Esclerosis múltiple y técnicas de relajación

ARTICLE IN PRESS Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2009;12(1):28–34 www.elsevier.es/rifk REVISIÓN Esclerosis múltiple y técnicas de relajación F. Molina-Ruedaa, y S. Pérez de la Cruzb a Fisioterapeuta, Becario de la obra social ‘‘La Caixa’’ Departamento de Enfermerı́a y Fisioterapia, Universidad de Almerı́a, Almerı́a, España b Recibido el 22 de diciembre de 2008; aceptado el 15 de enero de 2009 Disponible en Internet el 2 de julio de 2009 PALABRAS CLAVE Esclerosis múltiple; Técnicas de relajación; Técnicas complementarias KEYWORDS Multiple sclerosis; Relaxation techniques; Complementary therapies Resumen Objetivos: Realizar un análisis bibliográfico de las corrientes de tratamiento en técnicas de relajación más efectivas y utilizadas en la esclerosis múltiple y ver qué técnica/s en concreto muestra/n mayor grado de efectividad. Material y métodos: Se consultaron las siguientes fuentes de datos: Cochrane Library Plus, PEDro, LILACS, Medline, CINAHL, Bandolier, AMED, EMBASE, PsychINFO, Psycharticles, AMA. Para ello se seleccionaron ensayos clı́nicos controlados y aleatorios, cuyos integrantes eran personas con un diagnóstico definido de esclerosis múltiple y que fueron sometidas a técnicas de relajación. Resultados: Se localizaron treinta y cinco artı́culos en las bases de datos mencionadas anteriormente, sólo dos fueron incluidos en esta revisión. Conclusión: Se puede decir que, potencialmente, las técnicas de relajación (yoga y entrenamiento autógeno, concretamente) pueden brindar beneficios en diferentes dimensiones de la enfermedad (vitalidad, fatiga, depresión), pudiendo mejorar su calidad de vida. & 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Multiple sclerosis and relaxation techniques Abstract To analyze the bibliography on the treatment trends in those relaxation techniques that are the most effective and used in multiple sclerosis and to discover which techniques show the greatest degree of efficiency. Material and methods: We consulted the following data sources: Cochrane Library Plus, PEDro, LILACS, Medline, CINAHL, Bandolier, AMED, Embase, Psychinfo, Psycharticles, AMA. Selection of studies. Randomized controlled clinical trials, that included subjects with a Autor para correspondencia. Correo electrónico: molinafisio@hotmail.com (F. Molina-Rueda). 1138-6045/$ - see front matter & 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rifk.2009.01.002 ARTICLE IN PRESS Esclerosis múltiple y técnicas de relajación 29 definite diagnosis of multiple sclerosis and who were subjected to relaxation techniques were selected. Results: Thirty-five articles were located in the previously-mentioned databases but only two have been included in this review. Conclusion: Potentially, it could be stated that relaxation techniques (yoga and autogenic training, in particular) may provide benefits in different dimensions of the disease (vitality, fatigue, depression) and may improve quality of life. & 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Esclerosis múltiple. Generalidades La esclerosis múltiple (EM) constituye una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC), caracterizada por diversos problemas clı́nicos secundarios a lesiones anatomopatológicas propias, como las regiones de desmielinización que se localizan en la sustancia blanca1–3. La causa de la EM se desconoce. Transcurre por episodios repetidos de inflamación que afectan a la sustancia blanca en cualquier área del SNC. Los episodios ocurren cuando las células del propio sistema inmune atacan al SNC (patogenia autoinmune). La inflamación destruye la cubierta de las células nerviosas en esa área (vaina de mielina), lo que deja múltiples zonas de tejido cicatricial (esclerosis) a lo largo de las fibras axónicas. Esto genera un retraso o bloqueo de la transmisión de los impulsos nerviosos, por lo que se pueden ver afectadas casi todas las funciones inervadas por el SNC1. En el 90% de los pacientes, en la fase inicial hay perı́odos de remisiones y recaı́das. La mayor parte de ellos desarrolla la enfermedad secundaria progresiva, generalmente