La hipopotasemia agrava los efectos tóxicos de la digoxina. Sus causas más frecuentes son el aporte insuficiente, los vómitos y el uso
de diuréticos. Es potencialmente grave por el riesgo de arritmias.
-
El metronidazol es un antimicrobiano útil en el tratamiento de infecciones por bacterias anaerobias pero también frente a algunos
parásitos, como las amebas, Trichomonas o Giardia.
-
La vitamina B12 se absorbe en el ileon terminal.
-
El hierro se absorbe claramente mejor en forma de sales ferrosas.
Su absorción se produce en el duodeno y en el yeyuno proximal.
-
La suplementación con ácido fólico está indicada en toda mujer en
edad fértil con deseos de embarazo.
-
-
La biodisponibilidad representa la fracción de fármaco que alcanza
inalterada la circulación sistémica.
La vida media es el tiempo que la concentración de fármaco tarda
en reducirse a la mitad.
-
El concepto de aclaramiento hace referencia al volumen libre de fármaco por unidad de tiempo.
-
Las reacciones adversas más frecuentes son las dosis-dependientes,
y las más graves, las idiosincrásicas.
-
En los ancianos, hay muchas más reacciones adversas a medicamentos que en la gente joven. Causas principales:
1. Disminución del filtrado renal.
2. Polimedicación por pluripatología.
-
En el embarazo, los cambios farmacocinéticos principales son: aumento de la depuración y eliminación renal, y el aumento del volumen de distribución. Por ello, disminuyen las concentraciones plasmáticas de los fármacos.
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El ácido valproico es un antiepiléptico de amplio espectro. Recuerda
que es hepatotóxico e inhibidor del sistema microsomal hepático.
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La carbamacepina es el tratamiento de elección de las crisis parciales. Es inductora del sistema microsomal hepático. Recuerda que
puede producir aplasia medular.
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La fenitoína es inductor hepático. Efectos secundarios típicos: hirsutismo, hiperplasia gingival, ataxia y nistagmo.
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Valproico, fenitoína y carbamacepina pueden producir erupciones
cutáneas.
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