de 6 a 10 años después del primer episodio. En el 10% de los pacientes, la fase inicial de la enfermedad es primariamente progresiva. Excepto en un pequeño número de pacientes que presenta la forma agresiva, el resto tiene una expectativa de vida aceptable y el curso de la enfermedad tiene una duración de más de 30 años1. Las personas afectadas pueden manifestar un amplio número de sı́ntomas, pero varı́an mucho de unas a otras, tanto en el tipo de sı́ntomas como en su grado. Entre los más comunes podemos encontrar astenia (fatiga), pérdida de masa muscular, debilidad muscular, descoordinación en los movimientos, disfagia (problemas al tragar), disartria (problemas de habla), insuficiencia respiratoria, disnea, espasmos musculares, calambres, fasciculaciones musculares (pequeñas pero generalizadas), disfunción sexual, problemas de visión, labilidad emocional y estreñimiento secundario a la inmovilidad. Justificación-análisis de necesidades Un diagnóstico de EM tiene profundas consecuencias sociales y psicológicas, pues afecta generalmente a los individuos en sus años más productivos, de forma que su impacto puede ser abrumador4. Epidemiologı́a descriptiva La prevalencia varı́a con la situación geográfica y el grupo racial, siendo más alta en la población blanca y en regiones templadas. Constituye la enfermedad neurológica más frecuente en adultos jóvenes (20–40 años) de Europa y Norteamérica5,6. Por tanto, representa una de las principales causas de invalidez para este grupo de edad. La prevalencia de la enfermedad en nuestro paı́s oscila entre 50 y 60 casos por cada 100.000 habitantes, por lo que es una patologı́a atendida con frecuencia en los servicios de rehabilitación neurológica5,6. La EM es una patologı́a con un enorme impacto en el paciente, la familia y la sociedad, que afecta al estado emocional, a las relaciones personales, al empleo y a la interacción social3. Sintomatologı́a emocional y afectiva Los trastornos conductuales que acompañan a la EM pueden interferir en el tratamiento de los pacientes, aumentar la discapacidad y reducir la participación laboral y social. Por esta razón constituye una necesidad conocer la sintomatologı́a emocional y afectiva, ası́ como evaluar la evidencia cientı́fica de procedimientos normalmente empleados para su abordaje, como las técnicas de relajación, de forma que puedan incorporarse a los protocolos de Fisioterapia. La depresión constituye uno de los sı́ntomas psicológicos y debilitantes más comunes en los enfermos con EM (prevalencia del 27 al 54%)3,7–9. Está aún por determinarse si la depresión en la EM está basada neurológicamente o es una respuesta psicológica a la enfermedad. El punto de vista más extendido es que ambos mecanismos operan conjuntamente: la vulnerabilidad creada por la presencia del daño cerebral aumenta los efectos de los factores ambientales en el desarrollo de la depresión. Otros trastornos emocionales menos investigados son respuestas emocionales de ira y ansiedad y deterioro del autocuidado y el autoconcepto3. La ansiedad también es un problema frecuentemente asociado. Al igual que la depresión, puede estar originada por la enfermedad o por las implicaciones del diagnóstico. Las consecuencias cognitivas de la EM también suelen estar asociadas. No es raro que las personas que sufren la enfermedad desarrollen falta de memoria, dificultades en explicar conceptos abstractos, organizar, planificar u olviden determinadas palabras. Estos sı́ntomas pueden generar ansiedad y resultar en una retirada de la vida social. La ira es otro sentimiento que puede ir asociado a la EM. También se ha informado de la aparición de )risa patológica* ARTICLE IN PRESS 30 F. Molina-Rueda, S. Pérez de la Cruz y )llanto patológico* Esencialmente, se refiere a una reacción inapropiada a la situación. A menudo es consecuencia de la desmielinización de las áreas del cerebro encargadas del juicio. Técnicas de relajación La relajación constituye un fenómeno multidimensional en el que, sin lugar a dudas, intervienen procesos fisiológicos asociados a la reducción del nivel de activación, pero no de manera aislada, sino en conjunto con aspectos cognitivos y emocionales4,5. Los distintos procedimientos de relajación se dividen en: técnicas de relajación fı́sica, técnicas de relajación mental y focalización de la atención y técnicas de biofeedback (tabla 1). La relajación fı́sica hace referencia a aquellos programas que utilizan estrategias de tensión-distensión y respiración y la relajación mental se centra en sugestiones de modificación de sensaciones corporales y concentración en la atención. Los diferentes procedimientos pretenden conseguir la respuesta de relajación a través de diferentes vı́as, pero siempre hay que evaluar el que resulte más adecuado en función del problema que presentan.10,11 En general, el entrenamiento en relajación sirve como una herramienta válida para enfrentarnos con las situaciones estresantes, para producir sensaciones de bienestar y tranquilidad y para reducir o eliminar la tensión. Estrategia de búsqueda Para indagar en cada una de ellas, se emplearon los siguientes términos Mesh: Multiple Sclerosis, Relaxation techniques, Yoga, Autogenic Training, Imagery, Meditation. En la siguiente tabla se exponen las conjunciones que se han empleado para enlazar dichos términos durante la búsqueda bibliográfica (tabla 2). Selección de los estudios Tres autores llevaron a cabo la revisión. Cada autor examinó los resúmenes de los estudios identificados a fin de detectar aquellos que parecı́an relevantes. Se excluyeron los estudios que claramente no eran ensayos controlados y aleatorios, y que no habı́an incluido a personas con EM o evaluado intervenciones como las técnicas de relajación. Posteriormente, los artı́culos seleccionados de este análisis se estudiaron en detalle con el texto completo. Revisar la literatura cientı́fica para comprobar qué técnica/s de relajación se emplea/n en pacientes con EM para mejorar la sintomatologı́a emocional y afectiva y, con ello, la calidad de vida. Mejorar la información sobre la EM, especialmente acerca de nuevos protocolos de tratamiento. Criterios de selección de los estudios Tipo de estudios. Deben ser ensayos clı́nicos controlados y aleatorios publicados en revistas periódicas hasta el año 2008. Los estudios no se excluyeron sobre la base del tipo de grupo control (GC) (es decir, atención habitual o atención estándar, placebo, controles en lista de espera, otra intervención psicológica, otra intervención). Tipo de participantes. Personas con un diagnóstico definido de EM. Tipo de intervención. Se agruparon y analizaron los artı́culos en función de qué técnicas de relajación valoraban (control de la respiración, entrenamiento autógeno (EA), imaginación, yoga, meditación, relajación progresiva, biofeedback). Tipo de medidas de resultado. Material y métodos  Calidad de vida especı́fica de la enfermedad: The Objetivos Bases de datos Se consultaron las siguientes fuentes de datos: Cochrane Library Plus, PEDro, PubMed (Medline), CINAHL, Bandolier, AMED, EMBASE, PsychINFO, Psycharticles, AMA. Tabla 1 Entrenamiento autógeno Relajación progresiva o diferencial Imaginación Control de la respiración Meditación Yoga   Diferentes técnicas de relajación Técnicas de Técnicas de relajación mental y focalización de relajación fı́sica la atención  Biofeedback  Multiple Sclerosis Quality of Life Instrument (MSQOL)12,13. Health-Related Quality of life Short Form (SF)-3614. Funcionamiento psicológico, incluidas las emociones: The Profile of Mood States-Short Form (POMS-SF)15. Sı́ntomas psiquiátricos: The Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D)16. Otras mediciones: Expanded Disability Status Scale (EDSS)17. No se excluyeron los estudios que valoraban otras medidas de resultado adicionales. Tabla 2 Multiple Multiple Multiple Multiple Multiple Términos Mesh y conectores Sclerosis Sclerosis Sclerosis Sclerosis Sclerosis AND AND AND AND AND Relaxation techniques Yoga Autogenic training Imagery Meditation ARTICLE IN PRESS Esclerosis múltiple y técnicas de relajación 31 Tabla 3 Epı́grafes que componen la guı́a CASPe para entender un ensayo clı́nico Tabla 4 Guı́a CASPe, epı́grafe A: ¿son válidos los resultados del ensayo? Epı́grafe A. ¿Son válidos los resultados del ensayo? Preguntas de eliminación ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? Preguntas de detalle ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clı́nicos y el personal del estudio? ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? Cuestiones Preguntas de eliminación ¿Se orienta el ensayo a una pregunta definida? ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? Preguntas de detalle ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clı́nicos y el personal del estudio? ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo? Epı́grafe B. ¿Cuáles son los resultados? ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? ¿Cuál es la precisión de ese efecto? Epı́grafe C. ¿Pueden ayudarnos estos resultados? ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local? ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clı́nica? ¿Los beneficios que se van a obtener justifican los riesgos y los costes? Metodologı́a de evaluación de los estudios incluidos La validez interna de los estudios se ha valorado utilizando el epı́grafe A (preguntas de eliminación y de detalle) de la guı́a CASPe para la lectura crı́tica de un ensayo clı́nico. La guı́a está constituida por once preguntas agrupadas en tres bloques18 (tabla 3). Esta guı́a permite, de forma rápida, obtener información útil sobre las caracterı́sticas metodológicas de los estudios, lo que propicia el análisis crı́tico de éstos. Realizaron la valoración de la calidad de cada uno de los artı́culos seleccionados dos de los autores de la revisión empleando la misma metodologı́a. Por medio de la inclusión del criterio del tercer revisor, se trató de resolver los desacuerdos surgidos entre los revisores. Sı́ Sı́ Sı́ No No No No Sı́ Sı́ Sı́ Sı́ A pesar de ser incluidos en la revisión, estos artı́culos presentan ciertas limitaciones metodológicas:  Pequeño tamaño muestral34. Son necesarias muestras   Resultados De los treinta y cinco artı́culos encontrados en las bases de datos mencionadas anteriormente, sólo dos artı́culos localizados en Pubmed y Cochrane fueron incluidos en esta revisión por cumplir los criterios de selección indicados. Los artı́culos excluidos se citan en la bibliografı́a19–32. Por medio de la guı́a CASPe para la lectura de ensayos clı́nicos, los tres revisores realizaron una lectura crı́tica de los artı́culos incluidos33,34. En la siguiente tabla se indican las respuestas a las diferentes preguntas que componen el primer epı́grafe de la guı́a (tabla 4). Sı́ EA: entrenamiento autógeno; EM: esclerosis múltiple.  Análisis crı́tico de los estudios Yoga y EA y EM EM   más grandes y, por tanto, más representativas de la población para que los resultados puedan ser inferidos con mayores garantı́as. Además, es imprescindible la homogeneidad de las muestras, ası́ en ambos trabajos no es posible aplicar los resultados obtenidos a los hombres debido a la desigual distribución de sexos que caracteriza la muestra; además, resulta imposible extender los datos obtenidos a pacientes con EM cuya discapacidad sea superior a la padecida por los pacientes que incluye esta revisión (discapacidad moderada, escala EDSSo5–6). No se describe si se oculta la aleatorización ni el método de generación de la asignación al azar (posibilidad de sesgo de selección)34. Considerable variabilidad en cuanto a la frecuencia con la que los participantes practican las sesiones de relajación en casa34. No hay cegamiento de los participantes (posible sesgo de ejecución), de los prestadores de la intervención (sesgo de desempeño)33,34 ni de los evaluadores (sesgo de detección)34. Sólo un estudio mantiene el cegamiento en los evaluadores de las medidas de resultado33. No llevaron a cabo análisis por intención de tratar. El análisis por protocolo o casos válidos elegido en los estudios no preserva las ventajas de la aleatorización y, además, al excluir pacientes, disminuye el tamaño muestral, lo que causa una disminución de la potencia del estudio y el riesgo de cometer un error tipo beta (no detectar una asociación estadı́sticamente significativa en la muestra, cuando en realidad ésta sı́ existe en la población). Ninguno de los artı́culos tiene en cuenta las habilidades y las dificultades de los participantes con respecto a la ejecución de las técnicas propuestas. ARTICLE IN PRESS 32 F. Molina-Rueda, S. Pérez de la Cruz Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)35. Esta escala distingue entre fatiga general, fatiga mental, fı́sica, reducción de la actividad y descenso de la motivación. Los sujetos que practicaron yoga experimentaron menos fatiga tras las sesiones que el GC (po0,01). Comparación 2: esclerosis múltiple y entrenamiento autógeno34 La calidad de vida especı́fica de la enfermedad fue valorada a través de la escala MSQOL (51 ı́tems agrupados en 11 subescalas). Mayores puntuaciones en las diversas áreas que componen esta escala indican mejor calidad de vida12,13. Ası́, inmediatamente tras la intervención, los pacientes del grupo experimental (GE) percibieron más energı́a, menos limitaciones secundarias a sı́ntomas fı́sicos (po0,05, x̄240,15) y un descenso de las restricciones ocasionadas por problemas emocionales (x̄240,15). Otro dato relevante fue la disminución más acusada de la percepción del dolor en los integrantes del GE tras finalizar las sesiones de EA (x̄240,15). Por otro lado, la depresión fue valorada por medio de la escala CES-D, que contiene 20 ı́tems acerca de sı́ntomas relacionados con la depresión. Las valoraciones individuales de cada ı́tem oscilan entre 1 (muy poco frecuente) y 4 (constantemente)16. La puntuación, tras la intervención, resultó ser menor en el GE en comparación con el GC (po0,05, x̄240,15). Además, los sujetos que practicaron EA notaron más vigor y menos fatiga tras la conclusión de las clases (x̄240,15). Estas dos dimensiones se encuadran dentro de la escala POMS-SF, que se orienta al funcionamiento psicológico y las emociones15. Caracterı́sticas de los estudios Todos los pacientes de los estudios estaban diagnosticados de EM y presentaban discapacidad moderada, según la escala EDSS17. Ambos trabajos describen pérdidas y abandonos de sus pacientes durante el tiempo de intervención. El resto de las caracterı́sticas se resumen en la siguiente tabla (tabla 5). Sı́ntesis de los resultados Comparación 1: esclerosis múltiple y yoga33 La calidad de vida especı́fica de la enfermedad se valoró por medio de la escala SF-36. Tras la intervención, tanto el grupo que realizó ejercicio aeróbico como el que practicó yoga obtuvieron mejoras en la calidad de vida al percibir más energı́a y menos fatiga (po0,001) que el GC. Los participantes que recibieron yoga, además, se mostraron más positivos con los cambios que sufrió su estado de salud tras la intervención (po0,01). Ambos grupos de tratamiento mostraron mejoras similares con respecto al GC. No se apreciaron diferencias significativas entre grupos a nivel de los sı́ntomas psiquiátricos (CES-D). Aunque no sean objetivos de esta revisión, nos parece interesante exponer que este trabajo llevó a cabo, además, valoraciones del funcionamiento cognitivo (atención y alerta), del funcionamiento fı́sico y de la fatiga, sin encontrar datos relevantes en los primeros. De manera más concreta, se valoró la fatiga por medio de la escala Tabla 5 Caracterı́sticas de los estudios incluidos en la revisión Autores Caracterı́sticas de la muestra Intervención Oken BS, Kishiyama MA, Zajdel D, et al33 n ¼ 69. Doce sujetos abandonaron el estudio y no se analizaron. Grupo yoga: clases de yoga. Durante la clase se practicaban 19 posturas de yoga, que se mantenı́an durante 10 a 30 s. Se hizo hincapié en la respiración y la concentración. La clase finalizaba con diez minutos de relajación progresiva, imaginación o meditación. Las posturas debı́an ser practicadas cada dı́a en casa. Grupo ejercicio aeróbico: intervención análoga al yoga practicada una vez por semana. Incluye bicicleta estática y ejercicios de estiramiento al principio y al final de la clase. Se recomendaron ejercicios para casa. GC: sin tratamiento. Grupo de lista de espera. Duración: 1 sesión por semana (90 min) durante 6 meses. GE: Entrenamiento autógeno. Durante la primera semana, la sesión consistió en un acercamiento a la técnica y en la práctica de dos fórmulas de EA (sensación de pesadez y calor de las extremidades). Luego, cada dos semanas, se fueron incorporando distintas fórmulas (regulación cardı́aca, control de la respiración, calidez abdominal y frialdad de la frente). GC: sin tratamiento Duración: 1 sesión por semana durante 10 semanas Edad: 38–59 años Sutherland G, Andersen MB, Morris T34 Sexo: 53 mujeres y 4 varones EDSS (17) o6 n ¼ 26. Cuatro sujetos abandonaron el estudio y no se analizaron. Edad: 40–45 años Sexo: 20 mujeres y 6 varones EDSS (17)o5 EA: entrenamiento autógeno; EDSS: Expanded Disability Status Scale; GC: grupo control; GE: grupo experimental; n: tamaño muestral. ARTICLE IN PRESS Esclerosis múltiple y técnicas de relajación Conclusión La EM constituye una enfermedad progresiva, crónica y compleja, que abarca muchos aspectos del organismo. Su fuerte impacto, económico y social, tiene que ver con el grupo etario al que suele afectar: personas jóvenes, en etapas de gran relevancia desde el punto de vista laboral y familiar. Existe poca investigación referente a las técnicas de relajación y su empleo en el tratamiento de los sı́ntomas conductuales en pacientes con EM. Sólo dos artı́culos cumplieron los criterios de valoración establecidos, de manera que son pocos los estudios centrados únicamente en un tipo de intervención referida a la relajación. Varios temas deben ser considerados en relación con el tratamiento de la EM con técnicas de relajación; por ejemplo, la posibilidad que existe de que otros profesionales no psicólogos, como los fisioterapeutas, puedan integrar las técnicas de relajación en sus intervenciones convencionales. Además, resulta interesante determinar cuándo es más oportuno comenzar con las técnicas de relajación dentro del proceso evolutivo de la enfermedad, si es posible identificar subgrupos de personas con EM que se beneficiarı́an más de las técnicas de relajación o qué técnica de relajación está más indicada en el tratamiento de los pacientes con EM. Además, serı́a interesante conocer y controlar el consumo de medicamentos (dosis, tiempo transcurrido, diferencias entre los sujetos, etc.) por parte de los sujetos que integran los estudios, ası́ como si han realizado con anterioridad o están realizando tratamiento de fisioterapia, ya que pueden actuar como variables de confusión. Potencialmente podemos pensar que las técnicas de relajación, yoga y EA, concretamente, pueden brindar beneficios en diferentes dimensiones, como la energı́a, la vitalidad o la fatiga, que se traducen en una mejor calidad de vida. Asimismo, sı́ntomas emocionales, como la depresión, pueden ser aminorados. Por tanto, resulta plausible utilizar estos procedimientos como complemento del tratamiento convencional del sujeto con EM. No obstante, los escasos artı́culos incluidos en la revisión, junto con sus limitaciones metodológicas, justifican la prudencia de nuestras conclusiones, siendo difı́cil arrojar afirmaciones contundentes sobre la efectividad de las técnicas de relajación en el tratamiento de los sı́ntomas emocionales y afectivos ası́ como en el incremento de la calidad de vida de los pacientes con EM. Por tanto, son necesarios artı́culos mejor diseñados (asignación aleatoria, análisis por intención de tratar, etc.), muestras más grandes y un incremento de las investigaciones en este tema. Bibliografı́a 1. Cárdenas D. Esclerosis múltiple. En: Cárdenas D, editor. Neurologı́a. Jaén: Formación Logoss; 2005. p. 419–25. 2. Arcas MA, Gálvez DM, León JC, et al. Fisioterapeutas. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla: Ediciones MAD; 2007. 3. Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R. Intervenciones psicológicas para la esclerosis múltiple (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. [consultado el 15 de mayo de 2008] Disponible en: URL: http://www.update-software.com. 33 4. Sánchez ML, Olivares T, Nieto A, Hernández MA, Barroso J. Esclerosis múltiple y depresión. Revista de Neurologı́a. 2004; 38:524–9. 5. Terré R, Orvent F. Tratamiento de rehabilitación en la esclerosis múltiple. Revista de Neurologı́a. 2007;44:426–31. 6. 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